Hypertensieve encefalopathie: niet alleen bij zeer hoge bloeddrukwaarden

Transcriptie

1 Klinische lessen Hypertensieve encefalopathie: niet alleen bij zeer hoge bloeddrukwaarden c.a.c.wijman, i.s.beijer, g.w.van dijk, m.j.n.c.wijman en j.van gijn Dames en Heren, Hypertensieve encefalopathie wordt gekenmerkt door hoofdpijn, braken, een verlaagd bewustzijn, cognitieve stoornissen, visuele stoornissen en epileptische aanvallen. Beeldvormend onderzoek laat vaak oedeem van de witte stof zien in de achterste gebieden van de grote hersenen. 1 Dit zogenaamde reversibele posterieureleukencefalopathiesyndroom kan optreden bij ernstige hypertensie en daarmee samenhangende stoornissen, zoals eclampsie, nierinsufficiëntie, hemolytisch-uremisch syndroom, trombotische trombocytopenische purpura en acute intermitterende porfyrie. Het syndroom kan ook optreden zonder ernstige hypertensie, namelijk bij gebruik van immunosuppressiva en van chemotherapeutica, en bij metabole stoornissen. 1 2 De genoemde ziekteverschijnselen zijn in beginsel reversibel. Ondanks de karakteristieke klinische verschijnselen en bevindingen bij beeldvormend onderzoek wordt het syndroom niet altijd herkend, zoals wij zullen illustreren aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen. Patiënt A, een 45-jarige man, werd naar de afdeling Neurologie van ons academisch ziekenhuis verwezen voor nadere diagnostiek van corticale blindheid en bewustzijnsdaling. Hij was 6 weken tevoren opgenomen geweest in een ziekenhuis elders wegens een actieve hepatitis B, die gecompliceerd werd door decompensatio cordis. Vier dagen na ontslag (twee weken vóór opname in ons ziekenhuis) werd patiënt aldaar heropgenomen wegens hoofdpijn, misselijkheid en braken. Hij had een bloeddruk van / mmhg; tijdens de eerdere opname wisselde deze tussen 100/60 en 155/90 mmhg. s Avonds werd patiënt in korte tijd blind aan beide ogen met behoud van pupilreflexen, hetgeen wees op corticale blindheid. In de daaropvolgende uren daalde het bewustzijn en werden er strekkrampen gezien. Bij neurologisch onderzoek opende de patiënt de ogen op een pijnprikkel en lokaliseerde hij pijnprikkels aan het gelaat door de hand van de onderzoeker weg te duwen. Hij sprak onverstaanbare woorden. Op een CTscan van de hersenen werden in beide occipitale kwabben subcorticale hypodense gebieden gezien. Een MRI- Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus , 3508 GA Utrecht. Afd. Neurologie: mw.c.a.c.wijman, dr.g.w.van Dijk en prof.dr.j.van Gijn, neurologen; mw.i.s.beijer, assistent-geneeskundige. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Rotterdam. M.J.N.C.Wijman, gynaecoloog. Correspondentieadres: dr.g.w.van Dijk (g.w.dijk@neuro.azu.nl). scan van de hersenen, die enkele dagen later werd gemaakt, liet tevens uitgebreide wittestofafwijkingen zien in het cerebellum. De hoge bloeddruk werd behandeld met amlodipine en metoprolol. Aanvankelijk dacht men aan een trombose van de A. basilaris, waarvoor acetylsalicylzuur werd voorgeschreven. Vanwege de mogelijkheid van een vasculitis van het centrale zenuwstelsel werd hieraan prednison toegevoegd. Enkele dagen na het starten van de antihypertensieve therapie begon de visus te verbeteren. Bij overplaatsing naar ons ziekenhuis waren de neurologische klachten en afwijkingen inmiddels verdwenen. Een MRI-scan van de hersenen liet hypodense afwijkingen zien van de witte stof beiderzijds pariëtooccipitaal, in het cerebellum, de pons en het mesencefalon, en tevens in de thalamus. Bij laboratoriumonderzoek werden nierfunctiestoornissen gevonden (ureum: 21,8 mmol/l; creatinine: 218 µmol/l) en resteerden leverfunctiestoornissen van de