Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek in het kader van de Wet Bopz aan zorgwooncentrum Oldeslo te Den Haag op 25 oktober 2012

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek in het kader van de Wet Bopz aan zorgwooncentrum Oldeslo te Den Haag op 25 oktober 2012 Den Haag, december 2012

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Inleiding Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemeen Personele voorwaarden Organisatorische voorwaarden Uitvoering in de praktijk Bouwkundige en materiële voorzieningen Beschouwing Inleiding Algemeen Uitvoering van de Wet Bopz in Oldeslo vereist met urgentie aandacht Te nemen maatregelen Opstellen plan van aanpak Per direct voorzien in de ontbrekenden vereisten om de Bopz-aanmerking op afdeling Facet te kunnen behouden Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht criteria en normen 3 Toelichting scorekwalificaties per beoordeeld onderwerp 2 van 27

3 1 Inleiding Mede naar aanleiding van klachten en signalen vanuit verschillende bronnen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 16 augustus 2012 een 2 e fase GT bezoek gebracht aan zorgwooncentrum Oldeslo (hierna: Oldeslo) te Den Haag. Tijdens dat bezoek heeft de inspectie veel hoge risico s geconstateerd. Om zich een breder beeld te vormen van de kwaliteit en veiligheid van de zorg en behandeling in het totale zorgwooncentrum, heeft de inspectie daarna, op 25 oktober 2012, een separaat bezoek gebracht aan de Bopz-aangemerkte verpleeg-unit Facet. Oldeslo maakt onderdeel uit van Stichting Zorggroep Oldael te Den Haag. Doel van dit bezoek was te beoordelen of Facet van Oldeslo voldoet aan de eisen die de Wet Bopz stelt en voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Om tot een oordeel te kunnen komen heeft de inspectie gebruik gemaakt van het Instrument Algemeen Toezicht Bopz. Hierin staan de criteria op basis waarvan de inspectie toetst. Het instrument is gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat om de volgende wet: de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Daarnaast zijn van belang de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst. De criteria uit het Instrument Algemeen Toezicht Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen in de geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg en psychogeriatrie kunt u vinden in bijlagen 2 en 3 en op onze website: In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Achtereenvolgens worden drie vragen beantwoord: hoe scoort de verpleeg-unit Facet van Oldeslo op de eisen gesteld in de Wet Bopz en op de criteria voor verantwoorde zorg? (hoofdstuk 2); wat wil de inspectie, alle scores overziende, Oldeslo verder meegeven? (hoofdstuk 3); welke acties moet Oldeslo binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). 3 van 27

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe afdeling Facet van Oldeslo scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg binnen het kader van de Wet Bopz. Er zijn enkele aandachtsgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: geen risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico. De scores zijn gebaseerd op een rondgang en gesprekken met vertegenwoordigers van de raad van bestuur, de geneesheer-directeur (Bopz-arts) van Respect Zorggroep te Scheveningen, de teamleider, enkele verzorgenden en leden van de cliëntenraad. Tevens heeft de inspectie dossiers en documenten bekeken. Een overzicht van de documenten vindt u in bijlage Algemeen Zoals eerder gezegd maakt Oldeslo onderdeel uit van de Stichting Zorggroep Oldael te Den Haag. Oldeslo heeft een capaciteit van 104 plaatsen. Tijdens het inspectiebezoek is uitsluitend het beleid en de uitvoering van de Wet Bopz op de Bopz-aangemerkte verpleegunit Facet getoetst. Op deze afdeling verblijven vijftien (Bopz) cliënten waarvan dertien met een artikel 60-indicatie en twee cliënten op vrijwillige basis. De zorg en behandeling wordt volgens het management gefinancierd op basis van een Volledig Pakket Thuis (VPT) een soort zorg thuiszorg variant. Sinds Oldeslo een Bopz-aanmerking toegekend heeft gekregen, werd de behandelcomponent op de verpleegunit geleverd door verpleeghuis Sammersbrug. Daarna (vanaf mei 2008) is dit overgenomen door Stichting Respect Zorggroep Scheveningen en sinds die tijd draagt deze organisatie zorg voor de wettelijk vereiste geneesheer-directeur in het kader van de Wet Bopz en voor de (medische) behandeling op afdeling Facet. De huidige Bopz-arts is vanaf 2008, zowel als medisch behandelaar als in zijn aanstelling van Bopz-arts, betrokken bij afdeling Facet en als medisch consulent beschikbaar voor huisartsen van cliënten met hogere ZZP s die in het zorgwoongedeelte van Oldeslo verblijven. 4 van 27

5 2.3 Personele voorwaarden Geen risico Gering risico Hoog risico Zeer hoog risico 1. Taak en positie geneesheer-directeur 2. Scholing/deskundigheid medewerkers Toelichting: 1. Taak en positie geneesheer-directeur (Bopz-arts) In maart 2011 blijkt een detacheringovereenkomst te zijn opgesteld, maar deze is door geen van de partijen ondertekend (einddatum 1 januari 2012). Uit de niet getekende detacheringovereenkomst blijkt niet op welke wijze de Bopz-behandeling in geval de Bopz-arts zelf behandelaar is, wordt getoetst. De Bopz-arts van Oldeslo is tevens werkzaam als specialist ouderengeneeskunde op de afdeling Facet. De Bopz-arts heeft in het gesprek laten weten dat er geen andere Bopz-arts verbonden is aan Stichting Respect Zorggroep Scheveningen en dat toetsing alleen mogelijk is door een collega specialist ouderengeneeskunde. De positie van de geneesheer-directeur in het kader van de Wet Bopz is door Oldeslo niet vastgelegd in een aanstellingsbesluit en in een vastgestelde taak/functieomschrijving. Uit de gesprekken die de inspectie gevoerd heeft met betrokkenen is gebleken dat de rol en de positie van de Bopz-arts, ten opzichte van het bestuur van Oldael zowel in formeel opzicht als in de dagelijkse uitvoering, onder zware druk staan. Sinds de Bopz-arts is aangesteld in Oldeslo heeft hij te maken gehad met discontinuïteit in het management. De huidige teamleider op Facet is de vijfde teamleider waar hij sinds die tijd mee samenwerkt, de huidige locatiemanager is de derde manager en ook de directie is vervangen. De inspectie heeft de Bopz-arts en tevens specialist ouderengeneeskunde tijdens het inspectiebezoek op 16 augustus 2012 gesproken over de medische zorg in het zorgwoongedeelte van Oldeslo en de medische zorg op Facet. Van dit bezoek is een rapportage opgesteld en toegestuurd aan het bestuur van Oldeslo. Het bestuur van Oldeslo heeft het besluit genomen dat de Bopz-arts, voorafgaand aan het inspectiebezoek van 25 oktober 2012 geen inzage kreeg in het rapport omdat het niet relevant zou zijn. Los van het feit dat de inspectie de bestuurder altijd het (schriftelijke) verzoek doet om gesprekspartners te informeren over de bevindingen van een inspectiebezoek, is de Bopz-arts als behandelend arts betrokken bij de medische zorg op Facet en betrokken (geweest) als consulent voor de huisartsen bij cliënten met hoge ZZP s in zorgwooncentrum Oldeslo. Uit dien hoofde is het voor hem noodzakelijk om kennis te kunnen nemen van de inhoud van het inspectierapport zodat hij op basis hiervan zijn beleid kan aanscherpen en optimaliseren. 5 van 27

