Samenvatting van de standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 VOOR DE PRAKTI,K Samenvatting van de standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. n. L.].Boomsma, F.A.M.tlan Balen, M.M.Rotlers, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 2013, 2015 en De meeste kinderen maken een periode doorvan otitis media met effusie, die te beschouwen is ais een fysiologische reactie van het lichaam op virale ofbacteriële infecties. - De huisarts geeft voorlichting en advies omtrent het gunstige beloop van het gehoorverlies en is alert op risicogroepen en een afwijkend beloop. - Bij de meeste kinderen met otitis media met effusie kan de huisarts het natuurlijke beloop afwachten. Ais kinderen in hun ontwikkeling duidelijk achterblijven doordat de aandoening persisteert worden zij verwezen naar de kno-arts. - Met de voormalige gehoorscreening bij zuigelingen, die gericht was op perceptief gehoorverlies, werden veel kinderen met otitis media met effusie opgespoord. Het verdient de voorkeur om kinderen met een afwijkende uitslag bij de nieuwere vorm van neonatale gehoorscreening te verwijzen naar een audiologisch centrum. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Van de standaard 'Otitis media met effusie' van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) verscheen recentelijk de tweede herziening. Deze standaard is ais eerste digitaal gepubliceerd ( zonder de gebruikelijke papieren versie in HuisartsenWetenschap;weI is de tekst opgenomen in het boek met NHG-standaarden.' De aanbevelingen zijn samengevat in figuur 1 en 2. ln dit artikel bespreken we de belangrijkste punten uit de standaard. Otitis media met effusie is vooral een aandoening van jonge kinderen. De incidentie bedraagt 5-6 patiënten per 1000 personen per jaar, met een piek in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar (ongeveer 25 per 1000 per jaar); na het 6e jaar neemt de incidentie af. Op 4-jarige leeftijd heeft 80% van de kinderen één of meer episoden van otitis media met effusie doorgemaakt.2bij volwassenenis de aandoening relatiefzeldzaam. De kern van de standaard betreft het onderscheiden van situaties waarin kan worden volstaan met voorlichting en afwachten van het natuurlijke beloop en die waarin een verwijzing naar de kno-arts wenselijk is. Door de introductie van een nieuwe methode van gehoorscreening bij neonaten alsmede het beschikbaar komen van meer onderzoeksgege- Nederlands HuisartSen Genootschap, afd. Richtlijnonrwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Hr.L.J.Boomsma, hr.dr.tj.wiersma en hr.dr.a.n.goudswaard, huisarrsen. Hr.dr.F.A.M.van Balen, huisarts te Utrecht. Universitair Medisch Cemrum Utrecht, Julius Cemrum voor Patiêntgebonden Onderzoek, Utrecht. Mw.dr.M.M.Rovers, arts. Cormpondrntiradrts: hr.l.j.boomsma (I.boomsma@)nhg-nl.org). yens over het ontbreken van een nadelige invloed van otitis media met effusie op de spraak- en taalontwikkelingop de langeretermijn, kon het reeds terughoudendebeleid uit eerdere versies van de standaard worden benadrukt. Bijeen eventuele operatieve interventie moeten de voordelen van een ingreep op korte termijn en de beperktevoordelenop lange termijn afgewogenworden tegen de risico's van de operatie. [ EEN NIEUWE METHODE VAN GEHOORSCREENING Screening op perceptief gehoorverlies vond in Nederland tot voor kort plaats bij kinderen rond de leeftijd van 9 maanden met de ewingtest of met de 'Compacte Amsterdamse paedo-audiometrische screening' (CAPAS).Het doel van de screening was het tijdig opsporen van kinderen met een perceptief gehoorverlies (1-2 per 1000 pasgeborenen). Middels dit onderzoek werden echter vooral kinderen gevonden met geleidingsslechthorendheid ten gevolge van otitis media met effusie. Omdat het belangrijk is om perceptieve slechthorendheid zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen, wordende genoemdetestsmomenteelvervangendoor de test op otoakoestische emissies (OAE), die in de neonatale periode wordt uitgevoerd en betrouwbaarder is (in die zin dat er veel minder fout-positieve uitslagen zijn). Het verdient de voorkeur om kinderen met een afwijkende uitslag bij deze OAE-test te verwijzen naar een audiologisch centrum.3 Het gevolg van de nieuwe screeningsmethode is dat de huisarts niet meer wordt geconfronteerd met een groot aantal kinderen met positieve uitslagen van de ewingtest of de CAPAS bij wie men bedacht moet blijven op perceptieve slechthorendheid. [ C 2005 FIGUUR 1. San (hec vervolg sca 20.!