HOOFDSTUK 1: ABCDE BENADERING EN ALS (ADVANCED LIFE SUPPORT)

Transcriptie

1 HOOFDSTUK 1: ABCDE BENADERING EN ALS (ADVANCED LIFE SUPPORT) ABCDE benadering Als zich een noodsituatie voordoet, moet de poortarts van de afdeling Spoedeisende Hulp: de situatie snel kunnen overzien de problemen van de patiënt kunnen beoordelen de juiste prioriteiten kunnen stellen deskundige hulp kunnen verlenen De poortarts van de afdeling Spoedeisende Hulp moet weten hoe hij de toestand van de patiënt moet beoordelen, zodat deze beoordeling als leidraad kan dienen bij de algemene benadering van de patiënt. Aan de hand van het onderzoek van de vitale functies en de eerste bevindingen van de diagnose kan hij bepalen wanneer hij moet stoppen met het verzamelen van gegevens, zodat de meest urgente problemen aangepakt kunnen worden. De beoordeling wordt voortgezet tot een overzicht is verkregen van alle problemen die uit de noodsituatie voortkomen en tot de nodige zorg is verleend. In dit hoofdstuk worden alle stappen behandeld die men moet ondernemen bij het vaststellen van de directe behandeling en (eventueel) voor de werkdiagnose in een noodsituatie. Bij elke stap: worden gegevens verzameld wordt de toestand van de patiënt beoordeeld wordt de zorg gepland, uitgevoerd en geëvalueerd Bij de benadering van het ernstig zieke of gewonde slachtoffer gaat men in de eerste plaats uit van symptomen. Oorzaken of ziektebeelden zijn op dit moment van minder belang. Hierbij wordt een vaste volgorde van handelingen gevolgd. Een vitale parameter die bedreigd is en waar men met direct behandelen winst kan behalen heeft de hoogste prioriteit. Het belangrijkste is dat eerst behandeld wordt wat de grootste bedreiging vormt voor de patiënt. Bijvoorbeeld: het niet hebben van een vrije ademweg leidt eerder tot de dood dan een shock. Shock leidt weer sneller tot de dood dan een intracraniele bloeding. Het ontbreken van een definitieve diagnose mag dus niet leiden tot uitstel van de behandeling. Bij een ernstig gewond of ziek slachtoffer is een uitgebreide anamnese niet essentieel voor het begin van de behandeling. Om structuur te geven aan het onderzoek is het ABCDE-schema ontwikkeld. De vijf stappen van het ABCDE-schema zijn: A Airway controle en vrijmaken van de ademweg met cervicale-wervelkolomstabilisatie bij trauma. B Breathing controle en ondersteuning van de ademhaling. C Circulation controle van de circulatie en stoppen van uitwendige bloedingen, volumetherapie. D Disability controle van neurologische uitval bijvoorbeeld door schedelhersenletsel. E Exposure onderzoek van de gehele patiënt met controle van de temperatuur. ABCDE en Advanced Life Support Pag. 11

2 De algemeen geldende richtlijn is dat men de volgende stap in de evaluatie en behandeling pas start als de vorige stap voldoende is afgerond en gewaarborgd. Op een afdeling Spoedeisende Hulp kunnen meerdere hulpverleners tegelijk aan de patiënt zorg verlenen. Wel is het noodzakelijk dat één hulpverlener de algehele leiding heeft. Een eerste indruk van het niveau van bewustzijn wordt bepaald door de reactie van de patiënt op verbale of pijnprikkels. AVPU is een afkorting van deze reactie. Bijvoorbeeld: wanneer de patiënt alleen reageert op pijnprikkels scoort hij een P. A Alert adequaat reagerend op aanspreken V Verbal respons niet-adequaat reagerend op aanspreken P Pain respons alleen reagerend op pijnprikkels U Unresponsive helemaal niet reagerend Als een slachtoffer min of meer adequaat reageert op aanspreken krijgt men zowel informatie over het bewustzijn als aanvullende informatie over ventilatie en circulatie. Bij het beantwoorden van een eerste vraag wordt al direct een indruk gekregen over eventuele kortademigheid (dyspneu). Aanvullend kan de pols gevoeld worden, waarbij de capillaire refill en de gelaatskleur van het slachtoffer direct een grove indruk geven over de circulatie. Bovendien wordt gekeken naar ernstig uitwendig bloedverlies. Initial assessment Initial assessment is het eerste onderzoek van slachtoffers en patiënten. Dit eerste onderzoek bestaat uit drie stappen: Stap 1 triage (sorteren/rangschikken) en primary survey (onderzoek) Stap 2 secondary survey (anamnese en top-tot-teen onderzoek met neurologisch onderzoek) Stap 3 de eigenlijke zorg Stap 1 Triage of sortering van patiënten is van belang om te bezien welke patiënt op welk tijdstip directe zorg nodig heeft. Dit is vooral van belang als veel patiënten gelijktijdig onderzocht moeten worden. Primary survey is gericht op het herkennen en direct behandelen van stoornissen in de vitale functies. Hierbij wordt het ABCDE-schema gehanteerd. In deze fase vindt de resuscitatie (reanimatie) plaats. Resuscitatie bestaat uit: oxygenatie, ventilatie en shockbehandeling continueren van behandeling van levensbedreigende problemen die bij de primary survey ontdekt zijn bewaking van de volgende parameters: ademhalingsfrequentie end-tidal CO2 saturatie bloeddruk ECG polsfrequentie ABCDE en Advanced Life Support Pag. 12

