STANDAARD GROEI EN PUBERTAIRE ONTWIKKELING

Transcriptie

1 Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg 2005 STANDAARD GROEI EN PUBERTAIRE ONTWIKKELING Dr. Katelijne Van Hoeck Wetenschappelijk medewerker VWVJ Prof. Dr. Karel Hoppenbrouwers Voorzitter VWVJ VWVJ Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling

2 Algemene indeling Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling Deel 1 : Theoretische achtergrond bij de Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling Deel 2 : Concrete richtlijnen voor de praktijk Groeipakket Totstandkoming VWVJ Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling

3 Inhoudstafel Deel I THEORETISCHE ACHTERGROND BIJ DE STANDAARD GROEI & PUBERTAIRE ONTWIKKELING...1 I. DE NORMALE GROEI EN PUBERTAIRE ONTWIKKELING...4 A. GROEI Het principe van groeicurven...4 a) Eerst enkele begrippen... 4 b) De historiek van de groeicurve... 6 c) De Nieuwe Vlaamse groeicurve Lengte / gestalte...9 a) De geboorte... 9 b) De eerste 2 à 3 levensjaren... 9 c) Van 2 à 3 jaar tot de start van de puberteit (8 à 9 jaar)... 9 d) De puberteit e) Groeistop Gewicht Hoofd De lichaamsverhoudingen Groeicurven Groeisnelheid BMI Target height / Doellengte Target range / Doellengtegebied Botleeftijd...14 B. PUBERTAIRE ONTWIKKELING Enkele endocrinologische principes...15 a) Wat is het endocrien stelsel? b) Hoe wordt de vrijzetting van hormonen geregeld? De gonadarche De adrenarche De puberteit...20 a) Meisjes b) Jongens Gynecomastie...24 a) Omschrijving b) Prevalentie c) Het klinisch beeld van de pubertaire gynecomastie en de differentiële diagnose d) De fysiopathologie e) Oorzaken f) De diagnose g) De behandeling (26) II. AFWIJKINGEN VAN DE GROEI EN PUBERTAIRE ONTWIKKELING...28 A. GROEI Te klein...29 a) Familiaal kleine gestalte / Familial Short Stature b) Constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling / Constitutional delay in growth and puberty c) Intra-uteriene groeivertraging / Intrauterine growth retardation d) Prematuriteit e) Groeihormoondeficiëntie f) Turnersyndroom VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

4 g) Hypothyroïdie h) Achondroplasie i) Syndroom van Down j) Chronisch orgaanlijden k) Psychosociale deprivatie (Psychosocial Short Stature) l) Medicatiegebruik m) Ander syndromen geassocieerd met kleine gestalte Te groot...73 a) Constitutioneel grote gestalte / Familial tall stature b) Klinefelter syndroom c) Marfan Syndroom d) Andere syndromen geassocieerd met grote gestalte B. PUBERTEIT Inleiding Te vroege puberteit...86 a) Volledig beeld van vervroegde puberteit: Pubertas Praecox b) Geïsoleerde tekens van vervroegde puberteit Te late puberteit...93 a) Fysiologisch vertraagde pubertaire ontwikkeling b) Pubertas Tardas c) Turner syndroom d) Klinefelter syndroom C. HET HOOFD (14;115) Interpretatie van de vorm van het hoofd a) Deformatie b) Disruptie c) Dysplasie d) Malformatie Interpretatie van de grootte van het hoofd III. EEN SYSTEMATIEK IN HET KIJKEN NAAR DYSMORFIE A. WAAROM EEN HOOFDSTUK DYSMORFIE IN EEN STANDAARD GROEI EN PUBE RTAIRE ONTWIKKELING? B. DE KLINIEK Morfologie a) Gestalte b) Gewicht c) Pubertaire kenmerken d) Dysmorfe kenmerken De ontwikkeling en intelligentie De familiale anamnese C. DYSMORFIE EN DOORVERWIJZING Bij majeure afwijkingen Bij mineure afwijkingen Gesprek met ouders D. DE INTERPRETATIE EN HET NIVEAU VAN DE DIAGNOSE Lijst met figuren Lijst met tabellen Referenties Lijst met moeilijke woorden VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

5 Inhoudstafel Deel II I. VERANTWOORDING... 3 A. DE ZOEKTOCHT NAAR EVIDENTIE VOOR DE OPVOLGING VAN GROEI...3 B. WAAROM OPVOLGEN VAN GROEI ZINVOL IS: DE DOELSTELLINGEN...5 II. METEN, WEGEN EN SCOREN VAN PUBERTEIT... 7 A. HET MATERIAAL Meetlat Weegschaal Orchidometer Lintmeter Groeicurven Scorekaarten voor puberteit... 9 B. DE TECHNIEK Meten Wegen Meten van de hoofdomtrek Beoordeling van de pubertaire status Meten van de zithoogte, berekening van beenlengte De techniek van het plotten Opvolgen van gestalte en gewicht van allochtone kinderen en jongeren Meten en wegen van kinderen van kinderen met bijzondere noden...17 III. DE WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUW VAN DE VERWIJSCRITERIA...20 A. OPERATIONELE DOELSTELLINGEN...20 B. CRITERIA VOOR DE BEOORDELING VAN DE GESTALTE EN HET GROEIPATROON Ervaring in het Verenigd Koninkrijk Ervaring in Nederland De keuze voor Vlaanderen...23 C. CRITERIA VOOR DE BEOORDELING VAN DE PUBERTAIRE ONTWIKKELING...28 IV. DE INTERPRETATIE, VERWIJSCRITERIA EN HET BELEID VAN ENKELE KLINISCHE SITUATIES...29 A. ALGEMENE RICHTLIJNEN BIJ DE OPVOLGING VAN DE GESTALTE EN DE PUBERTAIRE ONTWIKKELING...29 B. SPECIFIEKE RICHTLIJNEN Een kind is te klein Een kind is te groot Groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar Groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar Vroege tekens van pubertaire ontwikkeling Late of vertraagde pubertaire ontwikkeling Micro- en macrocefalie Lichaamsverhoudingen...45 V. HET ORGANISEREN VAN EEN VERWIJZING...46 VI. HULP BIJ DE DIFFERENTIAAL DIAGNOSTIEK...47 VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

6 Inhoud Groeipakket 1. Vuistregels 2. Instructiekaart meten en wegen (*) 3. Instructiekaart meten schedelomtrek, buikomtrek, armomtrek (*) 4. Scorekaart pubertaire ontwikkeling meisjes (te bestellen via IJsedal : verdere contactgegevens en miniatuurbeeld zie *) 5. Scorekaart pubertaire ontwikkeling jongens (te bestellen via IJsedal : verdere contactgegevens en miniatuurbeeld zie *) 6. Curves gestalte, gewicht, pubertaire ontwikkeling meisjes 2 20 jaar (*) 7. Curves gestalte, gewicht, pubertaire ontwikkeling jongens 2 20 jaar(*) 8. Curves BMI, groeisnelheid meisjes 2 20 jaar (*) 9. Curves BMI, groeisnelheid jongens 2 20 jaar (*) 10. Curves lengte, gewicht, hoofdomtrek meisjes 1 5 jaar (*) 11. Curves lengte, gewicht, hoofdomtrek jongens 1 5 jaar (*) 12. Werkkaart te klein 13. Werkkaart te groot 14. Werkkaart groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar 15. Werkkaart groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar bis 16. Werkkaart groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar 17. Werkkaart groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar bis 18. Werkkaart vroege puberteit 19. Werkkaart late puberteit 20. Lijst referenties bijzondere groeicurven 21. Terminologie dysmorfe kenmerken gerubriceerd per lichaamsregio 22. Folder ten behoeve van leerlingen : wat, hoe en waarom van onderzoek pubertaire ontwikkeling (*) zie website Vlaamse Groeicurven 2004 : VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

7 Deel 1 Theoretische achtergrond bij de standaard Groei & Pubertaire Ontwikkeling VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

8 Inhoudstafel THEORETISCHE ACHTERGROND BIJ DE STANDAARD GROEI & PUBERTAIRE ONTWIKKELING...1 I. DE NORMALE GROEI EN PUBERTAIRE ONTWIKKELING...4 A. GROEI Het principe van groeicurven...4 a) Eerst enkele begrippen... 4 b) De historiek van de groeicurve... 6 c) De Nieuwe Vlaamse groeicurve Lengte / gestalte...9 a) De geboorte... 9 b) De eerste 2 à 3 levensjaren... 9 c) Van 2 à 3 jaar tot de start van de puberteit (8 à 9 jaar)... 9 d) De puberteit e) Groeistop Gewicht Hoofd De lichaamsverhoudingen Groeicurven Groeisnelheid BMI Target height / Doellengte Target range / Doellengtegebied Botleeftijd...14 B. PUBERTAIRE ONTWIKKELING Enkele endocrinologische principes...15 a) Wat is het endocrien stelsel? b) Hoe wordt de vrijzetting van hormonen geregeld? De gonadarche De adrenarche De puberteit...20 a) Meisjes b) Jongens Gynecomastie...24 a) Omschrijving b) Prevalentie c) Het klinisch beeld van de pubertaire gynecomastie en de differentiële diagnose d) De fysiopathologie e) Oorzaken f) De diagnose g) De behandeling (26) II. AFWIJKINGEN VAN DE GROEI EN PUBERTAIRE ONTWIKKELING...28 A. GROEI Te klein...29 a) Familiaal kleine gestalte / Familial Short Stature b) Constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling / Constitutional delay in growth and puberty c) Intra-uteriene groeivertraging / Intrauterine growth retardation d) Prematuriteit e) Groeihormoondeficiëntie f) Turnersyndroom VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

9 g) Hypothyroïdie h) Achondroplasie i) Syndroom van Down j) Chronisch orgaanlijden k) Psychosociale deprivatie (Psychosocial Short Stature) l) Medicatiegebruik m) Ander syndromen geassocieerd met kleine gestalte Te groot...73 a) Constitutioneel grote gestalte / Familial tall stature b) Klinefelter syndroom c) Marfan Syndroom d) Andere syndromen geassocieerd met grote gestalte B. PUBERTEIT Inleiding Te vroege puberteit...86 a) Volledig beeld van vervroegde puberteit: Pubertas Praecox b) Geïsoleerde tekens van vervroegde puberteit Te late puberteit...93 a) Fysiologisch vertraagde pubertaire ontwikkeling b) Pubertas Tardas c) Turner syndroom d) Klinefelter syndroom C. HET HOOFD (14;115) Interpretatie van de vorm van het hoofd a) Deformatie b) Disruptie c) Dysplasie d) Malformatie Interpretatie van de grootte van het hoofd III. EEN SYSTEMATIEK IN HET KIJKEN NAAR DYSMORFIE A. WAAROM EEN HOOFDSTUK DYSMORFIE IN EEN STANDAARD GROEI EN PUBE RTAIRE ONTWIKKELING? B. DE KLINIEK Morfologie a) Gestalte b) Gewicht c) Pubertaire kenmerken d) Dysmorfe kenmerken De ontwikkeling en intelligentie De familiale anamnese C. DYSMORFIE EN DOORVERWIJZING Bij majeure afwijkingen Bij mineure afwijkingen Gesprek met ouders D. DE INTERPRETATIE EN HET NIVEAU VAN DE DIAGNOSE Lijst met figuren Lijst met tabellen Referenties Lijst met moeilijke woorden VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

10 I. De normale groei en pubertaire ontwikkeling A. Groei 1. Het principe van groeicurven De groei van kinderen wordt gevolgd door het noteren van de lengte/de gestalte en het gewicht op verschillende tijdstippen. Om de groei van kinderen te kunnen beoordelen, maken we gebruik van groeicurven. Hierop kunnen onder meer lengte, gewicht, BMI en hoofdomtrek worden uitgezet tegen de tijd (leeftijd). Een afwijkend groeipatroon kan teken zijn van onderliggende pathologie. Wordt dit vastgesteld, dan zal het aanleiding zijn tot nader onderzoek. Groeicurven geven de spreiding aan van biometrische metingen (lengte, gewicht, hoofdomtrek, zithoogte, buikomtrek, andere..) in een populatie normale kinderen en jongeren. De spreiding van de metingen wordt aangegeven door percentiellijnen die zich aan weerszijden van de mediaan situeren. De percentiel 50 verwijst naar de waarde van een parameter (gewicht, gestalte,..) waaronder zich 50% van de metingen situeert. Een percentiel 10 daarentegen verwijst naar de waarde van een parameter waaronder zich 10% van de meetresultaten van de populatie situeert. a) Eerst enkele begrippen Groeicurven brengen verschillende dimensies samen: een kenmerk, de tijd en de spreiding rond de mediaan. Een bepaald kenmerk (gestalte, gewicht, ) kent een relatief grote variatie op één bepaalde leeftijd. Zo kan bv. de gestalte van gezonde vijfjarige jongetjes variëren tussen de ±100 en ± 118 cm (figuur 1). Wanneer de frequentieverdeling van een kenmerk (in casu gestalte) symmetrisch is rond het gemiddelde (en het inflectiepunt op 1 standaarddeviatie van het gemiddelde ligt), dan spreekt men van een normale verdeling (Gausscurve). In dit geval valt de mediaan samen met het gemiddelde. In werkelijkheid is echter geen enkel kenmerk van een populatie perfect symmetrisch verdeeld. Zo zal de verdeling van het gewicht, en in mindere mate ook van de gestalte tijdens de pubertaire groei een uitloper vertonen naar de hogere waarden. De normale distributie en de standaarddeviatie Aantal kinderen 5-jarige jongetjes inflectiepunt -3SD -2SD -1SD 0 +1SD +2 SD +3SD Lengte in cm 100 cm 118 cm Figuur 1: Een normale verdeling van de meetwaarden van de lengte van 5 jarige jongetjes De standaarddeviatie (SD) is een maat voor de spreiding van observaties (meetwaarden) rond het gemiddelde van een populatie. In geval van lengtemetingen wordt aangenomen dat de meetwaarden een VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

11 normale verdeling hebben. De standaarddeviatie score (SDS) is het aantal standaarddeviaties boven of onder het gemiddelde. Een SDS van 0 geeft het gemiddelde van een populatie weer (= mediaan of P 50 ). Een positieve SDS duidt op Gestalte SDS= gestalte de gemiddelde gestalte voor de leeftijd en het geslacht SD voor leeftijd en geslacht (SD) een meetwaarde boven het gemiddelde. Een negatieve SDS duidt op een meetwaarde onder het gemiddelde. Hoe hoger of lager de score, hoe uitzonderlijker de meetwaarde is. Bij een normale, symmetrische distributie vallen +/- 68% van de gestalten tussen de 1SD en +1SD +/- 96% tussen 2SD en +2SD +/- 99% tussen 3SD en +3SD Naast elke SDScore zou een percentiellijn kunnen worden geschreven of omgekeerd. Enkele voorbeelden: SDS 0 = P 50 SDS +1 = P 84 SDS 1 = P 16 SDS +2 = P 98 SDS 2 = P 2 SDS + 2,5 = P 99,4 SDS 2,5 = P 0,6 De grootte van de variatie of de breedte van de spreiding voor een bepaald kenmerk rond de mediaan is niet constant, maar verschilt met de leeftijd. Zo kan men stellen dat 95 % van de geboortelengtes zich tussen de 45 en 55 cm situeren (figuur 2). Dit is een voorbeeld van een eerder smalle spreiding. Bij twaalfjarige pubers daarentegen zal 95 % van de gestalten variëren tussen 135 en 165 cm (figuur 3), een merkelijk bredere spreiding en in werkelijkheid ook niet geheel symmetrisch. Verdeling van de lengte bij geboorte Spreiding van de gestalte rond de puberteit 95 % 45 cm 55 cm 50 cm gestalte mediaan 95 % 135 cm 165cm gestalte Figuur 2: Variatie van de geboortelengte bij jongens Figuur 3: Variatie van de lengte op 12 jaar bij jongens Een bepaald kenmerk evolueert in de tijd. Zo nemen gewicht, lengte en schedelomtrek bij kinderen toe met de leeftijd. In groeicurven worden gestalte, gewicht, BMI en hoofdomtrek (de te volgen kenmerken) uitgezet in functie van de leeftijd, rekening houdend met de spreiding rond de mediaan (P 50 ). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

12 Het te volgen kenmerk: de gestalte het gewicht Spreiding op een bepaalde leeftijd leeftijd Figuur 4: De dimensies op een groeicurve Om de groei zo correct mogelijk in te schatten bestaan er groepsspecifieke curven: voor meisjes, jongens, of naargelang de etnische herkomst. Gespecialiseerde curven werden ontwikkeld voor kinderen met het syndroom van Turner, Klinefelter, Down, achondroplasie maar ook voor andere aandoeningen. b) De historiek van de groeicurve Sinds de jaren 70 (1) zijn er 3 types van groeicurven in gebruik (2): De curve met P 3 en P 97 als uiterste centiellijnen, gebruikt in Europa De curve met P 5 en P 95 als uiterste centiellijnen, gebruikt in de VS De curve zonder percentielen maar met standaarddeviaties: 0, ± 1 SD, ± 2 SD, ± 3 SD, door de WHO voorgesteld voor gebruik in ontwikkelingslanden De keuze voor P 3 /P 97 of P 5 /P 95 als uitersten was het gevolg van technische beperkingen om een betrouwbare centiellijn te berekenen op een klein aantal observaties (te weinig meetwaarden in de uitersten). In de Westerse landen waren deze curven perfect te gebruiken omdat de verdeling een goede afspiegeling was van de populatie. Dit gold niet voor ontwikkelingslanden waar talrijke observaties (lengte VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

13 en gewicht) onder P 3 vallen. Het gebruik van standaarddeviaties laat toe de groei van kleine en lichte kinderen te beoordelen. Bij de ontwikkeling van de vernieuwde Vlaamse curven heeft men de afweging gemaakt tussen de voor- en nadelen van het gebruik van percentiellijnen en het gebruik van SDS voor de opvolging van groei. In de onderstaande tabel worden de voor- en nadelen van beide methodieken op een rij gezet. Percentielen Voordelen Eenvoudig en handig in gebruik Gemakkelijk aan ouders uit te leggen en visueel te begrijpen Standaard deviatie scores (SDS) De berekening levert precieze en absolute cijfers op Verschillen in SDS zijn van gelijke grootte waardoor veranderingen in SDS in de tijd met elkaar te vergelijken zijn. M.a.w. een verschuiving van 0 SDS naar ± 1 SDS staat voor evenveel cm als een verschuiving van ± 1 SDS naar / ± 2 SDS Het levert bruikbaar cijfermateriaal op voor de opvolging van kinderen met een gestalte onder de P 3 Nadelen Een verwijscriterium bij groeivertraging of versnelling heeft niet op elk centielniveau dezelfde grootte-orde. Een verschuiving van P 50 naar P 60 is in termen van SDScore, en in absolute toename van gestalte, verschillend van een verschuiving van P 80 naar P 90. Het vraagt een complexere omrekening waarvoor ofwel een computerprogramma ofwel voldoende cijfermateriaal voorhanden moet zijn (standaard deviaties). Dit heeft tot gevolg dat aan de hand van de geplotte punten geen precieze percentiellijn kan worden genoteerd (de gestalte van een kind zit wel eens tussen twee lijnen in) Onder P 3 en boven P 97 kan niet nauwkeurig worden opgevolgd Tabel 1: Voor- en nadelen van het gebruik van percentielen en standaarddeviaties. In de jaren 90 was men in het Verenigd-Koninkrijk toe aan een herziening van de bestaande groeicurven (2-5). Men heeft er de voordelen van beide methodieken trachten te combineren. Men is vertrokken van SDScores die op gelijke afstand van mekaar liggen, en deze zo gekozen dat ze zo nauw mogelijk aansluiten bij de vertrouwde centiellijnen, met name P 97, P 90, P 75, P 50, P 25, P 10, P 3. Dit heeft geleid tot de volgende licht aangepaste centiellijnen: P 99,6, P 98, P 91, P 75, P 50, P 25, P 9, P 2, P 0.4, die in termen van SDScore op gelijke afstand van elkaar, met name telkens 0.67 SDS (=? SDS). De keuze om de uiterste percentielen op 0.4 en 99.6 (i.p.v 3 en 97) te leggen, werd ingegeven door een te groot aantal nodeloze (fout positieve) verwijzingen voor gestalten onder P 3 (4). De Nederlanders ontwikkelden ook nieuwe groeidiagrammen (6-8). Zij kozen voor het gebruik van standaarddeviatiescores (0, ± 1, ± 2, ± 2.5) waarnaast de corresponderende centiellijn genoteerd staat (P 99.4, P 98, P 84, P 50, P 16, P 2, P 0.6 ). c) De Nieuwe Vlaamse groeicurve 2004 De doelstelling van de productie van nieuwe Vlaamse groeicurven was: Het aangeven van percentiellijnen die bij benadering de variatie van de normale biometrie van Vlaamse jongens en meisjes (lengte gewicht, hoofdomtrek, puberteit, ) weergeven. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

14 Het aangeven van referentielijnen voor kinderen met een biometrie buiten de normale variatie d.m.v. standaarddeviatiescores. Bij de presentatie (lay-out) van de nieuwe Vlaamse groeicurven werd rekening gehouden met de praktische toepasbaarheid ervan: De lay-out moet vertrouwd zijn en gebruiksvriendelijk voor alle gebruikers: zowel de preventieve als curatieve sector, van de 1 e lijn tot de 3 e lijn. De groeicurven moeten een steun zijn voor de klinische praktijk: visualiseren van een zone van verhoogde aandacht en de verwijscriteria voor nader onderzoek. De groeicurven moeten hanteerbaar zijn voor opvolging van groei voor kinderen met uiterste meetwaarden. Op basis van de verzamelde gegevens tijdens de groeistudie en rekening houdend met de hierboven gestelde punten werden groeicurven voor jongens en meisjes ontwikkeld: Met de klassieke percentiellijnen P 3 -P 10 -P 25 -P 50 -P 75 -P 90 -P 97, aangevuld met een zone begrensd door SDS ± 2 en ± 2,5, wat overeenk omt met P 2 en P 0,6 respectievelijk P 98 en P 99,4. Kinderen die zich binnen deze zone bevinden dienen met meer dan bijzondere aandacht gevolgd te worden, maar moeten nog niet per definitie worden doorverwezen. Meetgegevens die zich buiten de uiterste grenswaarden (± 2.5 SDS) bevinden, moeten aanleiding geven tot verwijzing en tot verder specialistisch onderzoek. De ondergrens, met name een SDS van 2,5, stemt bovendien overeen met het criterium voor terugbetaling van een behandeling met groeihormoon (naast andere voorwaarden), en is als dusdanig belangrijk in de kinderendocrinologische praktijk. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

15 2. Lengte / gestalte Zolang een jong kind liggend wordt gemeten, wordt de groottemaat lengte genoemd. Van het ogenblik dat een kind staande wordt gemeten (+/- 2 jaar) spreekt men van de gestalte. Een liggende meting, levert een cijfer dat 0.9 cm groter is dan bij een staande meting. De fysiologische lordose is hiervoor verantwoordelijk. a) De geboorte De lengte van een pasgeboren baby is de resultante van de placentaire werking en de beschikbare uterusruimte waarin de foetus zich moest ontwikkelen. Fenomenen die de placentaire functie verstoren zoals infecties, medicatie, alcohol en andere drugs, meerlingen, zullen een kleinere geboortelengte opleveren. Vóór de geboorte is de foetus in grootste mate afhankelijk van maternele factoren voor wat betreft de groei. Eens geboren, zullen lengte en gewicht bepaald worden door de eigen (genetisch bepaalde) capaciteiten, de voeding en andere omgevingsfactoren. In het eerste levensjaar is de gemiddelde groeisnelheid ± 25 cm/ jaar. b) De eerste 2 à 3 levensjaren In de eerste levensjaren worden lengte en gewicht bepaald door enerzijds voeding en omgeving en anderzijds genetische factoren. Genetische factoren zijn verantwoordelijk voor 50 tot 90 % van de variatie in gestalte (9). De gepaste voeding, goede omgevingsfactoren en de genetica zullen er voor instaan dat het kind zijn groeipatroon ontvouwt. Naast een goede voedingsanamnese draagt de kennis van de gestalte van beide ouders bij tot een correcte interpretatie van dat groeipatroon. Een normale werking van alle orgaansystemen is uiteraard noodzakelijk. Wanneer de individuele groeilijn van een kind percentiellijnen kruist, hoeft dit in deze periode niet per definitie als verdacht voor pathologie te worden geïnterpreteerd, zolang het groeipatroon logisch te begrijpen valt vanuit de verzamelde prenatale, genetische en nutritionele gegevens. Het betekent eveneens dat de groeisnelheid van een baby erg verschillend kan zijn en functie is van het persoonlijke genetische potentiëel en de mogelijkheid om voedingsstoffen te verwerken. In het tweede levensjaar groeit een kind gemiddeld ± 12 cm/jaar en in het derde jaar ± 8 cm/jaar. c) Van 2 à 3 jaar tot de start van de puberteit (8 à 9 jaar) Elk kind kent een individueel groeipatroon dat zich niet door groeicurven in kanalen laat dwingen. In deze leeftijdsperiode echter verwachten clinici dat een kind ± gestroomlijnd groeit tot wanneer de pubertaire groeispurt aanvangt. Het overbruggen van méér dan een interpercentielbreedte wordt in deze leeftijdsperiode in principe niet verwacht en zal de clinicus steeds alert maken voor onderliggende pathologie die oorzaak kan zijn van groeivertraging of groeiversnelling. Vanaf de leeftijd van 2 à 3 jaar wordt de groei mede gestuurd door hormonen voornamelijk de schildklierhormonen en het groeihormoon. Bovendien staan alle orgaansystemen ten dienste van een harmonische groei en ontwikkeling. De normale groei verloopt in werkelijkheid niet lineair maar wel in schokjes: de groei versnelt en rust vervolgens uit. Toch bestaat er een inherente drang om eenzelfde groeipatroon te volgen. Zo zullen kinderen na ernstige ziekte, prematuriteit of adoptie uit een ontwikkelingsland een inhaalgroei of catch-up groei vertonen. Dit inhaalmanoeuvre stopt wanneer het eigen groeipatroon opnieuw wordt hersteld. In deze leeftijdsperiode groeit een kind aan een snelheid van 4 tot 7 cm per jaar. Bron: Vlaamse Groeistudie 2004 VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

16 d) De puberteit Tijdens de puberteit versnelt het groeiproces opnieuw: de groeisnelheid neemt toe en men spreekt van een groeispurt. Dit proces wordt gestuurd door hormonen, in het bijzonder de gonadale steroiden en het groeihormoon maar uiteraard ook door alle orgaansystemen. De groei van meisjes versnelt doorgaans reeds vóór er klinische tekens zijn van de puberteit. Zij starten gemiddeld twee jaar eerder dan jongens. Jongens beginnen meestal pas aan een groeispurt als er al pubisbeharing is en/of het testiculair volume is toegenomen ( ± 10 à 12 ml). Hoe later de groeispurt aanvangt, hoe minder intens de groeiversnelling. De volwassen gestalte van gezonde en normaal groeiende kinderen wordt niet beïnvloed door de leeftijd waarop de puberteit start (10) (11). Wanneer een kind echter de puberteit aanvangt met een kleine gestalte ten gevolge van ziekte (bvb. coeliakie of hartfalen) dan zal het wel enkele centimeters inboeten wanneer de puberteit op eerder jonge leeftijd (8 jaar) start dan wanneer de puberteit start op 13 jaar. Een grotere maximale groeisnelheid bij jongens en een langere prepubertaire groeiperiode (± 2 jaar) resulteert in een eindgestalte die gemiddeld 13 cm groter is dan de eindgestalte van meisjes (12). De puberteit start bij elk kind op een ander moment. Daarom zijn de klassieke groeicurven moeilijk hanteerbaar voor deze leeftijdsgroep. Omdat de curven zijn opgesteld aan de hand van transversale metingen (dit zijn momentopnamen) en het reële moment waarop de groeivers nelling optreedt, varieert tussen ± 8 en 14 jaar, mag de individuele groeilijn percentiellijnen kruisen zonder dat hier een pathologische betekenis aan moet worden toegekend. Het opwaarts of neerwaarts overbruggen van centiellijnen kadert in een klinische sequens van ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. Daarom moeten de meetresultaten steeds in dit kader worden geïnterpreteerd. e) Groeistop Niettegenstaande de productie van groeihormoon en de gonadale steroiden aanhoudt, stoppen jongeren met groeien op een bepaald ogenblik. De botmaturatie wordt gestuurd door de interactie van het groeihormoon, hormonen van de schildklier, de bijnieren en de gonaden. Dit rijpingsproces bepaalt het eindpunt van de groei. Hoe trager het bot rijpt, hoe langer een kind kan doorgroeien; hoe sneller de botrijping, des te eerder de groei is afgelopen. Dit heeft als gevolg dat de botleeftijd en de kalenderleeftijd niet per definitie samenvallen: bij 80% van de jongeren vallen bot- en kalenderleeftijd samen; in 20% van de gevallen is er discrepantie tussen beiden en kan de botleeftijd zowel voor- als achterlopen op de kalenderleeftijd (13). Bij meisjes stopt de groei bij een botleeftijd van 15,5 jaar. Bij jongens stopt de groei bij een botleeftijd van 17,5 jaar. Deze botleeftijd hoeft dus niet met de kalenderleeftijd overeen te stemmen De hechting van oestrogeen op oestrogeenreceptoren is verantwoordelijk voor het sluiten van de groeikraakbeenschijven. Bij jongens zal het testosteron van vooral de testes maar ook van de bijnier tot oestrogeen worden gearomatiseerd om vervolgens de receptoren te bezetten. Het al dan niet kruisen van percentiellijnen in de eerste drie levensjaren wordt gestuurd door het groeipotentieel van het jonge kind. Het kruisen van centielen tussen ± 8 en 14 jaar is het gevolg van een tekortkoming bij het opmaken van de groeicurven. Door gebruik te maken van cross-sectionele data die enkel gebaseerd zijn op de leeftijd, brengt men data samen van kinderen in verschillende stadia van pubertaire ontwikkeling en groeispurt. Hierdoor worden uitersten uitgevlakt. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

17 Handen en voeten groeien eerst, gevolgd door armen en benen. De groei stopt eveneens in die volgorde. Als laatste stopt de rug met groeien waardoor deze nog een 2-tal cm kan groeien na de sluiting van de groeischijven in de handen. 3. Gewicht Cfr. standaard Gewicht 4. Hoofd De schedel omgeeft en beschermt de hersenen en bestaat uit 2 delen: de schedelbasis en het schedeldak. Het schedeldak bestaat uit convexe platen die groeien door perifere botafzetting waardoor de ruimte tussen aanleunende platen vernauwt. De schedelbasis bestaat uit de onderzijde van het occiput, het ethmoïd, het sfenoïd en delen van de temporale beenderen. Een belangrijk kenmerk van de schedel, in utero en gedurende de eerste levensweken, is de grote vervormbaarheid. Dit heeft als voordeel dat de hersenen tijdens de bevalling worden beschermd en dat de tijdelijke intense externe druk geen permanent letsel veroorzaakt. Het nadeel is echter dat er gemakkelijker misvorming ontstaat bij aanhoudende extrinsieke mechanische krachten. Bij de pasgeboren baby en het jonge kind is het voorhoofd en het pariëtale deel meer prominent. Vanaf de leeftijd van +/- 2 jaar krijgt het hoofd meer een volwassen ovale vorm. De voorste fontanel is ruitvormig, +/- 2.5 op 2.5 cm groot en is ten laatste gesloten op 18 maand, hoewel de sluiting ook al vanaf 9 à 12 maanden kan voorkomen. De achterste fontanel kan reeds bij de geboorte gesloten zijn, zoniet is ze toch op de leeftijd van 2 maand dicht. De mastoïd fontanel evenals de frontale naad, zijn meestal vanaf de 34 e zwangerschapsweek gesloten. Een palpeerbare open mastoïd fontanel bij de geboorte is doorgaans teken van intracraniële overdruk. De sagittale naad, de kroonnaad en de lambdanaad zijn bij de geboorte nog palpeerbaar. Soms kan er bij de geboorte een derde fontanel worden gepalpeerd. Het is een kleine en ovaalvormige verwijding op de overgang van het voorste 2/3 naar het achterste 1/3 van de sagittale naad en is meestal een teken van dysmorfie. Deze fontanel reflecteert niet zozeer de hersengroei maar wel een vertraagde groei van de pariëtale beenderen. Een derde fontanel kan palpeerbaar zijn bij een microcefaal kind waarbij de voorste en achterste fontanel reeds zijn gesloten. Figuur 5: Beenderen en naden van het schedeldak Bron: De grootte van de schedel wordt bijna volledig bepaald door het volume van de inhoud namelijk de hersenen, de liquor en eventueel ruimte innemende processen. In normale omstandigheden dwingt de groei VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

18 van de hersenen het schedeldak op passieve wijze tot vergroting. Micro- of macroc efalie bij de geboorte is dus een indicatie van het volume van de hersenen. De hersenen kennen hun snelste groei, extra-uterien, gedurende de eerste twee levensjaren. Nadien groeien ze trager en vermindert ook de druk op het schedeldak en de naden, waardoor deze nauwer worden en progressief gaan sluiten. De kroonnaad sluit vanaf de leeftijd van 8 jaar (14). 5. De lichaamsverhoudingen De verhouding van de verschillende lichaamssegmenten verandert in de loop van de ontwikkeling van een baby tot volwassenheid. De verhouding van het bovenste op het onderste segment bedraagt 1,7 bij de geboorte, 1,3 op 3-jarige leeftijd en evolueert naar 1 vanaf 7 jaar. Grosso modo kan men stellen dat rond de puberteit de romp- en beenlengte ongeveer even groot zijn (7). Het onderste segment wordt gemeten vanaf het schaambeen tot op de grond. Het bovenste segment wordt berekend door het onderste segment van de totale lengte af te trekken (15). Een meer praktische benadering, minder onderhevig aan meetfouten is het meten van de zithoogte en berekening van de beenlengte (zie deel 2). Ongeacht de leeftijd valt de armspan tussen (gestalte + 2 cm) en (gestalte 2 cm). Een armspan die de gestalte met meer dan 5 cm overstijgt of die meer dan 5 cm kleiner is, moet als pathologisch en dus disproportioneel worden beschouwd (16). Bij volwassenen geldt dat de verhouding span/totale lengte minder is dan 1,05. Voor een persoon van 150 cm betekent dat een verschil van 7,5 cm. Per 10 cm grotere gestalte kan er telkens 0,5 cm bijkomen. Samenvattend kan worden gezegd dat een spanwijdte kleiner dan de totale gestalte wijst op pathologie van de extremiteiten en dat een spanwijdte groter dan de totale gestalte wijst op spondylaire pathologie. 6. Groeicurven In de CLB -dossiers worden verschillende groeicurven gebruikt. Deze zijn ondermeer: Tanner-Whitehouse-Takaishi 1965 (17) (18) Graffar-Wachholder Knops-Eggermont Wachholder-Hauspie 1986 (19) (20) Op dossiers van het Gemeenschapsonderwijs is een curve afgedrukt op de dossiermap waarop enkel de percentiellijnen P3, P50 en P97 zijn afgedrukt, in dikke blauwe lijn voor meisjes en in dikke rode lijn voor jongens. De origine wordt echter niet aangegeven. Sinds september 2004 zijn de nieuwe Vlaamse groeicurven beschikbaar. De concrete richtlijnen en werkkaarten van de standaard groei en pubertaire ontwikkeling zijn op deze groeicurven gebaseerd Groeisnelheid Groeien is een dynamisch proces. Een éénmalige lengte- gestaltemeting geeft slechts beperkte informatie. Een kind op de derde percentiel kan een normaal groeipatroon vertonen, het kan onvoldoende groeien of het kan daarentegen een inhaalgroei vertonen. Om uitspraken te doen over de effectieve groei van kinderen en jongeren moeten opeenvolgende metingen plaatshebben en kan de groeisnelheid worden beoordeeld. Men kan de groeisnelheid op verschillende manieren beoordelen: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

19 Door het plotten van opeenvolgende metingen op de groeicurve ziet men onmiddellijk of de individuele groeilijn (de gestalte) quasi parallel aan een percentiellijn verloopt of daarentegen naar onder afbuigt (= groeivertraging) of een percentiellijn naar boven toe kruist (= groeiversnelling). Door de groeisnelheid te berekenen, namelijk het aantal centimeter dat een kind op één jaar is gegroeid. De berekende groeisnelheid kan worden uitgezet op de groeisnelheidscurven. Om op betrouwbare wijze de groeisnelheid op de curve jaarlijkse toename in gestalte te kunnen interpreteren, moet het interval van de metingen tussen de 10 en 14 maanden zijn. Wanneer de toename in gestalte zich tussen de P 25 en P 75 op de groeisnelheidscurve situeert, zal de groeilijn quasi parallel aan de percentiellijnen verlopen. Men moet zich er wel van bewust zijn dat grote kinderen (en zeker kinderen boven de P 97 ) relatief sneller groeien, m.a.w. een groeisnelheid hebben die boven het gemiddelde valt. Kinderen met een kleine gestalte groeien gemiddeld trager. 8. BMI De Body Mass Index (BMI) is gelijk aan het gewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat. BMI = Gewicht in kg / (Lengte)² in m De BMI is een maat voor overgewicht of ondergewicht. Een tekortkoming van de BMI is dat het niet differentieert tussen gewicht van vet, bot of andere weefsels. BMI is bijgevolg geen precieze index voor adipositeit. Adipositeit kan juister worden ingeschat aan de hand van huidplooimetingen ter hoogte van de triceps, biceps, abdomen en de scapulaire huid. De toepassing van deze methode vraagt te veel oefening om het courant in de CLB te kunnen gebruiken. Voor de waarde van BMI in de detectie en opvolging van over- en ondergewicht wordt verwezen naar de standaard Gewicht. 9. Target height / Doellengte De doellengte is de te verwachten eindgestalte van het kind, berekend aan de hand van de gestalte van de ouders en gecorrigeerd voor het geslacht. Deze formule houdt geen rekening met factoren die de normale groei kunnen afremmen of stimuleren. Doellengte jongen = (Lengte vader in cm+ Lengte moeder in cm+ 13 cm )/ 2 Doellengte meisje = (Lengte vader + Lengte moeder - 13 cm )/ 2 Het optellen of aftrekken van 13 cm naargelang het geslacht vertegenwoordigt het verschil in de gemiddelde gestalte tussen mannen en vrouwen (zie ook p.9 d)puberteit). 10. Target range / Doellengtegebied Op basis van de doellengte kan ook het doellengtegebied worden berekend. Dit is het gebied rond de doellengte waarbinnen men kan verwachten dat een gezond kind zijn/haar eindlengte vindt. De breedte van de normale variatie rond de doellengte werd door Tanner voor jongens op 10 cm vastgelegd en voor meisjes op 9 cm. Men spreekt hier ook van de Corrected Midparental Height (21). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

20 Doellengtegebied jongen = ((Lengte vader in cm+ Lengte moeder in cm + 13 cm) / 2) ± 10 cm Doellengtegebied meisje = ((Lengte vader in cm + Lengte moeder in cm - 13 cm)/ 2) ± 9 cm 11. Botleeftijd De botleeftijd wordt beoordeeld aan de hand van een radiografie van de linker hand en pols. De kenmerken van de metacarpalen,de handwortelbeentjes, radius en ulna veranderen met de leeftijd en ze vertegenwoordigen daardoor de graad van maturatie van het bot, m.a.w. de botleeftijd. De meest gebruikte methoden om de botleeftijd te bepalen, zijn: De Greulich and Pyle Atlas waarin radiografische beelden van linker hand en pols van gezonde kinderen met toenemende botleeftijd worden gepresenteerd en die gelden als norm. Voor het opstellen van de atlas werden kinderen geselecteerd uit de betere socio-economische lagen van de bevolking van Ohio en Cleveland vanaf De botleeftijd wordt dus ingeschat door de genomen RX te vergelijken met de norm. De Tanner - Whitehouse techniek beschrijft de kenmerken van botmaturatie voor elk bot afzonderlijk. Per bot wordt een gewogen score gegeven. Deze scores worden opgeteld tot een rijpheidsscore die dan weer wordt omgezet in de corresponderende botleeftijd. De bron voor deze standaard zijn grote groepen Britse kinderen uit de middenklasse in de vijftiger jaren. Op de bekomen botleeftijd moet een correctie worden toegepast. Wanneer beide methoden met elkaar worden vergeleken, lijkt de Greulich en Pyle methode de botleeftijd een jaar jonger in te schatten dan de Tanner Whitehouse methode. Er bestaat nu een Computer Assisted Skeletal Age System dat met een grotere betrouwbaarheid dan de twee andere methoden een botleeftijd toekent (9). Vertrekkend van de botleeftijd kan een voorspelling van de volwassen eindlengte worden gedaan. Hiervoor gebruikt men de tabellen van Bailey-Pinneau of de regressieformules van Tanner-Whitehouse. De nauwkeurigheid van deze voorspelling neemt toe naarmate het kind ouder wordt. Een probleem is dat de standaard-groeigegevens waarop de tabellen en de regressieformules zijn gebaseerd, afkomstig zijn van normaal groeiende kinderen en daardoor niet zonder meer toegepast kunnen worden op kinderen met een te grote of een te kleine gestalte of met een afwijkend groeipatroon. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

21 B. Pubertaire ontwikkeling 1. Enkele endocrinologische principes a) Wat is het endocrien stelsel? Om de fysiologie van de puberteit te kunnen begrijpen, moeten een aantal endocrinologische principes worden toegelicht. Endocriene klieren zetten hormonen vrij in de bloedcirculatie waarlangs deze de doelorganen en cellen bereiken. Daar binden ze aan een receptor, op het celoppervlak of binnen in de cel, resulterend in een verandering van de celactiviteit. Het lichaam beschikt over verschillende endocriene klieren. Figuur 6 geeft hiervan een overzicht terwijl tabel 2 aangeeft welke hormonen door de respectieve klieren worden geproduceerd. De gebruikte afkortingen worden in tabellen 3 en 4 verklaard. Opsomming van hormonen door de respectieve klieren geproduceerd Hypothalamus: TRH, GnRH, GHRH, CRH, ADH, Somatostatine, Dopamine en Oxytocine Hypofyse: TSH, FSH, LH, Prolactine, GH, ACTH Schildklier: T3, T4, Calcitonine Bijschildklier: parathormoon Bijnier: glucocorticoiden (cortisol ea.) mineralocorticoiden (aldosteron), androgenen,.. Testes: testosteron, inhibine Ovaria: oestrogeen, progesteron Tabel 2: Endocriene klieren en de geproduceerde hormonen Figuur 6: Overzicht endocriene klieren. Bron: b) Hoe wordt de vrijzetting van hormonen geregeld? Het endocrien systeem wordt geregeld volgens 3 basismechanismen: De humorale stimuli. De concentratie van bepaalde ionen of bouwstoffen in het bloed, prikkelen rechtstreeks de endocriene klier tot productie en vrijzetting van hormonen of het remt de klier af. Een voorbeeld is het parathormoon waarvan de productie wordt geprikkeld door lage calciumconcentraties. Omgekeerd zal de productie worden afgeremd wanneer de calciumconcentraties gestegen zijn. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

22 De neuronale stimuli. De klier wordt rechtstreeks door neuronen geprikkeld tot vrijzetting van hormonen. Adrenaline en noradrenaline zijn hier voorbeelden van. Ze worden door de bijnier vrijgezet na rechtstreekse prikkeling van het sympathisch zenuwstelsel. De hypothalamo-hypofysaire as. Deze as speelt een cruciale rol in de hormonale regulering. De hypothalamus bevindt zich onder de thalamus aan weerszijden van de derde ventrikel in de hersenen (figuur 7). De hypothalamus staat in verbinding met de hypofyse (= pituitary gland) d.m.v. bloedvaten en zenuwbanen (figuur 8). Figuur 7: Dwarsdoorsnede schedel Bron: ndex.html De hypothalamus geeft verschillende hormonen vrij die via de bloedbaan de voorste lob van de hypofyse bereiken. De meeste van deze hormonen zullen de hypofyse stimuleren tot productie en vrijzetting van andere hormonen. Het worden daarom releasing hormones genoemd De hypothalamus produceert ook antidiuretisch hormoon (ADH) en oxytocine. Deze hormonen bereiken de achterste lob van de hypofyse via zenuwbanen en ze worden dan via de hypofyse in de bloedbaan vrijgegeven. Deze hormonen worden hier verder niet besproken. De voorste lob van de hypofyse antwoordt op de hypothalamus door de productie van verschillende hormonen die op hun beurt de hormoonproductie in de verschillende doelorganen zullen stimuleren Figuur 8: De hypothalamische-hypofysaire as Bron: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

23 De vrijzetting van hormonen uit de voorste lob van de hypofyse wordt geregeld door een negatief feed-back systeem. De hormonen uit de hypofyse hebben namelijk een remmend effect op de vrijzetting van releasing -hormonen door de hypothalamus. Bovendien induceren de hypofysaire hormonen de productie van hormonen in de doelorganen (schildklier, bijnier, gonaden). Deze hormonen hebben op hun beurt een inhiberend (remmend) effect op de hypofyse en de hypothalamus. Op die manier wordt een ongecontroleerde hormoonvrijzetting uit de hypofyse voorkomen. Tabel 3 presenteert de hypothalamische hormonen die via de bloedbaan de hypofyse bereiken en hun functie Hormonen Thyrotropin-releasing hormoon (TRH) Gonadotropin-releasing hormoon (GnRH) Growth hormone-releasing hormoon (GHRH) Corticitropin-releasing hormoon (CRH) Dopamine Somatostatine Functie Stimuleert de vrijzetting van thyroïd-stimulerend hormoon en van prolactine uit de hypofyse Stimuleert de vrijzetting van lutheiniserend hormoon en follikel stimulerend hormoon uit de hypofyse Stimuleert de vrijzetting van groeihormoon uit de hypofyse Stimuleert de vrijzetting van adrenocorticotroop hormoon uit de hypofyse Inhibeert de vrijzetting van prolactine uit de hypofyse Inhibeert de vrijzetting van groeihormoon en thyroidstimulerend hormoon uit de hypofyse Tabel 3: De hormonen van de hypothalamus en hun functie Hieronder worden de hormonen van de voorste hypofyselob, ook de adenohypofyse genoemd, en de werking ervan voorgesteld. Hormonen Thyroïd-stimulerend hormoon (TSH) Follikel-stimulerend hormoon (FSH) Functie Stimuleert de schildklier tot vrijzetting van thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3). Bij sexueel mature vrouwen stimuleert het de follikel tot de vrijzetting van oestrogenen. Bij sexueel mature mannen bevordert het de spermatogenese met hulp van testosteron. Luteïniserend hormoon (LH) Het triggert de pubertaire ontwikkeling bij meisjes en jongens. Bij sexueel mature vrouwen stimuleert het de follikel tot vrijzetting van oestrogenen in de eerste helft van de menstruele cyclus; het provoceert de ovulatie; het stimuleert de vrijzetting van progesteron uit het geel lichaam in de tweede helft van de cyclus. Bij mannen stimuleert het de synthese van testosteron in de interstitiële cellen (Leydigcellen) van de testikels. Prolactine Groeihormoon (GH) Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) Stimuleert de productie en synthese van de moedermelk tijdens en na de zwangerschap. Bindt zich aan oppervlaktereceptoren van levercellen en veroorzaakt de vrijzetting van insuline-like growth factor-1 (IGF-1). IGF-1 werkt rechtstreeks in op de groeischijven van de lange beenderen en bevordert de groei. Werkt in op de bijniercortex en stimuleert de productie van glucocorticoiden zoals cortisol, mineralocorticoiden zoals aldosteron, androgenen zoals testosteron, dehydroepiandrosteronsulfaat (DHEA -S). Tabel 4: De hormonen van de hypofyse en hun functie VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

24 In de onderstaande figuren wordt het negatief feed-back mechanisme schematisch voorgesteld voor de domeinen die bijzonder belangrijk zijn voor een normale groei en pubertaire ontwikkeling. Figuur 9: De hypothalamo-hypofysaire-bijnier as Figuur 10: De hypothalamo-hypofysaire-schildklier as Figuur 11: De hypothalamo-hypofysaire-gonadale as Figuur 12: De hypothalamo-hypofysaire-groeihormoon cyclus Bron van de figuren: New England Journal of Medicine VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

25 2. De gonadarche De gonadarche is de activatie van de oestrogeen- en testosteronproductie door respectievelijk de ovaria en de teelballen. Het is de productie van oestrogenen bij meisjes en testosteron bij jongens die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken. Tot een drietal jaren voor het klinisch zichtbaar worden van de geslachtskenmerken, bevindt de hypothalamo-hypofysaire-gonadale-as zich in een slaap-fase. Vanaf een bepaald moment stelt men een rijpingsproces van de hypothalamo-hypofysaire as vast aan de hand van regelmatige pulsen van GnRH gevolgd door een hypofysaire LH-respons. Aanvankelijk komen deze hormoonstoten enkel s nachts voor maar gradueel zijn ze frekwenter en is de respons van de hypofyse op de hypothalamische prikkels ook intenser. Het voorkomen van dagpulsen om de 90 minuten is een teken van goede hypofysaire rijping waardoor de gonaden tot productie van geslachtshormonen worden gestimuleerd. Men spreekt dan van een centrale puberteit (22). De eerste areolaire knopvorming (= thelarche) bij meisjes is zichtbaar op een leeftijd die varieert tussen 8 en 13,5 jaar. Bij jongens beginnen de testes in volume toe te nemen (>4 ml) tussen 9 en 14 jaar tot een mogelijk eindvolume van ± 25 ml. Het testosteron is verantwoordelijk voor het groeien van de penis, de toenemende spierkracht, de verbreding van de thorax. De stemverzwaring en de baardgroei komen pas later in de puberteit voor, bij een testiculair volume van ± 20 à 25 ml. In de praktijk betekent dit dat een sterk ontwikkelde penis en beharing gecombineerd met een testiculair volume < 4 ml steeds pathologisch is en op een ectopische hormoonproductie wijst. Prepuberale ovaria hebben een volume kleiner dan 1 ml en evolueren tijdens de puberteit naar een volwassen volume van ± 6,5 ml. De baarmoeder groeit uit van 2 ml, een kort lichaam en een lange cervix, naar een orgaan van 20 ml waarvan het corpus? en de cervix? uitmaakt. De vulva is bij jonge kinderen diep rood en alkalisch en wordt onder invloed van oestrogenenimpregnatie bleek roze met zure ph en leukorrhee. De menarche is in principe een ultiem bewijs dat het ganse hormonale mechanisme van de puberteit zich volledig heeft ontrold. 3. De adrenarche De adrenarche zou kunnen worden omschreven als de puberteit van de bijnier. Tot de leeftijd van ± 6 à 8 jaar produceert de bijnier hoofdzakelijk cortisol. Een tweetal jaar voor de gonadarche start de adrenarche, gekenmerkt door de productie van DHEA en DHEA-S zoals blijkt uit hun gradueel toenemende concentraties. CRH en ACTH stimuleren de bijnier tot productie van deze hormonen maar ze blijken niet de enige prikkel te zijn. Een veranderde nutritionele status, gemeten aan de body mass index en de adiposity rebound, zou eveneens een regulator van de adrenarche zijn. De klinische expressie van de adrenarche is het verschijnen van schaamhaar (= pubarche), okselbeharing, transpiratiegeur, toenemende talgproductie in de huid en eventueel acne. Bij jongens verschijnt de pubisbeharing binnen de 6 maanden na de toename van het testiculair volume > 4ml. Bij 20% van de meisjes verschijnt de pubisbeharing vóór de eerste tekens van borstontwikkeling. In de andere gevallen loopt de borstontwikkeling een 6-tal maanden vóór op de pubisbeharing. Bij de prille aanvang van de adrenarche tussen 6,5 en 8,5 jaar, wanneer er nog geen klinische tekens zijn, kan men wel een kleine groeispurt opmerken (= midchildhood growth spurt) (23) (24). De adiposity rebound is het keerpunt waarop de BMI-curve omslaat van een dalende naar een stijgende lijn. Deze schommelt rond de leeftijd van 4 à 5 jaar. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

26 4. De puberteit Verschillende stadia van de pubertaire ontwikkeling worden beschreven in functie van de graad van ontwikkeling van een aantal typische kenmerken zoals de borstontwikkeling, het volume van de testes en de pubisbeharing. De borstontwikkeling: a) Meisjes B 1 : B 2 : B 3 : B 4 : B 5 : het kinderlijk stadium. knopvormige verheffing van de areola en vergroting van de diameter van de areola. Bij palpatie is een vrij harde "knop" voelbaar, schijf- of kersvormig. Lichte welving van de omgeving van de areola. verdere vergroting van de borst en verbreding van de areola in het vlak van de borstwelving. Eerste duidelijke mammae-vorm. de areola en tepel vormen een afzonderlijke verhevenheid boven het niveau van de rest van de borst (best zichtbaar in profiel). volwassen stadium. Alleen de tepel is verheven terwijl de areola terug op hetzelfde niveau is van de rest van de borst. De menarche kan worden verwacht vanaf stadium B 4. Het gemiddeld tijdsverloop tussen B 2 en B 4 is 1,8 à 2 jaar. De reële variatie schommelt tussen 0,7 en 3,6 jaar. Het gemiddeld tijdsverloop tussen B 2 en de menarche is 2 jaar met een variatie tussen 0,5 en 5,7 jaar. Bij meisjes kan de groeiversnelling reeds optreden vóór het B 2 stadium. De groeispurt komt bij meisjes gemiddeld een tweetal jaar vroeger dan bij jongens. In de praktijk betekent dit dan men binnen de 6 maanden na een stadium B 2 een groeiversnelling kan verwachten. Zo niet moet men pathologie uitsluiten. Figuur 13: Stadia van borstontwikkeling Bron: Vlaamse Groeicurven Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

27 De pubisbeharing P 1 : geen pubisbeharing. P 2 : nog weinig gepigmenteerde beharing, voornamelijk langs de labia majora. P 3 : eerste, donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubisharen, op de labia majora en mons veneris. De beharing is denser. P 4 : volwassen dichtheid, maar beperkt qua oppervlakte. P 5 : volwassen patroon met uitbreiding in de breedte tot de binnenkant van de bovenbenen. Figuur 14: Stadia van pubisbeharing bij het meisje Bron: Vlaamse Groeicurven Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel b) Jongens G 1 : G 2 : G 3 : G 4 : G 5 : prepubertair, testiculair volume < 4 ml. pigmentatie van het scrotum; de huid is gerimpeld. Nog geen, of slechts een geringe vergroting van de penis. Doorgaans corresponderend met een testiculair volume van 4 à 6 ml. vergroting van de penis, vooral in de lengte en verdere groei van testiculair volume (± 6-10 ml), uitzakken van het scrotum. verdere vergroting van de penis, nu ook in de breedte, ontwikkeling van de glans. Toenemende pigmentatie van het scrotum. Dit correspondeert meestal met een testiculair volume ml. volwassen grootte en vorm van penis, scrotum. Testiculair volume > 20 ml. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

28 Figuur 15: Stadia van de ontwikkeling van de mannelijke genitalia Bron: Vlaamse Groeicurven Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel De snelheid waarmee de verschillende stadia worden doorlopen is sterk wisselend. De piek in groeisnelheid treedt op bij een testiculair volume van 10 à 12 ml. In de figuren 16 en 17 wordt de tijdsrelatie tussen de verschillende fasen van de pubertaire ontwikkeling aangegeven voor jongens en meisjes evenals de variatie van een bepaald kenmerk. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

29 Figuur 16: Spreiding van de stadia van pubertaire ontwikkeling bij meisjes volgens Tanner (M= B) Figuur 17: Spreiding van de stadia van pubertaire ontwikkeling bij jongens volgens Tanner Bron: (25) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

