Triage van psychische klachten bij de huisarts

Transcriptie

1 Triage van psychische klachten bij de huisarts Berend Terluin 1 en Marian J.T. Oud 2 1 huisarts-senioronderzoeker, afdeling Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde, EMGO Institute for Health and Care Research, VU medisch centrum, Amsterdam 2 huisarts Samenvatting In de nieuwe organisatie van de GGZ is het de bedoeling dat de huisarts patiënten met psychische klachten zelf behandelt met ondersteuning van de POH-GGZ, en patiënten met stoornissen ofwel zelf behandelt ofwel verwijst naar de GBGGZ of, als de problematiek gekenmerkt wordt door hoog risico of hoge complexiteit, naar de SGGZ. Om deze taak uit te voeren heeft de huisarts in de meeste gevallen geen uitgebreide triagehulpmiddelen nodig. Nadat ernstige problematiek is verwezen naar de SGGZ en problematiek die de huisarts/poh-ggz te zwaar vinden naar de GBGGZ, kan de huisarts voor screening volstaan met de 4DKL (Vierdimensionale Klachtenlijst) en de Five Shot-test. De meeste patiënten kunnen in eerste instantie op een niet-specifieke wijze worden behandeld door aan te sluiten bij hun problematiek en hulpvraag. Aangeraden wordt om het effect van deze aanpak te controleren door na vier tot zes weken opnieuw een 4DKL af te nemen. Patiënten die niet opknappen, kunnen dan alsnog worden verwezen, in de meeste gevallen naar de GBGGZ. Zelf doen of verwijzen? Door uitbreiding van de uren voor de POH- GGZ kunnen de meeste patiënten met psychische klachten goed worden geholpen in de huisartsenpraktijk. Hierbij wordt gebruikgemaakt van generalistische diagnostiek en behandeling. Dit wil zeggen, dat de hulpvraag en de problemen goed in kaart worden gebracht, waarbij ook geïnventariseerd wordt over welke kracht en oplossingsvaardigheden de patiënt al beschikt. Waar nodig worden nieuwe copingvaardigheden aangereikt. In dit stepped care behandeltraject kan de huisarts besluiten een consulent in te schakelen en advies te vragen. Dit kan een psychiater, een BSL - BIJ r1_BIJ 013

2 14 Berend Terluin en Marian J.T. Oud psycholoog of een kaderhuisarts GGZ zijn. Ook is te overwegen om elke patiënt die meer dan bijvoorbeeld zeven gesprekken bij de POH-GGZ nodig heeft gezamenlijk te bespreken. Bij een ernstige verstoring van de emotionele of cognitieve functies kan de huisarts direct beslissen tot een verwijzing. Als poortwachter heeft de huisarts ook de taak om de toestroom van patiënten naar de GBGGZ en SGGZ goed te reguleren. Daarom denken diverse veldpartijen aan een hulpmiddel ( tool in het jargon) om de triage van mensen met psychische problemen te ondersteunen. Verwijscriteria en zorgzwaarteproducten in de GBGGZ Het bedrijfskundig onderzoeks- en adviesbureau Bureau HHM heeft in opdracht van de minister en in samenspraak met veldpartijen een systeem van verwijscriteria voor de huisarts uitgewerkt en zorgzwaarteproducten ontwikkeld voor de GBGGZ. Bureau HHM presenteerde vijf criteria die een rol spelen in het verwijsmodel : 1. een (vermoeden van een) DSM-benoemde stoornis. Zonder DSM-IV-diagnose kan iemand in principe niet doorgestuurd worden naar de GBGGZ of SGGZ. Wanneer een vermoeden van een DSM-diagnose niet kan worden bevestigd, moet de patiënt worden terugverwezen naar de huisarts;. ernst van de klachten (subklinisch, licht, matig of ernstig);. risico op zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie (laag, matig of hoog);. complexiteit van de problematiek (afwezig, laag of hoog);. beloop van de klachten. Wie moet welke problemen behandelen? De verwijssystematiek is eenvoudig:. Alleen een kleine groep patiënten met een (vermoedelijke) DSM-benoemde stoornis met een hoog risico en/of hoge complexiteit dient verwezen te worden naar de SGGZ. Er is sprake van een hoog risico als er duidelijke aanwijzingen zijn (die mogen ook intuïtief zijn) die kunnen duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie. Men spreekt van hoge complexiteit wanneer er sprake is van ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op As 2, 3 of 4 die om multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting vraagt.. De huisarts, gesteund door de POH-GGZ, behandelt zelf patiënten zonder DSM-diagnose, patiënten met een DSM-diagnose die op alle andere criteria gunstig scoren, en stabiele chronische patiënten die een laag risico vormen en niet crisisgevoelig zijn.. Alle andere patiënten kunnen in aanmerking komen voor verwijzing naar de GBGGZ. Bureau HHM formuleerde vijf zorgzwaartepakketten die de GBGGZ mag declareren, maar gelukkig hoeft de huisarts alleen het echelon te indiceren en niet de zorgzwaarte. Het is immers vaak nog maar de vraag of patiënten met milde klachten afdoende geholpen zijn met een kortdurende behandeling, terwijl patiënten met ernstige klachten soms al in een kort traject goed geholpen zijn. Triage-tools Diverse partijen, met name zorgverzekeraars en GGZ-instellingen, hebben zich gestort op het ontwikkelen van wat in het begin triagetools werden genoemd, maar later hulpmiddelen voor screening en zorgtoewijzing. Twee bekende initiatieven zijn mirro en Tele- Psy. Mirro is een initiatief van zorgverzekeraar Achmea ( die al in een vroeg stadium een tamelijk ver uitgewerkt model lanceerde. Pogingen van Achmea om hulpverleners aan het mirro-model te krijgen door hogere vergoedingen te verstrekken, hebben tot heftige protesten en verwijten van machtsmisbruik geleid. 2 Het mirro-model houdt in dat de patiënt een aantal vragen(lijsten) digitaal invult en dat de daaruit voortkomende conclusies en adviezen met de hulpverlener (bijv. de POH-GGZ) worden besproken. Achmea wil meer uniformiteit in de behandeling van psychische klachten bevorderen. GGZ-Nederland vreest echter eenheidsworst in de behandelkamer. Een erkend probleem is dat de werking en het effect van het mirro-model (nog) niet wetenschappelijk BSL - BIJ r1_BIJ 014

3 Triage van psychische klachten bij de huisarts 15 zijn onderzocht. Huisartsen hebben vooralsnog geweigerd om mirro te gebruiken, vanwege het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing. TelePsy ( is een privaat initiatief met een vergelijkbare doelstelling als mirro: triage en zorgtoewijzing. Bij TelePsy vult de patiënt een pakket vragen(lijsten) online in. Daarna worden de gegevens bestudeerd door een psycholoog die tevens een eenmalig telefonisch contact met de patiënt heeft. Vervolgens gaat een rapport met voorlopige diagnose en zorgtoewijzingadvies naar de behandelaar. Een eerste wetenschappelijke evaluatie van deze aanpak bij ongeveer 350 patiënten leerde dat de meeste patiënten en verwijzende huisartsen tevreden waren over het systeem. 3 Het echelonadvies van het systeem kwam echter totaal niet overeen met wat de huisartsen vooraf zelf hadden gedacht. Niettemin toonden de huisartsen zich tevreden met deze adviezen, maar waarom blijft onduidelijk. Overigens werden de adviezen lang niet altijd opgevolgd. Merkwaardig en opvallend is dat het TelePsy-systeem ruim twee keer zo vaak tot een verwijzing naar de SGGZ leidde dan naar de GBGGZ (52% tegen 23%) en dat het dat ook vaker deed dan de huisartsen in gedachten hadden (52% tegen 34%). Dat lijkt niet helemaal in lijn met de bedoeling van het HHM-verwijsmodel, op grond waarvan juist nog maar een kleine groep patiënten met ernstige en complexe problematiek in aanmerking komt voor de SGGZ. Wellicht was er sprake van een bijzondere selectie en was de onderzoeksgroep niet representatief voor patiënten met psychische klachten in de huisartsenpraktijk. Betrouwbaarheid advies Of het ooit lukt om met een screenings- en zorgtoewijzingsinstrument een betrouwbaar advies over de best passende behandeling te genereren, is zeer de vraag. Uit de literatuur blijkt namelijk dat het zeer moeilijk is om zoiets als zorgzwaarte of zorgbehoefte betrouwbaar te voorspellen. 