NHG-Standaard Otitis Media met Effusie bij Kinderen

Transcriptie

1 'l J NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M18 NHG-Standaard Otitis Media met Effusie bij Kinderen (eerste herziening),, l! INLEIDING De NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij otitis media met effusie. Onder otitis media met effusie wordt in deze standaard verstaan: een conditie van het middenoor, gekarakteriseerd door ophoping van vloeistof achter een gesloten trommelvlies, zonder duidelijke tekenen van een acute infectie. 1 Otitis media met effusie bij kinderen komt frequent voor. 2 Op eenjarige leeftijd heeft 80% van de kinderen één of meer episodes van otitis media met effusie doorgemaakt. Sommige kinderen maken slechts één episode door, maar vaak treedt na spontaan herstel een recidief op. 3 Bij kinderen jonger dan 6 maanden wordt de diagnose vrijwel niet gesteld maar aannemelijk is dat otitis media met effusie bij hen ook voorkomt. Na het zesde jaar daalt de incidentie. 4 Het natuurlijk beloop is gunstig: in ongeveer de helft van de gevallen treedt spontaan herstel op binnen drie maanden, in circa driekwart van de gevallen binnen zes maanden. Soms kan een episode langer dan een jaar duren. 3 Recidieven komen vaak voor. De term 'recidief' heeft bij otitis media met effusie echter slechts beperkte waarde omdat de episoden vaak niet goed af te grenzen zijn en de eerste presentatie soms al een 'recidief' betreft. De huisarts heeft frequent met deze aandoening te maken, hetzij naar aanleiding van klachten, hetzij door een afwijkende gehoorscreeningstest. 'Klachten' bij otitis media met effusie kunnen bestaan uit gehoorverlies of gedragsstoornissen als gevolg hiervan. Daarnaast kan vocht achter het trommelvlies op zich oorpijn geven. Ook kunnen er klachten zijn die samenhangen met otitis media acuta en recidiverende bovenste luchtweginfecties zoals neusverkoudheid en hoesten. In Nederland vindt bij bijna alle kinderen aan het eind van het eerste levensjaar gehoorscreening plaats. Doel hiervan is het tijdig opsporen van kinderen met een perceptief gehoorverlies. De gehoorscreenings- Uit stilisti sche overwegingen worden de aa nd uidingen 'hij/zij' en 'hem/haar' in de NHG-Standaa rden verm eden. Waa r dit va n toepassing is, word en met 'hij' en 'hem ' beide geslachten bedoeld. M et de term ouders w orden ook verzo rg ers bedoeld. Van de Lisdonk EH, Van Balen FAM, Van Weert HCPM, Eekhof JAH, Appelman CLM, Eizenga WH. NHG-Standaard Otitis Media met Effusie bij Ki nderen. Huisarts Wet 2000;43(4): De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1991;34:426-9). De richtlijnen zijn gewijzigd. De belangrijkste wijzigingen zijn: - het onderscheid in het beleid bij kinderen met één- of tweezijdige otitis media met effusie is vervallen evenals het onderscheid in het beleid bij kinderen onder de 4 jaar en van 4 jaar en ouder - er wordt een onderscheid gemaakt tussen het beleid bij een kind met een afwijkende gehoorscreeningstest en een kind met klachten - bij een kind met een afwijkende gehoorscreeningstest (Ewing of CAPAS) kan in eerste instantie volst aan worden met anamnese en licha melijk onderzoek om de diagnose otitis media met effusie waarschijnlijk te maken; bij controle na 3 maanden is echter aanvullend onderzoek gewenst om vast te stellen of er nog sprake is van otitis media met effusie - bij een kind met otitis media met effusie en klacht en daarvan kan het natuurlijk beloop - afhankelijk van de ernst va n de klachten-gedurende 6 tot 9 maanden afgewacht worden test (Ewing of CAPAS) maakt geen onderscheid tussen perceptief en geleidingsverlies. Van de kinderen met een afwijkende uitslag van de gehoorscreeningstest heeft slechts 2 procent een perceptief gehoorverlies. Bij de overige 98 procent is sprake van geleidingsverlies dat meestal veroorzaakt wordt door otitis media met effusie. Op termijn zal de huidige gehoorscreeningstest worden vervangen door een neonatale gehoorscreeningstest. 5 De oorzaak van otitis media met effusie staat niet vast. De meest gangbare theorie is dat een disfunctie van de buis van Eustachius leidt tot een vacuüm in het middenoor, waarna vochtuittreding (effusie) optreedt. Immunologische, infectieuze of erfelijke factoren spelen ook een rol. 6 Otitis media met effusie leidt tot een in ernst wisselend geleidingsverlies. De aanwezigheid van (dubbelzijdige) otitis media met effusie voor de leeftijd van 4 jaar kan leiden tot een tijdelijke gehoorstoornis, maar lijkt geen nadelige gevolgen te hebben voor de taalontwikkeling op de leeftijd van 7 jaar. 7 Het is niet duidelijk of otitis media met effusie leidt tot leerachterstand op school. 8 In de tachtiger jaren werd het plaatsen van trommelvliesbuisjes wegens otitis media met effusie in toenemende mate toegepast; dit is in de jaren negentig gestabiliseerd. Trommelvliesbuisjes geven bij otitis media met effusie een snelle verbetering van het gehoor die aanwezig blijft zo lang de buisjes in situ zijn. Adenotomie lijkt te leiden tot vermindering van het aantal recidieven. Het effect hiervan op lange termijn is nog onvoldoende bekend. Medicamenteuze therapie wordt niet aanbevolen. Het voorschrijven van een breedspectrum antibioticum lijkt niet zinvol. 9 Het is niet aangetoond dat antihistaminica of mucolytica een gunstig effect hebben bij otitis media met effusie. Hoewel veel toegepast werd geen onderzoek gevonden naar de werkzaamheid van decongestiva (zoals xylometazoline) bij otitis media met effusie. 10 De kern van de standaard betreft het onderscheiden van situaties waarin het natuurlijk beloop kan worden afgewacht en die waar interventie wenselijk is. Bij het beleid wordt onderscheid gemaakt tussen een kind met een afwijkende uitslag van de gehoorscreeningstest en een kind met klachten. Bij het formuleren van het beleid is een afweging gemaakt tussen de mogelijke gevolgen op langere termijn van otitis media met effusie en de nadelen van medische interventies. RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK De huisarts overweegt de diagnose otitis media met effusie bij een kind met gehoorverlies als klacht of wanneer er sprake is van een afwijkende bevinding bij gehooronderzoek door het consultatiebureau of de schoolarts. Bij jonge kinderen kan gehoorverlies leiden tot gedragsstoornissen.11 De aard en mate van gehoorverlies is in deze leeftijdscategorie in de huisartspraktijk moeilijk vast te stellen. 171