6 Verder is het voor de inspectie niet duidelijk geworden wie het laatste woord heeft over het opnamebeleid op de afdeling Facet. Met name financiële redenen lijken leidend te zijn voor de keuzes die gemaakt worden. Het bewaken van grenzen in de mogelijkheden van het (medische) behandelaanbod op Facet en het bieden van verantwoorde zorg aan cliënten met een Bopz-indicatie, valt voor een belangrijk deel onder de professie en de verantwoordelijkheid van de Bopz-arts. De Bopz-arts zou echter regelmatig geconfronteerd zijn met nieuwe cliënten op afdeling Facet. Deze cliënten zouden buiten hem om geplaatst zijn op deze afdeling. De inspectie heeft van verschillende gesprekspartners gehoord dat zij zich afvragen of het opnamebeleid van Oldeslo en van de afdeling Facet wel passend genoeg is voor de (behandel)mogelijkheden binnen deze setting. Op het open deel van de derde etage verblijven cliënten die volgens de gesprekspartners enige tijd geleden ook onder de verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde vielen. Hun elektronisch dossier bestaat nog maar vervult feitelijk geen functie meer nu de Respect Zorggroep niet meer in de medische behandeling van deze cliënten voorziet. Volgens de gesprekspartners heeft het zorgkantoor vanwege financiële overwegingen besloten dat de medische behandeling weer terug moest naar de huisarts. De cliënten op het open deel van de 3 e etage hebben overwegend ZZP 4 en 5. Zoals eerder gezegd dragen huisartsen zorg voor de medische behandeling. De specialist ouderengeneeskunde (Bopzarts) heeft aan de inspectie aangegeven dat hij momenteel gemiddeld één keer per half jaar wordt betrokken als consulent bij cliënten met hogere ZZP s buiten afdeling Facet. Recentelijk zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijken in een concept taakomschrijving op papier gezet. Tijdens het inspectiebezoek, is deze taakomschrijving aan de inspectie overhandigd, maar hierover is door beide partijen nog geen overeenstemming bereikt. Uit de diverse gesprekken is gebleken dat het nog onbekend is of beide partijen de samenwerking willen voortzetten na 1 januari Omdat de taken, bevoegdheden en de verantwoordelijkheden van de Bopz-arts niet formeel zijn vastgelegd conform de Wet Bopz, scoort dit onderwerp zeer hoog risico. 2. Scholing/deskundigheid medewerk(st)ers Om verantwoorde zorg te kunnen leveren moet een instelling beschikken over kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel. Dit betekent ondermeer dat medewerkers zodanig bekend moeten zijn met de eisen van de Wet Bopz dat zij hun werk, gerelateerd aan deze wet, adequaat en met kennis van zaken kunnen verrichten. Dit houdt tevens in dat een organisatie moet investeren in de deskundigheid van (nieuw) personeel, ook op het gebied van omgaan met agressie en toepassen van vrijheidsbeperkende middelen. Uit diverse gesprekken is naar voren gekomen dat er qua flexibele inzet wordt samengewerkt met het uitzendbureau Aeton. Via dit bureau worden medisch studenten ingezet in de zorg. Volgens de gesprekspartners missen deze studenten een zorginhoudelijke achtergrond waardoor de ervaren druk op de vaste medewerkers, toeneemt. Tijdens de gesprekken is naar voren gekomen dat medewerkers over onvoldoende specifieke kennis van de Wet Bopz beschikken. Medewerkers zeggen te hebben aangegeven dat zij behoefte hebben aan deze specifieke scholing over de Wet Bopz. Zij hebben onlangs scholing aangeboden gekregen over psychogeriatrische aandoeningen maar het niveau van 6 van 27

7 deze scholing zou volgens de gesprekspartners meer aansluiten bij helpenden dan bij verzorgenden IG. Omdat in het kader van de Wet Bopz relatief weinig scholing is aangeboden en er niet op alle momenten voldoende medewerkers zijn met het vereiste deskundigheidsniveau, scoort dit onderwerp een hoog risico. 2.4 Organisatorische voorwaarden Geen risico Gering risico Hoog risico Zeer hoog risico 1. Beleidsnota 2. Protocollen middelen en maatregelen 3. Protocol/richtlijn zorg- /patiëntendossier 4. Voorlichtingsmateriaal 5. Bopz-klachtenregeling 6. Huisregels Toelichting: 1. Beleidsnota Stichting Zorggroep Oldael beschikt over een beleidsnotitie Wet Bopz, gedateerd november Het document voldoet niet aan de vereisten en het achterliggende beleid dat de Wet Bopz stelt (wet- en regelgeving) voor toepassing en uitvoering van deze wet op afdeling Facet (zie bijlage 3 in dit rapport). Uit de nota blijkt verder niet dat er ten behoeve van afdeling Facet wordt samengewerkt met een andere zorgaanbieder. De betrokken Bopz-arts is niet betrokken geweest bij het opstellen van deze nota. De medewerkers die de inspectie heeft gesproken, waren niet op de hoogte van de inhoud van deze notitie. Omdat dit consequenties kan hebben voor de bekendheid met taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden in relatie tot de uitvoering van de Wet Bopz, scoort dit onderwerp hoog risico. 2. Protocollen middelen en maatregelen Op de afdeling Facet wordt zo min mogelijk gebruik gemaakt van het inzetten van vrijheidsbeperkende middelen. In het kwaliteitshandboek zijn een aantal protocollen middelen en maatregelen opgenomen. Deze protocollen zijn vastgesteld in 2008 en hadden in maart 2012 getoetst moeten worden. Voor de inspectie is het niet duidelijk of deze toetsing inderdaad heeft plaatsgevonden. De medewerkers die de inspectie gesproken heeft zijn bekend met de inhoud van deze protocollen en de toepassing hiervan. Dit onderwerp scoort gering risico, omdat niet blijkt dat de protocollen op tijd gereviseerd zijn. 7 van 27