~ Ned TijdschrGeneeskd. 2006,6 september:'50(37) ---

2 ap n~ Actualisering2005, herzien t.o.v. de versie van 2000 december 2005 OTITIS MEDIA MET EFFUSIE NHG-STANDAARD (samenvatting) M en Otitis media met effusie: een conditie van het middenoor, gekarakteriseerd door ophoping van vloeistof achter een gesloten trommelvlies, zonder duidelijke tekenen van een acute infectie. Risicofactoren: erfelijke belasting, doormaken van luchtweginfecties al of niet door crèchebezoek, regelmatig middenoorontstekingen - vooral in het eerste levensjaar - en een lagere sociaal-economische status. Risicogroepen: patiënten met syndroom van Down, palatoschisis, andere aangeboren afwijkingen of operaties in het KNG-gebied of een gecompromitteerd immuunsysteem. Bij patiënten met klachten over hun gehoor, afwijkingen bij gehooronderzoek (consultatiebureau of jeugdarts), kinderen met lichte oorpijn of vertraging in de spraak- en taalontwikkeling. 1. -Anal11n;s~' :1 'Ioed van otitis,twikkeling op ~nde beleid uit adrukt. Bijeen voordelen van : voordelen op risico's van de REENING in Nederland jd van 9 maan- Amsterdamse {et doel van de :n met een per- 'nen). Middels gevonden met 1 otitis media eptieve slecht- :n te behandeervangen door jie in de neo- 'baarder is (in Igen zijn). Het.fwijkende uit- 1audiologisch 19smethode is teerd met een van de ewinglet blijven op Vraag naar: * frequente neusverkoudheid, hoorbare ademhaling tijdens slapen, openmondgedrag; * eerdere middenoorontsteking(en), vooraj v66r de leeftijd van 1 jaar (frequentie, wanneer laatste keer); * eerdere klachten over slechthorendheid (hard zetten van Iv), uitslagen van gehoortest bij de jeugdarts; * gedragsproblemen thuis of op school of verminderde schoolprestaties; * achterblijvende spraak- en taalontwikkeling (beoordeling door consultatiebureau- of jeugdarts); * andere gezinsleden met (waarschijnlijk) doorgemaakte otitis media met effusie; * aanwezigheid van syndroom van Down, palatoschisis, andere aangeboren afwijkingen of operaties in het KNO-gebied of een immuunstoomis. r ~~~elijk~~~~;_ ;1 Onderzoek keel, neus en oren en let op trommemies: Ideur (rozerood, helder of dot), posifie (ingetrokken, normaaj, bomberend), doorschijnendheid en /ichtreflectie of eventuele (zeldzame) aanwezigheid van een v/oeistofspiege/ of /uchtbe/(/en). Aanvullend onderzoek 1-"-' un..k<-. ul. '". w~._,_ ""' Pneumatische otoscopie of tympanometrie in de eigen praktijk of in een diagnostisch centrum. Stemvorkproeven en gehooronderzoek (fluisterspraaktest of audiometrie) zijn in de huisartsenpraktijk bij kinderen jonger dan 6 jaar niet betrouwbaar. 1:~;i~~J Diagnose is zeker bij de aanwezigheid van een vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter het trommelvlies. De diagnose is meest waarschijn/ijk bij kinderen en volwassenen met gehoorverlies zonder aanwijsbare oorzaak en aanwezigheid van één of meer van de volgende factoren: * voorafgaande (recidiverende) otitis media acuta; * veelvuldige bovensteluchtweginfecties; * andere gezinsleden met een doorgemaakte otitis media met effusie; * kinderen met risicofactoren (syndroom van Down, palatoschisis of gecompromitteerd immuunsysteem). De diagnose is na aanvullend onderzoek pas met zekerheid te stellen. De diagnose is minder waarschijn/ijk bij een parelgrijs, doorschijnend en niet ingelrokken trommelvlies met een normale lichtreflex en goede beweeglijkheid. Bij volwassenen mel een enkele maanden beslaande olitis media mel effusie, zeker ais deze eenzijdig is: let op een (zeldzaam voorkomend) proces in de nasofarynx. C NEDERlANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP, Lomanlaan XD Utrecht. Telefoon Bijlage bij H&w. 2005, 48. nr. 13. pag. 683 FIGUUR 1. Samenvatting van de standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). Ned Tijdschr Geneeskd septemberôI50(37) 2029

