oorspronkelijke stukken N.M.Nijmeijer, B.M.aan de Stegge, S.U.Zuidema, H.J.W.A.Sips en P.J.A.M.Brouwers Zie ook het artikel op bl

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Effectiviteit van afspraken binnen de Enschedese stroke-service om patiënten met een beroerte adequaat te verwijzen van de stroke-unit in het ziekenhuis naar een verpleeghuis voor kortdurende reactivering N.M.Nijmeijer, B.M.aan de Stegge, S.U.Zuidema, H.J.W.A.Sips en P.J.A.M.Brouwers Zie ook het artikel op bl Doel. Beoordelen van effectiviteit van afspraken binnen de Enschedese stroke-service om patiënten met een beroerte adequaat door te verwijzen van een stroke-unit in het ziekenhuis naar een verpleeghuis voor kortdurende reactivering. Opzet. Prospectief, deels retrospectief. Methode. Alle patiënten die in de periode 1 juli juli 2003 van de stroke-unit in het Medisch Spectrum Twente werden verwezen naar de CVA-reactiveringsunit (CRU) werden geïncludeerd. Verwijzing vond plaats door middel van een actieve multidisciplinaire aanpak met omschreven verwijzingsafspraken. De primaire uitkomstmaat was het aantal patiënten dat na reactivering met ontslag naar huis kon gaan. Ook werd de samenhang onderzocht van leeftijd, Barthel- en Rankin-score bij opname op de CRU en medische complicaties tijdens het verblijf op de CRU, met de uiteindelijke ontslagbestemming. Resultaten. Er werden 232 patiënten geïncludeerd, 133 vrouwen en 99 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 76,4 jaar. Binnen 3 maanden ging 63% van de patiënten naar huis. Na 6 maanden was 82% naar huis ontslagen. Binnen 6 maanden was 8% overleden en 9% van de patiënten kwam uiteindelijk op een chronisch verpleeghuisbed. Van patiënten van 80 jaar en ouder kon 75% binnen zes maanden naar huis worden ontslagen. Patiënten met slechte Barthel- en Rankin-scores en medische complicaties hadden een kleinere kans om naar huis te worden ontslagen. Conclusie. Effectieve verwijzing van patiënten vanuit de stroke-unit naar een verpleeghuis voor kortdurende reactivering is mogelijk. Adequate patiëntenselectie, goede verwijzingsafspraken en multidisciplinair overleg zorgen ervoor dat de meeste patiënten uiteindelijk met ontslag naar huis kunnen gaan. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Verpleeghuis Bruggerbosch, Enschede. Mw.N.M.Nijmeijer, assistent-geneeskundige (thans: Verpleeghuis t Kleijne Vaert, S.N.Menkostraat 80, 7523 DX Enschede). Medisch Spectrum Twente, afd. Neurologie, Enschede. Mw.B.M.aan de Stegge, assistent-geneeskundige; hr.h.j.w.a.sips (thans: Oosterscheldeziekenhuis, afd. Neurologie, Goes) en hr.dr.p.j.a.m.brouwers, neurologen. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Verpleeghuisgeneeskunde, Nijmegen. Hr.S.U.Zuidema, verpleeghuisarts-onderzoeker. Correspondentieadres: mw.n.m.nijmeijer (n.nijmeijer@zorgpalet.com). Een stroke-unit is een ziekenhuisafdeling die gericht is op adequate diagnostiek, zorg en behandeling van patiënten in de acute fase na een beroerte. Het doel is een zodanig functioneel herstel te realiseren dat patiënten in staat zijn om terug naar huis te keren. Indien ontslag naar huis (nog) niet mogelijk is, dienen patiënten na de acute fase een passend vervolgtraject aangeboden te krijgen. 1 Een zo snel mogelijk ontslag met adequate revalidatie en nazorg leidt tot een grotere kans op onafhankelijk functioneren. Dit is vooral het geval bij patiënten met een matige tot ernstige uitval ten gevolge van een beroerte. 