Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie. Behandelingswijzen voor hechtingsproblemen

Transcriptie

1 Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie. Behandelingswijzen voor hechtingsproblemen Anniek Thoomes-Vreugdenhil Samenvatting In de psychotherapeutische praktijk zijn drie behandelwijzen voor hechtingsproblemen ontwikkeld vanuit een onderscheid dat geconstateerd is in verschijnselen. Het onderscheid in verschijnselen heeft geleid tot een typering van een verschillende problematiek namelijk hechtingsgestoord en relationeel gestoord. De behandelingen zijn onderscheiden naar kinderen en volwassenen. De behandelwijzen worden onderbouwd door de hechtingstheorie en gesteund door onderzoeken over hechtingsproblematiek zoals bij voorbeeld de relatie hechting en zelfbeeld. De drie behandelingen houden een mentaliseringsproces in. Trefwoorden: hechting, mentaliseren, zelfbeeld Inleiding Dit artikel is een bewerking van een workshop gegeven op het Wetenschappelijk Congres van de VCgP op 8 mei 2009 in Driebergen. In de workshop zijn (opnieuw) drie behandelingswijzen gepresenteerd die ontwikkeld zijn voor de behandeling van hechtingsproblemen. Differentiatietherapie en fasetherapie zijn ontwikkeld in de klinische praktijk van een residentieel jeugdhuis, beide zijn behandelingen voor kinderen en jongeren. De basistherapie is ontwikkeld in de praktijk vanuit de beide andere behandelingsvormen en is bestemd voor jongeren en volwassenen. A. Begrippen In de klinische praktijk merkte ik een verschil op in probleemgedrag dat werd gerubriceerd onder dezelfde noemer, namelijk verwaarlozinggedrag. Na analyse maakte ik een onderscheid in de gehechtheidsproblematiek in hechtingsgestoord en relationeel gestoord en beschreef de verschillende kenmerken. * Anniek Thoomes-Vreugdenhil is klinisch psycholoog/psychotherapeut, opleider, supervisor en leertherapeut van de VCgP en opleider en supervisor van de VKJP. Zij is werkzaam in eigen praktijk in Bilthoven en geeft regelmatig cursussen over de gepresenteerde methoden. Voor de website met informatie over de methoden en cursusaanbod:

2 Bij hechtingsgestoord is het niet-gehecht zijn (non-attachment, Lieberman & Pawl, 1990) de kern uitkomend in allemansvriend gedrag. Daar richt de behandeling zich op. Bij relationele gestoordheid is er wel sprake van gehecht zijn, maar de gehechtheid is afgebroken. Het kind is teleurgesteld in hechting, in relaties en weert in een (pleeg) gezin een hechtingsrelatie met volwassenen en volwassenen weren een intieme relatie. Vandaar de term relationeel gestoord. Deze kenmerken maakten duidelijk dat elke problematiek om een eigen wijze van behandelen vroeg. Daartoe werd voor hechtingsgestoordheid de differentiatietherapie ontwikkeld en voor relationele gestoordheid de fasetherapie. Vanuit deze beide behandelwijzen is de basistherapie ontwikkeld voor relationeel gestoorde jongeren en volwassenen. Differentiatietherapie is een therapievorm waarbij door middel van differentiëren de hechtingsmogelijkheden ontwikkeld worden. Een kind maakt bijvoorbeeld een onderscheid tussen zijn ouders en vreemde mensen. Een kind met hechtingsgestoord gedrag maakt geen onderscheid tussen mensen. In de differentiatietherapie is de differentiatie systematisch opgezet, stap voor stap wordt met het kind het differentiëren ervaren. Als het differentiëren begint aan te slaan, wordt indien mogelijk de fasetherapie toegevoegd. Fasetherapie is een therapievorm waarbij nabijheid centraal staat omdat het kind met hechtingsproblemen in zijn ontwikkeling geen of niet voldoende nabijheid ervaren heeft. Nabijheid in de betekenis van het ervaren van beschikbaarheid van de ouders. De term fasetherapie betreft de hele behandeling die uit drie periodes bestaat, het gaat om iedere fase in de ontwikkeling, iedere fase is van belang, daarom heet de therapievorm fasetherapie. Na de eerste periode volgt de fasenbehandeling, daarbij gaat het om ontwikkelingsfase na ontwikkelingsfase, waarbij het gaat om alle fasen te doorlopen. Vandaar de naam fasenbehandeling. Tot slot een omschrijving van de term basistherapie, de behandelvorm voor volwassenen met een hechtingsprobleem. Na een analyse van de verschijnselen bleek dat veel verschijnselen terug te voeren waren op onveiligheid in de (vroege) jeugd en onvoldoende beschikbaarheid van de ouders. Onderzoeken (bijvoorbeeld Bretherton, 1988) wijzen naar een verband tussen veiligheid en beschikbaarheid in de (vroege) jeugd en het ervaren van zichzelf als bemind en waardevol. Omgekeerd ontstaat bij niet beschikbaarheid een werkmodel van zichzelf als onbemind en afgewezen (Dozier, Stovall & Albus, 1999). Deze werkmodellen worden meegenomen naar de volwassenheid en bepalen het welzijn (Bowlby, 1980). De ervaring van beschikbaarheid moet kennelijk de basis van het leven zijn, vandaar de term basis. Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie 41 B. Verschijnselen De hechtingsgestoorde kinderen differentiëren niet tussen verschillende volwassenen en vertonen daarmee gedrag dat allemansvriendgedrag genoemd wordt. Dit gedrag wordt gekenmerkt door het gebruik maken van volwassenen. Daarnaast is spra-

