De Invloed van Implantatie op Taalproductie en de Rol van Hersenplasticiteit bij Implantatie en Taalperceptie

Transcriptie

1 Universiteit van Amsterdam De Invloed van Implantatie op Taalproductie en de Rol van Hersenplasticiteit bij Implantatie en Taalperceptie Merel Spaander Universiteit van Amsterdam Bachelorthese Klinische Neuropsychologie Begeleider: Marte Otten Aantal woorden:

2 Inhoudsopgave Abstract 2 Abstract (English) 3 De Invloed van Implantatie op Taalproductie en de Rol van Plasticiteit bij Implantatie en Taalperceptie 4 De Verschillen in Taalproductie tussen Normaal Gehoor, Gehoorapparaten en Implantaten 4 De Rol van Leeftijd bij de Invloed van Implantatie op de Taalvaardigheid 8 De Rol van Hersenplasticiteit bij Taalontwikkeling na Gehoorimplantatie 12 Conclusie & Discussie 16 Afsluiting 20 Literatuurlijst 21 1

3 Abstract Gehoorverlies is een veelvoorkomend probleem wat zorgt voor o.a. communicatieproblemen. Implantatie is een van de alternatieven die compenseert voor gehoorverlies en gesproken communicatie mogelijk maakt. Dit overzicht bespreekt verschillende aspecten die een rol spelen bij de invloed van implantatie op taalontwikkeling, met name taalproductie. Het lijkt erop dat er een sensitieve periode bestaat waarbij implantatie leidt tot maximale taalontwikkeling, implantatie rondom de 24 maanden is dan ook wenselijk. De relevante rol van leeftijd van implantatie lijkt men terug te kunnen leiden naar hersenplasticiteit. Dit geeft mogelijkheid tot optimale aanpassing van de hersenen aan de implantaten, en lijkt ten grondslag te liggen aan maximale taalontwikkeling. Tot slot, bewustzijn van andere ontwikkelingsaspecten is ook relevant bij overweging van implantatie! 2

4 Abstract (English) Hearing loss is a common disability that causes mainly problems in communication. Cochlear implants are one of the alternatives to compensate for hearing loss and enables a person to engage in spoken communication. This literature review discusses the influence of implants on the development of language, particularly speech production, and different aspects that are considered to be relevant in this relationship. There appears to be a sensitive period for implantation to result in an optimal development of language, consequently implantation within 24 months seems to be desirable. The important role of the age of implantation can be explained with the plasticity of the brain. This plasticity allows the brain to fully adapt itself to the implants, which in in turn seems to underlie the possibility to optimally develop language. Finally, when considering implantation, one should dwell upon the fact that other developmental aspects should be taken in account as well. 3

5 De Invloed van Implantatie op Taalproductie en de Rol van Plasticiteit bij Implantatie en Taalperceptie Gehoorverlies kan worden gedefinieerd als de gehele of gedeeltelijke verdwijning van het gehoor. Hierbij is doofheid het gehele onvermogen tot auditief waarnemen. In 2012 wordt over de hele wereld het aantal personen dat lijdt aan gehoorverlies geschat op ongeveer 360 miljoen, waarvan 32 miljoen kinderen (World Health Organization, 2012). Dit gehoorverlies kan verschillende negatieve gevolgen hebben die zich met name uiten in gesproken communicatie, waar geen of in mindere mate mogelijkheid toe is (Arlinger, 2003). Er zijn daarom verschillende alternatieven die gebruikt worden om gehoorverlies op te vangen, waaronder gehoorapparaten en cochleaire implantaten. Een gehoorapparaat versterkt geluiden uit de omgeving aan de hand van een klein kastje, met daarin de versterker, dat achter het oor wordt geplaatst. Op deze manier blijft de route door het binnenoor naar de gehoorzenuw, die zorgt voor filtering en bewerking van de geluidsboodschap, intact. Het geluid wordt alleen versterkt, wat compenseert voor het gehoorverlies. Echter, wanneer dit verlies een zodanige grootte aanneemt dat auditieve waarneming niet tot nauwelijks meer mogelijk is, is compensatie door gehoorapparaten vaak niet meer mogelijk, waarna de cochleaire implantaten in beeld komen. De cochleaire implantaten zijn een vrij recente ontwikkeling uit Sindsdien is het gebruik echter sterk gestegen: in 2012 wordt het aantal gebruikers geschat op wereldwijd (National Institute of Deafness and Other Communication Disorders, 2012). De implantaten worden aangebracht met behulp van een operatie, waarbij het implantaat direct wordt gekoppeld aan de gehoorzenuw. Er is in dit geval geen sprake van een versterking, zoals bij gehoorapparaten, maar van een omzetting van geluid naar elektrische signalen die direct naar de gehoorzenuw worden gestuurd, in plaats van dat het geluid eerst door het binnenoor reist. Dit heeft tot gevolg dat het geluid veel ruis bevat en statisch wordt ervaren, er is immers geen bewerking en filtering mogelijk. Hier staat echter wel tegenover dat men in staat is om te horen en daarbij te communiceren door middel van gesproken taal, terwijl hier voorheen nauwelijks tot geen mogelijkheid toe was. Deze mogelijkheid tot gesproken taalontwikkeling geeft een belangrijk inzicht in de positieve dan wel negatieve invloed van de implantaten, en vormt om deze reden de leidraad van dit literatuuroverzicht. Daarnaast is het 4

