Een hartsparende bestralingstechniek. borstkanker: de resultaten van 4 jaar ervaring in Radiotherapiecentrum

Transcriptie

1 6 Een hartsparende bestralingstechniek bij vrouwen met linkszijdige borstkanker: de resultaten van 4 jaar ervaring in Radiotherapiecentrum West A heart sparing technique in women with left-sided breast cancer. Results of 4 years of experience in Radiotherapy Centre West M.E. Mast, J.N. van der Klein, S. van Geen, M. Jacobs, J. van Wingerden, A.L. Petoukhova en H. Struikmans Samenvatting Uit de literatuur blijkt dat met het verbeteren van de overleving van borstkankerpatiënten ook het risico op hartziekten is verhoogd door de verschillende behandelmodaliteiten en dat ook met de nieuwe bestralingstechnieken het hart en de hartvaten nog steeds een hoge dosis ontvangen. Het toepassen van een ademhalingsgecontroleerde bestraling bij linkszijdige borstkanker is van belang om de afstand tot het hart en de hartvaten te vergroten en daarmee de dosis in beide te verlagen. De ademhalingsgecontroleerde bestraling is eenvoudig toe te passen in de dagelijkse praktijk. In Radiotherapiecentrum West (RCWEST) wordt gebruik gemaakt van Active Breathing Control, de zogenoemde ABCmethode. De tijd om de patiënt voor te bereiden op Summary The literature shows that, with the increasing survival of breast cancer patients after breast conserving therapy, the various therapies are associated with an increased risk of fatal cardiovascular events. Furthermore, the data also indicate that even today, recent de bestraling is met de ABC-methode eenmalig met een uur toegenomen. De tijd op het bestralingstoestel is echter niet veranderd ten opzichte van een nietademhalingsgecontroleerde bestraling. De ademhalingsgecontroleerde bestraling is goed uitvoerbaar in de dagelijkse kliniek; van de patiënten met een klinisch T1-2, N0-2, M0 linkszijdige borstkanker, waarbij de ABC-methode is uitgevoerd, kan 99% deze volhouden. Totdat duidelijk wordt welke drempeldosis zou moeten worden gehanteerd om de kans op hartschade te verkleinen, wordt in RCWEST de ademhalingsgecontroleerde methode bij alle patiënten met linkszijdige borstkanker aangeboden en is elke reductie in hartdosis van belang. (Ned Tijdschr Oncol 2012;9:270-6) techniques in left-sided breast cancer radiotherapy administer high doses radiation to the heart, and more specifically to the left anterior descending coronary artery. A breathing adapted technique in left-sided breast cancer can be used to reduce the dose in the heart Auteurs: mw. M.E. Mast MSc, medewerker research & development, mw. J.N. van der Klein, medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundige, mw. S. van Geen, medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundige, mw. M. Jacobs, medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundige, dhr. J. van Wingerden BSc, klinisch fysisch medewerker, mw. dr. A.L. Petoukhova, klinisch fysicus, dhr. prof. dr. H. Struikmans, radiotherapeut-oncoloog, Radiotherapiecentrum West. Correspondentie graag richten aan mw. M.E. Mast MSc, medewerker research & development, Radiotherapiecentrum West, locatie Lijnbaan 32, 2501 CK Den Haag, tel.: , adres: m.mast@mchaaglanden.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: ademhalingsgecontroleerde bestraling, borstkanker, hartschade, radiotherapie Key words: breathing adapted radiation therapy, breast cancer, heart damage, radiotherapy 270