doorgemaakte hepatitis. De oogarts vond in fundo een hypertensieve retinopathie graad 1 (dat wil zeggen matige algemene of plaatselijke vernauwingen van de kleinere retina-arteriën). De diagnose luidde reversibele posterieure-leukencefalopathiesyndroom. Uitgebreide diagnostiek gericht op een eventuele oorzaak voor de hypertensie heeft niets opgeleverd. Patiënt is zonder neurologische klachten en verschijnselen naar huis ontslagen. Medicamenteuze behandeling van de bloeddruk met een angiotensine- converting -enzym(ace)-remmer en een bètablokker bleef ook 2 maanden later nog noodzakelijk. Mogelijk was de decompensatio cordis gedurende de eerste ziekenhuisopname het gevolg van een al langer bestaande hypertensie, die zich opnieuw manifesteerde na een periode van herstel. Patiënt B, een 33-jarige primigravida, werd bij een zwangerschapsduur van 25 weken en 2 dagen opgenomen bij vermoeden van preëclampsie; de diastolische bloeddruk was gestegen van 70 tot 100 mmhg en er bestond proteïnurie. Tijdens de opname liep de bloeddruk verder op, ontwikkelde patiënte pijnklachten in de bovenbuik en waren er laboratoriumafwijkingen die pasten bij een preëclampsie/hellp-syndroom (acroniem van haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count ). In verband met de verhoogde bloeddruk kreeg patiënte ketanserine (tot 14 mg/h i.v.); gemodificeerd gelatine (Geloplasma) werd gegeven voor volumeexpansie. Bij een zwangerschapsduur van 26 weken en 6 dagen kreeg patiënte een gegeneraliseerde epileptische aanval, waarvoor zij werd behandeld met magnesiumsulfaat en Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21) 969

2 oedeem van de witte stof figuur 1. CT-scan van de hersenen van patiënt B met oedeem van de witte stof in het achterste gedeelte van beide pariëtale kwabben. diazepam per rectiole. Zij werd overgeplaatst naar ons academisch ziekenhuis. Bij opname klaagde zij over hoofdpijn. De bloeddruk was 179/102 mmhg. In plaats van ketanserine kreeg zij nu dihydralazine (een bolus van 10 mg en daarna 4 mg/h i.v.). Toediening van Geloplasma voor volume-expansie werd gecontinueerd op geleide van de diurese. De dosering van het magnesiumsulfaat werd gehalveerd tot 1 g/h vanwege aanhoudende sufheid bij een krappe diurese, waarbij aan de mogelijkheid van een magnesiumintoxicatie werd gedacht. Anderhalf uur na opname was de diastolische bloeddruk stabiel rond 80 mmhg. Bij het neurologisch onderzoek was patiënte slaperig, maar goed wekbaar. Zij was georiënteerd en in staat om eenvoudige opdrachten uit te voeren. Er was mogelijk papiloedeem rechts; beide voetzoolreflexen verliepen volgens Babinski. Het overige neurologisch onderzoek gaf geen afwijkingen. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een intracerebrale bloeding of een cerebrale sinustrombose. Voordat CT van de hersenen kon plaatsvinden, was het cardiotocogram van het kind zodanig verslechterd, dat werd besloten tot een spoedkeizersnede. Er werd een meisje geboren van 825 g. De meteen na de partus gemaakte CT-scan van de hersenen toonde een hypodens aspect van de witte stof beiderzijds occipitaal en hoog pariëtaal, passend bij het reversibele posterieure-leukencefalopathiesyndroom (figuur 1). De behandeling met dihydralazine en magnesiumsulfaat werd gecontinueerd en de diastolische bloeddruk werd beneden de 80 mmhg gehouden. 