3 Anniek Thoomes-Vreugdenhil 42 ke van inwisselbaar zijn van volwassenen, van onverschilligheid en van vluchtig gedrag. De behandeling richt zich op het kunnen differentiëren als voorwaarde voor hechting. In een gewone ontwikkeling gaat het net andersom, de differentiatie is een gevolg van hechting (zoals in de éénkennigheidsfase blijkt). Relationeel gestoorde kinderen zijn geen allemansvrienden, maar houden juist afstand en ze differentiëren wel. Ze zijn echter niet tot relatievorming in staat. In gesprekken met de jongeren en door observaties van de kinderen werd voor mij duidelijk dat hun kernprobleem is, het niet aankunnen van de nabijheid van een ander. Ze willen wel bij een ander zijn, heel graag zelfs, maar hun angst is te groot. Hun gedrag in relaties vertoont een zekere ambivalentie: steeds is een conflict te bemerken als bijvoorbeeld een groepsleider naar hen toekomt en even een arm om hun schouder legt. Ze vertellen dat ook in de sessies: ik vind het fijn maar ik word meteen bang. En de kinderen die wel op schoot willen zitten maar niet durven. Dat is ook voor henzelf niet te begrijpen: ik wil het, waarom ben ik dan bang?. Deze ambivalentie heb ik nabijheid wensen -nabijheid weren genoemd. Naast de ambivalente wijze van contact wensen en contact weren wordt het gedrag gekenmerkt door teruggetrokkenheid, passiviteit en lusteloosheid. Vaak zijn er uitingen van verlatenheid en teleurstelling, van angst, boosheid en wantrouwen. Deze kinderen en jongeren spreken meestal negatief over zichzelf (ik ben stom, niemand vindt mij aardig, ik kan niets enz.) en hebben weinig sociale contacten. De behandeling richt zich op de ervaring van nabijheid en op het negatieve zelfbeeld. Vanuit deze twee behandelwijzen is nagegaan hoe volwassenen en jongeren met een soortgelijke hechtingsproblematiek te helpen zouden zijn. Dit heeft geleid tot een behandelvorm die basistherapie genoemd is. Zowel hechtingsgestoord als relationeel gestoord komen voor bij kinderen, jongeren en volwassenen. De verschijnselen van beide typen problematiek kunnen als volgt worden gegroepeerd. De condities die het probleemgedrag in stand houden zijn voor de behandeling belangrijk. Deze zijn uitgangspunt geweest in de ontwikkeling van de behandelingsvormen. C. Referentiekader Het theoretisch referentiekader waarbinnen de behandeling plaatsvindt is clientcentered. De basishouding van de cliëntgerichte therapeut is juist gericht op dat wat verwaarloosde jongeren en volwassenen gemist hebben. Namelijk empathie, respect, onvoorwaardelijke acceptatie, beschikbaarheid, continuïteit en congruentie. Bij deze basishouding staat het beleven van de cliënt centraal (De Haas, 1991), zowel in het gericht zijn op de cliënt als in de empathische houding van de therapeut als in de gebruikte techniek. Het gericht zijn op de cliënt, de cliënt-therapeut relatie, wordt door Gendlin (1996) getypeerd als lichamelijk en concreet in de betekenis van wat gevoeld wordt, niet belangrijk daarbij is wat verteld wordt over een relatie of wat de therapeut of de cliënt zeggen over elkaar maar een relatie is een doorgaand interactioneel proces : The experienced relationship is bodily and concrete; it is not what

4 Tabel 1 hechtingsgestoord waarneembaar gedrag geringe sociale vaardigheden allemansvriendgedrag dominerend eisend gedrag agressief gedrag uitingen van angst, boosheid, wantrouwen ongedisciplineerde activiteiten, vlindergedrag, vluchtig speelgedrag ontstaan van de problematiek omgevingsfactor wisselende opvoedingssituaties vanaf de geboorte onvoldoende beschikbaar zijn van de ouders kindfactor wijze van gehechtheid: vermijdend gehecht condities die het probleemgedrag in stand houden omgevingsfactor geen passend opvoedantwoord 2 kindfactor geringe impulscontrole niet beklijven van ervaringen onverschillige houding inwisselbaar zijn van volwassenen relationeel gestoord waarneembaar gedrag geringe sociale vaardigheden aanklampgedrag passief en teruggetrokken gedrag uitingen van angst, boosheid, wantrouwen uitingen van verlatenheid en teleurstelling lusteloosheid met betrekking tot activiteiten ontstaan van de problematiek omgevingsfactor wisselende opvoedingssituaties vanaf de vroege jeugd onvoldoende beschikbaar zijn van de ouders kindfactor wijze van gehechtheid: ambivalent gehecht condities die het probleemgedrag in stand houden omgevingsfactor geen passend opvoedantwoord kindfactor nervositeit depressiviteit lage zelfwaardering ambivalentie in nabijheid zoeken en weren is said about the relationship. Neither is it how the two people perceive or think of each other. The relationship is each time the concretely ongoing interaction (p. 284). De aanwezige cognitieve component in de behandelwijzen, vooral in de basistherapie, heeft in de client-centered theorievorming al in 1974 (Zimring) aandacht gekregen met de beschrijving van het informatie-verwerkingsproces en wordt ook door Gendlin (1996) als een belangrijke factor genoemd: Focusing is a conversation between the felt sense and the cognitive side (p. 238). In deze betekenis wordt de cognitieve component van de hier beschreven behandelwijzen gebruikt, als een samenspel tussen wat ervaren wordt en wat begrepen wordt. De drie behandelvormen houden een mentaliseringsproces in. Mentaliseren is voor de gehechtheidsproblematiek niet alleen een belangrijk verklarend begrip maar is ook van groot belang voor de behandeling van deze problematiek. Mentaliseren kan omschreven worden als het vermogen tot reflectie over de eigen innerlijke wereld en die van anderen (Van Gael, 2002). De relatie tussen gehechtheid en mentaliseren is vooral door Fonagy (1997; 2002) beschreven. Onveiligheid in gehechtheidsrelaties wordt door hem gezien als een teken dat er een beperking is in de ontwikkeling van het mentaliseringsvermogen. Voor een kind is het weten wat de ouders denken over hem en zijn gedrag, het weten hoe Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie 43

