EMDR bij borderline problematiek

Transcriptie

1 EMDR bij borderline problematiek Automutilatie en andere vormen van zelfdestructief gedrag Steven Meijer Klinisch Psycholoog/Gedragstherapeut, opleider VGCt, EMDR trainer, Trainer Dialectische Gedragstherapie Visie, Praktijk voor Cognitieve gedragstherapie & EMDR STER-Opleidingen te Deventer Veldhoven, 14 november 2013

2 Nooit grappig: Radio item van Rob Stenders op 3FM

3 Nooit grappig: b.v. Massabesnijdenis in Manilla: je laten Fillipijnigen is nooit grappig..

4 Nooit grappigs bij suicidale & automutilerende borderline patienten

5 Zeggen tegen een automutilerende patient dat het mes aan twee kanten snijdt is nooit grappig

6 Of dat zij zich met haar gedrag zich in de vingers snijdt is ook nooit grappig

7 Het minst grappig is wellicht zeggen dat je met je suïcidale patient op een verkeerd spoor zit.

8 Outline Zelfdestructief gedrag algemeen Zelfdestructief gedrag ihk van BPS Relatie zelfdestructief gedrag en trauma EMDR en zelfdestructief gedrag Tips & Tricks Besluit

9 Zelfdestructief gedrag Algemeen: definitie Gedrag met niet-dodelijke afloop waarbij een individu opzettelijk één of meer van de volgende zaken uitvoert: (a) gedrag vertonen, zoals zichzelf snijden of van een hoogte springen, waarvan men verwacht zichzelf lichamelijk te beschadigen, (b) een dusdanige hoeveelheid van een stof innemen dat de voorgeschreven dosis of de norm voor wat algemeen als therapeutisch wordt beschouwd, wordt overschreden, (c) innemen van recreatieve of illegale drugs waarbij de persoon dit zelf beschouwde als zelfbeschadiging of (d) inslikken van voorwerpen die hier niet voor bestemd zijn.

10 Zelfdestructief gedrag Algemeen: definitie Kreitman (1977): parasuicidal behavior : non fatal, intentional self-injurious behavior resulting in actual tissue damage, illness or risk of death or any ingestion of drugs or other substances not prescribed or in excess of prescription with clear intent to cause bodily harm or death (?)

11 Zelfdestructief gedrag Algemeen: definitie Suicide: where intentional, self inflicted death occurs, or suicide threats, where the individual says he is going to kill or harm herself but has yet to act on the statement.. (Kreitman 1977)

12 Zelfdestructief gedrag Algemeen: definities: Verwarrend en weinig duidelijk onderscheid met suïcide/suïcidaliteit

13 Zelfdestructief gedrag Algemeen: definities: Mijn eigen idee: Het moedwillig beschadigen van het eigen lichaam met daarmee als direct doel zich te verwonden, blijvend te verminken en/of pijn te induceren, zonder de intentie hieraan dood te gaan en soms zelfs met de intentie om gedrag met die intentie te voorkomen..

14 Zelfdestructief gedrag Wat is er zoal bekend over zelfdestructief gedrag?

15 Zelfdestructief gedrag Algemeen: C.A.S.E-Studie onder 4000 jongeren (Leidse Universiteit & GGD (de Wilde 2005)) 5% van de jongeren in Nederland tussen de jaar automutileert wel eens De meerderheid bestaat uit meisjes (2 op 1) Eenzaamheid en zelfhaat Verminderen van emotionele pijn, gevoel te leven, roep om aandacht 50% automutileert om te willen sterven

16 Zelfdestructief gedrag Algemeen: Niet dodelijk zelfbeschadigend gedrag komt naar schatting keer vaker voor dan suïcide Automutilatie is een goede voorspeller voor suïcide (kans 40x groter dan wanneer geen automutilatie)

17 Zelfdestructief gedrag Algemeen: C.A.S.E Studie Vlaanderen, onder 4500 jongeren (Van Rijsselberghe e.a. 2005): 10,4% van de jongeren ooit geautomutileerd Actuele zelfbeschadiging (< 1 jaar geleden): 7% (jongens 4,1% meisjes 10,1%) Hoge samenhang met een familiale voorgeschiedenis van automutilatie, seksueel misbruik en lichamelijke mishandeling