3 Stap 2 De anamnese van de patiënt of de hetero-anamnese van de begeleiders wordt afgenomen volgens de AMPLE-systematiek (zie hierna). Dit is van belang voor een goede overdracht van de patiënt die per ambulance wordt gepresenteerd door de ambulanceverpleegkundige. Het ongevalmechanisme geeft belangrijke informatie die noodzakelijk is voor het verdere beleid. Top-tot-teen onderzoek met neurologisch onderzoek Het top-tot-teen onderzoek geeft samen met het neurologisch onderzoek een totaaloverzicht van de belangrijkste letsels. Achtereenvolgens worden onderzocht: 1 hoofd en gelaat 2 nek en cervicale wervelkolom 3 thorax 4 abdomen 5 bekken 6 schouder, bovenste en onderste extremiteiten 7 neurologisch onderzoek 8 rug De werkdiagnose wordt vastgesteld, toegespitst op de belangrijkste klachten van de patiënt. Ook wordt waar nodig ingegrepen om de klachten te verhelpen en te voorkomen dat de toestand van de patiënt verergert. Stap 3 De eigenlijke zorg In deze fase komen ook uitslagen van laboratoriumonderzoeken binnen die van invloed kunnen zijn op de behandeling. Eventueel transport naar een beter geschikt ziekenhuis en overplaatsing worden nu overwogen. Terwijl stap 1, 2 en 3 worden genomen, kan men ook: een eerste indruk vormen van de ernst van de toestand van de patiënt beslissingen nemen over de volgorde van de zorgverlening zo nodig maatregelen nemen om de patiënt gerust te stellen en zijn angst te verminderen of weg te nemen In een noodsituatie worden dus eerst de vitale functies gecontroleerd (zie stap 1): de luchtweg en de ademhaling, de circulatie en het bewustzijn van de patiënt. Dit lijkt voor de hand te liggen, maar in de praktijk wordt deze controle wel eens over het hoofd gezien vanwege andere dringende problemen van de patiënt. De eerste controle kan levensbedreigende problemen aan het licht brengen die onmiddellijke behandeling vereisen. De primary en secondary survey moeten vaak herhaald worden om op tijd alle veranderingen in de toestand van de patiënt op te merken en de noodzakelijke therapie in te stellen. Voor de duidelijkheid worden de handelingen in de volgende paragrafen ná elkaar behandeld. In de praktijk zullen veel activiteiten náást elkaar worden gedaan. Tijdens de primary survey worden levensbedreigende stoornissen geïdentificeerd en behandeld. Het vaststellen van de juiste symptomen of de werkdiagnose is erg belangrijk, omdat deze als basis voor verder protocollair handelen wordt gebruikt. ABCDE en Advanced Life Support Pag. 13