2 Uiteraard dient de huisarts ook andere mogelijke oorzaken van de gedragsproblemen na te gaan; hiervoor worden geen richtlijnen gegeven. Anamnese De huisarts gaat de volgende factoren na die de kans op aanwezigheid van otitis media met effusie verhogen: - eerdere middenoorontsteking(en) (frequentie, wanneer laatste keer); 12 - frequente neusverkoudheid, 13 (habituele) mondademhaling, 14 snurken; - andere gezinsleden met ee n (waarschijnlijk) doorgemaakte otitis media met effusie. Verder besteedt de huisarts aandacht aan: - eerder klachten over slechthorendheid; uitslagen van de gehoortests op het consultatiebureau en/of bij de schoolarts; 15 - gevolgen van slechthorendheid op het dagelijks functioneren zoals gedragsproblemen; verloop spraakontwikkeling (beoordeling van spraakontwikkeling door consultatiebureau- of schoolarts); - problemen op school; oordeel van de leerkracht over ontwikkeling en functioneren; - aanwezigheid van een immuunstoornis, palatoschisis of het syndroom van Down. Tussen otitis media met effusie en zwemmen of atopie is geen duidelijk verband aangetoond; vragen hiernaar kunnen dus achterwege blijven. Lichamelijk onderzoek De huisarts verricht otoscopisch onderzoek en let daarbij op: - kleur, positie (ingetrokken, normaal, bomberend), doorschijnendheid en lichtreflectie van het trommelvlies; - de aanwezigheid van een vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter het trommelvlies. De huisarts let op open-mond-ademhaling. Daarnaast inspecteert de huisarts de keel en de neus om te beoordelen of er sprake is van een bovenste luchtweginfectie. Aanvullend onderzoek Bij een eerste consult wegens klachten of een afwijkende uitslag van de gehoorscreening kan op basis van anamnese en Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. lichamelijk onderzoek de diagnose otitis media met effusie voor 70 tot 80 procent waarschijnlijk gemaakt worden; hierbij is aanvullend onderzoek niet noodzakelijk. Bij de follow-up van een kind met otitis media met effusie kan gebruik worden gemaakt van tympanometrie in de eigen praktijk of in een diagnostisch centrum. 16 De huisarts die niet over de mogelijkheid beschikt om tympanometrie te (laten) verrichten kan het kind verwijzen voor een diagnostisch consult naar een KNO-arts. Gehooronderzoek in de huisartspraktijk bij kinderen onder de 6 jaar wordt wegens de geringe betrouwbaarheid niet aanbevolen.17 Evaluatie De diagnose otitis media met effusie is waarschijnlijk bij gehoorverlies zonder aanwijsbare andere oorzaak. De kans op otitis media met effusie is groter bij aanwezigheid van één of meer van de volgende factoren: - een voorafgaande otitis media acuta; - veelvuldige bovenste luchtweginfecties; - habituele mondademhaling; - andere gezinsleden met een doorgemaakte otitis media met effusie. De diagnose otitis media met effusie is zeker bij aanwezigheid van een vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter het trommelvlies. De kans op het aantreffen van deze bevindingen is echter klein. Elk anderszins afwijkend trommelvliesbeeld kan passen bij otitis media met effusie. 18 Otitis media met effusie is onwaarschijnlijk bij een parelgrijs, niet ingetrokken en doorschijnend trommelvlies met een normale lichtreflex. Gehoorverlies, gedragsstoornissen of recidiverende otitis media acuta als gevolg van otitis media met effusie vormen, al dan niet in combinatie met een achterstand in de taal/spraakontwikkeling of de intellectuele ontwikkeling, het criterium voor follow-up en in tweede instantie voor verwijzing naar een KNO-arts of een audiologisch centrum. RICHTLIJNEN BELEID Voorlichting De huisarts geeft uitleg over de aard en het doorgaans gunstige beloop van een otitis media met effusie. Daarbij wordt de (negatieve) invloed van roken en crechebezoek op otitis media met effusie ter sprake gebracht Otitis media met effusie is een aandoening waarbij zich vocht achter het trommelvlies ophoopt. Bijna 80 procent van de kinderen onder de 6 jaar maakt ten minste één periode door. Otitis media met effusie kan leiden tot een wisselend gehoorverlies. Binnen drie maanden treedt bij de helft van de kinderen spontaan verbetering op en binnen zes maanden bij driekwart. Een behandeling (met trommelvliesbuisjes) is meestal niet nodig. Medische interventie wordt pas aanbevolen indien de klachten een nadelige invloed hebben op het functioneren en de ontwikkeling van het kind. Er zijn geen aanwijzingen dat otitis media met effusie tot onherstelbare schade van het oor of het horen leidt, ook niet bij langdurig bestaan. Controle en verwijzing Bij het controlebeleid wordt een onderscheid gemaakt tussen een kind met een afwijkende uitslag van de gehoorscreening en een kind met persisterende otitis media met effusie en klachten daarvan. Afwijkende uitslag gehoorscreening 172

3 - Een kind zonder aanwijzingen voor otitis media met effusie wordt verwezen naar de KNO-arts of een audiologisch centrum met de vraag of er sprake is van een perceptief gehoorverlies. - Een kind met waarschijnlijk otitis media met effusie wordt na 3 maanden opnieuw gezien. De huisarts kan dan de diagnose objectiveren door middel van tympanometrie in de eigen praktijk of in eigen beheer in een diagnostisch centrum. De volgende situaties kunnen zich dan voordoen : er is nog steeds (of weer) sprake van otitis media met effusie; in dit geval bespreekt de huisarts een diagnostische (en eventueel therapeutische) verwijzing naar de KNO-arts; er zijn geen aanwijzingen (meer) voor otitis media met effusie; als er geen twijfel aan het gehoor bestaat dan kan verder een afwachtend beleid gevoerd worden. Otitis media met effusie en klachten daarvan (en een niet afwijkende uitslag van de gehoorscreeningstest) De huisarts adviseert de ouders van een kind met otitis media met effusie bij het aanhouden van klachten na 3 maanden terug te komen en zo nodig opnieuw na 3 maanden. Bij de controle kan de huisarts de diagnose objectiveren door tympanometrie. Bij een kind met gedurende 6 tot 9 maanden persisterende otitis media met effusie en klachten daarvan is verwijzing geïndiceerd naar een KNO-arts voor diagnostiek en behandeling. De huisarts weegt in overleg met de ouders de ernst van de klachten en de kans op spontaan herstel af tegen de voor- en nadelen van het plaatsen van trommelvliesbuisjes (korte termijn voordelen versus lange termijn effect). De KNO-arts zal na bevestiging van de diagnose otitis media met effusie doorgaans trommelvliesbuisjes plaatsen en/of adenotomie uitvoeren. 