2 and in the coronary arteries. This technique is easy to use in daily practice. In Radiotherapiecentrum West (RCWEST) the Active Breathing Control (ABC) method was used. We found that the preparation time increased once only by one hour; the time spent by the patient at the linear accelerator was not increased compared to the time without using the breathing adapted technique. The ABC method is well-suited to daily practice; 99% of the patients with clinical T1-2, N0-2, M0 left-sided breast cancer who were treated with the ABC technique, could complete the treatment. Until a threshold has been found to reduce heart damage after breast conserving radiation therapy, RCWEST administers the ABC method to all patients with left sided-breast cancer, as every reduction in heart dose is of importance. Inleiding In Nederland is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker. Een borstsparende techniek (MST) wordt aangeboden indien een goed cosmetisch resultaat en een goede locoregionale tumorcontrole kan worden verwacht. In alle andere gevallen wordt gekozen voor een niet-borstsparende behandeling. Bij de MST is gefractioneerde radiotherapie een integraal onderdeel van de behandeling. 1 Darby et al. beschreven in 2005 dat, door de verbeterde overleving van borstkankerpatiënten, ook de kans op het ontstaan van door de verschillende behandelmodaliteiten veroorzaakte hartziekten groter is. Dit laatste geldt zowel voor linkszijdige radiotherapie, chemotherapie (onder andere anthracylines) en biologicals (trastuzumab). Door een verbetering van de bestralingstechnieken is het risico op hartziekten door de jaren heen na bestraling duidelijk afgenomen en is na ruim 10 jaar follow-up niet meer aantoonbaar. 2 Taylor et al. geven echter aan dat delen van het hart (het spierweefsel, maar vooral de linkerkransslagader, de Left Anterior Descending coronary artery ; LAD) met de huidige bestralingstechnieken nog steeds hoge bestralingsdoses ontvangen. 3 Uit het systematische overzicht van Sardaro blijkt dat nog steeds veel onduidelijk is wat betreft de ontstane hartschade na bestraling van patiënten met borstkanker. 4 Verschillende (preklinische en klinische) studies laten het ontstaan van artherosclerose en vaatwandverdikking na bestraling zien. 5-7 Om deze redenen is het sparen van het hart bij bestraling van patiënten met borstkanker van (groot) belang. In de afgelopen jaren is door verschillende auteurs aangetoond dat een ademhalingsgecontroleerde bestraling, dit is een methode waarbij de adem wordt ingehouden tijdens de bestraling, leidt tot een duidelijke afname van de hartdosis. De ademhalingsgecontroleerde bestraling kan door middel van verschillende methoden worden uitgevoerd. Active Breathing Control (ABC) is één van deze methoden (zie Figuur 1). In een recent artikel van Swanson et al. wordt beschreven dat de ABC-methode leidt tot een duidelijk lagere hartdosis. Ook werd duidelijk dat deze methode voor patiënten met borstkanker goed is vol te houden. Inmiddels passen zij de ABC-methode 6 jaar toe. 8 Ook voor een locoregionale bestraling wordt beschreven dat een ademhalingsgecontroleerde methode goed uitvoerbaar is Na het voltooien van een uitgebreide literatuurstudie, uitgevoerd door Van der Klein et al., zijn wij halverwege 2008 gestart met een pilotstudie. 12 In deze studie stond het evalueren van de haalbaarheid van de routinematige implementatie van de ABC-methode centraal. Naast het begeleiden van de patiënt op de lineaire versneller, was ook het trainen van de patiënt op de computertomografie (CT)-simulator en het vervaardigen van de CT-scan afwijkend van de routine. De techniek bleek goed uitvoerbaar voor de verschillende patiënten. 13 Vanaf 1 januari 2010 werd de ABC-methode ingevoerd bij alle linkszijdige bestralingen van het mammacarcinoom. In Nederland (maar ook daarbuiten) is weinig bekend over de haalbaarheid van de ABC-methode op een afdeling Radiotherapie. Om deze reden worden in dit overzichtsartikel onze ervaringen beschreven. Methoden en materialen De patiënt krijgt eerst van de patiëntenvoorlichter op de afdeling uitleg over de bestraling en de voorbereidingen hiervoor aan de hand van een PowerPointpresentatie. Vervolgens vindt een trainingssessie plaats, waarbij wordt geoefend met de apparatuur van de Active Breathing Coordinator (ELEKTA, Crawley, Verenigd Koninkrijk). Tijdens deze oefensessie wordt het longvolume van de patiënt en de drempelwaarde waarboven ingeademd dient te worden bepaald. Het aantal seconden dat de patiënt in staat is om de adem vast te houden wordt geoefend. Zodra de patiënt de methode heeft begrepen en goed kan uitvoeren op aanwijzingen van de MBB-er (medisch beeldvormend en bestralingsdeskundige, voorheen bekend als radio- 271