30 5. Gynecomastie a) Omschrijving Gynecomastie is een goedaardige ontwikkeling van de mannelijke borstklier die unilateraal of bilateraal kan optreden. Het kan zich voordoen als een pijnlijke zwelling van de areola maar evengoed als een pijnloze vergroting van de borstklier. b) Prevalentie De prevalentie van gynecomastie is vrij hoog en kent drie piekmomenten in functie van de leeftijd. In de neonatale periode ontwikkelt de borstklier zich bij 60 tot 90% van alle jongetjes als gevolg van de transplacentaire passage van oestrogenen. Een tweede piekmoment is de puberteit, beginnend rond de leeftijd van 10 jaar met een maximale prevalentie rond de 13 à 14 jaar om dan progressief te dalen. Naargelang de criteria die onderzoekers hanteren om gynecomastie te definiëren en naargelang de onderzochte leeftijdscategorie varieert de prevalentie tussen de 7 en de 50%. Ten slotte stijgt de prevalentie weer met piekwaarden tussen 50 en 80 jaar, variërend tussen 30 en 50%. c) Het klinisch beeld van de pubertaire gynecomastie en de differentiële diagnose Een pubertaire gynecomastie kan worden aangetroffen bij jongens met een testiculair volume van 8 à 10 ml. Het presenteert zich als een eerder harde schijf onder de tepel en uitbreidend naar de areola, uni-of bilateraal. Asymmetrie is dus volledig normaal. Er kan een spontane involutie worden verwacht over het verloop van een jaar. Door de consistentie van het borstklierweefsel kan het worden onderscheiden van vetweefsel in het kader van obesitas. Vetweefsel is minder consistent en heeft geen verankering aan de tepel. Borstkanker maakt bij de man minder dan 1% van de kwaadaardige tumoren uit. Het presenteert zich unilateraal, eerder excentrisch, is hard van consistentie en is gefixeerd aan de omliggende weefsels. Zoals bij een vrouw kan er tepelverlies zijn of kan de huid ingetrokken zijn. Okselklieren moeten worden opgezocht. Bij het syndroom van Klinefelter (zie verder) is het risico op borstkanker 16 maal hoger dan normaal. Bij andere oorzaken van gynecomastie is er echter geen hoger risico. Gynecomastie bij een prepuberale jongen (G 1 ) of na de puberteit is nooit fysiologisch en vereist een grondige bevraging en/of verder onderzoek. d) De fysiopathologie Oestradiol en oestrone worden geproduceerd door aromatisering uit respectievelijk testosteron en androstenedione, hoofdzakelijk in de bijnier en in mindere mate in de testes. Testosteron en oestrogenen binden zich aan het sex-binding globuline, een eiwit dat een veel grotere affiniteit heeft voor testosteron dan voor oestrogeen waardoor de vrije oestrogeenfractie relatief groter is dan de vrije testosteronfractie. Een onevenwicht tussen de oestrogeen en testosteron secretie in een beperkte periode van de puberteit zou verantwoordelijk zijn voor de borstontwikkeling. Elk (pathologisch) enzymatisch proces dat leidt tot een hogere productie van oestrogenen of tot een gedaalde afbraak en eliminatie van oestrogenen kan gynecomastie veroorzaken. Medicatie die de binding tussen oestrogeen en het sex-binding globuline vermindert en daardoor een verhoogde vrije oestrogeen/testosteron ratio veroorzaakt, kan eveneens gynecomastie uitlokken. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

31 e) Oorzaken In onderstaande tabellen wordt een overzicht gegeven van de mogelijke oorzaken van gynecomastie en hun relatieve frequentie (op de ganse mannelijke populatie, ongeacht de leeftijd). Fysiologische oorzaken Relatieve frequentie Neonataal Puberteit samen 25% Involutie van de gonaden op oudere leeftijd Pathologische oorzaken Idiopathische vormen Medicatie en drugs Primair hypogonadisme Secundair hypogonadisme Leverziekte en herstel na ondervoeding Tumoren: testiculair (Leydig- of Sertolicel), bijnier, ectopisch (long, lever, nier) Hyperthyroidie Nierziekte en dialyse Enzymedefecten, androgeenreceptordefecten, androgeenongevoeligheid, intersexualiteit, 25% 10 à 20% 8% 2% 8% 3% 1,5% 1% resterende % Tabel 5: Oorzaken van gynecomastie. Bron: (26) Omwille van het aandeel van medicatie in de ontwikkeling van gynecomastie wordt in tabel 6 een overzicht gegeven van de oorzakelijke producten. Categorie Hormonen Antiandrogenen en inhibitoren van de androgeensynthese Antibiotica Medicatie voor maagulcera Medicatie Alle androgenen en anabole steroiden HCG Oestogenen en oestrogeenagonisten Cyproterone (Androcur ) Flutamide (Flutamide, Flutaplex ) Isoniazide (Nicotibine ) Ketoconazole (Nizoral ) Metronidazole (Flagyl ) Cimetidine (Tagamet ) Omeprazole (Logastric, Losec ) Ranitidine (Zantac ) Chemotherapie Cardiovasculair Amiodarone (Cordarone ) Captopril (Capoten ) Digitoxine (Digitaline Nativelle ) Enalapril (Renitec ) Methyldopa (Aldomet ) Nifedipine (Adalat ) Verapamil (Isoptine ) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

32 Psychoactieve agentia Drugs Andere Diazepam (Valium ) Haloperidol (Haldol ) Phenothyazines Tricyclische antidepressiva Alcohol Amfetamines Heroine Marihuana Phenytoine (Diphantoine ) Penicillamine Tabel 6: Lijst van medicatie die gynecomastie kan veroorzaken. Bron: (26) f) De diagnose Een klinisch onderzoek waarbij men een normaal ontwikkelende puberteit kan vaststellen en de typische palpatie van een regelmatige subareolaire, eerder consistente en beweeglijke schijf, maakt de diagnose van een fysiologische pubertaire gynecomastie zeer waarschijnlijk. De palpatie van de teelbal laat toe een tumor te voelen. Het bevragen van medicatie- of middelengebruik draagt bij tot het opsporen van iatrogene oorzaken. (Cave hartpatiëntjes en digitoxine). Bij niet regresseren van de gynecomastie of bij klinische tekens die een pathologische oorzaak doen vermoeden is een uitgebreider diagnostisch bilan noodzakelijk bestaande uit biochemisch onderzoek en beelvorming. Figuur 18 vat deze laatste diagnostische stappen samen. Figuur 18: De interpretatie van de serumhormoonspiegels in het kader van gynecomastie. Bron: (26) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

33 g) De behandeling (26) Het beleid bij een fysiologische pubertaire gynecomastie bestaat uit het geven van uitleg en uit geruststelling wegens de spontane regressie. Bij de pathologische vormen zal een oorzakelijke behandeling worden ingesteld. Chirurgische verwijdering is zinvol bij Klinefelter patiënten of in het geval van idiopathische vormen om esthetische redenen. Rond de medicamenteuze behandeling heerst nog controverse. Oestrogeenremmende medicatie werd bij kinderen en jongeren nog niet uitgetest. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

34 II. Afwijkingen van de groei en pubertaire ontwikkeling VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

35 A. Groei 1. Te klein a) Familiaal kleine gestalte / Familial Short Stature (1) Omschrijving Ouders geven via de genen een zeker groeipotentieel door aan hun kinderen. Niettegenstaande de natuurlijke trend van regression to the mean zal de gestalte van kinderen van kleine ouders eerder klein zijn. Kinderen met een familiaal kleine gestalte (FKG) situeren zich op de groeicurve op of onder de P 3, doch ze vertonen een normale groeisnelheid waardoor hun curve zich parallel aan de 3 e centiellijn aftekent. Deze kinderen hebben kleine ouders en hun volwassen gestalte valt binnen het doellengtegebied berekend uit de gestalte van de ouders. (2) Het belang van FKG FKG vertegenwoordigt geen pathologie in zoverre de kleine gestalte van de ouders niet het gevolg is van een genetisch bepaalde groeistoornis. De FKG moet onderscheiden worden van pathologische oorzaken van kleine gestalte waarvoor een behandeling wenselijk kan zijn. (3) De diagnose De diagnose baseert zich op een goede anamnese en inspectie van het kind. Uit de anamnese blijkt een normaal zwangerschaps verloop en bevalling met correct geboortegewicht. Beide ouders hebben een kleine gestalte. De groei van het kind kent een normaal verloop. Er is een normale groeisnelheid. Er zijn geen tekens die wijzen op dysmorfisme, organisch noch psychisch lijden. De volwassen gestalte valt binnen het doellengtegebied. De botleeftijd is in overeenstemming met de kalenderleeftijd en de start en het verloop van de puberteit zijn normaal. De hormonale status is normaal. (4) De behandeling Een behandeling met groeihormoon is niet aangewezen gezien de erg beperkte lengtewinst die hiermee kan worden bereikt (27) (28) (29). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

36 b) Constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling / Constitutional delay in growth and puberty (1) Klinisch beeld Kinderen met een constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling (CAGP) vertonen aanvankelijk een normale groei maar kennen dan gedurende een zekere tijd een groeivertraging. Een CAGP doet zich vooral voor bij jongens en in mindere mate bij meisjes:? /? = 2/8 (2) Het belang van CAGP Zoals de familiaal kleine gestalte is de constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling een variant van het normale. Het zou de meest frequente vorm zijn van kleine gestalte (30). Het moet echter onderscheiden worden van pathologische oorzaken van kleine gestalte en verlate puberteit. De prognose van CAGP is goed, zowel op het vlak va n de eindlengte als voor de pubertaire ontwikkeling. (3) De diagnose Uit de anamnese blijkt vaak dat een familielid, meestal de vader, als kind eveneens een kleine gestalte en een laattijdige pubertaire ontwikkeling vertoonde met echter een normale volwassen gestalte. Studie van de groeicurve toont de eerder typische groeivertraging op kleuterleeftijd of later. De botleeftijd loopt achter op de kalenderleeftijd en een hormonaal bilan levert geen afwijkende resultaten. (4) De behandeling De kern van de behandeling bestaat uit het correct informeren van de jongere en zijn/haar ouders naast het emotioneel begeleiden om de gevolgen op de psychosociale ontplooiing van de betrokkene te vrijwaren. Wanneer de puberteit echter te lang op zich laat wachten kan men vanaf ± 14 jaar een behandeling overwegen waarbij men door toediening van gonadale steroiden de pubertaire ontwikkeling en de groeispurt aanwakkert. Voor jongens komt dit neer op 25 mg testoviron depot/14 dagen of, nu recent ook, orale capsules in opbouwende dosis, gedurende 3 à 6 maanden. Aan meisjes wordt ethinylestradiol (50ng/kg/dag) dagelijks gegeven. De behandeling wordt gestaakt zo gauw de groeiversnelling wordt geobjectiveerd. Dan neemt de eigen hypothalamo-hypofysaire as over. Zie ook het hoofdstuk II.B.3.a Fysiologisch vertraagde pubertaire ontwikkeling. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

37 c) Intra-uteriene groeivertraging / Intrauterine growth retardation (1) Omschrijving Kinderen met een intra-uteriene groeivertraging (IUGV), ook wel dysmature kinderen, small for dates, low birthweight infants of small for gestational age genoemd, worden geboren met een lichaamsgewicht onder de 2500 gram. Het geboortegewicht is lager dan wat volgens de zwangerschapsduur mag worden verwacht. Zowel geboortegewicht, de lengte als de hoofdomtrek van de pasgeborene worden vergeleken met prenatale groeicurves die bestaan vanaf de 26 e zwangerschapsweek. Men spreekt van een groeiachterstand wanneer de lengte en/of het gewicht onder de derde percentiel vallen. In die zin onderscheiden dysmature kinderen zich van prematuren, waarbij enkel de zwangerschapsduur te kort is doch lengte en gewicht in overeenstemming zijn met de zwangerschapsduur. Prematuriteit en dysmaturiteit kunnen uiteraard ook samengaan. (2) De etiologie De oorzaken van deze groeivertraging kunnen zeer divers zijn en worden samengevat in tabel 7. Factoren geassocieerd met een intrauteriene groeivertraging Foetale factoren Placentaire factoren Maternele factoren Chromosomale afwijkingen (v.b. trisomies) Chronische foetale infecties (v.b. cytomegalovirus, congenital rubella, syphilis, ) Congenitale afwijkingen, syndromen Bestraling Meerling zwangerschap Pancreas aplasie Insuline deficiëntie Deficiëntie van insulin-like growth factor 1 Ontoereikende placenta (in gewicht en/of cellulariteit) Ontoereikende placentaire uitwisseling Villeuze placentitis Placenta infarct Tumor Tweeling transfusie syndroom Eclampsie Hypertensie en/of nierziekte Hypoxemie Ondervoeding door chronische ziekte Sickelcel anemie Drugs (narcotica, alcohol, sigaretten, cocaïne, antimetabolieten) Tabel 7: Oorzaken van intra-uteriene groeivertraging. Bron: (31) (3) Het klinisch beeld Het geboortegewicht evenals de lengte vallen onder de 3 e centiellijn. Globaal genomen zullen 80 % van de small for dates een inhaalgroei (= catch-up) vertonen tijdens de eerste levensmaanden naar hun genetisch potentieel, om vervolgens aan een normale snelheid verder te groeien. De kinderen die er niet in slagen tijdens de eerste drie levensjaren hun achterstand in te halen, zullen verder onder de P 3 blijven groeien (32). Opmerkelijk is dat deze kinderen meer kans lopen om vroeger in puberteit te gaan en bijgevolg ook op VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

38 jongere leeftijd te stoppen met groeien. Op die manier boeten ze nog enkele centimeters meer in op hun volwassen eindlengte. (4) De diagnose Kinderen met een IUGV zijn te identificeren met een zwangerschapsanamnese en de studie van de groeien gewichtscurve van de twee eerste levensjaren. Verwijzing is aangewezen wanneer: (5) Het beleid Het kind geen catch-up groei heeft vertoond (op voorwaarde dat het kind niet eerder werd verwezen of niet wordt opgevolgd). Het kind slechter gaat groeien, m.a.w. de groeicurve naar onder afbuigt. De kleine gestalte samen gaat met dysmorfe kenmerken of dysproporties. Het doel van de verwijzing is na te gaan of er geen andere oorzaken zijn voor de groeivertraging. Moeten worden gepland: Bloedname: voor de evaluatie van de orgaanfuncties (lever en nieren), schildklierfunctie, groeihormoon. RX van de linker pols voor de bepaling van de botleeftijd. (6) De behandeling Gesprekken met de ouders en het kind moeten toelaten de noden van alle partijen in te schatten. Een behandeling met groeihormoon is controversieel en de afweging zal individueel moeten worden gemaakt (32) (33) (34) (35). Onderzoek toont aan dat zowel een continue laag gedoseerde als een discontinue hoog gedoseerde behandeling met groeihormoon een effectieve en veilige aanpak is voor niet -GH-deficiënte kinderen met IUGV (36). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

39 d) Prematuriteit (1) Omschrijving Volgens de definitie van de WHO zijn baby s prematuur wanneer ze zijn geboren vóór de 37 e zwangerschapsweek, geteld vanaf de eerste dag van de laatste regels. Het is evident dat prematuren een lager geboortegewicht hebben, vergeleken met a term geboren kinderen. In strikte zin kan men stellen dat gewicht, lengte en hoofdomtrek normaal zijn volgens de zwangerschapsduur. (2) De etiologie Er bestaan diverse oorzaken van een premature geboorte. Ze worden in tabel 8 samengevat. Mogelijke oorzaken van voortijdige geboorte Bij het kind zelf De placenta Bij de moeder Andere oorzaken Foetaal lijden Meerlingen Dysfunctie van de placenta Placenta praevia Loslating van de placenta Pre-eclampsie / Eclampsie Chronische ziekte bij de moeder Infecties Druggebruik Prematuur breken van de vliezen Polyhydramnios Iatrogeen Tabel 8: Oorzaken van prematuriteit. Bron: (31) (3) Het klinisch beeld Prematuur geboren kinderen maken in hun eerste levensweken een erg moeilijke periode door. Omdat ze op veel vlakken onrijp zijn, kunnen er talrijke problemen ontstaan: cardiovasculair, pulmonaal (bronchopumonale dysplasie), neurologisch en gastro-intestinaal. Hierdoor kan de groei volledig stilvallen. Wanneer de problemen worden opgevangen, behandeld en onder controle zijn, kan het kind de groeiachterstand inhalen. Naargelang de restletsels zullen premature kinderen een catch-up groei vertonen binnen de eerste 2 à 3 levensjaren waardoor de gestalte binnen de normale variatie kan vallen. Chronisch lijden zal de groei echter hypothekeren waardoor de gestalte klein blijft. (4) De diagnose Zoals voor de kinderen met een intra-uteriene groeivertraging leveren de zwangerschapsanamnese, de perinatale geschiedenis en de groeigegevens van de eerste drie levensjaren de nodige informatie. (5) Het beleid Het verwijsbeleid voor premature kinderen is hetzelfde als voor kinderen met een intrauteriene groeivertraging. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

40 e) Groeihormoondeficiëntie De secretie van groeihormoon situeert zich op een continuüm tussen normaliteit en abnormaliteit. De diagnose van groeihormoondeficiëntie (GHD) wordt gesteld door arbitrair de grens te stellen tussen wat een laagnormale en een pathologisch lage secretie is. De constitutionele vertraging in groei en pubertaire ontwikkeling situeert zich etiologisch vermoedelijk op dit continuüm. (1) Groeihormoon Groeihormoon reguleert niet alleen het groeiproces maar stuurt eveneens het eiwit-, vet- en koolhydratenmetabolisme. Groeihormoon grijpt op directe wijze in op de cellen via receptoren. Het werkt eveneens op indirecte wijze in via mediatoren zoals Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1). Figuur 19 presenteert dit schematisch. Het groeibevorderende effect van groeihormoon is hoofdzakelijk indirect. Groeihormoon stimuleert de lever tot de secretie van IGF-1, een hormoon dat op zijn beurt chondrocyten in de groeikraakbeenschijven aanzet tot proliferatie en differentiatie, resulterend in de groei van de lange beenderen. Dit is een indirect effect. Groeihormoon bindt zich rechtstreeks op de GHreceptoren van vetcellen. GH bevordert de afbraak van triglyceriden en remt de opname en opstapeling in de cellen van circulerende lipiden. Dit is een voorbeeld van het direct effect van GH. Figuur 19: De werking van groeihormoon Bron: arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/index.html (2) De prevalentie De prevalentiecijfers in de literatuur variëren naargelang de diagnostische entiteiten die in deze cijfers zijn opgenomen, namelijk de idiopathische geïsoleerde vormen van GHD tot de GHD die kadert in een meervoudige hypofysaire hormonale deficiëntie. GHD komt voor bij 1 op de 3480 à kinderen. Een onderzoek van de Belgian Study Group for Paediatric Endocrinology tijdens de jaren 1986 tot 2001 levert een geschatte prevalentie in België van 1/5600. De oorzaak was voor 40% idiopatisch, 20% congenitaal en 35% verworven. GHD kan kaderen in een multipel hypofysair hormonaal deficiet. De ratio geïsoleerde GHD op een multipel hormonaal defect is 60/40. GHD wordt vaker gezien bij jongens dan bij meisjes, in een verhouding? /? = 2,5/1 (37). Indien men enkel op de congenitale GHD focust, ligt de verhouding? /? op 4/1 (38) (3) De etiologie Groeihormoon wordt geproduceerd en vrijgezet door de hypofyse. Stoornissen in de embryogenese van de hypofyse, een verworven schade of een defect in de hormoonproductie kunnen resulteren in een gebrek aan groeihormoon. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

41 Etiologie Ontwikkelingsdefecten met agenesie van de hypofyse en/of defecten van de sella tursica Gendefecten Verworven Trauma Tumoren /chirurgie Bestraling Infecties Ongevoeligheid aan groeihormoon Anencefalie Midfaciale defecten: GHD is dan geassocieerd met oculair hypertelorisme, oculair coloboma, midfaciale hypoplasie, gespleten lip en gespleten verhemelte, een enkele centrale incisief. Septo-optische dysplasie Defect in het gen voor groeihormoon of het GHRH. Er zijn autosomaal dominante en recessieve mutaties en deleties evenals X-gebonden defecten Perinataal, stuitbevalling (door cervicale knik), hypoxie (GHproducerende cellen van de hypofyse zijn zeer O 2 gevoelig) Schedelfracturen Mishandeling Craniopharygeoom, glioma, germinoma Op de sella tursica Encefalitis Een autosomaal recessief defect aan de GH-receptoren. Tabel 9: Mogelijke oorzaken van groeihormoontekort. Bron: (39) (4) Klinisch beeld Het klinisch beeld van GHD zal variëren naarmate het om een geïsoleerd GH-tekort gaat dan wel dat er meerdere hypofysaire hormonen ontbreken. De beschrijving die hieronder wordt gegeven heeft betrekking op een geïsoleerd GH-defect. Het klinisch beeld wordt bepaald door het moment waarop het GH-tekort optreedt en door de mate van insufficiëntie. Een kleine gestalte < -2,5 SD wanneer het defect reeds op jonge leeftijd aanwezig is. Bij een latere start van het GH-tekort kan de gestalte van het kind aanvankelijk nog binnen de grenzen van het normale vallen om later progressief af te buigen. Een daling van de groeisnelheid zichtbaar op de curve jaarlijkse toename in gestalte. Bij een aangeboren defect zijn er een aantal neonatale problemen: apnee, cyanose, hypoglycemie, langduriger icterus. Kinderen met GHD hebben een typische fysionomie: de kinderen hebben een rond en/of breed gezicht met een prominent voorhoofd en een zadelvormige ingedrukte neusbrug ( babyface ). Eventueel is er oculair hypertelorisme en wat uitpuilende ogen. Het hoofdhaar is dun en fijn. De tanden komen later door, worden later gewisseld en er is vaak sprake van crowding van de tanden. Door de korte nek en de smalle larynx is er een hoge stem die aanhoudt na de puberteit. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

42 Door een toename van het subcutane vet, vooral ter hoogte van de romp geven deze kinderen een pafferige indruk. Een micropenis is bij jongens quasi de handtekening van GHD. De lichaamsverhoudingen zijn normaal doch patiëntjes hebben kleine handen en voeten. De intelligentie is normaal. De seksuele rijping is verlaat of blijft uit. Wanneer tumorontwikkeling aan de oorzaak ligt van het uitvallen van de groeihormoonproductie, treden neurologische tekens op de voorgrond. Zoals hoofdpijn, visusdaling, braken, Wanneer multipele hormonen deficiënt zijn, zullen de respectieve tekorten de kliniek beïnvloeden: met bvb. expressie van hypothyroidie en bijnierfalen. (5) De diagnose Een grondige anamnese naar familiale (gezins - of familieleden met groeistoornissen) en perinatale antecedenten (cfr supra: perinatale gezondheidsproblemen). Traumata, infecties, tumoren en respectieve behandeling moeten worden bevraagd. De postnatale hypoglycemie en een langdurige hyperbilirubinemie zijn kenmerkend voor alle vormen van GHD. Studie van de groeicurve en de groeisnelheid: er is een kleine gestalte en de groeisnelheid vermindert. Inspectie van het kind is een essentieel onderdeel van het klinisch onderzoek. De morfologische kenmerken die hoger worden beschreven kunnen actief worden opgezocht bij het kind dat een groeivertraging en/of een kleine gestalte vertoont. Bij het bepalen van botmaturatie stelt men vast dat de botleeftijd achter loopt op de kalenderleeftijd. De mate van discrepantie wordt bepaald door de ernst en de duur van het GH-tekort. Bloedonderzoek met dosage van Insulin-like Growth Factor 1 (IGF1) en IGF-binding proteine (IGFBP) en een GH-provocatietest. Een bredere evaluatie van de hypofysaire functie is noodzakelijk. Hypothyroidie dient te worden uitgesloten. Omdat groeihormoon s nachts wordt geproduceerd in twee à drie piekmomenten is een dosage van de natuurlijke productie praktisch niet haalbaar. Men voert daarom een GH-provocatietest uit waarbij een geprovoceerde hypoglycemie de productie van GH zal uitlokken. Dit gebeurt onder nauwgezette controle van de glycemie. Omwille van het risico dat men ten onrechte de diagnose van GHD zou stellen, moet een test steeds worden herhaald waarbij een week tussen de twee testafnamen moet worden gerespecteerd. De glucagon-tolerantietest Glucagon wordt toegediend Ô de glycemie stijgt Ô insuline productie wordt uitgelokt Ô de glycemie daalt Ô de cortisolproductie stijgt Ô dit stimuleert de productie en vrijzetting van groeihormoon in de hypofyse De insulinetolerantietest Insuline wordt toegedoend Ô de glycemie daalt Ô de cortisolproductie stijgt Ô dit stimuleert de productie en vrijzetting van groeihormoon in de hypofyse Er is een normale respons indien de GH-titer boven de 10 ng / ml stijgt. Tabel 10: Het principe van de GH-provocatietest VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

43 De test wordt s morgens gepland omwille van de noodzaak van nuchter onderzoek. Een veneuze catheter wordt aangebracht om frequente bloednames te vergemakkelijken. Het testverloop duurt 3 uur. Tijd 0 15 min 30 min 45 min 60 min- 90 min 120 min 150 min 180 min????????? glucagon bloednamen hypoglycemie Op tijd 0 wordt glucagon IM ingespoten. Gedurende het eerste uur wordt om het kwartier bloed genomen. Vanaf het tweede uur wordt alle 30 minuten bloed genomen. De hypoglycemie doet zich ongeveer rond de 120 e minuut voor en men verwacht in het 3 e testuur de stijging van GH. In het geval van de Insuline-tolerantietest wordt insuline via de catheter IV toegediend en zal het kind zich na 10 minuten hypoglycemisch voelen. Een nauwgezette controle en bijsturing van de glycemie is noodzakelijk om complicaties te voorkomen. Deze test duurt 120 minuten. Tabel 11: Het concreet verloop van de GH-stimulatietesten. De glucagontest wordt in de pediatrie steeds eerst gepland omdat het een betere screening oplevert dan de insulinetest. Op de bloedstalen wordt cortisol, insuline en groeihormoon gedoseerd. Een prepubertaire GH-provocatietest moet door priming vooraf worden gegaan. Priming is de toediening van een lage dosis geslachtshormonen gedurende enkele dagen voor de test. Dit heeft tot doel GH-tekort te differentiëren van een constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling waar er een fysiologisch lage secretie van GH is. Door het primen zal de GH-respons bij de provocatietest normaal zijn voor deze laatste groep. Voor meisjes: 50 µg ethynyloestradiol gedurende 3 dagen voor de test Voor jongens: 50 mg testovironeunantaat éénmalig IM 72 uur voor de test Tabel 12: Priming Beeldvorming (magnetische resonantie) van de sella tursica is noodzakelijk wanneer het GH-tekort door de GH-stimulatietest wordt bevestigd met als doel een centrale oorzaak op te sporen. (6) De behandeling (a) Het doel Zonder behandeling kan een volwassen gestalte tot 120 cm beperkt blijven. Met een behandeling wil men komen tot een normalisatie van de groeisnelheid met het oog op een normale volwassen gestalte. Het heeft de voorkeur een maximaal effect bereikt te hebben voor de start van de puberteit (40). (b) Groeihormoonbehandeling Groeihormoon wordt dagelijks s avonds toegediend d.m.v. een subcutane injectie met een injectiepen. De dosis is 25 µg/kg/dag. Het product wordt in vials geleverd waarbij het groeihormoonpoeder voor gebruik met een oplosmiddel moet worden vermengd. De nevenwerkingen bij kinderen zijn minimaal. Het kan hier gaan over benigne intracraniële hypertensie, gewrichtspijn en oedeem. Het volstaat de dosis te verlagen of korte tijd de behandeling te staken. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

44 Er is geen evidentie dat GH-behandeling het risico op leukemie, recidief van hersentumor, diabetes of het afschuiven van de femurkop-epifyse zou verhogen. Er moet in een 3 à 6 maandelijkse follow-up worden voorzien om de respons op de behandeling te evalueren aan de hand van de verworven gestalte en de normalisatie van de groeisnelheid. Ter beoordeling van de therapietrouw en omwille van de veiligheid worden de IGF-1 en IGFBP-3 titers gevolgd (40). De toediening van groeihormoon veroorzaakt een stijging van de IGF-1 titer. Een overdosage kan leiden tot acromegalie. (c) De duur Een behandeling met groeihormoon kan worden volgehouden tot het beëindigen van de groei of m.a.w. tot de groeikraakbeenschijven zijn gesloten of tot de patiënt vindt dat de bereikte gestalte aanvaardbaar is. Groeihormoondeficiëntie kan op volwassen leeftijd blijven bestaan of kan ophouden. In dit laatste geval moet er niet verder worden behandeld. Groeihormoon speelt bij de volwassene een belangrijke rol in de calcificatie van het bot en heeft op die manier een belangrijk anti-osteoporotisch effect. Het speelt eveneens een rol in het vetmetabolisme en het cardiovasculair risico. Wanneer de GHD aanhoudt is verdere behandeling aangewezen. (d) R.I.Z.I.V. Wegens de hoge kostprijs van groeihormoon is de terugbetaling ervan streng geregeld. Op basis van een afbuigende groeicurve, de resultaten van de GH-provocatietests en een uitgebreid medisch verslag opgesteld door één van de universitaire centra, wordt akkoord gegeven voor een financiële tussenkomst. Er werd overeen gekomen dat GHD bij kinderen in aanmerking komt voor terugbetaling. Voor volwassenen moet er naast GH minstens nog één ander hypofysair hormoon deficiënt zijn om een levenslange behandeling te rechtvaardigen. De modaliteiten van deze behandeling continu of episodisch- zijn nog in onderzoek. Andere indicaties voor behandeling met groeihormoon zijn: Turner syndroom Chronische nierinsufficiëntie Intra-uteriene groeivertraging Prader Willi syndroom (41) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

45 f) Syndroom van Turner (1) Omschrijving Het Turner syndroom is gekenmerkt door de afwezigheid van een X-chromosoom. Het karyotype is 45, X. In plaats van een volledige afwezigheid kan er echter ook sprake zijn van een abnormaliteit aan het tweede X-chromosoom of van mozaïcisme, waarbij er cellijnen met 45,X naast cellijnen met 46,XX of 46 XY bestaan. Dit heeft voor gevolg dat de klinische expressie zeer uiteenlopend kan zijn. Het syndroom van Turner is vooral gekenmerkt door de kleine gestalte en de gonadale dysgenesie. De aanwezigheid van één X chromosoom is het gevolg van non-dysjunctie tijdens de meiose in een ouderlijke gameet of bij de eerste embryonale delingen. In dit laatste geval zal er eerder sprake zijn van mozaïcisme. Figuur 20: Karyotype bij Turnersyndroom Bron: s.gif (2) De prevalentie De prevalentie van het Turner syndroom is bij benadering 1 op 2500 levend geboren meisjes (42) (in de literatuur varieert de prevalentie tussen 1/2000 à 1/5000 meisjes (43)). Ongeveer 3% van alle vrouwelijke foetussen zouden een chromosomale afwijking hebben overeenkomstig het Turner syndroom. Slechts 1% van die zwangerschappen ontwikkelt zich tot de geboorte. Zo is het syndroom van Turner verantwoordelijk voor 7 à 10% van alle spontane zwangerschapsonderbrekingen. (3) Klinisch beeld (44-46) Onderstaande tabel geeft een overzicht van de dysmorfe tekens en de congenitale malformaties die men in min of meer uitgesproken mate kan aantreffen. Dysmorfe kenmerken Ogen Oren Mond Hoofd & hals Thorax Antimongoloide oogstand (fig.25), ptose, epicantus Complicaties: strabisme, myopie, amblyopie, nystagmus, gestoord kleurenzicht. Wat lagere inplant van de oren (fig.24). Door een anatomische distorsie van de eustachiusbuis ontwikkelt zich een chronische otitis media (80%). Versnelde veroudering van de middenoorbeentjes met ernstige gehoorsdaling tot gevolg. Hoog ogivaal verhemelte met micrognatie en retrognatie (kleine onderkaak). Crowding en malocclusie van de tanden en cariës door een slechte glazuurkwaliteit. Een driehoekig gelaat, midfaciale hypoplasie. Een lage en onregelmatige haargrens in de nek uitlopend op een drietal punten (fig.27). De webbed neck of gordijnhuid: huidflappen die min of meer uitgesproken tussen schedelbasis en schouders gespannen zijn (fig.24). Een brede, afgeplatte thorax met wijd uitstaande tepels die hypoplastisch en geïnverteerd kunnen zijn (fig.26). Pectus excavatus (fig.23). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

46 Bot en Locomotorisch stelsel Handen Voeten Huid Orgaanmalformaties Cardiaal Vasculair Congenitale heupdislocatie bij 5 à 10% van de kinderen. Cubitus valgus met beperkte mogelijkheid tot uitstrekken van de armen als gevolg van een abnormale ontwikkeling van de ulnaire kop (fig.28). Een gelijkaardige dysplasie kan zich voordoen aan de mediale tibiale en femorale condylen, resulterend in genu valga of t.h.v. de pols met een bajonet-misvorming tot gevolg (Madelung misvorming fig.29). Bij adolescenten ziet men vaker kyphoscoliose. Op volwassen leeftijd treedt osteoporose op de voorgrond. Een korte 4 e metacarpaal (fig.22). Hypoplastische en dysplastische nagels (hyperconvex en opgekruld). Fusie van middenhandsbeentjes. Een brede platte voet met naar binnen gedevieerde tenen en naar analogie met de hand is er een korte 4 e metatarsaal. Lymfoedeem t.h.v. handen, voeten (fig.21) en nek (verdwijnt meestal rond de leeftijd van 2 jaar). Talrijke naevi en seborroische dermatitis. Vitiligo en allopecie komen voor in het kader van auto-immune aandoeningen. Turnerpatiënten hebben een verhoogde neiging tot keloidvorming waardoor esthetische ingrepen tot een minimum moeten worden beperkt. Cardiovasculair Coarctatio Aortae (15-30%), gecorreleerd met de webbed neck en vaak geassocieerd met hypertensie. Bicuspiede aortaklep (33%) Voorbeschiktheid voor aorta aneurysma omwille van de coarctatie, de aortaklep afwijkingen en de hypertensie. Prolaps van de mitraalklep (25%). Pulmonaal stenose. Vasculaire dysplasie. Intestinale telangiëctasieën waardoor intestinale bloeding kan optreden. Hemangiomen, veneuze ectasieën, lymfangiëctasie met chyleuze opstapeling in de thorax. Oedeem van handen en voeten, vermindert na 2 e levensjaar Kystisch hygroma in de nek. Andere Multipele renale arteries Idiopathische hypertensie Genito-urinair Dubbel nierkelkensysteem of afwezigheid van een nier (20%) Malrotatie (15%). Hoefijzernier (10%). Hydronefrose (6-10%). Verhoogd risico op urinaire infecties. Endocrien Kleine gestalte Gonadale dysgenesie De gemiddelde lengte bij de geboorte is minder dan 48 cm. Tijdens de kinderjaren wijkt de groei progressief verder af van de groei in de normale populatie. Er is geen groeispurt en de gemiddelde volwassen gestalte bereikt onbehandeld 143 tot 147 cm. Een zekere mate van dysproportie met relatief korte benen (fig.26). De oorzaak van de kleine gestalte en de skeletdysplasie is nog onbekend maar is vermoedelijk gevolg van een primair botdefect. Hoewel het moleculaire defect nog niet is geïdentificeerd, vermoedt men toch een gendeletie op het X-chromosoom. Een partiële ongevoeligheid voor groeihormoon zou ook ten dele verantwoordelijk kunnen zijn. Men stelt bij patiënten een grote variatie vast in de ovariële functie. Hoewel het grootste aantal patiënten niet spontaan in puberteit zal gaan, ziet men toch dat dit bij 20 tot 25% van de patiënten in mindere of meerdere mate wel het geval is. Door versneld gonadaal functieverlies zal de menopauze jong ingaan. Omdat de bijnierfunctie niet is verstoord, zal de beharing in de pubis- en de okselstreek normaal zijn. De graad van gonadale dysgenesie bepaalt de mate van (in)fertiliteit VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

47 Auto-immune aandoeningen Schildklier Diabetes mellitus Gastro-intestinaal Hypothyroidie (20-30% op kinderleeftijd tot 50% bij volwassenen). Schildklierantistoffen zijn aanwezig bij 50 à 60 % van de patiënten. Verhoogde kans op Hashimoto thyroiditis en op de ziekte van Graves (hyperthyroïdie). 25 tot 60 % van de patiënten hebben een gestoorde glucosetolerantie met milde insulineresistentie. Ziekte van Crohn, colitis ulcerosa. Leermoeilijkheden Er is een normale intelligentie maar een hogere prevalentie aan leerstoornissen, geheugen- en aandachtsstoornissen. Moeilijkheden in ruimtelijke oriëntatie. NLD (Niet-verbale leerstoornis). Sociale vaardigheden kunnen beperkt zijn. Tabel 13: Klinische kenmerken bij Turner syndroom. De percentages tussen haakjes geven de frequentie van voorkomen bij Turnerpatiënten. Bron: (46) (45) (42) Bij de geboorte is het lymfoedeem aan handen en voeten het meest opvallend. Dit oedeem onderscheidt zich van cardiaal oedeem door het feit dat het zich tot handen en voeten beperkt met typische insnoeringen aan de teenbases en de enkel. Dit oedeem is ook malser bij palpatie en is het gevolg van een onderontwikkeld lymfatisch systeem. Figuur 21: Lymfoedeem van de voetjes bij een neonatus. Bron: Er is een correlatie tussen de cytogenetica en het fenotype. De meest ernstige afwijkingen en hoogste incidentie aan cardiale en renale problemen komen voor bij het 45,X genotype (± 48% van de meisjes met TS). Bij mozaïcisme 45,X/46,XX (± 11% van meisjes met TS) is de fenotypische expressie het minst afwijkend, de gemiddelde gestalte het grootste en stelt men een spontane pubertaire ontwikkeling vast, uitlopend op menarche in 40 % van deze meisjes. Bij een klein aantal van dez e vrouwen zal de ovariële functie aanhouden, resulterend in een normale fertiliteit. Bij mozaïcisme 45,X/46,XY (± 6% van meisjes met TS) bestaat er een verhoogd risico op het ontwikkelen van een gonadoblastoma en een minderheid vertoont masculinisatie. Bij structurele abnormaliteiten op het 2 e X-chromosoom is het fenotype variabel en afhankelijk van de lokatie van het defect of de omvang van de abnormaliteit (42). De kleine gestalte is quasi een constante (80 à 100 %) bij meisjes met het syndroom van Turner. De grootste Turnermeisjes (P 97 op de Turner groeicurven) hebben een gestalte die rond de P 25 van de Vlaamse populatie schommelt. Deze kinderen zullen ongeveer tot hun 8 jaar binnen de normale curven evolueren. Door een achterstand in de botmaturatie zal de groei pas stoppen rond de leeftijd van 18 à 19 jaar. De groei van Turnerpatiënten wordt bij voorkeur gevolgd op Turner-specifieke groeicurven. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

48 Figuur 22: Korte metacarpaal4 Figuur 23: Pectus excavatum bron: Figuur 24: Webbed neck; gordijnhuid;lage oorinplant bron: Figuur 25: De antimongoloide oogstand (downslanting) Figuur 26: Afgeplatte thorax, wijd uitstaande tepels, disproportionele lichaamsbouw Figuur 27: Onregelmatige haargrens VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

49 Figuur 28: Cubitus valgus Figuur 29: Madelung misvorming van de pols Figuur 30: RX: Madelung misvorming Bron: cas.bellarmine.edu (4) De diagnose Met het oog op een zo vroeg mogelijke diagnosestelling is een gerichte inspectie naar klinische tekens van Turnersyndroom bij meisjes met een gestalte onder de P 25 uiterst belangrijk. De diagnose wordt echter laattijdig gesteld (47) (48) door de grote fenotypische variatie (46). In een patiëntenreeks van Sävendahl en Davenport stelt men vast dat nog bij 1/5 van de patiënten de diagnose pas op de leeftijd van 12 jaar wordt gesteld. Waar lymfoedeem een sleutelsymptoom is in de diagnose bij baby s en jonge kinderen (46), zal de kleine gestalte het meest opvallende zijn op kinderleeftijd en het achterblijven van de pubertaire ontwikkeling bij adolescenten. Het syndroom van Turner is sterk gecorreleerd met een gestalte onder het doellengtegebied(13). De zekerheid wordt gegeven door een karyotypering waaruit de afwezigheid van een X-chromosoom of de aberantie ervan blijkt. Hiervoor worden witte bloedcellen onderzocht. Wanneer mozaicisme wordt vermoed zal onderzoek op huid of bindweefsel noodzakelijk zijn. De botleeftijd wordt bepaald voor een eindlengtevoorspelling doch niet ter bevestiging van de diagnose. (5) De behandeling Het doel van een behandeling is dubbel: het optimaliseren van de volwassen eindgestalte en het bewerkstelligen van secundaire geslachtskenmerken. Wisselende regimes met groeihormoon, anabole steroïden en oestrogeen/progesteron werden toegepast. Omwille van de verschillen in timing, dosis, frequentie van toediening en leeftijd waarop behandeling wordt gestart, is vergelijking van het effect tussen de verschillende regimes erg moeilijk. Wat hieronder volgt is de aanbeveling zoals die door de British Society of Paediatric Endocrinology and Diabetes werd geformuleerd (49). (a) De gestalte Om de volwassen eindgestalte van meisjes met het syndroom van Turner te verbeteren, wordt een behandeling met groeihormoon gestart. Studies geven een lengtewinst aan die varieert tussen de 2,6 à 10,6 cm met een gemiddelde winst van 5,7 cm. Er zijn verschillende factoren die een gunstiger eindgestalte voorspellen: De leeftijd. Hoe jonger bij de aanvang van een behandeling, hoe beter het eindresultaat. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

50 De duur van de behandeling. Hoe langer een behandeling kan worden aangehouden, hoe groter de volwassen eindgestalte. De dosis. De respons is rechtstreeks gecorreleerd met de dosis. De frequentie van de injecties. De beste respons wordt verkregen bij dagelijkse injecties. Meerdere toedieningen per dag blijken daarentegen geen winst op te leveren (50). De gestalte bij aanvang. Men stelt vast dat grotere meisjes door een behandeling een grotere eindgestalte zullen verwerven doch dat kleinere meisjes het grootste voordeel hebben aan de behandeling. Bij hen is het verschil tussen de bereikte eindgestalte met de behandeling en de voorspelde eindgestalte zonder behandeling het grootst. Midparental height. Turnerpatiëntjes van grote ouders bereiken een grotere eindgestalte. Hieruit blijkt de genetische invloed. Botleeftijd. Hoe jonger de botleeftijd, hoe groter het effect van de behandeling. De therapietrouw. Een regelmatig volgehouden behandeling geeft uiteraard de beste resultaten. Dit alles vertaalt zich in de volgende aanbevelingen voor behandeling: De behandeling start bij voorkeur vóór de leeftijd van 8 jaar. Idealiter start men rond de 4 à 5 jaar omdat kinderen zich vanaf die leeftijd een realistische voorstelling kunnen maken van hun gestalte en dan kunnen gaan lijden onder hun kleine gestalte (51). De dosis is 0,50 µg/kg/dag 7 Injecties/week De behandeling stopt bij het sluiten van de groeikraakbeenschijven rond de leeftijd van 15,5 jaar of wanneer de groeisnelheid onder de 1 cm/jaar valt. (b) Pubertaire ontwikkeling De toediening van oestrogenen versnelt de botmaturatie en stuurt aan op het sluiten van de groeikraakbeenschijven. Daarom mag de behandeling niet te vroeg worden opgestart en stelt men voor te wachten tot 14 jaar. Er wordt behandeld volgens een opbouwschema: Priming gedurende het eerste jaar: 50 µg ethynyloestradiol (EE) / kg / dag Het 2 e jaar: 10 ng EE / kg / dag Het 3 e jaar worden progestagenen toegevoegd aan het vorige schema om een dervingsbloeding te verkrijgen onder vorm van Dufaston 10 dagen / maand. Vanaf het 4 e behandelingsjaar kan een laag gedoseerde contraceptieve pil worden gebruikt. De hormonale substitutie is voor volwassenen belangrijk ter preventie van osteoporose en ter reductie van het risico op atherosclerose. (c) Follow-up Omdat groeihormoon wordt toegediend bovenop een normale productie ervan -Turnerpatiënten hebben geen GHD- kunnen een aantal nevenwerkingen worden verwacht. Er is een verhoogd risico op diabetes. Dit effect is reversiebel na het stoppen van de behandeling. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

51 De opvolging van Turnerpatiënten is bovendien belangrijk omwille van de geassocieerde pathologie zoals thyroiditis en een gestoord calciummetabolisme. Tijdens de behandeling met groeihormoon zijn er driemaandelijkse controles tijdens dewelke IGF-1-titers en de glycemie worden gecontroleerd. De follow-up van Turnerpatiënten houdt verder nog in: 2 x/jaar controle van de schildkliertesten om de 2 jaar een densitometrie en ORL-controle (audiometrie) Controle van de geassocieerde cardiovasculaire-, gastro-intestinale- en nefropathie Door het grote risico op chromosomale abnormaliteiten en congenitale malformaties worden spontane zwangerschappen afgeraden. Zwangerschap is mogelijk dankzij ovumdonatie (52). (6) De prognose Het syndroom van Turner gaat globaal genomen gepaard met een drievoudig verhoogd mortaliteitsrisico en een levensverwachting die ruim een 10-tal jaar korter is. Het is vooral het cardiovasculair lijden dat verantwoordelijk is voor deze uitkomst. Een levenslange medische begeleiding is aan te raden. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

52 g) Hypothyroïdie (1) Omschrijving Hypothyroïdie wijst op een onvoldoende werking van de schildklier. Deze gebrekkige werking kan aangeboren zijn of kan zich in de loop van het leven ontwikkelen. Zo wordt de congenitale hypothyroïdie onderscheiden van de verworven vorm. (2) De schildklier De schildklier is een vlindervormig orgaan dat zich anterieur van de trachea situeert ter hoogte van de derde tracheale ring (niveau 5 e tot 7 e nekwervel). Embryonaal ontstaat de schildklier door proliferatie van epitheelcellen van de pharyngeale vloer die vervolgens caudaal migreren om in de 7 e gestatieweek hun definitieve plaats te bereiken. De migrerende cellen blijven in contact met de pharynx door de ductus thyroglossus. Wanneer de migratie voleindigd is, verdwijnt dit kanaal. Op dit traject kan soms nog ectopisch weefsel achter blijven. De schilklier produceert 3 hormonen: triiodothyronine (T3), thyroxine (T4) en calcitonine. Calcitonine is betrokken in het calciummetabolisme en zal hier verder niet worden besproken. De schildklier is opgebouwd uit follikels gevuld met een substantie die colloïd wordt genoemd (fig.31). In deze substantie worden de voorlopers van T3 en T4 opgeslagen. (3) De schildklierhormonen T3 en T4 (a) De synthese Het iodium uit de voeding is een essentieel element in de productie van schildklierhormoon. Via een pomp wordt iodium actief vanuit het bloed in de Figuur 31: Schematische voorstelling van de synthese en de vrijzetting van schildklierhormonen Bron: follikelcel van de schildklier opgenomen. Het opgenomen iodium wordt door een peroxidaseenzyme geactiveerd waarop het zich vervolgens bindt aan een eiwit genaamd thyroglobuline. De binding van één enkel iodium dan wel een iodium-paar levert respectievelijk monoiodothyronine en diiodothyronine. In een tweede tijd gaan deze iodothyronines zich aan elkaar koppelen om triiodothyronine (T3) en tetraiodothyronine (thyroxine = T4) op te leveren. De iodothyronines worden als colloïd in de follikels opgeslagen. T3 en T4 worden in het bloed vrijgezet waar ze zich voor het overgrote deel aan een eiwit, genaamd thyroxine binding globuline (TBG), hechten. Het gebonden hormoon is inactief. In de perifere weefsels wordt T4 voor een deel in T3 omgezet dat enkele keren actiever is dan T4 maar wel een korter halfleven heeft. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

53 Iodothyronines worden vanaf de 10 e à 12 e zwangerschapsweek geproduceerd. (b) De regulatie Het TSH (thyroïd stimulerend hormoon) dat in de hypofyse wordt geproduceerd, regelt alle stappen in de synthese en de vrijzetting van T3 en T4. De TSH-vrijzetting op haar beurt, wordt gecontroleerd door TRH (thyroid releasing hormone) uit de hypothalamus. De regulatie loopt volgens de principes van een klassiek feed-back-systeem dat in figuur 32 schematisch wordt voorgesteld. Het circulerend T3 en T4 heeft een remmende werking op de vrijzetting van TRH en TSH waardoor een ongeremde productie van schildklierhormoon wordt voorkomen. hypofyse hypothalamus schildklier Naar de perifere receptoren Figuur 32: De hormonale regulatie van de schildklier Bron: (c) De werking In de embryonale periode is schildklierhormoon essentieel voor de regulatie van de genentranscriptie, de differentiatie van het centraal zenuwstelsel en het behoud van de spiermassa. Onderstaande tabel vat de werking van T3 en T4 samen. Vanuit dit overzicht kunnen de effecten en symptomen bij een onvoldoende of overdadige werking worden begrepen. De werking Regulering van het niveau van het basaal metabolisme in quasi alle lichaams cellen Regulering van het vetmetabolisme Regulering van het koolhydratenmetabolisme Regulering van het eiwitmetabolisme Werking op het cardiovasculair systeem Werking op het bot Het effect Met een toename van T3, T4 stijgt de lichaamstemperatuur en daalt de warmtetolerantie. Bij dalende T3-, T4-waarden daalt de lichaamstemperatuur en daalt de koudetolerantie. T3 en T4 versterken de vetafbraak. Bij sterk verhoogde waarden krijgt men een verlies van lichaamsvet en gewichtsdaling. Lage hormoonwaarden veroorzaken het omgekeerde. Alle aspecten van het suikermetabolisme worden door het schildklierhormoon aangestuurd. Zowel eiwitafbraak als eiwitsynthese worden bevorderd. Bij hoge T3 en T4-waarden zal de afbraak de synthese overtreffen waardoor spiermassa wegsmelt en het lichaamsgewicht daalt. Schildklierhormonen versterken het catecholamine-effect op het hart, leidend tot een tachycardie bij te hoge waarden en een fysiologische reactie van verhoogde huiddoorbloeding om de gestegen lichaamstemperatuur te corrigeren. T3 en T4 reguleren zowel de opbouw als afbraak van het bot. Met toenemende waarden zal de botresorptie de opbouw overtreffen waardoor hypercalcemie kan VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

54 ontstaan en het risico op fracturen toeneemt. Werking op het centraal zenuwstelsel Het schildklierhormoon is essentieel voor een normale mentale ontwikkeling. Tabel 14: Overzicht van de effecten van de schildklierhormonen T3 en T4. (4) De prevalentie van hypothyroïdie Congenitale hypothyroïdie kent een wereldwijde prevalentie van 1/3300 à 1/4000 geboorten. Er zijn echter raciale verschillen met een hoge prevalentie bij Zuid-Amerikanen en Indianen (1/2000) en een lage prevalentie onder zwarten (1/20000) (53) (54). Naargelang de gebruikte criteria voor de verworven hypothyroïdie blijkt dat tot 1/10 jonge vrouwen lijdt aan een min of meer uitgesproken vorm van auto-immuun schilklierlijden die evenwel niet steeds tot een manifeste hypothyroïdie lijdt maar wel een verhoogd risico vertegenwoordigt (53). Zowel voor de aangeboren als de verworven hypothyroïdie is er een vrouwelijk overwicht van 2/1. (5) De oorzaken Tabel 15 geeft een opsomming van de mogelijke oorzaken van hypothyroïdie. Hoewel het onderscheid tussen de aangeboren en verworven vormen naar etiologie duidelijk te maken is, zal dit in de klinische praktijk niet steeds vanzelfsprekend zijn. Aangeboren partiële defecten kunnen gedurende zekere tijd geen of slechts subtiele en aspecifieke symptomen veroorzaken. Een manifeste hypothyroïdie zal hier slechts na verloop van tijd ontwikkelen omdat een compensatoire TSH-toename tijdelijk een relatieve insufficiëntie corrigeert. Congenitale hypothyroïdie Oorzaken in de schildklier Een dysgenese tijdens de embryonale ontwikkeling. Dit kan resulteren in een volledige aplasie, een partiële aplasie of een ectopische schildklierontwikkeling. Dysgenesie is verantwoordelijk voor 75% v an de gevallen van congenitale hypothyroidie. Defecten in de synthese van T3 en T4 (autosomaal recessieve overdracht) die zich op elk niveau van de hormonogenese kunnen situeren. (10%) Oorzaken in hypothalamus en/of hypofyse Hypothalamische en hypofysaire defec ten met respectievelijk een gebrekkige TRH- en TSH-productie en/of vrijzetting. Verworven hypothyroïdie Een auto-immune (Hashimoto) thyroïditis is de meest frequente oorzaak van een verworven hypothyroïdie. In het kader van syndromen (Down, Turner, Klinefelter, diabetes mellitus type 1) is het risico op auto-immune vormen merkelijk gestegen. Een subacute thyroïditis is zeldzaam bij kinderen. Het gaat om een pijnlijk gezwollen schildklier, meestal na een virale infectie, die initieel op autonome wijze meer T3 en T4 vrijzet, gevolgd door een euthyroïde fase om te eindigen in een hypothyroïde status. De endemische goiter door een tekort aan iodium in de voeding. Dit komt voor in streken met hooggebergte door een tekort aan iodiumhoudend voedsel zoals zeevruchten. Perifere weerstandigheid (uiterst zeldzaam) Medicatiegebruik : iodium, lithium, thyreostatica, amiodarone. Ongevoeligheid van de perifere receptoren aan T3 en T4. Ongevoeligheid van de perifere receptoren aan TRH en/of TSH. Maternele oorzaken Thyroïdectomie. Medicatie tijdens de zwangerschap (thyreostatica, radio-actief iodium, amiodarone) of maternele TSH-inhiberende antistoffen die via de placenta het kind bereiken. Bestraling van de schildklier. Tabel 15: Oorzaken van hypothyroïdie (53) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

55 (6) Screening Een besluit van de Vlaamse regering van 6 mei 1997 regelt de erkenning en de subsidievoorwaarden van centra voor opsporing van aangeboren metabole aandoeningen. Er zijn momenteel 3 centra erkend voor de Vlaamse gemeenschap: A.Z. St Jan, Brugge U.Z. Gent Provinciaal centrum voor de opsporing van metabole aandoeningen (PCMA), Wilrijk Voor de Franse gemeenschap zijn dit: UCL St Luc, Woluwe Ulg C.H.U. Sart Tilman ULB, Centre de dépistage néonatal De opsporing van congenitale hypothyroïdie en metabole aandoeningen is gratis maar niet ve rplicht. Methode: Bloed wordt aangeprikt via de hiel of een ader en vervolgens opgevangen op een absorberend kaartje dat binnen de 24 uur naar het screeningscentrum moet worden doorgestuurd. De analyse wordt uitgevoerd op kleine schijfjes die uit het ingedroogde bloed worden geponst. Op het bloedstaal wordt een dosage van TSH uitgevoerd. Een gestegen TSH-waarde wijst op hypothyroïdie. Er bestaan richtlijnen met betrekking tot de interpretatie en de te nemen maatregelen in functie van de TSH-waarde (54). Voor een betrouwbare kwantitatieve bloedanalyse wordt het bloed best tussen de 3 e en de 5 e levensdag geprikt (geboortedag = dag 0). Op jongere leeftijd is de TSH-waarde nog hoog zonder dat dit van pathologische betekenis is. Voor premature, dysmature en zieke neonati wacht men tot er voldoende eiwitinname is. Dit is niet ter wille van een betrouwbare screening voor hypothyroidie, maar wel voor een correcte phenylalaninebepaling. Indien de voeding niet op gang komt, moet de hielprik toch op de 5 e dag plaats vinden om, ondermeer, de opsporing van hypothyroïdie zo vlug mogelijk te realiseren. Niettegenstaande de screening blijft het belangrijk om in het kader van de CLB -onderzoeken alert te zijn voor hypothyroïdie en dit om volgende redenen: Er zijn steeds baby s die door de mazen van de screening vallen zoals neonati die in een neonatale intensieve zorgen eenheid verbleven, baby s van illegalen en bij polyklinische bevallingen. Om deze vormen van congenitale hypothyroïdie op te sporen die slechts tot expressie komen wanneer de schildklier niet meer tegemoet kan komen aan de groeibehoeften. Om de verworven hypothyroïdie op te sporen. Hypothyroïdie door een defect t.h.v. de hypothalamus wordt niet gedetecteerd door een hoge TSH-titer in het bloed van de hielprik. TSH (me/l) < 15 : normaal Bron: (119) > <: controle bloedkaartje > <: controle op serum in radio-isotopen lab voor TSH en vrij T4 > 100 : dringend behandelen met substitutie en verder onderzoeken VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