19 Bij kinderen met het syndroom van Down, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem en bij kinderen die in hun ontwikkeling bedreigd zijn dient de huisarts extra alert te zijn: deze kinderen worden afhankelijk van de ernst en de duur van de klachten (zonder dat hiervoor strikte richtlijnen te geven zijn) eerder gecontroleerd en sneller verwezen. 20 Trommelvliesbuisjes Ouders van kinderen met trommelvliesbuisjes kunnen zich met vragen en problemen tot de huisarts wenden. Vooral het volgende is van belang: - Zwemmen mag, ook met het hoofd onder water, diep duiken lijkt niet verstandig. Douchen mag maar zeepwater in het oor moet vermeden worden. 21 Otorroe treedt regelmatig op. Als anamnestisch en otoscopisch geen andere afwijkingen worden gevonden, is er geen bezwaar tegen het voorschrijven van antibiotica bevattende oordruppels gedurende enige dagen. 22 Bij onvoldoende resultaat overlegt de huisarts met de KNO-arts. Na een half jaar tot een jaar worden de trommelvliesbuisjes vanzelf uitgestoten. Het trommelvlies sluit zich vrijwel altijd spontaan. 23 De klinische relevantie van restverschijnselen lijkt beperkt.24 TOTSTAN DKOMING In februari 1999 startte een werkgroep van 5 huisartsen met het formuleren van de herziening van deze standaard. Enkele KNO-artsen werd gevraagd de standaard te becommentarieren. De heer M.E. van Zanten, KNO-arts, trad op als referent; de overige KNO-artsen stelden geen prijs op naamsvermelding. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard op elk detail onderschrijft. Op basis van het ontvangen commentaar werden een aantal wijzigingen in de tekst aangebracht. Op 12 mei 1999 werd de conceptstandaard ter autorisatie voorgelegd aan de Autorisatiecommissie en geautoriseerd. Noot 1 Uit literatuurgegevens blijkt dat de otoscopische diagnostiek van otitis media met effusie problematisch is. (zie noot 18). In deze standaard is daarom gekozen voor de definitie van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelk unde en heelkunde van het hoofd-ha lsgebied. die geen diagnostische criteria bevat maar uitsluitend het pathologisch-anatomisch beeld definieert: otitis media met effusie is een conditie van het middenoor gekarakteriseerd door ophoping van vloeistof in het middenoor achter een gesloten trommelvlies, zonder duidelijke tekenen van infectie. Andere termen voor deze aandoening, zoals otitis media serosa, secretaire otitis media of glue ear, worden niet gehanteerd. Grote JJ, Van Buchem FL, red. Otitis media bij kinderen. Leiderdorp: Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Noot 2 In het Transitieproject was de prevalentie van 'non-suppuratieve otitis media' bij O tot 4-jarigen 25 per 1000 kinderen per jaar en de prevalentie van 'eustachian salpingitis' 20. ' In de CMR was de incidentie in de leeftijdscategorie O tot 4 Jaar circa 38 per 1000 patiëntjaren.' Lamberts H. In het huis van de huisarts. Lelystad; Meditekst, Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA. et al., red. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, Noot 3 Volgens Zielhu is blijkt na 3 maanden steeds de helft van de oren genezen. ' Bij de andere helft kan er sprake zijn van tussentijdse genezing en recidivering; slechts 5% van de otitis media met effusie-episoden zou langer duren dan 6 maanden. Wel zou er een gemiddelde kans van 50% zijn op één of meer recidieven. Voor kinderen van 1-6 jaar zou gelden dat ongeveer 20% geen otitis media met effusie krijgt. Ongeveer 35% van de kinderen in deze leeftijdsgroep heeft korte 11-3 maanden), al dan niet herhaalde episoden van otitis media met effusie en ongeveer 30% heeft langdurige (3-9 maanden) al dan niet herhaalde episoden. Tens lotte maakt 10% episoden door die langer dan een jaar duren. 2 In een onderzoek bij 95 kinderen die vanaf de geboorte 3 jaar maandelijks otoscopisch en tympanometrisch onderzocht werden, bleken de kinderen die gevoelig waren voor otitis media met effusie vaker meer afzonderlijke episodes te hebben dan episodes met een langere duur' Het risico op persisterende otitis media met effusie (globaal langer dan 3 maanden durend) is groter bij kinderen met middenoorontstekingen op een leeftijd <2 jaar, otitis media met effusie in de zomer/herfst of afwi1kingen in het KNO-gebied.' In een cohortonderzoek van 698 gezonde kinderen werd iedere 2 weken vanaf de geboorte tot de leeftijd van 2 jaar tympanometrie verricht. Crèchebezoek op jonge leeftijd bleek geassocieerd met een vroeg begin van otitis media met effusie. Roken in de buurt van het kind en crèche bezoek le iden tot een langere totale periode waa ri n het kind otitis media met effusie had.' In een retrospectieve analyse van 517 kinderen jaarl met otitis media met effusie gaven een leeftijd onder de 4 jaar en het seizoen (herfst of winter) een vergroot risico op persisteren van de klachten.' 1 Zielhuis GA, Rach GH, Van den Broek P The natural course of otitis media with effusion in preschool children. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990;247: Grote JJ, Van Buchem FL, red. Otiti s media bij kinderen. Leiderdorp: Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Hogan SC. Stratford KJ, Moore DR. Duration and recurrence of otitis media with effusion in children from birth to 3 years : prospective study using monthly otoscopy and tympanometry. BMJ 1997;314:

