Bijzondere bijwerkingen

Transcriptie

1 Bijzondere bijwerkingen Dr. Linda Härmark, apotheker-epidemioloog Hoofd afdeling Meldingen Lareb Bijwerkingendag 21 november Bijzondere bijwerkingen Casus 1 Vrouw 66 jaar Sinds een week krampen in armen en benen, tintelingen in het hele lichaam Lichamelijk onderzoek: gering pitting oedeem aan de extremiteiten iets verminderde kracht in benen en armen maar geen paralyse Labwaarden Hypomagnesiëmie Magnesium 0,15 mmol/l (ref. 0,7-1,0) Calcium 1,70 mmol/l (ref. 2,1-2,6) Kalium 3,3 mmol/l (ref. 3,5-5,0) Lichte klinische verschijnselen zoals apathie, misselijkheid en braken Mg< 0,5 mmol/l, verlaging van de drempelpotentiaal voor prikkelgeleiding verwardheid, paresthesie, tetanie, convulsies en hartritmestoornissen 1

2 Hypomagnesiëmie Hypomagnesiëmie Mg 2+ remt de activiteit van K + -kanalen in de nier en faciliteert de uitscheiding van het parathormoon door de bijschildklier hypokaliëmie hypoparathyreoïdie met secundaire hypocalciëmie Renaal magnesiumverlies Inadequate magnesiuminname Gegeneraliseerde malabsorptie Geneesmiddelen Metformine 2dd 500 mg Irbesartan 1 dd 150 mg Bumetanide 2 dd1 mg Hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg Metoprolol 1 dd 100 mg Omeprazol 1 dd 20 mg Atorvastatine 1 dd 10 mg Diclofenac 1 dd 50 mg Verdacht geneesmiddel Metformine 2dd 500 mg Irbesartan 1 dd 150 mg Bumetanide 2 dd1 mg Hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg Metoprolol 1 dd 100 mg Omeprazol 1 dd 20 mg Atorvastatine 1 dd 10 mg Diclofenac 1 dd 50 mg Beloop Patiënt krijgt i.v. suppletie magnesium en knapt op Een paar maanden weer last van hypertensie en maagklachten (behandeling ranitidine onvoldoende), hydrochloorthizazide en omeprazol worden hervat Een maand later weer hypomagnesiëmie, hypocalciëmie en hypokaliëmie Beloop Een paar maanden later omeprazol weer gestart vanwege aanhoudende maagklachten Hypomagnesiëmie Omeprazol vervangen door pantoprazol Hypomagnesiëmie Beide middelen worden gestaakt en amlodipine, spironolacton, ranitidine en antacida worden gestart 2

3 PPIs en hypomagnesemie Frequentie Kunt u naar aanleiding van het aantal meldingen aan Lareb iets over de incidentie van een bijwerking zeggen? JA! NEE! NTvG 2009; 153:A e kwartaal 2009 Boodschap Hypomagnesiëmie kan optreden na jarenlang gebruik PPIs Bijwerking kan moeilijk zijn om te herkennen Aantal meldingen zegt niets over de incidentie van een bijwerking 3

4 Bijzondere bijwerkingen Casus 2 Man, 72 jaar Bekend met Type 1 diabetes mellitus Patiënt krijg last van hypoglycaemie (3 mmol/l) Insuline Geneesmiddelen Carbasalaat calcium Insuline Geneesmiddelen Carbasalaat calcium Hydrokinine voor nachtelijke spierkrampen SmPC Interactie? KNMP kennisdatabank Hypoglycemie Van zowel kinine, kinidine, chloroquine en hydroxychloroquine is bekend dat zij hypoglykemie kunnen veroorzaken doordat zij de insuline afgifte in de pancreas stimuleren. Het betreft een dosisafhankelijke relatie. Hypoglycaemia induced by quinine may also occur in persons not infected with malaria. It has been reported occasionally following the use of oral quinine for leg cramps. Bron: Drug-Induced Hypoglycemia. Drug Saf 2011; 34 (1): 21-45; Goodman and Gilmann, the pharmacological basis of therapeutics. 4

5 Is hydrokinine gerelateerd aan kinine? Kinine Hydrokinine Is hydrokinine gerelateerd aan (hydroxy)chloroquine? Quinolines Hydroxychloroquine Hydrokinine Hydroxychloroquine Hydrokinine Meldingen bij Lareb Hydrokinine 3 meldingen Hydroxychloroquine 3 meldingen..en ook van fluorchinolonen Norfloxacine en hypoglykemie (Lareb: GeBu Let Op!, KWB) Mefloquine 2 meldingen Ook meldingen bij fluoroquinolonen in retrospect, the early and unrecognized structure-activity relationship that we now know exists might have provided some of initial evidence that compounds with the 4-quinolone nucleus may be associated with hyperinsulinaemia and hypoglycaemia. Bron: Dysglycaemias and Fluoroquinolones. Drug Safety 2008; 31 (4):