3 6 Figuur 1. Voorbeeld van een patiënt met linkszijdige borstkanker die bij Radiotherapiecentrum West, locatie Lijnbaan, is bestraald. Links: weergave in vrije ademhaling (FB). Rechts: weergave met een diepe inademing (BH). De anatomie verschilt per scan ten gevolge van de ademhalingsstatus; op de axiale coupes wordt duidelijk dat de belasting van het hart ter hoogte van de lumpectomieholte (groen doelvolume) kleiner is bij de BH-scan. therapeutisch laborant) wordt een CT-scan in vrije ademhaling (FB; free breathing ) en een CT-scan met ademstops (BH; breath hold ) uitgevoerd. Indien de patiënt later onverhoopt niet in staat blijkt te zijn de ABC-methode vol te houden, kan de CTscan in vrije ademhaling worden gebruikt. Het borstklierweefsel wordt, met de ABC-methode, bestraald met 2 schampvelden, waarmee een dosis van 16 x 2,66 Gy wordt toegediend. Op indicatie volgt een extra dosis ter plaatse van de inmiddels verwijderde primaire tumor. In dit overzichtsartikel beperken wij ons tot de van 1 januari 2010 tot en met 31 december 2011 groep bestraalde patiënten op locatie Lijnbaan van Radiotherapiecentrum West (RCWEST). In deze periode zijn 284 patiënten met een linkszijdige borstkanker bestraald, waarvan 40 patiënten door middel van een andere bestralingstechniek werd bestraald, bijvoorbeeld alleen de supraclaviculaire klieren of met een eenmalige bestraling tijdens de operatie, zogenoemde intraoperatieve radiotherapie (IORT). In totaal zijn 52 patiënten (18%) niet met de ABC-methode bestraald door een van tevoren gemaakte inschatting van de radiotherapeut of omdat de methode niet uitvoerbaar bleek. In Tabel 1, pagina 273, is weergegeven om welke reden de ABC-methode niet werd toegepast. Uiteindelijk zijn 192 patiënten met ABC bestraald. Van deze groep zijn alleen de patiënten met een klinisch T1-2, N0-2, M0 linkszijdige borstkanker, die lokaal of locoregionaal werden bestraald, in onze studie opgenomen. Van elke patiënt zijn de volgende kenmerken geregistreerd: of er een lokale of locoregionale bestralingstechniek werd toegepast; of de ABC-methode kon worden uitgevoerd bij de patiënt; boven welke drempelwaarde de patiënt na de training zou moeten inademen; hoe lang de patiënt de adem kon inhouden; hoeveel ademstops er tijdens de bestraling moesten worden uitgevoerd; en of de patiënt bekend is met longziekten. Tot slot is er bij 20 opeenvolgende patiënten van onze studiepopulatie onderzocht of de dosis in het hart en de linkerkransslagader (LAD) met de ABCmethode kon worden verlaagd. Voor deze analyse zijn de volgende waarden bepaald en met elkaar vergeleken: i) V50%, het volume dat 50% van de dosis ontvangt; ii) D10, de dosis die 10% van het volume omvat; iii) D50, de dosis die 50% van het volume omvat. Bij de statistische analyses is gebruik gemaakt van een Wilcoxon Signed Rank Test, waarbij een p-waarde van <0,05 werd beschouwd als significant. Resultaten Drie patiënten (1,6%), van alle 192 patiënten die met ABC zijn bestraald, hielden de ABC-methode niet vol gedurende de bestraling; de patiënten begrepen de methode uiteindelijk niet voldoende. In totaal zijn 175 patiënten, 174 vrouwen en 1 man, met een klinisch T1-2, N0-2, M0 linkszijdige borstkanker, in de database geregistreerd. Van deze patiënten hadden 18 patiënten last van een beperking, waarbij ze toch met de ABC-methode zijn bestraald (zie Tabel 2). Er is bijvoorbeeld een patiënt bestraald die alleen de Turkse taal sprak. Na het maken van duidelijke afspraken kon de ABC-methode worden uitgevoerd. De gemiddelde leeftijd van de patiënten- 272

