Bedrust en fysiotherapie geen meerwaarde bij acute lumbosacrale radiculaire pijn; een gerandomiseerde, klinische studie*

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Bedrust en fysiotherapie geen meerwaarde bij acute lumbosacrale radiculaire pijn; een gerandomiseerde, klinische studie* d.j.hofstee, j.j.m.gijtenbeek, p.h.hoogland, j.c.van houwelingen, a.kloet, f.lotters en j.th.j.tans Het lumbosacrale radiculaire syndroom is een aandoening die veel wordt gezien door huisartsen, neurochirurgen, orthopedisch chirurgen en neurologen. 1 De incidentie van lumbosacrale radiculaire pijn (LSRP) is ongeveer 5 per 1000 inwoners per jaar. 2 De klachten en afwijkingen bestaan uit radiculaire pijn in één been met lage rugpijn en spierzwakte, gevoelsstoornissen, prikkelingen of verlaagde peesreflexen. 3 De frequentste oorzaak van LSRP is een discusprolaps. Andere oorzaken zijn een kanaalstenose of laterale recessusstenose en soms tumoren of radiculitiden. De eerste behandeling bestaat vaak uit bedrust, fysiotherapie, analgetica of spierverslappers. 4 Ondanks de hoge incidentie van LSRP zijn er slechts enkele gerandomiseerde geerde studies gedaan naar de effectiviteit van deze niet-chirurgische behandelingen. 5-7 Wij zetten een trial op om de effectiviteit van 3 behandelingsstrategieën te vergelijken: bedrust, fysiotherapie en continuering van dagelijkse bezigheden (behandeling). Onze hypothese was dat deze niet-chirurgische behandelingen bij acute LSRP bij evaluatie 2 en 6 maanden na randomisatie dezelfde werkzaamheid zouden hebben. patiënten en methode Onderzoekspopulatie. In de periode 1 mei september 1999 werd alle patiënten die werden verwezen naar de neurologiepolikliniek van het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, en die voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria gevraagd om mee te doen met het onderzoek. Huisartsen die verwijzen naar ons *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Journal of Neurosurgery (2002;96(1 Suppl):45-9) met als titel Westeinde sciatica trial: randomized controlled study of bed rest and physiotherapy for acute sciatica. Dit artikel wordt afgedrukt met alle auteurs van de eerdere publicatie. Ziekenhuis St. Jansdal, afd. Neurologie, Harderwijk. D.J.Hofstee, neuroloog. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Neurologie, Nijmegen. Mw.J.J.M.Gijtenbeek, neuroloog. Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Postbus 432, 2501 CK Den Haag. Afd. Radiologie: P.H.Hoogland, radioloog. Afd. Neurochirurgie: A.Kloet, neurochirurg. Afd. Fysiotherapie: drs.f.lotters, fysiotherapeut. Afd. Neurologie: dr.j.th.j.tans, neuroloog. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Medische Statistiek, Leiden. Prof.dr.J.C.van Houwelingen, statisticus. Correspondentieadres: dr.j.th.j.tans (jthjtans@knmg.nl). samenvatting Doel. Het vergelijken van de effectiviteit van 3 niet-chirurgische behandelingsstrategieën bij patiënten met lumbosacrale radiculaire pijn (LSRP). Opzet. Gerandomiseerd, open. Methode. Patiënten die jonger dan 60 jaar waren en LSRP hadden gedurende minder dan een maand waarvoor zij nog niet waren behandeld met bedrust of fysiotherapie, kregen voorgeschreven: bedrust gedurende 7 dagen, fysiotherapie gedurende 4-8 weken of behandeling (zoveel mogelijk doorgaan met het normale leven). Primaire uitkomstmaten waren de mate van radiculaire pijn (visueel-analoge pijnschaal ()) en de ernst van de beperkingen in het dagelijks leven ( Quebec-disability -schaal ()). Secundaire uitkomstmaten waren de percentages patiënten bij wie de conservatieve therapie faalde en bij wie operatie nodig was. Patiënten werden onderzocht bij inclusie en na 1, 2 en 6 maanden. Resultaten. Er werden 250 patiënten geïncludeerd: 150 mannen (60%) en 100 vrouwen (40%), met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar. De gemiddelde verschillen in scores op de en de