Kindergeneeskunde: principes en praktijk 1. IDeel. Principes

Transcriptie

1 Kindergeneeskunde: principes en praktijk 1 IDeel Principes

2 2 HOOFDSTUK 1 Medische principes 1 Medische principes In dit hoofdstuk bespreken we enkele belangrijke medische principes in de kindergeneeskunde. Aan de hand van twee voorbeeldcasus beschrijven en illustreren we de verschillen met de geneeskunde voor volwassen, die voornamelijk een gevolg zijn van groei en ontwikkeling. CASUS ANNA Voorgeschiedenis Ongecompliceerde zwangerschap en partus bij een amenorroeduur van 40 weken. Apgarscore 9/10. Geboortegewicht 3500 gram. Anamnese 2 weken oud, sinds 3 dagen snotterig, sinds 1 dag koorts. Drinkt slecht (<50%) sinds 2 dagen, nauwelijks plasluiers. Suf sinds enkele uren. Lichamelijk onderzoek Algemeen: Ziek. Gewicht 3420 gram ( 0,5 SD), lengte 51 cm ( 0,5 SD), schedelomtrek 36 cm (0 SD). A Ademweg vrij, slijm hoorbaar, neusobstructie. B Snotterig, ademfrequentie 70/min, kreunen, neusvleugelen, intrekkingen inter- en subcostaal. Saturatie 95% zonder extra O 2. Bij auscultatie beiderzijds voortgeleide slijmgeruisen en expiratoir piepen. C Bleek, centrale vullingstijd 5 sec, koude extremiteiten, zwakke perifere pulsaties, hartfrequentie 185/min, bloeddruk 80/40 mm Hg. D Wisselend alert, volle fontanel, niet meningeaal geprikkeld, glucose 3,0 mmol/l. E Temperatuur 39 C, geen petechiën of andere huidafwijkingen. Werkdiagnose Bronchiolitis met dreigende uitputting; DD virale bovensteluchtweginfectie met secundaire bacteriële infectie. CASUS BART Voorgeschiedenis Ongecompliceerde graviditeit en partus. À terme, apgarscore 9/10, geen meconiumhoudend vruchtwater. Geboortegewicht 3000 gram. Recidiverende bovensteluchtweginfecties. Adenotonsillectomie op 2,5-jarige leeftijd. Anamnese 4 jaar oud, afbuigende groeicurve (lengte en gewicht) en milde ontwikkelingsachterstand. Matige inname, wil vaak niet eten of drinken. Geen spugen. Dagelijks ontlasting, niet hard, geen bloed- of slijmbijmenging. Motorische mijlpalen: omrollen bij 10 maanden, los zitten 12 maanden, staan 16 maanden, los lopen 19 maanden.