6 belangrijk om verschillende aspecten die een rol spelen bij implantatie en de gesproken taalontwikkeling die volgt in achting te nemen. Dit overzicht bespreekt deze verschillende aspecten, waarbij eerst mogelijke verschillen worden besproken tussen implantaten, gehoorapparaten en normaal gehoor in hun effect op taalvaardigheid, en vervolgens worden de rol van leeftijd van implantatie en plasticiteit van het brein besproken. Uiteindelijk zou naar voren moeten komen of implantatie over het algemeen een positieve of negatieve invloed uitoefent op de taalontwikkeling, met deze aspecten in achting genomen. De eerste twee paragrafen gaan grotendeels in op de taalproductie, terwijl de laatste paragraaf zich meer richt op de taalperceptie. De (mogelijke) Verschillen in Taalproductie tussen Normaal Gehoor, Gehoorapparaten en Implantaten Om te kunnen bepalen wat voor invloed gehoorimplantaten hebben op de taalproductie, is het van belang om de taaluitkomsten relatief te kunnen bekijken ten opzichte van normaal gehoor en personen die gehoorapparaten dragen. Het lijkt voor de hand liggend dat er verschillen zijn tussen deze groepen, aangezien alle drie deze groepen op een andere manier auditieve input uit de omgeving ontvangen. Namelijk, zoals een normaal horend persoon auditieve input binnenkrijgt, is deze input voor een persoon met gehoorapparaten versterkt, en voor een persoon met implantaten een elektrisch signaal. Dit maakt het moeilijk om te bepalen of taaluitkomsten nu relatief gezien positief of negatief beïnvloedt worden door de gehoorimplantatie. De volgende paragraaf gaat daarom in op de verschillen tussen gehoorimplantaten, gehoorapparaten en normaal gehoor, en of deze überhaupt bestaan. Schorr, Roth en Fox (2008) onderzochten de spraak en taalvaardigheid van 39 kinderen met een gehoorimplantaat en 39 normaal horende kinderen. Zij vergeleken beiden groepen, die met elkaar matchten op gebied van leeftijd en geslacht, op verschillende aspecten van taalvaardigheid. Zo werd de articulatie van spraak gemeten met behulp van de Goldman-Fristoe Test of Articulation-II, die kijkt naar de spontante productie van 39 medeklinkers in verschillende contexten, zowel apart als in een woord. Verder werd de spraakperceptie, het vermogen om gesproken woorden te begrijpen, gemeten door middel van o.a. de Lexical Neighborhood Test waarbij wordt gekeken in hoeverre een reeks woorden herkend wordt. Ook werd nog gekeken naar semantiek, op zowel receptief als expressief 5