4 n~ 4 Van Balen FAM. Het beleid bij otitis media met effusie in de huisartspraktijk: voornamelijk prognostische geneeskunde. Hu isarts Wet 1996;39: Owen MJ, Baldwin CD, Swank PR, Pannu AK. Johnson DL, Howie VM. Relation of infant feeding practices. cigarette smoke exposure, and group chi Id care to the onset and duration of otitis media with effusion in the first two years of life. J Pediatr 1993;123: Houghton DJ, White PS, Browning GG. Predictors in outcome in children with otitis media with effusion. Clin Otolaryngol 1998;23: Noot 4 In het Nijmeegse KNOOP-onderzoek werden 1328 kinderen vervolgd van hun tweede tot vierde verjaardag, waarbij elke 3 maanden een tympanogram werd vervaardigd.' De cumulatieve incidentie (d.w.z. het aantal kinderen dat in de loop van de tijd een of meer episodes van otitis media met effusie heeft doorgemaakt) van eenzijdige otitis media met effusie steeg van 29% van de gescreende oren bij het eerste tympanogram tot 66% na een studieduu r van 2 jaar. Ongeveer de helft van de kinderen met otitis media met effusie bleek bij het volgende driemaandelijkse onderzoek hersteld te zijn; dit gold voor iedere periode van drie maanden. In de Nieuw-Zeelandse Dunedin-studie werd een cohort van meer dan 1000 kinderen enige jaren gevolgd.' Vanaf de leeftijd van 5 jaar werden elke twee 1aar o.a. een tympanogram gemaakt en ontwikkelings- en gedragstests verricht. De prevalentie van otitis media met elfusie bleek in deze groep op de leeftijd van 5 jaar 10.5%, bij 7 jaar 6.5%, bij 9 jaar 3,0% en op de leeftijd van 11 jaar 2:4%. Recent onderzoek heeft aangetoond dat op eenjarige leeftijd 80% van de kinderen één of meerdere periodes van otitis media met effusie heeft doorgemaakt.' Otitis media met effusie komt ook voor bij kinderen tot 6 maanden; de incidentie piek ligt in de tweede helft van het ee rste levensjaar. waarna de incidentie geleidelij k afneemt. ' 1 Ziel huis GA. Rach GH, Van den Broek P. The natural course of otitis media with effusion in preschool children. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990;24 7: Chalmers D. Stewart 1, Silva P. et al. Otitis media with elfusion in children. The Dunedin study. Blackwell/Lippencott, Oxford, Philadelphia Hogan SC. Stratford KJ, Moore DR. Duration and recurrence of otitis media with effusion in children from birth to 3 years: prospective study using monthly otoscopy and tympanometry. BMJ 1997;314: Engel J, Anteunis L, Volovics A, Hendriks J, Marres E. Preva lence rates of otitis media with effusion from 0-2 years of age. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;4 7: Noot 5 Vanaf 1965 is gehoorscreening in Nederland opgenomen als voorziening binnen de ouder- en kindzorg. Daarbij vindt screening met de Ewingtest of de CAPAS-test (Compacte Amsterdamse Paedo-Audiometrische Screening-test) plaats or de leeftijd van 9 maanden en wordt in geval van onvoldoende testreactie het onderzoek herhaald met een maand tussenpoos. Mede dankzij deze screening krijgen kinderen met een perceptief gehoorverlies op een gemiddelde leeftijd van 18 maanden begeleiding en reva lidatie. In 1997 bedroeg het aantal kinderen met een uiteindelijk afwijkend resultaat ruim ' Van hen had 2 procent (n;200) een perceptief gehoorverlies. De overige 98 procent had een geleidingsverlies. Met deze tests kan overigens de gelijktijdige aanwezigheid van een geleidingsverlies en een perceptief gehoorverlies niet uitgesloten worden. Deze gehoorscreeningstests hebben derhalve een lage voorspellende waarde voor perceptief gehoorverlies 12%1 en een groot aantal fout-positieve uitslagen (98%). Er zijn aanwijzingen dat het voor de leeftijd van 6 maanden starten met begeleiding en aanmeten van een hoortoestel tot een betere ontwikkeling van het kind leidt. Met de momenteel in gebruik zijnde methode is opsporing voor de leeftijd van 8 maanden niet mogelijk. Recent zijn er echter verschillende methoden ontwikkeld waarbij actieve medewerking van het kind niet nodig is en die daardoor direct na de geboorte kunnen worden toegepast. Een eerste methode is de geautomatiseerde Auditory Brainstem Response IA-ABRI, waarbij getest wordt op de aanwezigheid van een karakteristiek hersengolfpatroon dat onstaat na aanbieding van een geluid. De tweede methode test op de aanwezigheid van oto-akoestische emissies (OAE); dit zijn geluiden die worden geproduceerd door de haarcellen in de cochlea wanneer zij een aangeboden geluid verwerken. Beide methoden zijn niet in staat corticale doofheid (waar de oorzaak van de doofheid is gelegen boven het niveau van de hersenstam) op te sporen. OAE is daarnaast ook niet in staat doofheid op te sporen die veroorzaakt wordt door een laesie in de gehoorzenuw of de hersenstam; dit is echter zeer zeldzaam en komt bovendien vooral voor bij kinderen die direct na de geboorte intensive care nodig hebben. Met beide methoden zijn in Nederland haalbaarheidsstudies uitgevoerd, die aantoonden dat screening in de eerste levensmaand bij huisbezoek door bijvoorbeeld ouder- en kindzorg-verp leegkundigen mogelijk is. Een globale kostenverge li jking liet verder zien dat neonatale screening niet veel duurder en in termen van kosten per opgespoord kind met een perceptieve gehoorstoornis wellicht zelfs goedkoper is dan de gangbare Ewing/CAPAS screening.' De positief voorspellende waarde van deze methoden voor bilateraal perceptief gehoorverlies >40dB zal, afhankelijk van de te gebruiken testmethode en de plaats waar de test wordt uitgevoerd (geheel thuis, geheel op het consultatiebureau of in een combinatie van beide). variëren tussen 7% en 24%. 1 Theunissen EJJM, namens de werkgroep gehoorscreening. Het beleid na onvoldoende Ewing- of CAPAS-test Boshuizen HC, Van der Lem GJ, Kauffman-de Boer MA. Van Zanten GA, Oudesluys-Murphy HM, Verkerk PH. Kosten van verschillende vormen van opzet van neonatale gehoorscreening in Nederland: een modelberekening. TNO, Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind. Erasmus Universiteit Rotterdam: Zuiderziekenhuis, Noot 6 Kvaerner KJ, Tambs K. Harris JR. Magnus P. Distribution and heritability of recurrent ear infections. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;1 06: Noot 7 De normale spraak- en taalontwikkeling van een kind is afhankelijk van het vermogen te horen. Dat een (vooral perceptief) gehoorverlies van meer dan 40 db effect kan hebben op de taa lontwikkeling en leerprestaties van jonge kinderen is goed gedocumenteerd.,., Empirisch onderzoek naar het bestaan van een relatie tussen op jonge leeftijd doorgemaakte otitis media met effusie en latere achterstanden in ontwikkeling is echter moeilijk. Verscheidene aspecten leveren problemen op: de definiëringen. de validiteit van meetinstrumenten. de noodzakelijke langdurige follow-up, de nsico's op selectie, enzovoort. De spraak- en taa lontwikkeling wordt onderscheiden in de taalperceptie (het verstaan en begri1pen van woorden) en de taalexpressie (het actieve gebruik van woorden). Wat betreft de taalperceptie lijkt de overheersende opvatting dat een achterstand ten gevolge van otitis media met effusie tot op heden niet aantoonbaar is. In het Dunedinonderzoek werd een achterstand in de taalperceptie gevonden.' De gevonden achterstand was van tijdeli1ke aard; op de leeftijd van 9 1aar was deze achterstand niet meer meetbaar. In een onderzoek bij 207 kinderen die gedurende hun eerste levens1aren gevolgd werden. werd een negatief verband gevonden tussen otitis media met effusie in de eerste 3 levens1aren en taalontwikkeling (lezen. spraa k).' Wat betreft de taa/expressie is in het Dunedin-onderzoek en in het KNOOP-project een nadelig verband gevonden met het doormaken van een tweezijdige otitis media met effusie."" In het Dunedin-project werden achterstanden in de actieve spraak gevond en bij kinderen die op driejarige leeftijd tweezijdige otitis media met effusie of beiderzi1ds trommelvliesbuisjes hadden.' In het cross-sectionele deel bleven deze achterstanden bestaan tot op 7-jarige leeftijd en waren ze op 9-jarige leeftijd verdwenen, in het longitudina le onderzoek echter bleven deze achterstanden meetbaar gedurende de gehele follow-upperiode tot het 11 e jaar. Wallace et al. verrichtten onderzoek bij kinderen van 1 jaar oud.' Zij vergeleken een onderzoeksgroep van 13 kinderen met 'recidiverende otitis' (sociaal zwak en met perinatale complicaties) met eenzelfde groep kinderen zonder otitis, en vonden eveneen s achterstanden in taalexpressie. Ook in eerder gedane onderzoeken werden achterstanden aannemelijk gemaakt.' ' Een epidemiologisch sterk argument voor het bestaan van causaliteit wordt voorts geleverd door de aanwezigheid van een dosisresponsrelatie: de gemeten achterstanden bij langdurige otitis media met effusie waren groter dan die bij kortdurende otitis media met effusie.' Maw et al. deden een geran domiseerd onderzoek naar het effect van een waakzaam afwachtend be leid vs het direct plaatsen van trommelvliesbuisjes op de taal- en spraakontwikkeli ng bij 182 kinderen tussen 1-5 jaar (gemiddelde leeftijd bijna 3 jaar) met tenminste 3 maande bestaande bilaterale otitis media met effusie en met een gehoorverlies van 25-70dB." Na 9 en 18 maanden werd verbaal uitdrukkingsvermogen en taalbegrip gemeten. Na 9 maanden hadden de kinderen waarbij een afwachtend beleid werd gevoerd een achterstand in vooral verbaal uitdrukkingsvermogen en in mindere mate taalbegrip, die net boven het significantienivo uitkwam. De kinderen in de wachtgroep liepen toen ongeveer 3 maanden achter in hun verbaal uitdrukkingsvermogen en taalbegrip op de direct behandelde groep (die een nivo liet zien dat paste bij de leeftijd). Bij beide groepen kinderen waren na 18 maanden de onderlinge verschillen en ook de verschillen ten opzichte van hun leeftijdsgenoten ve rdwenen maar inmiddels had 85% van de kinderen uit de 'waakzaam afwachten' groep buisjes (55% had na 9 maanden toch buisjes gekregen omdat het protocol hiertoe ouders en artsen de ruimte had gelaten. 30% al binnen 9 maanden om diverse andere redenen zoals onhoudbare klachten). In tegenspraak hiermee waren de resu ltaten van een Nijmeegs onderzoek. " " In dit onderzoek bij 305 kinderen die tussen het 2e en 4e jaar een dubbelzijdige otitis media met effusie hadden doorgemaakt. bleek dat er - ook bij aanwezigheid van een of meer risicofactoren van het oplopen van taalachterstand - er op het 7e jaar vrijwel geen problemen waren met spreken. lezen of spellen. onafhankelijk van het opleidingsnivo van de ouders. Bij een cohort van 946 kinderen die tussen 2e en 4e jaar een dubbelzijdige otitis media met effusie hadden doorgemaakt bleek ook de aanwezigheid van een of meer risicofactoren voor taalontwikkeling (laag opleidingsnivo ouders, mannelijk geslacht. lage niet-verbale intelligentie, premature geboorte of laag geboortegewicht en Nederlands als tweede taal) slecht een zeer klein effect te hebben op het spreken. lezen en spellen op 7-Jarige leeftijd." In een groep van 47 kinderen was het op de peuterleeftijd aangetoonde verband tussen taalontwikkeling en otitis media met effusie niet meer aanwezig op de leeftijd van 7-8 jaar. " Ook Floberts et al. vonden in twee groepen van 30 kinderen (mid- 174

5 l NHG-STANDAARD i l ~- 1,.,,! n~ denklassen, laaginkomensgroepl geen verband tussen otitis media met effusie in de eerste 3 levensjaren en de taalontwikke li ng op 4 en 6 jarige leeftijd. " In een prospectieve cohortstudie bij 86 Afrikaans-Amerikaanse kinderen (lage sociaal-economische status) van 6-12 maanden die op een kinderdagverblijf zaten werd geen verband gevonden tussen het doormaken van otitis media met effusie met gehoorverlies en taal- en cognitieve ontwikkeling op 2 jarige leeftijd. De kwaliteit van de kinderopvang (aandacht van de leiding, ruimte) vertoonde een sterkere relatie met taal-, en spraakontwikkel ing en cogn itieve ontwikkeling dan otitis media met eff usie en gehoor verlies.'' Conclusie : dubbelzijdige otitis media met effusie voor het 4e levensjaar lijkt volgens de gangbare opvatting in Nederland geen invloed te hebben op de taalperceptie maar mogelijk wel op de taalexpressie. De achterstand in taalexpressie lijkt echter niet te leiden tot een blijvende achterstand op latere kinderleeftijd. 