4 Tabel 1. Weergave van de beperkingen van de patiënten met linkszijdige borstkanker die in aanmerking komen voor een ademhalingsgecontroleerde bestraling. n=244 niet bestraald met de ABC-methode leeftijd (>95 jaar) 1 fysieke beperkingen: - longziekten: COPD, astma, anders - overig 5 4 beperkingen in de communicatie (taal, doofheid, enz.) 8 psychische beperkingen 5 overige; inschatting van de radiotherapeut, bijvoorbeeld latexallergie 29 ABC= Active Breathing Control. populatie is 56 jaar, variërend van 28 tot 85 jaar. Vijfentwintig procent van de patiënten is locoregionaal bestraald. Het gemiddelde aantal seconden dat de patiënt de adem kon inhouden was 26 seconden, variërend van 18 tot 33. Het gemiddelde longvolume van de patiënten was 1,7 liter, waarbij een minimum longvolume van 0,7 liter en een maximum longvolume van 2,5 liter was geregistreerd. Het beperkte longvolume van 0,7 liter was geen beperking voor het uitvoeren van de methode. Noodzakelijk is dat er een verschil in longvolume van ten minste 0,2 liter kan worden bereikt, bij een kleiner verschil zal de borstkas zich te weinig uitzetten en zal de afstand tussen het hart en de bestralingsvelden niet worden vergroot. De totale bestralingstijd duurt ongeveer 2-3 minuten, om deze reden wordt de patiënt gevraagd steeds opnieuw de adem vast te houden. Tijdens de bestraling waren gemiddeld 5 ademstops nodig om de bestraling optimaal uit te voeren, met een range van 2-10 ademstops. Het hoogste aantal ademstops was noodzakelijk bij het bestralen van een locoregionaal doelgebied. Indien het operatiegebied met een extra dosis werd bestraald, werden dezelfde drempelwaarden gehanteerd. Gemiddeld waren opnieuw 5 ademstops nodig om de patiënt te bestralen, de range hierbij was 3-9 ademstops. Met de invoering van de ABC-methode is de voorbereidingstijd met een uur toegenomen ten opzichte van de situatie zonder gebruik van de ABC-methode; in anderhalf uur wordt de patiënt getraind en worden de beide CT-scans gemaakt (FB en BH). Na het doorlopen van de leercurve van de MBB-ers, waarvoor tijdelijk extra tijd werd ingeruimd op het bestralingstoestel om de patiënt te begeleiden bij het controleren van de ademhaling, is de tijd die wordt ingepland per patiënt niet langer dan voorheen het geval was, en is hetzelfde voor een rechtszijdige bestraling. Er wordt voor een lokale bestraling 10 minuten en voor een locoregionale bestraling 15 minuten in het programma ingepland. Behalve de patiënten bij wie de ABC-methode uiteindelijk niet uitvoerbaar was, zijn er verder geen ernstige problemen of noodstops noodzakelijk geweest tijdens de bestraling. Uit de analyse van de bestralingsplannen komt naar voren dat de ABC-methode resulteert in een significant lagere dosis in het hart en de hartvaten, bij een vergelijkbare dekking van het te bestralen doelgebied (zie Tabel 3, pagina 275). Discussie De ademhalingsgecontroleerde bestraling is goed uitvoerbaar in de dagelijkse kliniek; van de patiënten met een klinisch T1-2, N0-2, M0 linkszijdige borstkanker waarbij de ABC-methode is uitgevoerd, kan 99% deze volhouden. Er is weinig bekend over de haalbaarheid van de ABC-methode. Massaccesi et al. geven aan dat 90% van de patiënten de methode kan volhouden, zij hebben echter een groep van slechts 20 patiënten onderzocht. 14 Wel zijn gegevens bekend over een andere methode van hartsparing: de Gating -techniek. Bij deze techniek wordt alleen bestraald als de ademhaling zich in een bepaalde van te voren vastgestelde fase of in een BH bevindt. Berson et al. geven aan dat 20% van patiënten 273