tussen bedrust en behandeling waren 0,9 (95%-BI: 8,7-10,4) en 2,7 ( 9,9-4,4) punten en 0,5 ( 8,4-9,3) en 2,7 ( 10,2-4,8). De gemiddelde verschillen in scores op de en de tussen fysiotherapie en behandeling waren 0,3 ( 9,4-10,0) en 0,0 ( 7,2-7,3) punten en 1,0 ( 10-8,0) en 0,7 ( 8,4-6,9). Na 6 maanden waren de oddsratio s voor falen van conservatieve therapie en de noodzaak tot operatie van bedrust versus behandeling 1,6 (0,8-3,5) en 1,5 (0,7-3,6) en van fysiotherapie versus behandeling 1,5 (0,7-3,2) en 1,2 (0,5-2,9). Conclusie. Bij patiënten met acute LSRP hadden bedrust en fysiotherapie geen beter effect dan het zoveel mogelijk continueren van het dagelijks leven zonder specifieke behandeling. ziekenhuis werden tevoren geïnformeerd over deze inclusie- en exclusiecriteria. Aan hen werd gevraagd om de patiënten zo spoedig mogelijk te verwijzen. Definitie van LSRP. LSRP werd gedefinieerd als de aanwezigheid van LSRP in één been gecombineerd met tenminste 1 van de volgende verschijnselen in hetzelfde been: een positieve proef van Lasègue bij minder dan 60, myotomale zwakte, dermatomale gevoelsstoornissen of verminderde kniepees- dan wel achillespeesreflex. Deze verschijnselen moesten zijn beperkt tot 1 of 2 aangrenzende wortels. Inclusie- en exclusiecriteria. De radiculaire pijn mocht niet langer dan 1 maand bestaan en patiënten moesten jonger zijn dan 60 jaar. Zij moesten beschikbaar zijn Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(6) 249

2 voor de periode van 6 maanden en toestemming geven voor het onderzoek. Patiënten werden uitgesloten als zij een cauda-equinasyndroom hadden of een ernstige parese (graad 2 volgens de Medical Research Council (MRC)), als zij reeds behandeld waren met bedrust of fysiotherapie, of wanneer zij niet bereid waren 1 van de 3 behandelingen te ondergaan. Stratificatie en randomisatie. Bedrust thuis is om verschillende redenen niet mogelijk, de belangrijkste daarvan is alleen wonen. Omdat het resultaat van bedrust thuis en in het ziekenhuis verschillend zou kunnen zijn, werden de patiënten vóór randomisatie gestratificeerd in voorkeur voor bedrust thuis of in het ziekenhuis. Deze stratificatie was alleen van belang voor het eenderde deel der patiënten dat werd gerandomiseerd voor bedrust. De statisticus (J.C.v.H.) leverde 2 lijsten, 1 voor ieder stratum, met gepermuteerde blokken van wisselende grootte, die werden gebruikt voor randomisatie voor de 3 behandelingsplannen: bedrust, fysiotherapie en continuering van dagelijkse bezigheden. De onderzoeksverpleegkundige lichtte de patiënten in over het onderzoek, vroeg hun toestemming voor deelname, begeleidde hen bij het invullen van vragenlijsten en vroeg naar hun voorkeur voor bedrust thuis of in het ziekenhuis. Vervolgens nam 1 van de onderzoekers (D.J.H. en J.J.M.G.) de anamnese af, verrichtte het gestandaardiseerde neurologische onderzoek en erde de inclusie- en exclusiecriteria. Wanneer de patiënt daarvoor in aanmerking kwam, kreeg hij of zij 1 van de behandelingen toegewezen op basis van de randomisatielijsten. Behandelingsstrategieën. Patiënten die hun dagelijkse bezigheden moesten continueren, werden door de onderzoekers geïnstrueerd om zoveel mogelijk door te gaan met hun werk, de huishoudelijke bezigheden, studie en hobby s. Hun werd aangeraden om de intensiteit, de duur en de frequentie van hun activiteiten aan te passen aan de mate van pijn. Fysiotherapeuten van ons ziekenhuis behandelden de patiënten, gerandomiseerd voor fysiotherapie, door middel van een gestandaardiseerd protocol. Dit protocol bestond uit aanwijzingen en adviezen, mobilisatie van lumbale segmenten, oefeningen ter ontlasting en belasting van de tussenwervelschijf, afhankelijk van de toestand van de patiënt, en hydrotherapie. Deze patiënten bezochten de afdeling Fysiotherapie 2 maal per week gedurende tenminste 4 weken en maximaal 8 weken. Tevens werd aan hen