3 Kindergeneeskunde: principes en praktijk 3 Overige mijlpalen: eerste woordjes bij 15 maanden, tweewoordzinnen vanaf 30 maanden. Familieanamnese: geen darmziekten, geen ontwikkelingsachterstand. Lengte vader 185 cm, lengte moeder 170 cm. Vader is werkloos, moeder werkt als verzorgende. Er zijn geen andere kinderen in het gezin. Sociaal: vader langere tijd ernstig ziek geweest. Ouders hebben grote financiële problemen. Lichamelijk onderzoek Gewicht 13 kg ( 1,5 SD), lengte 96 cm ( 2,5 SD), schedelomtrek 52 cm (+1 SD). Stil, verlegen. Maakt vluchtig contact. Spraak matig verstaanbaar. Doorlopende handlijnen beiderzijds, frontal bossing. Huid: geen afwijkingen. Hoofd en hals: geen vergrote tonsillen. Oren: trommelvlies beiderzijds normaal. Geen lymfadenopathie. Hart: S1S2, geen souffles. Pulmonaal: VAG, geen bijgeluiden. Abdomen: normale peristaltiek, soepel, geen vergrote lever of milt. Kleine mobiele lymfeklieren in de liezen beiderzijds. Normaal mannelijk genitaal. Puberteitsstadia P1G1. Neurologisch onderzoek: hersenzenuwen: geen afwijkingen. Extremiteiten: kracht 5/5, sensibiliteit globaal intact. Coördinatie en vaardigheid intact. Reflexen symmetrisch 0/0, VZR beiderzijds plantaire flexie. Werkdiagnose Psychomotorische retardatie e.c.i. met afbuigende groei en milde dysmorfieën. Kinderen versus volwassenen Kinderen verschillen op veel meer aspecten van volwassenen dan de lichaamsgrootte (figuur 1). Mede door deze verschillen ontstaan andere ziektebeelden, komen ziekten op een andere manier tot uiting en is vaak een andere benadering of behandeling nodig. Waar het gaat om anatomie en fysiologie, bestaan de meest essentiële verschillen in het respiratoire en circulatoire systeem. De relatief ongunstige anatomie van de luchtwegen in combinatie met een relatief hoog metabolisme en een hoge O 2 -consumptie leidt tot beperkte respiratoire reserves, vooral bij jonge kinderen. Anders dan bij volwassenen hebben circulatoire problemen bij kinderen meestal geen circulatoire oorzaak (behalve bij aangeboren hartafwijkingen). Vaak bestaat er al langere tijd een respiratoir probleem of hypoxie. Tekenen van circulatoir falen (bradycardie, hypotensie) zijn late, preterminale symptomen. Voor een inschatting van de klinische toestand is het belangrijk om leeftijdsafhankelijke referentiewaarden voor vitale parameters te kennen. Deze zijn te zien in tabel 1. Tabel 1 Leeftijdsgebonden referentiewaarden voor vitale parameters leeftijd ademfrequentie hartfrequentie bloeddruk <1 maand / maanden / jaar /50* 2-5 jaar /55* 5-12 jaar /60* >12 jaar /65* * systole 50e percentiel: 85 + (leeftijd in jaren 2) Circulatoire problemen zijn bij kinderen meestal het gevolg van een respiratoir probleem of hypoxie en niet van een primaire oorzaak in het cardiovasculaire systeem (behalve bij aangeboren hartafwijkingen).

4 4 HOOFDSTUK 1 Medische principes Bovenste luchtwegen groot hoofd en korte nek, waardoor neiging tot flexie en vernauwing luchtweg grote tong en relatief zachte mondbodem waardoor tong naar achteren kan worden verplaatst nauwe neusgaten adenoïd- en tonsilhypertrofie hoefijzervormige epiglottis die zich posterieur positioneert onder een hoek van 45 larynx ligt hoger en meer anterieur (C2-3 bij zuigelingen versus C5-6 bij volwassen) Onderste luchtwegen cricoïdring is het nauwste deel van de bovenste luchtweg (i.t.t. de glottis) en derhalve kwetsbaar voor luchtwegobstructie door oedeem korte en slappe trachea het totale oppervlakte van de luchtwegen is klein het diafragma is de belangrijkste ademhalingsspier, vooral bij zuigelingen; spieren zijn sneller vermoeid door minder type I-vezels de ribben liggen meer horizontaal en dragen daardoor minder bij aan uitzetting van de thorax compliante thoraxwand, waardoor uitgebreide inwendige letsels mogelijk zijn zonder ribfracturen Milieu intérieur verlaagde albuminebinding <12 maanden hoger percentage lichaamswater en extracellulair volume, vooral bij zuigelingen verhoogde doorgankelijkheid bloedhersenbarrière lage activiteit CYP450 bij pasgeborenen; bij leeftijd 1-6 jaar grotere metabole capaciteit verlaagde nierdoorbloeding, GFR, tubulaire secretie, tubulaire reabsorptie <6 maanden Hart/circulatie circulerend bloedvolume per kg lichaamsgewicht is groter, maar het totaal circulerend volume is lager gedurende de eerste maanden is de rechterventrikel dominant, na 4-6 maanden wordt de linkerventrikel dominant Maag/darmen verhoogde ph in de maag door melkproducten en vertraagde maagledigingssnelheid bij pasgeborenen groot darmoppervlak en onregelmatige peristaltiek bij zuigelingen; kortere transittime bij peuters/kleuters Huid het lichaamsoppervlak is relatief groot ten opzichte van het gewicht en de huid is dun, met als gevolg snel warmte- en vochtverlies en snellere absorptie van stoffen Immuunsysteem het afweersysteem is onrijp, vooral bij zuigelingen Figuur 1 Anatomische en fysiologische verschillen tussen kinderen en volwassenen. CASUS ANNA: BESPREKING De potentiële respiratoire problemen bij jonge kinderen worden duidelijk aan de hand van de gegevens van Anna. Er is sprake van een sterk verhoogde ademfrequentie, kreunen en dyspneu, hetgeen kan wijzen op een primair respiratoir probleem. Zuurstoftoediening is de eerste stap. Aangezien kinderen <6 maanden obligate neusademhalers zijn, moet de neusobstructie worden behandeld door de neus te spoelen met zoutoplossing. Het is belangrijk dat je alert bent op tekenen van uitputting, zoals verminderde reactiviteit en daling van de hartfrequentie. De circulatoire toestand van Anna is zorgelijk (vertraagde capillary refill, zwakke perifere pulsaties, bleke huid, matige reactiviteit) en past bij shock. De bloeddruk daalt vaak pas in een laat stadium, dus de (nog) adequate bloeddruk in deze casus stelt niet gerust. De circulatoire problemen lijken te wijzen op sepsis, maar je moet je realiseren dat zuigelingen anders dan oudere kinderen en volwassenen ook op lokale (virale) infecties kunnen reageren met algemeen ziek zijn. Maar vanwege onrijpheid van het immuunsysteem en vanwege de gemakkelijke verspreiding naar hersenen en liquor (door de onrijpe bloed-hersenbarrière) en bot wordt bij zuigelingen <4 weken bij de verdenking op een infectie standaard gestart met intraveneuze toediening van antibiotica. De referentiewaarden voor ademhaling, hartslag en bloeddruk worden gegeven in figuur 2A en 2B en tabel 1 en 2 (zie de online module voor tabel 2).