4 Volgens psychiater Van Os produceren goedbedoelde, maar wetenschappelijk onvoldoende onderbouwde triage-tools random zorgtoewijzingen. Het feit dat het TelePsy-systeem totaal andere adviezen genereerde dan de huisartsen in gedachten hadden, zou hiermee verklaard kunnen worden. Ook voor huisartsen geldt echter dat zij op voorhand moeilijk kunnen voorspellen welke zorg iemand met psychische klachten nodig heeft (evidente uitzonderingen daargelaten). Dat zij bereid waren het TelePsy-advies over te nemen en hun eigen ideeën te laten varen, wijst er mogelijk op dat zij geen hoge pet op hadden van hun eigen zorgtoewijzing. Heeft de huisarts eigenlijk wel een triagetool nodig? In theorie zou een triage-tool (of screeningsen zorgtoewijzingsinstrument) op de volgende punten de zorg door de huisarts voor patiënten met psychische klachten kunnen verbeteren:. een betere herkenning van psychische klachten;. een verbeterde diagnostiek en inschatting van passende zorg voor de patiënt. Herkenning Triage-tools kunnen herkenning van psychische klachten niet verbeteren, aangezien ze pas (kunnen) worden ingezet nadat psychische klachten door de huisarts zijn herkend en door de patiënt zijn erkend. Er wordt in de literatuur vaak gesteld dat huisartsen psychische klachten slecht herkennen en dit onderzoek wordt meestal gebaseerd op het vergelijken van de resultaten van klachtenlijsten of diagnostische interviews bij mensen die een afspraak hebben gemaakt met de huisarts en wat de huisarts na het consult heeft opgetekend in het dossier. 5 Kijkt men alleen naar officiële diagnosen, dan lijkt de herkenning door de huisarts beroerd, maar kijkt men ook naar andere aanwijzingen van herkenning en over meerdere consulten, dan blijkt dat de huisarts de meeste patiënten met depressies en angststoornissen wel degelijk herkent. 6,7 Wij zijn ervan overtuigd dat de meeste huisartsen de meeste patiënten met psychische klachten wel herkennen, tenzij de patiënt geen enkele hint in die richting geeft. En als iemand voor hoesten komt of omdat hij een moedervlekje niet vertrouwt, dan vinden huisartsen het niet hun taak om ook nog na te vragen hoe het in psychisch opzicht gaat. Daarnaast vinden sommige patiënten dat hun huisarts niets met hun problemen te maken heeft. BSL - BIJ r1_BIJ 015

4 16 Berend Terluin en Marian J.T. Oud Hoewel huisartsen significant psychisch lijden meestal wel in de gaten hebben, spelen er drie potentiële belemmeringen om iets met die herkenning te doen: 1 De huisarts kiest er soms voor om spanningen (in het betreffende consult) te negeren, vanwege andere prioriteiten en gebrek aan tijd op dat moment. 8 De huisarts heeft natuurlijk altijd nog de mogelijkheid om er in een later consult op terug te komen. We verwachten dat de aanwezigheid van een POH-GGZ en de mogelijkheid van consultatie de drempel verlagen om iets met de herkenning van psychische problematiek te doen. 2 De huisarts kiest er soms voor om signalen van psychisch lijden te negeren, omdat hij inschat dat het weinig zinvol is om er aandacht aan te besteden. Het kan gaan om chronische problematiek die de huisarts als onoplosbaar inschat, maar het kan ook gaan om problematiek die de huisarts als weinig ernstig inschat en waarvoor hij geen goed behandelaanbod kent. Kennis van methodieken voor rehabilitatie en verbetering van zelfmanagement (zie ook de bijdrage van Jan Spijker), het benutten van de POH- GGZ en een goed functionerende GBGGZ kunnen bijdragen aan het wegnemen van deze belemmeringen. 3 Sommige patiënten blijven vastzitten in hun ongerustheid over lichamelijke klachten (SOLK; somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) en de huisarts voelt zich dan vaak niet goed in staat om het gesprek over psychische zaken aan te kaarten. De 4DKL (Vierdimensionale Klachtenlijst) kan hier helpen psychische problemen bespreekbaar te maken. 9 Diagnostiek en zorgtoewijzing Als de huisarts met de patiënt in gesprek raakt over psychosociale zaken, dan sluit hij meestal aan bij het verhaal en de hulpvraag van de patiënt en is hij weinig geneigd om zich meteen af te vragen welke DSM-diagnose van toepassing is. En terecht, volgens Verhaak. 