gevraagd om dagelijks thuis oefeningen te doen. Patiënten die bedrust thuis of in het ziekenhuis kregen toegewezen, moesten 7 dagen in bed blijven. Het was alleen toegestaan om het bed te verlaten om naar het toilet te gaan en om een douche te nemen. Na deze periode dienden de patiënten zoveel mogelijk te rusten bij het optreden van pijn. Alle patiënten ontvingen een brochure met instructies en adviezen over de behandeling die zij hadden gekregen. Zij mochten analgetica gebruiken en de onderzoeker bellen als zij problemen of vragen hadden. Wanneer patiënten belden, werden zij gerustgesteld en daarna werd erop aangedrongen de vastgestelde behandeling vol te houden. Indien nodig werden zij gezien op de polikliniek. Poliklinische. Alle patiënten werden gedurende 6 maanden gevolgd. Afspraken werden gemaakt voor poliklinische 1, 2 en 6 maanden na het eerste bezoek. Patiënten gaven bij ieder bezoek de mate van LSRP in het been aan op de visueel-analoge pijnschaal () en de beperkingen in de dagelijkse bezigheden op de Quebec-disability -schaal (). De -score loopt van 0 (geen pijn) tot 100 (maximale pijn). De bestaat uit 20 onderdelen betreffende dagelijkse bezigheden, waarbij voor ieder onderdeel de score loopt van 0 (geen moeilijkheden) tot 5 (niet in staat om te doen). 8 9 De onderzoekers deden bij ieder bezoek een gestandaardiseerd neurologisch onderzoek. Zij stelden ook vast of er sprake was van falen van de behandeling en of er een indicatie was voor operatieve behandeling (zie verder). Computertomografie. Een CT-scan van het lumbosacrale gebied (niveaus L2-L3, L3-L4, L4-L5 en L5-S1) werd gemaakt bij alle patiënten binnen 2 weken na het eerste bezoek teneinde de aanwezigheid van wortelcompressie door een discusprolaps of andere oorzaak te bevestigen. De neuroradioloog (P.H.H.) was geblindeerd voor de klachten en afwijkingen van de patiënten. De CT-bevindingen werden gerapporteerd op een gestandaardiseerd formulier. Falen van behandeling en operatie. Van falen van behandeling tijdens de eerste 2 maanden was sprake als de patiënten ernstige, onhoudbare pijn hadden en aandrongen op operatie. Falen van behandeling aan het einde van de 2 maanden was gedefinieerd als onvoldoende herstel van pijn naar het oordeel van de patiënt en bereidheid om een operatie te ondergaan. De onderzoekers trachtten de conclusie falen van behandeling en operatie uit te stellen totdat de patiënten 2 maanden niet-chirurgische behandeling hadden ondergaan. Indicaties voor operatie waren het tijdens het onderzoek ontstaan van een cauda-equinasyndroom, plotseling ontstane ernstige zwakte (MRC-graad 2) of falen van behandeling, zoals hiervoor gedefinieerd. Alle patiënten met een indicatie voor operatie ondergingen een MRI en caudografie van het lumbosacrale gebied. Patiënten werden alleen geopereerd indien met 2 van de 3 radiologische technieken (CT, MRI en caudografie) wortelcompressie was aangetoond, corresponderend met het klinische niveau. Statistische analyse. Het onderzoek was ontworpen als een equivalentiestudie met als nulhypothese dat noch bedrust, noch fysiotherapie een beter resultaat geeft dan continuering van de dagelijkse bezigheden. Dit zoveel mogelijk doorgaan met het dagelijkse leven werd gebruikt als behandeling om de effectiviteit van bedrust en fysiotherapie te evalueren. De studie was opgezet om met een power van 90% op een 5%-significantieniveau een verschil van 10 punten in de scores te kunnen aantonen tussen de behandelingsgroepen bij de evaluatie. Een verschil van minder dan 10 punten werd beschouwd als een equivalente 250 Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(6)

