Generieke Overdracht Gegevens

Transcriptie

1 Generieke Overdracht Gegevens Congres Architectuur in de zorg, Jan Hazelzet Vice-Director Strategy, Policy&Accountability IT, Erasmus MC Ernst de Bel Programmabureau Beter 2.0 UMC St. Radboud

2 Onderwerpen : GenOGeg 1. Waarom? 2. Wat is het? 3. Wat is de standaard tot stand gekomen? 4. Wat je kun je er mee doen? 5. Hoe verder? 6. Stellingen

3 Geneeskunde: vakmanschap Hippokrates met patiëntje Project Radboud EPD en een beroerd handschrift

4 De uitoefening van het vak was solitair De statusvoering vaak summier Moe/traag/koud/obst. O/stem < Lab TSH>, HbA1c 8 R/levothyroxine, metoformine C 4w, brief ha Project Radboud EPD

5 2010 Multidisciplinaire behandeling : teamzorg/ketenzorg Informatie overvloed (internet, Google) Patiënt zoekt zelf informatie autonoom hulpbehoevend De arts wordt op de vingers gekeken Kwaliteitsindicatoren Inspectie (medicatiebewaking) Verzekeraars (DBC) Patiëntenverenigingen De media Project Radboud EPD

6 Patient & de Zorg in een complexe wereld Patient Huisartsen Algemene Ziekenhuizen Revalidatie Ouders Academische Centra Verpleeghuizen Thuis zorg Categorale Ziekenhuizen

7 Locaties buiten poli s UMC St Radboud

8 Samenwerking in ParkNet (Ziekte van Parkinson)

9 Gegevens voor overdracht, en hergebruik

10 Welke gegevens zijn heel vaak nodig : het kerndossier Het kern EPD omvat die patiëntgegevens, die specialisme overstijgend relevant zijn en waarvan alle behandelaars, zowel huidige als toekomstige, kennis dienen te nemen. Initiator niet eigenaar:

11 Continuity of Care Record - Wat is het? Inhoudelijke standaard van ASTM (2000) Een samenvatting van de meest relevante- en actuele gegevens uit het medische dossier van de patiënt Bedoeld voor informatieoverdracht tussen zorgverleners om de continuïteit van de zorg te garanderen Bevat: Header: NAW-gegevens patiënt, datum, afzender en geadresseerde Body: bestaande uit 17 secties met medisch administratieve en klinische gegevens Footer Per sectie is gedefinieerd welke gegevens deze mag bevatten, bijv.: Patiëntprobleem = ProbleemType, Omschrijving, Datum, Status Gecodeerd en/of Vrije tekst, Verplicht/Optioneel, Cardinaliteit Kan op papier afgedrukt en verstuurd - of als elektronisch document verzonden worden Optioneel XML-format kan in iedere browser een door mensen leesbaar document opleveren

12 Inhoud CCR 1. Header: NAW, datum, afzender, geadresseerde 2. Betaalgegevens: verzekeraar of andere instantie 3. Behandelaanwijzingen: wilsbeschikking, behandelbeperkingen, 4. Contactpersonen: aanvulling op de persoonlijke gegevens over mensen die deze patiënt helpen 5. Functionele status: functioneringsproblemen o.a. bewegingsbeperkingen, ADL, horen, zien 6. Problemen: Klachten en diagnoses historisch en actueel 7. Familieanamnese: relevante gezondheidsproblemen die in de familie voorkomen 8. Sociale anamnese: beroep, sociale omstandigheden, lifestyle, religie 9. Alerts: allergieën en overgevoeligheden 10. Medicatie 11. Medische hulpmiddelen: rollator, implantaten etc. 12. Vaccinaties 13. Vitale functies: bloeddruk, gewicht, lengte, BMI, 14. Uitslagen: Lab, radiologie, functieonderzoek, 15. Procedures: verrichtingen, ingrepen, operaties, therapieën 16. Contacten: consulten en opnames Inhoud gedefinieerd in 37 klinische bouwstenen 17. Plan of Care: behandelplan/ zorgplan, lopende onderzoeken, afspraken en uitstaande orders 18. Betrokken zorgverleners: huisarts, betrokken zorgverleners en instanties 19. Footer: algemene gegevens die betrekking hebben op deze zorgvraag, aanvullend commentaar