1 Van den Broek R Rach GH, Zielhuis GA. Is otitis media met effusie schadelijk voor de taalontwik keling van jonge kinderen? Ned Tijdschr Genees kd 1988;132: Burke P Otitis media with effusion: is medical management an option7 J Royal Coli Gen Pract 1989;39: Paradise JL. Otitis media during early life: how hazardous to development 7 A critical review of the evidence. Pediatrics 1981 ;68: Cha lmers D, Stewart 1, Silva R et al. Otitis media with effusion in children. The Dunedin study. Oxford, Philadelph ia: Blackwell/Lippencott, Teele DW, Klein JO, Chase C, Menyuk R Rosner BA. Otitis media in infancy and intellectual ability, school achievement, speech, and language at age 7 years. Great er Boston Otitis media Study Group. J Infect Dis 1990; Van den Broek R Zielhuis GA. Otitis media met effusie bij kinderen. Eindverslag van het KNOOP-onderzoek. Ni1megen: Katholieke Universiteit Nijmegen, Wallace IF. Gravel JS, McCarton CM, et al. Otitis media and its effects on language in infancy. Recent advances in otitis media. Proceedings of the Fourth International Symposium. Toronto, Philadelphia : Decker, Teele DW, Klein JO, Rosner BA, et al. Otitis media with effusion du ring the first three years of life and development of speech and la nguage. Pediatrics 1984;74: Holm VA, Kunze LH. Effect of chronic otitis media on language and speech development. Pediatrics 1969; 43: Maw R, Wilks J, Harvey 1, Peters TJ, Golding J. Early surgery compa red with watchful waiting lor glue ear and effect on language development in preschool children: a randomised tria l. Lancet 1999;353: Peters SAF. Grievink EH, Van Bon WHJ, Van den Bereken JHL, Sch ilder AGM. The contribution of risk factors to the effect of early otit is media with effusion on lat er lanquaqe, readinq and spellinq. Dev Med Child Neurol 1997 ;39 : Gri evink EH, Peters SA, Van Bon WHJ. The effects of ea rly bilateral otitis media with effusion on language abil ity: a prospective cohort study. J Speech Hear Res 1993; Schilder AG, Van Ma nen JG, Zielhuis GA, Grievink EH, Peters SA, Van den Broek P Long-term effects of otitis media on language, reading and spelling. Clin Oto laryngol 1993; 13: Roberts JE, Burch inal MR, Davis BR Collier AM, Henderson FW. Otitis media in early childhood and later language. J Speech Hear Res 1991 ;34: Robe rts JE, Burchinal MR, Zeise l SA, et al. Otitis me- dia, the caregiving environment, and language and cogn,tive outcomes at 2 years. Pediatrics 1998; 102: Noot 8 In het Dunedin-onderzoek wordt gemeld dat kinderen met in hun eerste drie levens1aren tweezijdige otitis media met effusie (of beiderzijds buis1es I) vaker schoolproblemen (waaronder gedragsproblemen die door leerkrachten wer1 den gerapporteerd) hebben op de leeftijd van 5 1aar. BiJ de groep kinderen die tot hun 11 e 1aar werden gevolgd, trof men deze problemen ook op die leeftijd nog aan. Klein vond lage re scores op een aantal tests voor cognitieve functies op de leeftijd van 7 1aar bij kinderen die in de eerste drie levensjaren (en met name in het eerste levensjaar! otit is media acuta en/of otitis med ia met effusie doormaakten. ' Ook hier werd een dosis-responsrelatie aangetroffen. Een ander onderzoek dat dergelijke achterstanden aannemelijk maakt werd verricht bij Eskimo's.' Roberts et al vonden geen verband tussen otitis media met effus ie in de eerste 5 levensjaren en intellectuele ontwikkeling op de leeftijd tussen 3-8 jaar' Wel bleken de kinderen met op zeer Jonge leeftijd rec idivere nde otitis media met effusie (0-3 Jaar) meer schoolp roble men (waaronder afleidbaarheid) te hebben volgens hun leerkrachten. Hie rtegenover staan onderzoeken waarin geen duidelijke achterstanden 56 werden gevonden. 1 Chalmers D, Stewart 1, Silva R et al. Otitis media w ith effusion in children. The Dunedin study. Oxford, Philadelphia: Blackwell/Lippencott, Klein JO. Otitis media and the deve lopmen t of speech and language. Pediatr Infect D1s 1984;3: Kaplan GJ, Fleshman JK, Bender TR, et al. Long term effects of otitis media: Aten year cohort study of alaskan Eskimo children. Pediatrics 1973;52: Floberts JE, Burchina l MR, Campbel l F Otitis media in early childhood and patterns of intellectual development and later academie performance. J of Pediatrie Psychology 1994;19: Halm VA. Kunze LH. Effect of chronic otitis media on language and speech development. Pediatrics 1969;43: Hubbard TW, Parad ise JL, McWi lliams BJ et al. Consequences of unrem itt ing middle-ear disease in early life. N Engl J Med 1985;312: Noot 9 In een Nederlands onde rzoek bij 162 kinderen van 1/2 tot 6 jaar met een bilaterale otitis media met effusie die ten minste 3 maanden bestond werd gedu rende 14 dagen amoxicilline of een placebo gegeven. Bij follow-up na 2 weken was in de be handelde groep sprake van otitis media met effusie in be ide oren bij 53 % en in de placebogroep bij 84%. Gastro-intesti nale bijwerkingen kwamen in de placebogroep minder vaak voor (19% vs 32%). ' Het effect op de lange re termijn werd niet bestudeerd. Een ander gera ndomiseerde placebo-gecontroleerde tria l bij kinderen toonde geen versch il in herstel aan. Over de vraaq of antibiotica werkzaam zijn bij otitis media met effusie zijn 3 meta-analyses ve rschenen.' ' Rosenfeld en Post concluderen op basis van 10 studies dat antibiotica een st atistisch en klinisch relevant verschil geven met betrekking tot genezing van otitis media met effusie.' Cantekin heeft op basis van ongeveer dezelfde studies een heranalyse gemaakt en concl udeert dat antibiotica ineffectief zijn.' Een belangri jke overweging hierbij was dat naarmate de studies kwalitatief beter waren het effect minder was (bij de grootste en kwalitatief beste studie is het effect vrijwel nihil). Een derde meta-analyse van Williams et al. concludeert dat er mogelijk wel effect is op korte termijn maar dat er geen bewijs is voor het nut op de lange re termi jn (> 1 maand).' Bij het toekennen van punten aan de verschillende studies komen de auteurs tot aanzien lijke verschillen terwiji zij hetzelfde instrument van Chalmers et al. gebruiken. Conclusie : de resultaten zi1n tegenstrijdig, mogelij k is er hooguit een kortdu rend effect. Gezien het ontbreken van bewijs voor effect op het bestrijden van de middenooreffusie op lange termijn en de bekende nadelen zoals resistentievorming zijn antibiotica niet geïndiceerd Van Balen FAM, De Melker RA, Touw-Otten FWMM. Double-b lind randomised trial of co-amoxiclav ve rsus placebo for persistent otitis media w ith effusion in general practice. Lancet 1996;348: Mandel EN, Rockette HE, Paradise JL, Bluestone CD, Nozza RJ. Comparative efficacy of erythomycin-sulfisoxazole, ceflacor, amoxicil lin of placebo for otitis media with effusion in children. Paediatr Infect Dis J 199 1,10: Rosenfeld RM, Post JC. Meta-analysis of antibiotics for the treatment of otitis media with effusion. Otola