56 (7) Het klinisch beeld Hoewel de symptomen van een congenitale hypothyroïdie van bij de geboorte manifest aanwezig kunnen zijn, moet men er toch rekening mee houden dat de expressie ook eerder subtiel kan zijn. Hetzelfde geldt voor de verworven vormen die zich gradueel ontwikkelen. In het geval van een auto-immune Hashimoto thyroiditis kan de hypothyroïdie in 5 à 10 % van de gevallen, vooraf worden gegaan door een transiënte hyperthyroïdie (thyreotoxicosis) met symptomen als tremor, gewichtsverlies en warmte-intolerantie. In de onderstaande kaders worden de klinische tekens en de symptomen samengebracht. Congenitale hypothyroidie Verlengde zwangerschapsduur Relatief hoog geboortegewicht Vertraagde meconiumevacuatie; constipatie Langdurige icterus Problemen met de voeding; moeilijk drinken Weinig actieve, apathische baby Een luidruchtige ademhaling Een hees gehuil door myxoedeem van de stembanden Navelbreuk (fig. 33) Goitre Mentale retardatie bij gebrek aan behandeling Bevindingen bij het klinisch onderzoek: Een koude en droge huid; hypothermie Myxoedeem van de oogleden, de handen, het scrotum en de tong (waardoor protrusie uit de mond) (fig. 34) Hypotonie Bradycardie Grote fontanellen Een verlengde relaxatiefase van de diepe peesreflexen; de achillespees lijkt het meest gevoelig aan dit effect Op RX thorax is een brede hartschaduw zichtbaar door aanwezig pericardvocht. Tabel 16: Symptomen en klinische tekens bij congenitale hypothyroïdie. Bron: (53;55;56) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

57 Figuur 33: Umbilicale hernia (navelbreuk) Bron: e-medicine Journal Figuur 34: Myxoedeem van de tong Verworven hypothyroïdie Groeivertraging is een erg belangrijk klinisch teken Gewichtstoename niettegenstaande een verminderde eetlust. Obesitas is bij kinderen minder typisch dan de groeivertraging Moeheid, lethargie Asymptomatische goitre Dysfagie; drukkingsgevoel in de keel Heesheid Droge huid Koude-intolerantie Constipatie Obstructieve slaapapnee Vertraagde tandontwikkeling Een pseudo-pubertas praecox en galactorree, beiden reversiebel onder de gepaste behandeling met schildklierhormoon Bevindinge n bij het klinisch onderzoek: Bradycardie Droge koude huid Vertraagde botmaturatie (in tegenstelling tot een echte pubertas praecox) Immature verhouding van de bovenste t.o.v. de onderste ledematen Tabel 17: Symptomen en klinische tekens bij verworven hypothyroidie. Bron: (53;55;56) Hypothese: het hypothalamische TRH stimuleert in de hypofyse niet alleen TSH maar ook de productie van prolactine. Door een gebrek aan negatieve feed-back van T4 en T3 is er een toename van TRH en bijgevolg ook TSH en prolactine (galactorree). Door de hoge prolactinewaarden ontstaat er een perifere weerstand aan LH en FSH. Dit lokt op zijn beurt een vrijzetting van hypothalamisch GnRH uit en vervolgens van LH en FSH uit de hypofyse, de trigger voor de vroegtijdige pubertaire ontwikkeling. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

58 (8) De diagnose De symptomen, elementen uit de anamnese en bevindingen van het klinisch onderzoek moeten hypothyroïdie doen vermoeden. Het is uiterst belangrijk een congenitale hypothyroïdie vroeg op te sporen. Uitstel van behandeling gaat gepaard met toenemend risico op vertraagde mentale ontwikkeling (zeker vanaf de leeftijd van 6 weken). Bij de vormen van hypothyroïdie die later manifest worden is de groeivertraging een sleutelkenmerk. In het geval van pubertas praecox is hypothyroïdie een belangrijke differentiële diagnose. Zekerheid wordt geleverd door bloedonderzoek met dosage van TSH en T4. Tabel 18 geeft een overzicht van mogelijke testresultaten T4-totaal Vrij T4 TSH TBG SK-antistoffen Primaire hypothyroïdie (oorzaak in de schildklier) Laag Laag Hoog Normaal + in geval van auto-immune oorzaken Gecompenseerde hypothyroïdie Normaal tot verlaagd Normaal tot verlaagd Hoog Normaal Secundaire /tertiaire hypothyroïdie (oorzaak in de hypothalamus/hypofyse Laag Laag Laag tot normaal normaal Deficiëntie van TBG Laag Normaal Normaal Afwezig tot laag Hashimoto thyroïditis Variabele resultaten afhankelijk van de fase : de initiële thyreotoxische of de hypothyroide fase Tabel 18: Testresultaten in de differentiaal diagnose van hypothyroïdie. Bron: (57) Een aangeboren deficiëntie (X-gebonden of autosomaal recessief) aan Thyroid Binding Globuline heeft geen pathologische gevolgen en behoeft geen behandeling. De prevalentie van 1/3000 geboorten is vergelijkbaar met die van de congenitale hypothyroïdie. Een normale concentratie aan vrij T4 en de afwezigheid van TBG laten toe te differentiëren van een hypothyroidie. Een geïsoleerd tekort aan TSH in de hypofyse is uiterst zeldzaam. Meestal zal een TSH-tekort kaderen in een multipele hypofysaire hormonendeficiëntie. Beeldvorming (radio-isotopenscan met Tc 99m of I 123 ) kan bijdragen tot het stellen van een etiologische diagnose zoals agenesie, dysgenesie van de schildklier en ectopisch schildklierweefsel. (9) De behandeling (a) Het doel Het doel van de behandeling is de volledige normalisering van de schildklierfunctie. Hierbij wordt een regressie tot verdwijning van alle symptomen beoogd inclusief de pubertas praecox, galactorree en de vertraagde botmaturatie. Het goitervolume neemt sterk af, echter zonder altijd volledige te normaliseren. (b) De behandeling De behandeling van hypothyroïdie bestaat uit substitutie met Levothyroxine (Elthyrone, Euthyrox, L- Thyroxine ). In het kader van een endemisch iodiumtekort dient men eveneens iodium supplementen toe. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

59 De dosis moet worden aangepast in functie van de graad van hypothyroïdie en zal worden gestuurd door dosages van TSH en T4. Levothyroxine heeft een halfwaardetijd van 6 dagen. Dosisaanpassingen zullen bijgevolg slechts na een maand een nieuwe steady state opleveren en een meetbaar effect hebben. Sojavoeding zou de opname van levothyroxine verminderen waardoor iets hogere dosissen vereist zijn. In het geval van agenesie en dysgenesie van de schildklier is een levenslange substitutie vereist. Bij auto-immune hypothyroïdie kan men, na het voleindigen van de puberteit, proberen de behandeling te staken gedurende 6 maanden. Wanneer men dit overweegt, moeten 3-maandelijkse dosages van T4 en TSH worden ingelast om tijdig herval vast te stellen. In ongeveer 20% van de gevallen blijkt verder behandelen overbodig. (c) De follow-up De behandeling wordt gestuurd door een maandelijkse dosage van T4 en TSH tot normalisering van de waarden. Waar de initiële TSH-waarden erg hoog waren of in het geval van een volledige agenesie van de schildklier kan onder correcte substitutie detsh-waarde hoog-normaal blijven. Eens een correcte substitutie bereikt is, zijn 3-maandelijkse controles aangewezen tot de leeftijd van 3 jaar. Een nauwkeurig opvolgen van lengte en gewicht en een nauwkeurige evaluatie van de neuromotore ontwikkeling van het kind documenteren eveneens het effect van de behandeling. Vanaf de leeftijd van 3 jaar volstaat een 6-maandelijkse bloedname. Levenslange follow-up blijft noodzakelijk. (d) Preventie Endemische goiters kunnen worden voorkomen door suppletie van iodiumzouten in de voeding. Maternele behandelingen met radio-actief iodium of andere thyreostatische middelen moeten worden vermeden tijdens de zwangerschap. (10) De prognose De prognose van een congenitale hypothyroïdie is goed in zoverre de diagnose vroeg (= minstens in de eerste 6 levensweken) werd gesteld. In dit geval zal de mentale ontwikkeling er niet of slechts in beperkte mate onder lijden. De impact van de hypothyroïdie op de neurologische ontwikkeling zal mee worden bepaald door de mate waarin de hormoonproductie deficiënt was in de embryonale, prenatale en neonatale periode. Men moet ermee rekening houden dat deze kinderen, zelfs bij vroege en adequate behandeling hoger risico lopen op geheugen- en aandachtsstoornissen, leesmoeilijkheden (vooral begrijpend lezen), taalontwikkelingsproblemen, visuospatiële moeilijkheden en het verwerven van de fijn-motore functies. Naargelang de achterstand op het vlak van de botmaturatie groter is en de tijd om tot een optimale behandeling te komen langer, zal de volwassen eindlengte meer moeten inboeten. Kinderen met een verworven hypothyroïdie, bij wie de behandeling minstens 5 jaar vóór de aanvang van de puberteit is geoptimaliseerd, zullen vermoedelijk een eindlengte bereiken overeenkomstig hun genetisch potentieel. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

60 h) Achondroplasie(58-61) (1) Omschrijving Achondroplasie is de meest frequente vorm van gedisproportioneerde kleine gestalte. Het klinisch beeld wordt beheerst door skeletabnormaliteiten en is vooral gekenmerkt door de proximale (rhizomelische) verkorting van de ledematen (micromelia) bij een quasi normale romplengte met een typische gelaatsmorfologie (62). Achondroplasie is een skeletdysplasie die behoort tot de chondrodysplastische aandoeningen (fig. 35). Binnen deze groep moet het worden onderscheiden van de hypochondroplasie en thanatoforische dwerggroei. skeletdysplasie synoniemen: osteochondrodysplasie, botdysplasie osteodysplasie chondrodysplasie typevoorbeeld: osteogenesis imperfecta Achondroplasie Hypochondroplasie Thanatoforische dwerggroei Figuur 35: Skeletdysplasieën. Bron (61) Bij hypochondroplasie zijn de klinische tekens minder uitgesproken: hoewel de ledematen verkort zijn, kunnen hoofdomtrek en gelaatsmorfologie quasi normaal zijn. De thanatoforische dysplasie is daarentegen een lethale vorm (intra-uterien of kort na de geboorte) met ernstige skelet- en neurologische afwijkingen en respiratoire insufficiëntie. Hoewel achondroplasie een autosomaal dominante aandoening is, gaat het in 75% van de gevallen om een nieuwe mutatie in het gen voor de fibroblast-groeifactor-receptor-3. De plaats van de mutatie lijkt gecorreleerd te zijn met het fenotype. (2) Prevalentie Voor de globale, heterogene groep van skeletdysplasieën is de prevalentie 1/4000 geboorten. De prevalentie van achondroplasie situeert zich tussen de 1/15000 à 1/77000 geboorten en is hiermee de meest frequente skeletdysplasie. Achondroplasie komt evenveel voor bij jongens als meisjes (58;59;63;64). Skeletdysplasieën met een minder uitgesproken fenotype komen vermoedelijk frequenter voor maar zijn ondergerapporteerd. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

61 (3) Het klinisch beeld Musculoskeletale kenmerken Ledematen Hoofd Wervelzuil Kleine gestalte door een globale verkorting van de ledematen met een meer uitgesproken verkorting van de proximale beenderen van humerus en femur. Er is geen volledige extensie en supinatie mogelijk in het ellebooggewricht. Genu varum (O-benen) en tibia vara door de verhoudingsgewijs langere fibulae. Korte en brede drietand-vormige handen (fig.36). Een groot hoofd (P 90-97) met een hoog en prominent voorhoofd (fig.37). Hypoplastische maxilla met een hypoplastisch midfacies en een ingedrukte neusbrug (= zadelneus) (fig.38,39 en 40). Korte eustachiusbuis met middenoorinfecties tot gevolg. Prognatie en dentale malocclusie. Dorsale kyfose en progressief toenemende lumbale lordose en scoliose (fig.39). Vernauwing van het spinaal kanaal (fig.41) en vernauwing van de interpediculaire ruimten. De lengte van de romp is quasi normaal. Neurologische kenmerken De baby s zijn hypotoon en verwerven met vertraging de neuromotore mijlpalen. De meeste kinderen stappen slechts volledig zelfstandig op 2 à 3 jarige leeftijd. Rond deze leeftijd is de tonus genormaliseerd. Hydrocefalie is mogelijk door een te nauw foramen ovale. Uitvalsverschijnselen in geval van zenuwcompressie. De intelligentie is normaal. Complicaties Door herhaalde middenoorontstekingen kan er zich een chronische sereuze otitis media ontwikkelen met geleidingsdoofheid tot gevolg. Met het ouder worden is er een progressieve vernauwing van de interpediculaire wervelruimten en stijgt de kans op spinale stenose. Dit kan leiden tot uitvalsverschijnselen en blaasdysfunctie. Obesitas komt frequent voor. Strabisme. Slaapapnee door spinale compressie t.h.v. het smalle foramen magnum. Prognose De levensverwachting is normaal. De gemiddelde volwassen eindgestalte van een man is 131 cm. Voor een vrouw is dit 124 cm. Tabel 19: De klinische expressie van achondroplasie. Bron: (58-60;62;63) (65) Figuur 36: Drietand handen Figuur 37: Prominent voorhoofd en hypoplastisch midfacies Figuur 38: Zadelneus VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

62 Figuur 39: De lichaamsverhoudingen Figuur 40:Hypoplastisch midfacies Figuur 41: Cervicomedullaire compressie en de hyperlordose. Bron: en (4) De diagnose Sommige dysplasieën zijn dermate ernstig dat de diagnose prenataal of bij de geboorte kan worden gesteld. Een klassieke achondroplasie zal bij de geboorte door de klinische tekens herkend worden. Bij hypochondroplasie is dit niet het geval en kunnen dysproporties pas in de loop van de kindertijd of in de puberteit opvallen. De afwezigheid van een pubertaire groeispurt, vooral door het falen van de groei van femur en tibia, kan zelfs een eerste klinisch teken zijn (64). De diagnose baseert zich enerzijds op het typisch klinisch beeld (cfr. tabel 19) maar de radiografische studie van het skelet is essentieel. Volgende radiografische beelden zijn noodzakelijk voor de diagnose: Thorax voor-achterwaartse en profielopname Bekkenopname, voor-achterwaarts Voor-achterwaartse opname van de dijbenen en de knieën Voor-achterwaartse opname van de handen Lateraal beeld van de schedel Laterale opname van de lumbale werverzuil De meest typische kenmerken worden hier opgesomd: Korte wervelpedikels, progresserende spinale stenose, eerder klein foramen magnum. Rechthoekige vorm van het bekken met smalle iliacale vleugels en een champagneglas -voorkomen van de bekkenbodem. De femurhals is kort en er is een afgevlakt, horizontaal acetabulum (fig.42). Misvorming van de distale femorale epifyse en proximale femorale radioluscentie (fig. 43). Genu vara door de relatief langere fibula dan tibia (fig. 44). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

63 Figuur 42: RX korte femurhals; vlak acetabulum Figuur 43: RX misvorming distale femorale epifyse Figuur 44: Relatief langere fibula Bron RX: Voor de opvolging van patiënten met achondroplasie wordt verder gebruik gemaakt van echografie en magnetische resonantie voor respectievelijk de controle van een ontwikkelende hydrocefalie en de evaluatie van de doormeter van het spinaal kanaal. (5) De behandeling Achondroplasie als dusdanig is niet te behandelen. De mogelijke complicaties moeten echter wel worden voorkomen en/of tijdig behandeld. Voor wat de kleine gestalte betreft zijn de resultaten over het effect van een behandeling met groeihormoon tegenstrijdig. Deze behandeling wordt niet aangeraden noch toegepast omwille van het tijdelijke en beperkte effect en het risico op een nefaste invloed van groeihormoon op de botontwikkeling en de orthopedische problemen die hiermee gepaard gaan. Er kan botverlengende chirurgie worden toegepast. Door ingrepen op tibiae en femora kan tot 15 cm beenlengte worden gewonnen en kan een gestalte worden bereikt die een integratie in de maatschappij vergemakkelijkt (een gestalte van 140 cm laat toe gebruik te maken van niet-geadapteerde materialen zoals deurklinken, liftknoppen, afwasbakken, ). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

64 Daarnaast vormen de pijn of de misvormingen cosmetische en functionele indicaties voor heelkundig ingrijpen. Heelkundige correctie van spinale stenose en hydrocefalie zijn aangewezen wanneer nodig. Adenoïdectomie en tonsillectomie kunnen aangewezen zijn ter preventie van ernstige geleidingsdoofheid. (6) De opvolging (62) Talrijke aspecten van het lichamelijk en emotioneel functioneren van kinderen en jongeren met achondroplasie vragen een bijzondere supervisie. De belangrijkste punten worden hieronder opgesomd. De evaluatie van het emotioneel welbevinden en de sociale integratie. Het meten van de hoofdomtrek bij elk opvolgonderzoek om een te snelle toename op te sporen. De hoofdomtrek van achondroplasiepatiënten variëert meestal rond de P90, P97. Het naar boven kruisen van percentiellijnen kan wijzen op een zich ontwikkelende hydrocefalie. Controle van de peesreflexen ter detectie van uitvalsverschijnselen. Controle van het gewicht en het bespreken van een dieet bij neiging tot obesitas. Jaarlijkse audiometrie voor de vroegdetectie van geleidingsdoofheid. Orthodontische correctie bij crowding of malocclusie. Orthopedische begeleiding en behandeling in het kader van hyperlordose, spinale stenose, beenverlengende ingrepen of andere gewrichtsproblemen. (7) Adviezen(62) Omdat kinderen met achondroplasie over een normale intelligentie beschikken, zullen ze veelal in het regulier onderwijs school lopen. Voor een optimale ontplooiing zowel thuis als op school, kunnen een aantal adviezen worden geformuleerd, anticiperend op problemen of ongemakken die zich kunnen voordoen. De adviezen en de begeleiding hebben als doel het kind en de jongere met achondroplasie tot maximale en volledige zelfstandigheid te brengen. Om die reden moet er voor een aantal technische aanpassingen worden gezorgd, zoals: Het aanpassen van de zithoogte van een stoel; voetsteunen om te voorkomen dat de voeten los bengelen en eventueel een kussen in de rug voor aangepaste steun. Het aanpassen van de sanitaire installaties, vooral de toilethoogte. Aanpassingen aan de deuren: zware deuren en hoge klinken vermijden. Aanpassen van de hoogte van het bord in de klas. De kleding, hoewel kleiner in snit, moet niettemin worden aangepast aan de leeftijd met aangepaste sluitingen. Overbelasting van gewrichten door schokken en springen moet worden vermeden. Leerkrachten en ouders moeten eensgezind samenwerken aan het verwerven van een maximale onafhankelijkheid door het kind. De kinderen moet mondig worden gemaakt zodat ze vrijuit kunnen praten over hun kleine gestalte en de impact ervan. Ze moeten ook hulp durven en kunnen vragen wanneer dit nodig is. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

65 i) Syndroom van Down (1) Omschrijving Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van een extra chromosoom 21 (fig.45). Meestal zal er een extra chromosoom zijn in alle cellen. In 2 à 4 % van de gevallen is er sprake van mozaïcisme waarbij er naast de trisomie-cellijn een normale cellijn (46,XX of 46,XY) aanwezig is (66). 21 Figuur 45: Karyotype bij het syndroom van Down Bron: (2) Oorzaken (a) Non-disjunctie De meest frequente oorzaak van een trisomie 21 is de non-disjunctie tijdens de meiose (67). Waar er tijdens de meiose van elk chromosomenpaar één chromosoom in de eicel, respectievelijk zaadcel terechtkomt, zal het chromosomenpaar 21 zich niet opdelen en zal één nieuwgevormde cel 2 chromosomen 21 bevatten en de andere cel geen enkel chromosoom 21 (fig.46) Eicel met 22 chromosomen i.p.v. 23; dus zonder chromosoom 21 Eicel met 24 chromosomen namelijk een extra chromosoom 21 Figuur 46: Non-disjunctie van het chromosoom 21. Bron: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

66 Bij de bevruchting zal een cel met 24 chromosomen versmelten met een normale cel (23 chromosomen) waardoor een cel ontstaat met 47 chromosomen waarvan 3 maal een 21 e chromosoom. In 75% van deze gevallen treedt er miskraam op (fig.47). Figuur 47: Versmelting van ei- en zaadcel tot een cel met trisomie 21. Bron: In het andere geval zal de gameet met 22 chromosomen met een normale gameet versmelten en een cel opleveren met 45 chromosomen waarvan slechts één chromosoom 21. Het gemis van een chromosoom 21 is niet leefbaar en zal tot een miskraam leiden. (b) Translocatie In 3 à 5 % van de gevallen zal de trisomie te wijten zijn aan een translocatie (67). Translocatie betekent dat een volledig chromosoom 21 of een deel ervan zich vasthaakt aan een ander chromosoom. Meestal is dit chromosoom 14 maar het kunnen ook de chromosomen 13, 15 of 22 zijn. Bij translocatie van een volledig chromosoom, zullen er slechts 45 chromosomen zijn doch ze vertegenwoordigen het volledige chromosomale materiaal. In dit geval spreekt men van een ongebalanceerde translocatie. In figuur 49 wordt dit voorgesteld. Men spreekt van een reciproke of gebalanceerde translocatie wanneer een deel van het chromosoom 21 zich hecht aan chromosoom 14 en het respectieve deel van chromosoom 14 zich hecht aan het resterende deel van chromosoom 21 (fig.48). Het individu heeft in dit geval 46 chromosomen doch met een herschikking van het chromosomaal materiaal Figuur 48: Een gebalanceerde translocatie Bron: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

67 In ¾ van de gevallen waar een translocatie aan de basis ligt van een trisomie 21, is deze de novo ontstaan. In het andere geval gaat het om een vooraf bestaande translocatie bij één van de ouders die al dan niet gebalanceerd is. Een trisomie van 1/3 van het distale deel van chromosoom 21 volstaat om een syndroom van Down te veroorzaken. Een normale gameet met 23 chromosomen waaronder één chromosoom 21 en één chromosoom 22 Een gameet met 22 chromosomen t.g.v. het ontbreken van chromosoom 21 Een gameet met 22 chromosomen doch met het volledige chromosomale materiaal van de chromosomen 21 en 22 dat aan elkaar vast hangt Een gameet met 23 chromosomen doch met het chromosomale materiaal van 24 chromosomen t.g.v. het getransloceerde chromosoom 21 op chromosoom 22. Het is deze gameet die na bevruchting een cel oplevert met een trisomie 21 (zie figuur 50) Figuur 49: De 4 mogelijke gameten die na meiose kunnen worden opgeleverd in het geval van een volledige translocatie van chromosoom 21 op chromosoom 22. Bron: Bij een gebalanceerde translocatie zal de meiose eveneens een onevenwichtige verdeling van het chromosomaal materiaal opleveren en aanleiding kunnen geven tot de conceptie van een cel met trisomie 21. Figuur 50 toont wat er gebeurt wanneer een gameet met een extra, getransloceerd chromosoom 21 versmelt met een normale gameet. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

68 Figuur 50: De bevruchting van twee gameten waarvan er één met een extra getransloceerd chromosoom 21. Bron: (3) De prevalentie De prevalentie van het syndroom van Down is 1 op 800 levend geboren kinderen. Er zijn geen raciale verschillen te melden. Er zou een zeer discreet mannelijk overwicht zijn van 1,15/1 voor wat betreft de nondysjunctie (68). De incidentie van trisomie 21 stijgt met de leeftijd van de moeder. Onder de leeftijd van 30 jaar is de kans kleiner dan 1/1000. Vanaf een maternele leeftijd van 35 jaar stijgt het risico aanzienlijk. Dit wordt samengevat in tabel 20. Maternele leeftijd in jaren Frequentie van foetussen met het syndroom van Down t.o.v. normale foetusen op 16 weken zwangerschap Frequentie van levend geboren babies met het syndroom van Down t.o.v. normale geboorten / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 75 1 / / 60 1 / / 45 1 / / 35 1 / / 30 1 / en ouder 1 / 20 1 / 25 Tabel 20: De kans op trisomie 21 in functie van de maternele leeftijd. Bron: Hook E. JAMA 249: , 1983 VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

69 (4) Het klinisch beeld De uiterlijke kenmerken en de klinische manifestatie van het syndroom van Down kunnen zeer divers zijn. Met het oog op een zekere ordening en een handig gebruik in de klinische praktijk werd ervoor geopteerd om het klinische beeld te beschrijven aan de hand van de uiterlijk zichtbare kenmerken, de geassocieerde orgaanmalformaties en de tekens die kunnen worden vastgesteld bij een klinisch onderzoek. De uiterlijke kenmerken Voorachterwaartse afvlakking van het hoofd (brachycefalie), microcefalie. Prognatie (fig. 56). Lage inplant van de oren en opgekrulde oorschelpen (fig. 51). De mond wordt vaak open gehouden met protrusie van de tong (fig. 54), brede en gekerfde tong (fig. 58). Hierdoor ontstaat speekselvloed en irritatie van de mondhoeken door maceratie van de huid (cheilitis). Vlakke neusbrug door een hypoplasie van het neusbeen. Agenesie of malformatie van de tanden. Overvloedige huid in de nek. Mongoloïde oogstand (upslanting), Brushfield spots (=witte vlekken op de iris). Korte brede handen, displastische pink (clinodactylie fig. 52), een doorlopende handplooi (fig.53). Brede ruimte tussen de eerste en de tweede teen (fig. 57). Korte thorax en verminderde tepelafstand. Tabel 21: De uiterlijk zichtbare kenmerken van het syndroom van Down Figuur 51: Opgekrulde oorschelp Figuur 52: Clinodactylie VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

70 Figuur 53: Doorlopende dwarse handplooi Figuur 54: Hypotone baby met protrusie Figuur 55: Kind met mozaïcisme van de tong Figuur 56: Prognatie Figuur 57: Brede ruimte tussen teen I en II Bron van alle foto s: Figuur 58: Brede gekerfde tong VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

71 Orgaanmalformaties - symptomen Neurologie Respiratoir Cardiovasculair Gastro-intestinaal Genito-urinaire Hematologie Immunologie Endocrinologie Huid Visus Groei Tanden ORL Locomotorisch Epilepsie. Toegenomen risico op de ziekte van Alzheimer. Verhoogd risico op autisme, ADHD en gedragsproblemen. Gilles de la Tourette en depressie kunnen optreden vanaf de adolescentie. Pulmonale hypoplasie met toegenomen vasculaire weerstand (al dan niet t.g.v.een congenitaal hartdefect). Cor Pulmonale. Acute en chronische luchtwegobstructie; apnee; verhoogd risico op luchtweginfecties. Volledig A-V-kanaal; ASD; VSD; tetralogie van Fallot; klepmalformaties; patente Ductus Arteriosus. Pulmonale hypertensie bij gebrek aan gepaste behandeling. Versnelde degeneratie van de bloedvaten. Duodenale atresie; imperforatie van de anus; ziekte van Hirshprung; annulaire pancreas; divertikel van Meckel; pyloorstenose; oesofagale atresie; gastro-oesofagale reflux. Voedings- en verteringsproblemen, braken, constipatie, failure to thrive. Coeliakie. Hypospadias; Cryptorchidie; Micropenis en microscrotum. Mannen zijn zelden fertiel. Vrouwen menstrueren normaal doch er is een gedaalde fertiliteit. Renale malformaties. Transiënte myelodysplasie in de eerste levenweken (pseudoleukemie) met een 100% spontane regressie. Verhoogd risico op acute myeloide en acute lymfatische leukemie. Verhoogd risico op infecties in het algemeen. Verhoogde kans op auto-immune aandoeningen zoals thyroïditis, diabetes mellitus, allopecia aerata, reumatoïde artritis, auto-immune hemolytische anemie. Hypothyroïdie (vooral vanaf de leeftijd van 10 jaar); hyperthyroïdie; diabetes; hypoparathyroïdie. Een droge eczemateuze huid. Goedaardige tumoren van de zweetklieren. Versnelde veroudering van de huid. Verhoogd risico op zonnebrand. Congenitale nystagmus, cataract en glaucoom. Strabisme en refractiestoornissen. Blefaritis en conjunctivitis t.g.v. gestenoseerde traankanaaltjes. Kleine gestalte; obesitas. Vertraagde en verstoorde tanderuptie. 100% Malocclusie door de prognatie en soms t.g.v. een kruisbeet. Agenesie van de frontale en sfenoidale sinussen en hypoplasie van de maxillaire sinus. Chronische sereuse otitis media en gehoordaling ten gevolge van een gebrekkige drainage van de Eustachiusbuis. Purulente rhinitis en sinusitis. Obstructieve slaapapnee. Bekkendysplasie; heupdislocatie, scoliose, patella(sub)luxatie. Atlanto-axiale en/of atlanto-occipitale instabiliteit door laxiteit van de transversale ligamenten, met mogelijk compressie van het spinaal kanaal. Dit kan nekpijn veroorzaken, verminderde blaascontrole en gevoelsstoornissen. Tabel 22: Orgaanmalformaties geassocieerd met het syndroom van Down. Bron: (66-71) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

72 Tekens bij het klinisch onderzoek Hypotonie bij de geboorte, als baby en als peuter met gevolgen voor de ontwikkeling van zowel de grove als de fijne motoriek; zwakke mororeflex; hyperlaxiteit van de gewrichten. Vertraging in het verwerven van de motorische mijlpalen. Dit verbetert met de leeftijd. Grote fontanellen die verlaat sluiten. Vertraging in de taal-en spraakontwikkeling. Gehoordaling. Navelbreuk. Diastase van de musculi recti. Matige tot ernstige mentale retardatie. Tabel 23: Klinische tekens bij het syndroom van Down. Bron: (66-71) (5) De diagnose De diagnose bij de geboorte wordt gesteld aan de hand van het voorkomen van verschillende uiterlijke kenmerken. De klinische diagnose zal worden bevestigd door een karyotypering. In het geval van translocatie zal de karyotypering uitgebreid worden tot de ouders en familie met het oog op genetische advisering. Bijkomende beeldvorming, echocardiografie en abdominale echografie, zullen worden gepland om de geassocieerde malformaties te kennen en de gepaste zorg te kunnen toedienen. (6) Prenatale diagnostiek (72) Er kan aan prenatale diagnostiek worden gedaan wanneer hiervoor indicaties zijn zoals: Een maternele leeftijd > 35 jaar Een eerder geboren kind met trisomie 21 Een gekende gebalanceerde translocatie bij één van de ouders Ultrasone tekens die een trisomie doen vermoeden zoals een dikke nekplooi rond de 11 e -12 e zwangerschapsweek Verstoorde serummarkers (alfa-foetoproteine, HCG en oestriol) De maternele serum screening of de triple test laat niet toe een diagnose te stellen maar geeft een idee over de kans dat een vrouw zwanger is van een baby met het syndroom van Down. Het risico wordt berekend aan de hand van 3 markers. Alfa-foetoproteine (AFP) wordt door het vruchtvlies en in de lever van de foetus geproduceerd. Een deel van het AFP wordt teruggevonden in de maternele circulatie. Bij het syndroom van Down is de titer AFP hoger dan verwacht. Oestriol wordt geproduceerd door de placenta op basis van elementen uit de foetale lever en bijnier. De oestrioltiter is lager dan verwacht bij Down syndroom. Humaan Chorionic Gonadotropine (HCG) is een placentair product. De beta-fractie is gedaald bij een zwangerschap van een baby met het syndroom van Down. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

73 De waarde van de drie markers wordt geïnterpreteerd in het kader van de zwangerschapsduur. Een mathematische berekening levert een cijfer op dat aangeeft hoeveel maal groter het risico is dan het mediane risico (= 1) op een kind met het syndroom van Down. De serumscreeningstest levert 5 à 8 % vals-positieve resultaten en 35 à 40% vals negatieve resultaten. Het effect van de maternele leeftijd op het risico om een kind te hebben met het syndroom van Down werd in tabel 20 voorgesteld. Normale waarden bij de serumscreening laten toe het risico dat met een bepaalde leeftijd overeen stemt met viervoud te verkleinen. Wanneer de waarden van de serumscreening een syndroom van Down doen vermoeden, moet het risico, corresponderend met de leeftijd, met viervoud worden verhoogd. De vlokkentest en de vruchtwaterpunctie zijn invasieve technieken die toelaten een precieze diagnose te stellen door middel van karyotypering en/of chromosomaal DNA-onderzoek. Het doel van de prenatale diagnose is de mogelijkheid te bieden de zwangerschap te onderbreken. Vooraleer te besluiten tot deze techniek moeten de risico s op een kind met het syndroom van Down worden afgewogen tegenover het risico op een miskraam die de techniek veroorzaakt. Er is een consensus dat de grens tussen een hoog en een laag risico op het syndroom van Down gesteld wordt op 1/250. Deze keuze heeft te maken met het risico op miskraam veroorzaakt door het toepassen van de test. Een vlokkentest wordt uitgevoerd tussen de 10 e en 12 e zwangerschapsweek. Hierbij wordt transvaginaal of door de buikwand een biopsie van de placenta genomen. Hierin worden foetale cellen teruggevonden waarop onderzoek zal plaatsvinden. Het risico op miskraam wordt tussen de 2 à 5% geraamd. Een vruchtwaterpunctie wordt iets later in de zwangerschap uitgevoerd namelijk rond de 16 e zwangerschapsweek (14 e en 18 e week) omwille van de noodzaak aan een kritische hoeveelheid vruchtwater. Onder echografische controle wordt via de buikwand de vruchtzak aangeprikt en wordt een hoeveelheid vruchtwater gepreleveerd. De foetale cellen die hierin voorkomen worden dan onderzocht. Het risico op miskraam veroorzaakt door de ingreep is 0,5 à 1%. (7) Zorg en opvolging (70) (67) Bij de geboorte moeten geassocieerde aandoeningen actief worden opgespoord: Echografisch, respectievelijk radiografisch nazicht van het hart en het maag-darmstelsel ter detectie van congenitale anomalieën waarvoor dringende interventie is vereist. Oftalmologische controle ter detectie van congenitaal cataract en nystagmus. Controle van het gehoor. Controle van de schildklierfunctie. Begeleiding bij voedingsproblemen. Omwille van de hypotonie van de pasgeborene, mogelijk cardiaal lijden en gastro-oesofagale reflux moet er in een begeleiding en advies worden voorzien met betrekking tot de gepaste voedingskeuze (borstvoeding of geadapteerde melk) en voedingstechniek. Voedingsadvies blijft op oudere leeftijd belangrijk wegens de neiging tot obesitas. Het viervoud is gebaseerd op klinische studies en wordt actueel als standaard genomen. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

74 Een jaarlijkse visuscontrole is vereist ter detectie van amblyopie, strabisme, refractiestoornissen, verworven cataract, nystagmus etc. Een gehooronderzoek aangepast aan de leeftijd moet 6-maandelijks worden uitgevoerd tot de leeftijd van 3 jaar. Nadien volstaat een jaarlijkse controle. Een gepaste behandeling moet worden ingesteld voor acute middenoorontstekingen ter preventie van een chronische sereuze otitis met gehoordaling tot gevolg. De groei moet nauwkeurig worden opgevolgd en uitgezet op een Down-specifieke curve. Afwijkingen van het verwachte groeipatroon moeten nader worden onderzocht. Een controle van de schilklierfunctie moet op de leeftijd van 6 maanden, 1 jaar en vervolgens jaarlijks worden herhaald. Tenzij er contra-indicaties zijn moeten de kinderen nauwkeurig worden gevaccineerd. Door de verhoogde gevoeligheid aan infecties wordt een pneumococcenvaccin geadviseerd. Rond 3 à 5-jarige leeftijd wordt een RX-cervicale wervelzuil genomen om een eventuele atlanto-axiale of atlanto-occipitale instabiliteit te beoordelen. Onderzoek moet zeker plaatsvinden wanneer kinderen actief gaan sporten of wanneer er uitvalsverschijnselen optreden. Een zorgvuldige tandhygiëne, verzorging en correctie van cariës en malocclusie wordt voorgesteld. Huidproblemen dienen regelmatig besproken en behandeld te worden. Nachtelijk ronken en rusteloos slapen kunnen tekens zijn van slaapapnee. Voor de neuromotore ontwikkeling, de taalontwikkeling en het verwerven van sociale vaardigheden moet in een professionele en aangepaste omkadering worden voorzien. Het gezin met een kind met het syndroom van Down moet thuis worden begeleid en voldoende worden geïnformeerd over de beschikbare diensten. Op de volgende website: kan men adressen van contactpersonen, opvanggzinnen en thuisbegeleidingsdiensten vinden. (8) De prognose (73) Uit onderzoek dat in de Verenigde Staten werd gevoerd, blijkt dat de levensverwachting van mensen met het syndroom van Down bijna is verdubbeld, van een leeftijd bij overlijden van 25 jaar in 1983 tot 49 jaar in Globaal genomen waren de meest frequent gemelde doodsoorzaken: congenitaal hartlijden, dementie en hypothyroïdie. Daarnaast zijn er aspiratiepneumonie en luchtweginfecties, virale hepatitis, epilepsie, leukemie, malnutritie, obesitas en intestinale obstructie. De doodsoorzaken variëren uiteraard in functie van de leeftijd. Congenitaal hartlijden is een bijzonder frequente doodsoorzaak bij jongeren van jaar. Daarentegen zijn aspiratie, pneumonie en influenza doodsoorzaken waarvan de incidentie toeneemt met de leeftijd. Kinderen onder de leeftijd van 10 jaar maken drie maal meer kans dan hun leeftijdsgenoten om te overlijden aan leukemie. Een verklaring voor de toegenomen levensverwachting werd gezocht in de vooruitgang op het vlak van medische behandelingen, in het bijzonder de cardiale chirurgie, maar ook in het de-institutionaliseren van kinderen en het ondersteunen van het kind in het gezin. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

75 j) Chronisch orgaanlijden Het correct functioneren van alle orgaansystemen is een noodzakelijke voorwaarde voor een normale en harmonische groei en ontwikkeling. Bij het stagneren van de groei moet men bedacht zijn op orgaanfalen. Wanneer een groeivertraging wordt vastgesteld, kunnen gegevens uit de anamnese en het klinisch onderzoek eerste aanwijzingen geven in de richting van orgaanlijden. Orgaansysteem Aandoening Klinische aanwijzingen Hart Kleplijden of vaatafwijkingen De diagnose van ernstig invaliderend lijden wordt meestal op jonge leeftijd gesteld. Vragen naar fysieke prestaties, uithouding, syncopes. Observatie en auscultatie van het kind. Longen Maag en darmen Nieren Metabolisme Chronisch zuurstoftekort door obstructief of restrictief lijden: mucoviscidose, CARA in ernstige graad, Malabsorptie door bvb. Coeliakie, ziekte van Crohn of intolerantie aan bepaalde voedingsstoffen. Congenitale nefropathie, hydronefrose, tubulaire acidose. Metabole stoornissen; diabetes, vit D. tekort, Eventuele beperking van fysieke prestaties; nachtelijk hoesten, recidiverende infecties, wheezing, dyspnee. Stagnatie of afname van het gewicht met als gevolg een stagnatie van de groei en het afbuigen naar een lagere percentiellijn. Dof en stroef haar. Opgezet abdomen in contrast met de magere ledematen. Diarree. Proteïnurie, anemie, oedeem. Tabel 24: Overzicht van orgaanfalen als oorzaak van een vertraging in de groei en ontwikkeling k) Psychosociale deprivatie (Psychosocial Short Stature) Vertraagde groei en/of kleine gestalte die zich kan voordoen ten gevolge van lichamelijke en emotionele verwaarlozing wordt in de literatuur beschreven als psychosocial short stature (PSS) of deprivation dwarfism. De vertraagde groei en ontwikkeling zouden het gevolg zijn van een verstoorde relatie tussen het kind en zijn/haar verzorger(s) (74). Er worden verschillende etiologische categorieën onderscheiden volgens de leeftijd waarop de groeivertraging optreedt, de relatie met de ouder/verzorger, het eet- en gedragspatroon en de endocrinologische bevindingen. Deze categorisering staat ter discussie en verschilt naargelang de (Amerikaanse of Britse) school. Pathognomonisch aan PSS is dat in alle gevallen, waarbij het kind uit de verwaarlozende context wordt verwijderd en in een verzorgend milieu wordt gebracht, een inhaalgroei wordt vastgesteld (74-77). De pathogenese van PSS is nog onduidelijk. Men vermoedt dat naast voedingsfactoren, er ook endocrinologische mechanismen spelen. Een subgroep van kinderen presenteert een omkeerbare groeihormoondeficiëntie. Brengt men deze kinderen in een zorgend milieu, dan wordt een herstel van de groeihormoonproductie opgemeten. Andere kinderen met PSS tonen na onttrekking uit de depriverende context, een toename van een initieel normale groeihormoonproductie (74;77). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

76 De diagnose is een uitsluitingsdiagnose en wordt gesteld door de interpretatie van de resultaten van een volledig internistisch en radiografisch bilan, in het licht van gedragsstoornissen (eetstoornissen, depressie, angststoornissen ), de familiale situatie en eventuele lichamelijke letsels van mishandeling. Een multidisciplinaire benadering is noodzakelijk, zowel voor de diagnose als voor de behandeling (76). l) Medicatiegebruik Inname van bepaalde medicatie kan invloed hebben op het groeipatroon van kinderen. Het gebruik van inhalatiecorticoïden evenals van methylfenidaathydrochloride (Rilatine, Concerta ) onder schoolgaande kinderen neemt toe. Hieronder worden kort een aantal wetenschappelijke bevindingen weergegeven. (1) Inhalatiesteroïden Door het gunstig effect van inhalatiesteroïden op de symptoomcontrole en op de longweefselschade bij astma, is deze behandeling aanbevolen voor kinderen met chronisch astma. Niettegenstaande het grote voordeel, moeten mogelijke nadelen worden onderzocht. Eén van de risico s van het gebruik van inhalatiesteroïden is de nadelige invloed op de hypothalamo-hypofysaire as, de bijnier en daaruit voorvloeiend, op de groei. Naar aanleiding van verschillende wetenschappelijke publicaties met tegenstrijdige conclusies, werd in 2000 een meta-analyse gepubliceerd die zich baseert op 5 geselecteerde RCT s (randomized controlled clinical trials) (78). De conclusie was dat het gebruik van een matige dosis inhalatiesteroïden (4 studies met beclomethasone µg/dag, 1 studie met fluticasone 200 µg/dag) een significante daling van de lineaire groeisnelheid veroorzaakt bij kinderen met mild tot matig astma. De auteurs maken enkele kanttekeningen bij de analyse: Men is ervan uit gegaan dat de behandeling een lineair effect heeft op de groei, terwijl uit onderzoek blijkt dat dit effect in werkelijkheid niet lineair is. Deze onderzoeken suggereren met name dat het groeivertragend effect van inhalatiesteroiden zich concentreert tijdens de eerste 3 maanden van de behandeling. Zou dit het geval zijn, dan zijn de gevolgen op de groei van een lange-termijn behandeling minder significant. Onderzoek suggereert eveneens dat de invloed van een behandeling op de (laat)pubertaire groeisnelheid minder groot is dan op de prepubertaire groeisnelheid. Vanuit de meta-analyse kan hierover geen uitspraak worden gedaan, omdat de leeftijd van de bestudeerde populatie in de geselecteerde publicaties, varieert tussen 6 en 16 jaar. De volwassen eindgestalte is in geen enkel van de publicaties als uitkomstparameter opgenomen. In de meta-analyse werden geen trials opgenomen die het effect van een langdurige behandeling (langer dan 54 weken) met inhalatiesteroïden op de groei bestuderen. Er zijn geen RCT s bekend die het lange-termijn effect onderzoeken. Uit cohorte-onderzoek blijkt geen lange-termijn effect na een 5 jaar durende behandeling. Bij cohorteonderzoek moet men in de besluitvorming evenwel rekening houden met enkele verstorende factoren: het gebrek aan een controle groep (vb. gezonde kinderen of astmapatiënten zonder inhalatiesteroïden), de variabiliteit in de voorgeschreven dosis van inhalatiesteroïden, de a priori selectie van kinderen en het feit dat een aantal kinderen uitvallen die aanvankelijk in het onderzoek waren opgenomen. De cohorte is in dit geval een geselecteerde groep kinderen die in behandeling is voor astma. De groei van deze kinderen wordt over een aantal jaren gevolgd. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

77 In de 5 opgenomen RCT s van de meta-analyse, was de uitval aan deelnemers groter in de controlegroep (niet-astma patiënten) dan in de groep behandelde astmapatiënten. Het is mogelijk dat door uitval van de minst gezonde kinderen in de controlegroep, en dus exclusie van de laagste groeisnelheden, de discrepantie met de groep van behandelde astmapatiënten toenam. In een recenter overzichtsartikel wordt op de hoger genoemde knelpunten dieper ingegaan (79). Een eerste stelling is dat de waargenomen groeivertraging bij kinderen met astma doorgaans te wijten is aan een verlate pubertaire groeispurt maar dat uiteindelijk een normale volwassen eindlengte wordt bereikt (80). Uit gestaltemetingen bij militairen in Israël en Zweden, blijkt er geen tot nauwelijks verschil te zijn tussen de gestalte van jarigen mét en zonder astma. Bij de meest recent onderzochte cohorte (Zweden 1996) is het gemiddelde gestalteverschil tussen beide groepen, 0.7 cm in het nadeel van de astmatici. In het overzichtsartikel wordt een afzonderlijke analyse gemaakt van onderzoek naar het effect van inhalatiesteroïden op korte termijn (<6m), op middellange termijn (6-24m) en op lange termijn (>2j). Het korte termijn effect, gemeten d.m.v. knemometrie (dagelijkse meting van het onderbeen), is moeilijk te interpreteren gezien de grote intra- en intersubject variabiliteit van de techniek van de knemometrie zelf. Bovendien blijkt de groei van het onderbeen zwak te correleren met de globale groei. Op middellange termijn blijkt er geen nadelige invloed te zijn op de groei bij kinderen die met 200 µg beclomethasone/dag worden behandeld. Een vergelijkbaar effect ziet men bij een behandeling met 100 µg fluticasone/dag. Uit lange termijn onderzoek blijkt het effect van inhalatiesteroïden op de groei van eerder korte duur te zijn en beperkt het zich tot het eerste jaar van de behandeling. De auteurs concluderen dat de invloed van inhalatiesteroiden op de groei dosis-afhankelijk is en dat matige dosissen slechts een kortdurende en beperkte daling van de groeisnelheid veroorzaaken. Niettegenstaande deze conclusie verdienen kinderen die met inhalatiesteroïden worden behandeld een nauwkeurige opvolging van de groei. Bij een langdurig verminderde groeisnelheid is een controle van de bijnierfunctie noodzakelijk (79) (81). (2) Methylfenidaathydrochloride (MFH) In de wetenschappelijke literatuur heerst enige controverse rond de invloed van ADHD en de behandeling ervan op het groeipatroon van kinderen en adolescenten. Een aantal wetenschappelijke publicaties wijst op een markante groeivertraging en op onvoldoende gewichtstoename bij behandelde kinderen vergeleken met gezonde controlegroepen (82). In andere publicaties wordt een minimale invloed beschreven van MFH op de groei en gewichtstoename van kinderen (83). Een significant effect van een behandeling met MFH op het gewicht van kinderen en jongeren zou het grootste zijn in het eerste jaar van de behandeling terwijl het groeiremmend effect zich pas in de volgende 2 à 3 jaar manifesteert (84). Het groei- en gewichtsremmend effect zou dosis-afhankelijk zijn en meestal van voorbijgaande aard (85). Deze publicaties suggereren dat de groeivertraging het gevolg is van het gewichtsverlies (of onvoldoende gewichtstoename) dat geïnduceerd wordt door de medicatie. Bovenstaande stelling wordt aangevochten in een publicatie waarin de resultaten van een onderzoek worden voorgesteld, dat zowel de invloed van ADHD als de invloed van de behandeling afzonderlijk, evalueert en correleert met het geslacht (83). Men stelt een minimaal effect vast van ADHD op de absolute gestalte van zowel meisjes als jongens. Men registreerde geen verlate of vertraagde pubertaire ontwikkeling bij al dan niet behandelde jongeren, noch een significante invloed van de behandeling op het gewicht. Uit VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

78 deze bevindingen blijkt geen evidentie dat de (minimale) groeivertraging gecorreleerd is met de medicamenteuze behandeling of met een eventueel gewichtsverlies. ADHD, noch de behandeling heeft een nadelig effect op de volwassen eindgestalte. Het mechanisme van de groeivertraging bij ADHD is nog onbekend maar men vermoedt dat een dysregulatie van de neurotransmissie van catecholamines een verstoorde neuro-endocriene werking veroorzaakt (86). m) Andere syndromen geassocieerd met kleine gestalte Talrijke aandoeningen en syndromen gaan gepaard met een kleine gestalte en/of een groeiachterstand/ groeivertraging. In het kader van de standaardontwikkeling voor CLB leidt het ons te ver om een uitgebreide lijst syndromen te beschrijven. In het geval van syndromaal lijden gaat de kleine gestalte of de groeivertraging doorgaans gepaard met andere min of meer opvallende kenmerken als mentale retardatie, dysmorfe kenmerken en orgaanmalformaties. Enkele syndromen die in dit kader kunnen worden opgesomd zijn: Noonan syndroom (incidentie 1/1000 à 1/2500 geboorten) Neurofibromatose (incidentie 1/2500) Laron syndroom (ongevoeligheid van receptoren aan GH, uiterst zeldzaam: slechts 250 gevallen beschreven) Williams-Beuren syndroom (incidentie 1/20000 à 1/50000) Foetaal alcohol syndroom (incidentie in VS 0,2 tot 1,5/1000) bron: Cornelia de Lange syndroom (incidentie 1/10000 à 1/50000) Velocardiofaciaal syndroom (incidentie 1/4000 à 1/5000) Aarskog syndroom Prader-Willi syndroom (incidentie 1/30000) Meer informatie en klinische kenmerken kunnen worden opgezocht op volgende website: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

79 2. Te groot a) Constitutioneel grote gestalte / Familial tall stature (1) Omschrijving Een constitutioneel of familiaal grote gestalte (CGG) is een variant van het normale die voorkomt bij 3% van de algemene bevolking (87). Kinderen met een CGG hebben een gestalte die boven de P 97 valt en ze hebben vaak een ouder die ook erg groot is waaruit de genetische invloed blijkt. De P 97 -grens is arbitrair vastgelegd (16). (2) Klinisch beeld De gestalte van het kind valt, zoals gezegd, boven de P 97. De gemiddelde geboortelengte ligt op of hoger dan de P 75. In de eerste 2 à 3 levensjaren groeien de kinderen sneller waardoor hun individuele groeilijn centiellijnen kruist om uit te komen boven de P 97. Nadien loopt de groeilijn evenwijdig aan de hoogste centiellijn hoewel een discrete progressieve verwijdering van de P 97 -lijn ook mogelijk is omdat grote kinderen ook een groeisnelheid hebben die boven het gemiddelde ligt. Bij inspectie en onderzoek van het kind worden geen afwijkingen gevonden. Er is geen dysmorfie noch disproportie. (3) Het belang van de diagnose CGG Het belang van een CGG situeert zich in het differentiëren van pathologische vormen van grote gestalte. Een correcte differentiaal diagnose moet dus worden gesteld. Kinderen met een grote gestalte kunnen hinder ondervinden omdat ze voorwerp zijn van spot of uitsluiting of omdat ze niet kunnen voldoen aan onrealistische verwachtingen die volwassenen aan grotere kinderen stellen. Er zijn ook praktische nadelen zoals het aanschaffen van geschikte kleding, de partner- en de beroepskeuze. (4) De diagnose De diagnose CGG is een uitsluitingsdiagnose. (a) Hoe? Grondige inspectie en klinisch onderzoek zullen pathologische vormen van grote gestalte moeten uitsluiten. De studie van de groeicurve in het licht van een familiale anamnese draagt in belangrijke mate bij en laat toe het doellengtegebied te berekenen. Kinderen met een CGG vallen in principe binnen het doellengtegebied. Een botleeftijd-bepaling is zinvol voor een juiste appreciatie van de grote gestalte (16). Bij kinderen met een CGG stelt men een lichte voorsprong vast van de botleeftijd op de kalenderleeftijd zonder dat die evenwel 2 SD van de mediaan overschrijdt. Voor wat oudere kinderen komt dit maximaal neer op een botleeftijd die met niet meer dan 2 jaar de kalenderleeftijd overschrijdt. doellengtegebied jongen= ((gestalte vader+gestalte moeder+13)/2) ± 10 cm doellengtegebied meisje= ((gestalte vader+gestalte moeder-13)/2) ± 9 cm VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

80 (b) Wanneer? Een verwijzing voor botleeftijd bepaling heeft best plaats rond de leeftijd van 8 jaar. Enerzijds omdat vanaf die leeftijd de eindlengtevoorspelling aan betrouwbaarheid wint en anderzijds omdat een behandeling vanaf de leeftijd van 9 à 9,5 jaar (mid-pubertair) kan worden gestart met het oog op optimale resultaten. (5) De behandeling (a) Wanneer behandelen? Indien de eindlengtevoorspelling bij een jongen boven de 200 cm valt en bij een meisje boven de 185 cm kan een behandeling worden overwogen die de groei beperkt. Hoe jonger de botleeftijd bij de start van de behandeling, hoe groter het groeibeperkend effect. (b) Het effect Afhankelijk van de gebruikte voorspellingsmethode is het gemiddelde resultaat van een behandeling bij jongens 0, 7 cm lengtebeperking en bij meisjes 2,4 cm (87). (c) Hoe behandelen? Het principe is dat men tot een vroegtijdiger sluiten van de groeikraakbeenschijven komt door het kunstmatig induceren van de puberteit: mannelijke, respectievelijk vrouwelijke hormonen worden in suprafysiologische dosissen toegediend. Voor meisjes: Na een opklimschema wordt een continue dosis van 200 µg ethinylestradiol per dag gegeven met 12 à 14 dagen per cyclus 10 mg medroxyprogesterone om endometriumhyperplasie te voorkomen. Voor jongens: Eén IM injectie van een testosterone-ester (bvb. Sustanon ) 250 mg per week of 500 mg om de 14 dagen of een orale kuur met testosterone volgens een opbouwschema. De behandeling wordt volgehouden tot de volledige sluiting van de groeikraakbeenschijven. Een zesmaandelijkse radiografie van de linker hand en pols maakt controle mogelijk. Bij een botleeftijd 16,5 jaar voor meisjes of 18 jaar voor jongens is volledige sluiting gerealiseerd. b) Klinefelter syndroom Zie hoofdstuk II.B.3.d. Omdat de gestoorde pubertaire ontwikkeling een cruciaal klinisch kenmerk is, wordt deze aandoening onder de afwijkende pubertaire ontwikkelingen besproken. uitersten bij jongens tussen 4,7 cm en 15,8 cm / uitersten bij meisjes tussen 2,6 en 6,2 cm Een negatief cijfer betekent dat men groter is geworden dan aanvankelijk voorspeld VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

81 c) Marfan Syndroom (1) Omschrijving Het Marfan syndroom is een autosomaal dominante erfelijke bindweefselziekte gekenmerkt door een gestoorde structurele integriteit van, hoofdzakelijk, het locomotorisch stelsel, het cardiovasculair stelsel en de ogen (88). Het Marfan Syndroom kent een grote klinische variabiliteit en situeert zich vermoedelijk op het uiteinde van een fenotypisch continuüm met op het andere uiteinde individuen met één of ander marfanoid kenmerk en tussenin een variatie van andere bindweefselstoornissen (89). (2) Oorzaak De oorzaak van het syndroom van Marfan is een mutatie in het fibrilline-1-gen (FBN1) dat gelokaliseerd is op chromosoom 15. Dit gen codeert voor een glycoproteïne, fibrilline-1, dat een belangrijke bouwsteen is van de microvezels van het bindweefsel, in het bijzonder van elastine. Hierdoor is de kwaliteit van het bindweefsel verstoord in de wand van bloedvaten, van het skelet en de gewrichten en van het ligament dat de lens ophangt. Ook andere weefsels kunnen zijn aangetast. Van alle Marfanpatiënten hebben ¾ een ouder die eveneens is aangetast. In ¼ van de gevallen gaat het om een mutatie. (3) De prevalentie De gepubliceerde prevalentiecijfers variëren tussen de 7/ à 17/ De meeste bronnen houden het bij een prevalentie van 1/10000 (90-92) (93). Het syndroom is gelijk verdeeld over de geslachten en rassen. (4) De diagnose De diagnose kan zowel prenataal, bij de geboorte als tijdens de volwassenheid worden gesteld. De diagnose van het Marfan syndroom is bijzonder moeilijk omwille van de grote fenotypische variabiliteit. DNA-onderzoek van het gemuteerde gen laat niet toe tot een zekerheidsdiagnose te komen omdat er talrijke mutaties in het fibrilline-1 gen zijn teruggevonden. Zo is eveneens het opsporen van het abnormale fibrilline in celculturen te omslachtig voor een systematische diagnostiek. Tot op heden wordt de diagnose gesteld door zorgvuldig klinisch onderzoek aangevuld met beeldvorming en volgens zeer strikte herziene diagnostische criteria, gekend als de Gent-criteria (94). Omdat de criteria hetzij klinische tekens of diagnostische entiteiten vertegenwoordigen, worden ze onder het hoofdstuk Klinisch beeld beschreven. Naast deze criteria wegen de familiale en genetische voorgeschiedenis door in de diagnostiek: Het hebben van een ouder, kind, broer of zus die voldoet aan de diagnostische criteria. De bewezen aanwezigheid van het gemuteerde gen bij een ouder, kind, broer of zus. De diagnose van Marfan wordt gesteld wanneer aan een aantal majeure en mineure criteria wordt voldaan (zie tabel 25): zonder familiale voorgeschiedenis dienen er majeure criteria te zijn in minstens twee verschillende orgaansystemen en mineure criteria in een derde orgaansysteem. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