8 3. Protocol/richtlijn zorg-/patiëntendossier Op Facet en op het open gedeelte van de 3 e etage van Oldeslo wordt gebruik gemaakt van het unit-4 Cura Elektronisch Cliëntendossier (ECD) van de Respect Zorggroep. Voor de cliënten van de overige etages maakt Oldeslo nog gebruik van een papieren dossier. De wettelijke voorwaarden die de Wet Bopz aan het zorg/behandelplan stelt, zijn summier vastgelegd in de Bopz- notitie van Oldael. Er ontbreekt echter een richtlijn/protocol patiëntendossier dat op basis van deze aspecten is opgesteld. Op de afdeling Facet beschikken de medewerkers over een handleiding ECD en zorgleefplan. Deze handleiding is niet inhoudelijk opgesteld, maar technisch en procedureel. De digitale zorgdossiers die de inspectie tijdens haar bezoek heeft ingezien, voldeden niet aan de gestelde wettelijke normen. Verder waren de dossiers incompleet en weken zij op onderdelen af van de norm. Er is geen inhoudelijke richtlijn/protocol patiëntendossier in Oldeslo aanwezig op basis van de wettelijke vereisten die de Wet Bopz aan het zorg/behandelplan stelt. Om die reden scoort dit onderwerp hoog risico. 4. Voorlichtingsmateriaal Tijdens het inspectiebezoek was er geen voorlichtingsmateriaal over de Wet Bopz aanwezig. De cliënten en/of hun vertegenwoordigers ontvangen geen schriftelijk overzicht van de rechten die een cliënt heeft op grond van de Wet Bopz. Dit onderwerp scoort hoog risico door het ontbreken van voorlichtingsmateriaal. 5. Bopz-klachtenregeling Stichting Zorggroep Oldael beschikt over een klachtenregeling van juni In deze klachtenregeling wordt ook de procedure beschreven betreffende een Bopz klacht. Deze klachtenregeling was niet bekend bij de gesprekspartners van de inspectie. Door het ontbreken van schriftelijk materiaal is het voor cliënten en/of hun vertegenwoordiger moeilijk te doorgronden hoe en binnen welke termijnen de klachten over de toepassing van de Wet Bopz zullen worden behandeld en afgehandeld. Door het ontbreken van een brochure over de Bopz klachtenprocedure voor cliënten en/of hun vertegenwoordiger, scoort dit onderwerp gering risico. 6. Huisregels Tijdens het inspectie bezoek heeft de inspectie bij de medewerkers van afdeling Facet nagevraagd of er ten behoeve van de cliënten op deze afdeling huisregels waren. De medewerkers waren hiervan niet op de hoogte om die reden scoort dit onderwerp hoog risico. Uit een reactie op feitelijke onjuistheden van het bestuur van Stichting Oldael op het conceptrapport blijkt dat Oldeslo wel over huisregels beschikt. 8 van 27

9 2.5 Uitvoering in de praktijk Geen risico Gering risico Hoog risico Zeer hoog risico 1. Zorg(leef)- /behandelingsplan 2. Vrijheidsbeperking: Besluitvorming 3. Vrijheidsbeperking: Preventie 4. Registratie middelen en maatregelen n.v.t. n.v.t. Toelichting: 1. Zorg(leef)-/behandelingsplan Volgens de gesprekspartners wordt na opname binnen de gestelde termijnen eerst een voorlopig zorg/leefplan opgesteld en daarna een definitief zorg/leefplan. De digitale dossiers welke de inspectie heeft ingezien voldeden niet aan de in artikel 38 lid 1 en 2 van de Wet Bopz gestelde eisen. In de dossiers waren geen CIZ-indicatie en geen formele juridische status (Bopz- toets) opgenomen. In de zorgplannen ontbraken zorgproblemen die elders, bijvoorbeeld in de voortgangsrapportages wel vermeld stonden. Verder ontbrak op de medicatieoverzichten de historie van de laatste drie maanden en eventuele intoleranties en/of allergieën. Tot slot was niet bij alle zorgplannen de instemming van de cliënt en/of vertegenwoordiger zichtbaar. Dit onderwerp scoort vanwege bovenstaande redenen gering risico. 2. Vrijheidsbeperking: Besluitvorming Tijdens het inspectiebezoek waren er geen cliënten waarbij vrijheidsbeperkende middelen werden ingezet. 3. Preventief beleid De gesprekspartners bleken niet op de hoogte van de aanwezigheid van beleid rond agressie/gedragsproblemen voor de afdeling Facet. Gesprekspartners gaven aan dat zonodig een psycholoog voor advies wordt gevraagd. Ook bleken de gesprekspartners niet op de hoogte van de aanwezigheid van beleid met betrekking tot valpreventie. Bij een reactie op feitelijke onjuistheden in het conceptrapport heeft de bestuurder valpreventiebeleid en een richtlijn probleemgedrag aan de inspectie toegestuurd. Doordat medewerkers tijdens het inspectiebezoek er niet van op de hoogte waren dat beleid op beide bovenstaande gebieden wel door Oldeslo opgesteld is, scoort dit onderwerp hoog risico. 4. Registratie middelen en maatregelen Tijdens het inspectiebezoek waren er geen cliënten waarbij vrijheidsbeperkende middelen werden ingezet. 9 van 27

10 2.6 Bouwkundige en materiële voorzieningen Geen risico Gering risico Hoog risico Zeer hoog risico 1. Woon/leefsfeer en veiligheid 2. Fixatiemateriaal n.v.t. 3. Afzonderingsruimten n.v.t. Toelichting: 1. Woon/leefsfeer en veiligheid Na het inspectiebezoek aan zorgwooncentrum Oldeslo op 16 augustus 2012 waarin een aantal knelpunten zijn benoemd met betrekking tot de bouwkundige veiligheid op afdeling Facet, heeft het management deze knelpunten aangepakt en opgelost. Dit onderwerp scoort geen risico. 2. Fixatiemateriaal Tijdens het inspectiebezoek werd er geen gebruik gemaakt van fixatiemateriaal. 3. Afzonderingsruimten Oldeslo beschikt niet over aparte afzonderingsruimte. 10 van 27