18 Zelfdestructief gedrag

19 Zelfdestructief gedrag

20 Zelfdestructief gedrag

21 Zelfdestructief gedrag

22 Zelfdestructief gedrag

23 Zelfdestructief gedrag Conclusie: Zelf-destructief gedrag is intentioneel, doelgericht gedrag Het voornaamste doel is: nare gedachten/emoties weg krijgen (in mindere mate interpersoonlijke doelen): geen schreeuw om hulp maar een schreeuw van pijn Aanleidingen: misbruik, mishandeling en suïcide en automutilatie in de omgeving Automutilatie is sterk geassocieerd met suïcide(gedrag) en vergroot suïcide gevaar

24 Zelfdestructief gedrag Conclusie (2): Kenmerken: emotionele oplossingsstijl, depressie/angst Drugs verlaagt de drempel om te komen tot zelfbeschadiging

25 Zelfdestructief gedrag Niet effectieve behandelingen: Intensieve (na-)zorg + outreaching (Hawton e.a 2004) Kortdurende opname algemeen ziekenhuis na contact SEH (Hawton e.a. 2004) Toewijzing aan casemanager (Clarke et al., 2002) Outreaching en nazorg huisarts (Bennewith et al., 2002) Non-suicide contracten (Drew, 2001)

26 Zelfdestructief gedrag Effectieve behandelingen: automutilatie en BPS: Dialectische gedragstherapie (DGT) (Linehan) Mentalisation Based Treatment (Bateman & Fonagy)

27 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Korte opdracht: Bespreek met buurman/buurvrouw kort wat u ziet als redenen om te automutileren..bij patienten met borderline problematiek..en wat de beoogde effecten zijn

28 Video Clockers : 1:46 3:30

29 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Automutilatie als een middel om emotiedisregulatie te verminderen? Automutilatie als een middel om dissociatie op te heffen? Automutilatie als een poging om de impact van traumatische ervaringen te verminderen? Automutilatie als middel om tegemoet te komen in een strafbehoefte? Automutilatie als een poging te ondraaglijke eenzaamheid te verminderen?

30 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Automutilatie vanuit de leertheorie geconceptualiseerd: Het gaat om een operant: het is doelgericht gedrag en staat onder invloed van (intrinsieke) bekrachtigers

31

32 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Automutilatie vanuit de leertheorie geconceptualiseerd: Doel: verminderen van ontregeling Voorkomen suïcide Negatieve emoties snijden Littekens Schuld zelfhaat

33 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Automutilatie vanuit de leertheorie geconceptualiseerd: Doel: verminderen van ontregeling (suïcidaliteit) Voorkomen emotionele ontregeling Negatieve emoties snijden Littekens Schuld zelfhaat

34 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Automutilatie vanuit de leertheorie geconceptualiseerd: Doel: opheffen dissociatie Voorkomen zich verliezen in dissociatie leegte snijden Littekens Woede van de omgeving

35 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Sweet-Biscuit: Ik vind het bijzonder om mezelf te snijden, alleen tegelijkertijd is het een opluchting. Als ik mijn verleden en allemaal trieste, pijnlijke gebeurtenissen in mijn hoofd heb en ze niet meer wegkomen, word ik gek. Ik ben dan boos op mezelf, boos op de dingen die ik fout heb gedaan en nog beter over na had moeten denken. En dan snijd ik mezelf en geniet ik van de pijn en van de rode streep of strepen die ik op mijn lichaam heb staan.

36 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Automutilatie vanuit de leertheorie geconceptualiseerd: Doel: verminderen impact van herbeleving, b.v. gerelateerd aan schuld Verminderen schuld door boete/straf herbeleving snijden Littekens Woede van de omgeving

37 Zelfdestructief gedrag bij borderline problematiek Automutilatie vanuit de leertheorie geconceptualiseerd: Doel: verminderen aantrekkelijkheid Verminderen aantrekkelijkheid Aandacht van mannen krassen aantrekkelijkheid is een voorspeller voor opnieuw misbruikt worden

38 Relatie zelfdestructief gedrag, BPS & trauma Stelling 1: BPS is gewoon chronische, complexe PTSS Stelling 2: het typisch borderline gedrag (waaronder automutilatie) leidt tot het gemaskeerd raken van de PTSS

39 Relatie zelfdestructief gedrag, BPS & trauma Bessel van der Kolk 2001

40 Relatie zelfdestructief gedrag, BPS & trauma

41 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Is EMDR niet gevaarlijk bij automutilerende patiënten? Publieksvraag: welke therapeuten durven een traumabehandeling aan bij automutilerende patiënten? Wie kiest er liever voor een stabiliserende behandeling?