4 Het lichamelijk onderzoek bestaat uit drie delen. Eerst worden nogmaals de vitale functies onderzocht en vervolgens wordt het top-tot-teen onderzoek verricht. Doel van het top-tot-teen onderzoek is het in korte tijd opsporen van niet-direct levensbedreigende problemen die echter wel schadelijk of levensbedreigend kunnen worden. De secondary survey leidt dus via anamnese en top-tot-teen onderzoek tot een werkdiagnose.. Bij het afnemen van de anamnese probeert men door het stellen van vragen te ontdekken wat er met de patiënt is gebeurd en wat hem mankeert. Het geheugensteuntje AMPLE kan bij de anamnese goede diensten bewijzen. A Allergic is er sprake van een allergie M Medication worden/werden er nu of vroeger medicijnen gebruikt P Past waren er ziekten in het verleden L Last meal wanneer werd de laatste maaltijd gebruikt E Events/environment welke gebeurtenis ging er vooraf aan ziekte of ongevalmechanisme Achtergrondinformatie ALS (Advanced Life Support) Het toepassen van DEFIBRILLATIE Er zijn enkele direct levensbedreigende ritmestoornissen van het hart waar acuut actie ondernomen moet worden. Deze aritmieën veroorzaken allen een circulatiestilstand. Enkele daarvan zullen hieronder worden besproken. Zonder hulpmiddelen (ECG) is echter niemand in staat om te beoordelen welke ritmestoornis de circulatiestilstand veroorzaakt. Asystolie De asystolie is de echte hartstilstand. Deze term wordt gehanteerd als er totaal geen elektrische activiteit in het hart te registreren is. Hierdoor vertoont het hart ook geen mechanische activiteit meer. Op het ECG is een asystolie te zien als een vlakke lijn. Een asystolie kan optreden bij ziektes van het prikkelvormend- en geleidingssysteem, bij zuurstoftekort van het myocard (ischemie, hartinfarct). Het kan bovendien volgen op andere ritmestoornissen (bijv. ventrikelfibrilleren). ABCDE en Advanced Life Support Pag. 14

5 De behandeling van asystolie bestaat uit, naast de BLS, het verkrijgen van een hartritme met behulp van medicatie of een pacemaker. In deze situatie heeft het geen zin om een defibrillator zijn elektrische pulsen te laten afvuren. Ventrikeltachycardie Een ventrikeltachycardie is een gevaarlijke ritmestoornis, omdat vrijwel altijd de pompfunctie van het hart sterk is verminderd. Bovendien kan een ventrikeltachycardie overgaan in ventrikelfibrilleren waarbij er een functionele circulatiestilstand bestaat. De kenmerken van een VT kunnen het best worden samengevat: De frequentie ligt tussen de 140 en 200 slagen per minuut. Er is moeilijk een atriale activiteit waar te nemen. De QRS-complexen zijn verbreed en bizar van vorm. Het ritme is vaak regelmatig. Een VT kan ontstaan ten gevolge van een cardiale ischemie, een hartinfarct of stoornissen in het metabolisme. Het feitelijke ontstaansmechanisme is bij een hartinfarct meestal een re-entrycircuit in de rand van het infarctgebied. Bij een ventrikeltachycardie met een frequentie tussen de 100 en 160 slagen per minuut, waarbij er geen circulatoir probleem ontstaat, is het binnen de acute hulpverlening gerechtvaardigd de ABCDE en Advanced Life Support Pag. 15

6 behandeling uit te stellen. De wijze waarop de patiënt behandeld moet worden is afhankelijk van zijn hemodynamische toestand. Hierbij kunt u denken aan het toedienen van antiaritmica en zonodig cardioverteren. Dit is anders bij de polsloze VT. Hierbij ziet men een registratie als van een VT. Echter, de patiënt is niet meer aanspreekbaar en wanneer men de carotispulsaties controleert, zullen die niet voelbaar meer zijn. Deze vorm van ventrikeltachycardie behandelt men als ventrikelfibrilleren. In onderstaand figuur ziet u een voorbeeld van een mogelijke polsloze VT. Ventrikelfibrilleren Onderzoek leert dat bij 80% tot 90% van de volwassenen met een plotseling ontstane ritmestoornis het om ventrikelfibrilleren gaat. Ook is bekend dat de kans op overleving in sterke mate afhangt van de tijdsduur tussen het moment van ontstaan van de ritmestoornis en het defibrilleren. Hoe eerder VF met defibrillatie wordt behandeld, hoe beter de prognose voor de patiënt. Bij ventrikelfibrilleren worden de myocardcellen op chaotische wijze geactiveerd. Dit leidt tot een ongecoördineerd samentrekken van het hart. Het gevolg is dat de pompfunctie van het hart tot nul daalt: er is sprake van een functionele circulatiestilstand. Als het ventrikelfibrilleren langer duurt, zult u kunnen constateren dat de amplitude van de VF afneemt. De reden hiervan is dat de energiedepots van het hart steeds meer uitgeput raken. ABCDE en Advanced Life Support Pag. 16

