Verzekeringsvoorwaarden De Friesland 2014 inzake de zorg verleend door een huidtherapeut

Transcriptie

1 Bijlage 1 Verzekeringsvoorwaarden De Friesland 2014 inzake de zorg verleend door een huidtherapeut Polisvormen: Basisverzekering: -Alles Verzorgd Polis. -Online Verzorgd Polis. -Vrije Keus Polis. Dit is een restitutiepolis voor heel Nederland. -Basisverzekering Kiemer. Voorwaarden: Algemeen Voor zover op grond van de verzekeringsvoorwaarden toestemming, een verwijzing of een voorschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak op zorg of vergoeding van kosten als aan die eisen is voldaan voordat u van de desbetreffende zorg gebruik maakt. De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ontbreken van een zodanige maatstaf - door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Tip Het Zorginstituut Nederland heeft verschillende behandelingen aan de hiervoor genoemde criteria getoetst en op grond hiervan beoordeeld of deze als verzekerde zorg zijn aan te merken. Raadpleeg hiervoor U heeft recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. De vraag of u behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat op voorwaarde dat de zorg wordt verleend op de plaats die gezien de aard van de zorg en de omstandigheden als gebruikelijk kan worden aangemerkt. FYSIOTHERAPIE (waaronder OEDEEMTHERAPIE/LYMFEDRAINAGE/LITTEKENTHERAPIE) algemeen U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) fysiotherapie (waaronder oedeemtherapie/lymfedrainage/ littekentherapie) zoals fysiotherapeuten (waaronder oedeemtherapeuten) plegen te bieden. Fysiotherapie en oefentherapie U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) de noodzakelijke behandelingen als er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening (in het geval van lymfoedeem en littekenweefsel van de huid al dan niet na een trauma is dat aan de orde), voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Deze bijlage zenden wij u op uw verzoek toe en is te raadplegen op en op Als u 18 jaar of ouder bent, heeft u pas recht op (vergoeding van de kosten van) fysiotherapie/oefentherapie vanaf de eenentwintigste behandeling. Als u jonger dan 18 jaar bent, heeft u recht op (vergoeding van de kosten van) fysiotherapie/oefentherapie vanaf de eerste behandeling. 1

2 Zowel de screening als de intake tellen voor de vergoeding als een volledige behandeling. Wie mag deze zorg verlenen U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) fysiotherapie (waaronder oedeemtherapie/lymfedrainage/ littekentherapie) door een fysiotherapeut (waaronder een oedeemtherapeut). Oedeemtherapie/lymfedrainage/littekentherapie mag ook worden verricht door een huidtherapeut. Met een huidtherapeut wordt bedoeld een huidtherapeut die als kwaliteitsgeregistreerd is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Voor verzekerden die een Alles Verzorgd Polis, Online Verzorgd Polis of een Basisverzekering Kiemer hebben, geldt: Er is een verwijzing nodig door de huisarts, bedrijfsarts, sportarts of de behandelend specialist als de zorg wordt verleend door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck of huidtherapeut. De bedrijfsarts mag uitsluitend verwijzen als er sprake is van aandoeningen die te maken hebben met uw werk. Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geldt een vergoeding van maximaal 80% van het gecontracteerde tarief. Voor verzekerden die een Vrije Keus Polis hebben, geldt: Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. Aanvullende Verzekeringen: -AV Budget -AV Standaard -AV Standaard Zorg: ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Standaard -AV Extra -AV Optimaal -AV Frieso I -AV Frieso II -AV Frieso II (Texel): ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Frieso II -AV Standaard voor Zorgprofessionals -AV Optimaal voor Zorgprofessionals -AV Werk -AV Personeel -AV Lieke -AV Sanne -AV Femke Van de polissen AV Budget, AV Standaard, AV Extra en AV Optimaal komen online varianten voor. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV s zonder de toevoeging online (bijv. AV Budget Online = AV Budget). Van bepaalde polissen kunnen GGZ varianten voorkomen. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV s zonder de toevoeging GGZ (bijv. AV GGZ Standaard = AV Standaard). 2