13 Detailed Clinical Models (DCM s) voor de modellering / definitie van de klinische bouwstenen Een DCM is een functionele specificatie van een set klinische gegevenselementen In voor zorgverleners begrijpelijke termen Implementatie en technologie onafhankelijk Methode om medische gegevens eenduidig te definiëren: Omschrijving van het begrip Evidence base Logisch gegevensmodel Element beschrijvingen Gebruikte coderingen Is een ISO standaard (ISO 13972)

14 CDA : wat is het? Technische standaard van HL7 (R2 in 2005) Een technische standaard voor het uitwisselen van gestructureerde, gecodeerde en daarmee semantisch ondubbelzinnige en herbruikbare gegevens voor een klinisch document Bedoeld voor informatieoverdracht tussen zorgverleners in allerlei verschillende situaties Gebaseerd op HL7 RIM Gecodeerd en/of Vrije tekst, Verplicht/Optioneel, Cardinaliteit Kan op papier afgedrukt en verstuurd - of als elektronisch document verzonden worden Optioneel XML-format kan in iedere browser een door mensen leesbaar document opleveren Voor deze technische standaard is meer software beschikbaar

15 37 Klinische bouwstenen Drugsgebruik Ademhalingsfrequentie Lengte Patient Vaccinatie Intoxicatie Alcohol Glascow Coma Score Zorgverlener Woonsituatie Bloeddruk Alert Probleem Levensovertuiging Intoxicatie Tabak Gewicht O2 Saturatie Betaler Behandelaanwijzing Nationaliteit Hartfrequentie Contact Temperatuur Tekstuitslag Labuitslag Zorgaanbieder Functionele status Opleiding Pijnscore Burgerlijke staat Barthel index Contactpersoon Familie anamnese Medicatie Polsfrequentie Procedure Plan of Care Medisch hulpmiddel

16 Geneeskunde = probleemanalyse + handelen Item Naam Klassieke naam Voorbeeld S Subjectief Anamnese Sinds wanneer buikpijn? O Objectief Onderzoek Lich. Onderzoek, echo enz. E Evaluatie Diagnose Blindedarm ontsteking Kennis P Plan Therapie Appendectomie Project Radboud EPD

17 Bedrijfsproces : gegevenselementen Betaler Contactpersoon Zorgaanbieder Patient S Pijn Probleem: aan de klacht knie Pijnscore Zorgverlener Contact O E Functie Functionele beperking; status echo Tekstuitslag Meniscusletsel Probleem: diagnose P Pijnstilling; Medicatie operatie; Procedure revalidatie Plan of Care Alert: allergie

18 Verslaglegging voor overdracht: overdracht brief Zorgverlener bij Zorgaanbieder zag Patient tijdens Contact wegens Probleem: pijn aan de knie met Pijnscore : 7 Functionele status: kan niet lopen Tekstuitslag echo : meniscus ligt los Diagnose: meniscusletsel knie links Medicatie: pijnstillers Let op: allergie voor penicillines Procedure: meniscusoperatie Plan of Care : revalidatie met fysiotherapie

19 Contact Patient Klacht Lengte Gewicht Probleem Procedure Medicatie Betaler Functionele status Plan of Care Contactpersoon Labuitslag Tekstuitslag Alert Behandelaanwijzing Zorgaanbieder Zorgverlener Project Radboud EPD