7 VF wordt door dezelfde stoornissen veroorzaakt als VT (een cardiale ischemie, een hartinfarct of stoornissen in het metabolisme). De behandeling van ventrikelfibrilleren bestaat in eerste instantie uit BLS en defibrilleren. Hierbij wordt via het geven van een korte stroomstoot getracht om het hart tijdelijk en kortstondig zijn chaotische prikkelvorming te onderbreken. Deze onderbreking geeft de gangmakers van het hart (sinusknoop of AV-knoop) de gelegenheid de prikkelvorming weer zelf over te nemen. Op dat moment is het niet belangrijk welke gangmaker de prikkelvorming overneemt, wel dat de pompwerking wordt hersteld. Men moet zich ervan overtuigen dat er niet alleen normale elektrische activiteit op het ECG zichtbaar is, maar er ook weer circulatie op gang komt. Met andere woorden: voel of er ook output ontstaan is. Na het ontstaan van VF moet u om twee redenen zeer snel met BLS en daarop volgend de defibrillatie starten. De eerste reden is dat dan de kans op overleving het grootst is. De tweede reden is dat er dan minder vermogen nodig is om succesvol te defibrilleren. Vroegtijdige defibrillatie in combinatie met BLS is dus van levensbelang. ABCDE en Advanced Life Support Pag. 17

8 Soms komt het voor dat om de een of andere reden geen enkel prikkelcentrum actief wordt na het defibrilleren; het hart van de patiënt komt dan terecht in asystolie. Het hart wordt immers na de elektrische schok iso-elektrisch (iso-elektrisch = geen activiteit), hetgeen nog steeds een hartstilstand is! Er is geen pols voelbaar, de patiënt blijft bewusteloos (G.C.S. 8). Vanzelfsprekend betekent deze elektrische toestandsverandering voor de circulatie geen verbetering, want in beide vallen is er geen pompfunctie. Wanneer na defibrilleren de circulatie niet op gang komt, is uitwendige hartmassage en beademing het logische vervolg. Hartmassage kan enerzijds de circulatie onderhouden en anderzijds door de mechanische bewegingen van de hartwand toch de elektrische prikkelcentra activeren. Bij de behandeling van VF zal de defibrillatie doorgaans gecombineerd worden met medicamenteuze therapie. Tijdens de behandeling van VF kunnen er namelijk een scala van andere ritmestoornissen ontstaan. Uit het voorgaande kunnen we concluderen defibrillatie doorgaans de enige manier is om fibrillatie van het hart op te heffen. Het is ook duidelijk dat hartmassage en beademing mede aan de basis staan van een succesvolle behandeling van VF. Bovendien zijn hartmassage en beademing van wezenlijk belang om na een niet-geslaagde defibrillatiepoging de circulatie en de oxygenatie van het lichaam in stand te houden. Wacht daarom niet na een defibrillatie op de spontane activiteit van het hart (elektrisch en mechanisch), omdat anders de circulatiestilstand te lang gehandhaafd blijft. Het is van belang dat hartmassage en beademing zo kort mogelijk wordt onderbroken. Techniek Er bestaan vele merken defibrillatoren. Sinds enkele jaren is voor leken de automatische externe defibrillator(aed) sterk ontwikkeld. Feitelijk werken al deze defibrillatoren volgens hetzelfde principe. Dit is een HP-monitor/defibrillator en daarmee zijn de meeste oefen-crashkarren in het Universitair Medisch Centrum Utrecht uitgerust. Het woordje monitor houdt in dat er een ECG-beeldscherm op het apparaat aanwezig is. ABCDE en Advanced Life Support Pag. 18