42 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Door therapeuten vermeende contraindicaties Agnes van Minnen, najaarsconferentie VGCt 2012

43 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Voorwaarden: Zelfdestructief staat ten dienste van het verminderen van de impact van trauma. En wordt niet onderhouden door andere bekrachtigers (b.v. in de omgeving)

44 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Uitgangspunten: Het verminderen van de impact van de traumatische ervaring maakt het zelfdestructieve gedrag (in ieder geval deels) overbodig. Heftige vormen van automutilatie vormen geen obstakel voor de EMDR behandeling

45 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Uitgangspunten: inventariseer de traumatische ervaringen waarvan aannemelijk is dat ze gerelateerd zijn aan de huidige klachten/probleemgedragingen Niet vragen naar herbelevingen (zijn immers toegedekt door het zelfdestructieve gedrag) restanten van de emotionele reacties zijn vaak wel toegankelijk (boosheid, angst, zweten)

46

47 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Eerste verkenning: Wanneer cliënten automutileren als vorm van zelf-straf, dan speelt schuld of zelfwaardering een rol bij het geactiveerd raken van het trauma Inventarisatievraag: welke ervaringen moet je in gedachten oproepen om je direct weer schuldig te gaan voelen (.. je een slecht mens te gaan voelen, je vies mens te gaan voelen )

48 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Voorbereiding: Registratie van zelf-destructief gedrag Vaststellen van base-line en plafondwaarde Afspraken maken over crises en eventuele telefonische coaching Negatieve na-effecten: coping en nietdestructieve vaardigheden Sociale steun en opvang

49 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Uitvragen automutilatie (video)

50 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Voorbereiding: specifiek voor EMDR Uitleg over duur, mogelijke blokkades in het proces (affect-bridging), window of tolerance, dissociatie* Reacties na de sessie (toename van PTSS klachten) Looping: bespreken interweaves Procesondersteunende aspecten: wijze van bilaterale stimulatie, rescripting-technieken, contra-conditionering + RDI

51

52 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Uitgelicht: Interweaves voorbereiden: Stel samen de blokkades vast en het thema (b.v. schuld) Bedenk samen goede tegenargumenten en schrijf deze allebei op in korte zinnen Laat de argumenten opwarmen Gebruik de ontworpen interweaves in de EMDR sessie en bespreek na

53 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshouding Met name rond ervaren machteloosheid bij het kijken naar het plaatje, leidend tot een heftige verkramping/dissociatie Schrijf met de cliënt een alternatief script waarin de cliënt uitgaat van wat zou je (willen) doen als je alle kracht van de wereld had? Bespreek welk vermogen daarvoor noodzakelijk is.

54 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshouding (2) Bouw dat vermogen op middels RDI, besteed vooral veel aandacht aan de mimiek en lichaamshouding Laat cliënte droog oefenen: het script voorlezen hardop en het oproepen van het vermogen (b.v. kracht) met inbegrip van lichaamshouding/mimiek Eventueel helper introduceren ( wat zou de helper doen om je te beschermen? )

55 EMDR ter vermindering van zelfdestructief gedrag Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshouding (3) Start of vervolg EMDR Bij looping of blocking: instrueer de cliënte het script te volgen, help waar nodig Let op lichaamshouding en geef eventueel instructies Evalueer behandeling

56

57

58 EMDR ter vermindering van Overig: zelfdestructief gedrag Automutilatie als trauma : Automutilatie-sessie heeft zich als trauma vastgezet En leidt tot herbelevingen

59 EMDR ter vermindering van Slot: zelfdestructief gedrag Automutilatie is geen contraindicatie voor het behandelen van PTSS Automutilatie kan geassocieerd zijn met trauma zonder duidelijke PTSS klachten Goede voorbereiding is essentieel

60 EMDR ter vermindering van Slot: zelfdestructief gedrag Proces-faciliterende interventies kunnen nodig zijn bij BPS patiënten De therapeut dient zich voldoende te hebben bekwaamd in werken met deze doelgroep & het toepassen van EMDR bij deze doelgroep

61 Dank voor uw aandacht!