10 Een DSM-benoemde stoornis is vaak volkomen irrelevant in de patiëntenpopulatie van de huisarts. Te lang en te vaak wordt vergeten dat de stoornissen, waarvan de criteria zijn opgesteld door commissies van psychiaters en psychologen, slechts handige labels zijn om regelgeving, registratie en onderzoek te bevorderen. De DSM-labels schieten echter tekort om te vertellen wat de patiënt mankeert, laat staan dat de labels voor echte ziekten staan. Bij bijvoorbeeld de DSM-diagnose major depressive disorder is de historische fout begaan om het traditionele onderscheid tussen normaal verdriet en pathologische depressiviteit te laten varen. 11 Gevolg is dat de DSM-diagnose depressie in de eerste lijn praktisch onbruikbaar is. 12 Van Weel- Baumgarten en collega s hebben voorgesteld om in eerste instantie geen DSM-diagnose te stellen, maar eerst aan te sluiten bij het verhaal en de vraag van de patiënt. 13 Vanuit praktische wijsheid deden huisartsen dit al zo, en in weerwil van nascholingen in psychiatrie en het gebruik van de DSM, zijn ze dit altijd blijven doen. De afgelopen jaren is het inzicht in de beperkingen van de DSM wereldwijd sterk toegenomen. 14 Des te opmerkelijker is het dat de Nederlandse overheid de aanwezigheid van de DSM-benoemde stoornis een cruciale rol toebedeelt bij de kostenbeheersing in de GGZ. Een praktisch voorstel Op basis van voorgaande overwegingen doen we hierna een praktisch voorstel voor huisarts en POH-GGZ betreffende herkenning, behandeling en routine outcome measurement (ROM). Herkenning Zoals gezegd, is herkenning niet werkelijk een probleem, maar er zijn wel belemmeringen voor de huisarts om signalen van psychische problematiek bespreekbaar te maken en actie te ondernemen: tijdgebrek, weinig vertrouwen in behandelmogelijkheid, en mogelijk verschil van inzicht met de patiënt over het nut van psychische exploratie bij SOLK. Wanneer de huisarts besluit aandacht te besteden aan een vermoeden van onderliggende psychische problematiek, adviseren wij om altijd de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) en de Five Shot-test af te nemen. Waarom de 4DKL? De ervaring leert dat patiënten met psychische klachten meestal komen naar aanleiding van actuele stress en levensproblematiek. Er is dus meestal een meer of minder duidelijk verhaal over moeilijkheden en gebeurtenissen waar de huisarts bij kan aansluiten. Kwetsbare patiënten kunnen onder invloed van stress echter een depressie- of angststoornis ontwikkelen. Dit BSL - BIJ r1_BIJ 016

5 Triage van psychische klachten bij de huisarts 17 mist de huisarts als hij er niet specifiek naar vraagt. De 4DKL (depressie- en angstschalen) helpt om patiënten met een verhoogd risico op een echte depressie of angststoornis te vinden. 15,16 Bij hen zijn aanvullende anamnese en ziektespecifieke diagnostiek aangewezen. Daarnaast geeft de distressscore van de 4DKL een goede indicatie van de ernst van de lijdensdruk en de kans op decompensatie. Waarom de Five Shot-test? De ervaring leert dat alcoholproblematiek vaak verholen blijft voor de huisarts. 17 Wanneer de 4DKL geen aanwijzingen geeft voor een depressie of angststoornis en de Five Shot-test geen aanwijzing voor problematisch alcoholgebruik, is vooralsnog geen nadere diagnostiek vereist. Patiënten met werkelijk ernstige en/of complexe problematiek zullen wat herkenning betreft meestal weinig problemen opleveren. Als de huisarts en/of POH-GGZ het gevoel hebben dat de problematiek te zwaar of te ingewikkeld is voor hen, en de problematiek is te omschrijven als hoog risico of hoge complexiteit, dan ligt directe verwijzing naar de SGGZ voor de hand. Als de problematiek niet te omschrijven is als hoog risico of hoge complexiteit, maar de behandeling is zeer specifiek of te intensief, dan komt de patiënt in aanmerking voor een verwijzing naar de GBGGZ. Bij ernstige problematiek zal er vrijwel altijd sprake zijn van vermoeden van een DSM-benoemde stoornis. Bij twijfel kan een beroep worden gedaan op