11 3 Beschouwing 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe Oldeslo scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg bij de uitvoering van de Wet Bopz. U heeft zich aan de hand van deze informatie een beeld kunnen vormen van de huidige kwaliteit van de zorg en handvatten gekregen voor het verder verbeteren van deze kwaliteit. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend karakter. Gezocht is naar verbanden, verklaringen en overeenkomsten in de onderzoeksresultaten zoals beschreven in hoofdstuk 2. Dit heeft geleid tot enkele oordelen die - net als de oordelen uit hoofdstuk 2 - van belang zijn voor Oldeslo bij het (verder) verbeteren van de zorg. 3.2 Algemeen Zorgwooncentrum Oldeslo maakt deel uit van de Stichting Zorggroep Oldael te Den Haag. Deze stichting beheert twee locaties: zorgwooncentrum Oldeslo en huize Aelbrecht van Beijeren. Oldeslo heeft een capaciteit van 104 plaatsen. Tijdens het inspectiebezoek is uitsluitend het beleid en de uitvoering van de Wet Bopz op de Bopz-aangemerkte verpleegunit Facet getoetst. Op deze afdeling verblijven vijftien (Bopz) cliënten. Ten behoeve van de medische behandeling van de cliënten werkt Oldeslo samen met Stichting Respect Zorggroep Scheveningen. 3.3 Uitvoering van de Wet Bopz in Oldeslo vereist met urgentie aandacht Uit het inspectiebezoek dat de inspectie heeft gebracht om de kwaliteit van zorg en behandeling en de toepassing en uitvoering van de Wet Bopz te toetsen, blijkt dat de randvoorwaarden die noodzakelijk zijn om zorg en behandeling te bieden conform de Wet Bopz, van onvoldoende niveau is. Kwaliteit, continuïteit en veiligheid van de Bopz zorg staan zwaar onder druk In artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen is vastgelegd dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg moet aanbieden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van een cliënt. In artikel 3 van deze wet is vastgelegd dat de zorgaanbieder op zodanige wijze de zorgverlening dient te organiseren en de instelling van zowel kwantitatief als kwalitatief van personeel en materiaal dient te voorzien, en zorg dient te dragen voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. 11 van 27

12 Tot slot ligt in artikel 4 vast dat de uitvoering van artikel 3 mede omvat een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Bovenstaande drie artikelen uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen zijn onverkort van toepassing op de kwaliteit van zorg in zorginstellingen en dus ook in Oldeslo. Wanneer de stand van zaken rond de Wet Bopz niet alleen wordt beoordeeld aan de hand van de vereisten die deze wet stelt, maar ook aan de hand van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, kan de inspectie niet anders concluderen, dan dat de randvoorwaarden die noodzakelijk zijn om kwaliteit, continuïteit en veiligheid van de zorg en behandeling aan de psychogeriatrische cliënten in woonzorgcentrum Oldeslo te garanderen, ontoereikend zijn. Dit betekent dat op korte termijn krachtige interventies noodzakelijk zijn. Regieprobleem mede door ontbreken van schriftelijke afspraken over samenwerking tussen Oldeslo en Respect Zorggroep Doordat er geen formele afspraken zijn vastgelegd en de samenwerking tussen Oldeslo en Respect Zorggroep niet op basis van vertrouwen plaatsvindt, wordt het duidelijk dat er een groot regieprobleem is ten aanzien van het bewaken van de kwaliteit en veiligheid van zorg aan (Bopz) cliënten in Oldeslo. Om te kunnen voorzien in kwalitatief goede en veilige zorg aan cliënten in Oldeslo zullen betrokken partijen zich, met onmiddellijke ingang, tot het uiterste moeten inspannen om zo effectief mogelijk samen te werken. Discontinuïteit leiding Bopz-afdeling en locatiemanagement leidt tot achterstand Naast het ontbreken van formele afspraken tussen Oldeslo en Respect Zorggroep over de toepassing van de Wet Bopz op afdeling Facet, heeft Oldeslo de laatste jaren te maken gehad met veel wisselingen in afdelingsmanagement en locatiemanagement. Deze discontinuïteit is ook niet bevorderlijk voor het inbedden van adequaat Bopz-beleid. Beschikbaarheid van voldoende en bekwaam personeel onder druk De inspectie heeft de indruk dat de medewerkers op de Bopz-afdeling van Oldeslo onvoldoende geschoold zijn om cliënten met complexe zorgvragen te begeleiden en te verzorgen. De medewerkers worden niet voldoende gefaciliteerd om aan deze cliëntenpopulatie op een verantwoorde manier zorg te verlenen. Verder beschikt Oldeslo niet over de 24 uurs beschikbaarheid van een verpleegkundige, terwijl dit gezien de cliëntenpopulatie wel noodzakelijk is. Tot slot heeft een aantal gesprekspartners aan de inspectie laten weten dat zij het toezicht op de huiskamers onvoldoende en van een te laag niveau vindt. Er wordt veelvuldig gebruik gemaakt van medische studenten die ingezet worden als volwaardige verzorgenden, terwijl zij niet de kennis en ervaring hebben om deze cliëntencategorie adequaat te verzorgen. 12 van 27

13 4 Te nemen maatregelen 4.1 Opstellen plan van aanpak De inspectie verwacht uiterlijk 15 december 2012 een plan van aanpak waarin u aangeeft hoe u de kwaliteit van de zorg bij zorgwooncentrum Oldeslo gaat verbeteren. De inspectie gaat ervan uit dat zowel hoofdstuk 2 als hoofdstuk 3 u voldoende handvatten biedt om te komen tot verbeteringen en concrete acties. In dit plan van aanpak staat in elk geval helder omschreven: Het onderwerp dat u gaat verbeteren; welke resultaten u wilt bereiken (doel, beoogde effecten); wat u hiervoor nodig is (activiteiten); hoe u gaat implementeren; hoe u de resultaten gaat monitoren; wie waarvoor verantwoordelijk is; wanneer is of wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning). Nadat de inspectie het plan van aanpak heeft ontvangen, ontvangt u binnen vier weken een reactie. 4.2 Per direct voorzien in de ontbrekende vereisten om de Bopz-aanmerking op afdeling Facet te kunnen behouden Tijdens het inspectie bezoek is gebleken dat er geen formele samenwerkingsovereenkomst tussen respect Zorggroep Scheveningen en Stichting Zorggroep Oldael is opgesteld waarin de aanstelling van een geneesheer-directeur Bopz-arts is opgenomen en waarin de rol en de positie van deze functionaris ten opzichte van het bestuur van Stichting Oldael helder is beschreven. Om te kunnen voorzien in de kwaliteit, de continuïteit en de veiligheid van de zorg en behandeling aan de huidige (Bopz) cliënten, is het noodzakelijk dat afdeling Facet van Oldeslo de Bopz-aanmerking behoudt. Om dit te realiseren, zal er op zeer korte termijn moeten worden voldaan aan de ontbrekende wettelijke vereisten. De inspectie draagt de bestuurder van Oldeslo op om er zorg voor te dragen dat er uiterlijk 1 januari 2013 een samenwerkingsovereenkomst is opgesteld waarin op basis van de vereisten in de Wet Bopz, artikel 1 lid 3, een geneesheer-directeur (Bopz-arts) is aangesteld voor de afdeling Facet in Oldeslo. Deze ondertekende samenwerkingsovereenkomst dient u toe te sturen aan de inspectie. 13 van 27

