Oncologische wonden in de thuisverpleging

Transcriptie

1 Oncologische wonden in de thuisverpleging Week van de verpleging, 25 maart 2010 Definitie maligne wonde Niet echt gekend De invasie van kankercellen in de huid is een primaire huidkanker zoals basale cel carcinoom, squameuse cel en maligne melanoom Een maligne wonde kan ook ontstaan door een primaire kanker zoals borst, ovarium, colon etc. Metastasen kunnen hierdoor ontstaan Incidentie: niet vast bepaald, men schat 10% van de patiënten die metastasen hebben 1

2 Indeling Oncologisch ulcus = wonden veroorzaakt door de ziekte en afhankelijk van de behandeling. Primaire huidtumor (bv ulcer) Metastasen fistels Oncologische wonde = wonde veroorzaakt door de behandeling van de tumor: Chemotherapie: extravasatie, Recall-fenomeen= overgevoeligheidsreactie (mond en darmslijmverlies) Radiotherapie: radiodermitis, radionecrose Chirurgie: infectie, wonddehiscentie, necrose Hand/voet syndroom Problematiek Ongeneeslijk? Pijnlijke wonden? (ischaemisch, weinig bloedvoorziening) Geïnfecteerde wonden? Geurproblematiek? Jeuk? Plaats van de wonde? (stuit, lidmaat) In welk stadium bevinden patiënt en wonde zich? Geen granulatieweefsel, maar tumorweefsel Ongeneesbaar? Dehydratatie/ cachexie Dementerend? 2

3 lokalisatie Naar binnen toe, caviteiten - kan slecht reukend zijn, bloedend, impressionant. - verzorging is moeilijk en soms ondoeltreffend, kan dringend zijn Uitgebreid - makkelijker te reinigen (mechanisch, hydrojets) - pijnen: nociceptief en neurogene pijnen - zijn soms heel opvallend!!!!!! curatieve of ontlastende chirurgie? palliatief: lokale zorgen multidisciplinair overleg tussen arts, chirurg, verpleegkundige en familie Types van huidtumors A: Epidermis Benigne: Seborrhoeic keratosis Keratoacanthoma Virale wratten Acanthoom Epidermale cysten Maligne Basale cel carcinoom Zon keratose (pre malignant) Squameuse cel carcinoom (ziekte van Bowen), invasief Ziekte van Paget B: Melanocyten Benigne Freckle en lentigo Maligne Dysplastische nevi Lentigo maligna Maligne melanoma C: Dermis Benigne: Fibreuse weefsels: Dermatofibrose Neurale weefsel: Neurofibroom Vasculaire weefsel: angioom/angiokeratoom, pyogenic granuloom, glomulus tumor Maligne: Neurofibrosarcoom Fibrosarcoom Angiosarcoom, incl Kaposi s sarcoom D: Pseudo tumors: Chondrodermatitis nodularis helicis Hypertrofische en keloïde littekens E: Lymphomen Tcel lymfoom cutaan (mycosis fungoides) Bcel lymfoom cutaan F: Vanuit diepere weefsels G: Metastasen 3

4 Zon keratose Bowen Paget Voorbeelden maligne huidtumors Dysplastische nevi Melanoma Lentigo maligne Lentigo maligne fibrosarcoma Melanoma Melanoma Angiosarcoma/ kaposi sarcoma Basaal cellcarcinoma Basaal cellcarcinoma Basaal cellcarcinoma Lymphomatoid Papulosis HIV 4

5 24 aug 4 sept 7 okt 26 dec 5

6 Wat staat voorop? 1. Doeltreffendheid en levenskwaliteit ( patiënten comfort) op eerste plaats 2. De patient staat centraal, niet de wonde 3. Minder intensieve verbandzorgen, minder frekwentie maar kwaliteitszorg 4. Economisch aspect 5. Ontmoedigend voor de zorgverstrekker, afkeer mogelijk 6. Minder resultaat gericht 7. Educatie geven, ook preventief Ontstaan huidkanker 6

7 Aandacht voor de patiënt, zorg staat er rond Aandacht voor eventuele genezende behandeling Chirurgie Chemotherapie/ hormoontherapie Radiotherapie: Stadium 1: erytheem of roodheid Stadium 2: droge desquamatie Stadium 3: natte desquamatie Aandacht voor aanvullende behandelingen Palliatieve benadering (meeste) Controle van de symptomen Verzachten van de fysische pijn en het psychisch lijden De impact van de wonde op de levenskwaliteit verminderen Belangrijk hierbij is een evenwicht te zoeken Risico s Risico op infectie Langer open blijven: meer risico Onderscheid tussen kolonisatie en infectie (cfr. TIME) Opletten bij overdracht van kiemen Noodzaak van comfort De patiënt moet de zorg gewoon worden Bij eenmalige (of minder) zorg per dag, is de patiënt minder afhankelijk Noodzaak van psychologische ondersteuning Verandering van het lichaamsbeeld Lange en zware behandelingen Weerspiegeling van de evolutie van de ziekte naar de wonde toe De beschadigde huid De kwaliteit van de relatie Vertrouwen en opvolging Wondzorg: Niet adhesieve fixaties Bescherming en hydratatie van de huid 7