5 Anniek Thoomes-Vreugdenhil 44 een ouder zal reageren op een vraag of een verzoek om hulp, belangrijk. Dit weten ( to read people s mind, Fonagy & Target, 1997) behoort tot de reflectieve functie en is voor kinderen belangrijk voor het begrijpen van de wereld en de mensen in die wereld en is daarmee zeker belangrijk voor de veiligheidsbeleving. Spiegelen (Winnicott, 1971), aansluiten bij de emoties en reacties van het kind zelf, ontwikkelt het mentaliseringsvermogen en heeft tot gevolg dat zich een coherent zelf kan ontwikkelen. In de cliëntgerichte traditie is spiegelen een vaste techniek, daar meestal empathie van het eerste niveau genoemd. Zowel in de differentiatietherapie als in de fasetherapie als in de basistherapie neemt het spiegelen als techniek om het mentaliseringsvermogen te ontwikkelen, een grote plaats in. In de ontwikkeling van het kind, wat betreft het mentaliseringsproces, gaat het om de samenhang van de interne wereld en de externe wereld, het is een integratieproces. Ook in de fasetherapie neemt deze samenhang een grote plaats in als deel van het integratieproces. De nabijheidsvormen in de peuter- en basisschooltijd worden getypeerd als terzijde staan bij de integratie van de indrukken en ervaringen uit de buitenwereld. Door de verschillende nabijheidsvormen te ervaren wordt veiligheid ervaren bij een gehechtheidspersoon. De ervaring van veiligheid wordt door Fonagy, Gergely, Jurist en Target (2002) het doel van de gehechtheid genoemd. Daardoor kan integratie van de beide werelden ontstaan, kan een kader ontstaan waarin indrukken en ervaringen een plaats krijgen en waardoor eveneens de reflectieve functie (het mentaliseringsvermogen) zich kan ontwikkelen. Deze twee samen, de reflectieve functie en de context van de gehechtheid (veiligheid), ziet Fonagy, Gergely, Jurist en Target als (onderdelen van) de basis van de zelforganisatie. Differentiatietherapie voor hechtingsgestoorde kinderen Bij hechtingsgestoorde kinderen gaat het om kinderen die meestal vanaf de geboorte of kort daarna in een jeugdhuis verblijven en veel wisselingen van opvoedingssituatie meemaken. Een voorbeeld ter illustratie. Christien gaat net voor haar tweede jaar naar haar vijfde woonadres: een adoptiefgezin. In het eerste jaar van haar verblijf zijn de aspirant adoptief-ouders gescheiden. Geen van beide ouders wilde de zorg voor haar op zich nemen. Zij werd opgenomen in een residentieel jeugdhuis. Zowel in het gezin als in het jeugdhuis kon haar nauwelijks wat geleerd worden, zij leerde alleen wat zij nodig had. Dat wil zeggen dat zij dingen die te maken hebben met eten of drinken direct oppikte, alsmede dat wat zij nodig had in de sociale sfeer. Zo wist zij altijd iemand te vinden als haar knie verzorging nodig had of als haar fietsje kapot was, en als zij moe was wist ze een schoot te vinden. Zij had geleerd om mensen te gebruiken als zij hen nodig had. Wat haar ook geboden werd, niets beklijfde. In de contactuele sfeer maakte zij geen onderscheid tussen de groepsleiding. Met vier jaar werd zij in een pleeggezin geplaatst. In dat gezin viel op dat haar woor-

6 denschat zeer klein was, dat kennis van kleuren, getallen en voorwerpen ontbrak en er een forse motorische achterstand was. In de meeste gevallen liep zij langs de gezinsleden heen zonder hen te zien, op straat liep zij naar iedereen toe alsof het een bekende was, bij verdriet of pijn van de andere gezinsleden liet zij geen enkel gevoel blijken. Deze beschrijving geeft een beeld van onverschilligheid en vlakheid, een gedragsbeeld waardoor bij de opvoeders vaak moedeloosheid en ook ergernis ontstaat. Samengevat zijn de kenmerken van deze stoornis: allemansvriend gedrag, inwisselbaar zijn van volwassenen, onverschilligheid voor mensen, kleding en voorwerpen, geringe gewetensfunctie, vluchtig speelgedrag, weinig contact met leeftijdsgenoten, negatief aandacht vragen. Het gemeenschappelijke van deze verschijnselen is het niet beklijven/zich niet hechten: de relatie met mensen vertoont geen hechting (allemansvriend zijn, inwisselbaar zijn), emoties vertonen geen ontwikkeling (onverschilligheid), interesses beklijven niet (achterstand in de ontwikkeling) 3. Hechtingsgestoorde kinderen hebben geen gelegenheid gehad zich te hechten aan een specifieke volwassene. Zij hebben daarmee het zich hechten, zich binden aan bepaalde personen, niet ervaren. Dit proces, het zich binden aan specifieke volwassenen, houdt ook begrenzing in, het kind hecht zich aan deze volwassenen. Het kind heeft dan deze volwassenen. Hebben wordt hier gebruikt in de betekenis die Bollnow (1955) geeft, namelijk hebben als de sfeer van geborgenheid. Daarmee is de wereld van het kind begrensd. Dat wil zeggen dat door het hebben van bepaalde volwassenen die voor het kind specifiek zijn, de grens naar de buitenwereld en naar andere volwassenen door die specifieke volwassenen gevormd wordt. Door deze begrenzing leert het kind, onder andere, differentiëren tussen de verschillende volwassenen. Deze begrenzing en differentiatie, en daarmee geborgenheid, heeft het hechtingsgestoorde kind niet ervaren. Zijn wereld is daarmee onbegrensd. Er is geen specifieke volwassene die de verantwoordelijkheid en de zorg voor zijn leven duurzaam op zich neemt. Het hechtingsgestoorde kind leert zichzelf te redden, hij leert overlevingsgedrag. In zijn gedrag komt dat tot uiting in het gebruiken van volwassenen, in het allemansvriend zijn. Bij de ontwikkeling van de behandeling zijn dan ook de begrippen differentiatie en begrenzing centraal gesteld. De behandeling richt zich op de ontwikkeling van hechtingsgedrag, waaronder verstaan wordt: zich richten op (nabijheid zoeken van)een specifieke volwassene. Het gedrag van het hechtingsgestoorde kind heb ik getypeerd als allemansvriendgedrag. In dit gedrag zien we het niet differentiëren: het kind differentieert niet tussen de verschillende volwassenen. Op dit gedrag hebben we de behandeling gericht. Kunnen differentiëren zien we bij het hechtingsgestoorde kind als voorwaarde voor hechtingsgedrag. Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie 45