5 Kindergeneeskunde: principes en praktijk 5 a ademhalingsfrequentie (ademhalingen per minuut) leeftijd in maanden leeftijd in jaren mediaan percentiel 99 e 90 e 75 e 25 e 10 e 1 e leeftijd (maanden) leeftijd (jaren) b mediaan percentiel hartslag (slagen per minuut) e 90 e 75 e 25 e 10 e 1 e 20 leeftijd in maanden leeftijd in jaren leeftijd (maanden) leeftijd (jaren) Figuur 2 a Referentiewaarden voor de ademhalingsfrequentie op verschillende leeftijden; b referentiewaarden voor de hartslag op verschillende leeftijden. Groei en ontwikkeling Veel kindergeneeskundige problemen, zowel klinische als poliklinische, zijn het gevolg van gestoorde groei en ontwikkeling. In het eerste levensjaar en tijdens de puberteit vindt de snelste groei plaats (figuur 3). Tot de leeftijd van 1 jaar wordt naast lengte en gewicht ook een curve voor de schedelomtrek bijgehouden. De familieanamnese is belangrijk voor de interpretatie van afwijkende groei of ontwikkeling bij een kind, bijvoorbeeld als je een constitutioneel kleine lengte vermoedt. Voor het berekenen van de streeflengte kun je de lengte van de ouders gebruiken. eindlengte jongen: 44,5 + 0,376 lengte vader + 0,411 lengte moeder Tabel eindlengte 3 Voedings- meisje: en vochtbehoefte 47,1 + 0,334 per lengte leeftijdscategorie vader + 0,364 lengte moeder