7 gebied. Waarbij de receptieve woordenschat werd gemeten door de Peabody Picture Vocabulary Test- III (PPVT-III), waarbij een gesproken woord wordt aangeboden en de deelnemer uit vier afbeeldingen degene kiest die overeenkomt met het woord. De expressieve woordenschat werd bepaald met de Expressive Vocabulary Test, waarbij een afbeelding wordt aangeboden en het juiste woord gegeven moet worden. Uit de resultaten blijkt dat 36 procent van de kinderen met gehoorimplantaten op verschillende metingen age-appropriate scoren, ofwel een score verwerven die verwacht wordt op basis van hun leeftijd. Echter, hier staat tegenover dat 92 procent van de normaal horende kinderen deze score behaald. Dit betekent dat op vrijwel alle taalaspecten door de kinderen met implantaten significant lager gescoord wordt dan door de kinderen met een normaal gehoor. Het enige aspect waarin vergelijkbare scores worden behaald is in de articulatie van spraak, echter, de toegevoegde waarde van dit verschil leek in het niet te vallen wanneer werd gekeken naar de algemene taalvaardigheid. Uit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat de taalvaardigheid van kinderen met gehoorimplantaten (nog) niet het spraak- en begripsniveau van vergelijkbare normaal horende kinderen bereikt. Er is zojuist gebleken dat kinderen met gehoorimplantaten uiteindelijk een lager niveau in taalvaardigheid behalen dan normaal horende kinderen. Zoals eerder benoemd, zijn ook gehoorapparaten een goede optie ter compensatie van gehoorverlies. De volgende onderzoeken kijken om deze reden naar de mogelijke verschillen in spraak en taalvaardigheid tussen gehoorimplantaten en gehoorapparaten. Tomblin, Spencer, Flock, Tyler & Gantz (1999) deden onderzoek naar taaluitkomsten in dove kinderen en kinderen met gehoorimplantaten of met gehoorapparaten. Taaluitkomsten werden gemeten door middel van de Rhode Island Test of Language Structure, die taalbegrip meet met behulp van drie plaatjes en een zin. De deelnemers wordt de opdracht gegeven om aan te geven welk plaatje het beste bij de zin past. Ook gebruikten de onderzoekers de Index of Productive Syntax (IPSyn), deze meet expressieve taal door de deelnemers een verhaaltje te laten navertellen (in gesproken taal, of in gebarentaal). De resultaten laten zien dat de gehoorimplantaat-gebruikers significant beter scoren op beide metingen dan zowel de dove kinderen die gebruik maken van gebarentaal, en de kinderen met gehoorapparaten die gebruik maken van gesproken taal. Deze resultaten leiden tot de conclusie dat 6

8 kinderen profiteren van een gehoorimplantatie in de vorm van hogere taaluitkomsten vergeleken met dove kinderen of kinderen met gehoorapparaten. Baudonck, Dhooge, D haeseleer & van Lierde (2010) gaan specifieker in op de taalproductie en onderzochten de verschillen die hierin bestaan tussen de 29 kinderen met gehoorimplantaten en 32 met gehoorapparaten. Zij vergeleken de consonant productie van beiden groepen met elkaar op basis van fonetische en fonologische foutpatronen. Deze foutpatronen werden gemeten door de taalproductie van beiden groepen te vergelijken met de target productie in het benoemen van plaatjes. De resultaten laten zien dat de meest gemaakte fouten in beide groepen waren: omissies, substituties en vervormingen in het taalgebruik. Echter, de kinderen met gehoorapparaten lijken niet alleen significant meer substituties en omissies te maken, ook het totale foutenaantal lag significant hoger vergeleken met de kinderen met gehoorimplantaten. Deze resultaten leiden tot de conclusie dat de consonant productie van kinderen met implantaten accurater is dan die van kinderen met gehoorapparaten. In de voorgaande onderzoeken is sprake van doofheid of een ernstig gehoorverlies bij de participanten, wat leidt tot het dragen van gehoorapparaten of een gehoorimplantatie, beiden met het doel om auditief waarnemen mogelijk te maken. In deze gevallen gaat het om gehoorverlies niet veroorzaakt door een bepaalde stoornis. Echter, er bestaan gevallen van gehoorverlies die wel worden veroorzaakt door een stoornis, ook wel Auditory Neuropathy/Dys-synchrony (AN/AD) genoemd. In deze stoornis is er in zekere mate bewustzijn van geluiden, alleen zijn de vermogens om gesproken taal te decoderen afwezig, waarschijnlijk vanwege een stoornis in de connectie tussen de gehoorzenuw en de hersenstam. Er is dus sprake van horen, echter, er is geen verwerking in zoverre dat communicatie mogelijk is. De vraag hoe deze stoornis zich uit in de verschillen tussen gehoorimplantatie en gehoorapparaten komt in het volgende onderzoek aan bod. Rance & Barker (2009) deden onderzoek naar de receptieve taal en het productieve vermogen van tien geïmplanteerde kinderen en tien kinderen met gehoorapparaten, allemaal gediagnosticeerd met de stoornis AN/AD. Voor het meten van de receptieve taal werd gebruik gemaakt van de eerder besproken Peabody Picture Vocabulary Test III, en de Diagnostic Evaluation of Articulation and Phonology werd gebruikt voor het meten van de taalproductie. In deze laatste test wordt van de 7