14 BIJLAGE 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Beleidsnotitie Wet Bopz, toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen binnen Stichting Zorggroep Oldael, ; - Klachtenregeling Stichting Zorggroep Oldael, juni 2008; - Detacheringsovereenkomst tussen Respect Zorggroep Scheveningen en Stichting Zorggroep Oldael, maart 2011 (niet ondertekend); - Concept taakomschrijving BOPZ-arts afdeling Facet Oldael, zonder datum; - Werkinstructie bedhekken, maart 2008; - Werkinstructie stoel met blad, maart 2008; - Opleidingsschema Oldael, ; - Projectplanning besteding extra middelen ; - Concept rapport gebruiks- en brandveilig gebouw Zorg- en Wooncentrum Oldeslo, Bouwstad projectmanagement B.V., 25 oktober 2012; - Werkoverleg veiligheid panden, 27 augustus 2012; - Wegwijs in zorg/wooncentrum Oldeslo, zonder datum; - Overeenkomst stichting zorggroep Oldael, zonder datum; - Handleiding ECD & zorgleefplan, versie 1.4, ; - Meerdere elektronische cliëntendossiers. 14 van 27

15 BIJLAGE 2 Overzicht criteria en normen Een zeer beperkt aantal indicatoren kent een eigen norm voor verpleeghuiszorg, psychiatrie of verstandelijk gehandicaptenzorg. Als dit het geval is, wordt dit bij de norm vermeld. Personele voorwaarden Indicator Norm Bron van norm Taakomschrijving en positie geneesheerdirecteur De geneesheer-directeur wordt aangesteld door het Bestuur/de Raad van Toezicht van de instelling. In het aanstellingsbesluit zijn de taken en verantwoordelijkheden van de geneesheerdirecteur vastgelegd. In de zorg voor verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische cliënten wordt ook wel gesproken van Bopz-arts. In taak-/functieomschrijving hebben in elk geval de volgende aspecten een plaats gekregen: Art. 5, lid 1 Wet Bopz; - Geeft geneeskundige verklaringen af zoals genoemd in de Wet Bopz, of zorgt ervoor dat een onafhankelijk psychiater dat doet; Art. 16, lid 1 en lid 2 Wet Bopz; Art. 38, lid 1 Wet Bopz; - Zorgt ervoor dat behandelaar in overleg met de cliënt een behandelingsplan opstelt; Art 38. Wet Bopz - Is eindverantwoordelijke voor de toepassing van middelen of maatregelen in de zin van de Wet Bopz; Art. 39, lid 3 Wet Bopz; Art. 39a Wet Bopz; - Is verantwoordelijk voor melden aan de inspectie van dwangbehandeling en middelen of maatregelen; Art. 37a en art. 56 Wet - Draagt er zorg voor dat een individueel zorg/patiëntendossier wordt gevormd en bijgehouden, waarin de behandeling wordt verantwoord; Bopz; Art. 43, 46a, en 55, - Is eindverantwoordelijke voor besluiten over overplaatsing, verlof of ontslag uit de instelling; lid 2 Wet Bopz; Art. 46 en art. 47, lid 3 Wet Bopz; - Is verantwoordelijk voor het intrekken van (voorwaardelijk) verlof en voorwaardelijk ontslag; Art. 58, lid 3 Wet Bopz; - Zendt maandelijks van cliënten die met een IBS zijn opgenomen en waarvan de IBS is geëindigd, een kort verslag naar de inspectie met de bevindingen van de behandelaar gedurende de periode van de inbewaringstelling, alsmede alle andere zaken Art. 58 Wet Bopz Art. 58, lid 4 Wet Bopz; 15 van 27

16 Scholing medewerkers die gemeld moeten worden op grond van artikel 58; - Meldt onverwijld ongeoorloofde afwezigheid van de cliënt aan de inspectie en de Officier van Justitie; - De positie van de Bopz-arts in de organisatie is zodanig, dat hij/zij deze taken en verantwoordelijkheden kan uitoefenen. Om verantwoorde zorg te kunnen leveren moet een instelling beschikken over kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel. Dit betekent onder meer dat hulpverleners zodanig bekend moeten zijn met de eisen van de Wet Bopz dat zij hun werk, in dit geval de uitvoering van de Wet Bopz, adequaat kunnen verrichten. Dit houdt tevens in dat een instelling moet investeren in de deskundigheid van (nieuw) personeel op het gebied van omgaan met agressie en toepassen van preventieve maatregelen. In het kader van de Wet BIG zorgt de organisatie ervoor dat medewerkers die voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren bekwaam zijn en blijven. Dit betreft ondermeer het uitvoeren van risicovolle handelingen als fixeren, separeren en medicatie toedienen bij een zich daartegen verzettende cliënt. Kwaliteitswet zorginstellingen; Art. 3 Norm: LCVV/ Nu1.6; Wet BIG 16 van 27