3 bedrust (thuis n = 43) (ziekenhuis n = 41) (n = 82) (n = 82) (n = 78) aangemeld op de polikliniek (n = 364) geïncludeerd (n = 250) fysiotherapie (n = 83) (n = 80) (n = 77) (n = 72) geëxcludeerd (n = 114) (n = 83) (n = 83) (n = 79) (n = 75) Stroomdiagram van de inclusie, randomisatie en follow-up van patiënten met acute lumbosacrale radiculaire pijn die werden behandeld met bedrust gedurende 7 dagen, fysiotherapie gedurende 4-8 weken of behandeling (zoveel mogelijk doorgaan met het normale leven), 1 mei september 1999, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag. score. De standaarddeviatie per behandelingsgroep op de -scores werd geschat op 20 punten. De behandelingsgroepen werden vergeleken op basis van het intention to treat -principe. Volgens de eisen voor een dergelijke analyse werden patiënten die het onderzoek verlieten, die zich niet hielden aan de vastgestelde behandeling en die werden geopereerd, meegenomen in de statistische analysen. 10 Primaire uitkomstmaten waren de veranderingen in de - en -scores na een periode van 1, 2 en 6 maanden ten opzichte van de scores bij het eerste bezoek. Deze gegevens werden geanalyseerd met variantieanalyse (ANOVA); 95%-betrouwbaarheidsintervallen werden berekend voor de verschillen tussen de behandelingsgroepen. Secundaire uitkomstmaten waren het aantal patiënten bij wie de behandeling had gefaald of bij wie operatie nodig was na een periode van 1, 2 of 6 maanden. Deze gegevens werden geanalyseerd met de χ 2 -toets voor contingentietabellen en 95%- betrouwbaarheidsintervallen voor de oddsratio s. resultaten Inclusie, randomisatie en poliklinische. Het aantal patiënten dat werd geïncludeerd, gerandomiseerd voor 1 van de 3 behandelingen en gezien bij poliklinische, wordt getoond in de figuur. Van de 364 patiënten die naar de polikliniek werden verwezen, werden er 250 in het onderzoek opgenomen. De meest voorkomende redenen voor exclusie waren lage rugpijn zonder LSRP en de aanwezigheid van LSRP gedurende langer dan een maand. Er weigerden 10 patiënten randomisatie. Van de in het onderzoek opgenomen patiënten gaven er 128 de voorkeur aan bedrust thuis en 122 aan bedrust in het ziekenhuis. In totaal werden 84 patiënten gerandomiseerd voor bedrust, van wie er 43 werden gestratificeerd voor bedrust thuis en 41 voor bedrust in het ziekenhuis. Er werden 83 patiënten gerandomiseerd voor fysiotherapie en eveneens 83 voor het continueren van de dagelijkse bezigheden. Oorzaken voor het stoppen met het onderzoek gedurende de eerste 2 maanden waren verhuizing bij 4, keuze voor een ander ziekenhuis bij 2 en onbekend bij 6 patiënten. De poliklinische werd gemist door nog eens 13 patiënten, 1 vanwege verhuizing en 12 om onbekende redenen. Kenmerken van de onderzoeksgroepen. De klinische en sociale kenmerken van de patiënten bij het eerste bezoek worden aangegeven in tabel 1. Statistisch significante verschillen tussen de 3 behandelingsstrategieën waren er niet, met uitzondering van de gemiddelde leeftijd, die hoger was in de groep (p = 0,02). Voor de gehele onderzoekspopulatie was de gemiddelde leeftijd 39 jaar en 60% was van het mannelijk geslacht. Patiënten hadden voorafgaande aan het eerste polikliniekbezoek gemiddeld 3,8 weken lage rugpijn en 2,0 weken LSRP. Het percentage patiënten dat al eerder lage rugpijn had, bedroeg 82 en voor eerdere LSRP was dit 36. 4% van de patiënten onderging een lumbale operatie in het verleden. Op de CT-scan van het lumbosacrale gebied werd wortelcompressie gezien bij 72% van de patiënten. TABEL 1. Kenmerken bij inclusie van patiënten met acute lumbosacrale radiculaire pijn die werden behandeld met bedrust gedurende 7 dagen, fysiotherapie gedurende 4-8 weken of behandeling (zoveel mogelijk doorgaan met het normale leven), 1 mei september 1999, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag variabele bedrust fysiotherapie (n = 84) (n = 83) (n = 83) algemeen leeftijd in jaren (SD) 38,0 (9,5) 38,0 (9,5) 41,9 (11,0) aantal vrouwen (%) 32 (38) 37 (45) 31 (37) gewicht in kg (SD) 78,8 (15,4) 77,7 (15,8) 76,4 (14,8) lengte in m (SD) 1,74 (0,11) 1,76 (0,11) 1,73 (0,09) voorgeschiedenis aantal met eerder