7 Anniek Thoomes-Vreugdenhil 46 Zorgen dat het kind zich richt op één (of meerdere) volwassene(n) vraagt een ommekeer in het kind. Het heeft dat niet geleerd, het heeft de mogelijkheid om zo te onderscheiden niet in zijn pakket (werkmodel, Van IJzendoorn, 1994) zitten. Het kind moet eerst ervaren hebben wat onderscheiden is, voordat het zelf kan gaan onderscheiden. In feite wordt daarmee een kader opgezet, de onbegrensde wereld van het kind wordt begrensd. Daarmee gaat het kind de structuren van de werkelijkheid onderkennen. Een voorbeeld hiervan is als het allemansvriendgedrag zich ontwikkelt tot gerichtheid op enkele volwassenen. De wereld van het kind is dan begrensd tot die volwassenen waardoor het de structuur van een gezin kan onderkennen. Als in de leefgroep duidelijk wordt dat het kind de differentiatie overneemt, wordt pleeggezinplaatsing noodzakelijk. De eigenlijke hechting moet plaatsvinden daar waar een volwassene de zorg voor het welzijn van het kind duurzaam op zich wil nemen. De psychotherapeutische behandeling gaat tijdens het verblijf in het pleeggezin door, het differentiatieproces, aangevuld met fasetherapie ondersteunt de hechting. De opbouw van differentiatietherapie De eerste fase van de behandeling vindt plaats in de leefgroep (of het gezin) en heeft als doel reguleren van het gedrag. Na ongeveer drie maanden 4 wordt de psychotherapie toegevoegd aan de behandeling. In de psychotherapeutische sessies wordt het differentiatieproces gestart. Dit gebeurt door middel van: 1. De eetfase: differentiatie op de tong. In de speelkamer, waar de behandeling van kinderen plaatsvindt, is een winkeltje met kleine laden. Die laatjes bevatten verschillende etenswaren van verschillende substantie: hard, zacht, knapperig, smeltend. De etenswaren worden gekocht, gekookt en gegeten. Al etend differentieert de therapeut: hier moet ik op kauwen, dit smelt direct enz. De begrenzing ligt in deze fase ten eerste in de begrensde situatie: gedekte tafel, samen eten. Ten tweede in de regel dat maar één keer per sessie gegeten wordt. Daarnaast gelden de begrenzingen aan de tijdsduur van de sessie. Vanaf het begin staat de differentiatie in dienst van de relatie: verdelen van eten, gesprekjes aan tafel. Dit is een opbouw, de gesprekjes vormen het begin van de tweede fase. 2. Differentiatie van het gevoel: gedurende het hele proces wordt hieraan aandacht besteed. In de eetfase wordt een begin gemaakt, aanvankelijk door niet meer dan even enkele gevoelens aanstippen (zoals leuk, vervelend, vrolijk), maar gaande weg steeds meer (boosheid, verdriet, blijdschap, alleen voelen). 3. De zorgfase: differentiatie in de aard van het samen doen, namelijk leuke dingen en noodzakelijke dingen zoals afwassen en opruimen. Hierbij is er het element van het samen zorgen voor onze spullen. 4. Differentiatie van het gevoel in de handen: sensopathisch spel met water en zand (Vermeer, 1968). Deze fase volgt op de eetfase en is een vervolg van wat concrete

8 differentiatie genoemd kan worden, het is tastbaar. De begrenzing is hierbij eveneens concreet (net als bij de eetfase): zand in de zandbak, water in de waterbak. 5. Differentiatie van de zintuigen: gehoor, gezichtszintuig. Fasetherapie voor relationeel gestoorde kinderen en jongeren Fasetherapie omvat het hele psychotherapeutisch proces van relationeel gestoorde kinderen en jongeren. De therapie is genoemd naar de kernactiviteit, namelijk de fasenbehandeling, die gericht is op nabijheid ervaren. Nabijheid is te omschrijven als een duurzame verbondenheid waarbij de ander beschikbaar is voor het kind en zo zijn veiligheid garandeert. In de loop van de ontwikkeling ervaart het kind op verschillende wijzen de nabijheid van de ander, iedere ontwikkelingsfase heeft zijn eigen nabijheidsvorm. Bij relationele gestoordheid is nabijheid gemist, de nabijheidsvormen van de verschillende ontwikkelingsfasen zijn niet of niet voldoende ervaren. Daarmee kennen relationeel gestoorden niet de ervaring van beschikbaarheid en intimiteit. Daar beschikbaarheid en intimiteit gehechtheidsfactoren zijn is de problematiek gekenmerkt als gehechtheidsproblematiek 5. Van de drie besproken behandelingen is fasetherapie de meest ingrijpende en wel om twee redenen. Ten eerste omdat bij fasetherapie gebruik wordt gemaakt van cotherapeuten, en wel de ouders of verzorgers. Dat betekent dat een deel van de behandeling buiten de spreekkamer van de therapeut valt. Dat vraagt een andere wijze van werken voor de therapeut, vooral wat betreft de voorbereiding en de begeleiding van de opvoeders. Ten tweede omdat de kern van de behandeling is het ervaren van nabijheidsvormen zoals die in de ontwikkeling voorkomt. Van het kind/de jongere wordt gevraagd alle nabijheidsvormen vanaf de babytijd tot zijn eigen leeftijd te ervaren, fase na fase. En van de volwassene wordt gevraagd die nabijheidsvormen aan het kind/de jongere te geven, niet een hele dag maar uitsluitend in tien minuten voor het slapen gaan. Voor beiden is dat onwennig en vreemd: om als 10-jarige weer baby te zijn en als ouder van een 10-jarige om die weer als baby te behandelen, ook al is dat maar voor tien minuten. Doelstelling van fasetherapie Met de behandeling richten we ons allereerst op nabijheid. Het doel daarbij is: de verschillende nabijheidsvormen in de ontwikkeling van baby tot adolescent te ervaren. Het tweede aandachtspunt betreft de zelfwaardering. Het doel van de hele behandeling is bereikt als de zelfwaardering positief is. Het eerste doel van de fasetherapie is bereikt als de nabijheidsvorm die bij de eigen leeftijd hoort verdragen kan worden. De veronderstelling is dat alle voorgaande nabijheidsvormen ervaren moeten zijn voordat de nabijheidsvorm van de eigen leeftijd optimaal ervaren kan worden. Concreet is dat doel bereikt als: Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie 47