17 Organisatorische voorwaarden Indicator Norm Bron van norm Beleidsnota Bopz/Beleid tot vrijheidsbeperking In een nota Bopz heeft de instelling vastgelegd op welke wijze de Wet Bopz wordt uitgevoerd. Daarin zijn in elk geval aspecten opgenomen met betrekking tot: Visie op het toepassen van vrijheidsbeperking; Opstellen behandel-(ondersteunings-/zorg-) plan; Omschrijving van het begrip dwangbehandeling ; Omschrijving van het begrip noodsituatie ; Omschrijving van het begrip verzet ; Vaststellen wils(on-)bekwaamheid van cliënt; Beschrijving van beperkingen in de fundamentele rechten, zoals het recht op bewegingsvrijheid; Criteria voor het toepassen van dwangbehandeling, M&M in noodsituaties en beperken van fundamentele rechten; De rechtsbeginselen van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid; Preventie van het toepassen van dwangbehandeling, M&M in noodsituaties en beperken van fundamentele rechten; Verantwoordelijkheidstoedeling bij het besluit tot het toepassen van dwangbehandeling, M&M in noodsituaties en beperken van fundamentele rechten; Uitvoeren van het toepassen van dwangbehandeling, M&M in noodsituaties en beperken van fundamentele rechten; Toetsing van het toepassen van dwangbehandeling, M&M in noodsituaties en beperken van fundamentele rechten; Evaluatie van het toepassen van dwangbehandeling, M&M in noodsituaties en beperken van fundamentele rechten; Registratie van het toepassen van dwangbehandeling, M&M in noodsituaties en beperken van fundamentele rechten; Verlofregeling; Klachtenregeling. Richtlijnen koepels (GGZ Nederland, Arcares) 17 van 27

18 Richtlijn/ In een richtlijn/protocol is vastgelegd dat in het protocol zorg- zorg-/patiëntendossier in elk geval opgenomen /patiëntendossier moeten worden: - Het behandelingsplan op grond van art. 38 moet op schrift worden gesteld en in het zorgdossier van de cliënt worden bewaard; - Er dienen maandelijks aantekeningen gemaakt te worden van de voortgang in de uitvoering van het plan; De medewerking van betrokkene aan de uitvoering van dit plan; Indien over een behandelingsplan geen overeenstemming is bereikt, de reden daarvoor en de voorstellen van de voor de behandeling verantwoordelijke persoon; Indien dwangbehandeling toepassing heeft gevonden, de behandeling die is toegepast en de redenen die hiertoe hebben geleid; De toepassing van middelen en maatregelen in een tijdelijke noodsituatie ten aanzien van betrokkene en de redenen die hiertoe hebben geleid; Andere beslissingen als bedoeld in de hoofdstukken III en IV van de Wet Bopz en de gronden waarop deze beslissingen zijn genomen; Ontvangen afschriften van rechterlijke beslissingen (RM en IBS); Ontvangen of afgegeven geneeskundige verklaringen; Afschriften van de art. 60 Bopz-indicatie door het CIZ. Voorlichtingsmateriaal Elke onvrijwillig opgenomen cliënt en daarnaast diens echtgenoot, wettelijk vertegenwoordiger en naaste familiebetrekkingen, ontvangt zo spoedig mogelijk na opneming een schriftelijk overzicht van de rechten die de cliënt heeft op grond van de Wet Bopz. In dit overzicht is ook opgenomen het adres van de klachtencommissie, waar de klachten op grond van artikel 41 Wet Bopz naar gestuurd kunnen worden. Schriftelijk wordt aan de cliënt meegedeeld, dat de behandelingsgegevens van de cliënt worden opgenomen in een voor hem aan te leggen patiëntendossier. Art. 56 Wet Bopz; Art. 56, lid 1 sub a Wet Bopz; Besluit patiëntendossier Bopz; Art. 56, lid 1sub b Wet Bopz Art. 56, lid 1 sub c Art 56, lid 1 sub d Wet Bopz Art 56, lid 1 sub e Wet Bopz Art 56, lid 1 sub f Wet Bopz Art 56, lid 2 sub a Wet Bopz Art 56, lid 2 sub b Wet Bopz Art. 56, lid 2, sub c Protocol bij Zorgindicatiebesluit; Art. 37, lid 1 Wet Bopz Besluit rechtspositieregelen Bopz, Art van 27

19 In een schriftelijk overzicht wordt per afzonderlijk recht aangegeven bij wie de cliënt de aanspraak op zijn recht geldend kan maken. Bopz-klachtenregeling Iedere Bopz-aangemerkte instelling dient te beschikken over een klachtenregeling conform de Wet Bopz Huisregels Elke onvrijwillig opgenomen cliënt en daarnaast diens echtegenoot, wettelijk vertegenwoordiger en naaste familiebetrekkingen ontvangt zo spoedig mogelijk na opneming een schriftelijk overzicht van de huisregels. De huisregels mogen alleen de ordelijke gang van zaken in het psychiatrisch ziekenhuis betreffen en mogen de vrijheid van handelen van de cliënt niet verder beperken. Art. 41 Wet Bopz Uitvoering in de praktijk Indicator Norm Bron van norm Zorg(leef)- /behandelingsplan Zo spoedig mogelijk na opname wordt een behandelingsplan opgesteld door de voor de behandeling verantwoordelijk persoon. In artikel 38 worden eisen geformuleerd voor het opstellen van het behandelingsplan, wanneer het moet worden opgesteld, in overleg met wie, waar het op gericht dient te zijn, welke inhoud het dient te hebben en wanneer het uitgevoerd mag worden. Een behandelingsplan bevat de therapeutische middelen die zullen worden toegepast teneinde een zodanige verbetering van de stoornis van de geestvermogens van de cliënt te bereiken, dat het gevaar op grond waarvan de cliënt in de instelling verblijft, wordt weggenomen. De therapeutische middelen moeten in relatie worden gebracht tot de somatische, psychiatrische en sociale aspecten van de stoornis. Het behandelingsplan wordt zodanig opgesteld, dat een regelmatige toetsing van de opgenomen middelen aan de bereikte resultaten mogelijk is. HKZ Art. 38, lid 1 en lid 2 Wet Bopz; Art. 38, lid 3 Wet Bopz; Besluit rechtspositieregelen Bopz, art. 2, lid 1; Nota van Toelichting op Besluit rechtspositieregelen Bopz, art. 2; Besluit rechtspositieregelen Bopz, art. 2, lid 2; In de psychogeriatrie en de gehandicaptenzorg zal het ondersteunings-/zorgplan gericht zijn op het stabiliseren van de geestesstoornis en/of op het voorkomen van achteruitgang van de cliënt. Nota van Toelichting op Besluit rechtspostitieregelen Bopz, art. 2; 19 van 27