6 8 HOOFDSTUK 1 Medische principes genetisch congenitale afwijkingen syndromen familiair/de novo biologisch prematuriteit geboortetrauma infecties chronische ziekten hormonale afwijkingen omgeving In utero maternale ziekten: diabetes, hypertensie, infecties intoxicaties: roken, medicatie, drugs Voeding Sociaal milieu gezin/familie: socio-economische status, hechtingsproblematiek, emotionele deprivatie overig: oppas, kinderdagverblijf, school, sociale contacten Figuur 4 Overzicht van factoren die groei en ontwikkeling bij kinderen beïnvloeden. wordt een gevarieerd dieet geadviseerd (zie hiervoor de website van het Voedingscentrum). Niet alleen ouders, maar ook andere familieleden (grootouders, pleegouders, broers/zussen) en verzorgers (zoals begeleiders in een kinderdagverblijf, oppas) maken deel uit van het sociale milieu. Gebrek aan mogelijkheden tot hechting aan een ouder of verzorger (bijvoorbeeld door ziekenhuisopname) kan ernstige gedragsproblemen en leerproblemen tot gevolg hebben. Emotionele deprivatie op jonge leeftijd kan zelfs leiden tot groeiachterstand. Een lage socio-economische status is een belangrijke risicofactor voor problemen op het gebied van groei en ontwikkeling, door een verhoogd risico op ongunstige biologische factoren (prematuriteit, chronische ziekten) en beperkte toegang tot gezond voedsel en (medische) begeleiding.

7 Kindergeneeskunde: principes en praktijk 9 Groei en ontwikkeling worden niet alleen beïnvloed door genetische en biologische factoren, maar ook in sterke mate door de invloeden vanuit de omgeving. CASUS BART: BESPREKING Bart heeft een afbuigende lengte- en gewichtsgroeicurve in combinatie met een ontwikkelingsachterstand. De familieanamnese en de voorgeschiedenis geven geen verklaring voor deze problemen. Er zijn geen aanwijzingen voor perinatale asfyxie of perinatale infecties. Hoewel de familieanamnese negatief is, geven de aanwezige dysmorfieën wel aanleiding om aan een syndromale of genetische oorzaak te denken. Voor Bart is de geadviseerde vocht- en energie-inname per 24 uur resp ml en 1200 kcal. Aan de hand van informatie over mogelijk overmatig verlies (bijvoorbeeld diarree en braken) of verhoogd verbruik (chronische ziekte) kun je een inschatting maken of deze inname voldoende is. Kinderen van deze leeftijd hebben volgens het Voedingscentrum een gevarieerd dieet nodig met voldoende vet en minimaal 2 per week vis. De sociale anamnese in deze casus is belast. De financiële situatie van de ouders en de ziekte van de vader kunnen op meerdere manieren een negatieve invloed hebben gehad op groei en ontwikkeling (voeding, onvoldoende stimulatie in de thuissituatie en een beperkte toegang tot adequaat onderwijs of begeleiding). Een kind is geen kleine volwassene. Er bestaan anatomische en fysiologische verschillen tussen kinderen en volwassenen, die vooral van belang zijn bij de opvang van acuut zieke kinderen. Kennis van de normale groei en ontwikkeling is essentieel voor het begrijpen, diagnosticeren en behandelen van kindergeneeskundige problemen. Besteed bij anamnese en lichamelijk onderzoek aandacht aan de genetische, biologische en omgevingsfactoren die groei en ontwikkeling kunnen beïnvloeden.