radiculaire pijn in been (%) 34 (41) 32 (39) 25 (30) aantal met een rugoperatie (%) 3 (4) 5 (6) 2 (2) voorafgaande periode met rugpijn in weken (SD) 4,1 (5,0) 3,6 (3,8) 3,7 (4,8) voorafgaande periode met pijn in been in weken (SD) 1,9 (1,2) 1,8 (1,3) 2,1 (1,3) schalen gemiddelde score (SD) 65,5 (18,5) 60,9 (20,1) 60,7 (21,4) P 25 ;P 50 ;P 75 52; 70; 77 45; 66; 77 45; 61; 78 gemiddelde score (SD) 58,6 (14,6) 56,0 (17,6) 57,4 (16,3) P 25 ;P 50 ;P 75 48; 59; 69 46; 57; 66 44; 60; 68 CT-scan aantal met wortelcompressie (%) 63 (75) 60 (72) 58 (70) = visueel-analoge pijnschaal (de schaal loopt van 0 (= geen pijn) tot 100 (= maximale pijn)); = Quebec-disability -schaal (20 onderdelen met een score van 0 (geen moeilijkheden) tot 5 (niet in staat om te doen)). Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(6) 251

4 Resultaten van de behandelingsplannen. De primaire uitkomstmaten (verbetering in de scores op de en de ) zijn te vinden in tabel 2 en de secundaire uitkomstmaten (cumulatief aantal patiënten met falen van behandeling of operatie) in tabel 3. De verdeling van de scores op de en de veranderde van een normale verdeling bij het eerste bezoek in een asymmetrische verdeling, omdat de meerderheid van de patiënten toen lage scores had. De gemiddelde verbetering in de -scores was iets groter en in de -scores iets kleiner in de bedrustgroep vergeleken met de fysiotherapie- en groep. Met ANOVA werden echter geen statistisch significante verschillen in de verbetering van de scores op de en de gevonden tussen de 3 behandelingen bij evaluatie na 1, 2 en 6 maanden. Dit kan ook worden opgemaakt uit de 95%-betrouwbaarheidsintervallen van de verschillen in tabel 2. De P 25, P 50 en P 75 van de TABEL 2. Primaire uitkomsten bij 250 patiënten met acute lumbosacrale radiculaire pijn die werden behandeld met bedrust gedurende 7 dagen, fysiotherapie gedurende 4-8 weken of behandeling (zoveel mogelijk doorgaan met het normale leven), 1 mei september 1999, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag. Weergegeven zijn de gemiddelde verbetering ten opzichte van de inclusie alsmede de verschillen tussen de behandelingsgroepen uitkomsten gemiddelde verbetering in score en P 25,P 50 en P 75 verschillen (95%-BI) bedrust fysiotherapie bedrust minus fysiotherapie minus bij inclusie (n = 84) (n = 83) (n = 83) (n = 82) (n = 80) (n = 83) gemiddelde verbetering 25,9 24,2 23,4 2,5 ( 6,4-11,4) 0,8 ( 8,2-9,8) P 25 ;P 50 ;P 75 4,8; 27; 50 0,8; 22; 45 0,1; 22; 49 gemiddelde verbetering 11,4 15,7 16,2 4,8 ( 10,6-0,9) 0,5 ( 6,3-5,3) P 25 ;P 50 ;P 75 1,3; 7; 22 0,3; 15; 32 2; 16; 27 (n = 82) (n = 77) (n = 79) gemiddelde verbetering 38,1 37,0 37,3 0,9 ( 8,7-10,4) 0,3 ( 9,4-10) P 25 ;P 50 ;P 75 16; 41; 63 20; 42; 60 17; 43; 64 gemiddelde verbetering 23,5 26,3 26,3 2,7 ( 9,9-4,4) 0,0 ( 7,2-7,3) P 25 ;P 50 ;P 75 7,8; 21; 39 8,5; 27; 44 10; 27; 42 (n = 78) (n = 72) (n = 75) gemiddelde verbetering 48,2 46,8 47,8 0,5 ( 8,4-9,3) 1,0 ( 10-8,0) P 25 ;P 50 ;P 75 27; 53; 71 29; 51; 70 26; 53; 66 gemiddelde verbetering 32,7 34,6 35,4 2,7 ( 10,2-4,8) 0,7 ( 8,4-6,9) P 25 ;P 50 ;P 75 18; 32; 51 20; 36; 51 18; 38; 52 = visueel-analoge pijnschaal (de schaal loopt van 0 (= geen pijn) tot 100 (= maximale pijn)); = Quebec-disability -schaal (20 onderdelen met een score van 0 (geen moeilijkheden) tot 5 (niet in staat om te doen)). TABEL 3. Secundaire uitkomsten bij 250 patiënten met acute lumbosacrale radiculaire pijn die werden behandeld met bedrust gedurende 7 dagen, fysiotherapie gedurende 4-8 weken of behandeling (zoveel mogelijk doorgaan met het normale leven), 1 mei september 1999, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag uitkomsten cumulatieve aantallen patiënten (%)* oddsratio s (95%-BI) bedrust fysiotherapie bedrust versus fysiotherapie versus bij inclusie (n = 84) (n = 83) (n = 83) onvoldoende herstel 5 (6) 2 (2) 6 (7) 0,8 (0,2-2,8) 0,3 (0,1-1,6) operatieve behandeling 4 (5) 2 (2) 5 (6) 0,8 (0,2-3,0) 0,4 (0,1-2,0) onvoldoende herstel 16 (19) 11 (13) 10 (12) 1,7 (0,7-4,0) 1, 1 (0,7-2,8) operatieve behandeling 11 (13) 10 (12) 9 (11) 1,2 (0,5-3,2) 1, 1 (0,4-2,9) onvoldoende herstel 21 (25) 19 (23) 14 (17) 1,6 (0,8-3,5) 1,5 (0,7-3,2) operatieve behandeling 16 (19) 13 (16) 11 (13) 1,5 (0,7-3,6) 1,2 (0,5-2,9) = visueel-analoge pijnschaal (de schaal loopt van 0 (= geen pijn) tot 100 (= maximale pijn)); = Quebec-disability -schaal (20 onderdelen met een score van 0 (geen moeilijkheden) tot 5 (niet in staat om te doen)). *De percentages berusten op het totale aantal patiënten in de studie, dus inclusief patiënten die bezoeken hadden gemist. 252 Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(6)

5 - en de -scores laten zien dat de verbeteringen in de schalen normaal verdeeld zijn (zie tabel 1 en 2). Falen van behandeling en operatie kwam iets minder vaak voor in de fysiotherapiegroep tijdens de eerste maand wanneer werd vergeleken met bedrust en behandeling. Daarna was er bij meer patiënten sprake van falen van behandeling en operatie in de bedrust- en fysiotherapiegroep dan in de groep. Maar de oddsratio s voor falen van behandeling en operatie in tabel 3 lieten geen statistisch significante verschillen zien tussen de behandelingen. Therapietrouw en complicaties. Er gingen 2 patiënten uit de bedrustgroep naar een chiropractor, 1 patiënt uit de fysiotherapiegroep koos voor bedrust gedurende 2 maanden en uit de groep die zoveel mogelijk zou doorgaan met het dagelijks leven gingen er 2 naar de fysiotherapeut en 1 hield 2 maanden bedrust. Er kregen 10 patiënten tijdens de periode opnieuw LSRP, nadat de LSRP van de eerste aanval was verdwenen. Eén patiënt ontwikkelde een cauda-equinasyndroom en een andere patiënt kreeg een longembolie tijdens bedrust thuis. Uitvallers. Bij vergelijking van de randomisatiegroepen op alle inclusiegegevens in tabel 1 was er tussen de uitvallers en niet-uitvallers alleen een statistisch significant verschil voor de leeftijd. Dit leeftijdsverschil leidde niet tot verschillen in de -scores na 1, 2 en 6 maanden, doch volgens de waren de uitvallers na 2 en 6 maanden statistisch significant jonger. Dit had alleen op de verschillen tussen bedrust en behandeling een marginale invloed op de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (-verschil : 11,5-2,9 en na 6 maanden: 11,9-3,0). Dit is nog steeds een equivalent resultaat. beschouwing Onderzoeksopzet. Het onderzoek was opgezet als een gerandomiseerde, geerde intention-to-treatstudie naar een eventueel verschil in de waarde van de behandelingsstrategieën bedrust, fysiotherapie en continuering van de dagelijkse bezigheden (behandeling). De 250 patiënten in het onderzoek hadden vóór inclusie gemiddeld 2 weken LSRP in één been en zij waren nog niet behandeld met bedrust of fysiotherapie. Het was onmogelijk om de patiënten te blinderen voor de behandeling en de onderzoekers waren niet blind, omdat zij tevens de behandelend artsen waren. Teneinde bevooroordeling door de onderzoekers te voorkomen, werden de onderzoeksschalen (, et cetera) geheel zelfstandig ingevuld door de patiënten voor het bezoek aan de onderzoekers. Effectiviteit van niet-chirurgische behandelingen. Er zijn slechts enkele gerandomiseerde, geerde onderzoeken gepubliceerd betreffende niet-chirurgische behandeling van acute LSRP. Bedrust werd vergeleken met waakzaam afwachten in een recente studie van 183 patiënten. Een periode van 2 weken bedrust had na een tijd van 2 weken en 3 maanden geen beter resultaat dan waakzaam afwachten. 11 Er deden 322 patiënten mee aan een onderzoek waarin 4 methoden van fysiotherapie werden vergeleken: tractie, oefeningen, manipulatie en het dragen van een korset. 