82 De diagnose kan reeds prenataal worden vermoed aan de hand van echografische waarnemingen die wijzen op aortadilatatie, kleplijden of duidelijke skeletafwijkingen. De prognose is dan ook eerder slecht door een snelle evolutie naar een aorta dissecans en een mogelijk ruptuur. Meestal wordt de diagnose pas op latere leeftijd vermoed door de combinatie van de grote gestalte, de typische morfologie gecombineerd met een gestoorde hartausculatie. Vooral de musculoskeletale afwijkingen zoals de disproportie, scoliose en thoraxdeformatie worden met de tijd opvallender. Nader onderzoek door middel van beeldvorming en het actief opsporen van afwijkingen in andere orgaansystemen kan dan tot een diagnose leiden. (5) Het klinisch beeld Het syndroom van Marfan manifesteert zich hoofdzakelijk in het cardiovasculair, oculair en musculoskeletaal systeem. De onderstaande tabel deelt de klinische tekens in volgens de majeure en mineure diagnostische criteria. Tussen de haakjes wordt de relatieve frequentie bij Marfan patiënten aangegeven. Systeem Majeur criterium Mineur criterium Skelet Een pectus excavatum of pectus carinatum waarvoor heelkunde noodzakelijk kan zijn (fig.59) Er is een disproportionele grote gestalte met een verhouding bovenste/onderste lichaamshelft van 0.83 tot 0.93 of m.a.w. een relatief korte romp met lange ledematen (fig. 60) Een verhouding armspan/gestalte = 1.05 (fig.60) Een positief polsteken (Walker teken, fig.61) en een positief duimteken (Steinberg teken, fig. 62) zijn blijken van de bijzonder lange vingers (arachnodactylie, fig. 66) Een scoliose > 20 (fig. 60) Een beperkte extensie van de elleboog < 170 Protrusio acetabuli, zichtbaar op RX (50%) Een pectus excavatum of pectus carinatum zonder noodzaak van heelkunde Laxiteit van de gewrichten (fig ) Hoog ogivaal gehemelte Malocclusie en crowding van de tanden Typisch facies: lang en smal gelaat, diepliggende ogen in antimongoloide oogstand en retrognatie Scoliose < 20 (60%) Oog Ectopia lentis of lensdislocatie (50%) Kan aanwezig zijn bij de geboorte of zich later in het leven ontwikkelen. De luxatie doet zich meestal superotemporaal voor (fig.67) Een afgevlakte cornea Cataract vóór de leeftijd van 50 Glaucoom vóór de leeftijd van 50 Een toegenomen axiale doormeter van de oogbol Myopie en amblyopie Cardiovasculair Long Dura Dilatatie van de aorta, net distaal van de klep Komt voor bij 70 à 80 % van de patiënten; vaker bij mannen dan bij vrouwen. Deze dilatatie kan leiden tot een aorta dissecans Durale ectasie vast te stellen met CT-scan of NMR Een verminderd vermogen tot miosis t.g.v. een hypoplastische iris of hypoplastische ciliaire spiertjes Retinaloslating Prolaps van de mitraalklep (55 à 69%) Dilatatie van de proximale arteria pulmonalis zonder pulmonaal stenose of enige andere oorzaak. Calcificatie van de mitraalklepring Dilatatie van de aorta descendens of de aorta abdominalis Spontane pneumothorax door apicale bullae (5 %) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

83 (65 à 92 %). Het is een ballonvormige verwijding van de durazak al dan niet gepaard gaande met met compressie van de zenuwwortel. Deze verwijding doet zich meestal lumbosacraal voor. Door volumetoename van de ectasie kunnen er uitvalsverschijnselen optreden (fig. 65) Huid en aanhangsels Atrofische striae zonder bruuske gewichtsveranderingen Recidiverende herniae of littekenherniae Tabel 25: Klinische kenmerken van het Marfansyndroom Figuur 59: Pectus excavatum Bron: Figuur 60: Kyphoscoliose en grote armspan Bron: Figuur 61:Walker teken Figuur 62:Steinbergteken Figuur 63:Hyperlaxiteit van de gewrichten = positief polsteken = positief duimteken Bron: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

84 Figuur 64: Hyperlakse gewrichten Bron: Figuur 65: Durale ectasie Bron: Figuur 66: Arachnodactylie Bron: Figuur 67: Lensluxatie Bron: De grote gestalte en de morfologie zijn klinische kenmerken die de CLB-arts of de verpleegkundige aan het syndroom van Marfan kunnen doen denken. Voor wat de grote gestalte betreft, kan worden gezegd dat deze de resultante is van een snelle groei die reeds vóór de geboorte begint, gecombineerd met een langduriger groeien. Het voorspellen van het groeipatroon bij kinderen met het Marfan syndroom is bijzonder moeilijk omdat hun mediane gestalte boven de P97 valt van de globale populatie. Uit een groeistudie bij Marfanpatiënten blijkt dat jongens op 9 jaar en meisjes op 6 jaar 75% van hun eindlengte hebben bereikt. De gewichtsevolutie, relatief aan de grotere gestalte, verloopt vergelijkbaar met de globale populatie. De duidelijk hogere groeisnelheid, vergeleken met de globale populatie, situeert zich hoofdzakelijk in de eerste 10 levensjaren. De groeispurt in het kader van de pubertaire ontwikkeling doet zich een tweetal jaar eerder voor dan in de globale populatie. Dit betekent echter niet dat de groeikraakbeenschijven eerder sluiten. De groeipiek komt vroeger en is breder (zie figuren 68 en 69). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

85 Figuur 68: Groeisnelheid van Marfan patiënten vergeleken met de globale populatie Bron:(95) Figuur 69: Snelheid van BMI-veranderingen van Marfan patiënten vergeleken met de globale populatie Bron:(95) Het accuraat volgen van de groei bij Marfan patiënten is bijzonder belangrijk wanneer er behandelingen worden gepland om de eindlengte te beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn heelkundige ingrepen voor scoliose of een hormoonbehandeling voor een grote gestalte. Bovendien moet men ook afwijkingen van het verwachte groeipatroon kunnen opmerken die het gevolg kunnen zijn van pathologie en die al dan niet te wijten zijn aan het syndroom zelf. Om deze redenen is het gebruik van Marfan-specifieke groeicurven sterk aan te bevelen (95). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

86 (6) Oppuntstelling Beeldvorming neemt een belangrijke plaats in in de diagnostiek en in het bepalen van de ernst van de geassocieerde afwijkingen. Door middel van verschillende echografische technieken kan de mate van cardiovasculair lijden worden geëvalueerd: Kleplijden en eventuele regurgitatie over de respectieve hartkleppen De ventrikel- en atriale functie De morfologie met eventuele dilatatie van de aorta, distaal van de klep, de ascenderende aorta en descenderende aorta NMR en CT-scan dragen bij in het visualiseren van: Een chronische dissectie van de aorta Een durale ectasie t.h.v. de lumbosacrale wervelzuil Een aortografie in geval van een aorta dissecans. (7) Zorg en opvolging Kinderen met het syndroom van Marfan of kinderen waarbij de diagnose wordt vermoed, moeten regelmatig aan medische controles worden onderworpen om de geassocieerde pathologie tijdig te herkennen en gepast te behandelen. Globaal genomen zijn er 4 grote aandachtspunten: De groei van het kind. Het locomotorisch stelsel met bijzondere aandacht voor de laxiteit van de gewrichten, de misvorming van het sternum, scoliose en tekens van durale ectasie. Door de groei worden misvormingen vaak meer uitgesproken en hebben ze met de tijd een functionele weerslag. Het cardiovasculair systeem ter detectie en opvolging van kleplijden, aortadilatatie en geassocieerd lijden. De visus ter detectie en opvolging van lensluxatie en refractiestoornissen. De opvolging die aan kinderen met Marfansyndroom moet worden gegeven, werd door de American Academy of Pediatrics voorgesteld (91). De essentie ervan wordt in een overzichtstabel samengevat. leeftijd Babyleeftijd 1 m -1 j Peuter-en kleuterleeftijd 1-5 j Lagere schoolleeftij 5-13 j Adolescenten, j neonatus 1-6 m 6-12 m 1-3 j 3-5 j 5-10 j j j Klinisch onderzoek Hart o o o o o o o o Echocardiogram æ VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

87 Visus o o o o o o o o Skelet Wervelzuil Gewrichten Sternum Metingen Lengte/gestalte Bovenste/onder -ste segment Urine/bloed aminozuren Botleeftijd Bloeddruk Begeleiding Bespreek de diagnose Onderzoek gezinsleden Adviseer zelfhulpgroepen Bespreek de genetica Bespreek psychosociale aspecten S S S S S S S # S ß ß Bespreek de levensstijl ^ ± Gezinsplanning betekent dat een interventie moet plaatsgrijpen; O = objectief d.m.v. standaardonderzoek; S = subjectief d.m.v. een gesprek. æ Uit te voeren bij de neonatus of gedurende het eerste levensjaar. Jaarlijks vanaf 3-jarige leeftijd. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

88 Te evalueren in het kader van de pubertaire status. Eénmalig bij het eerste contact. De discordantie tussen de botleeftijd en de kalenderleeftijd moet worden beoordeeld met het oog op eventuele hormoontherapie voor grote gestalte. # Eénmalig uit te voeren in een gezin. ß Te bespreken met de jongere en de ouders. ^ Licht ouders in over de aard van de toe te laten sportactiviteiten en geef concrete suggesties. ± Stimuleer het gebruik van oogbescherming. Bespreek oogbehandelingen en eventueel kinesitherapie. Overloop de symptomen van potentieel levensbedreigende situaties zoals aorta dissecans, pneumothorax en retina loslating. Bespreek eveneens de moeilijkheden die patiënten ondervinden bij het leven met een chronische ziekte. Bespreek het genetisch risico en de risico s van zwangerschap. Tabel 26: Follow-up die Marfan patiënten moeten krijgen in functie van de leeftijd. Bron: American Academy of Pediatrics (91) Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan de psychosociale impact van het syndroom en in het bijzonder de weerslag van de lichamelijke beperkingen en de angst van chronisch lijden op het dagelijks functioneren. Uit onderzoek blijkt dat het hebben van de aandoening een zware last betekent voor het dagelijks functioneren van patiënten zowel op school als op het werk en in de vrije tijd (96). Een aanzienlijk deel van volwassen Marfanpatiënten lijdt bovendien aan depressie als gevolg van de lichamelijke beperkingen en pijn die ze ondervinden en de negatieve weerslag hiervan op hun professionele en familiale leven (97). Men kan contacten adviseren met gelijkgetroffen gezinnen via zelfhulpgroepen ( ). Met jongeren moet het genetisch risico op herhaling van het syndroom worden besproken. Er moet concreet worden stilgestaan bij de levensstijl van Marfanpatiënten. Volgende sportadviezen kunnen worden geformuleerd: Bevorder niet-competitieve isokinetische activiteiten. Kies sporten waarbij men kan rusten wanneer men zich moe voelt, waarbij plots stoppen en accelereren niet vereist zijn en waarbij het risico op kwetsuren door vallen of stoten minimaal is. Voorbeelden zijn wandelen, fietsen, joggen en tenissen aan een rustig tempo. Fietsen op een hometrainer moet met lage weerstand. Hou de inspanning aeroob (pols < 100 à 110/min) Vermijd isometrische krachtinspanningen zoals gewichtheffen, beklimmen van steile hellingen. Deze activiteiten verhogen de bloeddruk. Dit is tegenaangewezen bij aortadilatatie. Verkies meerdere korte sportmomenten per week boven een éénmalige en langduriger activiteit. Test de limieten van de fysieke mogelijkheden niet uit. Dit is bijzonder moeilijk voor kinderen tijdens sport en spel op school. Contactsport (basket, voetbal, ijshockey, boksen, worstelen, squash ) moet worden vermeden omwille van het risico op oogletsel en de weerslag op de aorta. isokinetische kracht is een spiercontractie bij een constante snelheid (vb. rustig lopen) praten blijft mogelijk tijdens de inspanning isometrische kracht is een krachtontwikkeling zonder beweging van de spier VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

89 Activiteiten die gepaard gaan met plotse veranderingen in atmosferische druk moeten worden vermeden zoals duiken, diepzeeduiken, vliegen met een toestel zonder drukaanpassing in de cabine, omwille van het verhoogde risico op een pneumothorax. Omwille van de grote klinische variatie van het syndroom zal een sportadvies steeds geïndividualiseerd zijn. Medicatie (8) De behandeling Beta-blokkers vertragen de uitzetting van de aorta en de progressie naar ruptuur of aorta dissecans zowel bij volwassenen als bij kinderen en jongeren. Er is nog geen overeenstemming over de leeftijd waarop deze behandeling ideaal moet worden opgestart. Sommigen starten reeds op kinderleeftijd, bij andere patiënten wordt er behandeld vanaf een kritische aortadiameter. Anticoagulantia worden toegediend na het plaatsen van een kunstklep voor ernstig kleplijden. Endocarditispreventie moet worden toegepast bij heelkundige en dentale ingrepen. Induceren van de puberteit door middel van hormonen in het geval van een te grote gestalte. Counseling Psychologische begeleiding voor de getroffen kinderen/jongeren en hun ouders. Genetisch advies. Heelkunde Geplande cardiovasculaire chirurgie voor ernstig kleplijden en aorta-aneurysma. Urgente chirurgie in het geval van een aorta dissecans en ruptuur. Corrigerende ingrepen voor scoliose van een ernstige graad, bij pijn en/of neurologische uitval. Een correctie van de pectus excavatum verbetert de longfunctie. Pleurodesis voor recidiverende pneumothorax.. Lasertherapie voor retinaloslating of retinascheur. Verwijdering van de ooglens verhoogt het risico op een retinaloslating en wordt dus beperkt tot enkele indicaties. (9) De prognose De prognose wordt bepaald door de ernst van de cardiovasculaire en locomotore complicaties. Mits goede begeleiding schommelt de gemiddelde levensverwachting rond de 70 jaar. De prognose is minder gunstig wanneer de geassocieerde deformaties op jonge leeftijd reeds zeer uitgesproken zijn. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

90 d) Andere syndromen geassocieerd met grote gestalte Talrijke aandoeningen en syndromen gaan gepaard met een grote gestalte en/of groeiversnelling. In het kader van de standaardontwikkeling voor CLB leidt het ons te ver om een uitgebreide lijst syndromen te beschrijven. In het geval van syndromaal lijden gaat de grote gestalte gepaard met andere min of meer opvallende kenmerken als mentale retardatie, dysmorfe kenmerken en orgaanmalformaties. Enkele syndromen die in dit kader kunnen worden opgesomd zijn: Fragiele-X syndroom (incidentie 1/3500 à 1/ 8900 jongens en 1/9000 meisjes) McCune-Albright syndroom (zeldzaam, preciese incidentie niet gekend) Beckwith-Wiedeman syndroom (incidentie 1/15000) Marshall-Smith syndroom (zeldzaam) Weaver syndroom (zeldzaam) Adrenogenitaal syndroom (congenitale bijnierhyperplasie incidentie: 1/15000) Meer informatie en klinische kenmerken kunnen worden opgezocht op de website: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

91 B. Puberteit 1. Inleiding Om vast te leggen wat een normaal ontwikkelingstijdstip is voor de puberteit zal men zich laten leiden door statistieken die de tijdsdistributie van het begin en het einde van de puberteit aangeven. Wat als een te vroege of een verlate pubertaire ontwikkeling moet worden beschouwd, werd arbitrair vastgelegd op 2 à 2,5 SD respectievelijk onder en boven de mediaan (98)(fig.70). meisjes: 8 jaar jaar jongens: 9 jaar jaar Figuur 70: Gaussiaanse spreiding van het tijdstip waarop de puberteit aanvangt. Bron: (98) Het frequent pulsatiel vrijzetten van GnRH (cfr. hoofdstuk I.B.1) initieert de puberteit. Onderstaande figuur toont de evolutie van de GnRH-secretie. Dit levert een theoretische achtergrond voor de diagnostische tests die later in dit hoofdstuk worden besproken. Figuur 71: De normale GnRH secretie en de varianten ervan van foetus tot volwassenheid. Bron: (98) CPP = centrale pubertas praecox IHH = insufficiënte hypothalamo-hypofysaire as VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

92 2. Te vroege puberteit a) Volledig beeld van vervroegde puberteit: Pubertas Praecox (1) Omschrijving Men spreekt van pubertas praecox of een te vroege ontwikkeling van de puberteit wanneer een meisje borstontwikkeling en pubisbeharing vertoont (B 2 en P 2 ) op een leeftijd jonger dan 8 jaar of wanneer de menarche optreedt vóór de leeftijd van 10 jaar. Voor een jongen betekent het dat een testiculair volume groter of gelijk aan 4 ml samen voorkomt met een G 2 -score voor de leeftijd van 9 jaar. (2) De incidentie De incidentie van een vroegtijdige puberteit wordt geschat tussen de 1/5000 à 1/10000 kinderen (99). Bij meisjes treedt een idiopathische vroegtijdige ontwikkeling van de puberteit frequenter op dan bij jongens. De verhouding? /? is 10/1. Een vroegtijdige puberteit is bij meisjes in ruim 90 % van de gevallen idiopathisch. Bij jongens daarentegen is de oorzaak bijna steeds organisch. Wanneer de oorzaak in het centraal zenuwstelsel ligt, is de verdeling? /? = 1. (3) De oorzaak Fysiopathologisch onderscheidt men een centrale pubertas praecox en een pseudo pubertas praecox. Centrale pubertas praecox De hypothalamo-hypofysaire as is vroegtijdig ontwaakt en geactiveerd met een frequente pulsatiele vrijzetting van LH. Dit wakkert de gonaden aan die respectievelijk oestrogenen en testosteron gaan produceren. Pseudo pubertas praecox De hypothalamo-hypofysaire as is nog in de prepubertaire slaap - fase. De hypofyse produceert nog LH-pulsen met langdurige intervallen. Er is een perifere productie van vrouwelijke of mannelijke geslachtshormonen. Deze zullen door een negatieve feed-back de hypothalamus en hypofyse onderdrukken. etiologie Elk hersenlijden kan de hypothalamo-hypofysaire as triggeren : Infecties: meningitis, encefalitis Overdruk: door tumoren, hydrocefalie (geblokkeerde drain), spina bifida Malformaties: microcefalie, anomalieën van de hypothalamohypofysaire structuren Hormoonproducerende tumoren in de bijnieren, ovaria, testes. Deze tumoren kunnen vrouwelijke of mannelijke geslachtshormonen produceren maar eveneens GnRH of HCG. Teratomen en andere ectopische tumoren (hepatoblastoma) Congenitale adrenale hyperplasie In het kader van syndromen: McCune-Albright syndroom (polyostotische fibreuze dysplasie, pubertas praecox, café au lait vlekken, hyperthyroïdie en Cushing syndroom) Een langdurige onbehandelde hypothyroïdie Idiopathisch Tabel 27: Oorzaken van een vroegtijdige pubertaire ontwikkeling. Bron: (22) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

93 (4) Klinisch beeld Beginnende borstontwikkeling, B 2 en/of een beginnende pubisbeharing, P 2 bij meisjes jonger dan 8 jaar. Na de progressie door de verschillende stadia zal dit resulteren in een vroegtijdige menarche. Bij jongens is er volumetoename van de testes gelijk of groter dan 4ml en een G 2 stadium voor de leeftijd van 9 jaar. Bij een centrale pubertas praecox zal de ontwikkelingssequens dezelfde zijn als bij een normale pubertaire ontwikkeling. Bij een pseudo pubertas praecox kan echter een afwijkend patroon worden gezien zoals bvb. bij jongens die pubisbeharing en penisgroei vertonen zonder toename van het testikelvolume of bij meisjes waarbij de menarche optreedt bij een minimale borstontwikkeling. Ingeval de hormoonproductie in een tumor heterosexueel is, kan bij meisjes masculinisatie optreden (bvb.bijnierhyperplasie of testosterone producerende tumor) of bij jongens feminisatie (bvb. een oestrogeenproducerende tumor in de bijnier). Door de versnelde botmaturatie en groeispurt op jonge leeftijd zullen de kinderen aanvankelijk groter zijn dan hun leeftijdsgenoten. Het vroegtijdig sluiten van de epifysen leidt, zonder behandeling, tot een ondermaatse volwassen eindgestalte. Globaal kan men stellen dat hoe jonger de leeftijd waarop de centrale pubertas praecox begint, des te fulminanter het verloop. Bij een latere start zal de puberteit zich langzamer ontrollen. Uit follow-up onderzoek heeft men onderscheid kunnen maken tussen een snelle en trage progressie van de pubertaire ontwikkeling waaruit bleek dat in gevallen van idiopathische vroegtijdige puberteit met een trage progressie de volwassen eindgestalte weinig of niet in het gedrang komt (100) (101). (5) Diagnose Bij inspectie en klinisch onderzoek stelt men minstens een score B 2 en/of P 2 vast bij een meisje jonger dan 8 jaar of minstens een T 4ml G 2 -score bij een jongen onder de 9 jaar. Omdat de groeispurt bij meisjes erg vroeg in de puberteit plaats heeft, vaak vóór de B 2 fase, is het goed om de groeicurve te bestuderen om te kunnen vaststellen of het groeipatroon van het meisje percentiellijnen kruist. Rekening houdend met het tijdsinterval tussen de metingen binnen de CLB en eventuele meetfouten zal een vroege groeispurt gemakkelijk aan de aandacht ontsnappen. Door bepaling van de botmaturatie door een RX van de linker hand gaat men na of de botleeftijd voorloopt op de kalenderleeftijd. Naargelang de duur van het vroegtijdig puberen, kan de botleeftijd 1 tot 3 jaar vooruitlopen. Bloedonderzoek met dosage van de geslachtshormonen en een LHRH-stimulatietest. De bloedname dient s ochtends te gebeuren omwille van diurne hormoonschommelingen. Volgende dosages zijn noodzakelijk: Oestradiol: is erg laag tot ondetecteerbaar in vroege fasen (B 2, vroeg B 3 ) van een centrale ( normale ) puberteit Testosteron: is reeds meetbaar in vroege fasen van de puberteit. Bijnierhormonen: androsteendion, 17OH-progesteron, dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS) Prolactine. HCG. LH en FSH-dosage na LH-Releasing Hormone-stimulatie. Door het toedienen van het LHRH wil men een respons van de hypofyse uitlokken. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

94 In de prepubertaire fase kan FSH méér dan LH worden gestimuleerd. Eens een centrale puberteit is gestart, zal LH sterker kunnen worden gestimuleerd dan FSH. In het geval van een centrale pubertas praecox is de hypothalamo-hypofysaire as al min of meer geruime tijd ontwaakt en heeft de cyclus zich ontwikkeld zoals in figuur 72 is aangegeven. Na toediening van LHRH zal een hypofysair antwoord worden opgemeten onder vorm van een gestegen LH- en FSH-titer. Bij een pseudo of perifere pubertas praecox heeft de hypothalamo-hypofysaire as nog geen activiteit ontwikkeld en wordt ze bovendien onderdrukt door de negatieve feed-back van perifeer geproduceerd oestrogeen of testosteron. De toediening van LHRH zal dan geen hypofysair antwoord kunnen uitlokken en er wordt geen LH noch een FSH-respons opgemeten. Figuur 72: De hypothalamo-hypofysaire-gonadale cyclus bij een normale / centrale pubertaire ontwikkeling Bron: De test wordt in de vroege ochtend gepland omwille van de diurne variaties in hormoontiters. Voor tijd 0 wordt bloed genomen voor de verschillende hormoondosages die in de tekst zijn aangegeven. Gedurende 1,5 uur wordt regelmatig bloed genomen nadat LHRH intraveneus werd ingespoten. Tijd min min min min????? IV. LHRH bloed bloed bloed bloed LH / FSH respons = centrale pubertas praecox LH / FSH respons = pseudo pubertas praecoox Tabel 28: Principe van de LHRH-stimulatietest Omdat er bij de LHRH-stimulatietest vals negatieve testresultaten kunnen optreden (de test is niet 100 % sensitief), kan de sensitiviteit fors worden opgedreven door de resultaten van de stimulatietest bij meisjes te combineren met een echografie van de ovaria en de uterus. Beeldvorming met echografie van de ovaria en de uterus bij meisjes. In geval van een centrale vroegtijdige puberteit zullen de ovaria en in een tweede fase de baarmoeder significant in volume zijn toegenomen. Nucleaire magnetische resonantie ter exploratie van de hypothalamo-hypofysaire streek is noodzakelijk voor de detectie van tumoren of andere anomalieën. Een fysiologische vergroting van de hypofyse kan worden gedifferentieerd van tumoren of andere anomalieën in deze streek. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

95 (6) Behandeling (a) Waarom behandelen Er zijn verschillende redenen om een vroegtijdige pubertaire ontwikkeling te behandelen. Om tot een aanvaardbare volwassen eindgestalte te groeien die zo dicht mogelijk het genetisch potentieel benadert. Om sociale en emotionele redenen. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met pubertas praecox lijden onder hun fysieke verschijning en zich onzekerder gedragen dan hun leeftijdsgenoten zonder vroegtijdige puberteit (99). Bij de niet-idiopathische/organische vormen is het uiterst belangrijk de oorzaak te behandelen omwille van de rechtstreekse implicaties op de levensverwachting. (b) Doel van de behandeling Het doel van een behandeling is het bekomen van een regressie of stabilisatie van de pubertaire geslachtskenmerken samen met een stabilisatie van de botmaturatie waardoor de groeisnelheid naar prepubertaire waarden terugvalt en de volwassen eindgestalte zo dicht mogelijk binnen het doellengtegebied valt. (c) Hoe behandelen? Het is vanzelfsprekend om een oorzakelijke behandeling bij niet-idiopathische pubertas praecox in te stellen. De idiopathische vroegtijdige puberteit wordt behandeld met een LHRH-agonist. Dit is een LHRH-analoog dat zich krachtiger en langduriger bindt aan de LHRH-receptoren van de hypofyse. Hierdoor kunnen de natuurlijke (doch pathologisch vroege) pulsatiele vrijzettingen van LHRH door de hypothalamus, de hypofyse niet meer aanzetten tot vrijzetting van LH en FSH en zal de hypofysaire-gonadale as uitdoven. De LHRH-agonist kan worden toegediend onder vorm van een neusspray 3 maal daags. Dit is een kortwerkende vorm die van het patiëntje een zeer goede therapietrouw vergt om een aanhoudende suppressie van de hypofyse te bereiken. Er is eveneens een inspuitbare langwerkende vorm die elke 3 à 4 weken intramusculair moet worden toegediend. Het preciese interval zal worden bepaald door het al dan niet ontsnappen van de hypofyse aan de suppressie na het klassieke 4 weken interval. Het effect van de behandeling is het grootst voor kinderen waarbij de centrale vroegtijdige puberteit zich op jonge leeftijd ontwikkelt en wanneer de behandeling vroeg na de start van de pubertaire ontwikkeling kan beginnen. De behandeling kan enkele centimeters toevoegen aan de volwassen eindlengte, vergeleken met de voorspelde eindlengte zonder behandeling. Oudere kinderen met een centrale pubertas praecox zouden, op het vlak van de eindgestalte, minder winst hebben bij een behandeling (102). Er wordt behandeld tot de leeftijd van de normale puberteit wordt bereikt. In overleg met de patiënt kan bvb. in het 3 e trimester van het 6 e leerjaar worden gestopt met de behandeling. Hierdoor zal de puberteit zich weer ontwikkelen in een tempo dat iets sneller is dan normaal kan worden verwacht (± 9 maanden na het stoppen van de therapie zal een meisje menstrueren). De behandeling kent geen nevenwerkingen. Soms wordt na de 1 e injectie toch wat bloedverlies gerapporteerd door meisjes die voor de behandeling bijna aan de menarche toe waren. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

96 (d) Follow-up Tijdens de behandeling wordt een 3-maandelijkse follow-up georganiseerd voor een klinische controle van de pubertaire status, controle van de biochemie, hormonen en de groeisnelheid. Om de 6 maanden wordt de botleeftijd bepaald. Op het einde van de behandeling worden een botdensitometrie en een echografie van de uterus uitgevoerd. De echografie van de uterus wordt nadien jaarlijks herhaald. Meisjes worden gevolgd tot de eindgestalte is bereikt en ze spontaan en regelmatig menstrueren. De behandeling is bijzonder duur (1 injectie kost ± 124) en is slechts terugbetaald onder de volgende voorwaarden: B2 bij meisjes jonger dan 8 jaar en/of een menarche voor de leeftijd van 10. Jongens met een centrale puberteit voor de leeftijd van 9 jaar. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

97 b) Geïsoleerde tekens van vervroegde puberteit (1) Premature thelarche Premature thelarche is een geïsoleerde borstontwikkeling die optreedt voor de leeftijd van 8 jaar. Minieme borstontwikkeling kan voorkomen bij zuigelingen als effect van de moederlijke oestrogenen maar dit regresseert spontaan en is volledig verdwenen vóór de leeftijd van 2 jaar (103). Treedt thelarche op na de leeftijd van 2 jaar dan zal het zelden of niet spontaan regresseren. Deze meisjes moeten een volledig diagnostisch bilan krijgen voor een pubertas praecox omdat op klinische basis de premature thelarche niet kan worden onderscheiden van een volledige vroegtijdige pubertaire ontwikkeling. Er gaan zelfs stemmen op om te stellen dat de premature thelarche een traag evoluerende pubertas praecox is omdat bij deze meisjes de menarcheleeftijd globaal gezien jonger is en de eindlengte iets kleiner dan kon worden verwacht (104) (105) (106) (107). Het diagnostisch bilan toont een niet -detecteerbare oestrogenentiter, een prepubertair antwoord op de LHRH-stimulatietest, echografisch normale ovaria en uterus voor de leeftijd, geen vulvaire tekens van oestrogenenimpregnatie en een botleeftijd die overeen stemt met de kalenderleeftijd. De prevalentie schommelt rond de 3 à 4 op 100 aanmeldingen voor pubertas praecox. (2) Premature adrenarche De premature adrenarche verwijst naar een vroege rijping van de bijnier met als gevolg een stijging van bijnierandrogenen resulterend in het verschijnen van schaamhaar bij meisjes voor de leeftijd van 8 jaar en bij jongens voor 9 jaar (=pubarche), al dan niet geassocieerd met okselhaar, een vette huid met acné en een volwassen transpiratiegeur (23). Niettegenstaande een lichte toename van de groeisnelheid en de botmaturatie komt de eindlengte niet in het gedrang. Er zijn geen tekens van virilisatie, er is geen groei van de clitoris of de penis en het testiculair volume is niet toegenomen. Premature adrenarche komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens in een verhouding? /? = 10/1 en met stijgende frequentie tussen de 3 en de 8 jaar. Een pubarche die na de leeftijd van 7 jaar ontstaat kent een tragere progressie. Een premature adrenarche is niet zo onschuldig omwille van de gevolgen op lange termijn. Zo stelt men vast dat meisjes een duidelijk verhoogd risico hebben op ovariële disfuncties zoals het polycystisch ovarium syndroom (PCO) en functionele ovariële androgenemie. De premature adrenarche is eveneens gerelateerd met hyperinsulinemie, een gestoord lipidenmetabolisme, obesitas en type 2 diabetes mellitus. Om deze redenen en om de differentiatie te kunnen maken met een vroegtijdige pubertaire ontwikkeling en androgeen-producerende tumoren moet een volledig diagnostisch bilan worden georganiseerd. In het geval van een benigne premature adrenarche is er een niet -detecteerbare oestrogenentiter en de testosteronwaarden zijn prepuberaal evenals het antwoord op de LHRH-stimulatietest. De waarde van DHEAS is licht gestegen en de perifere weefsels vertonen een verhoogde gevoeligheid aan DHEAS. Hoewel een volledig diagnostisch bilan en de follow-up van een aantal kinderen geen pathologie kan aantonen, is een nauwkeurige opvolging van deze kinderen noodzakelijk omwille van de mogelijke complicaties op lange termijn. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

98 Gonadarche Groei Botleeftijd Androgenen Gonadotrope steroiden Idiopathische premature pubarche Afwezig Normaal Normaal (= kalenderleeftijd) Normaal, DHEAS niet gestegen Prepuberaal Premature adrenarche Afwezig Normaal of lichte acceleratie Gecorreleerd met de lengteleeftijd Vroeg puberaal, DHEAS matig tot duidelijk gestegen Prepuberaal Pubertas praecox Aanwezig Progressieve acceleratie Progressieve acceleratie (botleeftijd vooruit op kalenderleeftijd) Normaal voor de leeftijd Vroeg puberaal Late congenitale adrenale hyperplasie Afwezig, evt clitorisof penisontwikkeling Matig tot duidelijke acceleratie Matige tot duidelijke voorsprong Matig tot duidelijk gestegen Prepuberaal Viriliserende tumoren Afwezig, duidelijke en progressieve clitoris of penisontwikkeling Duidelijke acceleratie Sterke toename /voorsprong Duidelijk gestegen Prepuberaal Iatrogeen Afwezig, duidelijke en progressieve clitoris of penisontwikkeling Duidelijke acceleratie Sterke toename /voorsprong Duidelijk gestegen Prepuberaal Tabel 29: Differentiële diagnose van de premature adrenarche. Bron: (23) (3) Premature menarche Het begrip premature menarche verwijst naar het voorkomen van menses zonder andere tekens van pubertaire ontwikkeling. Dit betekent dat er borstontwikkeling noch pubisbeharing is en dat hormonale parameters wijzen op een prepubertaire status met uitzondering van eventueel een licht verhoogde oestradiolwaarde. Niettegenstaande het fenomeen benigne kan zijn, dienen andere mogelijke oorzaken te worden uitgesloten. Een volledig lichamelijk en gynecologisch onderzoek moet worden uitgevoerd. In de meeste gevallen ontwikkelt de puberteit zich op normale wijze op een later tijdstip. In het kader van een McCune-Albright syndroom zal de premature menarche snel worden gevolgd door de ontwikkeling va n andere secundaire geslachtskenmerken. de lengteleeftijd is de leeftijd waarvoor de gestalte zich op P50 situeert. Vertrekkende van een gegeven gestalte op de groeicurve extrapoleert men naar de P50 (horizontaal) en kan men de corresponderende leeftijd op de x-as aflezen. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

99 3. Te late puberteit a) Constitutioneel vertraagde pubertaire ontwikkeling (1) Omschrijving Men spreekt van een fysiologische vertraging van de pubertaire ontwikkeling wanneer bij meisjes op de leeftijd van 13 jaar en bij jongens op 14 jaar de puberteitskenmerken uitblijven zonder dat enige pathologie aan de grondslag ligt. Concreet betekent dit dat er op de aangegeven leeftijden nog geen stadium B 2 voor een meisje of een stadium G 2 T 4ml voor een jongen kan worden genoteerd. Het gaat per definitie om een tijdelijke situatie die zich kan voordoen bij jongeren met zowel een grote als een kleinere prepuberale lengtegroei. Omdat de pubertaire groeispurt uitblijft, zullen deze tieners binnen de klasgroep achterblijven in lengtegroei. Kinderen met een genetisch kleine gestalte zullen hiervan des te meer last ondervinden en consulteren bijgevolg meer/sneller voor dit probleem. De categorie constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling die naar een dubbel probleem verwijst, zou een onderdeel van deze entiteit kunnen zijn. (2) De prevalentie Van alle tieners maakt 2,5% een verlate pubertaire ontwikkeling door (108). Hiervan zal de vertraging in ruim 95% van de gevallen van fysiologische aard zijn terwijl de resterende gevallen pathologisch zijn. De verhouding? /? = 4 à 5 / 1. (3) De oorzaak Er blijkt een vertraagde aanwakkering te zijn van de hypothalamo-hypofysaire-gonadale as. (4) Het klinisch beeld Het belangrijkste kenmerk van de jongeren is de afwezigheid van enig uiterlijk kenmerk van pubertaire ontwikkeling. Bij de meeste jongeren kan men een groeivertraging opmerken die tussen de 4 en de 12 jaar optreedt. Toch blijkt de volwassen eindlengte niet in het gedrang te komen. De groeivertraging wordt gecompenseerd door de langere prepuberale groeitijd voor de puberale groeispurt. Deze groeivertraging zou het gevolg zijn van een relatief tekort aan groeihormoon door een tijdelijk gebrek aan GH- releasing hormoon. Eens de puberteit op gang is, corrigeert dit relatief tekort zich volledig. Vanaf 12-jarige leeftijd is er een verminderde groei van het bovenste lichaamssegment. Men ziet een latere doorbraak van de definitieve tanden. (5) De diagnose De diagnose van een fysiologisch vertraagde pubertaire ontwikkeling is een uitsluitingsdiagnose. Mogelijke oorzaken van een pathologisch uitblijven van de puberteit moeten worden uitgesloten. Bij klinisch onderzoek is het sleutelkenmerk de Tanner-score B 1 of G 1 T 3ml vanaf 13 jaar respectievelijk 14 jaar. Een goede observatie van de lichaamsproporties en de morfologie is belangrijk om congenitale en syndromale oorzaken op te sporen zoals bvb. de syndromen van Klinefelter en Turner. Uit de anamnese blijkt het familiaal voorkomen van een verlate puberteit. Bij moeder was er een late menarcheleeftijd en/of vader is laat gaan puberen. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

100 Bij studie van de groeicurve ziet men een progressieve afbuiging van de lengtegroei. De botleeftijd loopt achter op de kalenderleeftijd (wat een langere groeitijd mogelijk maakt) en er is een verminderde botmineralisatie. De LHRH-stimulatietest geeft geen tot een zwakke LH-respons. Dit laat toe om gonadale dysgenesie uit te sluiten waarbij zeer hoge basale LH- en FSH-waarden worden gevonden. Om de fysiologisch laattijdige puberteit te onderscheiden van centraal hypothalamo-hypofysair falen kan men de LHRH-stimulatietest laten voorafgaan door meerdere LHRH-toedieningen of een stimulatietest uitvoeren met gonadotrofine- releasing -hormoon agonisten. Bij falen van de hypothalamus en/of de hypofyse zal er geen LH-respons opgemeten worden terwijl bij de fysiologische vertraging duidelijk verhoogde LH-waarden worden aangetroffen. Een samenvatting van deze denkstappen worden in onderstaande figuur voorgesteld. LHRH-stimulatietest Er is een LH - FSH- respons Er is geen LH - FSH- respons etiologie: falen van de gonaden Stimulatie met een GnRH-agonist Geen LH - FSH-respons Er is LH - FSH-respons etiologie: er is falen van de hypothalamus en/of de hypofyse etiologie: constitutionele of fysiologische of idiopathische vertraging van de puberteit Figuur 73: Differentiële diagnose van verlate puberteit met de LHRH-stimulatietest (6) De behandeling Er zijn twee argumenten om een constitutioneel verlate puberteit te behandelen. Enerzijds is er het argument van de psychologische impact die vooral voor jongens groot blijkt te zijn maar anderzijds is er een significant lagere botdensiteit zowel op kinder- als volwassen leeftijd. In een aantal gevallen zal de behandeling ook bijdragen tot een preciezere diagnosestelling. Voor meisjes: Dagelijkse dosis van 50 µg ethinyloestradiol/kg/dag per os. Voor jongens: 25 à 50 mg testosteron-esters 2x per maand IM of orale testosteron. Door de lage dosissen wordt de eindlengte niet benadeeld en zal er borstontwikkeling plaatsgrijpen bij meisjes en penisgroei en beharing bij jongens. Testisgroei wordt echter niet door de behandeling gerealiseerd. Na een aantal maanden wordt de behandeling gestaakt. De hypothalamus en hypofyse zijn in die periode geprikkeld en de productie van het eigen oestrogeen of testosterone kwam op gang. Na het staken van de behandeling ontvouwt de puberteit zich verder. Een goede follow-up van de puberteitskenmerken en de groei is evenwel noodzakelijk. Als er stagnatie blijkt, moet verder naar pathologie worden gezocht. (108) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

101 b) Pubertas Tardas (1) Omschrijving Analoog aan de constitutioneel vertraagde pubertaire ontwikkeling gaat het hier om jongens en meisjes die respectievelijk op 14 en 13 jaar niet minstens een Tanner-stadium G 2 T 4ml of B 2 vertonen (108). Hoewel er idiopathische vormen bestaan, zal een echte verlate en zelfs afwezige puberteit doorgaans verklaard kunnen worden door pathologie. (2) Prevalentie Vertrekkend van de prevalentiecijfers van de constitutionele verlate puberteit zal 0,1% van deze tieners een pathologisch verlate puberteit vertonen of helemaal geen spontane puberteit ontwikkelen. (3) De oorzaak Elk centraal proces waarbij de hypothalamus en/of de hypofyse zijn betrokken, kan een invloed hebben op de start en het ontrollen van de puberteit. Deze invloed kan prikkelend/stimulerend zijn en resulteren in een te vroege puberteit, maar er kan eveneens een remmende invloed vanuit gaan waardoor de pubertaire ontwikkeling vertraagt of volledig achterwege blijft. Pathologie van de gonaden waardoor er geen of ondermaats oestrogenen en testosteron wordt geproduceerd en vrijgezet maakt een tweede categorie uit. De onderstaande tabel geeft een overzicht van de oorzaken en kadert dit in het fysiologisch proces. Een centraal pathologisch proces met weerslag op de hypothalamus en/of de hypofyse Tumoren Bestraling van de regio of chemotherapie voor tumoren Sequellen van infecties Congenitale pathologie: vb. syndroom van Kallmann (afwezigheid van het gen om LHRH aan te maken; gaat gepaard met anosmie) Levert een hypogonadotroop hypogonadisme Door de afwezige initiatie van de puberteit vanuit de hypothalamohypofysaire as worden er geen gonadotropine-relaese-hormonen vrijgezet en kan de hypofyse op haar beurt geen LH noch FSH produceren. De overigens intacte en potente gonaden krijgen bijgevolg geen impuls om oestrogeen, progesteron of testosteron te produceren. Syndromen met mentale retardatie: vb. Prader Willi, Laurence-Moon, Bardet-Biedl Disfunctionele of dysgenetische gonaden Levert een hypergonadotroop hypogonadisme Gonadale dysgenesie: syndroom van Turner, syndroom van Klinefelter Congenitale anorchie Cryptorchidie Door de afwezige of gebrekkige respons van de ovaria of testes op de stimuli van de hypothalamo-hypofyse, ontbreekt de negatieve feed-back van de gonaden. Dit leidt tot toenemende productie van GnRH, LH en FSH. Tumoren in de gonaden Behandeling van tumoren met chemotherapie of bestraling van de gonaden De term hypogonadisme verwijst naar het niet ontwikkeld zijn van de gonaden (ovaria of testes) De term hypogonadotroop verwijst naar de afwezigheid of ondermaatse productie van GnRH en/of LH en FSH. De term hypergonadotroop verwijst naar de ongeremde productie van zowel GnRH als LH en FSH, waarvan de gestegen titers kunnen worden opgemeten. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

102 Traumata, torsio, infecties (bof, mazelen), chirurgie van de gonaden, auto-immune processen Androgeen receptor defecten: - Testiculair feminisatiesyndroom: door afwezigheid van testosteronereceptoren zijn weefsels ongevoelig voor de productie van testosteron resulterend in een vrouwelijk fenotype bij een mannelijk genotype Reifenstein syndroom: er is een partieel receptordefect en bijgevolg een mannelijk fenotype of intersexualiteit. Enzymedeficiënties Tabel 30: Etiologie en fysiologie van pubertas tardas (22) en (109) Chronische ziekte, hypothyroïdie en ernstige exogene obesitas kunnen eveneens aanleiding geven tot een verlate puberteit waarbij normale of lage waarden van serumgonadotrofines worden opgemeten (44) (25). (4) Diagnose (108) (110) (44) De anamnese kan relevante antecedenten opleveren over eventuele centrale of gonadale schade. Een gestoorde neuromotore ontwikkeling, taalontwikkeling, gedragsproblemen of problemen in de schoolse vordering zijn relevant in het kader van syndromale oorzaken. Bij het klinisch onderzoek moet speciale aandacht worden besteed aan dysmorfe kenmerken. Het groeipatroon kan gestoord zijn, zowel in de richting van overgroei (vb. Klinefelter syndroom) als naar een te kleine gestalte of groeivertraging (vb.turner syndroom, Prader Willi syndroom). In het kader van een syndroom zal een samenloop van klinische kenmerken bijdragen tot de diagnose. De bepaling van de botleeftijd kan zinvol zijn om het groeipotentieel van kinderen en jongeren te beoordelen. De LHRH-stimulatietest zal verschillende resultaten opleveren afhankelijk van het niveau van de pathologie: een duidelijke LH-FSH-respons wijst op een perifeer gonadaal lijden, terwijl een afwezige LH- FSH-respons wijst op een centraal falen of op idiopatische vormen van verlate puberteit. Beeldvorming van de sella tursica levert informatie over anatomische anomalieën van de hypothalamohypofysaire streek. Naargelang de bevindingen kan genetisch onderzoek noodzakelijk zijn. Waar mogelijk zal de behandeling etiologisch zijn. (5) De behandeling (108) (44;110) Wanneer een irreversibel tekort aan hormoonproductie blijkt uit het diagnostisch onderzoek of na stoppen van een proeftherapie voor een eerder vermoedde constitutionele verlate puberteit, zal er levenslang substitutie worden toegediend die progressief wordt opgebouwd. De hormonale substitutie zal volgens de genderbeleving van het individu worden aangepast. Meisjes krijgen ethynylestradiol 50 ng/kg/dag per os gedurende het eerste jaar, stijgend naar 100 ng/kg in het tweede behandelingsjaar. Vanaf het derde jaar wordt medroxyprogesterone-acetaat, 10 dagen per maand, toegevoegd om een dervingsbloeding uit te lokken. Jongens klimmen op van 25 mg testosterone/maand over 50 mg naar 100 mg/maand. Hierdoor zal de penis groeien en een mannelijk beharingspatroon optreden maar het testisvolume verandert niet. Om dit laatste te VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

103 realiseren wordt Humegon toegediend. Bij anorchie kunnen, indien gewenst, prothesen worden ingeplant. c) Turner syndroom Zie hoofdstuk II.A.1.f. Omdat de kleine gestalte een kernsymptoom is in de diagnose vóór de pubertaire leeftijd, wordt het bij de te kleine gestalte besproken. d) Klinefelter syndroom (1) Omschrijving Het Klinefelter syndroom is de meest frekwente chromosomale oorzaak van mannelijk hypogonadisme en infertiliteit. Het syndroom is gekenmerkt door een 47,XXY karyotype zoals dit in figuur 74 wordt geïllustreerd. Er zijn ook varianten waarbij één of meerdere additionele X en/of Y chromosomen aanwezig zijn. Mozaicisme (46,XY/47XXY) met verschillende cellijnen naast elkaar behoort eveneens tot de mogelijkheden (111;112). Figuur 74: Karyotype bij Klinefelter syndroom Bron: (2) De prevalentie De prevalentie van het Klinefelter syndroom schommelt tussen de 1/500 à 1/1000 mannelijke borelingen. (3) Klinisch beeld Dysmorfe kenmerken Gestalte Handen Grote gestalte met een toename van de groeisnelheid op lagere-school-leeftijd. Lange armen en benen (fig. 78). Bij 49,XXXXY ziet men een kleine gestalte. Clinodactylie: een mediane deviatie van de pink naar de ringvinger (fig.75). Ontwikkeling Taal Intelligentie Karakter Vertraagde taal- en spraakontwikkeling. Lees- en leerproblemen, dyslexie en moeilijk schools vorderen. Bij jongens met 47,XXY is er een normale intelligentie. Het geheugen is normaal doch er is een moeilijkere inprenting en het concentratievermogen is gedaald. Bij toename van het aantal X en Y chromosomen is er een lichte tot ernstige mentale retardatie. Het zijn eerder passieve, stille en verlegen kinderen die willen behagen. Wanneer ze in de klas iets niet verstaan zullen ze geen uitleg durven vragen waardoor ze afhaken en gaan dagdromen. menselijke menopausale gonadotropines VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

104 Er kunnen zich gedragsproblemen ontwikkelen zoals ADHD, buien van agressie (naarmate er meer X en/of Y chromosomen zijn). Emotioneel Neuromotoor Orgaanmalformaties Testes en penis Puberteit Fertiliteit Gynecomastie Depressie. Laag zelfwaardegevoel. Verstoorde genderidentificatie kan zich voordoen. De motorische mijlpalen worden later bereikt. Endocrien Kleine testes, vast-aanvoelend(< 2ml) en kleine penis (fig.77). De zaadbuisjes blijven onderontwikkeld, het blijven niet-gekanaliseerde strengen. Afwezigheid of verlate ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. De penis groeit wel doch de testikels blijven erg klein. Spaarzame lichaamsbeharing met een normale pubisbeharing (fig. 77). Vrouwelijke vetverdeling. Infertiliteit door atrofie van de tubuli seminiferi en bijgevolg azoöspermie. Jongens met mozaïcisme (46,XY/47,XXY) kunnen laag normaal tot fertiel zijn. De gynecomastie kan zich laat in de puberteit ontwikkelen en is niet van voorbijgaande aard. Het risico op borstkanker schommelt rond de 7,5% (fig. 76). Cardiovasculair Cardiaal Vasculair Mitraalklepprolaps (bij 55% van de jongens) Varices (bij 20 à 40 %) met verhoogd risico op veneuze ulcera Tanden Taurodontisme Een verbreding van de tanden, vooral de achterste molaren, door een proportionele toename van de pulpa. Het is een radiografische vaststelling die klinisch niet steeds opvallend is. Het komt voor bij 40% van de jongens (de normale incidentie is 1 %). Auto-immune pathologie Diabetes Mellitus type 1. Lupus erythematodes. Thyroïditis. Bot Osteoporose. Tabel 31: Klinische kenmerken van jongens met het syndroom van Klinefelter. Bron: ( ) Figuur 75: Clinodactylie van de linker hand Figuur 76: Gynecomastie VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

105 Figuur 77: Onderontwikkelde genitalia en een vrouwelijk patroon van pubisbeharing bij een Klinefelter patiënt Bron foto s: Figuur 78: Magere gestalte met lange armen en benen (4) De fysiopathologie Bij het Klinefelter syndroom is er sprake van een hypergonadotroop hypogonadisme. Wanneer in normale omstandigheden prepubertair de hypothalamo-hypofysaire as activeert en respectievelijk Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) en Lutheïniserend Hormoon (LH) produceert, worden de Leydigcellen in de testes geprikkeld om testosteron te produceren. De negatieve feedback die uitgaat van testosterone en inhibine op de hypothalamus en de hypofyse, houdt het systeem in evenwicht. Door de afwezigheid of ondermaatse productie van testosterone en inhibine, heeft er geen negatieve terugkoppeling plaats naar de hypothalamo-hypofysaire as, wordt de vrijzetting van GnRH, LH en FSH niet afgeremd met een overproductie van gonadotrope hormonen tot gevolg. Figuur 79: De hypothalamo-hypofysaire-testiculaire as VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

106 (5) De diagnose De diagnose wordt vaak laattijdig of niet gesteld omwille van de grote variatie in klinisch voorkomen (114). De diagnose wordt gesteld op adolescentenleeftijd naar aanleiding van het achterblijven van de pubertaire ontwikkeling en de gynecomastie of bij de volwassene in het kader van een onvervulde kinderwens. Op jonge leeftijd kunnen de taal- en spraakontwikkelingsstoornissen of de leerstoornissen aanleiding geven tot een vermoeden en reden zijn voor verder onderzoek. De anamnese en het klinisch onderzoek brengen elementen aan die aan het syndroom van Klinefelter kunnen doen denken: de spraak- en taalontwikkelingsvertraging, eventuele leerproblemen, het teruggetrokken of verlegen karakter gecombineerd met een relatief grote gestalte, tengere lichaamsbouw en lange ledematen. Bij onderzoek van de genitalia palpeert men kleine en eerder vaste testikels (<2ml) en ziet men een kleine penis. De pubertaire ontwikkeling blijft achterwege of stagneert en er ontwikkelt zich progressief een blijvende gynecomastie, dit in tegenstelling met de normale transiënte gynecomastie bij het begin van de puberteit. Een hormonaal bilan toont lage testosteron-bloedspiegels en hoge titers LH, FSH en oestradiol. Karyotypering geeft ultiem uitsluitsel over de diagnose. Ruim 80 % van de patiënten heeft een 47, XXY karyotype, ongeveer 10 % vertoont mozaïcismen zoals 46,XY/47XXY, 46,XY/48XXXY en 47,XXY/48,XXXY. In de resterende gevallen gaat het om varianten als 48,XXXY, 48,XXYY, 49XXXYY, 49,XXXXY of nog zeldzamer vertoont het additionele X-chromosoom structurele afwijkingen. (6) De behandeling De behandeling richt zich in hoofdzaak op drie aspecten, namelijk de psychosociale problemen, het hypogonadisme en de gynecomastie. Het organiseren van een gepaste therapie en begeleiding van de taalontwikkelingsstoornissen en de leermoeilijkheden is fundamenteel voor een evenwichtige emotionele ontplooiing van het jonge kind. De gynecomastie kan chirurgisch worden gecorrigeerd. De toediening van testosteron zal niet alleen tot fenotypische verandering aanleiding geven, het verbetert eveneens de klachten van vermoeidheid, spierzwakte en emotionele labiliteit. Er zijn 3 toedieningsmogelijkheden voor testosteron: Orale toediening van capsules testosteronundecanoaat (Undestor, Testocaps ) tweemaal daags bij de maaltijd omwille van de vetoplosbaarheid. Deze toediening geeft variabele bloedspiegels door de wisselende absorptie uit het maag-darmstelstel. De intramusculaire toediening van een olieachtige oplossing. De uiteindelijke streefdosis schommelt rond de 200 mg alle 2 weken of 300 mg om de 3 weken. In het laatste geval zijn de piekwaarden hoger en de titerschommelingen groter tussen de eerste en de laatste dag van het interval. Een transdermale toediening via scrotale patches die 4 à 6 mg testosteron per 24 uur vrijgeven. Dit geeft een vrij constante bloedspiegel. Een volledige virilisatie wordt over 3 à 4 jaar opgebouwd. De behandeling wordt gestart rond 13 à 14 jaar. Neveneffecten: benigne prostaathypertrofie verhoging van het hematocriet door een stimulatie van de erythropoïese in het beenmerg (113) (110) Bij de keuze van de behandeling zal men rekening moeten houden met de genderidentificatie. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

107 (7) Follow-up Een 4 tot 6-maandelijkse follow-up wordt voorgesteld om de compliantie en het effect van de behandeling te toetsen aan de testosterontiter VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