2-4 Deze snelle doorverwijzing is echter minder vanzelfsprekend dan het lijkt. Het is immers nog niet zo lang geleden dat patiënten met een beroerte soms maandenlang moesten wachten op overplaatsing naar een vervolgafdeling en dat landelijk de neurologieafdelingen verstopt raakten door deze verkeerde-bedproblematiek. In 1980 lagen patiënten met een beroerte gemiddeld 28 dagen in het ziekenhuis, 1 in 2001 was dat landelijk nog altijd 21 dagen. In Enschede is sinds medio 1997 gekozen om patiënten met een beroerte, vanaf opname tot en met het ontslag, te concentreren op de stroke-unit, onderdeel van de Enschedese stroke-service (ESS). De ESS is een samenwerkingsverband tussen huisartsen, ziekenhuis (Medisch Spectrum Twente), revalidatiecentrum ( t Roessingh), verpleeghuis (Zorgpalet, locatie t Kleijne Vaert), thuiszorg (Livio, voorheen Thuiszorg Enschede-Haaksbergen) en zorgverzekeraar (Menzis, voorheen Amicon). Al snel bleek er een grote behoefte te bestaan aan bedden voor kortdurende reactivering (3 maanden) voor patiënten die te goed functioneerden voor een chronische verpleeghuisopname, maar niet goed genoeg om direct naar huis te 2344 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;149(42)

2 kunnen gaan of om te revalideren in het revalidatiecentrum. Hierbij ging het vooral om oudere patiënten met een beroerte. Na uitvoerig overleg met alle partners konden er, met financiële ondersteuning van de zorgverzekeraar, in het verpleeghuis voldoende bedden gereserveerd worden voor kortdurende reactivering op de zogenaamde CVA-reactiveringsunit (CRU). Aansluitend zijn er transmurale afspraken geformuleerd, gebaseerd op de expertise van alle in de keten betrokken zorginstellingen, om patiënten van de strokeunit naar de CRU te verwijzen. Wij hebben onderzocht of deze afspraken bruikbaar zijn. In dit artikel geven wij een beschrijving van de geselecteerde populatie en doen uitspraak over het percentage patiënten dat na kortdurende reactivering in het verpleeghuis inderdaad met ontslag naar huis kon gaan. methode Stroke-service. In het Medisch Spectrum Twente worden sinds 1997 in principe alle patiënten met een beroerte opgenomen op de stroke-unit. Na diagnostiek en behandeling van de beroerte in de acute fase wordt het vasculaire risicoprofiel bepaald en zo goed mogelijk gecorrigeerd. Revalidatie begint op de eerste opnamedag. Geprotocolleerde behandeling vindt plaats door een multidisciplinair stroke-team bestaande uit een neuroloog, assistent-geneeskundige neurologie, stroke-verpleegkundigen, revalidatiearts, assistentgeneeskundige revalidatie, fysiotherapeut, ergotherapeut, verpleeghuisarts, logopedist en maatschappelijk werker Twee keer per week is er een multidisciplinair overleg, waar wordt gekeken naar stoornissen, beperkingen (Barthelindex), 11 handicaps (Rankin-score), 12 cognitieve factoren, com municatiemogelijkheden en de maatschappelijke situatie. De Barthel-index is een instrument voor het meten van algemene dagelijkse levensverrichtingen(adl)-items, zoals zelfstandige toiletgang en traplopen, met een score van 0 tot 20 (een score van 20 geeft aan dat er geen ADL-beperkingen zijn volgens deze schaal). De Rankin-score meet de mate van handicap op een vijf-puntsschaal (0 is geen klachten, 5 is volledig verpleegbehoeftig). Alle disciplines hebben vooraf de patiënten gezien en gebruiken hun specifieke expertise om hulpvraag en prognose te formuleren. Op basis van de bevindingen van alle stroke-teamleden wordt een gemeenschappelijk vervolgbeleid bepaald. Bij de meeste patiënten met een beroerte is het mogelijk om binnen 10 dagen een goede inschatting te maken van de benodigde vervolgvoorziening. 13 Het streven is om uiterlijk in deze periode, als er geen complicaties zijn, het passendste vervolgtraject te bepalen. Het advies van het multidisciplinair overleg (consensusmodel) is bindend en dient als zwaarwegend uitgangspunt voor het regionale indicatieorgaan (thans Centrum Indicatiestelling Zorg genaamd). In grote lijnen zijn er vijf vervolgtrajecten: (a) naar huis, al dan niet met thuiszorg, wijkverpleging of paramedische therapie (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie), (b) naar huis met revalidatiedagbehandeling, al dan niet met thuiszorg of wijkverpleging, (c) klinische revalidatie in het revalidatiecentrum, (d) kortdurende reactivering in het verpleeghuis (CRU) en (e) chronische verpleeghuisopname. In de