6 De auteurs concludeerden dat een actieve vorm van fysiotherapie waardevol was op de korte termijn, doch dat er geen enkel resultaat was op de lange termijn. Andere gerandomiseerde, geerde studies concentreerden zich op de werkzaamheid van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s) en epidurale corticosteroïdinjecties. 57 Het NSAID piroxicam gaf geen betere uitkomst dan placebo. Epidurale corticosteroïdinjecties hadden een gunstig effect op de pijn, zij het niet op de lange termijn, en de functionele invaliditeit werd niet beïnvloed. De primaire en secundaire uitkomstmaten van ons onderzoek lieten geen verschil zien tussen bedrust, fysiotherapie en continuering van de dagelijkse bezigheden. De afname van de radiculaire pijn, de verbetering in invaliditeit en het percentage patiënten bij wie de conservatieve therapie faalde en bij wie operatie nodig was, waren alle statistisch equivalent. Dus noch bedrust, noch fysiotherapie heeft een gunstiger effect op het herstel van LSRP dan het voortzetten van het dagelijks leven. Onze resultaten zijn in overeenstemming met en een aanvulling op de genoemde studies. De werkzaamheid van bedrust thuis of in het ziekenhuis kan verschillend zijn. Omdat de patiënten wel werden gestratificeerd naar hun voorkeur, maar niet werden gerandomiseerd, is een formele vergelijking niet mogelijk. Toch was de verbetering in de primaire en secundaire uitkomstmaten hetzelfde voor bedrust thuis en in het ziekenhuis. Hoewel bedrust en fysiotherapie gedurende vele jaren zijn aanbevolen als goede behandelingsvormen bij LSRP, is er thans bewijs dat die niet werkzaam zijn. Wij adviseren een behandelingsstrategie bestaande uit het geven van informatie over de oorzaak, het beloop en de prognose van LSRP, het voorschrijven van pijnstillers en het duidelijk maken dat het zoveel mogelijk doorgaan met de dagelijkse bezigheden geen ongunstig effect heeft op herstel. conclusie Dit gerandomiseerde, geerde onderzoek met een follow-up van 6 maanden laat zien dat bedrust en fysiotherapie geen beter resultaat hebben bij het acute lumbosacrale radiculaire syndroom dan continuering van de dagelijkse bezigheden. Mw.H.Vermeulen informeerde de patiënten, nam de schalen af en voerde de gegevens in. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dr. Ed.Hoelen Stichting. abstract Bed rest and physiotherapy are of no added value in the management of acute lumbosacral radicular pain: a randomised clinical study Object. To compare the efficacies of three non-surgical treatment strategies in patients with sciatica. Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(6) 253

6 Design. Randomised, open. Method. Patients younger than 60 years, with sciatica of less than one month s duration and not yet treated with bed rest or physiotherapy, were prescribed: bed rest for seven days, physiotherapy for 4-8 weeks, or a control treatment (continuation of the normal daily activities as much as possible). Primary outcome measures were the degree of radicular pain (Visual Analogue Pain Scale, ) and the severity of the impairment of daily activities (Quebec Disability Scale, ). Secondary outcome measures were the percentages of patients in whom the conservative management failed and surgery became necessary. The measures were assessed at baseline and during follow-up at one, two and six months. Results. A total of 250 patients (150 men (60%) and 100 women (40%), average age 39 years) were included in the study. The mean differences in and scores between bed rest and control treatment were 0.9 (95% CI: ) and 2.7 ( ) at two months and 0.5 ( ) and 2.7 ( ) at 6 months. The mean differences in and scores between physiotherapy and control treatment were 0.3 ( ) and 0.0 ( ) at two months and 1.0 ( ) and 0.7 ( ) at 6 months. Odds ratios for failure of conservative treatment and required surgery at six months versus control treatment were 1.6 ( and 1.5 ( ) for bed rest and 1.5 ( ) and 1.2 ( ) for physiotherapy. Conclusion. In patients with acute sciatica, bed rest and