Samenvatting van de standaard Otitis media met effusie (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 voor de praktijk Samenvatting van de standaard Otitis media met effusie (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap L.J.Boomsma, F.A.M.van Balen, M.M.Rovers, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 2013, 2015 en De meeste kinderen maken een periode door van otitis media met effusie, die te beschouwen is als een fysiologische reactie van het lichaam op virale of bacteriële infecties. De huisarts geeft voorlichting en advies omtrent het gunstige beloop van het gehoorverlies en is alert op risicogroepen en een afwijkend beloop. Bij de meeste kinderen met otitis media met effusie kan de huisarts het natuurlijke beloop afwachten. Als kinderen in hun ontwikkeling duidelijk achterblijven doordat de aandoening persisteert worden zij verwezen naar de kno-arts. Met de voormalige gehoorscreening bij zuigelingen, die gericht was op perceptief gehoorverlies, werden veel kinderen met otitis media met effusie opgespoord. Het verdient de voorkeur om kinderen met een afwijkende uitslag bij de nieuwere vorm van neonatale gehoorscreening te verwijzen naar een audiologisch centrum. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Hr.L.J.Boomsma, hr.dr.tj.wiersma en hr.dr.a.n.goudswaard, huisartsen. Hr.dr.F.A.M.van Balen, huisarts te Utrecht. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Utrecht. Mw.dr.M.M.Rovers, arts. Correspondentieadres: hr.l.j.boomsma Van de standaard Otitis media met effusie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) verscheen recentelijk de tweede herziening. Deze standaard is als eerste digitaal gepubliceerd ( zonder de gebruikelijke papieren versie in Huisarts en Wetenschap; wel is de tekst opgenomen in het boek met NHG-standaarden. 1 De aanbevelingen zijn samengevat in figuur 1 en 2. In dit artikel bespreken we de belangrijkste punten uit de standaard. Otitis media met effusie is vooral een aandoening van jonge kinderen. De incidentie bedraagt 5-6 patiënten per 1000 personen per jaar, met een piek in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar (ongeveer 25 per 1000 per jaar); na het 6e jaar neemt de incidentie af. Op 4-jarige leeftijd heeft 80% van de kinderen één of meer episoden van otitis media met effusie doorgemaakt. 2 Bij volwassenen is de aandoening relatief zeldzaam. De kern van de standaard betreft het onderscheiden van situaties waarin kan worden volstaan met voorlichting en afwachten van het natuurlijke beloop en die waarin een verwijzing naar de kno-arts wenselijk is. Door de introductie van een nieuwe methode van gehoorscreening bij neonaten alsmede het beschikbaar komen van meer onderzoeksgegevens over het ontbreken van een nadelige invloed van otitis media met effusie op de spraak- en taalontwikkeling op de langere termijn, kon het reeds terughoudende beleid uit eerdere versies van de standaard worden benadrukt. Bij een eventuele operatieve interventie moeten de voordelen van een ingreep op korte termijn en de beperkte voordelen op lange termijn afgewogen worden tegen de risico s van de operatie. een nieuwe methode van gehoorscreening Screening op perceptief gehoorverlies vond in Nederland tot voor kort plaats bij kinderen rond de leeftijd van 9 maanden met de ewingtest of met de Compacte Amsterdamse paedo-audiometrische screening (CAPAS). Het doel van de screening was het tijdig opsporen van kinderen met een perceptief gehoorverlies (1-2 per 1000 pasgeborenen). Middels dit onderzoek werden echter vooral kinderen gevonden met geleidingsslechthorendheid ten gevolge van otitis media met effusie. Omdat het belangrijk is om perceptieve slechthorendheid zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen, worden de genoemde tests momenteel vervangen door de test op otoakoestische emissies (OAE), die in de neonatale periode wordt uitgevoerd en betrouwbaarder is (in die zin dat er veel minder fout-positieve uitslagen zijn). Het verdient de voorkeur om kinderen met een afwijkende uitslag bij deze OAE-test te verwijzen naar een audiologisch centrum. 3 Het gevolg van de nieuwe screeningsmethode is dat de huisarts niet meer wordt geconfronteerd met een groot aantal kinderen met positieve uitslagen van de ewingtest of de CAPAS bij wie men bedacht moet blijven op perceptieve slechthorendheid Ned Tijdschr Geneeskd september;150(37)

2 figuur 1. Samenvatting van de standaard Otitis media met effusie (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). Ned Tijdschr Geneeskd september;150(37) 2029

3 figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Otitis media met effusie (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1) Ned Tijdschr Geneeskd september;150(37)