9 deelnemers verlangt dat zij 50 afbeeldingen oraal beschrijven. In de resultaten van dit onderzoek is te zien dat er voor beide taalaspecten geen significante verschillen te vinden zijn tussen de groepen. Uit deze resultaten vloeit de conclusie dat, wat betreft receptieve taal en productief taalvermogen, implantaten en gehoorapparaten hetzelfde resultaat kunnen behalen wanneer er sprake is van AN/AD. In dit geval is het te suggereren dat niet in alle gevallen van gehoorverlies direct naar gehoorimplantatie gekeken moet worden als alternatief. Uit de besproken onderzoeken blijkt dat er inderdaad verschillen bestaan in taalproductie, tussen kinderen die geïmplanteerd zijn, gehoorapparaten hebben of normaal horen. De implantaten lijken het niveau van het normale gehoor op vele taalaspecten niet te kunnen evenaren. Wat echter wel opvallend is in deze uitspraak, is het gegeven dat Schorr et al. (2008) wel een vergelijkbaar niveau terugvinden wat betreft spraakarticulatie, al is de toegevoegde waarde van dit resultaat minimaal wanneer wordt gekeken naar de algemene taalvaardigheid. Wanneer men kijkt naar de verschillen in taaluitkomsten tussen gehoorapparaten en implantaten is er een duidelijk profijt te zien voor implantatie. Tevens wanneer specifieker wordt gekeken naar de aspecten binnen taalproductie, wordt de prestatie van gehoorapparaten overtroffen door de implantaten. Echter, uit het onderzoek van Rance en Barker (2009) blijkt dat men vooralsnog alert moet blijven op het direct aanraden van gehoorimplantatie bij ernstig gehoorverlies - in het geval van de gehoorstoornis AN/AD is er namelijk geen profijt terug te zien voor implantatie, maar zijn de taaluitkomsten voor beiden alternatieven vergelijkbaar. Na het trekken van de conclusie dat implantatie de nodige verschillen met zich meebrengt in vergelijking met gehoorapparaten en normaal gehoor, maar over het algemeen een positieve invloed lijkt uit te oefenen op de taalproductie, zal ik in de volgende paragraaf een van de belangrijkste factoren die een rol speelt bij de invloed van implantaten op de taalproductie belichten: de leeftijd van implantatie. Hierin wordt besproken wat voor uitwerking de leeftijd van implantatie heeft op de taalontwikkeling. De Rol van Leeftijd bij de Invloed van Implantatie op de Taalvaardigheid Verschillende factoren lijken een rol te spelen in de invloed van gehoorimplantaten op taalproductie, maar de leeftijd van implantatie lijkt verreweg de belangrijkste te zijn. Veelal wordt 8