consultatie. Behandeling Wanneer er sprake is van een depressieve stoornis, angststoornis en/of problematisch alcoholgebruik, dan handelt de huisarts conform de betreffende NHG-Standaarden. Bij afwezigheid van deze problematiek sluit de huisarts/poh-ggz aan bij het probleem en de hulpvraag van de patiënt. Kortdurende begeleiding, vijf gesprekken, counseling, problem-solving treatment en oplossingsgerichte gesprekken, al of niet in combinatie met zelfhulp of e-mental health, behoren tot de mogelijkheden om de patiënt te helpen weer grip op zijn situatie te krijgen. ROM Van dergelijke niet-specifieke vormen van behandeling bij niet-specifieke psychische problemen mag worden verwacht dat ze binnen vier tot zes weken tot een duidelijke verbetering leiden. Dit kan geobjectiveerd worden door het herhalen van de 4DKL. Blijft verbetering uit, dan is er kennelijk meer aan de hand en is uitgebreidere diagnostiek en/of specifieke behandeling op zijn plaats. Bij twijfel kan consultatie worden ingeroepen. Literatuur 1 Bakker P, Jansen P. Generalistische Basis GGZ. Verwijsmodel en productbeschrijvingen. Enschede: Bureau HHM, 2013 ( documenten-en-publicaties/rapporten/2013/05/ 17/generalistische-basis-ggz-verwijsmodel-enproductbeschrijvingen.html). 2 Stoffelen A. Verzekeraar Achmea zet artsen onder druk. de Volkskrant, 8 maart Dijksman I, Dinant GJ, Spigt MG. ediagnostics: a promising step towards primary mental health care. Fam Pract 2013;30: Os J van. Zorgvraagzwaartemodel 1.0: naar een model van random zorgtoewijzing? Tijdschr Psychiatrie 2014;56: Ormel J, Brink W van den, Koeter MWJ, Giel R, Meer K van der, Willige G van de, et al. Recognition, management and outcome of psychological disorders in primary care: A naturalistic followup study. Psychol Med 1990;20: Joling KJ, Marwijk HWJ van, Horst HE van de, Penninx BW, Verhaak P, Hout HPJ van. Do GPs medical records demonstrate a good recognition of depression? A new perspective on case extraction. J Affect Disord 2011;133: Janssen EHC, Ven PM van de, Terluin B, Verhaak PFM, Marwijk HWJ van, Smolders M, et al. Recognition of anxiety disorders by family physicians after rigorous medical record case extraction: Results of the Netherlands Study of Depression and Anxiety. Gen Hosp Psychiatry 2012;34: Klinkman MS. Competing demands in psychosocial care. A model for the identification and treatment of depressive disorders in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1997;19: Terluin B, Terluin M, Prince K, Marwijk HWJ van. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) spoort psychische problemen op. Huisarts Wet 2008;51: Verhaak PFM. Triage in de geestelijke gezondheidszorg. Hoe scheiden we de bokken van de schapen? Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sadness. How psychiatry transformed normal sorrow into BSL - BIJ r1_BIJ 017

6 18 Berend Terluin en Marian J.T. Oud depressive disorder. New York: Oxford University Press, Terluin B, Oud MJT. Is de diagnose depressie nog wel bruikbaar? Ned Tijdschr Geneeskd. 2012; 156:A Weel-Baumgarten E van, Lucassen P, Hassink- Franke L, Schers H. A different way of looking at depression. Int J Clin Pract 2010;64: Frances A. Saving normal. An insider s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the medicalization of ordinary life. New York, NY: HarperCollins; Terluin B, Rijmen F, Marwijk HWJ van, Stalman WAB. Waarde van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het detecteren van depressieve stoornissen. Huisarts Wet 2007;50: Terluin B, Oosterbaan DB, Brouwers EPM, Straten A van, Ven PM van de, Langerak W, et al. To what extent does the anxiety scale of the Four- Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ ) detect specific types of anxiety disorder in primary care? A psychometric study. BMC Psychiatry 2014;14: Meerkerk GJ, Aarns T, Dijkstra RH, Weisscher PJ, Njoo K, Boomsma LJ. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik. Tweede herziening. Huisarts Wet 2005;48: BSL - BIJ r1_BIJ 018