9 Anniek Thoomes-Vreugdenhil 48 A. nabijheid verdragen wordt en wantrouwen plaats maakt voor vertrouwen; dat wil zeggen dat contacten aangegaan en onderhouden kunnen worden en angst geen sociale belemmering meer is; B. de stemming verbeterd is. Er is bij de ontwikkeling van fasetherapie een verband verondersteld tussen gehechtheid en zelfwaardering, wat in onderzoeken 6 is aangetoond. De fasenbehandeling richt zich op de stoornis in het gehechtheidsgedrag, zich uitend in de ambivalentie in de nabijheidsbeleving (nabijheid wensen-nabijheid afweren). Fasenbehandeling waarin de nabijheidservaring centraal staat, gaat vooraf aan de ontwikkeling van een positieve zelfwaardering. In de nabijheidservaring bemerkt het kind/de jongere dat hij er mag zijn, dat hij waardevol gevonden wordt. Als ik in de periode van de babyfase aan hen vraag hoe ze de 10 minuten thuis ervaren, zeggen veel kinderen me dat ze dan voelen dat van hen gehouden wordt. Nabijheidsvormen in de ontwikkeling De nabijheidsvormen moeten worden gezien als een zich opstapelende reeks, waarbij de vorm uit de ene fase meegaat naar de andere. Iedere ontwikkelingsfase kent haar eigen nabijheidsbehoefte en haar eigen nabijheidsvorm. Het uitgangspunt van fasetherapie is dat iedere vorm ervaren moet zijn om de taken van de volgende ontwikkelingsfase uit te kunnen voeren en om de volwassen nabijheidsvorm (de intieme relatie) aan te kunnen. Vanuit een typering van de nabijheidsbehoefte geef ik de concrete nabijheidsvorm in iedere ontwikkelingsfase aan, te beginnen met de babyfase. In de fasetherapie loopt het opnieuw ervaren van nabijheidsvormen vanaf de babyfase tot aan de ontwikkelingsfase waarin het kind/de jongere zich bevindt, dat wil zeggen voor de adolescent tot aan de adolescentie, voor de kleuter tot aan de kleuterfase, enzovoort. In de eigen fase van de jongere worden ouders/verzorgers begeleid in het vorm geven aan de nabijheidsvormen die bij de eigen fase horen, dus niet meer in contacten van tien minuten maar zoals nabijheid in het gewone leven vorm kan krijgen. Daarbij wordt uitgegaan van de jongere zelf, van wat hem interesseert, en wordt er samen met de ouders en de jongere gekeken naar wat mogelijk is. Opgemerkt moet worden dat de jongere dan de eerdere fasen al doorlopen heeft en de intimiteit met de ouders ervaren heeft. Als het geborgen-zijn in zichzelf ervaren wordt, kan de adolescent de volwassenheid binnengaan, dan heeft hij de nabijheidsvormen ervaren. De opbouw van fasetherapie Fasetherapie bestaat uit drie behandelperioden. Behandelperiode 1: A. beginfase psychotherapie: in deze periode staat het wantrouwen centraal, de behandeling is gericht op het laten ontstaan van een begin van vertrouwen; B. voorbereiding groepsleiding of ouders.

10 Tabel 2 babyfase peuterfase basisschoolfase adolescentie lichamelijke lichamelijke lichamelijke geborgenheid lichamelijke geborgenheid geborgenheid geborgenheid terzijde staan bij terzijde staan bij exploreren terzijde staan bij exploreren exploreren rust creëren rust creëren bevestigen van het geborgen zijn bij zichzelf Behandelperiode 2: A. introductie nabijheidsfasen in de sessies door de therapeut; B. uitvoering van de fasenbehandeling door de eigen mentor/ouder/pleegouder; C. terugkoppeling in de sessies door de therapeut; D. afsluiting van de nabijheidsfasen. Behandelperiode 3: A. vervolgbehandeling psychotherapie met het accent op interacties; B. vervolgbehandeling psychotherapie met het accent op zelfwaardering. Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie 49 In behandelperiode 1 staat het wantrouwen centraal: het kind/de jongere houdt in vele situaties afstand. De behandeling is gericht op het contact leggen en op het laten ontstaan van een begin van vertrouwen. Inhoudelijk heeft de therapeut daarvoor zijn technieken zoals empathisch luisteren (van het eerste niveau, dat wil zeggen dat de therapeut de cliënt duidelijk maakt dat hij hem begrepen heeft), betrouwbaar zijn in afspraken, duidelijk zijn in de gangbare grenzen, het kind/de jongere serieus nemen, zowel in zijn wantrouwen als in zijn afwijzing van spel, maar vooral in de persoon die hij is. Tijdens de eerste periode valt ook de voorbereiding van de opvoeders. Deze voorbereiding omvat: uitleg van de achtergrond van fasetherapie; uitleg van wat fasetherapie inhoudt; aandacht voor wat dit oproept bij de mentor/ouder zelf (weerstand, eigen tekorten). Zowel voor de begeleiding bij de fasetherapie als voor persoonlijke factoren is de therapeut beschikbaar. In behandelperiode 2 wordt bij de introductie (a) de fasetherapie uitgelegd aan het kind/de jongere in termen van wat gedaan wordt, waarom dat gedaan wordt en welk doel het heeft. Het laten ervaren van de nabijheidsvormen wordt door de opvoeders gedaan (b) en wel in de eigen omgeving van de jongere. De reden hiervoor ligt in het

11 Anniek Thoomes-Vreugdenhil 50 kenmerkende van nabijheid. We hebben nabijheid verbonden met gehechtheidspersonen, zoals uit de omschrijving blijkt. De mentor van de jongere en zeker de pleegouders, adoptieouders en biologische ouders staan voor een gehechtheidspersoon, de therapeut staat voor het tijdelijke: aan de therapie komt een eind. In de wekelijkse therapiesessies wordt gepraat over de ervaring met de nabijheidsvorm (spiegelen), het terugkoppelen (c). Dat gebeurt al doende of in een gesprekje. In de eerste behandelperiode is al begonnen met praten over gevoel, in deze periode wordt daarmee verdergegaan. De bedoeling is dat de jongere zich bewust is van wat de fasetherapie bij hem oproept om hem vervolgens te helpen bij het plaatsen/integreren van deze gevoelens (samenhang van de externe wereld en de interne wereld). De fasen worden alle afgesloten (d) met een collage; tussen de fasen in is er steeds een periode van 14 dagen rust voordat de volgende fase begint. Na de laatste fase wordt in de therapie aandacht geschonken aan het verloop van een en ander via een evaluatie: hoe is het geweest, wat heb je eraan gehad, wat heb je ervaren, welke verandering heb je gemerkt in je dagelijks leven? Ook hiervan is de bedoeling: bewustwording. Bewustwording vinden we belangrijk met het oog op het serieus nemen van de jongere, hij is geen kind meer en cognitief kan hij het aan (Harter, 1990; Moretti & Higgins, 1990). Bewustwording heeft ook als functie dat de jongere zich bewust is van zijn leven, van dat wat hij tekort gekomen is. We beogen zover te komen dat hij deze feiten uit zijn leven een plaats kan geven. We cursiveren het woord een om aan te geven dat we verwachten dat dit in latere levensfasen opnieuw aandacht behoeft (bijv. bij partnerkeuze en bij het vader of moeder worden). Bij kinderen heeft deze evaluatie een ander karakter, bewustwording geldt ook voor hen maar dan op het niveau dat bij hun ontwikkelingsfase hoort. In behandelperiode 3 staat het gezinsleven centraal, met de gezinsregels, de gezinsinteracties en gezinsintimiteit (a). Daarnaast (niet per se na elkaar) krijgt het denken over zichzelf, de zelfwaardering aandacht: wat de jongere van zichzelf vindt, wat de jongere denkt dat anderen over hem denken, de relatie met zijn leeftijdgenoten. Het proces van zelfwaardering begint in feite al met de fasenbehandeling door de relatie die gelegd is tussen gehechtheid en zelfwaardering. De verwerking van traumatische ervaringen is niet apart genoemd, maar kan zowel in behandelfase 1 als 2 voorkomen. De verwerkingsmethode die de voorkeur heeft is EMDR (zie het gedeelte over basistherapie). De plaats die de eigen ouders van de (uit huis geplaatste) jongere gaan krijgen is een fase die meestal in behandelperiode 2 begint. Met als uitgangspunt de differentiatietherapie en fasetherapie is nagegaan hoe volwassenen met een soortgelijke achtergrond te helpen zouden zijn. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van basistherapie.