8 Negatieve factoren Chemotherapie: Aantasting mucosa (orale mucositis) Daling cell proliferatie Radiotherapie: Effect op huid en mucus Corticosteroïden Malnutritie Anamnese Leeftijd, roken, alcohol, voeding, medicatie, chronische ziekten, gewicht, lengte, huidconditie, huidallergie? Wat wil hij? (operatie of niet?) Wat kan hij? (douche, rolstoel, bedlegerig) Mentale uitputting? Verhoogde afhankelijkheid? Hoe is zijn gezinssituatie? Hoe is zijn financiële situatie? Wat ivm pijn en discomfort? De mate van het geurprobleem? Hoe sterk is de pijn veroorzaakt door de wonde? 8

9 Wat ivm sociale isolatie tgv angst, geur,? Wat is de oorzaak van de wonde en hoe lang bestaat deze. Het aspect - de plaats - de doorsnede - de diepte en de kleur van de wonde. De conditie van de wondranden. De hoeveelheid exsudaat en eventuele bloedingsneigingen. De tot nu toe gestelde maatregelen met het resultaat. De bacteriologische status van de ulcus (wondkweek). Algemene tips Geen mechanisch of chirurgisch debridement uitvoeren Wonde door behandeling? Verbandfixaties aanpassen Wonde tgv uitbreiding tumoraal proces tot in de bloedvaten, verkleving van verbanden! Liefst gelvormende verbanden vb Hydrofiber Hemostatische verbanden vb. alginaten Ijszakjes lokaal Een beetje lidocaïne in bloedende wonde indruppelen Acute bloeding : lokaal Adrenaline op verband, tampon Vocht en pijncontrole Psychosociale geur (koolstof of honing en kamerparfum) Frequentie beperken economisch aspect Eventuele wondkweek 9

10 In de praktijk Langdurig en grondig spoelen! Carrel Dakin, Iso-Betadine, Flagyl werken tegen de geur Autolytisch debridement door osmotische absorptie : honing, suikerpasta, dextranomeren (bvb. Debrisan), hydrogel Zalven (Flagyl, Flamigel..) Lokale ontgeuring vb. youghurt dressing, Flagyl Actieve koolstofverbanden (al dan niet in combinatie met zilver) Kamerontgeuring (etherische olie laten verdampen) Pijn: ten gevolge van : - Inflammatie en infectie - Verbandkeuze - Te lange blootstelling aan de lucht tijdens de verzorging - Irriterende wondreinigers - Sterk osmotische verbanden (honing, hydrogel + Isobetadine) 10

11 Specifieke aandachtspunten Voedingstoestand van de patiënt : (anorexie, cachexie) gastrostomiesonde plaatsen? sondevoeding? Pijn : aanpassen pijntherapie Overvloedige speekselproductie : scopolamine amp. laten drinken (tot max. 4x per dag) indien meer nodig is : Graseby-pomp gebruiken Diarree : (tgv verzwakking) Immodium smelttablet tot 8 co/dag octreotide (Sandostatine) vb. 3x 0,5 mg/d SC bij therapieresiste diarree - Geen nodeloze consulten meer - Anti-decubitus-matras - Niet meer opstarten met sondevoeding - perifeer infuus : bv 4x per dag 1 flacon Perfusalgan - Aanpassen pijnstilling : Graseby pompje : 2 amp. Morfine +1 amp. Haldol + 2 cc. Ketalar 11

12 Borst en botmeta s 12

13 Zalven en bereidingen Zalf oncologische wonden: Hydroxypropyl methylcellulose 7,5%+ Propyleenglycol 20%+ Aqua 100%+ Fiatzalf 25gr+Metronidiazole 1%+1 amp morfine 10mg+ eventueel flagyl bij Anti schimmelzalf: Clobetasol propionaat 0,05% + Chloorhexidine 0,5% + Nystatine 2,5 milj.e + Zinkoxide 10% + In cremor non ionicum aquosum ad 100% Anti jeuk: Lidocaïne 0.1% + benzocaïne 0.6% + fenol 1% + Menthol 1% + basislotion alpha-pharma ad 250 ml Mondproblemen Stomatitis-cocktail : (=Nilstat-oplossing) : Hydrocortisone 200 mg + Xylocaïne 400 mg + Nystatine 30 ml + Propyleenglycol 10 ml + Carboxymethylcellulose 2 gr + Aqua Dest. Ad 500 ml (pijnstillend) Flagyl-tabletten (infecties door bacteriën of schimmels) : 3x per dag pletten in yoghurt of oplossen in water Flagyl kan ook verwerkt worden in Beeler basis en op wonden gelegd worden (anti-infectieus en geurwerend) Teejel : 1 cm 1 tot 6 x per dag aanbrengen (pijnstillend) Aromatherapie : mondspoeling van 1 soeplepel groene leem + 10 druppels pepermunt + 10 druppels tea tree + 10 druppels citroen + 5 druppels kruidnagel Dyspneu Aërosol : 1/2 amp. Morfine 10 mg cc Ventolin 13