9 Het uitgangspunt van het apparaat is, dat de aangesloten patiënt: buiten bewustzijn (G.C.S. 8) is en een ademhalingstilstand heeft en een circulatiestilstand heeft. Het apparaat moet worden aangezet doorgaans met een druk of draaiknop. De defibrillator springt aan; meestal in de quick-look-stand. Deze quick look-stand wordt bij de nieuwe richtlijnen niet meer gebruikt. Tijdens de BLS kunnen de drie of vier extremiteits-afleidingen worden aangesloten. Er moet dan wel een afleiding worden geselecteerd om een ritme in beeld te krijgen. Nieuwe defibrillatoren zijn doorgaans uitgerust met de zogenaamde combipads. Breng de combipads aan op de thorax: één rechtsboven en één linksonder en stel het gewenste aantal joules in. Laad het apparaat op. Roep iedereen los en wees ervan verzekerd dat niemand contact heeft met de patiënt. Ontlaad vervolgens het apparaat. Er worden echter nog veel defibrillatoren gebruikt met zogenaamde paddles. Bij deze techniek wordt gebruik gemaakt van geleidende gelpads. Leg deze defipads op de thorax op de daarvoor aangewezen plaats (rechtsboven op de thorax en linksonder, sternum en apex). Stel vervolgens het gewenste aantal joules in. Laad het apparaat op en controleer het ritme. Roep iedereen los en wees ervan verzekerd dat niemand contact heeft met de patiënt. Druk de paddles stevig op de thorax zodat ze goed contact maken en controleer opnieuw het ritme. Ontlaad dan het apparaat In veel studieboeken wordt uitgebreid aandacht besteed aan het kunnen onderscheiden van een ventrikeltachycardie en een supraventriculaire tachycardie met aberrante geleiding. Deze zijn vaak moeilijk uit elkaar te halen. In de levensbedreigende situatie waarin uw patiënt verkeert, hebben u en uw patiënt daar weinig aan. We moeten dan eigenlijk ook spreken over een tachycardie met brede complexen. Als de patiënt daar geen circulatie bij heeft maakt het weinig uit of het een VT is of een SVT met brede complexen. Contra-indicaties Hier worden letterlijk de indicaties omgedraaid. Men mag het apparaat niet gebruiken als de patiënt: nog bij bewustzijn is; de patiënt nog een adequate ademhaling heeft; voelbare pulsaties heeft. Complicaties Ondanks de vele mogelijkheden blijft dit een apparaat. Het apparaat wordt gevoed met de gegevens die wij als mens aanleveren. Volg ter voorkoming van incorrecte werking dan ook alle instructies op verpakkingen van bijgeleverde accessoires. Het apparaat levert gevaarlijke uitgangsspanning. Dat kan risico opleveren voor hulpverleners of omstanders indien het apparaat niet correct gebruikt of ontladen wordt. Hoewel het afgeven van stroom in een bifasische vorm een veiliger vorm is, voorkom aanraking met de patiënt tijdens de defibrillatie. Het kan locaal letsel opleveren. Zorg dat de patiënt op een droge, niet geleidende ondergrond ligt tijdens de defibrillatie. Er bestaat ook gevaar voor explosie of brand. Houd daar rekening mee op het moment dat u bezig bent met hoge concentraties zuurstof en/of ontvlambare anaesthetica. ABCDE en Advanced Life Support Pag. 19

10 Indien er lucht zit tussen de elektroden en de huid van de patiënt door niet goed plakken of gebruik van uitgedroogde pads, ontstaan brandwonden op de huid van de patiënt. Controleer voor het defibrilleren of de elektroden volledig op de huid geplakt zijn of pads goed aansluiten. Het op de verkeerde plaats plakken van de defibrillatorelektroden kan op zich niet zo veel kwaad. Het gaat erom dat het hart tussen de twee polen ligt. Overzichtsschema Doel: door een elektrische stroomstoot beëindigen van de ongecoördineerde elektrische activiteit van het hart Indicaties: patiënten die voldoen aan de voorwaarden: o ventrikelfibrilleren of polsloze ventrikeltachycardie o bewusteloosheid (G.C.S. 8) Contra-indicaties: patiënten met een voelbare pols patiënten met een G.C.S. 9 patiënten met een adequate ademhaling Complicaties: incorrecte interpretatie door de bediener explosie brand letsel bij derden brandwonden pijn en schrik door te vroeg defibrilleren Benodigd materiaal defibrillator set van defibrillatorelektroden of defipads ABCDE en Advanced Life Support Pag. 20

