Aanpak voor een integrale risicoanalyse bij bruggen. Dr. ir. Gerben Heslinga MCM Procesmanager Integrale Veiligheid Bruggen

Transcriptie

1 Aanpak voor een integrale risicoanalyse bij bruggen Dr. ir. Gerben Heslinga MCM Procesmanager Integrale Veiligheid Bruggen 1

2 Wie is Gerben Heslinga Technische Universiteit Delft, werktuigbouwkunde Gepromoveerd in de technische wetenschappen Master in veranderingsmanagement Expertises: Veiligheids- en risicoanalyses Menselijke betrouwbaarheidsanalyses Inrichting (operationele) organisaties Trainer specialistische trainingen Root cause analyses Procedures en werkinstructies 2

3 Nieuwe integrale veiligheidsbenadering Is een aanbeveling Onderzoeksraad aan alle brugbeheerders: is nieuw in NL, nog geen enkele brugbeheerder heeft dit ontwikkeld Expert / procesmanager aangesteld om dit te ontwikkelen, werkt ook voor RWS Resultaat: Handleiding voor een integrale risicoanalyse bruggen voor alle bestaande bruggen, lopende projecten en toekomstige veranderingen aan bruggen of het bedienproces 3

4 Globale indruk van Handleiding voor een integrale risico-analyse bruggen Gebruiker Weggebruiker Schipper Brugbedienaar Aspect Fysieke inrichting risico risico risico Techniek risico risico risico Bedienproces risico risico risico Zijn de risico s in beeld per rij en per kolom? Zijn de risico s van de rijen en kolommen onderling afgewogen? Is het op alle negen aspecten apart én in samenhang een kloppend plaatje? 4

5 Overzicht 1. Te onderkennen domeinen 2. Te doorlopen proces tbv een integrale veiligheidsscan brug 3. Scan acties 4. Risico gestuurde aanpak 5

6 Te onderkennen domeinen Onderkennen van de volgende domeinen: Veiligheid bediening Veiligheid voor de weggebruiker Nautische veiligheid Sociale veiligheid Veiligheid bedrijfsvoering en onderhoud Arbeidsveiligheid Machineveiligheid Constructieve veiligheid Brandveiligheid Security 6

7 Proces van het scannen en borgen van Integrale Veiligheid brug 1. Bepaal de specifieke doelstelling, omvang en diepgang van de te beschouwen aspecten bij een brug. 2. Benoem materiedeskundigen op de te beschouwen veiligheidsaspecten, te weten verkeersdeskundige, vaarwegdeskundige, V&G coördinator, BHV coördinator, regelkamer-ergonoom, deskundige op het gebied van machine veiligheid (volgen van de norm), deskundige op het gebied van constructieve veiligheid, beveiligingsexpert. 3. Voer scan uit op basis van de acties die per domein in scantabel zijn benoemd. 4. Bepaal bij de acties die een risicoanalyse inhouden per proces: a. Bepaal de ongewenste gebeurtenissen. Suggestie: Hanteer als guide de NEN risicobeoordelingsaanpak b. Bepaald bestaande barrières c. Stel hoogtes van de risico s vast 5. Stel vast voor welke risico s maatregelen moeten worden gedefinieerd (hanteer risicomatrix). 6. Bepaal nieuwe risico s bij invoeren maatregelen. 7. Stel de uiteindelijke maatregelen (preventief en/of repressief) vast. 8. Plan maatregelen/modificaties projectmatig in. 7