14 Tips en noodzaak Pijnklachten bespreken (evaluatie pijn!) Verband nooit droog verwijderen Nooit wrijven in de wonde Geen verklevende verbanden rechtstreeks op de wonde Geen gaze-compressen gebruiken, noch hydrocolloïden (tenzij 2 stroken) Wel : silicone-verbanden, hydrogels, hydrofibers, alginaten Oncologische wonden zijn vaak erg exsudatief: Lekkage!! Wondranden beschermen Sterk absorberende verbanden : alginaten,schuimverbanden, fistel-en stomazakjes, Negatieve druktherapie kan in palliatieve setting. bloeding Tgv uitbreiding tumoraal proces tot in de bloedvaten Nooit: chirurgisch of enzymatisch debrideren verkleving van verbanden vermijden Gelvormende verbanden Hemostatische verbanden vb. alginaten, hydrofiber IJszakjes lokaal kunnen Wat lidocaïne in bloedende wonde indruppelen Acute bloeding: lokaal Adrenaline op verband, tampon 14

15 Jeuk Oorzaak: droge huid, maligniteiten, leverstoornis, nierinsufficiëntie, ijzergebrek, contactdermatitis, metastasen, neuropathie, pruritis, incontinentie?. Behandeling: Mentholcrème, Aloë Vera, Kamillosan Preventief hydrocolloïd Huid afkoelen, baden in lauw water Katoenen kledij Orale antihistaminica : Xyzal, Fenistil Homeoplasmine = homeopatische vaseline Lucht bevochtigen Wateroplosbare zalven Nagels kort knippen Aandacht bij borstamputatie Lymphorree = retentie van lymphevocht, de gesloten wonde komt onder druk te staan. Meestal enkele dagen na verwijderen van redon Punctie kan de druk verminderen Lymfevocht in arm: compressietherapie 15

16 Oncologische enterocutane fistels Bij oncologische oorzaken zien we dat tumorgroei de fistel kan onderhouden Stabiliseren van eventuele sepsis, het herstellen van vocht, elektrolyten en zuur-base evenwicht, het onder controle krijgen van de fistel en het streven naar het herstel van de integriteit van het maagdarmkanaal. De verpleegkundige taak situeert zich vooral in het beschermen van de perifistulaire huid. De enzymatische samenstelling van de output bepaalt, veel meer dan het debiet van de output, de schadelijkheid voor de huid. complicaties Handvoet syndroom Extravasatie Radiodermitis Oncologisch ulcus Bloeding Allergie 16

17 17

18 14 dagen 18

19 Hoe: reinigen Wondzorg: Douche Waterjets Fysiologisch serum Waarom: Hygiëne Goed gevoel Preventie / behandeling van de infectie Parameters : Psychologische toestand van de patiënt Fysische mogelijkheid van de patiënt Organisatie van de patiënt zijn omgeving Praktijk Oncologische patiënt is altijd Immuun gecompromitteerde patiënt. Geur in de oncologische wonden: chloor verbindende antiseptica krijgen de voorkeur. Honing producten hebben antiseptische en geur neutraliserend werking. Bij sterke exsudatie Ag+ houdende verbanden (hydrofiber). Foam met Ibuprofène Controle op geur, pijn, exsudaat en omliggende huid, bloedingen, incontinentie, nagels, Preventie doorligwonden, incontinentieletsels, 19

20 Time DH concept T: meest toegepast zijn autolytisch en chirurgisch debridement. I: bij geur M: Geen Geur - silicone schuimverbanden verbanden. Geur koolstofhoudende verbanden. E: De wondomgeving beschermen tegen blootstelling aan wondvocht, trauma door verbanden en infectie. D: Diagnose, Voeding: eiwitrijk, hypercalorisch, rijk aan vet- en aminozuren, vitaminen en mineralen. Een plaatselijke temperatuur zo dicht mogelijk bij de lichaamstemperatuur benaderen. Niet laten uitdrogen = pijnlijk geen geur: Keuzegraad Producten Eerste keuze Tweede keuze Derde keuze Vierde keuze iso-betadine dermicum 10% X Hibidil (Chloorhexidine 0,5% in water) X Carrel Dakin (Chloramine - oplossing 0.2%) X Azijnzuur 1 of 2% bij pseudomona s X wel geur: Producten Keuzegraad Eerste Keuze Tweede keuze Derde keuze Vierde keuze iso-betadine dermicum 10% X Hibidil Chloorhexidine 0,5% in water) X Carrel Dakin (Chloramine - oplossing 0.2%) Flagyl kompressen X X 20