970 Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21) Enkele uren na de keizersnede was patiënte weer goed wakker. Haar postoperatief herstel verliep voorspoedig; ook de fundus oculi en de voetzoolreflexen vertoonden geen afwijkingen meer. Het dochtertje van patiënte overleed op de 5e levensdag door complicaties van immaturiteit. Patiënte werd op de 11e dag na de keizersnede naar huis ontslagen met als thuismedicatie nifedipine en labetalol. Patiënt C, een 62-jarige man, werd door zijn huisarts verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp met recent ontstane nierfunctiestoornissen. Een maand eerder had hij last gekregen van algemene malaise, gewichtsverlies en spierpijn met krampen in de benen. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldde een coronaire bypassoperatie een jaar tevoren, niersteenlijden, hypercholesterolemie en hypertensie. Het lichamelijk onderzoek, inclusief het neurologisch onderzoek, bracht geen afwijkingen aan het licht, behoudens opvallend bleke conjunctivae. De bloeddruk was 130/70 mmhg. Laboratoriumonderzoek liet sterk verhoogde serumconcentraties van ureum en creatinine zien, celcilinders en eiwit in de urine, een bezinking van 111 mm/1e uur, een titer van antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen met perinucleair fluorescentiepatroon (p-anca) van 1:320, en een negatieve uitslag van onderzoek op ANCA met een cytoplasmatisch aankleuringspatroon (c-anca). Op basis van pathologisch onderzoek van een nierbiopt werd de diagnose necrotiserende vasculitis en glomerulonefritis gesteld. Patiënt kreeg behande-

3 ling met hemodialyse, cyclofosfamide (150 mg 1 dd) en methylprednisolon (1000 mg 1 dd) gedurende 3 dagen, gevolgd door prednison (80 mg 1 dd). Op de 11e dag van opname begon patiënt te braken en steeg de bloeddruk tot / mmhg. Op de 13e dag werd hij suf en verward. Twee uur later kreeg hij een gegeneraliseerde epileptische aanval, die behandeld werd met diazepam. Weer enkele uren later klaagde hij over hoofdpijn en kreeg hij een tweede epileptische aanval. Tevens viel het zijn omgeving op dat hij niet goed kon zien, iets waar hij zelf niet over klaagde. De bloeddruk was toen 190/90 mmhg. Bij neurologisch onderzoek was patiënt gedesoriënteerd in tijd en persoon. Hij kon niet vertellen wat er in de voorgaande dagen was gebeurd en hij had lichte aandachtsstoornissen. Er waren geen taalstoornissen. Bij onderzoek van de hersenzenuwen bleek dat hij met elk van beide ogen alleen licht en donker kon onderscheiden en zelfs handbewegingen van de arts niet kon waarnemen. Een optokinetische nystagmus kon niet opgewekt worden. De pupilreflexen waren aanwezig en er was geen papiloedeem. Overigens bracht het neurologisch onderzoek geen afwijkingen aan het licht, met uitzondering van matige proximale spierzwakte in alle ledematen. Een MRI-scan van de hersenen liet diffuse afwijkingen zien in het cerebellum en in de achterste pariëtale, temporale en occipitale gebieden, voornamelijk in de witte stof (figuur 2a). Onderzoek van de liquor toonde geen afwijkingen. Anti-epileptische behandeling met fenytoïne werd ingesteld. Gezien de necrotiserende vasculitis in het nierbiopt werd ook gedacht aan een vasculitis van het centrale zenuwstelsel. Op dag 15 kreeg patiënt ernstige buikpijn met een acute daling van de bloeddruk en van de hematocriet (van 0,25 naar 0,17), naar later bleek door een retroperitoneale bloeding rondom de rechter nier. Angiografie van deze nier liet een vasculitis zien van de niervaten met aneurysmata en contrastlekkage. Het lekkende vat werd geëmboliseerd. De volgende dag kreeg patiënt een derde epileptische aanval bij een subtherapeutische fenytoïnespiegel. Het neurologisch onderzoek gaf inmiddels geen afwijkingen meer, met uitzondering van de matige proximale spierzwakte in alle ledematen. Een MRI-scan van de hersenen op dag 29 liet een duidelijke verbetering zien ten opzichte van de eerder beschreven afwijkingen (zie figuur 2b). Wel was er nu