108 C. Het hoofd (14;115) Het regelmating opmeten van de hoofdomtrek en het plotten op een percentielcurve laat toe om de grootte en dus de groei van het hoofd op te volgen en te interpreteren. Niet alleen de omtrek is een belangrijke parameter maar ook de inspectie van de vorm van het hoofd moet de klinische interpretatie ondersteunen. Er bestaat een grote variatie in vorm van de schedel naargelang het ras. Maar ook binnen één bepaald ras is de variatie ruim. Afwijkingen van de grootte en/of de vorm van de schedel kan het gevolg zijn van: Intrinsieke afwijkingen van het bot Skeletdysplasie Malformaties door onvolledig sluiten van de neurale buis Extrinsieke factoren Deformatie Disruptie Een abnormale vorm en/of volume van de hersenen. Het regelmatig interpreteren van de schedelomtrek laat toe afwijkingen in de groei van de hersenen en de schedel tijdig op te merken en te remediëren waar mogelijk. Bovendien gaan macro- en microcefalie gepaard met een verhoogd risico op mentale handicap of ontwikkelingsachterstand. 1. Interpretatie van de vorm van de schedel a) Deformatie Met deformatie wordt bedoeld dat, overigens normale weefsels, door mechanische krachten gaan vervormen. Deformatie is de meest frequente oorzaak van een te grote, een te kleine schedelomtrek of van een vervormde schedel. Zoals eerder reeds vermeld is de groei van de hersenmassa de stimulus voor schedelbeenderen om te groeien. Naarmate de hersenen minder sterk groeien zal de druk op de naden verminderen, de suturen vernauwen hetgeen zal leiden tot fusie van de naden. Een abnormaal kleine hersenmassa en het stoppen van de hersengroei geven dus aanleiding tot een vroegtijdig sluiten van de naden. Men spreekt dan van een premature craniostenose. De kleine hersenmassa veroorzaakt hier de kleine schedel en niet omgekeerd. De hersengroei zal namelijk niet worden afgeremd door een premature fusie van één of meerdere naden. De hersenen zullen vervolgens groeien in de richting waar ze de minste weerstand ondervinden met een misvormingen van de schedel en het gelaat tot gevolg. Bij voortijdig sluiten van één of meerdere naden spreekt men van craniosynostosis. De meest frequente oorzaak is een langdurige intra-uteriene compressie van aanpalende beenranden tegen elkaar. In mindere mate kadert de craniosynostosis in een syndroom waarbij de schedelbasisbeenderen abnormaal groeien met een voortijdige fusie van de schedeldaknaden tot gevolg (vb. Crouzon Syndroom). Uiterst zelden is een genetisch defect verantwoordelijk voor een gestoorde integriteit van de suturen. Afhankelijk van de naad die voortijdig sluit, ontwikkelt de schedel zich verschillend: Voortijdige sluiting van de sagittale naad levert een scafocefalie (fig. 80). De schedel kan niet meer in de breedte groeien en dus neemt de voor-achterwaartse doormeter toe. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

109 Figuur 80: Scafocefalie Bron: Bij voortijdige sluiting van de kroonnaad kan de schedel niet meer in voorachterwaartse richting groeien, wordt het hoofd breder en neemt de voor-achterwaartse doormeter niet/onvoldoende toe. Men spreekt dan van brachycefalie. Dit fenomeen kan zich uni- of bilateraal voordoen (fig. 81 en 82) Figuur 81: Brachycefalie Figuur 82: Brachycefalie (2) Bron: Het prematuur sluiten van de frontale naad leidt tot trigonocefalie (fig.83). Figuur 83: Trigonocefalie Het vroegtijdig sluiten van de lambda naden veroorzaakt posterieure plagiocefalie (Fig. 84). Figuur 84: Plagiocefalie VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

110 Turricefalie of een torenhoofd ontstaat wanneer er een gecombineerde vroege fusie optreedt van de kroon, de lambda en de frontale naden (fig. 85). Figuur 85: Turricefalie. Bron: Deze afwijkingen moeten onderscheiden worden van het zijdelings afgeplatte hoofd of zijdelingse plagiocefalie bij de pasgeborene. Wanneer het foetaal hoofdje een lange tijd voor de geboorte indaalt, kan het hoofd volgens een diagonale as worden misvormd. Uitgesproken kan dit leiden tot gelaatsafwijkingen maar meestal verdwijnt de misvorming in de eerste levensweken of maanden omdat de misvormende krachten zijn verdwenen. Een vergelijkbaar mechanisme doet zich voor wanneer de rugligging de voorkeurshouding is en er zich een plagiocefalie voordoet. b) Disruptie Craniotabes is een buitengewone verdunning van een deel van het schedeldak. Dit kan worden veroorzaakt door een gelokaliseerde druk (fibroom, vergroeiing, lidmaat va n tweeling) op het betrokken bot. Een typisch klinisch teken is het ping-pong -effect bij zachte druk op de schedel. c) Dysplasie Dysplasie kadert meestal in een gegeneraliseerde skeletdysplasie met een beenderige overgroei en een verlate sluiting van de suturen en de fontanel en bijgevolg een macrocefalie. De beenderige overgroei verloopt meestal traag. Wanneer het zich lokaliseert spreekt men van frontale of pariëtale bossing. Is de hyperplasie veralgemeend dan verdikken de schedelbeenderen progressief, wat aanleiding geeft tot een stenose van de beenderige zenuwkanalen met uitvalsverschijnselen tot gevolg. Bij een vertraagde groei van de schedelbeenderen, vergeleken met de groei van de hersenmassa, ontstaan er brede fontanellen en suturen, zonder dat er evenwel tekens zijn van overdruk. d) Malformatie Defecten als gevolg van een onvolledige sluiting van de neurale buis zijn ondermeer meningocoele, encefalocoele, afwezigheid van het schedeldak en anencefalie. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

111 2. Interpretatie van de grootte van het hoofd Uit het voorgaande mag blijken dat microcefalie en macrocefalie geen diagnostische entiteiten zijn maar uiterlijke kenmerken die meestal kaderen in een ruimer klinisch beeld. In strikte zin spreekt men van microcefalie bij een hoofdomtrek < P3 en van macrocefalie bij een hoofdomtrek > P97. Het spreekt evenwel voor zich dat men bij de interpretatie van de hoofdomtrek ook rekening moet houden met de lichaamsverhoudingen en de proportie van het hoofd ten aanzien van de gestalte. In dit geval kan men van een relatieve micro- en macrocefalie spreken. De pathologische vormen van macrocefalie moeten worden onderscheiden van de familiale benigne macrocefalie. Hierbij neemt de hoofdomtrek progressief maar versneld toe tot boven P97 gedurende het eerste levensjaar waarna een stabilisatie volgt. Dit wordt veroorzaakt door toename van vocht in de subarachnoïdale ruimte als gevolg van een overtreffen van de liquorproductie op de resorptie. De kinderen zijn meestal hypotoon, vertonen een wat vertraagde motorische ontwikkeling en lopen risico op leerstoornissen. Bij microcefalie spreekt men van primaire en secundaire vormen. De primaire vormen kaderen in een syndroom of zijn genetisch bepaald. Secundaire vormen kennen diverse oorzaken: Bestraling. De geassocieerde mentale retardatie is des te meer uitgesproken wanneer de blootstelling in het 1 e trimester van de zwangerschap plaats had. Congenitale infecties: rubella, CMV, toxoplasmose Toxisch: alcohol, hydantoine Meningitis en encefalitis Ondervoeding Metabole stoornissen bij de moeder tijdens de zwangerschap: diabetes mellitus, hyperfenylalaninemie Hyperthermie: belangrijke koorts tijdens de eerste 4 à 6 weken van de zwangerschap Hypoxische ischemische encefalopathie (116) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

112 III. Een systematiek in het kijken naar dysmorfie (117) (14) A. Waarom een hoofdstuk dysmorfie in een standaard groei en pubertaire ontwikkeling? Lengte, gewicht, hoofdomtrek en pubertaire kenmerken zijn biometrische gegevens die een uitdrukking zijn van de morfologie van een mens. Wanneer een bijzondere biometrie (te groot, te klein, te zwaar, te licht, ) samen voorkomt met andere dysmorfe kenmerken dwingt dit tot nader informeren en onderzoeken van de gezondheidstoestand en het ontwikkelingspatroon van een kind. Dysmorfe kenmerken kunnen namelijk wijzen op een gestoorde embryonale of foetale ontwikkeling en in dit proces kunnen de hersenen betrokken zijn. Kinderen met majeure en/of mineure afwijkingen kunnen at risk zijn voor leerstoornissen of een mentale handicap. Dezelfde redenering gaat ook op in omgekeerde zin. Wanneer een kind bij het CLB wordt aangemeld voor leer-of gedragsproblemen of het vermoeden van een vertraagde ontwikkeling, kan het actief opsporen van dysmorfe kenmerken samen met het ontwikkelingsonderzoek een ruimer kader tekenen rond het gemelde probleem. Dit laat vervolgens toe om gericht en goed gedocumenteerd door te verwijzen met al dan niet een indicatie voor genetisch onderzoek. Door de plaats van de jeugdgezondheidszorg binnen de CLB-structuur bevindt ze zich in de unieke situatie om de informatie uit de schoolse biotoop van het kind te integreren met de informatie die wordt verkregen uit de systematische algemene, gerichte en selectieve medische onderzoeken. De interpretatie van morfologische kenmerken en het klinisch gevolg dat eraan moet worden gegeven is af te wegen in het licht van bijkomende informatie, namelijk de associatie met ontwikkelingsproblemen en in het bijzonder de intelligentie en andere cognitieve problemen en het mogelijk familiaal voorkomen ervan. Elk aspect wordt hieronder verder toegelicht. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

113 B. De kliniek 1. Morfologie a) Gestalte Voor de interpretatie van de gestalte en de groei wordt verwezen naar de hoofdstukken onder II.A van dit document (Deel 1) en naar de concrete richtlijnen voor de CLB-praktijk. b) Gewicht Voor de interpretatie van het gewicht wordt verwezen naar de standaard Gewicht. Hierin wordt aangegeven dat overgewicht een expressie kan zijn van overerfbare monogenische aandoeningen als het Prader-Willi syndroom, Bardet-Biedl syndroom, het Alström en Cohen syndroom. c) Pubertaire kenmerken Voor de interpretatie hiervan wordt verwezen naar de hoofdstukken onder II.B van dit document (Deel 1) en naar de concrete richtlijnen voor de CLB-praktijk. d) Dysmorfe kenmerken (1) Een indeling Dysmorfe kenmerken kunnen worden ingedeeld naar hun omvang en impact op het functioneren van een persoon. We houden ons hier aan een indeling die werd voorgesteld door Prof. Dr. Koen Devriendt (117) omdat ze in de klinische praktijk bruikbaar is en eveneens houvast biedt bij het uitstippelen van een vervolgbeleid. Onderstaande figuur stelt de indeling schematisch voor. morfologische afwijkingen Majeure afwijkingen Mineure afwijkingen kwalitatieve afwijkingen/kenmerken 'het kenmerk is er of het is er niet' kwantitatieve afwijkingen/kenmerken 'het is er in kleine mate of het is er uitgesproken' het zijn spectrumvarianten het kenmerk is meetbaar het kenmerk is niet meetbaar Figuur 86: Indeling van morfologische kenmerken Majeure afwijkingen veroorzaken opvallende functionele of esthetische hinder. Voorbeelden zijn: schisis, klompvoet, spina bifida, cardiopathie, een abnormale hoofdomtrek Eén majeure afwijking hoeft niet per se met een ontwikkelingsprobleem samen te gaan. Bij twee majeure VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

114 afwijkingen moet steeds naar één gezamenlijke verklaring worden gezocht. Vanaf twee of meer majeure afwijkingen is de kans op een ontwikkelingsstoornis van het centraal zenuwstelsel groter en dus ook de kans op een mentale ontwikkelingsachterstand. Bij de mineure afwijkingen is er geen sprake van functionele noch van ernstige esthetische hinder. Men maakt er verder onderscheid tussen kwalitatieve en kwantitatieve kenmerken. Kwalitatieve kenmerken zijn ontwikkelingsstoornissen die bij minder dan 5% van de bevolking voorkomen. Het kenmerk is er of is er niet en kan bij gewone inspectie worden opgemerkt. Voorbeelden zijn: preauriculaire putjes, dwarse handpalmlijn (wordt in +/- 4% van de normale bevolking aangetroffen unilateraal, 1% bilateraal), extra tepel (aanwezig in ongeveer 5% van de normale bevolking). De kwantitatieve kenmerken komen ook in de normale bevolking voor maar hier gaat het om uiterste expressies. Hiervan zijn sommige kenmerken meetbaar en anderen niet. Meetbare kenmerken kunnen worden uitgezet op curves. Voorbeelden hiervan zijn: de afstand tussen de ogen (met hypertelorisme en hypotelorisme), lengte van de oren (kleine dysplastische oren bij het velo-cardio-faciaal syndroom, grote oren bij Fragiele X), afstand tussen beide tepels (is vergroot bij bv bij Noonan en Turner syndroom), lengte van de penis, lengte van het filtrum (bv lang filtrum bij Williams syndroom), vinger- en handlengte (arachnodactylie bij Marfan syndroom). Andere kenmerken zijn niet meetbaar maar kunnen wel worden beschreven. Voorbeelden zijn een prominent voorhoofd, een prominente metopische naad, neerwaartse (downslanting) of opwaartse oogstand (upslanting), lange wimpers, synophris (doorlopende wenkbrauwen die op de middellijn in elkaar overgaan) Er zijn kenmerken typisch voor bepaalde aandoeningen en syndromen: Café-au-lait vlekjes (meer dan 5) zijn pathognomonisch voor neurofibromatose. Een velo-pharyngeale insufficientie (hypernasale spraak, of, bij anamnese nasale reflux van melk als baby) moet steeds doen denken aan het velo-cardio-faciaal syndroom. Witte haarlok of iris-heterochromie, kenmerkend voor het Waardenburg syndroom. Ear pits gaan frekwenter gepaard met renale afwijkingen. Macro-orchidie = zeer sterk verdacht voor fragiele-x syndroom, micro-orchidie is zeer suggestief voor Klinefelter syndroom. Beide kunnen pas tijdens of vooral na de puberteit goed beoordeeld worden! Het thema wordt hier verder uitgewerkt volgens een systematiek die hanteerbaar is bij het klinisch onderzoek. (2) De observaties Hier worden enkel fenomenen beschreven die relevant zijn in het kader van syndromen of het gericht kijken naar dysmorfe kenmerken. Bij de voorstelling van de dysmorfe kenmerken stellen we voor om een zekere systematiek aan te houden. De kenmerken worden voorgesteld van boven naar onder, m.a.w. van kruin naar voeten en van een globale indruk naar het detail. (a) Lichaamsproporties De verhouding van de verschillende lichaamssegmenten verandert in de loop van de ontwikkeling van een baby tot volwassenheid. het filtrum is het gootje tussen de neus en de bovenlip VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

115 Figuur 87 : Evolutie van de lichaamsverhoudingen. Bron:(118) De verhouding van het bovenste op het onderste segment bedraagt 1,7 bij de geboorte, 1,3 op 3-jarige leeftijd en evolueert naar 1 rond 7 à 10 jaar. Het onderste segment wordt gemeten vanaf de bovenrand van het schaambeen tot op de grond. Het bovenste segment wordt berekend door het onderste segment van de totale lengte af te trekken.(15) De armspan valt tussen (gestalte + 2 cm) en (gestalte 2 cm). Een armspan bij kinderen die de gestalte met meer dan 5 cm overstijgt of die meer dan 5 cm kleiner is, moet als pathologisch en dus disproportioneel worden beschouwd (16). Bij volwassenen geldt dat de verhouding span/totale lengte minder is dan 1,05. Voor een persoon van 150 cm betekent dat een verschil van 7,5 cm. Per 10 cm grotere gestalte kan er telkens 0,5 cm bijkomen. Samenvattend kan worden gezegd dat een spanwijdte kleiner dan de totale gestalte wijst op pathologie van de extremiteiten en dat een spanwijdte groter dan de totale gestalte wijst op spondylaire pathologie. Een hoofdomtrek > +2SD = macrocefalie. Een hoofdomtrek < -2SD = microcefalie Als houvast bij het onderzoek kan gelden: (b) Hoofd 4,5 jaar 16 jaar P3 P97 P3 P50 P97 Meisjes 48 cm 53 cm Jongens 49 cm 54 cm 52,2 cm 54,3 cm 56,4 cm Bron: (117) Let ook op de relatieve macro- en microcefalie waarbij men verwijst naar een discrepantie tussen de percentiellijnen voor gestalte/gewicht en voor de hoofdomtrek. Wanneer macro- of microcefalie wordt vastgesteld, is het zinvol om de ouders te zien om met hun hoofdomtrek rekening te houden bij de interpretatie ervan. Men moet rekening houden met het feit dat syndromen familiaal kunnen voorkomen. Micro- en macrocefalie geven aanleiding tot een aantal morfologische kenmerken van het gelaat. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

116 Microcefalie: Een vliedend voorhoofd, deels door de kleine voor-achterwaartse doormeter Lage haargrens Een indruk van grote oren in verhouding tot de kleine schedel Dicht bij elkaar staande ogen Als baby zijn ze vaak hypertoon Macrocefalie: Een prominent voorhoofd: frontal bossing Hierdoor indruk van diepliggende ogen Als baby zijn ze vaak hypotoon (c) Beharing Een lage voorste haarlijn, vooral duidelijk t.h.v. de slapen; een puntvormige uitloper van die voorste haarlijn op de middellijn (widow s peak). Lage en in pieken verlopende posterieure haarlijn; een upsweap van de haren in de nek of het voorhoofd; mannelijk kaalheidspatroon. Dubbele kruin. Synophris (wenkbrauwen die op de middellijn in elkaar overgaan); lange en warrig in elkaar verstrengelde wimpers. Harige oren. Geïsoleerde haarplukken op de ellebogen en op de rug. Hypertrichosis = overtollige haargroei gelijk waar op het lichaam. Hirsutisme = overtollige haargroei op plaatsen die onder controle staan van androgene hormonen zoals gelaat, borst, schouders en de onderste buikregio. Allopecia veralgemeend of in plekken. Voortijdige vergrijzing van het haar; witte haarlok (Waardenburg syndroom). (d) Ogen De afstand tussen beide inner canthi = ± de breedte van een oog. Ogen die te ver uiteen staan = hypertelorisme, geeft de indruk van een foetaal gezicht. Het kan geassocieerd zijn met strabisme en amblyopie. Het komt voor bij meerdere syndromen. Ogen die te dicht bijeen staan = hypotelorisme van de ogen; hierbij moet actief gekeken worden naar fusies van snijtanden en pathologie van het CZS. Uitgesproken hypotelorisme kan resulteren in de fusie van beide ogen (cyclopie) en is steeds geassocieerd met majeure anomalieën van de hersenen en de olfactore zenuwbaan. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

117 Figuur 88: Embryogenese van de ogen Bron: (14) Figuur 89: Normen voor de oogafstand Ogen ontwikkelen zich verschuivend van lateraal naar mediaan. Wanneer dit migratieproces wordt verstoord zal de finale positie van de ogen afwijkend zijn. Figuur 90: Hypertelorisme Figuur 91: Hypertelorisme Bron: De stand van de ogen. Een denkbeeldige horizontale lijn moet ongeveer dwars door de binnenste en buitenste canthi lopen. Men spreekt van upslanted eyes (= mongoloïde oogstand) als de buitenste canthi zich > 2 mm hoger bevinden dan de binnenste canthi. In het omgekeerde geval spreekt men van downslanted eyes (= anti-mongoloïde oogstand). Figuur 92: De oogstand. Bron: (14) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

118 Oogleden. Normaal is de sclera niet zichtbaar tussen de iris en het bovenste ooglid. De sclera kan echter wel zichtbaar worden bij retractie van het bovenste ooglid of bij proöptose. Ptose van het ooglid. Unilaterale ptose kent een familiaal voorkomen. Bilaterale ptose is suggestief voor een gegeneraliseerde neuromusculaire aandoening (bv. ziekte van Steinert). Bij bilaterale ptose wordt het hoofd wat achterwaarts getild om nog voldoende zicht vanonder de oogleden toe te laten. De onvoldoende tonus van de m. levator palpebrae maakt dat wimpers niet opwaarts gekruld zijn maar recht zijn of zelfs afhangen. Door een lage neusbrug hebben jonge kinderen soms een opvallende epicanthusplooi waardoor de binnenste canthus gedeeltelijk wordt bedekt. Dit kan een valse indruk van scheel zien en van hypertelorisme geven. Door groei van de neusrug verdwijnt die plooi na 18 maanden. Een persisterende plooi wijst op een trage ontwikkeling van het midden-massief met uitzondering voor Aziatische types. Onderscheid moet worden gemaakt met een telecanthus waarbij de binnenste canthi naar lateraal zijn verplaatst. Figuur 93: Telecanthus met blepharospasme. Bron: Men spreekt van amandelvormige ogen wanneer de curvatuur van het bovenste en onderste ooglid quasi identiek zijn (normaal is curvatuur van het bovenste ooglid duidelijker dan van het onderste). Dit komt voor bij een zekere graad van microphtalmie en is een kenmerk bij het Prader Willi syndroom. Figuur 94: Amandelvormige ogen bij Prader Willi Syndroom Bron: Exoftamie (uitpuilende ogen), kan worden veroorzaakt door ondiepe oogkassen t.g.v. premature sluiting van schedelnaden of het kan het gevolg zijn van oedeem of hyperplasie van het intra-orbitaal week weefsel. Enoftamie (diepliggende ogen) kan een trompe l oeil effect zijn bij frontal bossing maar kan ook gevolg zijn van hypoplasie van het intra-orbitale weefsel (nutritioneel of andere oorzaken). De palpebrale fissuur verwijst naar de opening tussen bovenste en onderste ooglid. Een te nauwe fissuur of een asymmetrie tussen beide ogen kan voorkomen (zie ook fig.93). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

119 Kenmerken van de oogbol: Blauwe sclerae Afwijkingen van de pupil: een eccentrische pupil (= corectopia), een druppelvormige pupil (teken van synechieën), pupil in de vorm van een sleutelgat (= coloboma van de iris) Figuur 95: Coloboma iridis. Bron: Afwijkingen van de iris (deze pigmenteert zich in de loop van de eerste 6 à 10 levensmaanden): de linker en rechter iris hebben een verschillende kleur (=heterochromia iridis, bij Waardenburg syndroom), in één iris heeft een spie een andere kleur (=heterochromia iridum); brushfield spots (ronde witte, gedepigmenteerde vlekjes aan de buitenste rand van de iris); een epibulbair dermoid (=een witte uitsparing aan de rand van de iris); aniridie (volledig of gedeeltelijk afwezige iris waarbij dan een grote immobiele pupil zichtbaar is). Figuur 96: Brushfield spots Figuur 97: Epibulbair dermoid Figuur 98: Aniridie Bron: Anoftalmie: een volledige afwezigheid van de oogbol. Microftalmie: één oogbol is kleiner dan de andere. (e) Neus Kort columella trekt de neustip naar onder en misvormt de neusgaten. Figuur 99: Kort columella. Bron: Een tubulaire of een cilinderneus wanneer de neusrug reeds breed is en er dus geen verbreding optreedt bij verloop van de basis naar de tip (bij velo-cardio-faciaal-syndroom). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

120 Figuur 100: Tubulaire neus, tentvormige en dunne bovenlip, hier bij kind met velocardiofaciaal syndroom Bron: Lage neusbrug. Anteversie van de neusgaten (stopcontact neus). (f) Mond Lippen. Dunne, fijne (boven)lippen bij foetaal alcohol syndroom, velo-cardio-faciaal-syndroom Dikke volle lippen bij stapelingsziekten (waardoor stapeling in weke weefsels); ook typisch bij Williams- Beuren syndroom. Tentvormige bovenlip, bv. bij ziekte van Steinert (fig. 100). Filtrum. (het gootje dat tussen columella en de lippen verloopt). Een kort filtrum is meestal geassocieerd met een lange neus; omgekeerd gaat een korte neus vaak samen met een lang filtrum. Het filtrum kan vlak zijn (bij foetaal alcohol syndroom). Onderkaak. Kleine onderkaak (micrognathie); grote onderkaak (macrognathie bij overgroei, FraX en hypofysetumoren met overproductie van GH). Prognathie en retrognathie. Een asymmetrisch ontwikkelde mandibula. Tanden. Crowding. Diasteem (brede spleet tussen mediane maxillaire incisieven). Hypodontie, oligodontie en hypoplastische of afwezige laterale maxillaire incisieven. Surnummeraire tanden. Fusies van tanden, volledig of partieel. Tong. Diep gekloofde tong. Landkaarttong. Macro- en microglossie. Gepigmenteerde vlekken op de lippen en de tong (Peutz-Jeghers syndroom). Figuur 101: Pigmentvlekken bij Peutz-Jeghers syndroom. Bron: Verhemelte. Een smal en hoog verhemelte, door geen of onvoldoende druk van de tong (bvb. bij aanhoudend mondademen). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

121 Schisis. Uni- of bilaterale lipspleet al dan niet geassocieerd met een uni- of bilaterale verhemeltespleet. Er kan ook een mediane, posterieure verhemeltespleet voorkomen. Verhemeltespleten kunnen volledig open of submuceus zijn. Deze laatste hebben wel functionele last tot gevolg zowel voor eten als voor de spraak. Velo-pharyngeale insufficiëntie (nasale spraak en anamnese van nasale reflux van melk als baby) moet steeds aan Velo-Cardio-Faciaal syndroom doen denken. (g) Oren Figuur 102: Anatomische referenties van het oor Figuur 103: Positie van het oor in de embryonaire fase. Bron: (14) Oren migreren tijdens hun ontwikkeling van caudaal naar craniaal terwijl ze ook een rotatie ondergaan van bijna 90. Bij een vertraagde migratie ziet men een finaal verlaagde oorimplant en een nog aanwezige posterieure rotatie. De positie va n het oor. Een lage oorimplant gaat vaak gepaard met een achterwaartse rotatie. Bij een normale oorhoogte zal een denkbeeldige horizontale lijn vertrekkend vanuit de buitenste ooghoek door het oor lopen. Men spreekt van een achterwaarts roteren wanneer de hoek gevormd tussen de verticale hoofdas en de lange ooraxis groter is dan 15. Figuur 104: Hoogte van de oorimplant: A = te laag; B = normaal. Bron: (14) Een valse indruk van lage oorimplant kan worden opgewekt door een groot hoofd met frontal bossing of door een micrognathie. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

122 De grootte van het oor. Algemeen genomen kan men stellen dat het oor zich qua grootte situeert tussen de 2 horizontale lijnen vertrekkend vanuit de wenkbrauwboog en de onderrand van de neusvleugel (fig 104) Pre-auriculaire putjes (fig. 105) of vlezige aanhangsels. Figuur 105: Pre-auriculaire ear pit Bron : Varianten in de morfologie van de oorschelp: Te sterk opgekrulde helix Te weinig opgekrulde helix Uitgevlakte vouwen van de oorschelp. Door intra-uteriene compressie lijken alle vouwen er uit gestreken. Indeukingen van de helix of de oorlel; puntige helix Korte oorlel; lange oorlel; gespleten oorlel Afstaande oren (= hypertelorisme van de oren), door de uitval van de tonus van één of meerdere spiergroepen (met een normaal aanwezig kraakbeen). Door de heelkundige esthetische correcties is dit een verdwijnend kenmerk. Het volledige oor staat af. Enkel een afstaande helix. Enkel een afstaande oorlel. Asymmetrie tussen beide oren qua positie en/of grootte. (h) Nek Observeer asymmetrie en gezwellen, vooral anterieur van de M. Sternocleidomastoideus. Dit zijn vaak solide of cysteuze kieuwboogresten. Overvloedige huidplooien in de nek, veelal gevolg van een aanhoudende anteflexie van het hoofd waarbij er, door stretching een overgroei van de huid ontstaat. Een gelijkaardig fenomeen kan zich voordoen vooraan in de hals door hypoplasie van de mandibula. Webbing of gordijnhuid van de nek, het gevolg van intra-uterien oedeem (bij Turner syndroom). Korte nek als gevolg van afwezigheid, malformatie of fusie van één of meerdere halswervels. Huidflappen (pterygia) tussen de mandibulaire basis en de sleutelbeenderen of het sternum. Dit is een expressie van bindweefselafwijkingen. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

123 (i) Thorax Pectus excavatum; pectus carinatum (kippenborst). Surnummaire tepels kunnen in principe voorkomen op de ganse melklijn lopend tot de lies. Meestal liggen de extra tepel(s) distaal van de normale positie. Wijd uit elkaar staande tepels (Turner, Noonan), vaak door de ontwikkeling van een platte, brede en eerder korte thorax. (j) Armen en benen Bijzonder lange armen en benen waarbij de armspan ruim groter is dan de gestalte moet doen denken aan het Marfan syndroom. Cubitus valgus. Wanneer de armen gestrekt naast het lichaam hangen met de handpalmen naar voor gericht maken de onderarmen een hoek van 5 à 15 met het lichaam. Bij het syndroom van Turner maar ook bij reumatische aandoeningen kan deze hoek groter zijn. Figuur 106: Cubitus valgus. Bron: (k) Handen en voeten Figuur 107: Anatomische referenties van de hand. Bron: (14) De centrale as van de hand loopt door de middelvinger. Wat zich voor deze as bevindt (aan de radiale zijde, duimzijde) wordt preaxiaal genoemd; wat zich achter deze as bevindt (aan de ulnaire of de pinkzijde) wordt postaxiaal genoemd. De volaire zijde verwijst naar de handpalm of de voetzool. De hand is ongeveer 2 maal zo lang als ze breed is en de palm heeft eerder een vierhoekige vorm Bij inspectie van de hand kijkt men naar de palmzijde ter inspectie van de handlijnen; naar de dorsale zijde met gespreide vingers (ter detectie van syndactylie) en naar de dorsale zijde van de vuist ter inspectie van de dimpels en knokkels (korte 4 e metacarpaal). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

124 Handpalmlijnen. Verschillende lijnpatronen zijn mogelijk. De dwarse handpalmlijn is niet pathognomonisch voor Down syndroom. Diepe groeven in de voetzolen zijn teken van weinig bewegen in de baarmoeder voor de geboorte. Afwijkingen van de vingers en tenen. Clinodactylie = een mediane deviatie van de distale phalanx door hypoplasie van de middelste phalanx. Meestal van de 4 e en/of de 5 e vinger. Camptodactylie = klauwstand van de vingers door flexiecontractuur van het proximale interphalangeale gewricht. Arachnodactylie = lange smalle vingers (Marfan syndroom) Figuur 108: Clinodactylie Figuur 109:Arachnodactylie Figuur 110:Duimteken Figuur 111:Polsteken Bron: Syndactylie = vergroeiing van vingers of tenen. De vergroeiing kan cutaan (webbing) of osseus zijn en zich tot een deel beperken of zich over de ganse lengte van vinger of teen uitstrekken. Syndactylie komt best tot uiting bij dorsale inspectie van een hand met gespreide vingers. Bij tenen doet het zich vaak voor tussen de 2 e en de 3 e teen. Een korte metacarpaal 3 of 4 of 5. Polydactylie = het voorkomen van één of (zeldzaam) meer extra vingers / tenen. Dit doet zich meestal postaxiaal voor maar kan ook preaxiaal (Bardet Biedl syndroom). Afwezigheid van één of meerdere vingers / tenen. Zwanenhalsvingers bij Aarskog syndroom. Figuur 112: Zwanenhalsvingers bij Aarskog syndroom. Bron: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

125 (l) Huid Een overdreven elasticiteit van de huid wordt het gemakkelijkst opgespoord t.h.v. het voorhoofd of van de elleboog m.a.w. op plaatsen waar weinig onderhuids vet aanwezig is en de huid los op het bot ligt (kan wijzen of Ehlers Danlos syndroom). Striae op de niet -courante plaatsen, namelijk op voorarmen of op het scheenbeen (Ehlers Danlos). Mongolian blue spot is een blauwe verkleuring van de huid, vlindervormig t.h.v. het sacrum, die zich soms uitbreidt over de rug en in zeldzame gevallen reikt tot schouders en nek of naar de lies en de dijstreek. Dit fenomeen mag niet worden verward met ecchymosen en hematomen en het heeft geen pathologische betekenis. Café-au-lait-vlekken zijn gepigmenteerde vlekken van enkele millimeters tot enkele centimeters groot met duidelijke en regelmatige grenzen. Wanneer er méér dan 5 aanwezig zijn met een doormeter van meer dan 1 cm moet men denken aan Neurofribromatose tot het tegendeel is bewezen. Axillaire of inguinale sproeten zijn eveneens typisch voor neurofibromatose. Een wijnvlek in het gelaat die tot rond en boven het oog reikt (in de N. Trigeminus zone) moet doen denken aan het Sturge Weber syndroom. Hypopigmentatiezones: In vlakke strepen, geassocieerd met een verschillende beenlengte (= somatisch mozaïcisme) In vlekken gecombineerd met peri-unguale fibromen (= Tubereuze sclerose van Bourneville) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

126 2. De ontwikkeling en intelligentie De aanwezigheid van morfologische afwijkingen wijst op een gestoorde foetale of embryonale ontwikkeling. Deze gestoorde genese kan zich beperken tot het zichtbare kenmerk maar de kans dat andere weefsels of systemen in de stoornis betrokken werden, is groter dan wanneer geen enkele afwijking zichtbaar is. Bij kinderen met meerdere dysmorfe kenmerken is het steeds zinvol om via het CLB-team het cognitief, emotioneel en sociaal functioneren van het kind te bevragen op school. Dit laat toe het belang van de dysmorfie in een breder kader te plaatsen en tot een gepast beleid te besluiten. 3. De familiale anamnese Wanneer meerdere dysmorfe kenmerken voorkomen al of niet geassocieerd met leer- of ontwikkelingsstoornissen is er nood aan een familiale anamnese. Welk is relevante informatie om na te vragen? Men kan vragen naar erfelijke of aangeboren afwijkingen die in de familie voorkomen, in de mate dat mensen op de hoogte zijn dat iets erfelijk of aangeboren was. Navragen of dezelfde (ontwikkelings- of leer)stoornis en/of de majeure of mineure dysmorfe kenmerken als bij de indexpatiënt eveneens voorkomen bij familieledenen in welke gradatie van ernst. Omdat erfelijke aandoeningen (vooral de autosomaal dominante) een zeer variabele expressie kennen, is het niet eenvoudig om te stellen welke informatie relevant is. Daarom is het aan te raden om alle familiale problemen te noteren. Tot hoe ver in de familie moet men navragen? Broers, zussen en de ouders De grootouders aan beide zijden Tantes en nonkels aan beide zijden en hun respectievelijke kinderen. In dit licht is het zinvol om kennis te hebben van enkele mechanismen van overerving: Multifactoriële overerving De X-gebonden overerving waarbij de moeder draagster is. (Duchenne, hemofilie..) Chromosomale afwijkingen (vb. een gebalanceerde translocatie) Non-penetrantie bij autosomaal dominante aandoeningen (Steinert, VCF, ) Een negatieve familiale anamnese sluit genetische of erfelijke oorzaken niet uit. De moeder kan draagster zijn of het kan om een de novo afwijking gaan. Omgekeerd wijst het familiaal voorkomen van een probleem niet steeds naar een erfelijke aandoening (vb. foetaal alcohol syndroom) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

127 C. Dysmorfie en doorverwijzing 1. Bij majeure afwijkingen Wanneer een kind één majeure afwijking heeft dan gaat het meestal om een geïsoleerd probleem dat zelden expressie is van een onderliggend syndroom. Op de leeftijd dat een kind zich binnen het CLB presenteert, is een majeur probleem meestal reeds gekend en al dat niet gecorrigeerd of in behandeling. Moest dit uitzonderlijk niet het geval zijn, moet er worden doorverwezen. Bij 2 of meerdere majeure afwijkingen moet steeds naar een samenhang worden gezocht. Deze kinderen zijn at risk voor een vertraagde ontwikkeling en moeten worden verwezen indien dit niet eerder gebeurde. 2. Bij mineure afwijkingen Als er sprake is van 1 of 2 mineure afwijkingen dan kan dit normaal zijn. Het dysmorf kenmerk als geïsoleerd fenomeen dwingt niet tot doorverwijzing. Indien het kind echter is aangemeld voor leer-, gedragof ontwikkelingsstoornis dan is dit voldoende reden om de ouders te zien en de stoornis en eventuele aangeboren afwijkingen in een breder kader te plaatsen. Zijn er 3 of 4 afwijkingen dan kan men een onderlinge samenhang vermoeden onder vorm van een syndroom maar dit is niet noodzakelijk. Hier is het zinvol om via het CLB-team informatie te verzamelen over het gedrag in de klas en de schoolprestaties om leer-of ontwikkelingsproblemen actief op te sporen. Doen er zich problemen voor dan is dit een reden om de ouders te zien en de leerproblemen en de dysmorfe kenmerken in een breder kader te plaatsen. Indien er 5 of méér dysmorfe kenmerken zijn, is dit voldoende reden om actief naar de samenhang te gaan zoeken. In dit geval wordt een syndromaal lijden erg waarschijnlijk. 3. Gesprek met ouders De aanwezigheid van een dysmorf kenmerk wijst op een gestoorde embryonale of foetale ontwikkeling. Indien het kenmerk geïsoleerd voorkomt, geen functionele noch esthetische hinder veroorzaakt en het kind geen blijk geeft van een gestoorde ontwikkeling, is een gesprek noch een doorverwijzing noodzakelijk. Bij meerdere dysmorfe kenmerken gecombineerd met een ontwikkelingsachterstand, een leerstoornis of problematisch gedrag, moet er naar een gemeenschappelijke noemer worden gezocht. Een grondige anamnese naar zwangerschap, geboorte en ontwikkelingsmijlpalen evenals een familiale anamnese dringen zich dan op. Verwijzen voor precieze diagnostiek al dan niet met genetisch onderzoek kan om meerdere redenen zinvol zijn: De kennis van een diagnose en informatie over de consequenties verhoogt de tolerantie ten aanzien van de kinderen en hun verzorgers. Het laat toe om gericht advies te geven met betrekking tot de te voorziene medische complicaties. Het gedrag van het getroffen kind kan beter worden vergeleken met andere kinderen. Men kan gericht hulp bieden bij de verwerking (evt. zelfhulpgroepen). Het herhalingsrisico kan worden onderzocht. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

128 D. De interpretatie en het niveau van de diagnose Wanneer dysmorfe kenmerken worden vastgesteld, moet men er zich bewust van zijn dat dit fenotypische expressies zijn met een (op dat moment nog) onbekende oorzaak. Talrijke aandoeningen krijgen een diagnostisch etiket van verschillende betekenis of niveau: Indien de oorzaak gekend is, spreekt men van een etiologische diagnose Bv. een trisomie 21 Van een groot aantal afwijkingen is de pathogenese wel gekend maar niet steeds de oorzakelijke trigger. Hier kan men onderscheid maken tussen: Een INTRINSIEKE verstoring van de ontwikkeling (vaak genetisch of door inwerking van een teratogeen): Malformatie verwijst naar een abnormale ontwikkeling van een orgaan of een deel ervan. Voorbeelden zijn een hartafwijking, een lipspleet, of een 6 e vinger. Dysplasie is een verstoorde organisatie van de cellen in een weefsel. Voorbeelden zijn skelet- of bindweefseldysplasieën (achondroplasie, Ehlers Danlos, Marfan) Een EXTRINSIEKE verstoring van de ontwikkeling Bij disruptie zal een aanvankelijk normaal ontwikkelend weefsel worden vernietigd door een insult als een bloeding of een infarct, bijvoorbeeld een dysruptie van een arm waardoor de verdere ontwikkeling van die arm wordt stopgezet en het kind met een armstomp wordt geboren. Deformatie is een vervorming die optreedt door inwerking van een externe kracht. Dit doet zich eerder laat in de zwangerschap voor. (vb. klompvoet door een tekort aan plaats in utero). Talrijke diagnosen verwijzen naar een verzameling fenotypische kenmerken. Zo beschrijft de diagnose autisme of ADHD een fenotype en geen oorzaak. Macrocefalie, bvb is een kenmerk en geen diagnose. Een syndroom verwijst naar het samen voorkomen van meerdere kenmerken die allemaal naar dezelfde oorzaak zijn terug te brengen (syndroom van Down, syndroom van Steinert, ) Bij een sequence heeft één oorzaak een reeks gevolgen die secundair zijn aan elkaar (domino-effect). De Potter sequence is hier een voorbeeld van waarbij, in dit geval, een genetisch defect oorzaak is van een bilaterale agenesie van de nieren met als gevolg oligohydramnios, tekort aan intra-uteriene ruimte, compressie van de foetus en deformaties als klompvoet, longhypoplasie en retrognatie. Een sequence kan ook een niet-genetische oorzaak hebben. Een associatie verwijst naar kenmerken die statistisch vaker dan verwacht samen voorkomen maar waarvan de pathogenese niet duidelijk is. De VATER associatie verwijst naar afwijkingen van de vertebrae, anus, duim, slokdarm en nieren. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

129 Lijst van tabellen Tabel 1: Voor- en nadelen van het gebruik van percentielen en standaarddeviaties... 7 Tabel 2: Endocriene klieren en de geproduceerde hormonen Tabel 3: De hormonen van de hypothalamus en hun functie Tabel 4: De hormonen van de hypofyse en hun functie Tabel 5: Oorzaken van gynecomastie. Bron: (26) Tabel 6: Lijst van medicatie die gynecomastie kan veroorzaken. Bron: (26) Tabel 7: Oorzaken van intra-uteriene groeivertraging. Bron: (31) Tabel 8: Oorzaken van prematuriteit. Bron: (31) Tabel 9: Mogelijke oorzaken van groeihormoontekort. Bron: (39) Tabel 10: Het principe van de GH-provocatietest Tabel 11: Het concreet verloop van de GH-stimulatietesten Tabel 12: Priming Tabel 13: Klinische kenmerken bij Turner syndroom. Bron: (46) (45) (42) Tabel 14: Overzicht van de effecten van de schildklierhormonen T3 en T Tabel 15: Oorzaken van hypothyroidie (69) Tabel 32: Symptomen en klinische tekens bij congenitale hypothyroidie. Bron: (53;55;56) Tabel 33: Symptomen en klinische tekens bij verworven hypothyroidie. Bron: (53;55;56) Tabel 18: Testresultaten in de differentiaal diagnose van hypothyroidie. Bron: (73) Tabel 19: De klinische expressie van achondroplasie. Bron: (74-76;78;79) (81) Tabel 20: De kans op trisomie 21 in functie van de maternele leeftijd Tabel 21: De uiterlijk zichtbare kenmerken van het syndroom van Down Tabel 22: Orgaanmalformaties geassocieerd met het syndroom van Down. Bron: (66-71) Tabel 23: Klinische tekens bij het syndroom van Down. Bron: (66-71)..66 Tabel 24: Overzicht van orgaanfalen als oorzaak van een vertraging in de groei en ontwikkeling Tabel 25: Klinische kenmerken van het Marfansyndroom Tabel 26: Follow-up die Marfan patiënten moeten krijgen in functie van de leeftijd. (94) Tabel 27: Oorzaken van een vroegtijdige pubertaire ontwikkeling. Bron: (22) Tabel 28: Principe van de LHRH-stimulatietest Tabel 29: Differentiële diagnose van de premature adrenarche. Bron: (23) Tabel 30: Etiologie en fysiologie van pubertas tardas (22) en (112) Tabel 34: Klinische kenmerken van jongens met het syndroom van Klinefelter. Bron: ( ) 98 VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

130 Lijst van figuren Figuur 1: Een normale verdeling van de meetwaarden van lengte van 5 jarige jongetjes... 4 Figuur 2: Variatie van de geboortelengte... 5 Figuur 3: Variatie van de lengte op 12 jaar bij jongens... 5 Figuur 4: De dimensies op een groeicurve... 6 Figuur 6: Overzicht endocriene klieren Figuur 7: Dwarsdoornede schedel Figuur 8: De hypothalamische-hypofysaire as Figuur 9: De hypothalamo-hypofysaire-bijnier as Figuur 10: De hypothalamo-hypofysaire-schildklier as Figuur 11: De hypothalamo-hypofysaire-gonadale as Figuur 12: De hypot halamo-hypofysaire-groeihormoon-cyclus Figuur 113: Stadia van borstontwikkeling 20 Figuur 14: Stadia van pubisbeharing bij het meisje Figuur 15: Stadia van de ontwikkeling van de mannelijke genitalia Figuur 16: Spreiding van de stadia van pubertaire ontwikkeling bij meisjes volgens Tanner (M= B) Figuur 17: Spreiding van de stadia van pubertaire ontwikkeling bij jongens volgens Tanner Figuur 18: De interpretatie van de serumhormoonspiegels in het kader van gynecomastie Figuur 19: De werking van groeihormoon Figuur 20: Karyotype bij Turner syndroom..39 Figuur 21: Lymfoedeem van de voetjes bij een neonatus Figuur 22: Korte metacarpaal Figuur 23: Pectus excavatus Figuur 24: Webbed neck; gordijnhuid Figuur 25: De antimongoloide oogstand (downslanting) Figuur 26: Afgeplatte thorax, wijd uitstaande tepels, disproportionele lichaamsbouw Figuur 27: Onregelmatige haargrens Figuur 28: Cubitus valgus Figuur 29: Madelung misvorming van de pols 43 Figuur 30: RX: Madelung misvorming Figuur 31: Schematische voorstelling van de synthese en de vrijzetting van schildklierhormonen Figuur 32: De hormonale regulatie van de schildklier Figuur 33: Umbilicale hernia (navelbreuk) Figuur 34: Myxoedeem van de tong Figuur 35: Skeletdysplasieën VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

131 Figuur 36: Drietand handen.55 Figuur 37: Prominent voorhoofd en hypoplastisch midfacies..55 Figuur 38: Zadelneus Figuur 39: De lichaamsverhoudingen.56 Figuur 40:Hypoplastisch midfacies...56 Figuur 41: Cervicomedullaire compressie en de hyperlordose Figuur 42: RX korte femurhals; vlak acetabulum Figuur 43: RX misvorming distale femorale epifyse Figuur 44: Relatief langere fibula Figuur 45: Karyotype bij het syndroom van Down Figuur 46: Non-disjunctie van het chromosoom Figuur 47: Versmelting van ei- en zaadcel tot een cel met trisomie Figuur 48: Een gebalanceerde translocatie Figuur 49: De 4 mogelijke gameten die na meiose kunnen worden opgeleverd in het geval van een volledige translocatie van chromosoom 21 op chromosoom Figuur 50: De bevruchting van twee gameten waarvan er één met een extra getransloceerd chromosoom Figuur 51: Opgekrulde oorschelp Figuur 52: Clinodactylie Figuur 53: Doorlopende dwarse handplooi Figuur 54: Hypotone baby met protrusie Figuur 55: Kind met mozaïcisme.64 Figuur 56: Prognathie Figuur 57: Brede ruimte tussen teen I en II Figuur 58: Brede gekerfde tong Figuur 59: Pectus excavatum Figuur 60: Kyphoscoliose en grote armspan Figuur 61:Walker teken Figuur 62:Steinbergteken Figuur 63:Hyperlaxiteit van de gewrichten = positief polsteken = positief duimteken Figuur 64: Hyperlakse gewrichten Figuur 65: Durale ectasie Figuur 66: Arachnodactylie Figuur 67: Lensluxatie Figuur 68: Groeisnelheid van Marfan patiënten vergeleken met de globale populatie Figuur 69: Snelheid van BMI-veranderingen van Marfan patiënten vergeleken met de globale populatie VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

132 Figuur 70: Gaussiaanse spreiding van het tijdstip waarop de puberteit aanvangt Figuur 71: De normale GnRH secretie en de varianten ervan van foetus tot volwassenheid Figuur 73: Differentiële diagnose van verlate puberteit met de LHRH-stimulatietest Figuur 74: Karyotype bij Klinefelter syndroom 97 Figuur 75: Clinodactylie van de linker hand Figuur 76: Gynecomastie Figuur 77: Onderontwikkelde genitalia Figuur 78: Magere gestalte met lange armen en benen en een vrouwelijk patroon van pubisbeharing bij een Klinefelter patiënt Figuur 79: De hypothalamo-hypofysaire-testiculaire as Figuur 80: Scafocefalie Figuur 81: Brachycefalie..103 Figuur 82: Brachycefalie (2) Figuur 83: Trigonocefalie Figuur 84: Plagiocefalie Figuur 85: Turricefalie Figuur 86: Indeling van morfologische kenmerken Figuur 87 : Evolutie van de lichaamsverhoudingen Figuur 88: Embryogenese van de ogen Figuur 89: Normen voor de oogafstand Figuur 90: Hypertelorisme Figuur 91: Hypertelorisme Figuur 92: De oogstand Figuur 93: Telecanthus met blepharospasme Figuur 94: Amandelvormige ogen bij Prader Willi Syndroom Figuur 95: Coloboma iridis Figuur 96: Brushfield spots.113 Figuur 97: Epibulbair dermoid. 113 Figuur 98: Aniridie.113 Figuur 99: Kort columella Figuur 100: Tubulaire neus, tentvormige en dunne bovenlip bij velocardiofaciaal syndroom Figuur 101: Pigment vlekken bij Peutz-Jeghers syndroom Figuur 102: Anatomische referenties van het oor 115 Figuur 103: Positie van het oor in de embryonaire fase Figuur 104: Hoogte van de oorimplant Figuur 105: Pre-auriculaire ear pit VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

133 Figuur 106: Cubitus valgus Figuur 107: Anatomische referenties van de hand Figuur 108: Clinodactylie.118 Figuur 109:Arachnodactylie. 118 Figuur 110:Duimteken..118 Figuur 111:Polsteken Figuur 112: Zwanenhalsvingers bij Aarskog syndroom VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

134 Reference List (1) Karlberg J, Cheung YB, Luo ZC. An update on the update of growth charts. Acta Paediatr 1999; 88(8): (2) Cole T. Do growth chart centiles need a face lift? BMJ 1994; 308: (3) Expert concensus group of the Royal College of Paediatrics and Child Health. Growth reference charts for use in the United Kingdom Ref Type: Electronic Citation (4) Freeman J, Cole T, Chinn S, Jones P, White E, Preece M. Cross sectionel stature and weight reference curves for the UK, Arch Dis Child 1995; 73: (5) Cole T. A simple chart to identify non-familiar short stature. Arch Dis Child 2000; 82: (6) Wit J. De vierde landelijke groeistudie (1997). Presentatie nieuwe groeidiagrammen. Boerhaave Commissie ed (7) Fredriks M, van Buuren S, Burgmeijer R, Verloove-Vanhorick S, Wit J. Groeidiagrammen. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. 3th ed. Leiden: TNO/LUMC Leiden, (8) De Muinck Keizer-Schrama S. Consensus 'diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen'. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142: (9) Drop S, De Waal W, De Muinck Keizer-Schrama S. Sex steroid treatment of constitutionally tall stature. Endocr Rev 1998; 5: (10) Nakamoto J. Myths and variations in normal pubertal development. Western Journal of Medicine 2000; 172: (11) Kaplowitz P, Oberfield S. Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States: implications for evaluation and treatment. Pediatrics 1999; 104: (12) Vogiatzi MG, Copeland KC. The Short Child. Pediatrics in Review 1998; 19(3): (13) van Buuren S, van Dommelen P, Zandwijken G, Grote F, Wit J, Verkerk P. Towards evidence based referral criteria for growth monitoring. Arch Dis Child 2004; 89: (14) Aase J. Diagnostic Dysmorphology. ISBN X. Plenum Publishing Corporation, (15) Needlman R. Assessment of growth. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Company, 2000: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

135 (16) De Schepper J, Liebaers I. Diagnostiek van een te grote gestalte. Percentiel 1996; 1: (17) Tanner J, Whitehouse R, Takaishi M. Standards from birth to maturity for height, weight, height velocity and weight velocity: British children, I. Arch Dis Child 1966; 41(219): (18) Tanner J, Whitehouse R, Takaishi M. Standards from birth to maturity for height, weight, height velocity and weight velocity: British children, II. Arch Dis Child 1966; 41(220): (19) Hauspie R, Wachholder A. Clinical standards for growth velocity in height in Belgian boys and girls, aged 2 to 18 years. International Journal of Anthropology 1986; 1(4): (20) Hauspie R, Wachholder A. Clinical standards for growth in height in Belgian boys and girls, aged 2 to 18 years. International Journal of Anthropology 1986; 1(4): (21) Tanner J, Falkner F. Human Growth 2nd ed. Human Growth 1986; 3:106. (22) Garibaldi L. Physiology of puberty. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Company, 2000: (23) Ibànez L, Dimartino-Nardi J, Potau N, Saenger P. Premature adrenarche. Normal variant or forerunner of adult disease? Endocr Rev 2000; 21: (24) Blondell R, Foster M, Dave K. Disorders of Puberty. American Family Physician 1999; 60: (25) Gemengde werkgroep WVVH - VWVJ. Groei en pubertaire ontwikkeling bij 3 tot 18-jarigen Ref Type: Report (26) Braunstein G. Gynecomastie. N Engl J Med 1993; 328: (27) Finkelstein B, Imperiale T, Speroff T, Marrero U, Radcliffe D, Cuttler L. Effect of growth hormone therapy on height in children with idiopathic short stature. Archives of Pediatrics and Adolescent Health 2002; 156(3): (28) McCaughey E, Mulligan J, Voss L, Betts P. Randomised trial of growth hormone in short normal girls. The Lancet 1998; 351: (29) Hindmarsh P, Brook C. Final height of short normal children treated with growth hormone. The Lancet 1996; 358: (30) De Luca F, Argente J, Cavallo L, Crowne E, Delamarre-Van de Waal H, De Sanctis C. Management of puberty in constitutional delay of growth and puberty. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2001; 14: (31) Stoll B, Kliegman RM. The high-risk infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Copany, 2000: 474. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

136 (32) de Zegher F, Albertson-Wikland K, Wollmann H, Chatelain P, Chaussain J, Löfström A et al. Growth hormone treatment of short children born small for gestational age: growth responses with continuous and discontinuous regimens over 6 years. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000; 85: (33) Lanes R. Growth hormone treatment in patients with intrauterine growth retardation. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000; 85: (34) Brook C. Which children should receive growth hormone treatment. Arch Dis Child 2000; 83: (35) Sas T, De Waal W, Mulder P, Houdijk M, Jansen M, Reeser M et al. Growth hormone treatment in children with short stature born small for gestational age: 5-year results of a randomized, double blind, dose-respons trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999; 84: (36) de Zegher F, Du Caju M, Heinrichs C, Maes M, De Schepper J, Craen M et al. Early, discontinuous, high dose growth hormone treatment to normalise height and weight of short children born small for gestational agen: results over 6 years. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999; 84: (37) Growth hormone deficiency Ref Type: Electronic Citation (38) Thomas M, Massa G, Craen M, de Zegher F, Bourguignon J, Heinr C et al. Prevalence and demographic features of childhood growth hormone deficiency in Belgium during the period Eur J Endocrinol 2004; 151: (39) Parks J. Hypopituitarism. Nelson Textbook of Pediatrics. 2000: (40) GH Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000; 85: (41) Lifshitz F. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for growth hormone use in adults and children Update. Growth, Genetics and Hormones 2003; 19(2). (42) Elsheikh M, Dunger DB, Conway GS, Wass JAH. Turner's Syndrome in Adulthood. Endocr Rev 2002; 23(1): (43) Gravholt CH. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner syndrome. Eur J Endocrinol 2004; 151(6): (44) Craen M. Groei en ontwikkeling. Postgraduate opleiding in de jeugdgezondheidszorg Ref Type: Personal Communication VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

137 (45) Saenger P. Turner's Syndrome. Current concepts. New England Journal of Medicine 1996; 335: (46) Sävendahl L, Davenport M. Delayed diagnosis of Turner's syndrome: proposed guidelines for change. J Pediatr 2000; 123(4): (47) Massa G, Vanderschueren-Lodeweyckx M. Age and height at diagnosis in Turner syndrome: influence of parental height. Pediatrics 1991; 88: (48) Partsch C, Raffenberg U. Screening for Turner's syndrome by chromosome analysis of all girls with short stature. J Pediatr 2002; 140(1):140. (49) The British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes. Efficacy of growth hormone therapy in Turner's syndrome. bspe.shef.ac.uk/xonice.html Ref Type: Electronic Citation (50) Sas T, De Muinck Keizer-Schrama S, Stijnen T, van Teunenbroek A, Waelkens J, Massa G et al. Final height in girls with Turner's Syndrome treated with once or twice daily growth hormone injections. Arch Dis Child 1999; 80: (51) Lagrou K, Xherouet-Heindrichs D, Heinrichs C, Craen M, Chanoine J, Malvaux P et al. Age-related perception of stature, acceptance of therapy and psychosocoal functioning in human growth hormone-treated girls with Turner's syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1998; 83: (52) Pasquino A, Passeri F, Pucarelli I, Segni M, Municchi G. Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1997; 82(6): (53) Straight AM. Hypothyroidism. www emedicine com/pedtopic1141 htm 2001; 2(10). (54) American Academy of Pediatrics. Newborn screening for congenital hypothyroidism: recommended guidelines (RE9316). Pediatrics 1993; 91(6): (55) La Franchi S. Disorders of the thyroid gland. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Company, 2000: (56) Pantsiouou S, Stanhope R, Uruena M, Preece M, Grant D. Growth prognosis and growth after menarche in primary hypothyroidism. Arch Dis Child 1991; 66: (57) Brady D. Functional Disorders, PartI. Dynamic Chiropractic 2000; 18(7). (58) Park J, Wallerstein R. Achondroplasia Ref Type: Electronic Citation (59) Pediatric database. Achondroplasia Ref Type: Electronic Citation VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