jaren , waarin dus ook het grootste gedeelte van de onderzoeksperiode valt, werd vanuit de stroke-unit in het ziekenhuis 61% van de patiënten direct naar huis ontslagen, al dan niet met revalidatiedagbehandeling, 7% werd overgeplaatst naar het revalidatiecentrum voor klinische revalidatie, 13% overgeplaatst naar de CRU, 1% geplaatst voor kortdurende reactivering elders en 10% overgeplaatst naar een chronische verpleeghuisafdeling, terwijl 8% van de patiënten was overleden in het ziekenhuis (bron: databank van de Enschedese stroke-service). Deze verhoudingen zijn door de jaren heen betrekkelijk stabiel gebleven. De mediane ligduur van de patiënten op de strokeunit bedroeg 9 dagen. CRU. Patiënten die in aanmerking komen voor verwijzing naar de CRU zijn over het algemeen ouder dan 65 jaar (dit is geen absoluut criterium), hebben meer comorbiditeit, een conditie die aangepaste programma s vereist en zitten meestal niet meer in het arbeidsproces. De verwachting bij deze groep patiënten is dat zij na weken tot maanden volledig hersteld zullen zijn of dat zij wel klachten, maar geen beperkingen zullen hebben, of, indien zij wel beperkingen hebben, zij geen of delen van de dag hulp nodig zullen hebben. In alle gevallen zullen zij in staat zijn om thuis te wonen. Op de CRU worden patiënten gereactiveerd volgens een geprotocolleerd programma. Er is een multidisciplinair team werkzaam, bestaande uit een verpleeghuisarts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog (op afroep) en consulterend revalidatiearts. Wekelijks wordt in het multidisciplinair overleg de voortgang van het reactiveringsproces bewaakt. Onderzoek. Voor dit onderzoek werden alle opeenvolgende patiënten geïncludeerd die in de periode 1 juli juli 2003 van de stroke-unit van het Medisch Spectrum Twente werden verwezen naar de CRU. Vastgelegd werden: algemene patiëntkenmerken, diagnose, verblijfsduur op de stroke-unit en op de CRU, medische complicaties ontstaan gedurende het verblijf op de CRU, ontslagbestemming van patiënten, en de Rankin-score en de Barthel-index bij opname op en bij ontslag van de CRU. De diagnose beroerte werd gesteld met behulp van alle verzamelde informatie op de stroke-unit, waaronder altijd een CT-scan of een MRI. Gegevens over mogelijke risicofactoren werden betrokken uit de databank van de stroke-unit. Complicaties werden als zodanig benoemd wanneer de verpleeghuisarts vond dat ze de reactivering negatief leken te beïnvloeden; ze werden onderverdeeld in interne (pneumonie, diabetes mellitus, Ned Tijdschr Geneeskd oktober;149(42) 2345

3 trombosebeen, enzovoorts), orthopedische (bijvoorbeeld heupfracturen), neurologische (bijvoorbeeld recidief-cva, epilepsie) en uro logische (infecties, urosepsis). Succesvol gereactiveerde patiënten werden gedefinieerd als patiënten die binnen 3 maanden, al dan niet met mantelzorg, fysiotherapie of dagbehandeling naar huis of naar een verzorgingshuis overgeplaatst konden worden. Als secundaire uitkomstmaten werden de samenhangen van enerzijds leeftijd (jonger dan 80 versus 80 jaar en ouder), Barthelindex en Rankin-score bij opname op de CRU en medische complicaties tijdens het verblijf op de CRU, met anderzijds de uiteindelijke ontslagbestemming beoordeeld. De gegevens werden grotendeels prospectief en deels retrospectief (medische complicaties) verzameld. Alle gegevens werden geanalyseerd met behulp van het Statistical tabel 1. Patiëntkenmerken bij opname op de CVA-reactiveringsunit van het verpleeghuis (CRU), na verwijzing vanaf de stroke-unit van de Enschedese stroke-service, 1999/ 03 geslacht; n (%) man 99 (43) vrouw 133 (57) leeftijd in jaren; n (%) (2) (17) (50) (30) C 90 4 (2) type beroerte; n (%) bloeding 35 (15) subduraal 4 (2) epiduraal 1 (0) intracerebraal 30 (13) infarct 197 (85) corticaal infarct 102 (44) lacunair infarct 67 (29) infarct in achterste schedelgroeve 20 (9) meerdere infarcten 8 (3) risicofactoren (meerdere mogelijk per