als restafwijking een kleine intraparenchymale bloeding zichtbaar rechts occipitaal. Achteraf werd de neurologische aandoening van deze patiënt herkend als het reversibele posterieure-leukencefalopathiesyndroom. De bloeddrukken tijdens de ziekenhuisopname waren langzaam gestegen, zij het tot niet zeer hoge waarden (figuur 3). Bovendien had patiënt ernstige nierfunctiestoornissen en werd hij behandeld met immunosuppressiva. De acute daling van de bloeddruk ten gevolge van de retroperitoneale bloeding heeft waarschijnlijk geleid tot spontane vermindering van de neurologische verschijnselen. wittestofafwijkingen a b intraparenchymateuze bloeding figuur 2. MRI-scan van de hersenen ( fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)-opname) van patiënt C, met voornamelijk wittestofafwijkingen in de achterste temporale en in de occipitale gebieden (a). Een herhalingsopname 2 weken later laat een duidelijke afname zien van deze afwijkingen (b); tevens is er nu als restafwijking een kleine intraparenchymateuze bloeding zichtbaar rechts occipitaal. Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21) 971

4 bloeddruk (in mmhg) opnamedag figuur 3. Het bloeddrukbeloop van patiënt C gedurende zijn ziekenhuisopname, met een geleidelijke stijging van de bloeddruk, zij het tot niet zeer hoge waarden (A = systolische druk; B = diastolische druk). Op dag 8 kreeg patiënt behandeling met cyclofosfamide. Op dag 13 begonnen de neurologische verschijnselen. A B Het reversibele posterieure-leukencefalopathiesyndroom is een zeldzaam ziektebeeld. Vaak wordt het niet herkend, zoals blijkt uit de gedemonstreerde ziektegeschiedenissen. Het syndroom heeft een vrij karakteristiek symptomencomplex, met nog meer specifieke bevindingen bij beeldvormend onderzoek. Omdat het syndroom gemakkelijk te behandelen is en dan een goede prognose heeft, is een tijdige diagnose van belang. Het klinische beeld van het reversibele posterieureleukencefalopathiesyndroom is van oudsher bekend bij patiënten met een hypertensieve encefalopathie (patiënt A) en bij eclampsie (patiënt B). De karakteristieke bevindingen bij beeldvormend onderzoek van de hersenen zijn echter pas kortgeleden in detail beschreven. 1 Sindsdien zijn dezelfde klinische verschijnselen en radiologische afwijkingen ook gevonden bij patiënten zonder ernstige hypertensie, te weten bij gebruik van immunosuppressiva (zoals ciclosporine, tacrolimus, interferon alfa en cyclofosfamide) en van chemotherapeutica (cisplatine), en bij ernstige nierfunctiestoornissen (patiënt C). 12 Vaak is de bloeddruk dan wel verhoogd ten opzichte van voor de patiënt gebruikelijke waarden. Juist in deze laatste groep van patiënten wordt het reversibele posterieure-leukencefalopathiesyndroom soms niet herkend, omdat de bloeddruk naar algemene maatstaven slechts matig of niet verhoogd is. Kliniek. De meest voorkomende ziekteverschijnselen zijn hoofdpijn, een verlaagd bewustzijn, cognitieve stoornissen, epileptische aanvallen, braken, visuele stoornissen en motorische uitval. Deze verschijnselen ontstaan meestal geleidelijk, in een aantal uren. Epileptische aanvallen treden vaak op bij aanvang van de klachten, maar openbaren zich soms ook pas later. Geheugen- en concentratiestoornissen komen dikwijls voor, en in een vroege fase is er vaak enige daling van het bewustzijnsniveau. De meeste patiënten zijn alleen traag, maar bij sommigen daalt het bewustzijn sterker, tot coma. Visuele stoornissen zoals wazig zien, hemianopsie, optische hallucinaties en corticale blindheid zijn dikwijls aanwezig. De spierrekkingsreflexen zijn vaak levendig en sommige patiënten hebben spierzwakte en coördinatiestoornissen van de ledematen. Radiologie. De meest voorkomende afwijking bij beeldvormend onderzoek van de hersenen is oedeem van de witte stof in de pariëtale en occipitale gebieden (zie figuur 1 en 2a). 