138 (60) Pediatric database. Hypochondroplasie Ref Type: Electronic Citation (61) Horton W, Hecht J. The skeletal dysplasias. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Company, 2000: (62) American Academy of Pediatrics, Committee on Genetics. Health supervision for children with achondroplasia. Pediatrics 1995; 95(3): (63) Chen H. Skeletal dysplasia. emedicine Journal 2002; 3(4). (64) Brook CGD, de Vries BBA. Skeletal dysplasias. Arch Dis Child 1998; 79(3): (65) Parikh SN. Achondroplasie Ref Type: Electronic Citation (66) Down Syndrome Ref Type: Electronic Citation (67) Saenz R. Primary care of infants and young children with Down Syndrome Ref Type: Electronic Citation (68) Chen H. Down Syndrome Ref Type: Electronic Citation (69) Down Syndrome Ref Type: Electronic Citation (70) Committee on Genetics. Health Supervision for Children With Down Syndrome. Pediatrics 2001; 107(2): (71) Glasson E, Bittles A, Petterson B, Sullivan S, Hussain R, Hallmeyer J et al. Increasing life expectancy in Down Syndrome: implications for counselling Ref Type: Electronic Citation (72) Leshin L. Prenatal screening for Down Syndrome Ref Type: Electronic Citation (73) Yang Q, Rasmussen S, Friedman J. Mortality associated with Down's syndrome in the USA from 1983 to 1997: a population based study. The Lancet 2002; 359: (74) Sirotnak A. Child Abuse & Neglect: Psychosocial Dwarfism. emedicine Journal Ref Type: Electronic Citation VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

139 (75) Blizzard RM. BMI and segmental proportion in children with different subtypes of psychosocial short stature. Growth, Genetics and Hormones 2003; 19(2): (76) Gohlke BC, Frazer FL, Stanhope R. Body mass index and segmental proportion in children with different sybtypes of psychosocial short stature. European Journal of Pediatrics 2002; 161(5): (77) Gohlke BC, Frazer FL, Stanhope R. Growth hormone secretion and long-term growth data in children with psychosocial short stature treated by different changes in environment. J Pediatr Endocrinol Metab 2004; 17(4): (78) Sharek PJ, Bergman DA. The Effect of Inhaled Steroids on the Linear Growth of Children With Asthma: A Meta-analysis. Pediatrics 2000; 106(1):e8. (79) Doull IJM. The effect of asthma and its treatment on growth. Arch Dis Child 2004; 89(1): (80) Moudiou T, Theophilatou D, Priftis K, Papadimitriou A. Growth of asthmatic children before long-term treatment with inhaled corticosteroids. J Asthma 2003; 40(6): (81) The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-Term Effects of Budesonide or Nedocromil in Children with Asthma. N Engl J Med 2000; 343(15): (82) Sund A, Zeiner P. Does extended medication with amphetamine or methylphenidate reduce growth in hyperactive children? Nord J Psychiatry 2002; 56(1): (83) Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Plunkett EA, Gifford J, Spencer T. Growth Deficits and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Revisited: Impact of Gender, Development, and Treatment. Pediatrics 2003; 111(5): (84) Mattes J, Gittelman R. Growth of hyperactive children on maintenance regimen of methylphenidate. Arch Gen Psychiatry 1983; 40(3): (85) Rapport M, Moffitt C. Attention deficit/hyperactivity disorder and methylphenidate. A review of height/weight, cardiovascular, and somatic complaint side effects. Clin Psychol Rev 2002; 22(8): (86) Spencer T, Biederman J, Wilens T. Growth Deficits in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Pediatrics 1998; 102(2): (87) De Waal W, De Muinck Keizer-Schrama S, Drop S. Hormonale behandeling van constitutioneel lange kinderen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142: (88) Marfan Syndrome, Type1; MFS Ref Type: Electronic Citation (89) Pyeritz RE. The Marfan Syndrome. Annu Rev Medicine 2000; 51(1): VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

140 (90) Kodolotsch Y, Raghunath M, Nienaber C. The Marfan syndrome: prevalence and natural history of cardiovascular manifestations. Zeitschrift für Kardiologie 1998; 87(3): (91) American Academy of Pediatrics. Health supervision for children with Marfan syndrome. American Academy of Pediatrics Committee on Genetics. Pediatrics 1996; 98(5): (92) Chen H. Marfan Syndrome Ref Type: Electronic Citation (93) Francke U, Furthmayr H. Marfan's syndrome and other disorders of fibrillin. N Engl J Med 1994; 330(19): (94) De Paepe A, Devereux R, Dietz H, Hennekam R, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan Syndrome. Am J Med Genet 1998; 62(4): (95) Erkula G, Jones KB, Sponseller PD, Dietz HC, Pyeritz RE. Growth and maturation in Marfan syndrome. Am J Med Genet 2002; 109(2): (96) Van Tongerloo A, De Paepe A. Psychosocial adaptation in adolescents and young adults with Marfan syndrome: an exploratory study. J Med Genet 1998; 35(5): (97) Peters KF, Kong F, Horne R, Francomano CA, Biesecker BB. Living with Marfan syndrome I. Perceptions of the condition. Clin Genet 2001; 60(4): (98) Palmert M, Boepple P. Variation in timing of puberty: clinical sprectrum and genetic investigation. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001; 86(6): (99) Partsch C, Sippell W. Pathogenesis and epidemiology of precocious puberty. Effects of exogenous oestrogens. Hum Reprod Update 7, Ref Type: Abstract (100) Klein K. Precocious puberty: who has it? who should be treated? Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999; 84: (101) Lazar L, Pertzelan A, Weintrob N, Phillip M, Kauli R. Sexual precocity in boys: accelerated versus slowly progressive puberty. Gonadotropin-suppressive therapy and final height. Clinical Endocrinology & Metabolism 2001; 86: (102) Fontoura M, Brauner R, Prevot C, Rappaport R. Precocious puberty in girls: early diagnosis of a slowly progressive variant. Arch Dis Child 1989; 64: (103) Garibaldi L. Progression of premature thelarche to precocious puberty. J Pediatr 1995; 127. (104) Salardi S, Cacciari E, Mainetti B, Mazzanti L, Pirazzoli P. Outcome of premature thelarche: relation to puberty and final height. Arch Dis Child 1998; 79: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

141 (105) Pasquino A, Pucarelli I, Passeri F, Segni M, Mancini M, Municchi G. Progression of premature thelarche to central precocious puberty. J Pediatr 1995; 126: (106) Stanhope R. Premature thelarche: clinical follow-up and indication for treatment. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2000; 13(suppl 1): (107) Verrotti A, Ferrari M, Morgese G, Chiarelli F. Premature thelarche: a long term follow-up. Gynecological Endocrinology 1996; 10(4): (108) Du Caju M, Op De Beek L, Rooman R. Fysiologisch vertraagde puberteitsontwikkeling: een overzicht. Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; 58: (109) Kemp S. Hypogonadism Ref Type: Electronic Citation (110) ACCE clinical practice guidelines for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients.: (111) Chen H. Klinefelter Syndrome. emedicine Journal 2001; 2(11). (112) Hypofunction of the testes. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Company, 2000: (113) De Nederlandse Klinefelter Vereniging. Klinefelter syndroom Ref Type: Electronic Citation (114) Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E. Klinefelter's syndrome. The Lancet 2004; 364: (115) Haslem R. Congenital anomalies of the central nervous system. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Company, 2004: (116) Congenital anomalies of the central nervous system. In: W.B.Saunders Company, editor. Nelson Textbook of Pediatrics. 2000: (117) Genetisch onderzoek bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Centrum voor Menselijke Erfelijkheid, Leuven.: (118) Needlman R. Fetal growth and development. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Company, 2000: (119) Gebruikte opsporingstechnieken voor hypothyroidie Ref Type: Electronic Citation VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 1)

142 Deel 2 Concrete richtlijnen voor de praktijk VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2)

143 Inhoudstafel I. VERANTWOORDING... 3 A. DE ZOEKTOCHT NAAR EVIDENTIE VOOR DE OPVOLGING VAN GROEI...3 B. WAAROM OPVOLGEN VAN GROEI ZINVOL IS: DE DOELSTELLINGEN...5 II. METEN, WEGEN EN SCOREN VAN PUBERTEIT... 7 A. HET MATERIAAL Meetlat Weegschaal Orchidometer Lintmeter Groeicurven Scorekaarten voor puberteit... 9 B. DE TECHNIEK Meten Wegen Meten van de hoofdomtrek Beoordeling van de pubertaire status Meten van de zithoogte, berekening van beenlengte De techniek van het plotten Opvolgen van gestalte en gewicht van allochtone kinderen en jongeren Meten en wegen van kinderen van kinderen met bijzondere noden...17 III. DE WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUW VAN DE VERWIJSCRITERIA...20 IV. A. OPERATIONELE DOELSTELLINGEN...20 B. CRITERIA VOOR DE BEOORDELING VAN DE GESTALTE EN HET GROEIPATROON Ervaring in het Verenigd Koninkrijk Ervaring in Nederland De keuze voor Vlaanderen...23 C. CRITERIA VOOR DE BEOORDELING VAN DE PUBERTAIRE ONTWIKKELING...28 DE INTERPRETATIE, VERWIJSCRITERIA EN HET BELEID VAN ENKELE KLINISCHE SITUATIES...29 A. ALGEMENE RICHTLIJNEN BIJ DE OPVOLGING VAN DE GESTALTE EN DE PUBERTAIRE ONTWIKKELING...29 B. SPECIFIEKE RICHTLIJNEN Een kind is te klein Een kind is te groot Groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar Groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar Vroege tekens van pubertaire ontwikkeling Late of vertraagde pubertaire ontwikkeling Micro- en macrocefalie Lichaamsverhoudingen...45 V. HET ORGANISEREN VAN EEN VERWIJZING...46 VI. HULP BIJ DE DIFFERENTIAAL DIAGNOSTIEK...47 VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

144 I. Verantwoording Sinds einde 19 e, begin 20 e eeuw worden zuigelingen en kinderen met regelmaat gewogen en gemeten. De oorspronkelijke doelstelling, detectie van ondervoeding, is nog steeds actueel in ontwikkelingslanden maar niet meer in de Westerse wereld. Niettemin blijft het regelmatig wegen en meten een universeel geldend advies (1) en is het een cruciale activiteit in de preventieve en curatieve gezondheidszorg en in het wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de gezondheid van kinderen (2). Het groeipatroon weerspiegelt de gezondheidstoestand en de ontwikkeling van een kind. Dit betekent dat talrijke gezondheidsproblemen (bv. nierziekte) en omstandigheden die de ontwikkeling van kinderen beïnvloeden (bv. psychosociale deprivatie) aanleiding kunnen geven tot een gestoorde groei. Een gestoord groeipatroon is evenwel een weinig specifiek klinisch teken. M.a.w. er zijn bijzonder weinig aandoeningen die zich uitsluitend presenteren door een groeivertraging of een groeiversnelling (3). Hierdoor kan het regelmatig wegen en meten van kinderen bezwaarlijk gezien worden als een screeningsactiviteit naar één bepaalde ziekte, maar wordt deze activiteit in de literatuur eerder omschreven als growth monitoring. Onder growth monitoring verstaat men: het regelmatig meten van het gewicht, de lengte/gestalte en schedelomtrek van kinderen het plotten van de cijfers op een groeicurve om het kind te positioneren binnen zijn leeftijdsgroep bij een abnormaal groeipatroon zal de gezondheidswerker actie ondernemen in overleg met de betrokkenen het resultaat van deze interventie(s) is dat het kind de vereiste sociale of medische hulp krijgt of dat een ernstige aandoening in een vroeger stadium wordt gediagnosticeerd en dus vroeger wordt behandeld (4). A. De zoektocht naar evidentie voor de opvolging van groei Niettegenstaande growth monitoring wereldwijd geaccepteerd is en de noodzaak ervan evident lijkt, zoeken wetenschappers nog volop naar het bewijs hiervoor. Strikt genomen zou de opvolging van groei zinvol zijn voor die aandoeningen waarbij: ê (1 e ) het gestoorde groeipatroon het enige vroeg klinisch (alarm)teken is en ê (2 e ) in elk geval de gestalte opvallend afwijkt van het normale. Deze criteria gaan slechts in grote mate op voor 2 aandoeningen namelijk, een geïsoleerd tekort aan groeihormoon en het syndroom van Turner (5). Onderstaande tabel inventariseert een aantal aandoeningen waarvoor het regelmatig volgen van de groei niet de enige screeningstechniek is voor de opsporing ervan, niettegenstaande de aandoeningen gepaard gaan met een groeistoornis. Bij deze aandoeningen zullen morfologische tekens, dysproporties of een gestoorde neuromotore of cognitieve ontwikkeling, naast het gestoorde groeipatroon, aanleiding geven tot diagnostisch onderzoek. De belangrijkste aandoeningen die de groei beïnvloeden Kleine gestalte of groeivertraging Geïsoleerde groeihormoondeficiëntie Multipele hypofysaire hormoontekorten Syndroom van Turner Grote gestalte of versnelde groei Marfan syndroom Klinefelter syndroom (XXY) XYY syndroom VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

145 Psychosociale deprivatie Silver-Russell syndroom Skeletale dysplasieën en botafwijkingen Noonan syndroom Neurofibromatosis Sotos syndrome Thyrotoxicosis Congenitale bijnier hyperplasie Vroegtijdige pubertaire ontwikkeling Hypofysaire gigantisme Hypothyroidie Inflammatoire darmziekten Coeliakie Chronisch nierlijden (falen) Tabel 1: Aandoeningen die de groei beïnvloeden. Bron: (5) Indien growth monitoring wordt getoetst aan de criteria van een screeningsprogramma, dan blijkt dat niet aan alle criteria wordt voldaan, of ontbreekt het aan onderzoeksgegevens om er een uitspraak over te doen (Tabel 2). A. Criteria met betrekking tot de aandoening 1. Het moet om een belangrijk gezondheidsprobleem gaan (OK zie tabel 1) 2. De epidemiologie en het natuurlijk verloop van de aandoening moeten goed gekend zijn en er moet een detecteerbare factor, een marker, een latentieperiode of een vroeg symptomatisch stadium zijn (OK). 3. Alle kost-effectieve eerstelijns preventieve tussenkomsten moeten zijn geïmplementeerd (O). B. Criteria met betrekking tot de de test 1. Er moet een eenvoudige, veilige, precieze en gevalideerde screeningstest zijn (deel OK, deel O). 2. De verdeling van de testresultaten moet bekend zijn en er moet overeenstemming zijn over de cut-off waarde (wat als normaal en wat als afwijkend moet worden beschouwd) (deel OK, deel NV). 3. De test moet gemakkelijk toe te passen zijn op de bevolking (OK). 4. Er moet overeenstemming zijn m.b.t. de verdere diagnostische stappen (NV). C. Criteria met betrekking tot de behandeling 1. Er moet een effectieve behandeling beschikbaar zijn; vroege behandeling moet betere resultaten opleveren dan laattijdige behandeling (OK). 2. Er moet evidentie zijn over wie al dan niet behandeling verdient (OK). D. Criteria met betrekking tot het screeningsprogramma 1. Er moet evidentie zijn dat door het screeningsprogramma de mortaliteit en morbiditeit dalen (O). 2. Het volledig programma moet klinisch, sociaal en ethisch aanvaardbaar zijn voor gezondheidswerkers en het publiek (O). 3. Het voordeel moet opwegen tegen het lichamelijke en psychologisch nadeel van de screening (O). 4. De onkosten moeten in gunstige verhouding staan tot de globale onkost van de gezondheidszorg (O). 5. Er moet een plan bestaan m.b.t. de uitwerking van het programma en er moet overeenstemming zijn over kwaliteitsvolle standaarden (NV). 6. Er moet een adequate personeelsbezetting en logistiek voorhanden zijn voor testing, diagnostiek en management van het gehele programma (O). Tabel 2: Criteria voor een screeningsprogramma. Bron: (5) NV = niet voldaan; O= onbekend; OK= voldaan aan het criterium VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

146 Enkele bedenkingen voor de Vlaamse context: Criterium B1: Om groei te volgen moet op precieze wijze worden gemeten en gewogen, de bekomen waarden moeten correct op een curve worden geplot, een aangepaste curve (lengte-gewichtgroeisnelheid-bmi-.) moet worden gebruikt in functie van de doelgroep. Tot slot moeten de resultaten correct worden geïnterpreteerd en moet er een gepast vervolgbeleid worden voorzien bij de positief-gescreenden. In elke fase van dit proces kunnen fouten sluipen. Het aandeel valsnegatieven en vals-positief-gescreenden is onbekend evenals de gerelateerde kosten. Criterium B2: Tot voor kort beschikten we over groeicurven waar P 3 en P 97 als uitersten werden aangetekend. Deze centiellijnen werden als cut-off waarden gehanteerd en stelden de grens tussen wat als normaal en abnormaal moest worden beschouwd. Voor groeipatronen binnen de uiterste centielen waren nog geen éénduidige richtlijnen voor gebruik in de CLB beschikbaar. De richtlijnen die hier verder zullen worden voorgesteld, trachten hieraan tegemoet te komen. Criterium B4: Bij het opstellen van standaarden voor goede praktijkvoering zal overleg met de curatieve sector (1 e, 2 e, 3 e lijn) moeten leiden tot overeenstemming omtrent het opvolgbeleid na verwijzing vanuit de preventieve jeugdgezondheidszorg. Deze consensus is actueel nog onbestaande. Criterium D5: Naar aanleiding van het project Vlaamse Groeicurven werden recent nieuwe lengte- en gewicht-voor-leeftijd curven geproduceerd. Deze curven geven voor de Vlaamse bevolking een geactualiseerde distributie van de normale variatie aan. Omdat gezondheidswerkers wereldwijd investeren in het opvolgen van de groei van kinderen werd gepoogd een meta-analyse uit te voeren naar de effectiviteit van het systematisch opvolgen van de groei van kinderen(4;6;6). Slechts 2 studies onderzochten de impact van een systematisch weegprogramma op de mortaliteit en morbiditeit van kinderen = 3 jaar volgens de principes van de RCT (randomized controlled clinical trial of gerandomiseerde klinische studies). Geen van beide studies kon sluitend bewijs leveren van een positieve uitkomst op de morbiditeit van kinderen. Deze meta-analyse getuigt vooral van een gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar het effect van systematische weeg- en meetprogramma s op de gezondheid en het welzijn van kinderen en doet bijgevolg geen uitspraken over de zinvolheid van een systematisch meetprogramma. Het gebrek aan evidentie voor een systematisch weegprogramma wordt door de onderzoekers in zekere mate toegeschreven aan methodologische tekortkomingen van de onderzoeken. Veeleer dan te besluiten dat opvolging van groei zinloos zou zijn, moet men besluiten dat het bijzonder moeilijk is de effectiviteit van growth monitoring te bewijzen. B. Waarom opvolgen van groei zinvol is: de doelstellingen Het ontbreken van evidentie is echter niet hetzelfde als het bewijs van niet-evidentie (7). Er zijn goede redenen om de groei van kinderen en jongeren op te volgen, weliswaar niet gebaseerd op wetenschappelijke evidentie ( evidence based ) doch op praktijkevidentie ( practice based ), consensus (8), het vermoedelijke voordeel van een vroege diagnose en behandeling en de kostenbaten analyse (9). Er is het algemeen maatschappelijk belang van het opvolgen van de groei van kinderen. Groei is een belangrijke gezondheidsindicator die niet alleen uitdrukking geeft aan de kwaliteit van leven van een populatie maar ook een reflectie is van het gebruik van beschikbare voorzieningen. De interpretatie van biometrische gegevens in het licht van klinische bevindingen is een belangrijke methode in de vroegdetectie van aandoeningen die de groei verstoren. Anderzijds kan men stellen dat een studie van de groei een essentieel onderdeel is van de op puntstelling van elk kind dat zich aanbiedt met een zwakke gezondheid, een gestoorde ontwikkeling, onverklaarde klachten of twijfels over het emotionele en sociale welzijn. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

147 De regelmatige contacten, waartoe groeimonitoring aanleiding geeft, zijn geschikte momenten voor individueel overleg met ouders en kinderen over diverse aspecten van gezondheidsopvoeding. Naarmate kinderen ouder worden, groeit de persoonlijke interesse in hun groei en mogelijke eindgestalte. Omgekeerd stellen experts dat elk contact met kind en ouders aanleiding moet zijn tot wegen en meten. Door richtlijnen te ontwikkelen betreffende de methodiek van wegen en meten, de verwijscriteria en het opvolgbeleid, worden de werkers in de jeugdgezondheidszorg ondersteund in een kwaliteitsvolle en wetenschappelijk onderbouwde zorgverlening. Registratie van de biometrische bevindingen, het aantal verwijzingen volgens de richtlijn, analyse van het vervolgtraject en de uiteindelijke diagnose, leveren materiaal om het nut en de effectiviteit van de systematische opvolging van groei aan te tonen (10;11). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

148 II. Meten, wegen en scoren van puberteit Het gebruik van geschikt materiaal en de toepassing van de correcte meettechniek zijn essentiële pijlers in de opvolging van de groei. Unless measurement is carried out to the highest standards, the period of growth monitoring is time wasted (12) (13) Let op! Zelfs wanneer de meetuitrusting en techniek voldoen, is onnauwkeurigheid onvermijdelijk (12): De belangrijkste bron van variabiliteit in de meting, is het kind zelf. Mensen zijn geen rigide wezens en ze hebben bijgevolg geen exacte gestalte. De activiteit van wegen en meten wordt nooit op een volledig betrouwbare wijze uitgevoerd. Zowel de interpersoonlijke betrouwbaarheid (2 personen meten een verschillende gestalte bij éénzelfde kind) als de intrapersoonlijke betrouwbaarheid (1 persoon heeft verschillende meetresultaten bij het opeenvolgend meten van hetzelfde kind) zijn niet optimaal. Deze onnauwkeurigheden accumuleren zich over de jaren dat het kind aan het programma van groeimonitoring onderworpen is. Verschillende instrumenten leveren geen identieke meetresultaten. De diurne variatie van de gestalte (gestalte vermindert tijdens de dag) introduceert een potentiële foutenbron. A. Het materiaal Naar aanleiding van het project Vlaamse Groeicurven - onder leiding van een stuurgroep met vertegenwoordiging van de universiteiten VUB, KUL, UG, Belgian Study Group for Pediatric Endocrinology, Gezondheidscentrum Studenten van de VUB, Kind & Gezin en de VWVJ - werden materialen en techniek voor wegen en meten grondig bestudeerd. Hieruit werd een advies geformuleerd m.b.t. het te gebruiken materiaal in de CLB en de techniek van het onderzoek. In de standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling worden deze adviezen overgenomen en, waar nodig, aangevuld. 1. Meetlat Een geschikte meetlat heeft minstens een bereik van 80 tot 200 cm met onderverdelingen van 1 millimeter. De aanwijzer moet vrij omhoog en omlaag bewegen en de hoek van de aanwijzer ten opzichte van de wandplaat moet steeds 90 zijn (de aanwijzer mag niet kantelen tijdens de meting). De aanwijzer moet minimum 5 cm breed zijn zodat er voldoende zekerheid is dat hij op het hoogste deel van het hoofd rust. De meetlat moet worden bevestigd aan een wand zonder plinten en rusten op een stevige vloer, dus geen vloerkleed of vasttapijt. De lat moet perfect verticaal staan, waterpas gecontroleerd. Indien de aanwezigheid van de plinten onvermijdelijk is, wordt de dikte van de plinten geneutraliseerd door houten blokjes van gelijke dikte als de plinten- te plaatsen ter hoogte van de bevestigingspunten in de muur. In oude gebouwen is de vloer vaak niet waterpas. Hier moet dan een standvlak worden gemaakt, waterpas, waarop de meetlat wordt bevestigd en geijkt. Een meetlat waarbij de leerling niet tegen een wandplaat of een muur staat tijdens het meten, is niet geschikt. De automatische meetlatten waarbij de gestalte wordt gescand met een infraroodstraal zijn bijgevolg niet aan te raden. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

149 Als referentiemeetlat wordt de TB I Hyssna 4205 meetlat voorgesteld en voor metingen op verplaatsing het microtoise rollint. Het rollint moet op een goede hoogte en stevig worden bevestigd en geijkt (let op met plaasteren muren, verstevigd met een houten plankje en geleider). De vloer moet vlak, waterpas zijn. (14) Bij een rollint is er boven de 200 cm een blanco-stuk waardoor een meetfout kan worden geïntroduceerd bij het ophangen. Dit moet vóór gebruik zorgvuldig worden gecontroleerd. Het rollint wordt door het onderzoeksteam na onderzoek terug meegenomen terwijl de muurbevestiging o.v.v. een houten plankje met haakje en geleider op school blijven. Indien de vloerbedekking wordt vervangen moeten meetlat en microtoise opnieuw worden geijkt. Bij gebruik van ander verplaatsbaar materiaal zoals monteerbare staande lengtemeters moet men erover waken dat aan de basisvoorwaarden voor een correcte en betrouwbare meting wordt voldaan. Om kinderen met een ernstig beenlengteverschil correct te meten, moet men beschikken over een set plankjes in hout of kunststof. De plankjes moeten minstens 30 cm groot zijn om de hele voet te ondersteunen. Met een set plankjes van 1, 2 en 3 cm kunnen beenlengteverschillen van 1 tot 6 cm worden gecorrigeerd. Voor de klinische praktijk is een klein beenlengteverschil enkel relevant bij gestalten grenzend aan de uitersten (te klein, te groot). In dit geval is het zinvol om een beenlengteverschil te corrigeren met de plankjes. Bij een belangrijk beenlengteverschil is het comfortabel indien er in een steun (plankjes) kan worden voorzien voor het kortste been. 2. Weegschaal Een goede weegschaal heeft een bereik van 0 tot 120 kg met een onderverdeling tot op 100 gram. In principe zijn zowel badkamerweegschalen als apothekerweegschalen geschikt. De badkamerweegschaal moet voorzien zijn van een elektronische aflezing (geen wijzerplaat)*. De apothekerweegschalen mogen elektronisch zijn of voorzien zijn van schuifgewichten. De weegschaal wordt steeds op een stevige horizontale ondergrond geplaatst, niet op een tapijt. Indien het oppervlak van de weegschaal het toelaat, kunnen markeringen worden aangebracht op de plaats waar het kind moet staan. *Een voorbeeld is de Seca 841 bellisima of de Seca 840 bella. 3. Orchidometer De Prader orchidometer is een snoer met 12 testismodellen van 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 20 en 25 ml. Orchidometers bestaan uit hout of uit stevige kunststof. Omdat de kunststofmodellen na productie kunnen krimpen worden de houten modellen geadviseerd. Figuur 1: Orchidometer 4. Lintmeter De hoofdomtrek wordt gemeten met een niet-rekbare lintmeter. Lintmeters uit metaal of glasvezel genieten de voorkeur. De aanduiding moet tot op 1 millimeter nauwkeurig zijn. KaWe lintmeters van 150 cm worden geadviseerd. Deze lintmeter laat toe zowel hoofdomtrek en indien vereist ook buikomtrek te meten. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

150 5. Groeicurven De nieuwe Vlaamse Groeicurven 2004 worden gebruikt. In België zijn geen specifieke groeicurven beschikbaar voor kinderen van Turkse en Marokkaanse origine. De groei van deze kinderen wordt genoteerd op de Vlaamse groeicurven. In het geval van een kleine gestalte kan het zinvol kunnen zijn om de gestalte te plotten op de Nederlandse groeicurven voor meisjes en jongens van Turkse en Marokkaanse afkomst (groeionderzoek 1997). 6. Scorekaarten voor puberteit Voor het scoren van de puberteit verdient het aanbeveling gebruik te maken van de foto s die werden aangeleverd naar aanleiding van de groeistudie: 1. Geslachtsontwikkeling meisjes mammae 2. Geslachtsontwikkeling pubisbeharing meisjes 3. Geslachtsontwikkeling pubisbeharing jongens 4. Geslachtsontwikkeling jongens genitaliën 2001, Vlaamse Groeicurven Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel Naar J.M.Tanner, Growth at Adolescence, 2nd edotion, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1962 Foto s F. Wafelbakker & H. Van Wieringen te bestellen bij uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

151 B. De techniek 1. Meten Schoenen en kousen worden uitgedaan. Haarspelden en vlechten / staartjes die de meting kunnen verstoren worden verwijderd. Het kind staat centraal voor de meetlat, met de rug er naar toe. De armen hangen ontspannen langs het lichaam. De hielen, kuiten, billen en schouders raken de wandplaat. De hielen staan op de grond, de voeten in een hoek van ongeveer 45 en tegen mekaar, zodat de hielen mekaar raken. Bij jonge kinderen kan het nodig zijn om even op de voeten te drukken zodat de onderzijde van de hiel steeds met de grond in contact blijft. Bij genua valga mogen de hielen lichtjes uit mekaar staan zodat de ene knie niet voor de andere is geplooid. In geval van een beenlengteverschil, wordt dit met plankjes van gekende dikte gecorrigeerd zodat het kind recht staat. Vergeet niet om ook de dikte van deze plankjes te noteren! Spoor het kind aan zich zo groot mogelijk te maken (een fikse houding), zonder dat de hielen van de grond oplichten. Hou het hoofd met de ene hand zo, dat het Frankfurt vlak horizontaal staat, en breng met de andere hand de aanwijzer tot tegen de kruin. Geen opwaartse druk op het hoofd uitoefenen! Laat het kind voorzichtig van onder de meetlat wegstappen, zodat de aanwijzer niet verschuift. Lees de gestalte af tot op de laatste volledige millimeter. Het Frankfurt vlak (figuur 2) is de denkbeeldige lijn van de uitwendige gehoorgang naar de onderste rand van de oogkas (orbita). Figuur 2: Frankfurter vlak Vanaf de leeftijd van 2 jaar wordt de gestalte of staande lengte gemeten. Dit gebeurt blootsvoets, in lichte kleding (geen pull, hemd of jas). Kledingstukken kunnen hoewel ze geen invloed hebben op de feitelijke gestalte de houding van het kind verbergen, en zo de meting verstoren. In het kader van de CLB geven we er de voorkeur aan om kinderen te meten wanneer ze in ondergoed zijn (bij de algemene consulten op het onderzoekscentrum) of in turnpak (bij gerichte consulten op school). De gestalte kan door één persoon worden gemeten. De gestaltemaat wordt nooit afgerond maar genoteerd tot op de laatste volledige millimeter. Om de meetprocedure te vergemakkelijken kunnen er op de grond, centraal voor de meetlat markeringen worden aangebracht op de plaats waar de leerling de voeten moet zetten (voetjes of tape in een hoek van 45 ). Indien dit niet mogelijk is, kan worden gevraagd om truien uit te doen. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

152 2. Wegen Wanneer kinderen op het centrum worden gewogen, zijn ze ontkleed en houden ze enkel een onderbroek en hemd / T-shirt of BH aan. Om de metingen op school (voor het 1 e en het 3 e leerjaar) vergelijkbaar te maken met de metingen op het centrum adviseren we om aan de kinderen te vragen een turnpak aan te doen. Het gewicht van een turnpak (T-shirt en short of maillot) is minimaal en benadert het dichtste de ontklede weging. Met respect voor de privacy kan het omkleden worden georganiseerd zoals bij een reguliere turnles. Indien dit niet mogelijk is, moet het kind zich toch zoveel mogelijk van de bovenkleding ontdoen. Vanaf 2 jaar worden kinderen gewogen met een personenweegschaal (badkamermodel of apothekerweegschaal, met een precisie van ten minste 100 gram). Zorg er voor dat het kind in het midden van de weegschaal staat. Lees het gewicht af tot op 100 gram. Indien de weegschaal tot twee cijfers na de komma aangeeft, lees dan enkel het eerste cijfer af, zonder af te ronden. Figuur 3: Wegen 3. Meten van de hoofdomtrek De hoofdomtrek is de omtrek van het hoofd ter hoogte van de supraorbitale rand (net boven de wenkbrauw) vooraan en de grootste protuberantie van het achterhoofd. Verwijder haarspelden en vlechten. Hou het oprolbare deel van de lintmeter in de ene hand, en het vrije eind (de nulzijde ) in de andere. Plaats de onderste rand van de lintmeter net boven de wenkbrauwen, boven de oren, en achteraan over de grootste uitstulping van het achterhoofd. Let op dat de oorschelp niet onder de lintmeter geklemd zit. Beide einden van de lintmeter moeten voor uw eigen aangezicht kruisen. Alleen zo heeft u goed zicht op de afleeszone en kan u de Figuur 4: Hoofdomtrek omtrek correct aflezen. Als de lintmeter op de juiste plaats zit worden beide einden voldoende strak aangetrokken zodat het onderliggende haar wordt samengedrukt. Lees de hoofdomtrek af tot op de laatste volledige millimeter. 4. Beoordeling van de pubertaire status De pubertaire status wordt aan de hand van 3 dimensies beoordeeld. Bij meisjes zijn dit de borstontwikkeling (B), de pubisbeharing (P) en de leeftijd van de menarche. Bij jongens zijn dit de uitwendige genitaliën (G), het testisvolume (T) en de pubisbeharing (P). De secundaire geslachtskenmerken (de borstontwikkeling, de pubisbeharing en de uitwendige genitalia) worden geëvalueerd door visuele inspectie. Voor elk kenmerk onderscheidt men vijf ontwikkelingsstadia. De foto s in bijlage geven een geïllustreerde beschrijving van elk stadium en dienen als richtpunt bij het scoren (groeistudie-kaarten). De ontwikkelingsstadia zijn niet noodzakelijk dezelfde voor alle kenmerken. Het is best mogelijk dat de P-score verschillend is van de B- of de G score. Elk kenmerk moet bijgevolg afzonderlijk worden beoordeeld. De datum van de menarche wordt bevraagd (maand en jaar), via een vragenlijst of aan de leerling zelf. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

153 Tot aan de menarche worden de P- en B-scores genoteerd. De menarche is een bewijs van een volledig ontrolde pubertaire ontwikkeling. Het scoren van de pubisbeharing en borstontwikkeling heeft vanaf dan geen klinische relevantie meer. Het testikelvolume wordt gemeten met behulp van een orchidometer waarbij het volume van de rechter testikel wordt vergeleken met het testismodel. Eerst controleert men de aanwezigheid van beide teelballen in het scrotum. Noteer het aantal ingedaalde teelballen (0, 1 of 2). Span het scrotum wat op en isoleer met een hand de rechter testikel. Met in de andere hand de orchidometer wordt op het gevoel het testismodel opgezocht dat het meest overeenstemt qua volume. Het volume van het overeenkomende testismodel wordt genoteerd en uitgedrukt in milliliter. In het kader van deze standaard werd ervoor gekozen zowel de G-scores als het testiculair volume afzonderlijk te noteren. De G-score refereert aan een beschrijving van de graad van penis- en scrotumontwikkeling zoals dit door Tanner werd beschreven. Het is een taak van de arts om de concordantie of discordantie tussen het testiculair volume en het uitzicht van scrotum en penis (G-scores) te beoordelen. De registratie van de pubertaire ontwikkeling van de jongen verloopt dan als volgt: G 1 : Prepubertair. G 2 : Pigmentatie van het scrotum; de huid is gerimpeld. Nog geen, of slechts een geringe vergroting van de penis. G 3 : Vergroting van de penis, vooral in de lengte en verdere groei van testiculair volume, uitzakken van het scrotum. G 4: Verdere vergroting van de penis, nu ook in de breedte, ontwikkeling van de glans; toenemende pigmentatie van het scrotum. G 5: Volwassen grootte en vorm van de penis, scrotum. Naast de bepaling van de G-score wordt afzonderlijk het testiculair volume geëvalueerd: T1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 20 en 25 ml, in het dossier te noteren. Op de groeicurve worden enkel de volumes T4, 10, 12 en 15 ml geplot omwille van hun relevantie voor de pubertaire ontwikkeling. Tabel 3: Omschrijving G-scores. Zie ook foto s in bijlage. Bij deze werkwijze moeten we er ons van bewust zijn dat in de praktijk een G-score met verschillende testiculaire volumes overeen kan komen (vb. G 1 kan samengaan met T 1 t.e.m.3 ml, G 2 met T 4 t.e.m. 6 ml etc. zie deel 1 I.B.4.b). De G-scores zowel als de testikelvolumes vertegenwoordigen een continuüm. Tussen beide scores is er uiteraard een logisch verband. Het onderscheid tussen T 3ml en T 4ml is miniem en moeilijk te beoordelen. Daarom kan een score G 1 T 4ml of G 2 T 3ml mogelijk zijn en hoeft deze niet als discordant te worden geïnterpreteerd. De discordantie die in pathologische gevallen kan voorkomen is dat het testiculair volume klein blijft met een G-progressie zoals vb. bij een ectopische, tumorale testosteronproductie of bij het adrenogenitaal syndroom. Bron van informatie en figuren: 2001, Vlaamse Groeicurven Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

154 5. Meten van de zithoogte, berekening van beenlengte Om een idee te krijgen van de lichaamsverhoudingen, bij vermoeden van dysproportie, kan het zinvol zijn om de zithoogte te meten (zie verder in figuur 6). De zithoogte is een maat voor de stuit-kruin lengte. Voorwaarde om de zithoogte te meten is dat het kind goed rechtop moet kunnen zitten. Dit is in principe mogelijk vanaf de leeftijd van 2 jaar. Het kind zit met gestrekte rug op een bankje of stoel dat recht onder de microtoise of vlak voor de wandmeter staat. De schouders en billen komen tegen de muur. De voeten steunen zodanig op de grond dat de benen een hoek van 90 met het lichaam vormen. Het hoofd wordt, zoals bij een gewone gestaltemeting, in de lijn van het Franfurtervlak gehouden. Spoor het kind aan zich groot te maken door een fikse houding aan te nemen. Schuif de aanwijzer tot op de kruin en lees de hoogte af tot op 1 mm nauwkeurig. Bereken de zithoogte door de hoogte van de stoel af te trekken van de gemeten hoogte. Bereken de beenlengte door de zithoogte van de totale gestalte af te trekken. Bron (15) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

155 6. De techniek van het plotten a) Gestalte en gewicht Kies de geslachtsspecifieke groeicurve uit: jongens / meisjes 2 20 jaar, gestalte en gewicht Bij het gebruik van een elektronisch dossier zal de leeftijd van het kind automatisch worden berekend en geplot. Indien de leeftijd moet worden berekend en gestalte en gewicht manueel moeten worden geplot, gaat men te werk zoals hieronder beschreven. â Bereken de leeftijd van het kind door de geboortedatum van de datum van de meting af te trekken. Voor de eenvoud van de berekening moet men enkel rekening houden met de maanden en jaren. vb.1 Een kind geboren op 06/01/94 en onderzocht in oktober 2003 Jaar Maanden Jaar en maand van het onderzoek Jaar en maand van geboorte Leeftijd van het kind 9 9 vb.2 Een kind geboren op 24/11/1988 en onderzocht in oktober 2003 Jaar en maand van onderzoek Zet 1 jaar in maanden om Jaar Maanden Geboortedatum Leeftijd van het kind â â â Zoek op de X-as het overeenkomstige leeftijdspunt op en markeer dit. De leeftijdsgrid van 2 maanden laat toe op de exacte leeftijd te plotten (= op de lijn of net tussen 2 lijnen) en niet af te ronden op een kwartaal zoals vroeger het geval was. Zoek op de Y-as het cijfer overeenkomstig de gemeten gestalte, het gewogen gewicht en markeer dit punt. Vanuit de X-as gaat men loodrecht naar boven; vanuit de Y-as gaat men (loodrecht) horizontaal naar rechts. Op de kruising van beide lijnen wordt een duidelijk kruisje gezet (+) Het plotten van de waarde moet steeds onmiddellijk na de meting gebeuren. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

156 b) Groeisnelheid Kies de geslachtsspecifieke curve uit: jongens / meisjes 2 20 jaar, jaarlijkse toename in gestalte Een belangrijke voorwaarde om de groeisnelheid te plotten op de genoemde curve is dat het interval tussen beide metingen niet korter is dan 10,2 maanden en de 13,8 maanden niet overschrijdt. Omdat er bij het berekenen van de leeftijd tot op de maand wordt afgerond, en niet tot op de week, mag het meetinterval in de concrete praktijk niet korter zijn dan 10 maanden en niet langer dan 14 maanden. Bereken de groeisnelheid: datum eerste meting = t1 datum tweede meting = t2 het tijdsinterval tussen datum 1 en datum 2 = t2 t1 mid-interval leeftijd = (t1 + t2)/2 de gestalte op tijd1= g1 de gestalte op tijd2= g2 de toename in gestalte = (g2 g1) / (t2 t1) = x cm/ aantal maanden. Bereken hieruit de groeisnelheid voor een tijdsinterval van 12 maanden. Het berekende aantal cm kan op de curve worden geplot. Zoek op de X-as het leeftijdspunt op dat overeen komt met leeftijd 1 + leeftijd 2 / 2, waarbij leeftijd 1 de leeftijd is op t1 en leeftijd 2 de leeftijd is op t 2. Bereken beide leeftijden volgens de procedure beschreven op vorige pagina. Het te markeren leeftijdspunt ligt dus halfweg tussen leeftijd 1 en leeftijd 2. Er wordt op een volledige maand afgerond. Zoek op de Y-as het cijfer overeenkomstig de berekende groeisnelheid en markeer dit punt. Vanuit de X-as gaat men loodrecht naar boven; vanuit de Y-as gaat men loodrecht, horizontaal naar rechts. Op de kruising van beide lijnen wordt een duidelijk kruisje gezet (+) c) BMI Kies de geslachtsspecifieke curve uit: jongens / meisjes 2 20 jaar, Body Mass Index Bereken de BMI: gewicht (kg)/ gestalte (m)² Zoek op de X-as het overeenkomstige leeftijdspunt op, berekend volgens de procedure beschreven op vorige pagina, en markeer dit. De leeftijdsgrid van 2 maanden laat toe om op de exacte leeftijd te plotten (= op de lijn of net tussen 2 lijnen) en niet af te ronden op een kwartaal zoals vroeger het geval was. Zoek op de Y-as het cijfer overeenkomstig de berekende BMI en markeer dit punt. Vanuit de x-as gaat men loodrecht naar boven; vanuit de Y-as gaat men loodrecht, horizontaal naar rechts. Op de kruising van beide lijnen wordt een duidelijk kruisje gezet (+) d) Pubertaire score Kies de geslachtsspecifieke curve uit: jongens / meisjes 2 20 jaar, gestalte en gewicht Jongens: scoor het P-, G- stadium en meet het testiculair volume (T xml ) het gebruik van de curve jaarlijkse toename in gestalte is enkel betrouwbaar wanneer het meetinterval zich tussen 10,2 en 13,8 maanden situeert. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

157 Meisjes: scoor het P- en B- stadium en noteer de datum van de menarche Zoek op de X-as van het kleine kader het overeenkomstige leeftijdspunt op en markeer dit Vanuit de X-as gaat men loodrecht naar boven en zet men een kruisje (x) op de respectieve P-, G-, T- en B-lijn. Dit laat toe de ontwikkeling van de betrokkene te situeren ten opzichte van de normale variatie (P 3, P 10, P 50, P 90, P 97 ) Voor het testiculaire volume kunnen T 4ml, T 10ml, T 12ml en T 15ml worden geplot. e) Doellengtegebied doellengtegebied voor meisjes = ((L vader + L moeder 13cm)/2) +/- 9 cm doellengtegebied voor jongens = ((L vader + L moeder + 13cm)/2) +/- 10 cm De marge van het doellengtegebied wordt op de rechter verticale as van de groeicurve voor gestalte aangeduid. 7. Opvolgen van gestalte en gewicht van allochtone kinderen en jongeren. De actuele Vlaamse groeicurven bieden een referentiekader voor het opvolgen van groei van Vlaamse kinderen en jongeren en niet voor de allochtone populatie. Bij de interpretatie van de groei van allochtone kinderen en jongeren zullen de criteria voor verwijzing en selectief onderzoek, zoals ze verder in deze richtlijn worden beschreven, met de nodige voorzichtigheid moeten worden gehanteerd. De verzamelde groeidata van allochtone kinderen en jongeren in Vlaanderen zullen worden getoetst aan de groeidata van Nederlandse allochtonen. Bij voldoende overeenkomst zullen de Nederlandse groeicurven voor allochtone kinderen en jongeren ook bij ons worden geadviseerd voor de opvolging van groei en gewicht. Voor de CLB -praktijk wordt geadviseerd om gestalte en gewicht van allochtone kinderen op de Vlaamse groeicurven te plotten. In geval van kleine gestalte kan het plotten op een allochtone curve helpen bij de beoordeling van een eventuele verwijzing. te bestellen bij uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

158 8. Meten en wegen van kinderen van kinderen met bijzondere noden In dit hoofdstuk worden adviezen geformuleerd die betrekking hebben op het wegen en meten van kinderen met een fysieke handicap waarvoor de eerder beschreven technieken niet bruikbaar zijn. Het betreft hier hoofdzakelijk kinderen met min of meer uitgesproken contracturen en/of spinale misvormingen. De onderstaande adviezen zijn nog onvoldoende getoetst aan de bestaande expertise in gespecialiseerde centra en aan de haalbaarheid in de CLB. Niettegenstaande dit werk nog moet worden verder gezet, leek het opportuun de adviezen reeds op te nemen in de huidige richtlijn. a) De techniek van het meten Talrijke aandoeningen kunnen een staande meting bemoeilijken: wanneer rechtstaan onmogelijk is, door contracturen van de onderste ledematen, door uitgesproken scoliose, door een gebrekkige hoofd- en rompcontrole of door het gebruik van braces. Het gaat hier meestal om aandoeningen als cerebral palsy, spina bifida en posttraumatische sequellen. Alternatieven voor de klassieke gestaltemeting zijn: Liggende meting Kruin-romp hoogte, liggend of zittend (fig. 5 en 6) Bij een zittende meting zal de hoogte van het stoeltje van de gemeten hoogte worden afgetrokken om de kruin-romp hoogte te meten. Figuur 5: Liggende meting stuit-kruin Figuur 6: Zittende meting stuit-kruin VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

159 Arm span (van tip middenvinger naar tip middenvinger) als een goede extensie van de armen en schouders mogelijk is (fig. 7 en 8) Figuur 7: Correcte armspanmeting Figuur 8: Foute arms panmeting Lengte bovenarm, evt. bij bedlegerige kinderen met contracturen. Noteer in het dossier welke beenderige uitsteeksels hiervoor werden uitgekozen om een identieke meting bij opvolgcontacten mogelijk te maken. Lengte onderbeen, evt. bij bedlegerige kinderen met contracturen (fig. 9) Met een lintmeter kan de lengte tussen 2 beenderige uitsteeksels worden gemeten. Noteer in het dossier welke beenderige uitsteeksels hiervoor werden uitgekozen om een identieke meting bij opvolgcontacten mogelijk te maken. De tibia vertegenwoordigt ± 1/5 van de totale lichaamslengte in afwezigheid van enige dysproportie. Figuur 9: Lengtemeting onderbeen b) De techniek van het wegen Indien mogelijk moeten braces en aangepast schoeisel worden verwijderd. Is staande weging dan onmogelijk, dan moet het gewicht van schoeisel en/of braces nadien worden afgetrokken. Jonge kinderen kunnen door een begeleider worden gedragen waarna het gewicht van de begeleider wordt afgetrokken van de bekomen waarde. Er bestaan aangepaste weegschalen uitgerust met stoel of hangzak. c) Het plotten op de curve Het is aan te bevelen metingen van kruin-romp, armspan en lichaamssegmenten als bovenarm en onderbeen op de reguliere gestalte-curven te plotten. Hoewel de punten onder de laagste percentiellijn vallen, zullen opeenvolgende meetpunten toch een interpreteerbaar groeipatroon aangeven. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

160 Voor talrijke chromosomale en genetische afwijkingen / syndromen zijn specifieke groeicurven ontwikkeld. In bijlage zullen enkele syndroomspecifieke groeicurves worden geadviseerd. Deze syndromen zijn meestal gekenmerkt door een kleine gestalte/groeivertraging, soms door een grote gestalte/groeiversnelling. In het kader van de CLB-werking verdient het aanbeveling om ziektespecifieke curves te gebruiken. C. Kwaliteitscontrole Wanneer men een afwijkende gestalte of een afwijkend groeipatroon vaststelt of wanneer de geplotte gegevens niet corresponderen met de klinische indruk, moeten alle aspecten van het meet- en weegproces worden gecontroleerd. Fouten kunnen zich hebben voorgedaan tijdens het huidige meetmoment maar ook in het verleden, waardoor er zich heden een zogenaamd afwijkend groeipatroon voordoet. Is het materiaal in goede, werkbare staat? Zijn de noodzakelijke voorwaarden voor een correcte meting/weging gerespecteerd? Een vlakke, harde vloer. Loodrechte, verticale montage van de meetlat, de microtoise geleider of de stukken van een monteerbare meetlat (plaats de monteerbare meetlat tegen een muur), op een correcte hoogte. De hoogte-aanwijzer moet een hoek van 90 maken met de wandplaat, de aanwijzer mag niet kantelen. Werd een correcte meettechniek gehanteerd? Het kind moet een fikse houding aannemen en deze voldoende lang aanhouden. Wanneer het kind de gestrekte, fikse houding moeilijk kan aannemen of niet kan volharden, meet men 3 keer en neemt men het gemiddelde van de 3 metingen. Bij twijfel (ging het kind nu even door de knieën of op de tippen staan) wordt de meting gewoon herhaald. Werd er correct geplot op de groei- en gewichtscurve? Als motto geldt controleer wat nog te controleren valt. Herbereken de leeftijd voor het huidige én de voorbije meetmomenten. Herplot de huidige meting én de vorige metingen. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

161 III. De wetenschappelijke onderbouw van de verwijscriteria Het vroegtijdig opsporen van groeistoornissen is een algemene doelstelling van groeimonitoring. In de context van de CLB, die zich uitsluitend richten tot schoolgaande kinderen, kan deze algemene doelstelling vertaald worden in een aantal operationele doelstellingen. A. Operationele doelstellingen Het systematisch wegen en meten van kinderen door de CLB heeft tot doel die kinderen vroegtijdig te detecteren, die: Te klein zijn Te groot zijn Een abnormale groeivertraging vertonen Een abnormale groeiversnelling vertonen Een vroegtijdige pubertaire ontwikkeling kennen Een laattijdige pubertaire ontwikkeling kennen en dit omdat men tot nog toe ongekende pathologie vermoedt als oorzaak van de gestoorde groei en ontwikkeling, of omdat het een belangrijke weerslag heeft op de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind/de jongere. De opsporing van een gestoorde groei en ontwikkeling kan aanleiding geven tot doorverwijzing voor verdere diagnostiek, een gepaste opvolging of behandeling. B. Criteria voor de beoordeling van de gestalte en het groeipatroon Om deze operationele doelstellingen op een verantwoorde manier te bereiken, moeten criteria worden vastgelegd die ervoor zorgen dat: alle kinderen worden geselecteerd voor wie doorverwijzing zinvol is; m.a.w. het criterium moet sensitief (gevoelig) zijn; er geen kinderen worden doorverwezen waar geen pathologie of andere reden tot verwijzing aanwezig is; m.a.w. het criterium moet specifiek zijn. Welk criterium men ook kiest, steeds zal het aanleiding geven tot een aantal fout positieven (= volgens het criterium moet het kind worden doorverwezen terwijl er in werkelijkheid geen onderliggende pathologie is) en een aantal fout negatieven (= volgens het criterium hoeft het kind niet te worden verwezen terwijl er in werkelijkheid toch pathologie aanwezig is). De vals positieven zullen aanleiding geven tot nodeloze verwijzingen, terwijl bij een vals negatieve test een kind niet zal worden doorverwezen hoewel het baat zou hebben bij opvolging of behandeling. Beide aantallen moeten tot een werkbaar minimum worden beperkt. De basis voor de verwijscriteria werd gezocht in: de internationale wetenschappelijke literatuur waarin de ervaring met, en de evaluatie van een verwijsbeleid binnen een bepaald gezondheidszorgsysteem wordt beschreven. Deze wetenschappelijke informatie gaf voeding aan de inhoudelijke aspecten van de richtlijn. Deze aspecten worden verder toegelicht. de mogelijkheden van de Vlaamse gezondheidszorgstructuur. Eén van de domeinen waarbinnen de CLB opdrachten heeft te vervullen is de preventieve VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

162 gezondheidszorg. Naast Kind & Gezin (voor kinderen van 0 tot 2.5 à 3 jaar) nemen de CLB hun taak in de preventieve jeugdgezondheidszorg voor de schoolgaande jeugd op, onder meer door middel van periodieke gezondheidsonderzoeken (hier consulten genoemd). In deze consulten onderscheidt men algemene en gerichte consulten waarbij, in functie van de leeftijd of het klasniveau, een welomschreven onderzoeksaanbod wordt gedaan. Daarnaast zijn er selectieve consulten waarbij in een medisch onderzoek wordt voorzien op vraag van de school, de ouders, de leerling of op initiatief van het CLB. Deze structuur biedt de mogelijkheid om grote groepen leerlingen met een vaste regelmaat, met name om de 2 jaar, te onderzoeken. Het laat eveneens toe initiatieven te ontwikkelen om kinderen en jongeren buiten dit vastgelegde stramien ter controle terug te zien. Dit aanbod in het domein van de preventieve gezondheidszorg maakt integraal deel uit van de globale gezondheidszorgstructuur en moet aansluiting vinden bij de curatieve 1 e, 2 e en 3 e lijns gezondheidszorg. Kennis van deze structuur, de kostprijs van doorverwijzing voor een specialistisch consult, de drempel voor de patiënt om op een verwijzing in te gaan, hebben de keuze van de richtlijn en het beslissingstraject mede bepaald. de werking en de haalbaarheid voor de CLB. De CLB kennen een multidisciplinaire werking. Naast het uitvoeren van de verschillende consulten moeten nog talrijke andere opdrachten worden gerealiseerd. Kennis van de bestaande werklast heeft de keuze van het beslissingstraject voor verwijzing of selectief consult mee gestuurd. In de wetenschappelijke literatuur worden drie types criteria onderscheiden, die gebruikt kunnen worden om kinderen te selecteren die omwille van een stoornis in de lengtegroei moeten worden doorverwezen of door het CLB selectief moeten worden teruggezien, met name: Een absoluut criterium: de gestalte op een bepaalde leeftijd Een relatief criterium: de gestalte in het licht van de gestalte van de ouders, met name het doellengtegebied Een dynamisch criterium: de groeisnelheid Om kinderen voor doorverwijzing te selecteren kan men gebruik maken van één criterium of van een combinatie van verschillende criteria, in variabele volgorde. In de richtlijnen voor de CLB werd gebruik gemaakt van een combinatie van criteria. In onderstaande bespreking worden de keuzen voor criteria in de evaluatie van groei en gestalte van Vlaamse kinderen geplaatst naast de ervaringen en keuzen terzake in het Verenigd Koninkrijk en Nederland. 1. Ervaring in het Verenigd Koninkrijk In het Verenigd Koninkrijk werd begin jaren 90 aanbevolen om groei te evalueren door een gestaltemeting van kinderen bij de aanvang van de schoolcarrière (5 jaar) en tussen de leeftijd van 7 en 9 jaar (16). Doellengtegebied en groeisnelheid worden beschouwd als onbetrouwbare parameters voor de vroegtijdige detectie van groeistoornissen en worden niet gehanteerd. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