10 gesuggereerd dat de gehoorimplantatie zo vroeg mogelijk in de ontwikkeling moet gebeuren, gezien er een zogenaamde sensitieve periode het leren van taal lijkt te bestaan (Lenneberg, 1972). De hypothese van de sensitieve periode stelt dat men gemakkelijker en vollediger een taal kan verwerven wanneer hij dit binnen een periode van de geboorte tot de puberteit (~12 jaar) doet, dan wanneer dit na deze periode wordt gedaan. Compatibel met deze hypothese zou een vroege implantatie leiden tot een eerdere mogelijkheid tot het ontvangen en verwerken auditieve talige input en dus een betere taalvaardigheid, aangezien de sensitieve periode het leren van taal faciliteert. Contrasterend zou een latere implantatie leiden tot een minder goede ontwikkeling van de taalvaardigheid, aangezien men zich later of helemaal niet in de sensitieve periode bevindt. De volgende onderzoeken testen de hypothese voor een sensitieve periode, en bepalen daarnaast waar de wenselijke leeftijd van implantatie dan zou moeten liggen. Connor, Craig, Raudenbush, Heavner & Zwolan (2006) deden onderzoek naar de invloed van de leeftijd van implantatie (Age of Implantation oftewel AOI) op woordenschat en taalproductie. De 100 participanten van dit experiment waren kinderen die hun implantaten ontvingen tussen hun eerste en tiende levensjaar. Gebaseerd op de AOI werden de kinderen opgedeeld in vier groepen, de eerste groep omvatte de kinderen tot 2,5 jaar, de tweede groep de kinderen tussen de 2,5 en 3,5 jaar, de derde groep tussen de 3,5 en 7 en de vierde groep kinderen tussen de 7 en 10 jaar. Woordenschat en taalproductie werden gemeten door middel van de Peabody Picture Vocabulary Test-III en de Consonant-Production Accurary, die het niveau van taalproductie meet door de kinderen vragen oraal te reageren op een aantal afbeeldingen. De resultaten laten zien dat de kinderen uit de eerste groep significant beter presteren dan de andere groepen op beide testen. Deze resultaten indicateren een positieve relatie tussen de AOI en taaluitkomsten; hoe jonger het kind is op het moment van implanteren, hoe beter de ontwikkeling van zijn woordenschat en taalproductie zal zijn. Gezien de resultaten van dit onderzoek wordt implantatie voor een leeftijd van 2,5 jaar aangeraden. Nicolas & Geers (2004) deden onderzoek naar de effecten van AOI op gesproken taal binnen een steekproef van 73 driejarige kinderen. De kinderen werden ingedeeld in groepen naar aanleiding van hun AOI: groep 1 (7 19 maanden), groep 2 (19 27 maanden) en groep 3 (28 36 maanden). De leraar of logopedist van het kind werd gevraagd om elk kind te beoordelen door middel van de Scales of Early 9

11 Communication Skills for Hearing-Impaired Children om het gesproken taalvermogen van het kind in kaart te brengen. Deze test doet beroep op de receptieve en expressieve taalaspecten. Uit de resultaten voor receptieve taal komt naar voren dat groep 1 een significant hogere beoordeling krijgt dan groep 3, maar er geen significante verschillen worden gevonden tussen groep 1 en 2, of groep 2 en 3. De resultaten van expressieve taal komen grotendeels overeen met de receptieve taal, behalve dat er hier wel een significant hogere score wordt gevonden voor groep 2 dan voor groep 3. Deze resultaten leiden tot de conclusie dat implantatie rond de 24 maanden een positief effect heeft op de gesproken taalontwikkeling. Nicolas & Geers onderzochten in 2007 opnieuw de voordelen van vroege implantatie voor de gesproken taaluitkomsten. Dit keer met een andere steekproef, en zowel op een leeftijd van 3,5 jaar als van 4,5 jaar. De 76 kinderen die deelnamen aan hun onderzoek waren allemaal geïmplanteerd tussen het eerste en derde levensjaar. Door middel een video opname van het kind in een speel sessie met de moeder, waarin de moeder werd geïnstrueerd om normaal met het kind te communiceren, kon het taalvermogen van het kind bepaald worden. In een analyse van deze sessie werden het totaal aantal woorden, aantal verschillende woorden, gemiddelde lengte van uitspraken, aantal morfemen en het aantal verschillende morfemen gerapporteerd. De resultaten van het onderzoek laten zien dat implantatie rondom 1-jarige leeftijd significant hoger scoort op alle aspecten van de analyse vergeleken met implantatie op een leeftijd van 2,5 jaar en ouder; zo gebruiken ze meer verschillende woorden, is de lengte van hun uitspraken langer en gebruiken ze meer verschillende morfemen. Wanneer wordt gekeken naar de verschillen tussen 3,5 jaar en 4,5, ziet men op elk taalaspect een significante groei. Deze bevindingen leiden tot de conclusie dat vroege implantatie voordelig is wat betreft de ontwikkeling van gesproken taal tot een leeftijd van 3,5 en 4,5 jaar. De zojuist besproken experimenten suggereren beiden dat de implantatie voor de leeftijd van 24 maanden wenselijk is, wil de gesproken taal zo optimaal mogelijk ontwikkelen. Echter, in vrijwel alle onderzoeken begint de categorisering op basis van AOI vanaf 1-jarige leeftijd. Zodoende bespreekt geen van de experimenten specifiek de invloed van hele vroege implantaties die voor een leeftijd van 10