1 Vaak doet de grijze stof in mindere mate mee. Soms zijn er tevens intraparenchymale bloedingen (zie figuur 2b) en infarcten. 2 De afwijkingen zijn bilateraal, maar vaak asymmetrisch. Anders dan bij bilaterale infarcering in het stroomgebied van de A. cerebri posterior blijft de occipitale cortex in de regel gespaard. 1 De afwijkingen betreffen daarnaast soms ook de hersenstam, de thalami, het cerebellum en de frontale kwabben. De afwijkingen zijn doorgaans zichtbaar met CT, maar MRI is gevoeliger en biedt het voordeel dat met speciale opnamen infarcering in een vroeg stadium kan worden uitgesloten. 2 Pathogenese. Het ontstaan van het reversibele posterieure-leukencefalopathiesyndroom wordt door meerdere factoren bepaald. Bij patiënten met ernstige hypertensie neemt men aan dat acute bloeddrukstijgingen het vermogen tot autoregulatie van de weerstandsvaten te boven gaan. Hierdoor wordt de bloed-hersenbarrière doorbroken en kunnen onder andere vrij water en erytrocyten uittreden naar het interstitium. Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat het proces snel reversibel is na daling van de bloeddruk. 3 Bij eclampsie wordt een gelijksoortig proces verondersteld. De voorkeursplaats van de afwijkingen voor de achterste hersengebieden zou mogelijk te maken hebben met een relatief geringe sympathische innervatie van de weerstandsvaten aldaar. In het geval van immunosuppressiva zijn mogelijk andere factoren betrokken bij de verstoring van de bloed-hersenbarrière: een direct toxisch effect op het vaatendotheel, vasoconstrictie door het vrijkomen van endotheline, en de vorming van microtrombi. 4 Een relatief verhoogde bloeddruk en nierfunctiestoornissen dragen waarschijnlijk bij aan het proces, evenals hypomagnesiëmie en hypocholesterolemie. 5 Dames en Heren, het reversibele posterieure-leukencefalopathiesyndroom is meestal eenvoudig te behandelen. Die behandeling bestaat uit verlaging van de bloeddruk naar voor de patiënt gebruikelijke waarden en het staken of verlagen van de dosering van eventuele immunosuppressiva. Bij de meeste patiënten zijn zowel de neurologische verschijnselen als de afwijkingen bij het beeldvormend onderzoek reversibel. Bij uitblijven van 972 Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21)

5 behandeling kan echter blijvende neurologische uitval of zelfs overlijden het gevolg zijn. 2 abstract Hypertensive encephalopathy: does not only occur at high blood pressures. A 45-year-old man presented with severe hypertension, headache, cortical blindness, and a depressed level of consciousness. A second patient, a 33-year-old woman, was admitted with pre-eclampsia. She developed lethargy, headache, bilateral extensor plantar responses, and seizures. The third patient, a 62-year-old man, presented with acute renal failure due to necrotising vasculitis and glomerulonephritis. Five days after treatment with immunosuppressive drugs had been initiated, he developed headache, confusion, seizures, and cortical blindness. Hypertensive encephalopathy is characterised by headache, vomiting, disturbances in cognition and level of consciousness, visual abnormalities, and seizures. Imaging studies often demonstrate oedema of the white matter in the posterior parietal and occipital areas of the brain. This so-called reversible posterior leucoencephalopathy syndrome is well known in patients with severe hypertension, but it is also associated with immunosuppressive drug use and renal