163 Absoluut criterium Als verwijscriterium geldt dat kinderen met een gestalte > P 99.6 of < P 0.4 moeten worden doorverwezen (5;16). Relatief criterium Het doellengtegebied als maat voor het genetisch groeipotentieel van een kind werd niet als verwijscriterium opgenomen omdat de betekenis ervan verschilt naargelang de gestalte van de ouders (17): namelijk voor kleine kinderen van kleine ouders is het doellengtegebied misleidend (de abnormaal-kleine kinderen zouden nog binnen het doellengtegebied vallen); als de gestalten van beide ouders erg uit elkaar liggen, is het doellengtegebied minder betrouwbaar en bovendien zou 90% van alle kinderen een gestalte binnen het doellengtegebied hebben (18). Experts vonden hierin voldoende reden om het doellengtegebied niet als verwijscriterium in hun beslissingsproces op te nemen. Dynamisch criterium Groeisnelheid wordt niet opgenomen als parameter in de detectie van pathologie die geassocieerd is met groeistoornissen. Onderzoek wijst uit dat het een geringe sensitiviteit heeft in de detectie van het Turner syndroom (12) en dat de sensitiviteit en specificiteit t.a.v. de vroegtijdige detectie van andere pathologie onbekend is. Uit een grootschalige studie (Wessex-study) blijkt dat de berekende groeisnelheid (aantal cm op 12 maanden) noch een reflectie is van het voorgaande groeipatroon, noch een voorspeller is van de toekomstige groei (5;19). Bovendien stelt men dat het een onnauwkeurige parameter is omdat 2 meetmomenten bij eenzelfde kind, tweemaal een meetfout kunnen introduceren. In het Verenigd Koninkrijk opteerde men einde jaren 90, voor een éénmalige screening op de leeftijd van 5 jaar om pathologie op te sporen die aanleiding geeft tot een kleine gestalte (16). Deze éénmalige meting werd opgevat als een ultiem vangnet voor het voorafgaand preventief programma dat aan zuigelingen en jonge kinderen werd aangeboden (5). 2. Ervaring in Nederland In het kader van de opvolging van groei van kinderen en jongeren worden in Nederland in het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg en voor de kindergeneeskunde de volgende meetmomenten aanbevolen: Bij de geboorte Elke 2 à 3 maanden in het 1 e levensjaar Jaarlijks in het 2 e tot en met 4 e levensjaar Op schoolleeftijd op 6 jaar, 8 jaar, 11 jaar en 13 jaar (15) In 1996 werd de Consensus diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen gepubliceerd waarin begripsbepalingen en richtlijnen werden uitgeschreven voor diagnostiek van kleine gestalte en verwijscriteria (20-22). De richtlijn is bedoeld om een kleine gestalte te definiëren en een beleid te beschrijven voor jeugdartsen, huisartsen en kinderartsen. De Consensus diagnostiek kleine lichaamslengte verschilt van een richtlijn, zoals die voor de CLB wordt ontwikkeld, waarin geadviseerd wordt over de opsporing van en het beleid voor kinderen met een afwijkende gestalte en/of een afwijkend groeipatroon in een ongeselecteerde populatie. Dit gegeven bemoeilijkt de directe vergelijking tussen de Nederlandse en Vlaamse richtlijnen. Verschillende richtlijnen en verwijscriteria worden voorgesteld in functie van de leeftijd (1 e levensjaar, < 3 jaar, > 3 jaar, prepuberaal) waardoor de richtlijn niet in een eenvoudige beslisboom is samen te vatten. Voor de schoolgaande leeftijd stelt men dat: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

164 bij een gestalte SDS < -2,5 moet worden doorverwezen; bij een gestalte met een SDS tussen 2,5 (P 0,6 ) en 1,88 (P 3 ) een jaarlijkse meting dient te worden uitgevoerd; bij een gestalte < -1.3 SDS (P10) de doellengte moet worden berekend. Indien de gestalte meer dan 1,3 SDS onder de doellengte valt (d.w.z. onder het doellengtegebied ), moet worden verwezen; bij een afbuiging van de groei (niet verder gespecificeerd) opnieuw moet worden gemeten na 6 maanden en nogmaals 6 maanden later. Indien de SDS voor lengte met méér dan 0,25 per jaar vermindert, moet er worden verwezen. Deze criteria zijn gebaseerd op consensus en niet op evidentie. Omdat jeugdartsen de indruk hadden te veel te verwijzen, werden de criteria getoetst aan een populatie van 489 meisjes met een normale gestalte en 777 meisjes met het syndroom van Turner (23;24). Uit dit onderzoek blijkt dat het aantal verwijzingen volgens de gangbare criteria vanuit de jeugdgezondheidszorg te hoog is. Vooral het criterium groeivertraging gaf in 31.5 % van de gevallen aanleiding tot verwijzing. Hierop werd zeer recent een interim richtlijn ontwikkeld, gebaseerd op evidentie, namelijk de resultaten van de studie bij Turner meisjes, die actueel wordt uitgetest. De interim criteria zijn extremer dan de voorgaande, m.a.w. er wordt verwezen of selectief gecontroleerd bij meer extreme SDS s (25). Uit het onderzoek bleek ook dat het hebben van het syndroom van Turner sterk gecorreleerd was met het criterium gestalte onder het doellengt egebied. De redenering omkeren en stellen dat kinderen met een gestalte onder het doellengtegebied lijden aan het syndroom van Turner zou niet correct zijn. 3. De keuze voor Vlaanderen Naar aanleiding van de ontwikkeling van de eerste representatieve groeicurven voor Vlaanderen, en meer specifiek met betrekking tot een beslissing over de lay-out van de groeicurve voor gestalte, werden door de werkgroep van het project Vlaamse groeicurven (samenstelling van deze werkgroep, zie hoger) grenswaarden voorgesteld die een coherent beleid inzake de opvolging van groei vergemakkelijken. Immers, de lay-out van deze groeicurve nodigt alle zorgverstrekkers, die betrokken zijn bij de evaluatie van groei van kinderen (huisartsen, kinderartsen, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen), uit om hun beslissingsproces volgens dezelfde criteria te laten verlopen. Enerzijds visualiseert de groeicurve voor gestalte zones van verhoogde aandacht (grijze zones tussen SDS ± 2.5 en ± 2), en anderzijds worden hiermee terzelfdertijd grenswaarden voor verwijzing ( > + 2,5 SDS en < - 2,5 SDS) vastgelegd. Beide zones zijn gekozen omwille van hun klinische relevantie, en gebaseerd op internationale ervaring en consensus. Bovendien is de grenswaarde die het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) hanteert voor terugbetaling van groeihormoonbehandeling identiek aan de grenswaarde voor verwijzing (< -2,5 SDS), zoals aangeduid in de groeicurve voor gestalte. Bij het opstellen van richtlijnen voor de CLB -praktijk onder vorm van beslisbomen werd ervoor gekozen om binnen de CLB de nieuwe Vlaamse groeicurve voor gestalte met de aangegeven zones optimaal te gebruiken. Dit resulteert in de volgende aanbevelingen voor de evaluatie van de gestalte van kinderen van schoolgaande leeftijd: Absolute criteria (in functie van gestalte op een bepaalde leeftijd) doellengtegebied= doellengte ± 1.3 SD (1.3 SD is ongeveer 9 cm) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

165 Een gestalte < - 2,5 SDS (< P 0,6 ) geeft aanleiding tot verwijzing; Een gestalte > + 2,5 SDS (> P 99,4 ) geeft aanleiding tot verwijzing; Een gestalte = 2,5 SDS maar < 2 SDS vraagt bijzondere aandacht die in een beslisboom verder zal worden gepreciseerd; Een gestalte > + 2 SDS maar = + 2,5 SDS vraagt bijzondere aandacht die in een beslisboom verder zal worden gepreciseerd. Relatief criterium (in functie van het doellengtegebied) Voor kinderen met een gestalte in de zone van bijzondere aandacht is de situering van de gestalte t.o.v. het doellengtegebied een belangrijke parameter in het beslissingsproces. Door de gestalte van het kind te situeren tegenover het doellengtegebied spoort men kinderen op met een familiaal kleine of grote gestalte, en voorkomt men onterechte verwijzing. Hierbij moet men alert zijn voor een pathologisch kleine of grote gestalte bij (één van) de ouders of moet er genuanceerd worden geïnterpreteerd wanneer de gestalten van moeder en vader ver uit elkaar liggen. Het absoluut criterium komt vóór het relatieve criterium. M.a.w., het doellengtegebied wordt binnen de normale variatie van gestalten niet als selectiecriterium gebruikt. Deze keuze wordt ingegeven door de resultaten van een dossierstudie in de CLB die de criteria aan de concrete praktijk heeft getoetst. Hierin werd vastgesteld dat, wanneer men het doellengtegebied te sterk laat doorwegen in het beslissingsproces, men een onaanvaardbaar groot aantal selectieve controles of verwijzingen genereert. Deze bevinding wordt onderbouwd door een simulatieoefening op bevolkingsniveau (voor de Vlaamse kinderen tussen 4 en 18 jaar). Hoewel de gestalte van 90% van de kinderen binnen het doellengtegebied valt (18), zal dit bij 10% van de normale gestalten niet het geval zijn wat aanleiding geeft tot een te groot aantal selectieve onderzoeken. Hoewel doellengtegebied niet als beleidscriterium wordt gehanteerd binnen de variatie van normale gestalten, is het wel een relevante klinische parameter die aanleiding kan geven tot de gerichte opsporing van dysmorfe kenmerken bij een kind met een normale gestalte maar onder of boven het doellengtegebied (zie verder Algemene richtlijnen punt 8.). Dynamisch criterium (in functie van groeisnelheid) Het groeipatroon van kinderen kan erg grillig verlopen en kent spontane episodes van versnelling en vertraging. Boven de leeftijd waarop de puberteit van start kan gaan (8 jaar bij meisjes, 9 jaar bij jongens) is groeiversnelling een expressie van de groeispurt en groeivertraging het gevolg van een relatief late pubertaire ontwikkeling. Bij jongere kinderen verdienen uitgesproken groeiversnellingen en -vertragingen toch bijzondere aandacht. Een eerste dynamisch criterium dat wordt gehanteerd is het opwaarts en neerwaarts overbruggen van minstens één volledige interpercentielbreedte op de groeicurve bij een meetinterval van 2 jaar. Met interpercentielbreedte wordt bedoeld de afstand tussen 2 centiellijnen. Ernstig orgaanlijden zal een groeivertraging veroorzaken die méér uitgesproken is dan het voorgestelde criterium. Een minder uitgesproken groeivertraging zal eerder te wijten zijn aan een constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling of aan een natuurlijke schommeling in de groeisnelheid. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

166 Een tweede parameter is de groeisnelheid, berekend na een meetinterval van 1 jaar. Dit kan zijn naar aanleiding van een gepland selectief consult, in de 2e kleuterklas (1 jaar na meting 1 e kleuterklas) of bij zitten-blijven. Voor groeisnelheid gelden verschillende verwijscriteria, afhankelijk van het groeipatroon dat de meting vooraf gaat, namelijk of er vooraf een groeiversnelling/vertraging werd genoteerd. De volgende mogelijkheden doen zich voor: Indien een kind, naar aanleiding van het overbruggen van minstens één volledige interpercentielbreedte, in een selectief consult na 1 jaar wordt hermeten, geldt dat er wordt verwezen wanneer de geplotte jaarlijkse toename in gestalte < P 25 of > P 75 valt (26). Dit betekent niet dat groeisnelheden < P 25 en > P 75 op zich pathologisch zijn maar wél dat het groeipatroon problematisch wordt omdat de groeivertraging of de groeiversnelling aanhoudt (27). Indien een kind omwille van een kleine gestalte, onder het doellengtegebied, na 1 jaar selectief wordt hermeten, dan geldt de richtlijn dat dit kind moet worden doorverwezen bij een geplotte groeisnelheid = P 3, op voorwaarde dat er vooraf geen groeivertraging werd vastgesteld. Indien een kind omwille van een grote gestalte, boven het doellengtegebied, na 1 jaar selectief wordt hermeten, dan geldt de richtlijn dat dit kind moet worden doorverwezen bij een geplotte groeisnelheid = P 97, op voorwaarde dat er vooraf geen groeiversnelling werd vastgesteld. Indien een kind, toch met een interval tussen 10,2 en 13,8 maanden zou worden gemeten in twee opeenvolgende algemene of gerichte consulten, en er zich een opwaarts of neerwaarts afbuigen van de groei voordoet, kan de groeisnelheid onmiddellijk worden berekend en geplot op de curve jaarlijkse toename in gestalte. Bij groeisnelheden = P 3 en = P 97 moet worden voorzien in een selectief consult na 1 jaar. Bij dit selectief consult geldt dat er moet worden verwezen bij een groeisnelheid < P25 en >P75 (cfr. Beslisboom groeivertraging ). in geval er voorafgaand wel groeivertraging werd vastgesteld, geldt het criterium groeisnelheid < P25 (cfr. Beslisboom groeivertraging) in geval er voorafgaand wel groeiversnelling werd vastgesteld, geldt het criterium groeisnelheid > P75 (cfr. Beslisboom groeiversnelling) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

167 Samengevat voor groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en bij jongens < 9 jaar Bij een regulier consult Tijd 1 Tijd 2: na ± 2 jaar interval in een regulier consult: neerwaarts afbuigen van minstens één volledige interpercentielbreedte op de groeicurve Tijd 3: na ± 1 jaar interval in een selectief consult bereken de groeisnelheid: groeisnelheid = P25 = OK groeisnelheid < P25 = verwijzen Bij een consult na 1 jaar interval (van 1 e naar 2 e kleuterklas of bij zitten-blijven) Tijd 1 Tijd 2: na ± 1 jaar interval : neerwaarts afbuigen, ongeacht de omvang bereken de groeisnelheid: groeisnelheid > P3 = OK groeisnelheid = P3 = voorzien in een selectief consult na 1 jaar Tijd 3: na ± 1 jaar interval in een selectief consult bereken de groeisnelheid: groeisnelheid = P25 = OK groeisnelheid < P25 = verwijzen Samengevat voor kleine gestalte Tijd 1: een kind heeft een kleine gestalte, onder DLG, zonder groeivertraging bij voorgaande metingen Tijd 2: na ± 1 jaar interval in een selectief consult bereken de groeisnelheid: groeisnelheid > P3 = OK groeisnelheid = P3 = verwijzen VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

168 Samengevat voor groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en bij jongens < 9 jaar Tijd 1 Tijd 2: na ± 2 jaar interval in een regulier consult: opwaarts overbruggen van minstens één volledige interpercentielbreedte op de groeicurve Tijd 3: na ± 1 jaar interval in een selectief consult bereken de groeisnelheid: groeisnelheid = P75 = OK groeisnelheid > P75 = verwijzen Bij een consult na 1 jaar interval (van 1 e naar 2 e kleuterklas of bij zitten-blijven) Tijd 1 Tijd 2: na ± 1 jaar interval: opwaarts overbruggen, ongeacht de omvang bereken de groeisnelheid: groeisnelheid < P97 = OK groeisnelheid = P97= voorzien in een selectief consult na 1 jaar Tijd 3: na ± 1 jaar interval in een selectief consult bereken de groeisnelheid: groeisnelheid = P75 = OK groeisnelheid > P75 = verwijzen Samengevat voor grote gestalte Tijd 1: een kind heeft een grote gestalte, boven DLG, zonder groeiversnelling bij voorgaande metingen Tijd 2: na ± 1 jaar interval in een selectief consult bereken de groeisnelheid: groeisnelheid < P97 = OK groeisnelheid = P97 = verwijzen Omdat de systematische consulten met een interval van 2 jaar worden georganiseerd maar de curve jaarlijkse toename in gestalte is opgesteld aan de hand van transversale data opgemeten met ± 1 jaar interval, kan de berekende groeisnelheid bij metingen met 2 jaar interval niet betrouwbaar worden geplot. Dit wordt ondervangen door een selectieve controle van de gestalte zodanig te plannen dat het interval tussen 2 opeenvolgende meetmomenten zich situeert tussen de 10,2 en 13,8 maanden. Tot slot dient opgemerkt te worden dat voor de logica en de eenvoud van werken de beslisbomen te groot/te klein en groeiversnelling/groeivertraging als elkaars spiegelbeeld werden opgesteld. Niettemin is het belangrijk om weten dat een pathologische kleine gestalte en groeivertraging vaker voorkomen (meer prevalent zijn) dan een pathologische grote gestalte en een pathologische groeiversnelling. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

169 C. Criteria voor de beoordeling van de pubertaire ontwikkeling De verwijscriteria voor een gestoorde pubertaire ontwikkeling worden ingegeven door de leeftijdsvariatie van een normale pubertaire ontwikkeling zoals die door Tanner en Davies werden beschreven (28). De data van de Vlaamse groeistudie 2004 onderschrijven de eerder beschreven variatie (29). De verwijscriteria voor een gestoorde pubertaire ontwikkeling zijn absoluut. TE VROEG Men spreekt van te vroege tekens van pubertaire ontwikkeling bij meisjes wanneer vóór de leeftijd van 8 jaar een B 2 -score OF een P 2 -score wordt genoteerd. Men spreekt van een te vroege puberteit bij meisjes wanneer vóór de leeftijd van 10 jaar menarche optreedt. Men spreekt van te vroege tekens van pubertaire ontwikkeling bij jongens wanneer vóór de leeftijd van 9 jaar een P2-score wordt genoteerd. Men spreekt van te vroege tekens van pubertaire ontwikkeling bij jongens wanneer vóór de leeftijd van 9 jaar een G 2 -score SAMEN MET een testikelvolume van 4 ml of meer ( = T 4ml ) wordt genoteerd. è Het verdient aanbeveling om in alle bovenstaande gevallen te verwijzen. TE LAAT Men spreekt van een late pubertaire ontwikkeling bij meisjes wanneer op 13,5 jaar of ouder nog geen enkel teken van borstontwikkeling te zien is of m.a.w. niet minstens een B 2 -score kan worden genoteerd. Men spreekt van een late pubertaire ontwikkeling bij meisjes wanneer er nog geen menarche is opgetreden 4 jaar of méér na het B 2 -stadium. Men spreekt van een late pubertaire ontwikkeling bij meisjes wanneer op 16 jaar of ouder nog geen menarche is opgetreden. Dit leeftijdscriterium primeert op het voorgaande criterium (méér dan 4 jaar tussen B 2 en menarche). è Het verdient aanbeveling om in alle bovenstaande gevallen te verwijzen. Men spreekt van een late pubertaire ontwikkeling bij jongens wanneer op 14 jaar of ouder het testikelvolume niet minstens 4 ml heeft bereikt EN er niet minstens G 2 -score kan worden genoteerd. Concreet betekent dit dat jongens = 14 jaar met een T 3ml G 1, T 4ml G 1 of T 3ml G 2 moeten worden verwezen. Een jongen van ± 14 jaar (doorgaans consult 3 e secundair) waarbij een T 4ml en G 2 -score wordt vastgesteld, moet voor controle van pubertaire progressie (naar T ml ) en groeispurt, een jaar later selectief worden terug gezien. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

170 IV. De interpretatie, verwijscriteria en het beleid van enkele klinische situaties A. Algemene richtlijnen bij de opvolging van de gestalte en de pubertaire ontwikkeling 1. De richtlijnen die hier worden gepresenteerd, stellen een denkschema en een beleid voor dat vertrekt bij de vaststelling van een afwijkende gestalte, een afwijkend groeipatroon of een afwijkende pubertaire ontwikkeling. Het vaststellen van een normale gestalte, een normale groei of een normale pubertaire ontwikkeling ontslaat de arts in geen enkel geval van de verplichting om een grondige analyse van de anamnestische gegevens uit te voeren, aangevuld met een grondige inspectie en een klinisch onderzoek volgens de regels van de kunst. Het opvolgen van de groei en pubertaire ontwikkeling kadert hetzij in een algemeen consult waarin ook andere aspecten van gezondheid en ontwikkeling worden onderzocht, hetzij in een gericht consult eventueel aangevuld door een selectief consult. Dit betekent dat er ALTIJD een afweging moet worden gemaakt tussen klinische argumenten en de voorgestelde verwijscriteria (absoluut, relatief en/of dynamisch) of met andere woorden, elk handelen (verwijzen, selectief zien of geen bijzondere opvolging) zal door klinische argumenten worden onderbouwd. 2. De opvolging van de groei en pubertaire ontwikkeling vindt plaats ter gelegenheid van de algemene, gerichte en (eventueel) selectieve consulten. Van deze contactmomenten kan men creatief gebruik maken, rekening houdend met de lokale mogelijkheden, om ouders uit te nodigen (vb. consult van de 2 e kleuterklas) en de medische antecedenten van de leerling en zijn/haar familie optimaal te inventariseren ter aanvulling van de medische vragenlijst. Telefonisch contact kan een alternatief bieden waar een persoonlijk onderhoud niet mogelijk is. 3. In de beslisbomen voor de opvolging van gestalte en groei neemt de klinische evaluatie een belangrijke plaats in. Het inlassen van een klinische evaluatie vóór het plannen van een selectieve meting na 1 jaar, heeft tot doel de noodzaak van een dringende verwijzing na te gaan. Een dringende verwijzing kan worden ingegeven door gelijk welk element uit de anamnese en het klinisch onderzoek dat het vermoeden van een pathologisch afwijkende gestalte of groei opwekt. In de beslisboom wordt dit als een alarmerend element omschreven. Bij afwezigheid van alarmtekens gaat men over tot het plannen van een selectief consult. 4. Het inlassen van een klinische evaluatie bij een verwijzing heeft tot doel de verwijzing met klinische of anamnestische elementen te onderbouwen. Het is belangrijk deze argumenten in het dossier en in de verwijsbrief op te nemen. Er kunnen klinische of anamnestische argumenten zijn om niet over te gaan tot een verwijzing, niettegenstaande dit volgens de richtlijn wordt aangeraden. Ook hier is het belangrijk om deze argumenten in het dossier te noteren. 5. In de beslisbomen voor pubertaire ontwikkeling wordt de klinische evaluatie niet expliciet in het beslissingsproces opgenomen omdat de criteria absoluut zijn: boven of onder het voorgestelde criterium moet men overgaan tot verwijzing ongeacht de aan- of afwezigheid van co-morbiditeit of klinische kenmerken. Niettemin leveren groeigegevens en gegevens van het klinisch onderzoek een nuttige aanvulling bij de verwijzing. 6. Tijdens een algemeen consult zullen naast de groei en de pubertaire ontwikkeling nog andere ontwikkelingsdomeinen en orgaansystemen worden onderzocht. Dit laat toe om een afwijkend groeipatroon of een gestoorde pubertaire ontwikkeling tijdens éénzelfde consult in een ruimer klinisch kader te interpreteren. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

171 7. Gerichte consulten worden doorgaans op school georganiseerd. Meestal kan er op school onvoldoende privacy worden gegarandeerd voor een klinisch onderzoek. Bovendien is het wenselijk dat ouders vooraf op de hoogte zijn van de aard en uitgebreidheid van een onderzoek. Dit alles maakt dat een klinische evaluatie vaak pas zal kunnen gebeuren in het kader van een selectief consult waarbij de ouders worden uitgenodigd om een gerichte anamnese te kunnen afnemen en toelichting te geven bij het klinisch onderzoek. 8. Het verdient aanbeveling om voor alle kinderen, bij voorkeur ter gelegenheid van het eerste contact, het doellengtegebied te berekenen aan de hand van de gestalten van de ouders. 9. Kennis van het doellengtegebied krijgt een bijzonder gewicht voor kinderen met een gestalte tussen ± 2 en ± 2,5 SDS omdat de aard van de nazorg hierdoor wordt bepaald. Indien de oudergestalten niet beschikbaar zijn voor kinderen met een gestalte tussen ± 2 en ± 2,5 SDS, is het nuttig om met de ouders contact op te nemen en deze informatie op te vragen. Dit laat ook toe om naast de gestalten andere relevante informatie over het kind en zijn familie in te winnen. 10. Wanneer, voor een kind met een gestalte tussen ± 2 en ± 2,5 SDS, het doellengtegebied niet kan worden berekend bij gebrek aan gegevens, zal na een klinische evaluatie worden beslist over een selectieve meting dan wel een doorverwijzing. 11. Voor kinderen met een gestalte binnen de normale variatie (tussen +2 en 2 SDS) levert het toetsen van de gestalte van het kind aan het doellengtegebied een klinisch argument om gericht dysmorfe kenmerken op te sporen die kunnen wijzen op syndromaal lijden of groeistoornissen. Meisjes met het syndroom van Turner zullen een gestalte onder het doellengtegebied hebben. 12. Omdat lengte, gewicht, hoofdomtrek en de puberteit expressie zijn van de morfologie van een kind, gaat de beoordeling ervan onlosmakelijk samen met een nauwkeurige inspectie van de lichaamsverhoudingen en een gericht opsporen van dysmorfe kenmerken. 13. De interpretatie van de groei en de pubertaire ontwikkeling dient idealiter terzelfder tijd te gebeuren: groeigegevens leveren noodzakelijke informatie voor de interpretatie van de puberteit en omgekeerd. Indien voldoende privacy kan worden gegarandeerd en de ouders vooraf zijn ingelicht over de inhoud van het gericht consult, kan bij deze gelegenheid de puberteit worden gescoord. 14. Om de gestalte, het groeipatroon en de pubertaire ontwikkeling van een kind te beoordelen, dient men te beschikken over volgende gegevens: Groeigegevens van Kind & Gezin en voorgaande CLB Voor een goede interpretatie van de groei zullen alle meetresultaten op dezelfde Vlaamse groeicurve 2004 worden geplot. Wanneer de nieuwe Vlaamse groeicurven ook in de dossiers van K&G zijn geïmplementeerd, staan de percentiellijnen voor vergelijkbare distributies en is herplotten op de curve 2-20 jaar niet meer nodig. Zwangerschapsduur, geboortegewicht, geboortelengte Gestalte van de ouders, hun land van herkomst en eventuele pathologie of syndromen met impact op de gestalte en de groei van de ouders Pathologie of syndromen bij broers en zussen met impact op de gestalte en de groei van broers en zussen Antecedenten van ondermeer ziekten, traumata en behandelingen bij de leerling De aanwezigheid van problemen op het vlak van gedrag en/of taal/spraakontwikkeling van de leerling 15. Uitzondering op het advies voor selectief onderzoek en verwijzing moet worden gemaakt wanneer de oorzaak van de afwijking door de ouders en de leerling gekend is en er reeds in een opvolging en/of een behandeling is voorzien. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

172 B. Specifieke richtlijnen 1. Een kind is te klein a) De beslisboom meting van de gestalte van het kind gestalte < SD SD < of = gestalte < SD SD < of = gestalte < of = SD verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) bijzondere aandacht voor het doellengtegebied geen bijzondere opvolging de gestalte van het kind situeert zich onder het doellengtegebied de gestalte van het kind situeert zich binnen het doellengtegebied klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) geen bijzondere opvolging er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie verwijzen selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid groeisnelheid < of = P3 m.a.w. er is groeivertraging groeisnelheid > P3 m.a.w. er is geen groeivertraging verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) geen bijzondere opvolging Figuur 10: Stroomdiagram een kind is te klein Relatief grote meisjes met het syndroom van Turner kunnen een gestalte hebben die zich op de groeicurve situeert op P 25 of lager. Tot de leeftijd van ongeveer 7 jaar loopt de P 97 centiellijn van de Turner-specifieke groeicurve quasi gelijk met de P 25 van de Vlaamse groeicurve om vervolgens merkelijk te gaan afbuigen tot ruim onder 2.5 SDS. Dit betekent dat het mogelijk is dat een relatief groot Turner-meisje aanvankelijk een gestalte heeft die binnen de normale variatie valt. In dit geval laat de beslisboom een kind is te klein geen vroegdetectie toe. Door het doellengtegebied als klinische parameter te hanteren (zie punt 11 van de algemene richtlijnen ) zal men kinderen met syndroom van Turner, maar ook kinderen met andere aandoeningen zoals GHD of verworven pathologie, kunnen selecteren om ze te onderwerpen aan een gerichte inspectie op morfologische afwijkingen of andere klinische tekens. Dit beleid moet de mazen van het net verkleinen. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

173 b) Anamnese Pre- en perinatale geschiedenis: intra-uteriene groeiachterstand, prematuriteit, geboortegewicht en lengte, perinatale hypoxie, stuitbevalling (GH-producerende cellen van de hypofyse zijn bijzonder O 2 - gevoelig). c) Klinisch onderzoek Inspectie van haar, huid en gelaatsuitdrukking: kleur (anemie, icterus), turgor (deshydratatie) broos glansloos haar, gebrek aan expressie (hypothyroidie). Inspectie van het abdomen: opgezet door malnutritie (coeliakie, ziekte van Crohn) of ascites. Palpatie en percussie van het abdomen (lever, milt en klierstreken). Auscultatie van hart en longen (hartfalen, longlijden,..). Onderzoek van de neuromotoriek indien opportuun in het kader van het vermoeden van een globale ontwikkelingsachterstand (syndromaal lijden). Gericht opsporen van dysmorfe kenmerken die eigen zijn aan: groeihormoondeficiëntie (cfr Deel 1: II.A.1.e) Turnersyndroom (cfr. Deel1: II.A.1.f), hypochondroplasie (cfr. Deel1: II.A.1.i), andere dysmorfieën (cfr. Deel1.III). Familiaal kleine gestalte d) Differentiële diagnose Constitutionele achterstand in groei (en pubertaire ontwikkeling) Prematuriteit al dan niet gevolgd door een catch-up groei Intra-uteriene groeivertraging al dan niet gevolgd door een catch-up groei Groeihormoondeficiëntie Turner syndroom Onderliggend chronisch orgaanlijden Emotionele deprivatie Hypothyroïdie Andere syndromen geassocieerd met een kleine gestalte e) Beleid Het doel van de verwijzing is de constitutionele en familiale kleine gestalte te onderscheiden van de pathologische oorzaken van een kleine gestalte. Wat mag er na verwijzing worden verwacht? In functie van de gegevens uit het klinisch onderzoek en de leeftijd van het kind: Bepaling van de botleeftijd Hormonaal bilan Een karyotypering is nodig bij vermoeden van Turner syndroom Een internistisch nazicht in functie van de hypothesen VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

174 2. Een kind is te groot a) Beslisboom meting van de gestalte van het kind SD < of = gestalte< of = SD SD < gestalte < of = SD gestalte > +2.5 SD geen bijzondere opvolging bijzondere aandacht voor het doellengtegebied verwijzen ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) de gestalte van het kind situeert zich binnen het doellengtegebied de gestalte van het kind situeert zich boven het doellengtegebied geen bijzondere opvolging klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen groeisnelheid < P97 m.a.w. er is geen groeiversnelling groeisnelheid > of = P97 m.a.w. er is een groeiversnelling geen bijzondere opvolging verwijzen ondersteund door een klinische evaluatie (o.a.anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) Figuur 11: Stroomdiagram een kind is te groot Een grote gestalte als gevolg van pathologie of een syndroom is eerder zeldzaam (zie enkele prevalenties op volgende blz en in deel 1 II.A.2.d)(12). Meestal zal de grote gestalte familiaal zijn en moet met de leerling en de ouders de doelstelling van een verwijzing worden besproken in functie van de ervaren ongemakken. De meeste syndromale oorzaken van grote gestalte zullen in de neonatale periode en de eerste levensjaren zijn opgemerkt. b) Anamnese De te bevragen informatie is terug te vinden in het onderdeel Algemene richtlijnen bij het opvolgen van de gestalte en de pubertaire ontwikkeling (IV.A, punt 12). c) Klinisch onderzoek Nauwkeurige inspectie op dysmorfe kenmerken o.a. spanwijdte versus gestalte (Marfan), gynecomastie (Klinefelter). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

175 Inspectie en palpatie van de testes: kleine en consistente testes bij Klinefelter syndroom; grote testes tijdens en na de puberteit bij Fragiele-X syndroom. Hartauscultatie voor het opsporen van kleplijden en aortadilatatie (Marfan, Klinefelter). d) Differentiële diagnose Een constitutioneel grote gestalte. Hierbij zal de volwassen gestalte van het kind binnen het doellengtegebied vallen en zijn er geen dysmorfe kenmerken zichtbaar. Klinefelter syndroom (dysmorfe kenmerken deel1, II.B.2.e), prevalentie 1/500 à 1/1000 (!). Marfan syndroom (dysmorfe kenmerken deel1, II.A.2.c), prevalentie 7/ à 1/ Congenitale syndromen met overgroei als kenmerk (Fragiele X prevalentie 1/4000, McCune- Albright syndroom..). e) Beleid Het doel van de verwijzing is enerzijds om de constitutionele en familiale grote gestalte te onderscheiden van de pathologische oorzaken van een grote gestalte en anderzijds om in de gevallen van niet-pathologische grote gestalte de eindgestalte aanvaardbaar te houden. De verwijzing moet zodanig gebeuren dat een behandeling tijdig kan worden opgestart met een gunstig effect op de eindgestalte. De uiterste botleeftijd voor het opstarten van een behandeling, berekend volgens de Greulich-Pyle methode (hfst I.A.11 deel 1), ligt op 14 jaar. De ondergrens voor interventie ligt op 9 à 9,5 jaar voor een meisje en 9,5 à 10 jaar voor een jongen (30). Wat mag er na verwijzing worden verwacht? Een bepaling van de botleeftijd en een eindlengtevoorspelling. Het resultaat van dergelijk onderzoek is meer betrouwbaar vanaf de leeftijd van 8 jaar (30). Bij vermoeden van chromosomale pathologie moet een karyotypering plaatsvinden. Een volledig internistisch, ophtalmologisch, NKO, bilan in functie van de klachten en de mogelijke hypothesen. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

176 3. Groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar a) Beslisboom de groeicurve buigt minstens een volledige interpercentielbreedte naar onder bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid groeisnelheid < P25 m.a.w. de groeivertraging houdt aan groeisnelheid > of = P25 m.a.w. er is geen groeivertraging verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) geen bijzondere opvolging Figuur 12: Stroomdiagram groeivertraging Het afbuigen van de groei bij meisjes > 8 jaar en jongens > 9 jaar zal bij de meeste jongeren kunnen worden verklaard door een latere start van de groeispurt en de pubertaire ontwikkeling. Voor de interpretatie van een groeivertraging bij een jonge adolescent moet men rekening houden met (het uitblijven van) de pubertaire ontwikkeling. Bij een aanhoudend uitstel van de pubertaire groeispurt (meisje > 13.5 jaar en jongen > 14 jaar) en start van de pubertaire ontwikkeling, zal dit gegeven samen met de groeivertraging aanleiding geven tot verwijzing (zie beslisboom late of vertraagde pubertaire ontwikkeling ). Het uitdeinen van de groeispurt, en bijgevolg het overbruggen van interpercentielbreedte(n) naar onder, impliceert niet dat de jongere niet meer zal groeien, maar wel dat de groei trager zal verlopen. Dit behoeft geen verwijzing. Het kruisen van centielen tussen ± 8 en 14 jaar is het gevolg van een tekortkoming bij het opmaken van de groeicurven. Door gebruik te maken van cross-sectionele data die enkel gebaseerd zijn op de leeftijd, brengt men data samen van kinderen in verschillende stadia van pubertaire ontwikkeling en groeispurt. Hierdoor worden uitersten uitgevlakt. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

177 b) Anamnese Traumata, tumoren of infecties en hun behandeling die een weerslag kunnen hebben op de sella tursica, de schildklier of op de ontwikkeling in zijn geheel. Medicatiegebruik (Rilatine, Concerta, inhalatiecorticoïden,..zie ook deel 1 II.A.1.h) kan reden zijn van groeivertraging. Niettemin zal moeten worden nagegaan of de groeivertraging niet aan een andere oorzaak te wijten is. De klinische evaluatie moet hierbij helpen. Bevragen van het lichamelijk en emotioneel functioneren van het kind om orgaanfalen of emotionele deprivatie op het spoor te komen. c) Klinisch onderzoek Inspectie van haar, huid en gelaatsuitdrukking: kleur (anemie, icterus), turgor (deshydratatie) broos glansloos haar, gebrek aan expressie (hypothyroidie). Inspectie van het abdomen: opgezet door malnutritie (Coeliakie, ziekte van Crohn) of ascites. Palpatie en percussie van het abdomen (lever, milt en klierstreken). Auscultatie van hart en longen (hartfalen, longlijden,..). Onderzoek van de neuromotoriek indien opportuun in het kader van het vermoeden van een globale ontwikkelingsachterstand (syndromaal lijden). Gericht opsporen van dysmorfe kenmerken die eigen zijn aan: groeihormoondeficiëntie (cfr Deel 1: II.A.1.e) Turnersyndroom (cfr. Deel1: II.A.1.f), hypochondroplasie (cfr. Deel1: II.A.1.i), andere dysmorfieën (cfr. Deel1.III). d) Differentiële diagnose Constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling. Bij deze kinderen zal de groei eerder langzaam afbuigen over verschillende jaren in tegenstelling tot een markante afbuiging (knik) ten gevolge van manifeste pathologie. Elk chronisch orgaanlijden dat nog onbekend of onvoldoende behandeld is (nierlijden, mucoviscidose, coeliakie of andere voedselintolerantie,..). Gebruik van medicatie: methylfenidaathydrochloride (Rilatine, Concerta ) en inhalatiesteroïden (deel 1 II.A.1.h). Emotionele deprivatie. Groeivertraging in combinatie met gewichtsstagnatie (-verlies). Groeivertraging als gevolg van belangrijk gewichtsverlies (vb. anorexie). Verworven groeihormoontekort. Verworven hypothyroïdie. Een meisje met Turnersyndroom dat zich aanvankelijk op de onderste percentiellijnen kon handhaven (overeenkomstig P 97 van de Turnergroeikaarten). Kleine gestalte in het kader van syndromaal lijden. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

178 e) Beleid Doel van de verwijzing is de constitutionele achterstand in groei en pubertaire ontwikkeling te onderscheiden van pathologische oorzaken van groeivertraging. Wat mag er na verwijzing worden verwacht? In functie van de gegevens uit het klinisch onderzoek en de leeftijd van het kind: Bepaling van de botleeftijd volgens noodzaak. Hormonaal bilan. Een karyotypering is nodig bij vermoeden van Turner syndroom. Een internistisch nazicht in functie van de hypothesen. Psychosociale evaluatie. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

179 4. Groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar a) Beslisboom de groeicurve overbrugt minstens een volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen groeisnelheid < of = P75 m.a.w. er is geen groeiversnelling groeisnelheid > P75 m.a.w. de groeiversnelling houdt aan geen bijzondere opvolging verwijzen, ondersteund door een klinische evalutie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) Figuur 13: Stroomdiagram groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar Deze beslisboom heeft betrekking op prepuberale meisjes en jongens. Bij oudere kinderen kadert een groeiversnelling in de pubertaire groeispurt. Groeiversnelling zal eerder zelden te wijten zijn aan onderliggende pathologie. Meestal is er geen bijzondere verklaring of gaat het om een inhaalgroei na ziekte, prematuriteit, in het kader van overgewicht of obesitas. b) Anamnese De te bevragen informatie is terug te vinden in het onderdeel Algemene richtlijnen bij het opvolgen van de gestalte en de pubertaire ontwikkeling (IV.A, punt 12). c) Klinisch onderzoek Nauwkeurige inspectie op dysmorfe kenmerken: spanwijdte versus gestalte (Marfan), de gelaatsmorfologie. Studie van de gewichtscurve en BMI-curve om overgewicht of obesitas te objectiveren. Opsporen van tekens van adrenarche en gonadarche als tekens van voortijdige pubertaire ontwikkeling. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

180 Hartauscultatie voor kleplijden en aortadilatatie (Marfan, Klinefelter). c) Differentiële diagnose Overgewicht en obesitas gaan vaak gepaard met een acceleratie van de groei (26). Inhaalgroei na ziekte of na instelling van een adequat e behandeling voor een chronisch lijden. Constitutioneel grote kinderen die gemiddeld sneller groeien. Hierbij zal de volwassen gestalte van het kind binnen het doellengtegebied vallen en zijn er geen dysmorfe kenmerken zichtbaar. GH-overproductie (wordt ook gigantisme genoemd). Bijnierhyperplasie. Pubertas praecox. d) Beleid Het doel van de verwijzing is om pathologische oorzaken van groeiversnelling te onderscheiden van fysiologische vormen. Wat mag er na verwijzing worden verwacht? Bepaling van de botleeftijd en eindlengtevoorspelling. Bij vermoeden van chromosomale pathologie moet een karyotypering plaatsvinden. Een volledig internistisch, ophtalmologisch, NKO, bilan in functie van de klachten en de mogelijke hypothesen. men spreekt van acromegalie wanneer de overproductie van groeihormoon zich manifesteert na het sluiten van de groeikraakbeenschijven. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

181 5. Vroege tekens van pubertaire ontwikkeling a) Beslisboom JONGEN P2 en / of {minstens T4ml EN G2} voor de leeftijd van 9 jaar MEISJE P2 en / of B2 voor de leeftijd van 8 jaar OF menarche voor de leeftijd van 10 jaar verwijzen verwijzen Figuur 14: Stroomdiagram vroege tekens van puberteit Omdat de beoordeling van het testikelvolume moeilijk is, zeker voor wat betreft het onderscheid tussen T 3ml en T 4ml, stellen experts dat men pas tot een verwijzing voor vroegtijdige pubertaire ontwikkeling dient over te gaan wanneer men een T 4ml of een groter testiculair volume samen met een G 2 of verder gevorderd stadium kan vaststellen (pigmentatie van het scrotum; de huid is gerimpeld. Nog geen, of slechts een geringe vergroting van de penis) vóór de kritische leeftijd van 9 jaar. Concreet betekent dit dat men niet zal verwijzen bij een pubertaire score van T 4ml G 1 of T 3ml G 2 maar pas bij een score T 4ml G 2 of hoger. b) Anamnese In het bijzonder dient men te vragen naar antecedenten van centraal neurologisch lijden en de hiervoor ingestelde behandeling (infecties, tumoren, hydrocefalie en malformaties). Intra-uteriene groeivertraging, prematuriteit en adoptie zijn antecedenten die aanleiding kunnen geven tot een (te) vroege pubertaire ontwikkeling. Inspectie: c) Klinisch onderzoek ter detectie van dysmorfie (syndromen). van de huid (café au lait vlekken bij McCune-Albright). tekens van bijnierhyperplasie (Cushingoid facies, buffalo-hump). tekens van virilisatie. tekens van iso- of heterosexuele ontwikkeling (hormoonproducerende tumor). (isosexueel = conform het geslacht; heterosexueel = van het andere geslacht). opsporen van discrepanties (vb. groei van de penis zonder groei van de testes). Palpatie van het abdomen en testes ter detectie van tumoren. Visusonderzoek. Een plotse achteruitgang van het zicht zou kunnen wijzen op een centraal ruimte innemend proces. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

182 Geïsoleerde thelarche of pubarche d) Differentiële diagnose Centrale pubertas praecox: idiopathisch of t.g.v. (centraal-)neurologisch lijden Perifere pubertas praecox t.g.v. tumoren e) Het beleid Het doel van de verwijzing is om benigne premature pubarche en thelarche van een volledige pubertas praecox te onderscheiden. In dit laatste geval moeten de centrale van de perifere vormen worden gedifferentieerd. Wat mag er na verwijzing worden verwacht? Bepaling van de botleeftijd Bloedname voor hormoondosages (oestrogeen, testosterone, prolactine, HCG, DHEAS,..) en een LHRH-stimulatietest. Echografie van de gonaden en beeldvorming van de sella tursica VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

183 6. Late of vertraagde pubertaire ontwikkeling a) Beslisboom Elk MEISJE > of = aan 13,5 jaar dat niet minstens B2 vertoont OF de afwezigheid van menarche 4 jaar of langer na B2-score OF het niet hebben van menarche op 16 jaar verwijzen Elk MEISJE dat nog geen 16 jaar is op het consult 3e secundair en nog geen menarche heeft gehad actief bevragen van de datum van menarche na 16e verjaardag Figuur 15: Stroomdiagram late of vertraagde pubertaire ontwikkeling, meisje Elke JONGEN > of = 14 jaar die niet minstens een pubertaire score G2T4ml heeft bereikt verwijzen Elke JONGEN die op +/- 14 jaar een pubertaire score G2T4 ml vertoont selectief consult na 1 jaar ter controle van G-progressie en toename van het testiculair volume Figuur 16: Stroomdiagram late of vertraagde pubertaire ontwikkeling, jongen Omdat de pubisbeharing door de bijnier wordt gestuurd, is de aanwezigheid van P 2 zonder borstontwikkeling bij meisjes of zonder testiculaire groei bij jongens, geen voldoende teken van een beginnende puberteit. Kinderen met gonadale dysgenesie (Turner, Klinefelter) kunnen een normale adrenarche hebben. Het gemiddeld verloop tussen B 2 en menarche is 2,5 jaar. Jonge starters doen relatief langer over dit traject dan late starters. Een uiterst trage evolutie verloopt over 5 jaar. Experts pleiten voor een minder extreem criterium dan 5 jaar voor doorverwijzing en stellen een maximaal tijdsinterval van 4 VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

184 jaar voor tussen B 2 en de menarche. In de concrete praktijk zal men voor de beoordeling van het tijdsinterval, moeten terugvallen op dossiernota s van een vroegere pubertaire score: de afwezigheid van menarche op een algemeen consult, 4 jaar of méér na een B 2 -score, moet reden zijn om te verwijzen. In principe is menarche een bewijs van een normaal ontplooide pubertaire ontwikkeling. Toch is voorzichtigheid geboden gezien meisjes met het syndroom van Turner (vooral in geval van mozaïcisme) ook tot menstruatie kunnen komen. Een meisje dat op het ogenblik van het algemeen consult 3 e SO nog geen 16 jaar is en nog niet menstrueert, moet na haar 16 e actief worden bevraagd (mondeling of schriftelijk) naar de datum van de menarche. Bij afwezigheid van menarche moet er worden verwezen. Voor een meisje dat op het ogenblik van het algemeen consult 1 e SO nog geen 13,5 jaar is en nog geen B 2 vertoont, zal de arts oordelen of het al dan niet opportuun is deze leerling selectief terug te zien tijdens het volgende schooljaar, rekening houdend met geboortedatum en datum van een mogelijk onderzoek. Wegens het moeilijke onderscheid tussen T 3ml en T 4ml wordt het uitzicht van scrotum en penis mee opgenomen in het verwijscriterium voor jongens (G 2 = pigmentatie van het scrotum; de huid is gerimpeld. Nog geen, of s lechts een geringe vergroting van de penis). Concreet betekent dit dat een pubertaire score T 3ml G 1, T 4ml G 1 of T 3ml G 2 bij een jongen van 14 jaar of ouder aanleiding zal zijn tot verwijzing. Jongens hoeven niet te worden opgevolgd tot een testiculair volume van 15 ml of meer. Een beginnende puberteit op 14 jaar (G 2 en T 4ml ) verdient echter wel een controle na één jaar. Het vaststellen van een duidelijke testiculaire groei naar 10 à 12 ml en het starten van de groeispurt zijn voldoende tekens van een normaal ontrollen van de pubertaire ontwikkeling. Bij afwezigheid van deze progressie moet worden verwezen. In de concrete CLB -praktijk komt het voor dat een jongen van het 3 e S.O. nog geen 14 jaar is (wegens een jaar voorop of jarig in het najaar). In dit geval wordt voorgesteld een selectieve controle te organiseren nadat de leerling 14 jaar is geworden. b) De anamnese Heelkundige ingrepen, tumoren, infecties, bestraling of chemotherapie met weerslag op het centraal zenuwstelsel of op de gonaden zelf Cryptorchidie geeft een voorbeschiktheid tot een verlate puberteit Reukvermogen (anosmie bij Kallmann syndroom) Moment van tandenwisseling. Late tandenwissel kan geassocieerd zijn met een verlate puberteit. De mentale status, het gedrag, de taalontwikkeling. Deze informatie kan de verlate puberteit in een syndromaal kader plaatsen. Leeftijd menarche van de moeder en leeftijd puberteit van de vader. Studie van de groeicurve: Indien er een opwaarts kruisen van centiellijnen blijkt, dan is een inzet van groeispurt waarschijnlijk. Een neerwaarts kruisen van centiellijnen versterkt het vermoeden van een late of afwezige pubertaire ontwikkeling. c) Het klinisch onderzoek Inspectie van de jongere met volgende gerichte aandachtspunten: Dysmorfie, lichaamsproporties, gelaatsmorfologie VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

185 Littekens van heelkundige ingrepen (schisis, cryptorchidie). Deze congenitale afwijkingen kunnen gepaard gaan met structurele en functionele letsels van de hypothalamo-hypofysaire as. Gynecomastie Tandenwisseling, surnummeraire tanden of andere tandafwijkingen Eventuele tekens van adrenarche en/of penisgroei Bij klinisch onderzoek is de palpatie van de testes belangrijk met aandacht voor het volume en de consistentie (anorchie, atroof, tumor). d) De differentiële diagnose Fysiologisch vertraagde puberteit. In afwezigheid van enig pathologisch gegeven uit de anamnese en het klinisch onderzoek (met uitzondering van de groeivertraging) en eventueel een familiale geschiedenis van laattijdige start van de puberteit, is een fysiologische / constitutionele vertraagde puberteit de meest waarschijnlijke hypothese. Klinefelter syndroom. De combinatie met een eerder grote gestalte, relatief lange ledematen, kleine, consistente testes, gynecomastie en mogelijks een vertraagde taalontwikkeling en/of leerproblemen moet bij een jongen aan het syndroom van Klinefelter doen denken (prevalentie 1/500!). Groeihormoondeficiëntie. De combinatie met de kleine gestalte bij jongens wijst in de richting van groeihormoondeficiëntie. Turner syndroom. Bij meisjes is het Turnersyndroom waarschijnlijker dan groeihormoontekort. Door het achterblijven van een normaal groeipatroon zou men reeds eerder tot een diagnose moeten zijn gekomen. Zeldzamere oorzaken. In functie van de antecedenten kunnen gegevens manifest naar centraal of gonadaal falen wijzen. (hoofdtrauma, tumoren en hun behandeling, Kallmann syndroom, schisis en agenesie van tanden kunnen geassocieerd zijn met een gestoorde embryonale ontwikkeling van de hypofyse en/of de hypothalamus ). Androgeen receptordefecten met hetzij een mannelijk of vrouwelijk fenotype. Bij een combinatie van dysmorfe kenmerken, gedrags - en ontwikkelingsproblemen gaat het vermoedelijk om syndromen die reeds op jongere dan de puberleeftijd zouden moeten zijn gediagnosticeerd. e) Het beleid Doel van de verwijzing is om een fysiologische achterstand in pubertaire ontwikkeling (en groei) te onderscheiden van een pathologisch late of afwezige puberteit. De emotionele impact ervan is erg groot waardoor ook bij de vermoedelijk fysiologisch late puberteit een behandeling kan worden ingesteld. Wat mag er na verwijzing worden verwacht? Bepaling van de botleeftijd Bloedname voor een hormonaal bilan Beeldvorming van de sella tursica, echografie van de gonaden. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

186 7. Micro- en macrocefalie De hoofdomtrek wordt gemeten bij de start van de schoolcarrière. Dit is concreet n.a.v. het onderzoek in de 1 e of de 2 e kleuterklas of wanneer het kind zich voor het eerst in een CLB -consult aanbiedt. Deze meting gaat idealiter gepaard met een inspectie van de morfologie van het hoofd en het gelaat. Micro- en macrocefalie moeten worden beschouwd als een dysmorf kenmerk. De nood aan verwijzing moet worden afgewogen in functie van de antecedenten en het ontwikkelingsniveau (neuromotoor en cognitief) van het kind. De school en het CLB-team zullen aanvullende informatie moeten leveren en naargelang de bevindingen zal een gepaste verwijzing worden georganiseerd. In functie van de context en de pathologie zal de hoofdomtrek worden hermeten ter gelegenheid van de algemene en gerichte consulten. Volgende cijfers kunnen gelden als geheugensteun tijdens het consult van 1 e of 2 e kleuters en voor jongeren in het buitengewoon onderwijs: 4,5 jaar 16 jaar voor jongens en meisjes P3 P97 P3 P50 P97 Meisjes 48 cm 53 cm Jongens 49 cm 54 cm 52,2 cm 54,3 cm 56,4 cm Tabel 4: Hoofdomtrek. Bron (31) Door het plotten op de aangepaste curve kunnen een relatieve micro- en macrocefalie worden opgespoord. (curven tot leeftijd 5 jaar : curven tot 7 jaar : ) 8. Lichaamsverhoudingen Bij een vermoeden van disproportie kunnen de zithoogte en/of de armspan worden gemeten. Enkele cijfers: Rond de puberteit is de beenlengte ongeveer gelijk aan de romplengte (bovenste segment/onderste segment = 1) (15). De armspan valt tussen de gestalte + 2cm en 2 cm Een armspan die méér dan 5 cm groter is dan de gestalte is pathologisch (26). VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

187 V. Het organiseren van een verwijzing Een verwijzing mag niet lichtvaardig worden gedaan. Het CLB is verantwoordelijk voor het welslagen ervan. Verwijzen is bovendien moeilijk. Door de vrije artskeuze mist het CLB soms belangrijke informatie over het vervolgtraject. Het grondig informeren van de ouders over wat ze van een verwijzing mogen verwachten, is een stap in het optimaliseren van een correcte oppuntstelling. Dit betekent concreet dat in het geval van een verwijzing, men niet enkel op schriftelijk advies kan verwijzen maar dat er bij voorkeur eerst een gesprek met de ouders moet plaatshebben. Volgende elementen moeten/kunnen in één of meerdere contacten aan bod komen: Nagaan of ouders / het kind / de jongere zich reeds bewust zijn van het probleem en of ze het als problematisch ervaren. Toetsen naar de kennis omtrent het probleem. Informeren over de reden van de verwijzing. In hoeverre een vermoedelijke hypothese moet worden gecommuniceerd blijft ter discussie. Het moet duidelijk zijn dat in het CLB zelden/nooit een zekere diagnose kan worden gesteld. Wat men van de verwijzing mag verwachten: de onderzoeken, de opvolging en het concrete verloop ervan. Toetsen wat voor de ouders / het kind / de jongere knelpunten zijn om op de verwijzing te kunnen ingaan (praktisch, financieel, emotioneel, ) en samen naar oplossingen zoeken. In overleg met de ouders en de jongere contact opnemen met de huisarts om de verwachtingen ten aanzien van de verwijzing te bespreken. Na een bepaalde tijd navragen of men op de verwijzing is ingegaan. Zo niet moet nogmaals een gesprek worden georganiseerd om de weerstand te bespreken en naar openingen te zoeken. Ter beschikking staan voor bijkomende informatie. In een verwijsbrief zullen alle groeigegevens worden meegedeeld. Dit omvat de data met de respectieve gestalten en gewicht en een kopie van de groeicurve naast relevante klinische bevindingen. De verwijsbrief Een goede verwijsbrief is een belangrijke factor in het welslagen van een verwijzing en de realisatie van een goede nazorg. Het opstellen van een brief valt onder de verantwoordelijkheid van de arts. Het is aan te bevelen de volgende elementen in de verwijsbrief op te nemen: De reden van de verwijzing (te klein, te groot, ). De motivatie van de verwijzing: de relevante klinische argumenten (gegevens uit het klinisch onderzoek, het groeipatroon, gegevens uit het schoolse functioneren, ) die de verwijzing onderbouwen. De verwachting van het CLB ten aanzien van de arts waarnaar wordt verwezen, met name de te plannen onderzoeken. Een kopie van de groeicurve, waarop de meetmomenten en de biometrische gegevens zijn genoteerd (conform Vlaamse Groeicurve 2004). De verwijsbrief kan, indien gewenst, worden aangevuld met een vermoedelijke diagnose. In dit geval is het belangrijk toe te voegen of deze vermoedens al dan niet werden besproken met de ouders. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

188 VI. Hulp bij de differentiaal diagnostiek In de literatuur worden verschillende kaders en tabellen aangeboden die een overzicht geven van de differentiaal diagnostiek. Omdat de indeling van de aandoeningen niet steeds corresponderen, zijn de tabellen niet samengevoegd maar worden ze weergegeven zoals ze zijn. A. Courante mogelijkheden. In 95% van de kinderen met kleine gestalte is geen pathologie te vinden Familiaal kleine gestalte Constitutionele vertraging in groei en puberteit Gecombineerd: familiaal kleine gestalte en constitutionele achterstand B. Zeldzamere oorzaken. Bij minder dan 5% van de kinderen met kleine gestalte Subtiele genetische syndromen: Turner, hypochondroplasia, pseudohypoparathyroïdie, intra-uteriene groeivertraging inclusief Russel-Silver syndroom Gastro-intestinale aandoeningen: coeliakie, inflammatoire darmziekten Endocriene aandoeningen: hypothyroïdie, groeihormoondeficiëntie, steroïd-geïnduceerd groeifalen Nierziekten: nierinsufficiëntie en renale tubulaire acidose Tabel 5: Differentiële diagnose kleine gestalte. Bron: (9) Oorzaken van groeiachterstand Idiopathische kleine lengte Familiale kleine gestalte met normale puberteit Familiale kleine gestalte met late puberteit Niet-familiale kleine gestalte met normale puberteit Niet-familiale kleine gestalte met late puberteit Primaire groeistoornissen Skeletdysplasieën Stoornissen in het botmetabolisme Syndromen met numerieke chromosomale afwijkingen Syndromen zonder numerieke chromosomale afwijkingen Intra-uteriene groeivertraging met persisterende kleine lengte Secundaire groeistoornissen Malnutritie Systeem- en metabole stoornissen Endocriene afwijkingen Iatrogene kleine gestalte Psychogene kleine gestalte Tabel 6: Oorzaken van groeiachterstand. Bron: (32) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