8 Scan acties Veiligheids aspect 1. Veiligheid voor de weggebruiker 2. Nautische veiligheid 3. Sociale veiligheid 4. Bedrijfsvoering en Onderhoud Scan acties Vaststellen dat vanuit gezichtsveld weggebruiker signaleringen, markeringen en gevaaraanduidingen goed te zien en te horen zijn Vaststellen dat tijden tussen Voorwaarschuwingseinen en Landverkeerseinen voldoende is om wegverkeer te stoppen Vaststellen dat tijd tussen aangaan bruglichten en dalen slagbomen conform verwachting van het landverkeer is Vaststellen dat vanuit gezichtsveld schipper signaleringen, markeringen en gevaaraanduidingen goed te zien zijn Vaststellen dat tijd tussen aankomst schip en openen brug afdoende is en conform verwachting schipper Vaststellen dat verlichting afdoende is zodat burger zich veilig voelt om te wachten voor de brug Vaststellen dat er geen druk is om door te rijden/varen terwijl er gestopt moet worden door invloed andere (vaar)weggebruikers Vaststellen visueel achterstallig onderhoud aan brug (zoals kapotte lichten, afgesleten kruizen, slechte camerabeelden, etc.) Vastellen mogelijkheden dat de brug ongewenst de gesloten toestand verlaat door onjuiste handelingen bij onderhoud en noodbedrijf of storingen in de besturing 8

9 Aanpak is risico gestuurd Te onderkennen variabelen: 1. De kans van optreden van een ongewenste gebeurtenis. 2. De kans dat de ongewenste gebeurtenis doorzet tot een ongewenst gevolg: dit geeft aan hoe relatief slecht een bestaande barrière is, die uit één of meer maatregelen kan bestaan. 3. De impact van het gevolg. Technische fout Externe invloedfailure (bijv. brand) Fout/overtreding passant (weggebruiker, schipper) Maatregel 1 1 Maatregel 2 Maatregel 3 Maatregel 4 Gevolg Bedienfout Barrière 9

10 Combineren van kansen Kans op ongewenste gebeurtenis Goede barrière Effectiviteit bestaande maatregel (barrière) Mogelijke Slechte Geen barrière barrière barrière Laag Ondenkbaar Verwaarloosbaar Zelden Laag Mogelijk Verwaarloosbaar Zelden Laag Mogelijk Waarschijnlijk Zelden Laag Mogelijk Waarschijnlijk Hoog Laag Mogelijk Waarschijnlijk Hoog Zeer hoog Mogelijk Waarschijnlijk Hoog Zeer hoog 10

11 Te hanteren risicomatrix Gevolg Kans op gevolg Zelden Laag Mogelijk Verwaarloosbaar Waarschijnlijk Hoog Zeer hoog Ernst Economie Kwaliteit Politiek Veiligheid Ondenkba ar Minder dan eens per 100 jaar Tussen Tussen eens per eens per 100 jaar 10 jaar en en eens eens per per 10 jaar 2 jaar Tussen eens per 2 jaar en eens per 6 maanden Tussen eens per 6 maanden en eens per maand Tussen eens per week en eens per maand Vaker dan eens per week Zeer hoog Hoog Midden Laag Meer dan 1 miljoen euro schade Minder dan 1 miljoen euro schade Minder dan euro schade Minder dan euro schade Meer dan 1 maand vertraging Minder dan 1 maand vertraging Minder dan 1 w eek vertraging Minder dan 1 dag vertraging Wethouder of minister moet opstappen Kamervrage n, incident in landelijk nieuw s Raadsvrage n, incident lokaal in het nieuw s Verhoogde (w erk)druk Één of meer doden Blijvend letsel, mogelijk overlijden Letsel, meer dan 1 dag verzuim Licht letsel, minder dan 1 dag verzuim Zeer laag Minder dan 1000 euro schade Minder dan 1 uur vertraging Extra intern overleg nodig EHBO zonder verzuim 11

12 Te onderkennen stakeholders 1. Weggebruiker 2. Vaarweggebruiker 3. Bedienaar 4. Onderhoudsmedewerker Per stakeholder zijn de daarbij behorende processen bepaald 12

13 Voorbeeld proces (bedienaar) De keten is voor de bedienaar voor een niet geheel automatische brug is globaal als volgt: 1. Brugwachter ontvangt een melding dat een schip wil passeren 2. Brugwachter voert brugproces uit: a. Monitoren wegverkeer b. Voorwaarschuwingsseinen aan (als die er zijn) c. Verkeersseinen aan d. Slagbomen aanrijzijde omlaag e. Monitoren wegverkeer f. Slagbomen afrijzijde omlaag g. Monitoren wegverkeer h. Brug openen i. Doorvaart vrijgeven voor scheepvaartverkeer: Scheepvaartsein op groen j. Monitoren scheepvaartverkeer k. Brug sluiten l. Slagbomen afrijdzijde open m. Slagbomen aanrijzijde open n. Brug vrijgeven voor wegverkeer: Verkeerseinen, en indien van toepassing, voorwaarschuwingsseinen uit Afhankelijk van de mate van automatisering zijn bovenstaande stappen meer of minder gecombineerd. Tussentijds communiceert de bedienaar desgewenst met de schipper (zoals tbv registraties in IVS of over de mogelijkheden tot doorvaren bij een volgende brug), indien van toepassing 13