21 geuren Meestal door anaëroben Behandel de oorzaak niet enkel de symptomen Verwijder necrose en fibrine autolytisch of enzymatisch Antibiotica therapie bv: Metronidazole Verbanden: (regelmatige verbandwissels) PVP-I producten (Braunol, Inadine, Isobetadine) geurabsorberende verbanden (Koolstof) zilververbanden suikerpasta - honing etherische olieën Multidisciplinariteit en protocols nodig 3 juni 6 aug 11 okt 21

22 Voorbeeld Tumorale wonden Infectie Medisch : advies reiniging Fysiologisch serum of water wondcultuur 1 X / maand Infectierisico: ontsmetting, zilververband verzorging geur Necrose/ fibrine Exsudaat +++ Pijnen Voorzichtig zijn, keuze van de patiënt respecteren: alginaat Reiniging/frekwentie, koolstofverband Stipt werken Hydrogel / Hydrofibre/ hydrojet Manuele reiniging Opletten voor bloeding alginate / hydrofibre / medicatie: stap 1,2,3 Afleiden van de aandacht Lokale anesthesie Verschillende absorberende verbanden combineren Compressen Hydrocellulaire verbanden Opnieuw toedekken fixatie Zo min mogelijk kleven Crèpe of pehahaft Wegwerp broekjes en netjes 22

23 De tumorale wonden moeten globaal en interdisciplinair behandeld De kennis van een goede techniek is onmisbaar bij zorgen die voor de patiënt heel moeilijk zijn, pijnlijk zijn. Ook met de verplegende moet rekening gehouden worden. Vriendelijk zijn, in groepsverband werken, respect voor de zieke mens, nederigheid, zijn allemaal factoren die een rol spelen in het welbevinden van de patiënt Op medisch gebied moet ook getracht worden om de levenskwaliteit te verbeteren voor de patiënt en zijn omgeving, hetzij curatief, hetzij palliatief. Patiëntenrechten: 24/11/04 (wijziging wet 22/08/02): De patiënt heeft recht op een door beroepsbeoefenaars in de zorgsector meest aangepaste en verstrekte zorg om de pijn te voorkomen, er aandacht voor te hebben, te evalueren, in aanmerking te nemen, te behandelen en te verzachten. Pijn heeft een invloed op het fysisch, psychisch, sociaal en religieus welbevinden 23

24 Literatuur Dermatology; R Graham-Brown, T. Burns; 9th edition; Blackwell Publishing, 2007; p 82 ev. Malignant wound management, a patient centrered approach; skin care of the oncology patient: Chronic Woundcare; 4de editie; Krasner, Roddheaver, Sibbald, 2007; p Management of malignant Cutaneous Wounds and fistulas; B. Jensen, S.Seaman and C.Sussman; H21, p.476 tot 494 Auteurs: Barbara Jensen and Susie Seaman Martine Tream; Het oncologisch ulcus, 2004; Etherische oliën; Roger Van Averbeeck, NVKVV week 2007 Les plaies cancereuses; Isabel Fromantin, institut Curie Paris; lezing Befewo 2008 Wondzorg en borstkanker; Ria Hanssens, NVKVV week 2008 Enterocutane fistels na oncologische heelkunde, een verpleegkundige uitdaging; Frans Meuleneire; WCS nieuws 19/4; 2005 Poster: Behandeling van tumorale wonden; Meuleneire Fr., G. Vandevelde, Y. Blevi en S. D haese, VVRO; AZ VUB Wondzorgprotocol voor oncologische wonden; In de oncologie verzorgt men eerst en vooral zieken met wonden en daarna de wonden; Anne de Jonghe, instituut Bordet Oncologische wondzorg, Igor Vitenko; ZH Maria Middelares Oncologie in de thuisverpleging; Fr. Meuleneire; Kluwer 1999;1 Oncologische wonden, Anne De Jonghe; Handboek wondzorg; Elsevier; 2004; p. 265 ev. Wondzorg, Jan Vandeputte, Kluwer 1999; Fotomateriaal: Ria Hanssens; Pascal Van Waeyenbergh; Groep Backaert HLN 25 maart 2009 Dank voor uw aandacht Diégo Backaert Hammersweg 10 te 9420 Erpe diego@wondzorgadvies.be 0475/