persoon); n (%) beroerte in voorgeschiedenis 67 (29) positieve familieanamnese voor harten vaatziekten* 36 (16) diabetes mellitus 65 (28) hypertensie 112 (48) hypercholesterolemie 67 (29) atriumfibrilleren 43 (18) roken 46 (20) beperkingen en handicaps; mediane score (uitersten) Barthel-index 13 (2-20) Rankin-score 3 (1-5) *Hart- en vaatziekten bij eerstegraadsfamilieleden < 60 jaar. Totaalserumcholesterolconcentratie > 5 mmol/l. Package for the Social Sciences (SPSS versie ). Er werd gebruikgemaakt van de exacte toets van Fisher bij dichotome variabelen en van de Mann-Whitney-U-toets voor continue en niet normaal verdeelde variabelen. Verschillen (tweezijdig) met een p-waarde < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd. resultaten In de onderzoeksperiode werden 234 personen vanuit het ziekenhuis overgeplaatst naar de CRU. 228 patiënten kwamen van de stroke-unit, 4 patiënten kwamen van een andere neurologische afdeling van het ziekenhuis (voor hen golden dezelfde behandelafspraken als voor de patiënten op de stroke-unit) en van 2 patiënten ontbraken de dossiers. Er resteerden gegevens van 232 patiënten voor analyse. De mediane opnameduur van de voor de CRU geselecteerde groep patiënten op de stroke-unit was 15 dagen (uitersten: 3-159; gemiddeld: 19,3 dagen). Van de 232 patiënten waren er 133 (57%) vrouw. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 76,4 jaar (uitersten: 56-96; SD: 7,2). Bij 35 (15%) patiënten werd een hersenbloeding vastgesteld en de overigen hadden een herseninfarct: bij 102 (44%) patiënten betrof het een corticaal infarct en bij 67 (29%) een lacunair infarct. Patiëntkenmerken, type beroerte, vasculaire risicofactoren, Barthel-index en Rankin-score bij opname op de CRU staan vermeld in tabel 1. De mediane verblijfsduur op de CRU was 59,5 dagen (uitersten: 1-375). Binnen 3 maanden werden 147 (63%) patiënten vanuit de CRU naar huis ontslagen. Na 6 maanden waren in totaal 190 (82%) patiënten naar huis ont slagen, van wie 16 naar een verzorgingshuis of aanleunwoning. 20 (9%) patiënten werden binnen 6 maanden overgeplaatst naar het verpleeghuis voor langdurige somatische zorg. Na 6 maanden waren 18 (8%) patiënten overleden, van wie 12 (5%) binnen 3 maanden. De details van de ontslagbestemmingen van alle CRU-patiënten zijn weergegeven in tabel 2. De verblijfsduur op de CRU van patiënten van 80 jaar en ouder was (niet statistisch significant) langer dan die van patiënten jonger dan 80 jaar: respectievelijk 69 (uitersten: ) en 54 (uitersten: 1-375) dagen (Mann-Whitney-U-toets; p = 0,075). Patiënten jonger dan 80 jaar gingen binnen 6 maanden statistisch significant vaker met ontslag naar huis dan patiënten van 80 jaar en ouder (respectievelijk 86 en 74%; exacte toets van Fisher; p = 0,028). Medische complicaties die de reactivering nadelig beïnvloedden, werden gezien bij 44 (19%) patiënten. Er waren 18 patiënten overleden. Bij 12 was er geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar, de overige 6 zijn overleden aan de gevolgen van een herkende medische complicatie en zijn meegeteld bij de genoemde 44 patiënten. De meeste complicaties werden gezien op het gebied van de interne geneeskunde 2346 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;149(42)

4 tabel 2. Ontslagbestemming van 232 patiënten na kortdurende reacti vering in het verpleeghuis, na verwijzing vanaf de stroke-unit van de Enschedese stroke-service, 1999/ 03 aantal patiënten (%) B 3 maanden > 3 en totaal B 6 maanden huis* 147 (63,4) 43 (18,5) 190 (82) somatisch verpleeghuis 7 (3,0) 13 (5,6) 20 (9) psychogeriatrisch verpleeghuis 1 (0,4) 0 (0) 1 (0) revalidatiecentrum 1 (0,4) 0 (0) 1 (0) ziekenhuis 1 (0,4) 1 (0,4) 2 (1) overleden 12 (5,2) 6 (2,6) 18 (8) totaal 169 (72,8) 63 (27,2) 232 (100) *Er gingen 13 patiënten naar een verzorgingshuis, 2 naar een verzorgingshuis met meerzorg en 1 patiënt ging naar een aanleunwoning. Er werden 3 patiënten niet binnen 6 maanden