5 6 Tabel 2. Weergave van de beperkingen van de patiënten met een klinisch T1-2, N0-2, M0 linkszijdige borstkanker die zijn bestraald met een ademhalingsgecontroleerde bestraling. n=175 bestraald met de ABC-methode voortijdig gestopt met de ABC-methode leeftijd (>95 jaar) 0 0 fysieke beperkingen: - longziekten: COPD, astma, anders - overig beperkingen in de communicatie (taal, enz.) 4 0 psychische beperkingen 1 1 geen beperkingen ABC= Active Breathing Control. NB. 1 patiënt had 2 beperkingen. (n=136) op voorhand niet met de in hun instituut toegepaste Gating -techniek zijn bestraald, mede door andere redenen dan het niet kunnen uitvoeren van de techniek. Zij beschrijven dat 97% van de patiënten die met Gating zijn gestart de methode ook daadwerkelijk volhoudt. 15 In onze studie kwam naar voren dat 29 patiënten (15%) zonder de ABC-methode zijn bestraald onder andere door de inschatting die de radiotherapeut van tevoren heeft gemaakt. Deze inschatting heeft niet alleen in de startfase plaatsgevonden, maar blijft regelmatig terugkomen in de afgelopen 2 jaar. Er zijn bijvoorbeeld patiënten zonder ABC bestraald, omdat de patiënt een latexallergie had; de ABC-ademhalingsapparatuur bevat geen latex, dus deze patiënten kunnen wat dat betreft voor de ABC-methode in aanmerking komen. Hierdoor zouden wellicht meer patiënten met de ABC-methode kunnen worden bestraald. Wij raden aan dat de MBB-er de inschatting moet maken of de patiënt in staat is om de ABCmethode uit te voeren. De radiotherapeut beslist op medisch inhoudelijke gronden of de patiënt in aanmerking komt voor de ABC-methode. Aangezien RCWEST, locatie Lijnbaan, is gelegen in de binnenstad van Den Haag en er relatief veel patiënten van buitenlandse afkomst worden verwezen (patiënten uit de Schilderswijk, patiënten die op de ambassades werkzaam zijn), is de kans bij deze patiënten groot dat ze de Nederlandse taal niet machtig zijn. Hier is niet expliciet onderzoek naar gedaan. Ondanks de taalbarrière blijkt de ABC-methode bij deze groep regelmatig uitvoerbaar te zijn en dient de ABC-methode ook te worden aangeboden aan deze patiënten. Massaccesi et al. geven in hun haalbaarheidsonderzoek aan dat de werklast van de bestraling toeneemt. 14 Wij vinden echter dat door de ABC-methode aan alle patiënten met linkszijdige borstkanker aan te bieden de techniek geen uitzondering meer is, waardoor de methode onderdeel van de standaardroutine wordt. Om deze reden hoeft er ook geen extra tijd te worden ingepland wanneer een patiënt wordt bestraald. De voorbereidingstijd is wel met een uur toegenomen. Deze extra tijd is nodig om de patiënt op een gedegen manier voor te bereiden op de ademhalingsgecontroleerde bestraling. Gezien onze bevindingen wordt overwogen de FB-scan achterwege te laten, waardoor de voorbereidingstijd zal afnemen. Over de maximale leeftijd waarop ABC wordt aangeboden kan worden gediscussieerd. In een artikel van Guido van Schoor et al. wordt echter duidelijk dat de mediane overleving van vrouwen ouder dan 75 jaar 10 jaar is. 16 Tevens wordt door Louwman et al. aangegeven dat de relatieve overleving (hierin wordt rekening gehouden met het risico op sterfte door andere oorzaken dan de borstkanker) 3-10 jaar na diagnose borstkanker van een 70-jarige patiënt met borstkanker gelijk is aan de relatieve overleving van borstkankerpatiënten van jaar. De relatieve overleving 3-5 jaar na diagnose borstkanker van 80-jarigen is 5% lager dan borstkankerpatiënten van jaar, waarbij in ogenschouw moet worden genomen dat de stadiumverdeling in deze 80-jarigegroep vaak slechter is en dat deze groep patiënten regelmatig wordt onderbehandeld. 17 Aangezien de gevolgen van de bestraling wat betreft hartschade na 274