20 We willen niet overtypen! Onderzoek Overdracht

21 37 Klinische bouwstenen : 10 duurzaam adminstratief navraagbaar richtinggevend Woonsituatie Behandelaanwijzing Betaler Intoxicatie Alcohol Alert Patient Intoxicatie Tabak Probleem Drugsgebruik Contactpersoon Levensovertuiging Contact Burgerlijke staat registers Zorgverlener Nationaliteit Vaccinatie Zorgaanbieder Opleiding Medisch hulpmiddel Familie anamnese uitslagen behandeling Labuitslag Procedure Medicatie Plan of Care Tekstuitslag vluchtig Gewicht Lengte Ademhalingsfrequentie Bloeddruk Hartfrequentie Polsfrequentie Glascow Coma Score O2 Saturatie Temperatuur Pijnscore Functionele status Barthel index

22 Opstellen, specificeren, vaststellen klinische bouwsteen in werkgroepen Aansluiting bij Nederlandse standaarden en codestelsels Reviewen opgeleverd materiaal in volledige projectgroep Toetsen klinische bouwstenen (klinische ambassadeurs) Finale consistentie en verwerkingsslag Werkwijze Parallel proces: Kerngroep voor overall consistentie Inhoudelijke referentiegroep Reviewdagen met vnl clinici Feb 2012 Feb 2013

23 Verpleegkundige Producten Headers Payers Support Specialistische Functional Status Problems Family History Kerndossier Social History Alerts Medications Medical Equipment Immunizations Vital Signs Para medische dossiers Results Procedures Encounters Plan of Care Healthcare Providers

24 Interoperabiliteit Interoperabiliteit lagenmodel Organisatie (beleid) Organisatie (beleid) Zorgproces en Use Cases Informatie (inhoud en vorm) Applicaties Afspraken op alle lagen noodzakelijk Zorgproces en Use Cases Informatie (inhoud en vorm) Applicaties Infrastructuur en Techniek Infrastructuur en Techniek Zorgorganisatie 1 Zorgorganisatie 2

25 Inrichten EPD applicatie

27 CDA + CCR = CCD CDA CCR CCD (2007)

28 Voorbeeld van overdraagbare XML-code

29 Met dank aan Nictiz Relatie Standaarden Reference Information model (RIM) Implementatie Implementatie Clinical Document Architecture (CDA) Continuity of Care Document (CCD) Voor NL; CDA R2 met extensies Continuity of Care Record (CCR) Implementatie onafhankelijk Medische inhoud

30 Voorbeeld : sleutelbeen fractuur

32 Methoden van uitwisseling 1. Opsturen aan ontvangers (p2p) - Zorgmail 2. Klaarzetten voor opvragen, notificatie aan repository - Landelijk schakelpunt 3. Klaarzetten voor opvragen (p2p) - Care Everywhere 4. Upload naar repository - Microsoft Health Vault

34 Standaard proces Zorgverlener zie patiënt Aan het eind van contact werkt zorgverlener diagnose enz. bij Systeem genereert / toont samenvatting ( snap shot ) Zorgverlener accordeert samenvatting voor verzending / uploaden PHR Patiënt geeft toestemming voor overdracht aan andere zorgverlener Zendend systeem zet Overdracht wordt klaar / upload naar PHR Ontvangende zorgverlener ziet dat overdracht klaarstaat / nieuwe versie PHR beschikbaar is Ontvangende zorgverlener ziet Overdracht in eigen systeem Ontvangende zorgverlener selecteert gegevens voor import Ontvangend systeem importeert overdracht gegevens in dossier

35 Wat kan je nog meer doen? Basisgegevens voor andere dossiers Verpleegkundige overdracht Indicatoren Sets voor Parelsnoer / Oncologische data marts Onderzoeken / trials Ontwerp data warehouse Stuurgegevens Health Information Management Lange termijn integratie van legacy en toekomst Migratie Hergerbruik methodieken voor nieuwe projecten

37

38 ic-health-record

39 Stellingen Generieke Overdracht Gegevens : een kleine maar essentiële stap HL7 CDA R2 is een goed basis voor technische implementatie Alleen met centrale regie (vanuit de overheid) komt er vaart De basis moet zijn : patient consent per use Het concept van PHR is levensvatbaar