20 Besluitvorming vrijheidsbeperking Preventief beleid vrijheidsbeperking Registratie middelen en maatregelen Instellingen hebben beleid vastgelegd ter vermindering van vrijheidsbeperking met daarin verwerkt: * Aandacht voor preventie van vrijheidsbeperking; * 50% van de onrustbanden wordt afgeschaft in 2010 en de overige onrustbanden in 2011; * Afname van de onrustbanden zal niet tot gevolg hebben dat andere vrijheidsbeperkende maatregelen zullen toenemen; * In 2010 wordt het aantal langlopende vrijheidsbeperkingen met 25% verminderd t.o.v. 2009; * In 2010 wordt het aantal meervoudige vrijheidsbeperkingen met 50% verminderd t.o.v. 2009; * In 2010 wordt het aantal vrijheidsbeperkingen met een collectief karakter met 25% verminderd t.o.v. 2009; * (In de GZ) zal er geen afzondering bij kinderen plaatsvinden, zonder fysieke aanwezigheid van een begeleider. * Er is aandacht voor het afbouwen van de collectieve maatregelen. Aangezien de meeste vrijheidsbeperkingen worden toegepast in verband met valgevaar en/of agressie dienen op dat punt goede handelingswijzen in een protocol te zijn vastgelegd en te worden toegepast. Preventie uit zich ook in adequaat toezicht. De Bopz-arts moet ervoor zorgen dat van elke toepassing van een middel of maatregel en van de redenen die daartoe hebben geleid aantekening gemaakt wordt in een register (ingericht naar een door de minister vast te stellen model). Intentieverklaring 18 november 2008 Kwaliteitswet; IGZcirculaire Art. 57 Wet Bopz 20 van 27

21 Bouwkundige en materiële voorzieningen Indicator Norm Bron van norm Fixatiemateriaal Onder fixatie wordt verstaan het op enigerlei wijze beperken van een cliënt in zijn bewegingsmogelijkheden, zoals met behulp van zweedse band, bratixband, hand-, en voetsingels, onrustbanden, diepe ( geriatrische ) stoelen en bedhekken. Indien een instelling fixatiemateriaal gebruikt, dient dit materiaal in voldoende mate aanwezig te zijn, en daarnaast hygiënisch, veilig en deugdelijk te zijn. Er moet zijn voldaan aan het Besluit medisch Besluit middelen en maatregelen Bopz; Circulaire IGZ betreffende onrustbanden. Wet op de medische hulpmiddelen. Het fixatiemateriaal wordt volgens hulpmiddelen een onderhoudsrichtlijn periodiek preventief gecontroleerd, vervangen en gebreken worden onmiddellijk hersteld. Er is een overzicht van de gebruikte middelen aanwezig. Afzonderingsruimten Indien een instelling beschikt over afzonderingsruimten, dan dienen deze te voldoen aan de eisen van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. Hierin worden eisen gesteld aan de bouwkundige gegevens, de inrichting, de veiligheid, het sanitair en de hygiëne. Daarnaast worden technische aandachtspunten gegeven Besluit Bouwmaatstaven Separeer- en afzonderingsvoorzieningen, 2003 nr. 3.44, rapport nr van 27

22 BIJLAGE 3 Toelichting scorekwalificaties Toelichting per getoetste norm: Personele voorwaarden Indicator Zeer hoog risico Taakomschrijving en positie geneesheer- De taken van de geneesheerdirecteur niet of niet directeur zijn conform de Wet Bopz (schriftelijk) vastgelegd, of er ontbreken meer dan 3 aspecten uit de norm in de taakomschrijving. Scholing Er is niet medewerkers voorzien in regelmatige (bij)scholing op het gebied van uitvoering van de Wet Bopz en in het bijzonder de toepassing van M&M. Uitvoerende medewerkers/ behandelteams zijn onvoldoende bekend met de eisen van de Wet Bopz. Hoog risico Gering risico Geen risico De taken van De geneesheerdirecteur voert de geneesheerdirecteur zijn alle (schriftelijk conform de Wet vastgelegde) Bopz schriftelijk taken die de Wet vastgelegd. Er Bopz hem/haar ontbreken heeft toegekend maximaal 3 uit maar er zijn aspecten zoals specifieke genoemd in de redenen norm. De (verbeterpunten) positie van de om toch gering geneesheerdirecteur is risico te scoren. zodanig, dat de taken uitgevoerd kunnen worden. Er zijn beperkt (Nieuwe) of onregelmatig medewerkers die mogelijkheden met de voor uitvoering van (bij)scholing op Wet Bopz te het gebied van maken hebben, uitvoering van worden de Wet Bopz en regelmatig in het bijzonder (bij)geschoold op de toepassing het gebied van van M&M. uitvoering van de Uitvoerende Wet Bopz en in medewerkers/ het bijzonder de behandelteams toepassing van M zijn & M. Uitvoerende onvoldoende medewerkers/ bekend met de behandelteams eisen van de zijn bekend met Wet Bopz. de eisen van de De geneesheerdirecteur voert alle (schriftelijk vastgelegde) taken die de Wet Bopz hem/haar heeft toegekend uit. Er is een scholingsplan Bopz voor (nieuwe) medewerkers die met de uitvoering van Wet Bopz te maken hebben en periodiek wordt nagegaan of het scholingsplan resulteert in voldoende bekendheid met de Wet Bopz bij uitvoerende medewerkers/ 22 van 27

23 Wet Bopz. Er zijn echter verbeterpunten. behandelteams Organisatorische voorwaarden Indicator Zeer hoog Hoog risico Gering risico Geen risico risico Bopzbeleidsnotbeleidsnota Er is geen Bopz- Een Bopz- De Bopz- De Bopz- of er beleidsnota is beleidsnota beleidsnota ontbreken meer dan 3 van de 15 aspecten genoemd in de norm, dan wel aanwezig. Er ontbreken 1 tot 3 aspecten zoals genoemd in de norm en/of de voldoet aan de norm, is bekend bij medewerkers en er wordt naar gehandeld. Er voldoet aan de norm, is bekend bij betrokkenen en er wordt naar gehandeld. meer dan 3 van de 15 aspecten zijn niet wetsconform beschreven. Bopzbeleidsnota is niet bekend bij uitvoerende medewerkers. zijn echter verbeterpunten. Protocollen Middelen en Maatregelen Er zijn geen uitvoeringsproto -collen voor het toepassen van M&M of de protocollen voldoen niet aan de eisen van de Voor het uitvoeren van M&M zijn protocollen opgesteld die voldoen aan de eisen van de Wet Bopz maar Medewerkers kennen de protocollen voor het uitvoeren van M&M en handelen conform deze protocollen. Er Medewerkers kennen de protocollen voor het uitvoeren van M&M en handelen conform deze protocollen. Wet Bopz of meer dan 2 van de 17 items uit de checklist ontbreken. de protollen zijn niet bekend bij de medewerkers en/of er wordt niet naar gehandeld. zijn echter verbeterpunten. Richtlijn/proto col zorg- /patiëntendossier Er is geen richtlijn/protocol zorg-/ patiëntendossier die voldoet aan de norm. Er is een richtlijn/ protocol zorg-/ patiëntendossier die voldoet aan de norm, maar dossiers wijken op onderdelen af van de norm. Er is een richtlijn/ protocol zorg-/ patiëntendossier die voldoet aan de norm en dossiers voldoen aan de norm. Er zijn echter verbeterpunten. Er is een richtlijn/ protocol zorg- /patiëntendossie r die voldoet aan de norm en dossiers voldoen aan de norm. 23 van 27