failure. It can be recognised by its fairly characteristic clinical features (different combinations of headache, vomiting, changes in cognition and level of consciousness, seizures, muscle weakness, and visual symptoms) and by its specific imaging findings. Treatment consists of reducing the blood pressure and reducing or discontinuing the use of immunosuppressive drugs. If the treatment is started promptly, symptoms and imaging abnormalities are usually reversible. literatuur 1 Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334: Ay H, Buonanno FS, Schaefer PW, Le DA, Wang B, Gonzalez RG, et al. Posterior leukoencephalopathy without severe hypertension: utility of diffusion-weighted MRI. Neurology 1998;51: Byrom FB. The pathogenesis of hypertensive encephalopathy and its relation to the malignant phase of hypertension: experimental evidence from the hypertensive rat. Lancet 1954;ii: Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: Gijtenbeek JMM, Bent MJ van den, Vecht ChJ. Cyclosporine neurotoxicity: a review. J Neurol 1999;246: Aanvaard op 11 september 2001 Commentaren Honderd jaar Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. I. Inleiding j.n.keeman In januari 1902 plaatste professor J.Rotgans ( ) in dit tijdschrift een oproep voor een bijeenkomst, te houden zondag 9 februari 1902 in het Universiteitsgebouw te Amsterdam, teneinde naar het voorbeeld van de Deutsche Gesellschaft für Chirurgie een vereniging op te richten die de bevordering van de Nederlandse heelkunde tot doel had (figuur 1). 1 Blijkens de handgeschreven notulen uit het voor die gelegenheid aangeschafte en nog vele jaren lang (tot 1948) gebruikte notulenboek werd op de voorgestelde dag inderdaad een vergadering gehouden en werd een vereniging opgericht die de naam Nederlandsche Vereeniging voor Heelkunde zou dragen (figuur 4). Eindelijk waren dan ook de chirurgen verenigd, terwijl vele specialismen hun waren voorgegaan. Overigens had zich het merkwaardige feit voorgedaan dat de Amsterdamse chirurg J.W.R.Tilanus ( ) een belangrijke rol had gespeeld bij de oprichting van de Nederlandsche Orthopeden Vereeniging in mei 1898, terwijl de chirurgen zich nog niet hadden georganiseerd. Het werd dus tijd dat Nederlandse chirurgen eveneens een eigen vereniging hadden. Dr.J.N.Keeman, chirurg n.p., Herman Heijermansweg 29, 1077 WK Amsterdam (jnkeeman@xs4all.nl). Zie ook het artikel op bl Ruim 3 weken na de oprichting werd onder voorzitterschap van Rotgans en met J.van Campen als secretaris de eerste werkvergadering gehouden in het nieuwe operatietheater annex collegezaal van het Binnengasthuis te Amsterdam. 2 Rotgans deelde toen mede dat alle Heeren, die het lidmaatschap hadden aangevraagd verkozen waren 3 (figuur 2 en 3). Twee citaten met betrekking tot wondbehandeling illustreren het denken over heelkunde in deze tijd. Rotgans (Amsterdam) stelde in een voordracht, gehouden tijdens de algemene vergadering van het Zevende Nederlandsch Natuur- en Geneeskundig Congres te Haarlem op 7 april 1899: [...] wat voor de chirurg het meest specifieke is, [...] [is] het behandelen van verwondingen, wat de waarborg is voor het succes zijner operatiën. Deze ontwikkeling valt geheel samen met het streven naar het ideaal [...] zijn operatiën uit te voeren zonder merkbaar bloedverlies, zonder pijn en met dien vorm van wondgenezing, waarbij met innige verkleving der wondvlakten, juist zooveel actie in het wondgebied heerscht, dat daarin niet meer geschiedt dan noodig is voor die genezing [...] ; [...] want wat geeft de garantie tegen bloedverlies of lasten bij de wondgenezing, als Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21) 973