ontslagen, maar hun ontslagbestemming was wel bekend; degenen in afwachting van plaatsing in een somatisch verpleeghuis werden meegeteld in de 3-6-maandengroep. Deze patiënt ging vanuit het revalidatiecentrum met ontslag naar huis. Eén patiënt overleed binnen 2 maanden, één patiënt ging na kortdurende opname in het ziekenhuis met ontslag naar huis. (20/44; 45%), zoals een pneumonie of een ontregelde diabetes mellitus. Daarnaast kwamen ook veel neurologische complicaties voor, zoals een recidiefberoerte (14/44; 32%). Bij de groep patiënten die niet direct naar huis kon worden ontslagen of die tijdens de opname op de CRU overleed, was het aantal herkende medische complicaties statistisch significant groter dan bij de groep patiënten die wel direct naar huis kon (respectievelijk 20/42 (76%) versus 24/190 (13%); exacte toets van Fisher; p = 0,001; tabel 3). Bij opname op de CRU was de mediane Barthel-index 13 (uitersten: 2-20) en de mediane Rankin-score 3 (uitersten: 1-5). Bij ontslag van de CRU was deze respectievelijk 18 (uitersten: 2-20) en 2 (uitersten: 1-5). Bij de groep patiënten die uiteindelijk naar huis ontslagen kon worden, waren de Barthel-index en de Rankin-score bij opname op de CRU statistisch significant beter (op groepsniveau) dan bij de groep die uiteindelijk niet naar huis kon (respectievelijk 12 (uitersten: 2-19) versus 14 (uitersten: 3-20) voor de Barthelindex, Mann-Whitney-U-toets; p = 0,0002 en respectievelijk 3 (uitersten: 1-4) versus 3 (uitersten: 2-5) voor de Rankinscore, Mann-Whitney-U-toets; p = 0,02). beschouwing De doelstelling bij het opzetten van de CRU om patiënten na kortdurende reactivering weer naar huis te kunnen laten gaan, is uiteraard afhankelijk van adequate verwijzing. Door multidisciplinair overleg op de stroke-unit met gebruikmaking van de geformuleerde verwijzingsafspraken is deze doelstelling haalbaar gebleken. De fractie patiënten met een beroerte dat na overplaatsing van stroke-unit naar CRU uiteindelijk weer naar huis kon gaan, bedroeg in onze groep 64% binnen 3 maanden en 82% binnen 6 maanden. Van de patiënten die naar een chronisch bed in het verpleeghuis waren overgeplaatst, kon binnen een halfjaar niemand naar huis worden ontslagen. De door ons onderzochte CRU-groep had een slechte prognose, wat blijkt uit een gemiddelde leeftijd van 76 jaar, corticale herseninfarcten bij 44% van de patiënten, een mediane Barthel-index bij opname van 13 (uitersten: 2-20) en een mediane Rankin-score van 3 (uitersten: 1-5). Daarnaast had 29% van de patiënten al eerder een beroerte doorgemaakt. De actieve multidisciplinaire aanpak in de Enschedese stroke-service met de gerichte set verwijzingsafspraken leidde bij deze geselecteerde groep patiënten in matige conditie tot een mediane ligduur op de stroke-unit van slechts 15 dagen. Hieruit blijkt dat snelle overplaatsing van een patiënt vanuit de stroke-unit naar de CRU mogelijk is, waardoor er nauwelijks verkeerde-bedproblematiek vóórkwam tabel 3. Ontslagbestemming uitgesplitst naar medische complicaties tijdens het verblijf op de CVA-reactiveringsunit van het verpleeghuis ontslagbestemming aantal patiënten met complicaties op het gebied van de totaalaantal patiënten met complicaties (%) internist neuroloog orthopeed uroloog huis /190 (13) somatisch verpleeghuis /20 (60) psychogeriatrisch verpleeghuis /1 (0) revalidatiecentrum /1 (0) ziekenhuis /2 (100) overleden /18 (30) totaal /232 (19) Ned Tijdschr Geneeskd oktober;149(42) 2347