8 10 HOOFDSTUK 2 Communicatie 2 Communicatie Bij elke ontmoeting tussen personen wordt informatie uitgewisseld. Dat is in een medisch consult niet anders: er worden vragen gesteld, antwoorden gegeven, zaken verhelderd. Tijdens de anamnese stel jij vooral de vragen, de patiënt of diens ouders antwoorden en vertellen hun verhaal. Bij de uitleg over de diagnose en de behandeling zijn die rollen grotendeels omgedraaid: jij praat en kind en ouders hebben meer een luisterende rol. In dit hoofdstuk bespreken we enkele basisprincipes van medische communicatie, toegespitst op het werk van de kinderarts. De anamnese Voor jou is de anamnese het belangrijkste diagnostische instrument. Naar schatting wordt 75% van alle kindergeneeskundige diagnoses uitsluitend gesteld op basis van de anamnese. Daarom is het van enorm belang dat je je bekwaamt in het afnemen van een goede anamnese. Kijk hoe ervaren (kinder)artsen dat doen, vraag hen naar hun tips en trucs, en vraag feedback op je eigen anamnesetechniek. Zie ook tabel 1. UNIEKE ASPECTEN VAN COMMUNICATIE BIJ DE KINDERARTS Kindergeneeskunde is een beschouwend vak, net als de interne geneeskunde en de neurologie. Artsen in beschouwende vakken besteden een groter gedeelte van hun werktijd aan praten dan artsen in snijdende vakken. In de meeste medische specialismen heb je als arts maar met één persoon te maken: de patiënt. Uniek aan de kindergeneeskunde is dat je bijna altijd communiceert met het kind én met de ouders. Elke leeftijdscategorie stelt unieke eisen aan de communicatie. Met een peuter praat je anders dan met een kleuter, met een adolescent anders dan met een schoolkind. Jonge zuigelingen kunnen nog niet praten, maar non-verbaal al veel uitdrukken (en reageren op communicatie van de arts). Ook daarin moet je getraind zijn. Richt je altijd tot het kind. Maak contact, praat eerst even over koetjes en kalfjes (school, vakantie, huisdieren, enz.). Het anamnesegesprek is belangrijk om het kind vertrouwd te maken met de dokter en de ziekenhuisomgeving. Laat daarom de anamnese altijd voorafgaan aan het lichamelijk onderzoek en leg, nadat het kind gewend is, steeds van tevoren goed uit wat je gaat doen.

9 Kindergeneeskunde: principes en praktijk 11 WAT MENSEN BELANGRIJK VINDEN BIJ EEN BEZOEK AAN DE DOKTER de arts neemt mij en mijn klachten en problemen serieus; de arts heeft een open houding; de arts neemt voldoende tijd voor mij; de arts biedt steun en perspectief; de arts is vriendelijk en behulpzaam; de arts helpt mij om mijn gezondheid te bevorderen. Als mensen moeten noemen wat ze belangrijk vinden bij een bezoek aan de dokter, noemen ze dus vooral de communicatieve vaardigheden van de arts. Opmerkelijk genoeg wordt medisch-inhoudelijke deskundigheid niet genoemd in dit rijtje van de zes belangrijkste zaken voor patiënten. Patiënten vinden het vanzelfsprekend dat de arts deskundig is en zijn vak verstaat. Opening van het consult Je krijgt nooit een tweede kans om een eerste indruk te maken. De opening van een consult bepaalt de sfeer ervan, en de sfeer van een consult bepaalt in grote mate in hoeverre de arts voldoende betrouwbare informatie kan verzamelen. Investeer dus in de relatie met ouders én kind. Richt je daarbij eerst en vooral op het kind: dat is de patiënt. Maak gericht contact, wees vriendelijk en gastvrij. Stel jezelf voor met je (achter-) naam en je functie. Spreek ouders aan met u. Leg uit hoe het consult eruit gaat zien voordat je de eerste vraag stelt. Speciële anamnese Tijdens de studie heb je geleerd dat je een klacht kunt uitvragen volgens het ALECOBO-acroniem (aard, lokalisatie, ernst, chronologie, ontstaan, beïnvloeding, opvatting). De verleiding is dan ook groot om specifieke vragen te gaan stellen zodra ouder of kind de hoofdklacht genoemd heeft. Wij adviseren om dat pas te doen nadat je ouders en kind eerst in hun eigen woorden de hoofdklacht of het probleem hebt laten beschrijven. Onderbreek hen daarbij niet. Laat hen uitpraten, en vat vervolgens samen wat je gehoord hebt. Verhelder zo nodig met open vragen ( Kun je daar wat meer over vertellen? ). Vraag daarna in detail de hoofdklacht uit; zorg dat je een exact beeld krijgt van aard en beloop van de klacht. Probeer inzicht te krijgen in wat kind en ouders (van de arts) verwachten. Wat willen ze met het consult bereiken? Algemene anamnese Bij kinderen is de voorafkans op ziekte veel kleiner dan bij volwassenen. Het volledig uitvragen van de tractusanamnese, op zoek naar comorbiditeit, is dus niet nodig. Vaak volstaat de vraag Is uw kind verder altijd gezond geweest?.