12 Basistherapie voor relationeel gestoorde jongeren en volwassenen Net zoals bij de andere behandelingsvormen zijn ook bij de ontwikkeling van basistherapie eerst de verschijnselen geanalyseerd: bij veel cliënten is nagegaan hoe de problemen zich uitten, waar overeenkomsten waren, welke achtergronden er waren en of daartussen overeenkomsten bestonden. Dit om te kunnen nagaan waar de behandeling op moest aansluiten. Een van de eerste verschijnselen waar de therapeut mee te maken krijgt bij de relationeel gestoorde volwassene is het overspoeld raken door gevoelens, omschreven als uitingen van verdriet, teleurstelling en verlatenheid, maar vooral verdriet (Holmes, 1998). Dit komt meestal naar voren in het vertellen over vroeger (jeugd) en over de relatie(s) die er geweest zijn of er nog zijn. In relaties zijn mensen met deze problematiek enerzijds claimend, anderzijds afwerend. Het meest duidelijk komt dat uit in de seksualiteit. Ze vragen steeds van hun partner om te vrijen zonder gemeenschap, tederheid (strelen, masseren) wordt als belangrijk gezien, gemeenschap weren ze veelal af. Het claimende heeft vaak de vorm van aandacht willen hebben, willen horen dat de ander van hen houdt, willen horen dat ze belangrijk zijn voor de partner. En ook die vragen gaan vergezeld van veel emoties. Anderzijds weren ze lichamelijke aanrakingen in de dagelijkse omgang af met als reden dat ze behoefte daaraan zelf willen aangeven, er niet door overvallen willen worden. Het overspoeld raken door gevoelens wijst op onverwerkt leed en op onbegrensdheid in het gevoelsleven. In de relationele sfeer is ambivalentie te constateren: nabijheid wensen en nabijheid weren. De gehechtheidswijze komt overeen met wat bij angstig/ gepreoccupeerd omschreven wordt. Bij de beschrijving van relationeel gestoord wordt deze wijze van gehechtheid ook genoemd samen met de ambivalentie in de nabijheidservaring. Jongeren en volwassenen met vermijdend gedrag (gereserveerde gehechtheidswijze) vragen niet zo snel psychotherapeutische hulp. Ze beschermen zichzelf tegen de mogelijkheid dat de hulpverlener niet beschikbaar is (Dozier, 1990). Zij geven aan relaties niet belangrijk te vinden, zijn al gauw tevreden met vriendschappen die kwalitatief weinig inhoud hebben (Zimmermann, 2004). Daarbij beschrijven ze zichzelf, volgens deze auteur, als emotioneel onafhankelijk. Agrawel, Gunderson, Holmes en Lyons-Ruth (2004) geven als kenmerken bij deze wijze van gehechtheid: positief zelfbeeld, een gevoel van waardevol zijn, negatieve verwachting van anderen. Veelal hebben deze vermijdend gehechte volwassenen een hechtingsgestoorde achtergrond, een non-attachment verleden. Ze hebben geleerd zichzelf te redden, van relaties hebben ze geleerd dat die lastig zijn en niets te bieden hebben: The springs of love are frozen and independence is hollow (Bowlby, 1960). In relaties vermijden ze conflicten, hebben ze nauwelijks empathisch gedrag en het lijkt alsof niets hen wat doet. Deze problematiek is met een aangepaste vorm van basistherapie te behandelen. Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie 51