5 op de stroke-unit. Doordat de overgrote meerderheid van patiënten vanuit de CRU naar huis ontslagen kon worden, stroomden maar weinig patiënten door naar de chronische afdeling in het verpleeghuis. Slechts 9% van de patiënten werd vanuit de CRU langdurig opgenomen in het verpleeghuis. Hierdoor bleef de doorstroming gewaarborgd en was er ook op de CRU geen (verplaatste) verkeerde-bedproblematiek. Dat deze werkwijze en verwijsafspraken ook effect sorteren voor de in het multidisciplinaire overleg geselecteerde oudere patiënten met een beroerte blijkt uit het feit dat bij patiënten van 80 jaar en ouder uiteindelijk 74% met ontslag naar huis is gegaan. Bij deze groep was de mediane verblijfsduur op de CRU wel wat langer dan bij patiënten jonger dan 80 jaar. In de groep van 80-plussers zien wij landelijk dat het aantal opnamen ten gevolge van een beroerte is gestegen. 1 Met de te verwachten vergrijzing zal het aantal opnamen van oudere patiënten met een beroerte de komende jaren verder stijgen. 14 Geconcludeerd kan worden dat hoge leeftijd geen uitsluitingscriterium is om door te verwijzen naar een afdeling voor kortdurende reactivering van een verpleeghuis zoals de CRU. Tijdens het verblijf op de CRU kregen 44 patiënten te maken met een medische complicatie die volgens de verpleeghuisarts het reactiveringsproces belemmerde. Van deze patiënten werden er 12 chronisch opgenomen in het verpleeghuis. Dat is 60% van het totale aantal patiënten dat chronisch werd opgenomen op de somatische afdeling in het verpleeghuis. Twee patiënten werden vanwege een complicatie langdurig opgenomen in het ziekenhuis. Het krijgen van een complicatie bovenop een beroerte of ten gevolge van een beroerte blijkt van grote invloed op het reactiveringsproces. Een groot aantal van de chronische opnamen in het verpleeghuis is ontstaan ten gevolge van een medische complicatie en niet primair door een onjuiste indicatiestelling voor de CRU vanuit de stroke-unit. Of de genoemde medische complicaties te voorzien waren, hebben wij niet onderzocht. De Barthel-index en de Rankin-score zijn goede hulpmiddelen om respectievelijk beperkingen en handicaps aan te geven. Bij opname op de CRU was de spreiding van de Barthel-index en de Rankin-score zo groot als het verschil tussen de uiterste scores van de schalen. Bij ontslag van de CRU waren de mediane Barthel-index en Rankin-score, zoals te verwachten, verder verbeterd. Deze verbetering bevestigt de geboekte vooruitgang tijdens de reactivering. Gezien de positieve relatie tussen een betere Barthel-index en Rankin-score bij opname en ontslag naar huis, zouden deze schalen mogelijk bruikbaar zijn als voorspellende factor voor succesvolle reactivering. Wij hebben ons niet gewaagd aan een prognostisch model, omdat wij van mening zijn dat belangrijke andere factoren met de Barthel-index of met de Rankin-score niet gemeten worden. Van belang is bijvoorbeeld of patiënten een partner thuis hebben of een andere actieve mantelzorger. 15 Tevens zijn bijkomende factoren zoals ernst van cognitieve stoornissen en slikproblemen van invloed op het zelfstandig functioneren van patiënten, maar ook de woonsituatie kan de kans op succesvol ontslag beïnvloeden. Zo kan het feit dat een patiënt thuis moet traplopen een eventueel ontslag naar huis in de weg staan. Het succes van reactivering is, met andere woorden, van veel meer factoren afhankelijk. Wij zijn van mening dat een multidisciplinaire benadering waarbij, op basis van ieders expertise, uiteindelijk al dit soort factoren worden meegewogen, leidt tot een adequate verwijzing. Wij menen dat wij dat met dit onderzoek aannemelijk hebben gemaakt. Voorzover wij weten, is er tot nu toe niet eerder een soortgelijk onderzoek gepubliceerd. Hierdoor is het niet mogelijk om onze bevindingen te vergelijken met die van anderen. Wel realiseren wij ons dat deze resultaten het gevolg zijn van specifieke afspraken gemaakt binnen de Enschedese stroke-service en dat deze daardoor niet noodzakelijkerwijs generaliseerbaar zijn naar andere stroke-services. Niettemin zijn wij van mening dat wij met de beschreven methodiek anderen tenminste een aanzet kunnen geven om het verwijzen naar een verpleeghuis voor kortdurende reactivering beter te structureren. Wij concluderen dat adequaat verwijzen van patiënten met een beroerte van stroke-unit naar verpleeghuis voor kortdurende reactivering betrouwbaar mogelijk is. Er is geen reden om te vrezen voor verplaatsing van verkeerdebedproblematiek. Dit geldt ook voor oudere patiënten met een beroerte. Een goed georganiseerde stroke-service met multidisciplinaire inbreng van alle deelnemers is een belangrijke voorwaarde. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 30 juni 2005 Literatuur 1 Stolker DHCM. Samenwerken in de stroke service. Rapport Den Haag: Nederlandse Hartstichting; Fjaertoft H, Indredavik B, Lydersen S. Stroke unit care combined with early supported discharge: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Stroke. 2003;34: Legg L, Langhorne P. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: systematic review of randomised trials. Outpatient Service Trialists. Lancet. 2004;363: Lutz BJ. Determinants of discharge destination for stroke patients. Rehabil Nurs. 2004;29: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;149(42)

6 5 Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ. 1997;314: Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1):CD Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. Long-term effects. Stroke. 1997;28: Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke. 1999;30: Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke. 1997;28: Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit: which aspects are most important? Stroke. 1999;30: Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J. 1965;14: Swieten JC van, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, Gijn J van. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19: Bond J, Gregson B, Smith M, Lecouturier J, Rousseau N, Rodgers H. Predicting place of discharge from hospital for patients with a stroke or hip fracture on admission. J Health Serv Res Policy. 2000; 5: Kammersgaard LP, Jorgensen HS, Reith J, Nakayama H, Pedersen PM, Olsen TS. Short- and long-term prognosis for very old stroke patients. The Copenhagen Stroke Study. Age Ageing. 2004;33: Zijp EM, Bosch JSG van den, Hezik S van. Geriatrische revalidatie in een verpleeghuis en de Barthel-index als graadmeter. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139: , Abstract Efficacy of agreements within the Enschede Stroke Service to refer patients with a stroke from the stroke unit in the hospital to a nursing home for short-term rehabilitation Objective. To assess the efficacy of agreements within the Enschede Stroke Service to refer patients with a stroke from the stroke unit in the hospital to a nursing home for short-term rehabilitation. Design. Prospective, partly retrospective. Method. All patients who were referred from the stroke unit at Medisch Spectrum Twente to the CVA Rehabilitation Unit (CRU) in the period 1 July July 2003 were included. Referral took place via an active multidisciplinary approach and specific referral agreements. The primary outcome was the number of patients that could be discharged home after rehabilitation. In addition, we assessed the influence on final discharge destination of age, the Barthel and Rankin scores at the time of admission to the CRU and the medical complications during the period of rehabilitation. Results. 232 patients were included (133 women and 99 men, mean age 76.4 years). Within 3 months, 63% of the patients were discharged home. After 6 months, 82% had returned home. 8% of the patients died within 6 months and 9% had to stay in a nursing home permanently. Of the patient aged 80 years or older, 75% could return home within 6 months. Patients with poor Barthel and Rankin scores and medical complications had a smaller chance of being discharged home. Conclusion. Effective referral of patients from the stroke unit to a nursing home for short-term rehabilitation is possible. With adequate patient selection, the use of good referral agreements and multidisciplinary consultations, most patients could finally return home. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;149(42) 2349