ryngology: head and neck surgery 1992;106: Cantekin El. Antibiotics to prevent acute otitis media and to treat otitis media with effusion. JAMA 1994; 272; Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chalmers FT, Bowlin SJ. Use of antibiotics in preventin g recurrent acute otitis media and,n treating otiti s media with effusion. A meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA 1993; Ba ilar JC 111. The practice of meta-analysis. J Clin Epidemiol 1995;48: Grote JJ. Antibiotica bij otitis media met effusie. Ned Ti1dschr Geneeskd 1997;141 :76-7 Noot 10 Het gebruik van decongestieve neusdruppels behoort tot de oudste therapieën, hoewel er in de literatuur geen onderzoek bekend is waaruit een positief effect van deze behandeling op het beloop van otitis media met effusie blijkt. Neusdruppels kunnen echter op theoretische gronden gegeven worden.' In een dubbelb li nde gerandomisee rde trial bij 553 kinderen met otitis media met effusie was een orale combinatie van een decongestivum en een antihist aminicum niet effectiever dan placebo.' Het ontbreken van effect van een decongestivum in combinatie met een antihistamicum werd ook gevonden in een kleinere studie bij 55 kinderen met otitis media met effusie. ' Het nut van mucolytica is evenm in aangetoond.' 1 Grote JJ, Van Buchem FL, red. Otitis media bij kinde ren. Leiderdorp: Nederlandse Verenig ing voo r KNO-heelkunde en Hee lkunde van het Hoofd-Halsgeb ied, Cantekin El, Mand el EM, Bluestone ChD. Lack of efficacy of a decongesta nt-antihistamine combination lor otitis media w ith effusion ('secretory' otitis media) in children. N Engl J Med 1983; O'Shea JS, Langenbrunner DJ, McCloskey DE, Pezzu llo JC, Regan JB. Diagnostic and therapeutic studies in childhood serous otitis media;result of treatment with an antihistam ine-adrenergic combination. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89: Elcock HW, Lord IJ. Bromhexine hydrochloride in ch ronic secreto ry otitis media. A clinical trial. Br J Clin Pract 1972;26: Noot 11 Onderzoek naar het ve rband tussen otitis media met eff usie en gedragsproblemen is schaars en vertoont tekortkomingen (methodologisch, problemen rond definiëring!. Desondanks zijn er voldoende aanwi1zingen dat gedragsproblemen (zoals t erugtrek-gedrag, snelle afleidbaarheid, destructief ged ragt, frustatie of slecht gehumeurd zijn, overactiviteit of slecht luisteren) in verhoogde mate voorkomen bij kinderen met otitis media met effusie. 175

6 NHG-STANDAARD Haggard MP, Birkin JA, Browning GG, Gatehouse S, Lewis S. Behavior problems in otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994;1311 suppl 1):S43-50 Noot 12 In een patiënt-controle onderzoek I de patiëntengroep bestond uit 76 kinde ren die werden opgenomen voor het plaatsen van trommelvliebuisjes en de controlegroep bestond uit kinderen die werden opgenomen voor een andere chirurgische ingreep) bleek de factor zeer frequente otitis media acuta (>6 maal) veru it de belangrijkste risicofactor voor otitis media met effusie (rela tief risico % BI ; het doormaken van 3-6 episodes van ot itis media acuta was duidelijk een minder belangri1ke risicofactor (relatief risico 8 95% BI ). Twee of mee r rokers in hu is en neusverstopping waren eveneens veel minder belangrijke risicofacto ren (relatieve ris ico's tussen 2 en 5). ' Daartegenover staat dat slechts 4 procent van 222 kinderen met recid iverende ot itis med ia acuta otitis media met effusie ontwikke lde. ' 1 Kraemer MJ, Rrchardson MA, Weiss NS, et al. Risk factors lor persistent middle-ear effusions, otitis media, catarrh, cigarette smoke exposure, and atopy. JAMA 1983; Pekka-Olli A, Esa L, Oja H. What is the natura l history of recurrent acute media in infancy? J Fam Pract 1996;43: Noot 13 Een positieve familie-anamnese voor otitis med ia met elfusie (broert1es en zusjes) lijkt als kansverhogende factor van belang; hetzelfde ge ldt voor frequente bovenste-luchtweginfecties in de anamnese. Veel zwemmen en crèche-bezoek lijken enigszins van belang, maar vooral via een verhoogde frequentie van bovenste-luchtweginfecties. Atopie lijkt van weinig of geen be lang. ' In een patiënt-controle onderzoek (240 patiënten en 366 controles) bij kinderen van rond 1 jaar (11-15 maanden) werd gekeken naar prognostische factoren voor het optreden van otitis media met effusie. Het doorgemaakt hebben van meer dan 4 bovenste luchtweginfecties (OR % BI ) en het hebben van een ouder broertje of zus1e (OR %BI bleken de kans op het ontwikkelen van otitis media met effusie te verhogen. ' 1 Zielhuis GA, Heuvelmans-Heinen EW, Rach GH, et al. Environmental risk factors lor otitis media with effusion in preschool ch ildren. Scand J Prim Health Care 1989;7: Rovers MM, Hofstad EAH, Franken-van den Brand KIM et al. Prognostic factors lor otitis media with effusion in infa nt s. Clin Otolaryngol 1998;23: Noot 14 Habitueel mondademen terwiji er geen sprake is van neusobstructi e is mogelijk een predisponerende factor. Onder habitueel mondademen wordt verstaan de gewoonte om in rust een deel van de ademlucht door de mond in te ademen ter wijl de neus (en nasopharynx) voldoende doorgankelijk is. ldema NK, Damstè PH. Habitueel mondademen. Tijdschr Jeugdgezondheidszorg 1983; 15:50-4. Noot 15 Er is een duidelijk verhoogd relatief risico op otitis media met effusie aanwezig bij kinderen die bij beide Ewingonderzoeken en bij het verwi1zingsonderzoek (waarbij met gevariëerder geluidgevend materiaal wordt gewerkt om te voorkomen dat teveel kinderen ten onrechte worden doorverwezen) onvoldoende scoorden. Zielhuis GA, Bootsma-Kn ippenbergh W, GroenendijkBemelmans H, et al. De uitslag van de Ewing-screening 176 en de kans op otitis media met effusie op de peuterleeftijd. Ned Tijdsc hr Geneeskd 1989; Noot 16 Voo r de diagnostiek van otitis media met effus ie kan gebruik worden gemaakt van pneumatische otoscopie en tympanometrie. Door middel van pneumatoscopie wordt de beweeg lijkheid van het trommelvlies beoordeeld; een verminderde beweeglijkheid pleit voor otitis media met effusie. In de Nederlandse huisartspra ktijk wordt pneumatische otoscopie weinig toegepast. In een Amerikaans onderzoek, waarbij t wee zeer ervaren otologen pneumatische otoscopie toepasten met paracentese-bevindingen als gouden standaard bleek de sensitiviteit van pneumatische otoscopie 96%, de specificiteit 78%. ' In een onderzoek bij 111 kinderen tussen 1 en 16 jaar was de diagnostische waarde van pneumatische otoscopie grotendeels vergelijkbaar me t die van tympanometrie. 