13 Anniek Thoomes-Vreugdenhil 52 Bij de ontwikkeling van basistherapie is gebruik gemaakt van wat geleerd is van differentiatietherapie en fasetherapie. Vooral de noodzaak van het ontstaan van een kader heeft de aandacht. Begrenzing en het opbouwen van veiligheid hangen daarmee samen. Net als bij de andere twee therapievormen is de relatie met de therapeut ( de therapeutische relatie ) van doorslaggevende betekenis. De beschikbaarheid van de therapeut, uitkomend in zijn houding ( jij bent waardevol ) en zijn technieken zijn daarbij bepalend. In de basistherapie wordt, gewoonlijk al in het begin van de behandeling, aandacht besteed aan het overspoeld raken door emoties, waarin het onbegrensde naar voren komt. Het overspoeld raken door gevoelens wijst op onverwerkt leed en op onbegrensdheid in het gevoelsleven. Door de verschijnselen te ordenen en in een kader te plaatsen wordt de problematiek bewerkbaar. Door de bewerkingen te koppelen aan de ordening van de verschijnselen krijgt de cliënt greep op zijn gevoelens. Dat gaat stap voor stap en er zijn regelmatig terugvallen met als gevolg overspoeld raken (door de bodem zakken). Bij de therapeutische technieken hoort dat de therapeut greep houdt op het proces en de procesvoortgang kan aangeven. In het proces hebben de terugvallen vaak te maken met een concrete gebeurtenis die voor de cliënt een traumatisch karakter heeft. In die gevallen maak ik gebruik van eye movement desensitisation and reprocessing, EMDR, wat ik ook doe bij het verwerken van trauma s uit de jeugd. Een andere techniek die van belang is in het proces van de relationeel gestoorde volwassenen, is focussen (Gendlin, 1996). Focussen is behulpzaam bij het herkennen en bewerken van gevoelens 7 en dat is bij deze problematiek een noodzakelijke interventie. Een derde methode die gebruikt kan worden, is de sensorimotor therapy van Pat Ogden (2006). Deze methode richt de aandacht op de lichamelijke reacties bij trauma s en bij hechtingsproblemen en gebruikt deze reacties als invalshoek. Een nieuwe behandelmogelijkheid die een goede aanvulling op de basistherapie kan zijn, is neurofeedback. Bij neurofeedback worden de hersenen getraind, het is een techniek die het zenuwstelsel opnieuw kan afstellen waardoor iemand controle kan krijgen over de hersengolven. In de praktijk blijkt dat basistherapie werkt, maar het is geen wondermiddel. Het is ontwikkeld voor een moeilijke problematiek, wat inhoudt dat het een proces is dat aandacht vraagt en geduld. De resultaten van basistherapie worden afgemeten aan het verdwijnen van negatieve verschijnselen zoals onzekerheid, angst, negatief denken over zichzelf, eenzaamheid, en aan het ontstaan van positief gedrag zoals zelfvertrouwen, positief denken over zichzelf, nemen van initiatieven, positieve stemming. Het kunnen aangaan en onderhouden van een intieme relatie is vaak de laatste fase van de behandeling. Door regelmatig tijdens het proces te evalueren worden de veranderingen voor zowel de cliënt als de therapeut duidelijker.

14 Opbouw van basistherapie De basistherapie is verdeeld in drie behandelperioden: A. periode 1 is het gewone begin van een behandeling waarbij het gaat om het verkrijgen van een werkrelatie die tevens een vertrouwensrelatie is. B. periode 2 omvat de basisbehandeling, die de kern van de behandeling is, het omvat de introductie van de basistherapie, de bewerking van de basisbegrippen en het ervaren van de veiligheid in zichzelf. C. periode 3 is de opbouwfase en bestaat uit een vervolgbehandeling met het accent op stabilisering, op eigen gevoel en op kunnen (sociale vaardigheden, werk, relaties). De therapeut dient de basistherapie goed te kennen want er wordt gewerkt vanuit de cliënt, dat wil zeggen dat bij de ene cliënt met bijvoorbeeld veiligheid begonnen wordt. Dat wordt gedaan als angst zo groot is dat het hele functioneren van de cliënt ondermijnd wordt. Bij een ander wordt begonnen met de bewerking van één van de basiskenmerken zoals bijvoorbeeld onzekerheid en dat om dezelfde reden, namelijk als het functioneren van de cliënt bepaald wordt door onzekerheid. De basiskenmerken zijn: verlatenheid, tekorten (dat is het gemis aan geborgenheid), de gevolgen van de tekorten zich uitend in onzekerheid en twijfel, destructiviteit (kapot maken wat goed gaat of gedrag dat gekenmerkt wordt door self fullfilling prophecy), gevoel van waardeloosheid. De bewerking van de basiskenmerken is een intensieve periode, de verschillende kenmerken worden achtereenvolgens bewerkt 8. De ontwikkeling van veiligheid gaat door het hele proces heen, daar hoort ook bij het verwerken van trauma s. Het meest aan te bevelen hierbij vind ik de toepassing van EMDR (Shapiro & Forrest, 1997), ook bij het bewerken van het gebrek aan zelfvertrouwen en zelfwaardering (vaak concreet ervaren in een spanningssituatie). Een ander hulpmiddel bij angsten en onzekerheid is neurofeedback, zoals hierboven genoemd. Tot slot noem ik de houding en vaardigheden van de psychotherapeut bij de behandeling van deze problematiek. Het gaat hierbij om langdurige behandelingen waarbij een periode van afhankelijkheid optreedt. De therapeut moet daarmee kunnen omgaan. Eveneens met het vasthouden van het proces in de lange behandeling, het bewaken van het proces vraagt extra voorbereiding en administratie. Het belangrijkste bij de houding van de therapeut is zijn betrokkenheid en beschikbaarheid. Beschikbaarheid in de sessies maar ook daar buiten zoals door mail of een telefoongesprek als de cliënt het erg moeilijk heeft. In de fasetherapie wordt de kernactiviteit gevormd door het laten ervaren van nabijheidsvormen door de verzorger, een gezamenlijke activiteit. In de basistherapie wordt de kernactiviteit gevormd door het omzetten van negatieve gevoelsbegrippen in positieve, een eenzame activiteit. De cliënt heeft de beschikbaarheid van de therapeut daarom nodig. Daarbij krijgt de cliënt dan Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie 53

15 ook de ervaring wat beschikbaarheid betekent en beschikbaarheid is een gehechtheidsfactor. En dat is wat dit proces beoogt: de cliënt helpen zich te hechten in het leven. Tot besluit Anniek Thoomes-Vreugdenhil 54 De drie hier gepresenteerde behandelmethoden worden in heel Nederland al gebruikt door psychotherapeuten die de nascholingsopleiding hebben gevolgd. Onderzoek naar het effect is zeker gewenst en is ook goed uitvoerbaar door bijvoorbeeld onderzoek naar het niveau van neuropeptiden (vasopressine en oxytocine) voor en na de fasetherapie sessies. Het effect wordt nu nagegaan door observatie van gedrag door de therapeut en beschrijving van gedrag door de opvoeders en onderwijzers. Vanuit deze gegevens kan gezegd worden dat de drie therapievormen aan hun doel beantwoorden, kortweg gezegd dat de zelfwaardering van de cliënt na behandeling positief is en dat kinderen en volwassenen nabijheid aankunnen. Dat houdt in dat een intieme relatie aangegaan en onderhouden kan worden. Zowel kinderen als volwassenen ervaren zichzelf als waardevol en dat is wat veilige hechting in een mensenleven bewerkstelligt. Correspondentieadres Dr. Anniek Thoomes-Vreugdenhil Noten 1 Dit artikel is een bewerking van eerdere artikelen: 2000, 2002 en is gedeeltelijk overgenomen uit en een bewerking van de boeken verschenen in 1999 en Een op het eerste gezicht ongebruikelijke formulering maar door mijn promotor prof.dr. P. de Ruyter gebruikt om de relatie van kind met opvoeder te laten zien. Opvoeding heeft meer de betekenis van reflectie op het opvoedkundig handelen terwijl de term opvoedantwoord meer het opvoeden en daarmee de concrete situatie op het oog heeft. 3 Voor een bespreking hoe deze verschijnselen te begrijpen en te onderscheiden zijn, verwijs ik naar mijn publicatie van Drie maanden is een gemiddelde tijd van wennen in de leefgroep, leren van de regels en reguleren van gedrag zoals dat eten van het bord naar de mond gaat en niet eerst op het tafelkleed, met speelgoed wordt niet gegooid maar gespeeld. 5 Zie de inleiding waar gehechtheidsproblematiek wordt onderscheiden in relationeel gestoord en hechtingsgestoord. 6 Onderzoeken die genoemd kunnen worden, zijn: Cassidy (1988), Sroufe en Fleeson (1986), Epstein en Erskine (1983). Voor meerdere onderzoeken en beschrijvingen van die onderzoeken verwijs ik naar Anniek Thoomes-Vreugdenhil (Red.), (2006), Behandeling van hechtingsproblemen. 7 Gevoelens in de betekenis die Damasio eraan geeft (De Waal, 2006) als bewust geworden emoties. 8 Voor een meer uitgebreide beschrijving van het gebruik van de basisbegrippen verwijs ik naar het artikel in het Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 40 e jaargang, nr. 3, Voor een beschrijving en voorbeelden van deze therapievorm naar Thoomes-Vreugdenhil (Red.) 2006.