3 n;) RlSICOFA OTITIS MEDIA MET EFFUSIE NHG-STANDAARD (samenvattlng) M18 Belangrijk disfunctie otitis med. factoren zi van infecti 1.~~~;~~ht~g.~'1 * Natuurlijke beloop is gunstig: spontaan herstel bij ongeveer de helft van de kinderen binnen drie maanden en in circa driekwart van de gevallen binnen zes maanden. Leidt niellot onherstelbare schade van oor of gehoor. * Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor. * Medicatie heeft geen of hooguit een kortstondige invloed op het beloop. * Etfect van chirurgische behandeling (trommelvliesbuisjes of adenotomie) is beperkt. * Medische interventies worden pas aanbevolen ais klachten een duidelijk nadelige invloed hebben op het functioneren en op de ontwikkeling van het kind. * Er is geen reden kinderen met otilis media met effusie zwemmen le ontraden. gevingsfac bezoek en men houdr op basis va Naast r ning zijn e afwijkend kopje 'Beg Controle en verwijzing Jonge kinderen met otitis media met effusie met klachten: terug laten komen bij toename van de klachten of bij problemen ln het functioneren. Objectiveer de diagnose met pneumatische otoscopie of tympanometrie. Overteg met de ouders over afwachten van spontaan herstel of plaatsen van trommelvliesbuisjes. Verwijs kinderen uit risicogroepen naar KNO-arts. Otitis media met effusie bijpatiënten ouder dan 6 jaar met klachten: De incidentie neemt af met de leeftijd. Doe eventueel gehooronderzoek, wacht spontaan beloop af. Otitis media met effusie bij een afwijkende uitslag bij gehooronderzoeklscreening: * Langer bestaand dan 6 maanden: overweeg diagnostische (en eventueel therapeutische) verwijzing naar KNO-arts,met ais belangrijkstevraag hoe groot het gehoorverties is. Bijgehoorverlies >30 db bepaalt de KNO-arts het verdere beleid. * Geen otitis media met eltusie meer of geen klachten: bij goede gehoorfunctie geen verdere controle. Kinderen met een afwijkende uitslag bij de neonatale gehoorscreening. verwijs bij voorkeur naar audiologisch centrum. Verwijs patiënten met otitis media met eltusie naar KNO-arts of een audiologisch centrum: * bij aanwezigheidvan syndroom.vandown,pajatoschisis, overige aangeboren KNO-afwijkingen, operaties in KNO-gebied in het verleden of een gecompromitteerd immuunsysteem; * bij klachten door persisterende otitis media met effusie (gehoorverlies >30 db, duidelijke spraak- en taalachterstand of forse gedragsstoomissen) met een nadelige invloed op het functioneren en de ontwikkeling van het kind; * bij volwassenen met otitis media met eltusie en vermoeden van nasofarynxcarcinoom. Aandachtspunten trommelvliesbijlsjes * Zwemmen mag, ook met het hoofd onder water. Diep duiken lijkt niet verstandig. Douchen is geen bezwaar. * Otorroe komt regelmatig voor, maar is onschadelijk. Effect van antibioticabevattende oordruppels is beperkt. Bij langer durende otorroe en algemeen ziek zijn: overweeg orale kuur amoxicilline-clavulaanzuur of overteg of verwijs terug naar KNO-arts. * Na een half jaar tot een jaar worden de meeste trommelvliesbuisjes vanzelf uitgestoten. Trommelvlies sluit zich spontaan. Restverschijnselen (trommelvlieslittekens) lijken beperkt. De youedige lekst van de NHG-Standaard is gepubliceerd in het boek NHG~Standaarden voor de huisarts FlliUU R 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard 'Otitis media met effusie' (rweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur i). DIAGNOS De diagno anamnese maar niet 1 is na enig' ook gebru. met otitis! metrie in d maar de vo bruikvan c in de huis spraaktest deren jong nig bij aan standaard BijVOJVI langdurigc dacht is 01 zoajs het n BELEID Interventie den alleen nadelige ii aanwijzinf aan het gc spraak- en achterlope met effusil basisschoc deze aandl Medicij gestiva zijl behandelil toond op " 2.0:;0 Ned Tijdschr Geneeskd september;150(37) -