24 Bopzklachtenregeling Er is geen klachtenregeling. Er is wel een klachtenregeling, maar er is geen Bopzklachtenregeling. Er is een klachtenregeling inclusief een Bopzklachtenregeling. Er zijn echter verbeterpunten. Er is een klachtenregeling, inclusief een Bopzklachtenregeling, die actueel en conform de voorschriften is. Huisregels Er zijn geen schriftelijke huisregels opgesteld of de huisregels voldoen niet aan de eisen die de wet stelt. Er zijn schriftelijke huisregels die voldoen aan de eisen die de wet stelt, maar zij worden niet uitgereikt aan patiënten en/of zijn niet bekend bij personeel. Er zijn schriftelijke huisregels die voldoen aan de eisen die de wet stelt; zij zijn bekend bij medewerkers en zij worden aan elke onvrijwillig opgenomen patiënt uitgereikt, alsmede aan diens echtgenoot, vertegenwoordiger en familiebetrekkingen. Periodiek wordt nagegaan of de huisregels nog in overeenstemming zijn met de wettelijke bepalingen en worden zonodig bijgesteld na overleg met de cliëntenraad. 24 van 27

25 Uitvoering in de praktijk Zorgdossier/zorgplan a. Instemming met zorgplan is niet zichtbaar in dossier b. Het zorgplan wordt niet tenminste twee keer per jaar geëvalueerd c. De Bopz-indicatie c.q. Bopz-status kan niet in het dossier worden teruggevonden d. In het zorgplan ontbreken zorgproblemen die elders, bijv. in de rapportages wel staan vermeld e. Niet alle voorgeschreven stukken zijn in het dossier opgenomen Geen risico: geen van genoemde punten is van toepassing. Gering risico: punt c en/of d en/of e is van toepassing Hoog risico : punt b is van toepassing Zeer hoog risico: punt b is van toepassing én één of meer van de andere punten is van toepassing Vrijheidsbeperking: besluitvorming a. Bij de beslissing tot vrijheidsbeperking is geen arts betrokken b. Vrijheidsbeperking wordt niet regelmatig geëvalueerd c. Er worden geen alternatieven uitgeprobeerd d. Instemming is niet kenbaar in de dossiers Geen risico: geen van genoemde punten is van toepassing Gering risico: punt a of c of d is van toepassing Hoog risico: a en/of b en/of c en/of d is van toepassing Zeer hoog risico: a én tenminste twee andere punten zijn van toepassing Preventief beleid a. Geen schriftelijk beleid rond agressie/gedragsproblemen b. Geen schriftelijk beleid rond valpreventie c. Geen alternatieve acties d. Sederende medicatie wordt ingezet zonder alternatieve pogingen tot reductie gedragsprobleem Geen risico: geen van genoemde punten is van toepassing Gering risico: wel duidelijk beleid rond valpreventie en gedragsproblemen maar niet op schrift en/of punt c is van toepassing Hoog risico: punt a én punt b is van toepassing en zonder duidelijk beleid qua uitvoering en/of punt c is van toepassing Zeer hoog risico: tenminste drie punten zijn van toepassing Registratie middelen en maatregelen a. een totaal-registratie is niet beschikbaar b. een totaal-registratie is beschikbaar maar niet actueel c.q. volledig c. de registratie voldoet niet aan de wettelijke vereisten Geen risico: geen van genoemde punten is van toepassing Gering risico: punt b en/of c is van toepassing Hoog risico: punt a is van toepassing 25 van 27

26 Bouwkundige en materiële voorzieningen Indicator Zeer hoog Hoog risico Gering risico Geen risico risico Woon/leefsfeer en veiligheid Feitelijk doen zich risicovolle situaties voor zoals onveilige bedhekken, ondeugdelijk materiaal, etc. De staat van de voorzieningen laat te wensen over wat betreft algemene veiligheid; en voldoende aandacht voor veiligheidsaspecten. In het algemeen is de leefsfeer bevorderlijk voor het welzijn van de bewoners en zijn er geen risicovolle situaties. Er zijn echter wel verbeterpunten. Fixatiemateriaal Er wordt gebruik Het aanwezige Het aanwezige gemaakt van fixatiemateriaal fixatiemateriaal ondeugdelijk, voldoet aan de voldoet aan de dus onveilig eisen van eisen van materiaal en/of veiligheid, veiligheid, fixatiemateriaal deugdelijkheid deugdelijkheid wordt op etc. etc, en wordt op onjuiste wijze de juiste wijze gebruikt. gebruikt. Ondeugdelijk Er zijn echter wel materiaal mag verbeterpunten. niet meer worden gebruikt. Afzonderingsruimten Aanwezige De aanwezige Alle afzonderings- afzonderings- afzonderings- ruimten voldoen ruimten voldoen ruimten voldoen niet aan de op maximaal 1 volledig aan de algemene aspect, niet eisen van de veiligheidsnormen/of zijnde Bouwmaatstaven niet veiligheid, niet Separeer- en aan tenminste 2 aan de normen afzonderingsvoorzieningen. aspecten van de van de normen van de Bouwmaatstave Er zijn echter wel Bouwmaatstaven n Separeer- en verbeterpunten. afzonderings- Separeer- en voorzieningen. afzonderingsvoorzieningen. Deze Er zijn geen risicovolle situaties aangetroffen en er is voldoende aandacht voor leefsfeer en veilgheid. Het gebruikte materiaal voldoet aan de norm én er is aantoonbaar aandacht voor de risico s. Periodiek wordt de staat van de materialen getoetst en er wordt gewerkt met een controlesysteem voor preventief onderhoud. Alle afzonderingsruimten voldoen volledig aan de algemene veiligheidsnormenen en aan de eisen van de Bouwmaatstave n Separeer- en afzonderingsvoorzieningen. 26 van 27

27 afzonderingsruimte mag niet worden gebruikt. 27 van 27