16 Literatuur Agrawel, H.R., Gunderson, J., Holmes, M., & Lyons-Ruth, K. (2004). Attachment Studies with Borderline Patients: A Review. Harvard Review of Psychiatry, march/april Bowlby, J. (1960). Grief and mourning in infancy and early childhood. Psychoanalytic Study of the Child, 15, Bowlby, J. (1980). Attachment and loss, Vol. 3: Loss. New York: Basic Books. Bretherton, I. (1987). New perspectives on attachment relationships: Security, communication, and internal working models. In J.D. Osofsky (Ed.), Handbook of infant development (2e druk, pag ). New York: Wiley. Cassidy, J. (1988). Child-mother attachment and the self in six-year olds. Child Development, 59, Dozier, M. (1990). Attachment organization and treatment use for adults with serious psychopathological disorders. Development and Psychopathology, 2, Dozier, M., Stovall, K.C. & Albus, K.E. (1999). Attachment and Psychopathology in Adulthood. In: J. Cassidy & P.R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp ). New York: The Guilford Press. Epstein, S., & Erskine, N. (1983). The development of personal theories of reality. In: D. Magnusson & V. Allen (Eds.), Human development: an interactional perspective (pp ). New York: Academic Press. Fonagy, P. (1997). Multiple voices vs. meta-cognition: An attachment theory perspective. Journal of Psychotherapy Integration, 7, Fonagy, P., & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: their role in self-organization. Developmental Psychopathology, 9, Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press. Gael, M. van (2002). De missing link tussen trauma en borderlineproblematiek. Tijdschrift voor psychotherapie, 28(5), Gendlin, E.T. (1981). Focussen. Gevoel en je lijf. Haarlem: De Toorts. Gendlin, E.T. (1996). Focusing-oriented psychotherapy. A manual of the experiental method. New York: The Guilford Press. Haas, O. de (1991). Psychotherapeutisch interveniëren binnen de cliëntgerichte benadering. In J.C.A.G. Swildens, G. Lietaer, & R. Van Balen (Red.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte Benadering, (pp ). Amersfoort/Leuven: Acco. Harter, S. (1990). Causes, correlates and the functional role of global self-worth: a life-span perspective. In: R.J. Sternberg & J. Kolligian jr. (Eds.), Competence considered (pp ). New Haven/London: Yale University Press. Harter, S. (1990). Identity and self development. In S. Feldman & G. Elliott (Eds.), At the threshold: The developing adolescent (pp ). Cambridge, MA: Harvard University Press. Holmes, J. (1998). Defensive and creative uses of narrative in psychotherapy: An attachment perspective. In G. Roberts, & J. Holmes (Eds.), Narrative in psychotherapy and psychiatry (pp ). Oxford: Oxford University Press. Goldsmith, D.F. (2007). Challenging Children s Negative Internal Working Models: Utilizing Attachment-Based Treatment Strategies in a Therapeutic Preschool. In D. Oppenheim, & D.F. Goldsmith (Eds.), Attachment Theory in Clinical Work with Children. New York: The Guilford Press. Shapiro, F., & Forrest, M.S. (1997). EMDR, the breakthrough therapy for overcoming anxiety, stress, and trauma. New York: Basic Books. Sroufe, L.A., & Fleeson, J. (1986). Attachment and the construction of relationships. In W. Hartup, & Z. Rubin (Eds.), Relationships and development (pp ). New Jersey/London: Erlbaum. Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the Body. A sensorimotor approach to Psychotherapy. New York, London: W.W. Norton. Thoomes-Vreugdenhil, A. (1999). Relationeel gestoorde jongeren. Een onderscheid in verwaarlozingsproblematiek en een behandelingsvoorstel. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2000). Differentiatietherapie en fasetherapie: behandelwijze voor verwaarlozingsproblematiek. Kinder & Jeugd Psychotherapie, 27(3), Differentiatietherapie, fasetherapie, basistherapie 55

17 Thoomes-Vreugdenhil, A. (2000). Relationeel gestoord en hechtingsgestoord: een onderscheid in verwaarlozingsproblematiek. Kinder & Jeugd Psychotherapie, 27(3), Thoomes-Vreugdenhil, A. (2002). Relationele gestoordheid. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 40(3), Thoomes-Vreugdenhil, A, (Red.), (2006). Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Winnicott, D.W. (1971). Mirror-role of mother and family in child development. In: D.W. Winnicott, Playing and reality (pp ). London: Tavistock. IJzendoorn, M.H. van (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Zimmermann, P. (2004). Attachment representations and characteristics of friendship relations during adolescence. Journal of Experimental Child Psychology, 88, Zimring, F.M. (1974). Theory and practice of client-centered therapy: a cognitive view. In: D.A. Wexler, & L.N. Rice (Eds.), Innovations in Client-Centered Therapy. New York: Wiley. 56 Anniek Thoomes-Vreugdenhil