physiotherapy were no more effective than continuation of normal daily activities as much as possible, without specific treatment. literatuur 1 Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988;318: Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Publicatienr 1999/18. Den Haag: Gezondheidsraad; Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral disk. Ann Intern Med 1990;112: Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 1994;19: Carette S, Leclaire R, Marcoux S, Morin F, Blaise GA, St-Pierre A, et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med 1997;336: Coxhead CE, Inskip H, Meade TW, North WR, Troup JD. Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic symptoms. Lancet 1981;1(8229): Weber H, Holme I, Amlie E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double-blind placebo-controlled trial evaluating the effect of piroxicam. Spine 1993;18: Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood- Dauphinee S, Lamping DL, et al. The Quebec Back Pain Disability Scale. Measurement properties. Spine 1995;20: Schoppink LE, Tulder MW van, Koes BW, Beurskens SA, Bie RA de. Reliability and validity of the Dutch adaptation of the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther 1996;76: Hollis S, Campbell F. What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials. BMJ 1999;319: Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Wilmink JT, Kester ADM, Knottnerus JA. Twee weken bedrust niet effectief voor het lumbosacrale radiculaire syndroom; een gerandomiseerd klinisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Aanvaard op 2 september 2002 Casuïstische mededelingen Gewrichtspijn en exantheem uit Australië, veroorzaakt door Ross-river-virus l.g.visser en j.groen Wanneer een reiziger zich na een exotische reis presenteert met koorts, huiduitslag en gewrichtspijn dringt zich al snel de diagnose dengue op. 1 Echter, dezelfde klinische verschijnselen kunnen ook bij alfavirusinfecties worden waargenomen. Zo werd de knokkelkoorts, die voor het eerst beschreven werd in Jakarta in 1779, vermoedelijk niet veroorzaakt door het denguevirus (verwekker van de eigenlijke knokkelkoorts), maar door een alfavirus, het chikungunyavirus. 2 Bij sommige alfavirusinfecties kunnen de gewrichts- en moeheidsklachten langdurig aanhouden. Wij beschrijven een patiënt met een infectie door Ross-river-virus, de meest voorkomende arbovirusinfectie in Australië. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Infectieziekten, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Dr.L.G.Visser, internist-infectioloog. Erasmus Medisch Centrum, Instituut voor Virologie, Laboratorium voor Exotische Virusinfecties, Rotterdam. Dr.J.Groen, viroloog. Correspondentieadres: dr.l.g.visser (l.g.visser@lumc.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 58-jarige entomoloog, werd verwezen naar de polikliniek Importziekten wegens sinds 2 weken bestaande, intense en invaliderende gewrichtspijn. Patiënt verbleef in november en december 15 dagen in Darwin, Northern Territory, Australië, voor vakantie. Hij bezocht daarbij het Kakadu-natuurpark, onder andere bekend om de uitgestrekte moerassen. In verband met overvloedige regenval werd patiënt gewaarschuwd voor een verhoogde kans op infectie met het Rossriver-virus (RRV). Twaalf dagen later, na aankomst in Singapore, kreeg hij een pijnlijk gevoel in de voetzolen wat hem het lopen bemoeilijkte. De volgende dag kon hij niet meer uit bed komen wegens hevige pijn in de enkels en de knieën. Ook de polsen en de handen waren pijnlijk. Roodheid of zwelling werd niet waargenomen. Pas na enkele dagen gedwongen bedrust kon patiënt zijn hotelkamer verlaten om pijnstillers te kopen. Met niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID s) was de pijn voldoende dragelijk om terug te keren naar Nederland. 254 Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(6)