6 Tabel 3. Dosis en volumewaarden van het hart en de Left Anterior Descending coronary artery (LAD). Weergegeven voor de breath hold (BH)- en de free breathing (FB)-scan. gemiddelde; n=20 BH FB p-waarde hart V50% (%) 1,4 4,9 <0,01 D10 (Gy) 3,2 7,5 <0,01 D50 (Gy) 1,1 1,3 <0,01 LAD V50% (%) 17,1 41,8 <0,01 D10 (Gy) 20,2 33,2 <0,01 D50 (Gy) 7,5 19,9 <0,01 10 jaar manifest kunnen worden, kan het toepassen van de ABC-methode van patiënten boven 70 jaar oud worden gerechtvaardigd. 2 In RCWEST wordt geen leeftijdsgrens gehanteerd voor het aanbieden van de ABC-methode. Wang et al. geven door middel van een automatisch planningsproces inzicht in welke patiënten voordeel hebben van een ademhalingsgecontroleerde techniek. Zij kiezen voor een dosisverlaging in het hart voor een beperkte groep patiënten (de drempelwaarde is V50 >10 cm 3 ), waardoor slechts bij 15-20% de ABCmethode noodzakelijk zou zijn. 18 Taylor et al. geven echter aan niet te verwachten dat de dosis van de huidige bestralingstechnieken ten opzichte van oudere bestralingstechnieken is verlaagd. En dat een drempeldosis nog niet kan worden bepaald. 19 Om deze reden wordt in RCWEST gestreefd om de dosis in het hart en de hartvaten te reduceren tot nul. Qi et al. geven aan dat de locatie van het hart en de hartvaten, tijdens het maken van de CT-scan, slechts een momentopname zijn. Op een 4D-CT, dit is een CT-scan waarbij in meerdere fasen van de ademhaling opnamen worden gemaakt, is te zien dat bij patiënten de locatie van beide in een kort tijdsbestek varieert. Zij herbevestigen dat de dosis in het hart en de LAD het meest wordt gereduceerd aan het eind van de normale inspiratie. Bij de ABC-methode in RCWEST wordt bestraald op 75% van de diepe inspiratie. 20 Wang et al. hebben eveneens onderzoek gedaan naar de beweeglijkheid van het hart en de hartvaten, waaruit blijkt dat gedurende de diepe inspiratie de LAD gemiddeld 2,3 mm beweegt. Om deze reden raden ze aan dat er zich 5 mm tussen de LAD en de bestralingsvelden moet bevinden. 21 Vervolgonderzoek naar verdere reductie van de dosis in het hart en de hartvaten (ter compensatie van de beweeglijkheid van het hart) zal plaatsvinden in RCWEST. Conclusie De ademhalingsgecontroleerde bestraling is goed uitvoerbaar in de dagelijkse kliniek; van de patiënten met een klinisch T1-2, N0-2, M0 linkszijdige borstkanker waarbij de ABC-methode is uitgevoerd, kan 99% deze volhouden. Totdat duidelijk wordt welke drempeldosis zou moeten worden gehanteerd om de kans op hartschade te verkleinen, wordt in RCWEST de ademhalingsgecontroleerde methode bij alle patiënten met linkszijdige borstkanker aangeboden en is elke reductie in hartdosis van belang, zeker bij patiënten die ook cardiotoxische chemotherapie (bijvoorbeeld adriamycine en trastuzumab) krijgen toegediend. Dankwoord Wij willen de volgende personen bedanken voor hun verschillende inspanningen die zij hebben geleverd: R. Gangabisoensingh en L. Kwakkel-Huizenga voor het mede bewaken dat alle patiënten in de database terechtkwamen. J. van Egmond voor zijn assistentie bij het verwerken in Excel. I. Korteland voor het opzoeken van patiëntengegevens. L. van Kempen, M. Heijenbrok, H. Rozema en Y. Kalidien voor de medewerking aan de planningsstudie. En tot slot M. van Dalum, A. van Hek, J. Kuipers en L. Versluis voor het mede opzetten van de ABC-methode en het inwerken van de collega s. 275

7 6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Aangezien de ademhalingsgecontroleerde bestraling eenvoudig is te implementeren in de praktijk, adviseren wij deze methode toe te passen bij alle vrouwen die voor linkszijdige borstkanker worden bestraald. 2. Meer onderzoek is noodzakelijk om een eventuele drempeldosis te kunnen bepalen om de kans op hartschade na bestraling bij linkszijdige borstkanker te kunnen verlagen. 3. Op kan door middel van een gratis registratieproces worden ingelogd en is te zien hoe de Active Breathing Control -procedure in zijn werk gaat in Radiotherapiecentrum West. Referenties 1. Richtlijn mammacarcinoom. Versie: 2.0, Consensus based NABON, Landelijke richtlijn. Te raadplegen via mammacarcinoom (bekeken op 17 augustus 2012). 