14 Voorbeeld proces (weggebruiker) Deze keten is voor de weggebruiker globaal als volgt: 1. Weggebruiker detecteert het op handen zijn van het afsluiten van de weg, door rood verkeerssein (en indien van toepassing voorwaarschuwingssein) 2. Weggebruiker stopt voor de wegafsluiting (slagboom en/of stopstreep) 3. Weggebruiker monitort de vrijgave van de weg 4. Weggebruiker vervolgt zijn/haar weg na vrijgave: Verkeersein uit 14

15 Scan met checklist items (voorbeeld) Integrale Veiligheidsinspectie Opmerking Gidswoord in risicoanalyse Bediening 1 Vaststellen dat bediening van meerdere objecten steeds op eenzelfde wijze plaatsvindt 2 Vaststellen dat bij bediening 'slips' niet mogelijk zijn 3 Vaststellen of bedienfouten kunnen leiden tot risicovolle situaties 4 Vaststellen mogelijkheden tot gedogen van rood licht passages door schippers 5 Vaststellen mogelijkheden tot onvoldoende zicht op de vaarweg of inschatten snelheid schip (zodat bijv. brug te snel wordt gesloten) Nagegaan dient te worden wat risico's zijn als er geen sprake is van eenduidige bediening Slips zijn bedienfouten waarbij per ongeluk een actie wordt uitgevoerd. Dek hierbij aan de mogelijkheid dat door per ongeluk aanraken van een icoon, item op een scherm of bedienpaneel een actie, zoals starten werktuig, wordt gestart Denk hierbij aan mogelijkheden dat een brugwachter niet logisch opvolgende handelingen kan uitvoeren, bijv. dat afsluitbomen worden gesloten terwijl landverkeerseinen niet zijn aangezet, of dat wegverkeer wordt vrijgegeven terwijl het val nog niet is vergrendeld, of dat door een bedienfout onderdoorvaartseinen aan beide kanten van de brug dubbel geel seinbeeld tonen door bedieningsfout, etc., of vrijgeven voor verkeer terwijl brug nog niet is vergrendeld Dit betreft zowel een schip dat er (te langzaam) onderdoor vaart als een schip dat (te snel) aan komt varen. Geen consistentie in bediening tussen de objecten Mogelijkheid tot het maken van slips Mogelijkheden tot het maken van bedienfouten Mogelijkheden tot het maken van verzuimfouten Door open brug varen zonder groen licht Onderdelen van brugproces te vroeg gestart Onderdelen van brugproces te laat gestart 15

16 Eerste resultaten Formeren scan team met niet-zaanstad leden (RWS, PNH en ProRail) genaamd INVEST (INtegrale VEiligheid Scan Team) Scan met risicoanalyse is uitgevoerd op Alexanderbrug Scan brug met ZIV checklist items Risicoanalyse van de processen met gidswoorden Aanzet tot maatregelen 16

17 Eerste resultaten (vervolg) Scan met risicoanalyse Zaanbrug: Scan op tekortkomingen in het ontwerp Heeft geleid tot aanpassingen in het ontwerp Analyse bediening irt aansturing VRIs Kan leiden tot aanpassingen in bedienconcept Aanpassingen aan Den Uyl brug 17

18 Voortvarend vervolg in 2017 Februari: Scan Spoorbrug Zaandam Maart: Scan Julianabrug April: Scan Coenbrug Mei: Scan Vaartbrug Juni: Scan Reint Laan jr brug Aug: Scan Brug Nauerna Daarna scan overige bruggen, voor de bruggen die worden gerenoveerd of vervangen op te pakken tijdens het project 18