6 Beloop De patiënt staakt hydrokinine De bloedglucosespiegel stabiliseert op normaal niveau Boodschap Bijwerkingenprofielen worden vaak gebaseerd op farmacologische eigenschappen van een geneesmiddel Ook de chemische eigenschappen van een geneesmiddel kan soms gebruikt worden om bijwerking patronen te herkennen Bijzondere bijwerkingen Casus 3 Geneesmiddelgebruik Man van 36 jaar Blanco voorgeschiedenis Neuropathische klachten in armen en benen werden geconstateerd door de neuroloog 6

7 Dutch Vit-Min Caps Dutch Vit-Min Caps Hoeveelheid ADH* Vitamine B1 (thiamine HCI) 37,5 mg 3409% Vitamine B2 (riboflavine) 37,5 mg 2678% Vitamine B3 37,5 mg 234% Vitamine B5 (calciumpanthotenaat) 37,5 mg 625% Vitamine B6 (pyridoxine HCI) Vitamine B12 (cyanocobalamine) 37,5 mg 2678% 50 mcg 2000% *ADH = Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid Spiegels Vit B pmol/l (ref ) Vit B6 >1000 nmol/l (ref ) NTvG nov; 149(46) Beloop Patiënt stopt met inname van het vitaminepreparaat Vitaminspiegels zijn aan het dalen Patiënt is nog niet hersteld van de klachten Meldingen Lareb 6 meldingen op vitamine B6 (pyridoxine) als geregistreerd geneesmiddelen Veiligheid wordt bewaakt door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen 4 meldingen op Vitamine B6 (pyridoxine) als vitaminepreparaat Veiligheid wordt bewaakt door de Voedsel- en Waren autoriteit 7

8 Geneesmiddel of niet? Is het juist dat vitamineproducten die evenveel actieve substantie bevatten als een geneesmiddel onder de VWwet vallen en niet onder de geneesmiddelenwet? Boodschap Bij het optreden van onverklaarbare klachten, ook navragen gebruik vitamines en andere gezondheidsproducten JA! NEE! Casus 4 Alles is gif en niets is gif, het verschil schuilt in de dosering Jongetje van 6 maanden Omeprazol voor reflux Na 45 dagen paarse verkleuring van het spuug Patiënt Geneesmiddel, indicatie M, 6 m Omeprazol 10 mg, reflux M, 3,5 m Omeprazol 10 mg, reflux M, 3,5 m Omeprazol 10 mg, reflux M 3,5 m Omeprazol 10 mg, reflux Bijwerking Paarse verkleuring spuug Paarse verkleuring spuug Paarse verkleuring spuug Paarse verkleuring spuug Latentie tijd Afloop 1,5 m Gestopt, hersteld 7uur Gestopt, hersteld 7 uur Gestopt, hersteld 5,5 w Niet gestopt, niet hersteld 8

9 Omeprazol Onder 1 jaar off-label gebruik Geen vloeibare toedieningsvorm commercieel beschikbaar Voor baby s worden een vloeibare toedieningsvorm gemaakt Omeprazol Stabiliteit omeprazol is ph afhankelijk Onder ph 4 wordt omeprazol afgebroken en verkleurt het paars Entero-coating verhindert dat omeprazol afgebroken wordt voordat het de dunne darm bereikt Oplossen in water/vloeistof beïnvloed mogelijk de entero-coating Boodschap Soms kunnen bijwerkingen verklaard worden door de chemische eigenschappen van het stof Belangrijk om bijwerkingen van off-label gebruik te melden Belangrijk om bijwerkingen bij kinderen te melden Bijzondere bijwerkingen Casus 5 Permente Rivastigmine transdermaal pleister Geindiceerd voor symptomatische behandeling van lichte tot matig ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer Geregistreerd sinds 12 maart

10 Permente Bijwerking? In een maand (eind september tot eind oktober) 23 meldingen van plakproblemen De klachten varieerden van niet plakken, opkrullen aan de zijkanten en vanzelf loskomen van de pleisters JA! NEE! Definitie bijwerking De uitbreiding van de definitie van een bijwerking, naast een schadelijke en ongewilde reactie Actie Lareb Bericht CBG en IGZ als gevolg van een normaal gebruik van een geneesmiddel betreft het nu ook een reactie als gevolg van verkeerd gebruik, medicatiefout, misbruik en professionele blootstelling aan een geneesmiddel; Actie CBG Bijzondere bijwerkingen Contact MAH De vrijgifte test voor hechting van de pleisters voldoen aan de specificaties De productontwikkeling is op de gebruikelijke wijze uitgevoerd voor de pleisters Onbekend kwaliteitsprobleem? De MAH zal gevraagd worden om op zeer korte termijn met een plan van aanpak te komen om meer duidelijkheid te krijgen over de oorzaak van het probleem 10