2 Door middel van tympanometrie kan de impedantie van het trommelvlies worden bepaa ld ; deze wordt gemeten door gebruik te maken van een testtoon. De impedantie wordt grafisch weergegeven in een curve; bepaa lde curven maken de diagnose otitis media met effusie meer of minder waarschijnlijk.' In een onderzoek bij 111 schoolkinderen was de interobserver betrouwbaarheid van de Microtymp (een handzaam apparaat bruikbaar in de huisartspraktijk) hoog (Cohen's kappa 0.95) evenals de vergelijkbaarheid met een referentie-instrument.' In een onderzoek bij 142 kinderen (leeftijd ha lf tot 12 jaar) die verwezen waren naar een KNO-arts voor paracentese en/of het plaatsen van trommelvliesbuisj8 bleek dat de Microt ymp in verge li jk ing met de gouden standaard 'effusie bij paracentese' een hoge sensitiviteit (94%) maar een lage specificiteit 148%1 had; dit betekent dat er relatief veel fou tpositieven zijn.' De in dit onderzoek gebruikte Microtymp heeft vergeli jkbare resultaten als een vee l gebruikt referentie-instrument de AR 85 tympanometer. De mate van overeenstemming van de interpretatie van het tympanogram (we l of geen otitis med ia met effusie) van getrainde huisartsen in vergelijking met experts was redel ijk (Cohen's kappa 0,63). Bij bespreking van bovenstaand onderzoek worden kritische kanttekeningen geplaatst bij generaliseerbaarheid van de gevonden testwaarden van de Microtymp in de gewone huisartsenpopulatie (met een lagere prevalentie), prob lemen met interpretatie van de uitslagen van de microtymp bij minder getrainde huisartsen en de hoge aanschafkosten.' Een ander risico van gebru ik van de tympanometer (in de huisartspraktijk) is dat de hoge sensitiviteit voor het opsporen van otitis media met effusie samen met de grote kans op spontane genezing leidt tot overmatige controles, verwijzing en behandeling. ' Conclusie : de werkgroep meent dat om de diagnose otitis media met effusie te stellen in eerste instantie volstaan kan worden met anamnese en lichame lijk onderzoek (70 tot 80 procent waarschijnlijkheid). Bij de follow-up bij een kind met klachten is de tympanometer een bruikbaar instrument om vast te ste llen of er nog sprake is van otitis media met effusie. 1 Cantekin El, Bluestone CD, Fria TJ, et al. ldentification of otitis media with effusion. Ann Otol Rhino l Laryngol 1980;89: De Melker RA. Evaluation of the diagnostic value of pneumatic otoscopy in primary care using the resu lts of tympanometry as a reference standaard. Br J Gen Practice : De Me lker RA. Pneumatische otoscopie en tympanometrie. Huisarts Wet 1990;33: Melker RA. Diagnostic value of microtympanometry in primary care. BMJ 1992;304: Van Balen FAM. Otitis med ia with effusion in general practice: a diagnostic and therapeutic study in ch ild ren aged 6 months to 6 years [proef sch rift]. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, Van de Lisdonk EH. Otit ~ media with effus ion in gene ra l practice [boekbespreking]. Huisarts Wet 1995:38: Maw AR. Using tympanometry to detect glue ear in general practice. Overreliance will lead t o overtreatment. BMJ 1992;304:67-8. Noot 17 Gehooronderzoek bij kinderen onder de 6 jaar door middel van fluisterspraak of audiometrie is onbetrouwbaar. ' Stemvorkproeven kunnen helpen differentiëren tussen geleidingsdoofheid (zoa ls bij otitis media met effusie) en perceptiedoofheid. Ze zijn echter bij kinderen moeilijk te interpreteren. Eenvoudige audiometrie in de huisartspraktijk (ook wel screenings-audiometrie genoemd) is uitvoerbaar bij de meeste kinderen vanaf 6 1aar. Het heeft niet de nauwkeurigheid van de in de kliniek gebruikte methoden. Otitis media met effusie geeft een wisselend gehoorverlies tot maximaal db.vergeleken met ziekenhuisaudiometrie werden bij een onderzoek geen fout-negatieve, we l 9% fout-pos itieve testuitslagen gevonden Eekhof JAH, Ek JW, Van Weert HCPM, et al. NHGStandaard Slechthorendheid. Huisarts Wet 1997;40: Huygen FJA, De Melker RA. Twee 1aar ervaring met een eenvoudige audiometer in de hu isartspraktijk. Huisarts Wet 1974; Voorn ThB. Audiometrie voor de huisarts: overbodig, nuttig of noodzake lijk? Huisarts Wet 1983;26: Smith MCF. Cab Ie HR, W il mot JF Pure tone audiometry: comparison of general practice and hospita l services. J R Coli Gen Pract 1988;38: Noot 18 BiJ otitis media met effusie kan het vocht een gele of blauwachtige kleur geven. Bij indrogen daarvan wordt het trommelvlies mat w it, soms met vaatinjectie. Retract ie w ijst op het bestaan van een negatieve druk in het middenoor. Bij langdurig hoge negatieve druk kan effusie ontstaan. Anderzijds kan ook een bomberend tromme lvlies passen bij otit is media met effusie: door de vochtophoping wordt het trommelvlies dan naar buiten geduwd. Afhankelij k van de aard van de effusie kan het trommelvlies normaal of verminderd doorschijnend zijn; soms zijn luchtbelle n of een vloeistofspiegel achter het trommelvlies waarneembaar. Er bestaat echter weinig overeenstemming over het belang van de verschi ll ende genoemde kenmerken. Ook ervaren otoscopisten hebben nog wel diagnostische problemen. ' " 1 Lim DL, Bluestone ChD, Klein JO, et al. eds. Recent advances in otitis media Proceedings of the Fourth International symposium. Toronto, Ph iladelphia : Decker, Bluestone CD, Cantekin El. Design factors in the characterization and identification of otitis media and certain re lated conditions. Ann Oto l Rhinol Laryngol 1979;88: Cantekin El, Bluestone CD, Fria TJ, et al. ldentification of otitis media with effusion. Ann Oto l Rhinol Laryngol 1980;89: Noot 19 De meest toegepaste behandel ing van ot itis media met effusie is het plaatsen van trommelvliesbuisjes door de KNO-arts. De buisjes herstel len de middenoorfunctie; in diverse studies is de effectiviteit wat betreft gehoorverbetering aangetoond. ' ' Plaatsing van tromme lvliesbuisjes is gestegen van in 1975 t ot bi1na in 1992.' Sindsdien is er een lichte daling opgetreden. '