4 RIS 1CO FACTO R E N Belangrijk bij het ontstaan van otitis media met etfusie zijn disfunctie van de buis van Eustachius en een doorgemaakte otitis media acuta" Naast infectieuze en immunologische factoren zijn ook erfelijke factoren van belang. Het optreden van infecties (de infectiedruk) wordt beïnvloed door omgevingsfactoren, zoals het aantal broertjes en zusjes, crèchebezoek en het jaargetijde. Bij kinderen met gedragsproblemen houdt de huisarts rekening met mogelijk gehoorverlies op basis van otitis media met etfusie.5 Naast risicofactoren voor het ontstaan van de aandoening zijn er ook risicogroepen met een grotere kans op een afwijkend beloop van otitis media met effusie (zie figuur l, kopje 'Begrippen'). DIAGNOSTIEK De diagnose 'otitis media met effusie' is door middel van anamnese en gewone otoscopie wei waarschijnlijk te maken, maar niet met zekerheid te stellen. Pneumatische otoscopie is na enige oefening een betrouwbaar diagnosticum, dat ook gebruikt kan worden bij de follow-up van een patiënt met otitis media met effusie.6 Dit geldt ook voor tympanometrie in de eigen praktijk of in een diagnostisch centrum, maar de voorspellende waarde daarvan is geringer.7 Het gebruik van deze methoden is evenwel niet strikt noodzakelijk in de huisartspraktijk. Gehooronderzoek met de fluisterspraaktest of met audiometrie in de huisartspraktijk bij kinderen jonger dan 6 jaar is weinig betrouwbaar, draagt weinig bij aan de diagnostiek en wordt niet aanbevolen (NHGstandaard 'Slechthorendheid'; Bij volwassenen is het van belang dat de huisarts bij een langdurige, vooral enkelzijdige otitis media met etfusie bedacht is op onderliggende, zelden voorkomende oorzaken zoals het nasofarynxcarcinoom." De kno-arts kan bij verwezen patiëntjes na bevestiging van de diagnose 'otitis media met effusie' kiezen voor een afwachtend beleid, plaatsing van trommelvliesbuisjes of een adenotomie. AIs bij deze aandoening chirurgisch ingrijpen wordt overwogen, komt in eerste instantie het plaatsen van trommelvliesbuisjes in aanmerking. Trommelvliesbuisjes verbeteren op de korte termijn het gehoor zolang de buisjes functioneren (meestal 6-12maanden)" 12 Ais de buisjes worden uitgestoten en de otitis media met etfusie persisteert, worden nieuwe buisjes geplaatst en verdient adenotomie overweging.. n Adenotomie leidt tot vermindering van het aantal recidieven van de aandoening na de uitstotingvan de buisjes, maar het etfect op de lange termijn is gering.' AIs bij een patiënt met trommelvliesbuisjes otorroe optreedt, is meestal geen actie nodig, tenzij de otorroe lang duurt en gepaard gaat met algemeen ziek-zijn (zie figuur 2, kopje 'Aandachtspunten trommelvliesbuisjes'). CONCLUSIE Gezien de hoge incidentie en het gunstige natuurlijke beloop lijkt otitis media met effusie steeds meer een fysiologische reactie van het lichaam op virale of bacteriële infecties. Naast geruststelling en het geven van voorlichting en adviezen omtrent het gehoorverlies zijn het herkennen van de risicogroepen en het opmerken van een afwijkend beloop belangrijke taken van de huisarts. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 19 april 2006 BELEID sartsen Interventies bij kinderen met otitis media met etfusic worden alleen aanbevolen indien de klachten een duidelijk nadelige invloed hebben op hun functioneren. Er zijn geen aanwijzingen dat de aandoening tot onherstelbare schade aan het gehoor leidt, ook niet bij langdurig bestaan. De spraak- en taalontwikkeling van een 4-jarig kind kan wat achterlopen na langdurige aanwezigheid van otitis media met etfusie, maar die achterstand loopt het kind tijdens de basisschoolperiode in.9 Er is geen reden om kinderen met deze aandoening het zwemmen te ontraden. Medicijnen zoals antihistaminica en intranasale decongestiva zijn niet etfectief bij otitis media met effusie.1ovan behandeling met antibiotica is slechts een etfect aangetoond op korte termijn; op lange termijn is er geen etfect.il Literatuur Balen FAM van, Rovers MM, EekhofJAH, Weert HCPM van, Eizenga WH, Boomsma LI. NHG-standaard Otitis media met effusie. ln: Wiersma Tj, Goudswaard AN, redacteuren. NHG-standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; p Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Srudie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL; Oudesluys-Murphy AM, Straaten HLM van, Ens-Dokkum MH, Kauffman-de Boer MA. Neonatale gehoorscreening. Ned Tijdschr Geneeskd.2000;144: Rovers MM, Schilder AGM, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet.2004;363: Ned Tijdschr Geneeskd september;150(37)

5 5 Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, Stewart la. Behaviour and developmental effects of otitis media with effusion inta the teens. Arch Dis Child.2001;85: Takata GS, Chan LS, Morphew T, Mangione-Smith R, Morton SC, Shekelle P. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion. Pediatries. 2003;112(6 Pt 1): MRC Multi-Centre Otitis Media Study Group. Sensitivity, speeifieity and predietive value oftympanometry in predieting a hearing impairment in otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999; 24: Balm AJM, Plaat BEC, Hart AAM, Hilgers FJM, Keus RB. Het nasofarynxcareinoom: epidemiologie en behandelingsresultaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141: Roberts le, Burchinal MR, Zeisel SA. Otitis media in early childhood in relation to children's school-age language and academie skills. Pediatrics. 2002;110: Rosenfeld RM, Bluestone CD. Evidence based otitis media. Hamilton: Decker; Il Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chalmers FT, Bowlin SI. Use of antibiotics in preventing recurrem acute otitis media and in treating otitis media with effusion. A meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. lama. 1993;270: MRC Multicentre Otitis Media Study Group. The role of ventilation tube status in the hearing levels in children managed for bilateral persistent otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sei. 2003; 28: I3 Rovers MM, Krabbe PF, Straatman H, Ingels K, Wilt GI van der, Zielhuis GA. Randomised controlled trial of the effect of ventilation tubes (grommets) on quality oflife at age 1-2 years. Arch Dis Child. 2001; 84:45-9. Abstract Summary of the practice guideline 'Otitis media with effusion' (second revision) from the Dutch College of General Practitioners Most children pass through a period of otitis media with effusion, which can be considered as a normal reaction of the body to viral or bacterial infections. The general practitioner provides education and adviee regarding the favourable prognosis of the hearing loss and is alerr ta the detection ofhigh-risk groups and an aberrant course. ln most children with otitis media with effusion, the general practitioner can wait for the disease to take irs natural course. Children with persistent otitis media with effusion whose development is retarded should be referred to an otarhinolaryngologist. The former screening for perceptive hearing Joss in infants resulted in the detection of many children with otitis media with effusion. Children with abnormal results on the new form of neonatal auditory screening should preferably be referred to a centre for audiology. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Vit dan gep ].V.Th. Chror. een pe vliesp. digin!-, jongel duren nente COdar ris. 01 treden Er lokale heid 0 masto (mees zaken van ar geperf Do view \ CSOM bij par MET}; Zoekst Cochra in het Libra'1 Embas. Caribb base(a and A 2005) Acaden rane Cf Hr.dr.l. epidem Gelre Z Hr.dr.P Cormpo (j.v.han Ned Tijdschr Geneeskd september;'50(37)