11 Handelingsschema Voorbereiding verzeker u ervan dat de apparatuur gebruiksklaar en gebruikszeker is stel vast dat er een defibrillatie-indicatie bestaat ontbloot en droog zonodig borst van patiënt stel vast dat de omgeving veilig is (droge ondergrond, zuurstof, etc.) Handeling met combipads: Breng de combipads aan op de thorax: één rechtsboven en één linksonder Stel het gewenste aantal joules in Laad het apparaat op Roep iedereen los en wees ervan verzekerd dat niemand contact heeft met de patiënt Ontlaad het apparaat met paddles: Leg defipads op de thorax op de daarvoor aangewezen plaats (rechtsboven op de thorax en linksonder, sternum en apex) Stel het gewenste aantal joules in Laad het apparaat op Controleer het ritme Roep iedereen los en wees ervan verzekerd dat niemand contact heeft met de patiënt Druk de paddles stevig op de thorax zodat ze goed contact maken Controleer het ritme Ontlaad het apparaat Nazorg beoordeel het ritme wat u ziet op het beeldscherm in combinatie met de output die u voelt, en andersom, na iedere 2 minuten BLS gevolgd op defibrillatie Verslaglegging indien het enigszins mogelijk is tijdens het noodgeval, registreer zelf (of laat registreren) de tijdstippen van de defibrillaties en de voorvallen tijdens de procedure. Nieuwe defibrillatoren doen dit vaak automatisch. CARDIOVERTEREN DOEL Door het geven van een stroomstoot gekoppeld aan de R-top couperen van een tachycardie met smalle of brede complexen met inadequate of bedreigde circulatie INDICATIES Patiënten met een inadequate circulatie als gevolg van een tachycardie en een GCS 8 CONTRA-INDICATIES Patiënten met andere ritmes of geleidingsstoornissen (sinusritme), aanspreekbare patiënten met een GCS > 8 ABCDE en Advanced Life Support Pag. 21

12 MOGELIJKE COMPLICATIES Patiënt wordt niet op juiste moment gecardioverteerd en krijgt andere ritmestoornissen Brandwonden op de plaats van de paddles/pads Pijn en schrik door te vroeg cardioverteren (patiënt nog niet diep genoeg bewusteloos) Hulpverleners worden getroffen door de stroomstoot DEFIBRILLEREN DOEL Door een elektrische stroomstoot beëindigen van de ongecoördineerde elektrische activiteit van het hart INDICATIES Patiënten met ventrikelfibrilleren en daarbij een GCS 8 CONTRA-INDICATIES Patiënten met andere ritmes of geleidingsstoornissen (sinusritme), aanspreekbare patiënten. MOGELIJKE COMPLICATIES Hulpverleners worden getroffen door de stroomstoot. Patiënt krijgt andere ritmestoornissen Brandwonden op de plaats van de paddles/pad Pijn en schrik door te vroeg defibrilleren (patiënt nog niet diep genoeg bewusteloos) OPMERKINGEN Patiënten die onderkoeld zijn kunnen soms niet reageren op de stroomstoten (therapieresistent ventrikelfibrilleren) WERKWIJZE met combipads: Breng de combipads aan op de thorax: één rechtsboven en één linksonder Stel het gewenste aantal joules in Laad het apparaat op Roep iedereen los en wees ervan verzekerd dat niemand contact heeft met de patiënt Ontlaad het apparaat met paddles: Leg defipads op de thorax op de daarvoor aangewezen plaats (rechtsboven op de thorax en linksonder, sternum en apex) Stel het gewenste aantal joules in Laad het apparaat op Controleer het ritme Roep iedereen los en wees ervan verzekerd dat niemand contact heeft met de patiënt Druk de paddles stevig op de thorax zodat ze goed contact maken Controleer het ritme Ontlaad het apparaat ABCDE en Advanced Life Support Pag. 22

13 Bijlage 1 ABCDE en Advanced Life Support Pag. 23

14 ABCDE en Advanced Life Support Pag. 24

24 Bijlage 2 A: o Vrij o Mondinspectie o Zuiger B: o Huidskleur o Frequentie o Symmetrie o Diepte o Auscultatie alle longvelden o SpO2 aansluiten o O2 dmv non-rebreathing masker C: o Halsvenen o Temperatuur huid (extremiteiten) o Pulsaties centraal/perifeer o CRT o Bloeddruk o ECG monitor o Auscultatie o IV toegang (2 lijnen) o Laboratorium D: o Pupillen o Lateralisatie o GCS E: o Inspectie o Temperatuur => tympaan ABCDE en Advanced Life Support Pag. 34