4 risicofactoren Belangrijk bij het ontstaan van otitis media met effusie zijn disfunctie van de buis van Eustachius en een doorgemaakte otitis media acuta. 4 Naast infectieuze en immunologische factoren zijn ook erfelijke factoren van belang. Het optreden van infecties (de infectiedruk) wordt beïnvloed door omgevingsfactoren, zoals het aantal broertjes en zusjes, crèchebezoek en het jaargetijde. Bij kinderen met gedragsproblemen houdt de huisarts rekening met mogelijk gehoorverlies op basis van otitis media met effusie. 5 Naast risicofactoren voor het ontstaan van de aandoening zijn er ook risicogroepen met een grotere kans op een afwijkend beloop van otitis media met effusie (zie figuur 1, kopje Begrippen ). diagnostiek De diagnose otitis media met effusie is door middel van anamnese en gewone otoscopie wel waarschijnlijk te maken, maar niet met zekerheid te stellen. Pneumatische otoscopie is na enige oefening een betrouwbaar diagnosticum, dat ook gebruikt kan worden bij de follow-up van een patiënt met otitis media met effusie. 6 Dit geldt ook voor tympanometrie in de eigen praktijk of in een diagnostisch centrum, maar de voorspellende waarde daarvan is geringer. 7 Het gebruik van deze methoden is evenwel niet strikt noodzakelijk in de huisartspraktijk. Gehooronderzoek met de fluisterspraaktest of met audiometrie in de huisartspraktijk bij kinderen jonger dan 6 jaar is weinig betrouwbaar, draagt weinig bij aan de diagnostiek en wordt niet aanbevolen (NHGstandaard Slechthorendheid ; Bij volwassenen is het van belang dat de huisarts bij een langdurige, vooral enkelzijdige otitis media met effusie bedacht is op onderliggende, zelden voorkomende oorzaken zoals het nasofarynxcarcinoom. 8 De kno-arts kan bij verwezen patiëntjes na bevestiging van de diagnose otitis media met effusie kiezen voor een afwachtend beleid, plaatsing van trommelvliesbuisjes of een adenotomie. Als bij deze aandoening chirurgisch ingrijpen wordt overwogen, komt in eerste instantie het plaatsen van trommelvliesbuisjes in aanmerking. Trommelvliesbuisjes verbeteren op de korte termijn het gehoor zolang de buisjes functioneren (meestal 6-12 maanden) Als de buisjes worden uitgestoten en de otitis media met effusie persisteert, worden nieuwe buisjes geplaatst en verdient adenotomie overweging Adenotomie leidt tot vermindering van het aantal recidieven van de aandoening na de uitstoting van de buisjes, maar het effect op de lange termijn is gering. 4 Als bij een patiënt met trommelvliesbuisjes otorroe optreedt, is meestal geen actie nodig, tenzij de otorroe lang duurt en gepaard gaat met algemeen ziek-zijn (zie figuur 2, kopje Aandachtspunten trommelvliesbuisjes ). conclusie Gezien de hoge incidentie en het gunstige natuurlijke beloop lijkt otitis media met effusie steeds meer een fysiologische reactie van het lichaam op virale of bacteriële infecties. Naast geruststelling en het geven van voorlichting en adviezen omtrent het gehoorverlies zijn het herkennen van de risicogroepen en het opmerken van een afwijkend beloop belangrijke taken van de huisarts. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 19 april 2006 beleid Interventies bij kinderen met otitis media met effusie worden alleen aanbevolen indien de klachten een duidelijk nadelige invloed hebben op hun functioneren. Er zijn geen aanwijzingen dat de aandoening tot onherstelbare schade aan het gehoor leidt, ook niet bij langdurig bestaan. De spraak- en taalontwikkeling van een 4-jarig kind kan wat achterlopen na langdurige aanwezigheid van otitis media met effusie, maar die achterstand loopt het kind tijdens de basisschoolperiode in. 9 Er is geen reden om kinderen met deze aandoening het zwemmen te ontraden. Medicijnen zoals antihistaminica en intranasale decongestiva zijn niet effectief bij otitis media met effusie. 10 Van behandeling met antibiotica is slechts een effect aangetoond op korte termijn; op lange termijn is er geen effect. 11 Literatuur 1 Balen FAM van, Rovers MM, Eekhof JAH, Weert HCPM van, Eizenga WH, Boomsma LJ. NHG-standaard Otitis media met effusie. In: Wiersma Tj, Goudswaard AN, redacteuren. NHG-standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; p Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL; Oudesluys-Murphy AM, Straaten HLM van, Ens-Dokkum MH, Kauffman-de Boer MA. Neonatale gehoorscreening. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Rovers MM, Schilder AGM, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet. 2004;363: Ned Tijdschr Geneeskd september;150(37) 2031

5 5 Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, Stewart IA. Behaviour and developmental effects of otitis media with effusion into the teens. Arch Dis Child. 2001;85: Takata GS, Chan LS, Morphew T, Mangione-Smith R, Morton SC, Shekelle P. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion. Pediatrics. 2003;112(6 Pt 1): MRC Multi-Centre Otitis Media Study Group. Sensitivity, specificity and predictive value of tympanometry in predicting a hearing impairment in otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999; 24: Balm AJM, Plaat BEC, Hart AAM, Hilgers FJM, Keus RB. Het nasofarynxcarcinoom: epidemiologie en behandelingsresultaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141: Roberts JE, Burchinal MR, Zeisel SA. Otitis media in early childhood in relation to children s school-age language and academic skills. Pediatrics. 2002;110: Rosenfeld RM, Bluestone CD. Evidence based otitis media. Hamilton: Decker; Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chalmers FT, Bowlin SJ. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion. A meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA. 1993;270: MRC Multicentre Otitis Media Study Group. The role of ventilation tube status in the hearing levels in children managed for bilateral persistent otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003; 28: Rovers MM, Krabbe PF, Straatman H, Ingels K, Wilt GJ van der, Zielhuis GA. Randomised controlled trial of the effect of ventilation tubes (grommets) on quality of life at age 1-2 years. Arch Dis Child. 2001; 84:45-9. Abstract Summary of the practice guideline Otitis media with effusion (second revision) from the Dutch College of General Practitioners Most children pass through a period of otitis media with effusion, which can be considered as a normal reaction of the body to viral or bacterial infections. The general practitioner provides education and advice regarding the favourable prognosis of the hearing loss and is alert to the detection of high-risk groups and an aberrant course. In most children with otitis media with effusion, the general practitioner can wait for the disease to take its natural course. Children with persistent otitis media with effusion whose development is retarded should be referred to an otorhinolaryngologist. The former screening for perceptive hearing loss in infants resulted in the detection of many children with otitis media with effusion. Children with abnormal results on the new form of neonatal auditory screening should preferably be referred to a centre for audiology. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Ned Tijdschr Geneeskd september;150(37)