3 Voorwaarden: Fysiotherapie en oefentherapie (aanvulling op de basisverzekering) U heeft recht op vergoeding van: a. medisch noodzakelijke fysiotherapie, waaronder begrepen lymfedrainage/oedeemtherapie en littekentherapie. b. medisch noodzakelijke oefentherapie Cesar/Mensendieck. Wie mag deze zorg verlenen a. Fysiotherapie mag worden verleend door een fysiotherapeut die is ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie (CKR). Inschrijving in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie is te controleren via Lymfedrainage/oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden verleend door een huidtherapeut die als kwaliteitsgeregistreerd is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. b. Oefentherapie mag worden verleend door een oefentherapeut die als kwaliteitsgeregistreerd is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Als u naar een huidtherapeut gaat, is een verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts, sportarts of behandelend medisch specialist noodzakelijk. De bedrijfsarts mag alleen verwijzen als er sprake is van arbeidsgerelateerde aandoeningen. Wanneer hieronder van (maximale aantallen) behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie wordt gesproken, vallen daar alle soorten/typen behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie onder. -AV Budget: maximaal 9 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar -AV Standaard: maximaal 12 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie -AV Extra: maximaal 20 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie -AV Optimaal: Gecontracteerde zorgaanbieder: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per (zie paragraaf Aanvraag hieronder) Niet-gecontracteerde zorgaanbieder: maximaal 36 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per -AV Frieso I: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per -AV Frieso II: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per -AV Standaard voor Zorgprofessionals: maximaal 12 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per -AV Optimaal voor Zorgprofessionals: Gecontracteerde zorgaanbieder: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per (zie paragraaf Aanvraag hieronder) Niet-gecontracteerde zorgaanbieder: maximaal 36 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per -AV Werk: maximaal 20 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie -AV Personeel: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per -AV Lieke: maximaal 9 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar -AV Sanne: maximaal 9 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar 3

4 -AV Femke: maximaal 18 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie Volledige vergoeding hiervan bij behandeling door een gecontracteerde zorgaanbieder. Bij behandeling door een niet gecontracteerde zorgaanbieder bedraagt de vergoeding maximaal 22,- per behandeling voor algemene fysiotherapie (waaronder lilttekentherapie) en oefentherapie en maximaal 32,- per behandeling voor bekkenfysiotherapie, geriatrie fysiotherapie, kinderfysiotherapie, lymfedrainage/oedeemtherapie, manuele therapie en psychosomatische therapie. a. Zowel de screening als de intake tellen voor de vergoeding als een volledige behandeling. b. Het aantal behandelingen, de behandelduur en de behandelfrequentie worden bepaald door de behandelend fysiotherapeut, oefentherapeut of huidtherapeut eventueel in overleg met de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Aanvraag Als u een AV Optimaal of een AV Optimaal voor Zorgprofessionals heeft en in een kalenderjaar meer dan 36 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie nodig heeft, is vanaf de 37 e behandeling een aanvraag voor verdere behandeling noodzakelijk. Uw behandelaar dient deze aanvraag naar De Friesland te sturen. In deze aanvraag moet de medische noodzaak voor verdere behandeling worden onderbouwd. U heeft pas recht op vergoeding vanaf de 37 e behandeling als De Friesland de aanvraag van de behandelaar heeft goedgekeurd. : Als u wordt behandeld door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoeft deze geen aanvraag voor verdere behandeling in te dienen. In dat geval is de vergoeding namelijk beperkt tot maximaal 36 behandelingen. Huidtherapie a. Camouflagetherapie U heeft recht op vergoeding van de kosten van de lessen en de in het kader van de lessen noodzakelijk te gebruiken materialen. Dit geldt uitsluitend als de lessen beperkt blijven tot de behandeling van het gezicht en/of de hals. -AV Standaard: Geen vergoeding -AV Extra: Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Optimaal: Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Frieso I: Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Frieso II: Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Standaard voor Zorgprofessionals: Geen vergoeding -AV Optimaal voor Zorgprofessionals: Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Werk: Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Personeel: Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Sanne: Geen vergoeding -AV Femke: Geen vergoeding Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. 4

5 b. Epilatie De vrouwelijke verzekerde heeft bij overmatige beharing recht op vergoeding van elektrische epilatie, een epilight-, ipl-, of laserbehandeling. Dit geldt uitsluitend als de behandeling beperkt blijft tot het gezicht en/of de hals. -AV Standaard: Geen vergoeding -AV Extra: Maximaal 750,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Optimaal: Maximaal 1000,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Frieso I: Maximaal 750,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Frieso II: Maximaal 750,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Standaard voor Zorgprofessionals: Geen vergoeding -AV Optimaal voor Zorgprofessionals: Maximaal 1000,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Werk: Maximaal 750,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Personeel: Maximaal 1000,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur -AV Sanne: Geen vergoeding -AV Femke: Maximaal 500,- eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. c. Acnébehandeling U heeft recht op vergoeding van de kosten van behandeling, exclusief te gebruiken materialen. Een verwijzing door de huisarts of dermatoloog is vereist -AV Standaard: Maximaal 200,- per kalenderjaar -AV Extra: Maximaal 350,- per kalenderjaar -AV Optimaal: Maximaal 500,- per kalenderjaar -AV Frieso I: Maximaal van 350,- per kalenderjaar -AV Frieso II: Maximaal van 350,- per kalenderjaar -AV Standaard voor Zorgprofessionals: Maximaal 200,- per kalenderjaar -AV Optimaal voor Zorgprofessionals: Maximaal 500,- per kalenderjaar -AV Werk: Maximaal 350,- per kalenderjaar -AV Personeel: Maximaal 500,- per kalenderjaar -AV Sanne: Maximaal 200,- per kalenderjaar -AV Femke: Maximaal 400,- per kalenderjaar 5