2. Darby SC, McGale P, Taylor CW, et al. Long-term mortality from heart disease and lung cancer after radiotherapy for early breast cancer: prospective cohort study of about women in US SEER cancer registries. Lancet Oncol 2005;6: Taylor CW, Povall JM, McGale P, et al. Cardiac dose from tangential breast cancer radiotherapy in the year Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72: Sardaro A, Petruzzelli MF, D Errico MP, et al. Radiation-induced cardiac damage in early left breast cancer patients: risk factors, biological mechanisms, radiobiology, and dosimetric constraints. Radiother Oncol 2012; 103: Stewart FA, Heeneman S, Te Poele J, et al. Ionizing radiation accelerates the development of atherosclerotic lesions in ApoE-/- mice and predisposes to an inflammatory plaque phenotype prone to hemorrhage. Am J Pathol 2006;168: Schultz-Hector S, Trott KR. Radiation-induced cardiovascular diseases: is the epidemiologic evidence compatible with the radiobiologic data? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67: Dorresteijn LD, Kappelle AC, Scholz NM, et al. Increased carotid wall thickening after radiotherapy on the neck. Eur J Cancer 2005;41: Swanson T, Grills IS, Hong Y, et al. Six-year experience routinely using moderate deep inspiration breath-hold for the reduction of cardiac dose in left-sided breast irradiation for patients with early-stage or locally advanced breast cancer. Am J Clin Oncol 2012, Jan 19 [Epub ahead of print]. 9. Stranzl H, Zurl B, Langsenlehner T, et al. Wide tangential fields including the internal mammary lymph nodes in patients with left-sided breast cancer influence of respiratory-controlled radiotherapy (4D-CT) on cardiac exposure. Strahlenther Onkol 2009;185: Jagsi R, Phil D, Moran J, et al. Evaluation of four techniques using intensity-modulated radiation therapy for comprehensive locoregional irradiation of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78: Hjelstuen M, Mjaaland I, Vikström J, et al. Radiation during deep inspiration allows loco-regional treatment of left breast and axillary-, supraclavicular- and internal mammary lymph nodes without compromising target coverage or dose restrictions to organs at risk. Acta Oncol 2011; Early online: Van der Klein JN. Een literatuurstudie naar ABC bij het mammacarcinoom en het longcarcinoom. Gamma Professional 2007;57: Benschop E, Limpens KM, Reurink NM, et al. Introductie en implementatie van de Active Breathing Control methode in de praktijk. Gamma Professional 2008;58: Massaccesi M, Caravatta L, Cilla S, et al. Active Breathing Coordinator in adjuvant three-dimensional conformal radiotherapy of early stage breast cancer: a feasibility study. Tumori 2010;96: Berson AM, Emery R, Rodriguez L, et al. Clinical experience using respiratory gated radiation therapy: comparison of free-breathing and breath-hold techniques Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60: Van Schoor G, Otten JD, Den Heeten GJ, et al. Breast cancer among women over 75 years: an important public health problem? Eur J Public Health 2012;22: Louwman WJ, Vulto JC, Verhoeven RH, et al. Clinical epidemiology of breast cancer in the elderly. Eur J Cancer 2007;43: Wang W, Purdie TG, Rahman M, et al. Rapid automated treatment planning process to select breast cancer patients for active breathing control to achieve cardiac dose reduction. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82: Taylor CW, Bronnum D, Darby SC, et al. Cardiac dose estimates from Danish and Swedish breast cancer radiotherapy during Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;100: Qi XS, Hu A, Wang K, et al. Respiration induced heart motion and indications of gated delivery for left-sided breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82: Wang X, Pan T, Pinnix C, et al. Cardiac motion during deep-inspiration breath-hold: implications for breast cancer radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82: Ontvangen 17 april 2012, geaccepteerd 2 juli