189 Normaal aspect Abnormaal aspect Normale varianten: Endocrinopathie: Harmonieus Niet-harmonieus familiaal grote gestalte overvoeding vroege pubertaire ontwikkeling groeihormoon excess hyperthyroïdie bijnierschorshyperplasie bijniertumor Beckwith Wiedeman syndroom Sotos syndroom Marfan syndroom Klinefelter syndroom (XXY) Homocystinurie XYY karyotype Tabel 7: Classificatie van groeistoornissen met een grote gestalte. Bron: (26) De differentiaal diagnose van grote gestalte A. Varianten van het normale: constitutionele (familiale) grote gestalte B. Primaire groeistoornissen 1. Aandoeningen gerelateerd aan de sex -chromosomen Klinefelter syndroom en varianten XXY syndroom XYY syndroom 2. Overgroei syndromen met een verhoogde botmaturatie Sotos syndroom Weaver syndroom Marshall-Smith syndroom Beckwith Wiedemann syndroom Hyperinsulinisme 3. Syndromen met grote gestalte als meest opvallende kenmerk Marfan syndroom Marfanoïd phenotype Multipele endocriene neoplasie IIB Homocystinurie Oestrogeen inactiviteit/resistentie C. Secundaire groeistoornissen 1. Teveel aan groeihormoon (GH) 2. Pubertas praecox Tabel 8: Differentiaal diagnose grote gestalte. Bron: (33) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

190 Normale of lage waarden van serum gonadotropines Constitutionele vertraging in groei en pubertaire ontwikkeling Hypopituitarisme, idiopatisch of verworven, met multipele deficiënties of geïsoleerde tekorten Chronische ziekte Hyperprolactinemie: door medicatie of adenoom Hypothyroïdie Ernstige exogene obesitas Congenitale aandoeningen: afwezigheid van uterus, vagina, hymen imperforatus Verhoogde serum gonadotrofines Gonadale dysgenesie (Turner) Klinefelter syndroom Bilateraal gonadaal falen: traumatisch, infectieus, na chrurgie, bestraling of chemotherapie, idiopatisch, weerstandige ovaria Andere aandoeningen Prader Willi syndroom Laurence Moon Biedl syndroom Testiculair feminisatiesyndroom (volledige of onvolledige ongevoeligheid aan androgenen) Steroïd-enzyme deficiënties (adrenaal of gonadaal) Myotone dystrofie (man) Tabel 9: Verlate of onvolledige puberteit. Bron : (34) Differentiaal diagnose in functie van gestalte en gewicht. Klein en obees: Hormoondeficiëntie Syndromaal Klein en mager: Malnutritie Malabsorptie Systeemziekte Constitutioneel Groot en obees Exogene obesitas Tabel 10: Differentiaal diagnose kleine en grote gestalte. Bron: (35) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

191 Lijst van tabellen Tabel 1: Aandoeningen die de groei beïnvloeden. Bron: (5)...4 Tabel 2: Criteria voor een screeningsprogramma. Bron: (5) NV=niet voldaan; O= onbekend; OK= voldaan aan het criterium...4 Tabel 3: Omschrijving G-scores. Zie ook foto s in bijlage...12 Tabel 4: Hoofdomtrek. Bron (31)...45 Tabel 5: Differentiële diagnose kleine gestalte. Bron: (9)...47 Tabel 6: Oorzaken van groeiachterstand. Bron: (32)...47 Tabel 7: Classificatie van groeistoornissen met een grote gestalte. Bron: (26)...48 Tabel 8: Differentiaal diagnose grote gestalte. Bron: (33)...48 Tabel 9: Verlate of onvolledige puberteit. Bron : (34)...49 Tabel 10: Differentiaal diagnose kleine en grote gestalte. Bron: (35)...49 Lijst van figuren Figuur 1: Orchidometer...8 Figuur 2: Frankfurter vlak...10 Figuur 3: Wegen...11 Figuur 4: Hoofdomtrek...11 Figuur 5: Liggende meting stuit-kruin Figuur 6: Zittende meting stuit-kruin...17 Figuur 7: Correcte armspanmeting Figuur 8: Foute armspanmeting...18 Figuur 9: Lengtemeting onderbeen...18 Figuur 10: Stroomdiagram een kind is te klein...31 Figuur 11: Stroomdiagram een kind is te groot...33 Figuur 12: Stroomdiagram groeivertraging...35 Figuur 13: Stroomdiagram groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar...38 Figuur 14: Stroomdiagram vroege tekens van puberteit...40 Figuur 15: Stroomdiagram late of vertraagde pubertaire ontwikkeling, meisje...42 Figuur 16: Stroomdiagram late of vertraagde pubertaire ontwikkeling, jongen...42 VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

192 Reference List (1) Committee on Practice and Ambulatory Medicine. Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 1995; 96(2): (2) Karlberg J, Cheung YB, Luo ZC. An update on the update of growth charts. Acta Paediatr 1999; 88(8): (3) The National Screening Committee. Growth disorders Ref Type: Electronic Citation (4) Garner P, Panpanich R, Logan, S, DAVIES DP. Is routine growth monitoring effective? A systematic review of trials. Arch Dis Child 2000; 82(3): (5) Hall D. Growth monitoring. Arch Dis Child 2000; 82: (6) Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane review). The Cochrane Library 2003;(3). (7) Alderson P. Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ 2004; 328(7438): (8) Hall D. A statement from the British Society for Paediatric Endocrinology on growth monitoring Ref Type: Electronic Citation (9) Taback S, Dean H. Short stature. In: Moyer V, Elliott E, Davis R, Gilbert R, Klassen T, Logan S et al., editors. Evidence based pediatrics and child health. BMJ Books, 2000: 334. (10) Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318(7182): (11) Banerjee S, Morgan RJH, Rees SA, Latif AHA, Betts P. Height screening at school: ineffective without high standards and adequate resources * COMMENTARY. Arch Dis Child 2003; 88(6): (12) Hall D. Growth monitoring: the Coventry consensus Ref Type: Electronic Citation (13) Freeman J, Cole T, Chinn S, Jones P, White E, Preece M. Cross sectionel stature and weight reference curves for the UK, Arch Dis Child 1995; 73: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

193 (14) Fredriks M, van Buuren S, Burgmeijer R, Verloove-Vanhorick S, Wit J. Groeidiagrammen. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. 2e Editie, 2002 ed (15) Fredriks M, van Buuren S, Burgmeijer R, Verloove-Vanhorick S, Wit J. Groeidiagrammen. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. 3th ed. Leiden: TNO/LUMC Leiden, (16) Mulligan J, Voss L, McCaughey E, Bailey B, Betts P. Growth monitoring: testing the new guidelines. Arch Dis Child 1998; 79: (17) Karlberg J, Luo Z. Estimating the genetic potential in stature/. Arch Dis Child 2000; 82:266j. (18) Wright C, Cheetham T. The strenghts and limitations of parental heights as a predictor of attained height. Arch Dis Child 1999; 81: (19) Voss L. Changing practice in growth monitoring. BMJ 1999; 318: (20) Consensus diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen. 96 Nov 22; (21) De Muinck Keizer-Schrama S. Consensus 'diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen'. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142: (22) van Buuren S, Fredriks M, Verkerk P. Brief op 'consensus diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen'. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143: (23) van Buuren S, van Dommelen P, Zandwijken G, Grote F, Wit J, Verkerk P. Towards evidence based referral criteria for growth monitoring. Arch Dis Child 2004; 89: (24) van Buuren S, Bonnemaijer-Kerckhoffs DJA, Grote FK, Wit JM, Verkerk PH. Many referrals under Dutch short stature guidelines. Arch Dis Child 2004; 89(4): (25) Afwijkende lengte: wanneer verwijzen? (26) De Schepper J, Liebaers I. Diagnostiek van een te grote gestalte. Percentiel 1996; 1: (27) De Schepper J. Pathologische groeisnelheid Ref Type: Personal Communication (28) Tanner J, Davies PS. Clinical longitudinal standards for height and height velocity of North American children/. J Pediatr 1985; 107(3): (29) Vlaamse Groeicurven. Symposium 16 september 2004.: (30) De Waal W, De Muinck Keizer-Schrama S, Drop S. Hormonale behandeling van constitutioneel lange kinderen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142: VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

194 (31) Genetisch onderzoek bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Centrum voor Menselijke Erfelijkheid, Leuven.: (32) Wit J. De vierde landelijke groeistudie (1997). Presentatie nieuwe groeidiagrammen. Boerhaave Commissie ed (33) Drop S, De Waal W, De Muinck Keizer-Schrama S. Sex steroid treatment of constitutionally tall stature. Endocr Rev 1998; 5: (34) Gemengde werkgroep WVVH - VWVJ. Groei en pubertaire ontwikkeling bij 3 tot 18-jarigen Ref Type: Report (35) Metzger D. The evaluation of the child with short stature Ref Type: Electronic Citation VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (deel 2 )

195 Groeipakket VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

196 Inhoud Groeipakket 1. Vuistregels 2. Instructiekaart meten en wegen (*) 3. Instructiekaart meten schedelomtrek, buikomtrek, armomtrek (*) 4. Scorekaart pubertaire ontwikkeling meisjes (te bestellen via IJsedal : verdere contactgegevens en miniatuurbeeld zie *) 5. Scorekaart pubertaire ontwikkeling jongens (te bestellen via IJsedal : verdere contactgegevens en miniatuurbeeld zie *) 6. Curves gestalte, gewicht, pubertaire ontwikkeling meisjes 2 20 jaar (*) 7. Curves gestalte, gewicht, pubertaire ontwikkeling jongens 2 20 jaar(*) 8. Curves BMI, groeisnelheid meisjes 2 20 jaar (*) 9. Curves BMI, groeisnelheid jongens 2 20 jaar (*) 10. Curves lengte, gewicht, hoofdomtrek meisjes 1 5 jaar (*) 11. Curves lengte, gewicht, hoofdomtrek jongens 1 5 jaar (*) 12. Werkkaart te klein 13. Werkkaart te groot 14. Werkkaart groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar 15. Werkkaart groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar bis 16. Werkkaart groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar 17. Werkkaart groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar bis 18. Werkkaart vroege puberteit 19. Werkkaart late puberteit 20. Lijst referenties bijzondere groeicurven 21. Terminologie dysmorfe kenmerken gerubriceerd per lichaamsregio 22. Folder ten behoeve van leerlingen : wat, hoe en waarom van onderzoek pubertaire ontwikkeling (*) zie website Vlaamse Groeicurven 2004 : VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

197 VLAAMSE WETENSCHAPPELIJKE VERENIGING VOOR JEUGDGEZONDHEIDSZORG VZW Vuistregels bij het opvolgen van de groei en de pubertaire ontwikkeling 1. Doel van het regelmatig wegen en meten is het opsporen van kinderen die a. te klein zijn b. te groot zijn c. abnormaal snel groeien d. abnormaal traag groeien e. een te vroege puberteit hebben f. een laattijdige puberteit hebben.ten gevolge van tot nog toe onbekende pathologie die behandeling vereist, of omdat het een weerslag heeft op de sociaal-emotionele ontwikkeling. Ouders en kinderen zijn bijzonder geïnteresseerd in de gestalte en het groeipatroon! 2. Werk nauwkeurig! Enkele millimeters kunnen het verschil maken tussen verwijzen of niet-verwijzen! a. Materiaal: Weegschaal: * elektronisch badkamermodel Seca 841 Bellisima of Seca 840 Bella, tot 100 gram nk. Meetlat: * vast muurmodel: TB I Hyssna 4205, tot op 1 mm nk. * verplaatsbaar: Microtoise rollint of monteerbare Harpenden, tot op 1 mm nk. b. Controleer op noodzakelijke voorwaarden voor een correcte meting: * een vlakke, harde vloer, zowel voor meten als wegen. * loodrechte, verticale montage van de meetlat, de microtoise geleider of de stukken van een monteerbare meetlat (plaats de monteerbare meetlat tegen een muur), op een correcte hoogte. * de hoogte-aanwijzer moet een hoek van 90 maken met de wandplaat, de aanwijzer mag niet kantelen (deel 2, II.A) * gebruik de correcte techniek (zie instructiekaarten gestalte en gewicht of deel 2, II.B) c. Hanteer een correcte techniek bij het plotten (deel 2, II.B) d. Controleer alle gegevens wanneer het geplotte afwijkt van wat er wordt verwacht : herbereken de chronologische leeftijd (ook van de vroegere metingen), herhaal de meting, plot opnieuw (zie Kwaliteitscontrole deel 2, II.C) 3. De groei en de pubertaire ontwikkeling laten zich moeilijk voorspellen. Hanteer de beslisbomen daarom steeds met gezond verstand en interpreteer de groeigegevens steeds met de gegevens van het klinisch onderzoek. 4. Bij kinderen die te klein zijn en/of een afbuigend groeipatroon hebben, is de kans op onderliggende pathologie groter dan bij kinderen met een grot e gestalte en/of groeiversnelling. 5. Bij een kind met een kleine gestalte (in onderste aandachtszone) en een groeiversnelling, zal de beslisboom te klein primeren op de beslisboom groeiversnelling. De groeiversnelling zal zeer waarschijnlijk een inhaalmanoeuvre zijn en is dus gewenst. 6. Een kind met een grote gestalte (in de hoogste aandachtszone) en een groeivertraging zal aandacht vragen omdat het afbuigen van de groei steeds méér risico inhoudt op pathologie dan groeiversnellen. In dit geval zal de beslisboom groeivertraging. primeren op de beslisboom te groot. 7. Groei is een dynamisch proces. De gemeten gestalte op een bepaald tijdstip is de resultante van een groeipatroon (versnellingen en vertragingen) tijdens de periode van het gehele voorbije interval, doorgaans 2 jaar. 8. De pubertaire ontwikkeling beïnvloedt het groeipatroon. Om het groeipatroon correct te interpreteren is de kennis van de pubertaire score quasi onontbeerlijk. Controleer daarom de pubertaire ontwikkeling, wanneer de omstandigheden het toelaten, ook tijdens het gerichte consult. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

198 te klein werkkaart meting van de gestalte van het kind gestalte < SD SD < of = gestalte < SD SD < of = gestalte < of = SD verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (oa. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) bijzondere aandacht voor het doellengtegebied geen bijzondere opvolging de gestalte van het kind situeert zich onder het doellengtegebied de gestalte van het kind situeert zich binnen het doellengtegebied klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) geen bijzondere opvolging er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie verwijzen selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid groeisnelheid < of = P3 m.a.w. er is groeivertraging groeisnelheid > P3 m.a.w. er is geen groeivertraging verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) geen bijzondere opvolging VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

199 te klein werkkaart Aandachtspunten bij dit stroomdiagram Deze beslisboom is een leidraad voor kinderen met een gestalte in de onderste aandachtszone van de Vlaamse Groeicurven 2004, en voor kinderen met een gestalte kleiner dan 2.5 SDS. Deze beslisboom zal doorgaans van toepassing zijn bij een eerste contact wanneer er geen voorgaande biometrische gegevens bekend zijn. Kinderen met een gestalte binnen de normale variatie verdienen ook onze aandacht: toets hun gestalte aan het doellengtegebied, observeer de morfologie, bestudeer de anamnese Let op! kinderen met het syndroom van Turner, maar ook met andere pathologie, kunnen een gestalte binnen de normale variatie hebben en toch onder het doellengtegebied vallen. Kinderen met een gestalte < SDS worden in principe verwezen. Indien een kind reeds een diagnose heeft, wordt behandeld of opgevolgd voor de kleine gestalte, is een verwijzing niet meer noodzakelijk. Stimuleer wel actief de opvolging. Noteer in het dossier zowel de argumenten voor verwijzing als voor niet-verwijzing. Kinderen met een gestalte in de onderste aandachtszone en binnen het doellengtegebied verdienen ook onze aandacht: observeer de morfologie, bestudeer de anamnese Kinderen met een gestalte in de onderste aandachtszone EN onder het doellengtegebied verdienen een bijzonder beleid: oordeel aan de hand van de verzamelde informatie of dit kind: o o o Onmiddellijk moet worden doorverwezen wegens alarmerende elementen in de anamnese en het klinisch onderzoek OF Na een jaar zal worden hermeten en gewogen in een selectief consult omdat er nu geen redenen zijn voor dringende verwijzing. Wanneer bij een selectief consult groeivertraging, d.w.z. groeisnelheid = P 3 ) wordt vastgesteld, zal het kind worden doorverwezen met een gedocumenteerd verslag. Voor een kind met een gestalte in de onderste aandachtszone én onder het doellengtegebied waarvan er voorgaande gestaltemeting(en) bekend zijn (van K&G of ander CLB) die toelaten om de groeisnelheid te berekenen (let op! interval tussen 10m en 14m), kan de beslisboom meteen worden toegepast vanaf het niveau selectieve meting. Bij een groeisnelheid = P 3, tussen de huidige en voorgaande meting met een correct interval, zal er worden verwezen. Bij deze kinderen primeert de beslisboom te klein op de beslisboom groeivertraging-bis. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

200 te groot werkkaart meting van de gestalte van het kind SD < of = gestalte< of = SD SD < gestalte < of = SD gestalte > +2.5 SD geen bijzondere opvolging bijzondere aandacht voor het doellengtegebied verwijzen ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) de gestalte van het kind situeert zich binnen het doellengtegebied de gestalte van het kind situeert zich boven het doellengtegebied geen bijzondere opvolging klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen groeisnelheid < P97 m.a.w. er is geen groeiversnelling groeisnelheid > of = P97 m.a.w. er is een groeiversnelling geen bijzondere opvolging verwijzen ondersteund door een klinische evaluatie (o.a.anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) VWVJ Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

201 te groot werkkaart Aandachtspunten bij dit stroomdiagram Deze beslisboom is een leidraad voor kinderen met een gestalte in de hoogste aandachtszone van de Vlaamse Groeicurven 2004, en voor kinderen met een gestalte groter dan +2,5 SDS. Deze beslisboom zal doorgaans van toepassing zijn bij een eerste contact wanneer er geen voorgaande biometrische gegevens bekend zijn. Kinderen met een gestalte binnen de normale variatie verdienen ook onze aandacht: toets hun gestalte aan het doellengtegebied, observeer de morfologie, bestudeer de anamnese Kinderen met een gestalte > SDS worden in principe verwezen. Een bepaling van de botleeftijd voor een eindlengtevoorspelling wint sterk aan betrouwbaarheid vanaf de leeftijd van 8 à 9 jaar. Dit laat toe om -indien gewenst- tijdig een behandeling te starten (idealiter op de mid-pubertaire leeftijd: 9 à 10 jaar). Indien een kind reeds een diagnose heeft, wordt behandeld of opgevolgd voor de grote gestalte, is een verwijzing niet meer noodzakelijk. Stimuleer wel actief de opvolging. Noteer in het dossier zowel de argumenten voor verwijzing als voor niet -verwijzing. Kinderen met een gestalte in de bovenste aandachtszone en binnen het doellengtegebied verdienen ook onze aandacht: observeer de morfologie, bestudeer de anamnese Bespreek de impact van de grote gestalte op het sociaal functioneren. Bij negatieve ervaringen of vragen over de eindlengte kan er worden verwezen. Kinderen met een gestalte in de bovenste aandachtszone EN boven het doellengtegebied verdienen een bijzonder beleid: oordeel aan de hand van de verzamelde informatie of dit kind: o o o Onmiddellijk moet worden doorverwezen wegens alarmerende elementen in de anamnese en het klinisch onderzoek OF Na een jaar zal worden hermeten en gewogen in een selectief consult omdat er nu geen redenen zijn voor dringende verwijzing. Wanneer bij een selectief consult groeiversnelling, d.w.z. een groeisnelheid = P 97 ) wordt vastgesteld, zal het kind worden doorverwezen met een gedocumenteerd verslag. Voor een kind met een gestalte in de bovenste aandachtszone én boven het doellengtegebied waarvan er voorgaande gestaltemeting(en) bekend zijn (van K&G of ander CLB) die toelaten om de groeisnelheid te meten (let op! interval tussen 10m en 14m), kan de beslisboom meteen worden toegepast vanaf het niveau selectieve meting. Bij een groeisnelheid = P 97, tussen de huidige en voorgaande meting met een correct interval, zal er worden verwezen. Bij deze kinderen primeert de beslisboom te groot op de beslisboom groeiversnelling-bis. VWVJ Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

202 groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar werkkaart de groeicurve buigt minstens een volledige interpercentielbreedte naar onder bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid groeisnelheid < P25 m.a.w. de groeivertraging houdt aan groeisnelheid > of = P25 m.a.w. er is geen groeivertraging verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) geen bijzondere opvolging VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

203 groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar werkkaart Aandachtspunten bij dit stroomdiagram Deze beslisboom geldt in principe voor alle kinderen ongeacht hun gestalte: o Kinderen met een gestalte binnen de normale variatie (= 2 SDS tot = + 2SDS ) o o Kinderen met een gestalte in het hoge aandachtsgebied ( > + 2 SDS tot = + 2,5 SDS) Indien een kind met een gestalte in de onderste aandachtszone een groeivertraging vertoont van minstens één volledige interpercentielbreedte na een meetinterval van 2 jaar, dan verwerft het een gestalte onder 2.5 SD en moet het dus volgens de beslisboom te klein worden verwezen. Bijgevolg primeert de beslisboom te klein op de beslisbomen groeivertraging en groeivertraging-bis. Om te kunnen spreken van afbuigen met minstens één volledige interpercentielbreedte bij een meetinterval van 2 jaar, moet het kind reeds eerder zijn gemeten ter gelegenheid van een consult, 2 schooljaren geleden. Indien er sprake is van hoger genoemde afbuiging dan zal aan de hand van verzamelde gegevens moeten worden geoordeeld of dit kind o o o o Onmiddellijk moet worden doorverwezen wegens alarmerende elementen in de anamnese en het klinisch onderzoek OF Na een jaar zal worden hermeten en gewogen in een selectief consult omdat er nu geen redenen zijn voor dringende verwijzing. Wanneer bij het selectief consult, de berekende groeisnelheid < P25 valt, betekent dit dat de groeivertraging aanhoudt (er was vooraf reeds een afbuiging). Dan zal het kind worden doorverwezen met een gedocumenteerd verslag. Wanneer bij het selectief consult, de berekende groeisnelheid = P25 valt, betekent dit dat de groeivertraging niet aanhoudt. Dan is er geen bijzondere opvolging voorzien. Het afbuigen van de groeicurve na de leeftijd van 8 jaar voor meisjes en 9 jaar voor jongens behoeft niet steeds een selectief consult omdat dit meest waarschijnlijk het gevolg is van een relatief late start van de pubertaire groeispurt. Daarom is het belangrijk het groeipatroon te toetsen aan de pubertaire status, de anamnese en het klinisch onderzoek. Waar de afbuiging niet kan worden verklaard door een relatief late puberteit, blijft de beslisboom gelden. Afbuigen van de groei op het einde van de pubertaire ontwikkeling is het gevolg van een uitdeinende groeispurt. Tussen de 1 e en de 2 e kleuterklas of t.g.v. zitten-blijven worden kinderen soms gemeten na een tijdsinterval van ± 1 jaar (tussen 10m en 14m) en dus niet van 2 jaar. Indien er zich dan een afbuiging aftekent op de groeicurve, ga dan naar de aangepaste werkkaart groeivertraging-bis. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

204 groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar (bis) bij een meetinterval van ± 1 jaar (bij overgang 1 e en 2 e kleuterklas of zittenblijven) werkkaart de groeicurve buigt af naar onder bij een meetinterval tussen 10m en 14m bereken de groeisnelheid en plot op de curve 'jaarlijkse toename in gestalte' groeisnelheid < of = P3 groeisnelheid > P3 klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) geen bijzondere opvolging er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid groeisnelheid < P25 m.a.w. de groeivertraging houdt aan groeisnelheid > of = P25 m.a.w. er is geen groeivertraging verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) geen bijzondere opvolging VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

205 groeivertraging bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar (bis) bij een meetinterval van ± 1 jaar (bij overgang 1 e en 2 e kleuterklas of zittenblijven) werkkaart Aandachtspunten bij dit stroomdiagram Deze beslisboom is van toepassing voor kinderen met een gestalte binnen de normale variatie. Deze beslisboom geldt voor kinderen die in het voorgaande jaar werden gemeten (let op! niet korter dan 10m of niet langer dan 14m geleden) en waarbij nu ( en nog niet eerder) een groeivertraging wordt vastgesteld (neerwaarts afbuigen op de groeicurve), ongeacht de omvang van de afbuiging. Het correcte interval tussen de huidige en de vorige meting laat toe de groeisnelheid te berekenen en te plotten op de curve jaarlijkse toename in gestalte Bij een groeisnelheid = P3 zal, aan de hand van verzamelde gegevens moeten worden geoordeeld of dit kind o o o Onmiddellijk moet worden doorverwezen wegens alarmerende elementen in de anamnese en het klinisch onderzoek OF Na een jaar zal worden hermeten en gewogen in een selectief consult omdat er nu geen redenen zijn voor dringende verwijzing. Wanneer bij het selectief consult, de berekende groeisnelheid < P25 valt, betekent dit dat de groeivertraging aanhoudt (er was vooraf reeds een afbuiging). Dan zal het kind worden doorverwezen met een gedocumenteerd verslag. Voor kinderen met een gestalte binnen de lage aandachtszone, primeert de beslisboom te klein. Een groeisnelheid = P3 zal dan geen aanleiding geven tot een selectief consult maar wèl tot een verwijzing. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

206 groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar werkkaart de groeicurve overbrugt minstens een volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen groeisnelheid < of = P75 m.a.w. er is geen groeiversnelling groeisnelheid > P75 m.a.w. de groeiversnelling houdt aan geen bijzondere opvolging verwijzen, ondersteund door een klinische evalutie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

207 groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar werkkaart Aandachtspunten bij dit stroomdiagram Deze beslisboom geldt in principe voor alle kinderen ongeacht hun gestalte: o Kinderen met een gestalte binnen de normale variatie (= 2 SDS tot = + 2SDS ) o o Kinderen met een gestalte in het lage aandachtsgebied ( (= 2,5 SDS tot < - 2 SDS) Indien een kind met een gestalte in de bovenste aandachtszone een groeiversnelling vertoont van minstens één volledige interpercentielbreedte na een meetinterval van 2 jaar, dan verwerft het een gestalte boven +2.5 SD en moet het dus volgens de beslisboom te groot worden verwezen. Bijgevolg primeert de beslisboom te groot op de beslisbomen groeiversnelling en groeiversnellingbis. Om te kunnen spreken van overbrugt minstens één volledige interpercentielbreedte naar boven bij een meetinterval van 2 jaar, moet het kind reeds eerder zijn gemeten ter gelegenheid van een consult, 2 schooljaren geleden. Indien er sprake is van hoger genoemd opwaarts overbruggen dan zal aan de hand van ve rzamelde gegevens moeten worden geoordeeld of dit kind o o o o Onmiddellijk moet worden doorverwezen wegens alarmerende elementen in de anamnese en het klinisch onderzoek OF Na een jaar zal worden hermeten en gewogen in een selectief consult omdat er nu geen redenen zijn voor dringende verwijzing. Wanneer bij het selectief consult, de berekende groeisnelheid > P75 valt, betekent dit dat de groeiversnelling aanhoudt (er was vooraf reeds een opwaarts overbruggen). Dan zal het kind worden doorverwezen met een gedocumenteerd verslag. Wanneer bij het selectief consult, de berekende groeisnelheid = P75 valt, betekent dit dat de groeiversnelling niet aanhoudt. Dan is er geen bijzondere opvolging voorzien. Een pathologische groeiversnelling is zeldzamer dan een pathologische groeivertraging. Een groeiversnelling kan vanuit de anamnese en het klinisch onderzoek worden verklaard als een catch-up - groei na ziekte, prematuriteit, adoptie, groeihormoonbehandeling etc., dan moet dit geen aanleiding zijn tot verwijzing. De argumenten van niet -verwijzing worden in het dossier opgenomen. Het opwaarts overbruggen tijdens de pubertaire leeftijd (? > 8jaar,?> 9jaar) wordt verklaard door de pubertaire groeispurt. Het is aan te bevelen om het groeipatroon te toetsen aan de pubertaire status. Tussen de 1 e en de 2 e kleuterklas of t.g.v. zitten-blijven worden kinderen soms gemeten na een tijdsinterval van ± 1 jaar (tussen 10m en 14m) en dus niet van 2 jaar. Indien er zich dan een opwaarts overbruggen aftekent op de groeicurve, ga dan naar de aangepaste werkkaart groeiversnelling-bis. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

208 groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar (bis) bij een meetinterval van ± 1 jaar (bij overgang 1 e en 2 e kleuterklas of zittenblijven) werkkaart de groeicurve overbrugt opwaarts bij een meetinterval tussen 10m en 14m bereken de groeisnelheid en plot op de curve 'jaarlijkse toename in gestalte' groeisnelheid < P97 groeisnelheid > of = P97 geen bijzondere opvolging klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) er zijn geen alarmerende elementen in de klinische evaluatie er zijn alarmerende elementen in de klinische evaluatie selectieve meting na 1 jaar en bereken de groeisnelheid verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) groeisnelheid < of = P75 m.a.w. er is geen groeiversnelling groeisnelheid > P75 m.a.w. de groeiversnelling houdt aan geen bijzondere opvolging verwijzen, ondersteund door een klinische evaluatie (o.a. anamnese, gewicht, morfologie en puberteit) VWVJ Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

209 groeiversnelling bij meisjes < 8 jaar en jongens < 9 jaar (bis) bij een meetinterval van ± 1 jaar (bij overgang 1 e en 2 e kleuterklas of zittenblijven) werkkaart Aandachtspunten bij dit stroomdiagram Deze beslisboom is van toepassing voor kinderen met een gestalte binnen de normale variatie. Deze beslisboom geldt voor kinderen die in het voorgaande jaar werden gemeten (let op! niet korter dan 10m of niet langer dan 14m geleden) en waarbij nu een groeiversnelling wordt vastgesteld (opwaarts overbruggen op de groeicurve), ongeacht de omvang. Het correcte interval tussen de huidige en de vorige meting laat toe de groeisnelheid te berekenen en te plotten op de curve jaarlijkse toename in gestalte Bij een groeisnelheid = P97 zal, aan de hand van verzamelde gegevens moeten worden geoordeeld of dit kind o o o Onmiddellijk moet worden doorverwezen wegens alarmerende elementen in de anamnese en het klinisch onderzoek OF Na een jaar zal worden hermeten en gewogen in een selectief consult omdat er nu geen redenen zijn voor dringende verwijzing. Wanneer bij het selectief consult, de berekende groeisnelheid > P75 valt, betekent dit dat de groeiversnelling aanhoudt (er was vooraf reeds een opwaarts overbruggen). Dan zal het kind worden doorverwezen met een gedocumenteerd verslag. Voor kinderen met een gestalte in de hoge aandachtszone primeert de beslisboom te groot. Een groeisnelheid = P97 zal dan geen aanleiding geven tot een selectief consult maar wèl tot een verwijzing. VWVJ Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

210 vroege tekens van puberteit werkkaart JONGEN P2 en / of {minstens T4ml EN G2} voor de leeftijd van 9 jaar MEISJE P2 en / of B2 voor de leeftijd van 8 jaar OF menarche voor de leeftijd van 10 jaar verwijzen verwijzen Aandachtspunten bij dit stroomdiagram Het voorkomen van pubisbeharing (minstens P2) zonder enig ander teken van puberteit (T 4ml of G 2 / B 2 ) is reden voor verwijzing. Een differentiële diagnose tussen een beginnende volledige pubertas praecox en een geïsoleerde premature adrenarche is noodzakelijk. Omdat het scoren van het testikelvolume moeilijk is, in het bijzonder de differentiatie tussen T 3ml en T 4ml, geldt als verwijscriterium het SAMEN voorkomen van (minstens) T 4m l EN G 2. G2 :De huid van het scrotum wordt roder, dunner en meer gerimpeld. De penis is niet of weinig vergroot Een centrale pubertas praecox kent de sequens van een normale puberteit. Een perifere pubertas praecox met ectopische hormoonproductie volgt deze sequens niet: o Let op discrepantie tussen het testikelvolume en de G-score en P-score: G-progressie (groei van de penis) en P-progressie zonder toename van het testikelvolume moet ectopische (tumorale) hormoonproductie doen vermoeden. o Menarche bij minimale borstontwikkeling (B 2, B 3 ) kan wijzen op ectopische hormoonproductie. o Virilisatie bij meisjes / vrouwelijk beharingspatroon en borstontwikkeling bij jongens wijzen op ectopische hormoonproductie. Adoptie, intra-uteriene groeivertraging (dysmaturiteit), prematuriteit, verhogen het risico op een vroegtijdige puberteit. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

211 late of vertraagde puberteit werkkaart Elk MEISJE > of = aan 13,5 jaar dat niet minstens B2 vertoont OF de afwezigheid van menarche 4 jaar of langer na B2-score OF het niet hebben van menarche op 16 jaar verwijzen Elk MEISJE dat nog geen 16 jaar is op het consult 3e secundair en nog geen menarche heeft gehad actief bevragen van de datum van menarche na 16e verjaardag Elk criterium geldt los van de andere criteria: indien er één criterium van toepassing is, geldt het absoluut: o Als er 4 jaar verlopen is na B 2 zonder dat menarche optrad, wordt het meisje verwezen ook al is ze nog geen 16 jaar. o Als een meisje 16 is zonder dat menarche optrad, wordt ze verwezen, ook al is er nog geen 4 jaar verlopen na B 2. Gemiddeld verloop tussen B 2 en menarche is 2,5 jaar. Jonge starters doen er langer over om van B 2 naar menarche te evolueren; late starters evolueren sneller. Let op! Een meisje met Turner-mozaicisme kan tot menarche komen. Pubisbeharing wordt door de bijnier gestuurd. Daarom is het geïsoleerd voorkomen van pubis- en okselbeharing een onvoldoende teken van gonadale activiteit en dus van puberteit. Bij syndromen met gonadale dysgenesie (oa. Turner, Klinefelter) kan er normale beharing voorkomen. Elke JONGEN > of = 14 jaar die niet minstens een pubertaire score G2T4ml heeft bereikt verwijzen Elke JONGEN die op +/- 14 jaar een pubertaire score G2T4 ml vertoont selectief consult na 1 jaar ter controle van G-progressie en toename van het testiculair volume Op 14 jaar moeten minstens een pubertaire scoret 4ml G 2. Scores alst 4ml G 1 of T 3ml G 2 zijn onvoldoende argument voor een beginnende puberteit. In deze gevallen moet er worden verwezen. Omdat bij jongens de groeispurt relatief later in de puberteit voorkomt dan bij meisjes, zal het achterblijven van de groei (neerwaarts overbruggen van interpercentielbreedten) in de context van een late puberteit een opvallend klinisch teken zijn. Het Klinefelter syndroom heeft een prevalentie van 1/500 à 1/1000. Let op morfologische kenmerken en bevraag het taalontwikkelingspatroon, de sociale interacties en de schoolse vorderingen, bij vermoedens. VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket) Ter gelegenheid van het selectieve consult zal het starten van de groeispurt met een toename van het testikelvolume naar 10 à 12 ml teken zijn van een verder ontrollen van de pubertaire ontwikkeling.

212 Lijst van bijzondere groeicurven 1. Manual of growth charts and body standard measurements. Vincenzo de Sanctis Uitg. Pharmacia Endocrine Care 2. Down Syndroom Groeicurven gebaseerd op 4650 observatie bij 730 kinderen met het syndroom van Down in de VS. Ref. Pediatrics 1988;81: groeicurven zijn te vinden onder Information & Resources > Health > Growth charts 3. Growthanalyser is een software programma voor de opvolging van groei en puberteit dat gratis kan worden gedownload via Onder de topic Tools en Reference browser kan men allerhande curven terugvinden: Achondroplasie, Down syndroom, Noonan syndroom, idiopatische kleine gestalte, Prader Willi syndroom, Silver-Russel syndroom, Turner syndroom. 4. Williams Syndroom Van betere kwaliteit zijn curven op : 5. Neurofibromatose Chinese groeicurven (1960) 7. Verenigde Staten 8. Voor Oosterse kinderen VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

213 Dysmorfe kenmerken Observaties Beharing Een lage voorste haarlijn, vooral duidelijk t.h.v. de slapen; Puntvormige uitloper van de voorste haarlijn op de middellijn (widow s peak). Lage en in pieken verlopende posterieure haarlijn Upsweap van de haren in de nek of Upsweap van haren op het voorhoofd Mannelijk kaalheidspatroon Dubbele kruin. Synophris (wenkbrauwen die op de middellijn in elkaar vergaan) Lange en verstrengelde wimpers. Harige oren. Geïsoleerde haarplukken + vrije tekst om lokalisatie aan te geven Hypertrichosis (overtollige haargroei gelijk waar op het lichaam) Hirsutisme (overtollige haargroei op plaatsen die onder controle staan van androgene hormonen zoals gelaat, borst, schouders en de onderste buikregio) Alopecia veralgemeend Alopecia aerata Voortijdige vergrijzing van het haar Witte haarlok Ogen afstand Hypertelorisme (Ogen die te ver uiteen staan ) Hypotelorisme (ogen die te dicht bijeen staan) Telecanthus (de binnenste canthi zijn naar lateraal verplaatst) stand Upslanted eyes (= mongoloide oogstand) Downslanted eyes (= anti-mongoloide oogstand) oogleden Ptose van het rechter ooglid. Ptose van het linker ooglid Bilaterale ptose Epicanthusplooi links Epicanthusplooi rechts Bilaterale epicanthus vorm Amandelvormige ogen VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

214 oogbol Exoftamie (uitpuilende ogen) Enoftamie (diepliggende ogen) Blauwe sclerae Eccentrische pupil links Eccentrische pupil rechts Eccentrische pupil bilateraal Druppelvormige pupil Pupil in de vorm van een sleutelgat Linker en rechter iris hebben een verschillende kleur (=heterochromia iridis) In één iris is er een spie in een andere kleur (=heterochromia iridum) Brushfiled spots (ronde witte, gedepigmenteerde vlekjes aan de buitenste rand van de iris) Een witte uitsparing aan de rand van de iris (een epibulbair dermoid) Aniridie (volledig afwezige iris) links Aniridie (volledig afwezige iris) rechts Aniridie (volledig afwezige iris) bilateraal Gedeeltelijke aniridie links Gedeeltelijke aniridie rechts Gedeeltelijke aniridie bilateraal Anoftalmie (volledige afwezigheid van de oogbol) Microftalmie (een oogbol is kleiner dan de andere) oogspleet Nauwe palpebrale fissuur links Nauwe palpebrale fissuur rechts Nauwe palpebrale fissuur bilateraal Neus Kort columella Een tubulaire of een cilinderneus Lage neusbrug. Anteversie van de neusgaten (stopcontact neus) Mond Mondademen VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

215 Lippen. Dunne, fijne (boven)lippen Dikke volle lippen Tentvormige bovenlip Pigmentvlekken Schisis niet gecorrigeerd (vrije tekst voor beschrijving uni-of bilateraal) Schisis gecorrigeerd Filtrum. (het gootje dat tussen columella en de lippen verloopt). Kort filtrum Lang filtrum Vlak filtrum Onderkaak. Kleine onderkaak (micrognathie) Grote onderkaak (macrognathie) Prognathie Retrognathie Een asymetrisch ontwikkelde mandibula. Tanden. (ook in onderdeel gebit op te roepen) Crowding Diasteem (brede spleet tussen mediane maxillaire incisieven) Hypodontie Oligodontie Surnummeraire tanden Fusies van tanden, volledig of partieel (vrije tekst om te beschrijven) Tong. Diep gekloofde tong Landkaarttong Macroglossie Microglossie Pigmentvlekken Verhemelte. Een smal en hoog verhemelte, Verhemeltespleet mediaan Verhemeltespleet posterieur Verhemeltespleet volledig open Verhemeltespleet submuceus zijn Velo-pharyngeale insufficiëntie (nasale spraak) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

216 Oren De positie van het oor : lage oorimplant achterwaartse rotatie. Grote oren Kleine oren Pre-auriculaire putjes Vlezige aanhangsels. Morfologie van de oorschelp : Te sterk opgekrulde helix Te weinig opgekrulde helix Uitgevlakte vouwen van de oorschelp Indeukingen van de helix Indeukingen van de oorlel Puntige helix Korte oorlel lange oorlel gespleten oorlel Afstaande oren (= hypertelorisme van de oren) Het volledige oor staat af. Enkel een afstaande helix. Enkel een afstaande oorlel. Asymmetrie tussen beide oren qua positie Asymmetrie tussen beide oren qua grootte. Nek Torticollis Gezwellen (vrije tekst om lokalisatie te beschrijven) Overvloedige huidplooien in de nek Webbing of gordijnhuid van de nek Korte nek Huidflappen (pterygia) tussen de mandibulaire basis en de sleutelbeenderen Huidflappen (pterygia) tussen de mandibulaire basis het sternum. Thorax Pectus excavatum VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

217 Pectus carinatum (kippenborst) Platte brede thorax Surnummeraire tepels (vrije tekst ter beschrijving) Wijd uit elkaar staande tepels Armen en benen Lange armenspan Lange benen versus korte thorax Cubitus valgus. Wanneer de armen gestrekt naast het lichaam hangen met de handpalmen naar voor gericht maken de onderarmen een hoek van 5 à 15 met het lichaam. Bij het syndroom van Turner maar ook bij reumatische aandoeningen kan deze hoek groter zijn. Handen en voeten Bij inspectie van de hand kijkt men naar de palmzijde ter inspectie van de handlijnen; naar de dorsale zijde met gespreide vingers (ter detectie van syndactylie) en naar de dorsale zijde van de vuist ter inspectie van de dimpels en knokkels (korte 4 e metacarpaal). Dwarse handpalmlijn Diepe groeven in de voetzolen. Clinodactylie = een mediane deviatie van de distale phalanx door hypoplasie van de middelste phalanx. Meestal van de 4 e en / of de 5 e vinger. Camptodactylie = klauwstand van de vingers Arachnodactylie = lange smalle vingers Cutane syndactylie van vingers (vrije tekst ter beschrijving) Beenderige syndactylie van vingers (vrije tekst ter beschrijving) Cutane syndactylie van tenen (vrije tekst ter beschrijving) Beenderige syndactylie van tenen (vrije tekst ter beschrijving) Een korte metacarpaal 3 Een korte metacarpaal 4 Een korte metacarpaal 5 Polydactylie vingers (vrije tekst ter beschrijving) Polydactylie tenen (vrije tekst ter beschrijving) Afwezigheid van één of meerdere vingers (vrije tekst ter beschrijving) Afwezigheid van één of meerdere tenen (vrije tekst ter beschrijving) Zwanenhalsvingers Peri-unguale fibromen Huid Een overdreven elasticiteit van de huid Striae op de niet -courante plaatsen (vrije tekst ter beschrijving) Mongolian blue spot (vrije tekst ter beschrijving) Café-au-lait-vlekken (vrije tekst ter beschrijving: aantal en lokalisatie) VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

218 Axillaire of inguinale sproeten Een wijnvlek in het gelaat Hypopigmentatiezones VWVJ - Standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling (Groeipakket)

219 Puberteit = puber-tijd? De puberteit is een periode waarin je als jongere veel tegenstrijdige gevoelens ervaart. Op het ene moment voel je je erg gelukkig en goed in je vel, even later vertoef je in het diepste dal, eenzaam en ontredderd. Maar dat is nog niet alles Een kinderlijf groeit stilaan uit tot een volwassen mannen- of vrouwenlichaam met alles erop en eraan en met een hoop gewenste en ongewenste neveneffecten. Wat gebeurt er met je lichaam tijdens de puberteit? De lichamelijke veranderingen doen zich voor over meerdere jaren en worden gestuurd door mannelijke en vrouwelijke hormonen. Teelballen en eierstokken worden wakker gemaakt en aangepord door de hersenen. De mannelijke hormonen worden in de teelballen gemaakt terwijl de vrouwelijke hormonen in de eierstokken worden geproduceerd. Door de vrouwelijke hormonen krijgen meisjes borsten, een smallere taille en bredere heupen. Uiteindelijk krijgt een meisje haar regels. De mannelijke hormonen zorgen ervoor dat de teelballen en de penis groter worden, dat jongens meer spieren krijgen, een bredere borstkas en een zwaardere stem. een hormoon is een stof die van één plaats in het lichaam naar een andere plaats Ongeveer tegelijk groeit er schaamhaar en okselhaar, worden je haar en huid wat vetter en verandert je lichaamsgeur. Dit is het resultaat van hormonen die in de bijnier worden gemaakt. De bijnier wordt, net zoals de eierstokken en de teelballen wakker gemaakt door de hersenen. Het gebeurt vrij vaak dat jongens bij het begin van de puberteit één of twee pijnlijke tepels krijgen die wat gaan zwellen, alsof hun borst ook in ontwikkeling komt zoals bij een meisje. Dit is perfect normaal en gaat steeds voorbij na verloop van wat tijd. Die uitbarsting van hormonen heeft ook tot gevolg dat je erg hard gaat groeien om te stoppen bij je volwassen eindgestalte. De periode van snelle groei wordt groeispurt genoemd. Wanneer begint je puberteit? Omdat elkeen op zijn eigen tempo groeit en ontwikkelt, zijn er vaak grote verschillen tussen pubers onderling. In het algemeen kunnen we zeggen dat meisjes vroeger puberen dan jongens. Bij meisjes kan de puberteit zachtjes starten tussen 8 en 13 jaar. Bij jongens start de puberteit tussen 9 en 14 jaar. De snelheid waarop al de hoger genoemde veranderingen verlopen is ook sterk verschillend. Zo kan het gebeuren dat er in een klas van 12-jarigen sommigen al erg groot zijn en er al erg volwassen uitzien, terwijl anderen merkelijk kleiner zijn van gestalte en de puberteit bij hen nog in geen enkel kenmerk zichtbaar is. Dit is een moeilijke maar perfect normale situatie. wordt uitgestuurd om hier een effect te veroorzaken. Iedereen heeft zowel mannelijke als vrouwelijke hormonen in het lichaam maar het is evident dat meisjes beter voorzien zijn van de vrouwelijke hormonen en jongens hebben meer mannelijke hormonen. 2 kleine klieren in de hersenen ze heten de hypofyse en de hypothalamus- nemen die taak op zich we hebben 2 bijnieren. De bijnier is een klier die net boven de nier ligt. Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg 2005 Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg

220 Waarom moeten we uit de kleren bij het medisch onderzoek? Voor het onderzoek mag je je topje en onderbroek aanhouden. Toch zal de dokter even de groei van schaamhaar willen controleren en ook de ontwikkeling van de teelballen bij jongens en de borstontwikkeling bi j meisjes. Om dit goed te kunnen doen, zal je worden gevraagd even de kledij te verwijderen. Dit deel van het onderzoek vindt niemand leuk. Waarom moet dat dan per se? Je moet weten dat een normale puberteit niet te vroeg mag beginnen (vóór 8 à 9 jaar) maar ook niet te laat (na 13 à 14 jaar). De puberteit mag ook niet te traag of te snel verlopen. De schoolarts controleert daarom van op kleuterleeftijd tot bij het laatste medisch onderzoek of er tekens zijn van de puberteit. Op die manier kan er tijdi g worden ingegrepen als er iets fout loopt. Omdat de groei sterk door de puberteit wordt gestuurd, kan de dokter je groeipatroon beter begrijpen als die weet hoe ver je in de puberteit staat.. De dokter kan zich dan ook beter een idee vormen over hoe lang iemand nog kan groeien. Dit is voor iedereen leuk om weten maar het is bijzonder belangrijk bij jongens of meisjes die erg klein of erg groot zijn. Hoe verloopt het onderzoek van de puberteit? Zowel bij meisjes als jongens wordt er nagekeken of er schaamhaar groeit. De dokter noteert in het dossier in welke mate dit het geval is. Bij de jongens zal de grootte van de teelballen worden gemeten. Dit doet men door de grootte van de teelbal te vergelijken met houten teelbalmodelletjes (zie figuur). Om dit op een juiste manier te beoordelen moet de dokter de teelbal zachtjes tussen duim en wijsvinger houden en vergelijken met de houten kralen. In het dossier zal dan het overeenkomstige volume worden opgeschreven. Men gaat ervan uit dat de puberteit gestart is vanaf een teelbalvolume van 4 ml. De teelballen zullen dan rustig verder groeien tot een volume van 20 à 25 ml. Daarnaast geven het uitzicht van de balzak en de penis ook mee aan hoe ver je staat in de puberteit. Bij de meisjes wordt de ontwikkeling van de borsten gecontroleerd. In principe kan dit door eenvoudige inspectie. Hiermee wordt bedoeld dat de dokter de borst gewoon moet bekijken. Een uitzondering wordt gemaakt bij het prille begin van de borstontwikkeling. In dat geval is enkel de tepel wat gezwollen. Om het onderscheid te kunnen maken tussen een echte start van de borstontwikkeling (en dus tegelijk een teken van het begin van de puberteit) of gewoon wat vetweefsel onder de tepel, moet de dokter voelen aan de tepel. Als de borst echt begint te groeien, is er een soort hard schijfje net onder de tepel te voelen. Ook dit wordt in het dossier genoteerd. De dokter noteert al deze informatie volgens vaste wetenschappelijke afspraken. Als de puberteit rond is, moet een onderzoek van de geslachtsdelen dan niet meer? Ook volwassenen gaan regelmatig naar de dokter voor preventief onderzoek. Een vrouw zal regelmatig een borstonderzoek laten uitvoeren en een uitstrijkje laten nemen van de baarmoederhals. Beide onderzoeken moeten er voor zorgen dat kanker vroeg kan worden opgespoord en behandeld. Bij de man is regelmatige controle van de teelbal en de prostaat zinvol. Het is dus goed om van jongsaf deze gewoonte aan te nemen en je regelmatig te laten controleren. Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg 2005 Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg

221 Wat jullie zeker moeten weten: Het onderzoek moet met het grootste respect voor jullie privacy worden uitgevoerd. Jullie hebben recht op uitleg over alle onderdelen van het onderzoek. Als jullie vragen hebben, aarzel dan niet om ze voor te leggen aan de arts of de verpleegkundige. Het onderzoek van de puberteit is een volwaardig onderdeel van de preventieve zorg voor je gezondheid of met andere woorden : door je (regelmatig) te laten onderzoeken, draag jij mee zorg voor je lichaam. En verder Weet dat het CLB er enkel is om jou te helpen (of je nu pubert of niet ) preventieve zorg betekent dat je ziekten wilt voorkomen door je regelmatig te laten onderzoeken. Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg 2005 Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg

222 Ontwikkeling van de standaard Groei en Pubertaire ontwikkeling STANDAARDONTWIKKELING IN DE JEUGDGEZONDHEIDSZORG: EEN OPDRACHT VOOR DE VWVJ De Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (VWVJ) ontwikkelt in opdracht van de Vlaamse Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gelijke Kansen, standaarden voor een kwaliteitsvolle uitvoering van preventieve jeugdgezondheidszorg in de centra voor leerlingenbegeleiding (CLB). De standaard Groei & Pubertaire ontwikkeling is een handleiding bij de opvolging van de groei en de pubertaire ontwikkeling van schoolgaande kinderen in het algemeen, en meer specifiek bij de vroegdetectie van een afwijkende gestalte, een afwijkend groeipatroon en een gestoorde pubertaire ontwikkeling. Deze standaard bundelt niet alleen de beschikbare informatie voor de wetenschappelijke onderbouw van het programma, maar biedt ook richtlijnen voor een correcte uitvoering. Voor de ontwikkeling van standaarden volgt de VWVJ een vooraf vastgelegde procedure: (1) Een wetenschappelijk medewerker bereidt samen met een werkgroep van CLB -medewerkers een ontwerp van standaard voor; (2) Dit ontwerp wordt achtereenvolgens voorgelegd aan een groep experts voor inhoudelijkwetenschappelijke bijsturing, en aan een adviesraad voor beoordeling van de haalbaarheid van de voorgestelde richtlijnen; (3) Na goedkeuring van de finale tekst door de Raad van Beheer van de VWVJ, wordt de standaard overhandigd aan de administratie gezondheidszorg, die na aanvaarding ervan haar akkoord geeft voor de implementatie. In oktober 2001 startte een uitgebreid literatuuronderzoek gericht op het zoeken naar wetenschappelijke en/of professionele evidentie voor de opvolging van de groei en puberteit, met onder meer aandacht voor de pathologie die in aanmerking komt voor vroegtijdige detectie, en voor de methoden om dit te bereiken.. Dit leidde in januari 2002 tot een eerste ontwerp van theoretische achtergrond bij de richtlijn ten behoeve van de artsen en verpleegkundigen werkzaam in het CLB. Overlegrondes met de werkgroep, experts in de antropogenetica, de kinderendocrinologie en de genetica gaven aanleiding tot een correctie van de tekst theoretische basis en de productie van een ontwerp van concrete richtlijn in De concrete richtlijn werd in een testfase getoetst aan de CLB-praktijk. In een kwalitatief onderzoek werden tussen maart en juni 2003 de biometrische en anamnestische gegevens van 435 dossiers geanalyseerd en werd het voorgestelde beleid op zijn éénduidigheid en haalbaarheid onderzocht. Dit resulteerde in een vernieuwd ontwerp concrete richtlijnen in februari Hierop volgden nieuwe overlegrondes met experts en de Raad van Beheer van de VWVJ. De teksten werden aangevuld met recente publicaties en verder verfijnd om te komen tot het document dat in maart 2005 aan de adviesraad wordt voorgelegd. De stuurgroep Vlaamse Groeicurven heeft een bijzondere rol gespeeld in de totstandkoming van de standaard. De vertegenwoordiging van de VWVJ in deze stuurgroep maakte het mogelijk om de verwijscriteria en het opvolgtraject binnen de CLB te doen aansluiten bij de keuzen die bij het opstellen van de Vlaamse groeicurven werden gemaakt. VLAAMSE WETENSCHAPPELIJKE VERENIGING VOOR JEUGDGEZONDHEIDSZORG

223 DE STANDAARD GROEI & PUBERTAIRE ONTWIKKELING IS TOT STAND GEKOMEN DANKZIJ Wetenschappelijk medewerkers en werkgroep: De samenstelling van de werkgroep was als volgt: - Wetenschappelijk medewerkers VWVJ: Dr. Chris Stuyven Dr. Katelijne Van Hoeck - Voorzitter VWVJ: Prof. Dr. Karel Hoppenbrouwers - CLB-artsen: Dr. Michaëla Daelemans Dr. Ann Devriendt Dr. Sofie Marijnen Dr. Bea Meertens Dr. Nancy Samaey Dr. Chris Stuyven Dr. Maria Elisabeth Van Alsenoy - CLB-verpleegkundigen: Mevrouw Heidelinde Buyse Mevrouw Claire Capon Betrokken experts: Prof. Dr. Margarita Craen (Kindergeneeskunde, UG) Prof. Dr. Jean De Schepper (Kindergeneeskunde, VUB) Prof. Dr. Roland Hauspie (Anthropogenetica, VUB) Prof. Dr. Koen Devriendt (Genetica, KUL) Stuurgroep Vlaamse Groeicurven : Prof. Dr. Roland Hauspie Prof. Dr. Karel Hoppenbrouwers Prof. Dr. Jean De Schepper Dr. Lutgard Dooms Dr. Mathieu Roelants Dr. André Moreels Dr. Johan Pauwels Prof. Dr. Gino Verleye Laboratorium antropegenetica, VUB Dienst Jeugdgezondheidszorg, KUL Kindergeneeskunde, VUB Kinderendocrinoloog Wetensch. Medew. project Vlaamse Groeicurven Gezondheidscentrum studenten VUB Kind & Gezin Dpt Statistiek & Methodiek UG Adviesraad De ontwerptekst wordt vervolgens op 16 maart 2005 voorgelegd aan een adviesraad die zich zal uitspreken over de haalbaarheid van de richtlijnen in de CLB-context. In de adviesraad zijn vertegenwoordigd: - De 4 Vlaamse universiteiten - Raad van Beheer VWVJ - Administratie Gezondheidszorg - Inspectie Onderwijs - CLB-koepelorganisaties - Kind & Gezin - De Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen - De Vlaamse Vereniging van Kinderartsen VLAAMSE WETENSCHAPPELIJKE VERENIGING VOOR JEUGDGEZONDHEIDSZORG

224 Raad van Beheer VWVJ In april 2005 werd de laatste aangepaste versie goedgekeurd door de Raad van Beheer van de VWVJ. Administratie Gezondheidszorg De finale versie van de standaard Groei en Pubertaire Ontwikkeling werd in augustus 2005 aan de Administratie Gezondheidszorg overhandigd. DE STANDAARD GOEI & PUBERTAIRE ONTWIKKELING..Is opgebouwd uit 3 delen. Deel 1 biedt een theoretische achtergrond voor de arts en de verpleegkundige werkzaam in het CLB Deel 2 presenteert de praktische richtlijn voor goede praktijkvoering en levert de wetenschappelijke argumenten Het Groeipakket is een werkmap samengesteld uit werkbladen en nuttig materiaal bij de beoordeling van de groei en pubertaire ontwikkeling VLAAMSE WETENSCHAPPELIJKE VERENIGING VOOR JEUGDGEZONDHEIDSZORG