12 12 maanden gebeuren. Immers, het lijkt voor de hand liggend dat hier mogelijk nog meer winst te behalen valt op het gebied van taalontwikkeling. Holt & Svirsky (2008) onderzochten of er profijt kan worden gehaald in gesproken taalontwikkeling wanneer de AOI voor het eerste levensjaar ligt. De verwachting was dat implantatie voor het eerste levensjaar zou leiden tot betere gesproken taalprestaties dan latere implantatie na het eerste levensjaar. De 96 deelnemende kinderen werden opgedeeld in groepen op basis van de AOI: groep 1 (6 12 maanden), groep 2 (13 24 maanden), groep 3 (25 36 maanden) en groep 4 (37 48 maanden). Verschillende metingen werden gedaan voor het testen van woordherkenning, receptieve taal en expressieve taal. De resultaten laten zien dat jongere groepen over het algemeen significant beter presteerden op de metingen. Dit wil zeggen dat groep 1 hogere scores behaalde dan groep 2, groep 3 en groep 4; dat groep 2 beter presteerde dan groep 3 en groep 4, enzovoorts. Wanneer echter specifieker gekeken naar de verschillen tussen groep 1 en groep 2, worden wat betreft expressieve taal of woordherkenning geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen en blijkt het prestatieverschil op het gebied van receptieve taal ook slechts minimaal in het voordeel van groep 1. Dit leidt tot de conclusie dat er een profijt kan worden gehaald uit implantatie voor het eerste levensjaar, maar dat deze vrijwel niet verschilt van implantatie rondom het tweede levensjaar, wat implantatie voor het eerste levensjaar niet perse wenselijker maakt. Zodoende kan er gesteld worden dat er een implantatie rondom het 2 e levensjaar, ofwel 24 maanden, voordeling is voor de latere (gesproken) taalvaardigheid. De deelnemers in de besproken onderzoeken zijn echter niet ouder dan vier jaar op het moment van testen, wat leidt tot speculaties over het niveau van taalvaardigheid van volwassenen als gevolg van implantatie; halen zij nog profijt uit implantatie? Of zijn zij hiervoor al te lang onwetend geweest voor auditieve informatie, ofwel, zoals de hypothese stelt, hadden zij hiervoor in de sensitieve periode taal moeten leren? Teoh, Pisoni & Miyamoto (2004) gingen de hypothese na die stelt dat de huidige generatie implantaten in dove volwassenen zou leiden tot een verbetering van spraakperceptie t.o.v. eerdere generatie implantaten. Deze hypothese werd opgesteld aan de hand van de positieve audiologische uitkomsten uit eerdere onderzoeken met een nieuwe, verbeterde implantaattechnologie (Waltzman & Cohen, 2002; Schramm, Fitzpatrick & Seguin, 2002; aangehaald in Teoh et al, 2004). De 103 dove 11

13 volwassene patiënten die deelnamen in dit onderzoek waren prelinguaal doof en hadden dus geen eerdere ervaringen gehad met gesproken taal. De spraakperceptie scores van deelnemers over een periode van 12 maanden werden hiervoor vergeleken, zowel individueel als met eerdere beschikbare data van later geïmplanteerde volwassenen. Resultaten laten zien dat er na drie maanden een significante verbetering wordt gevonden in de spraakperceptie scores, vergeleken met voor de implantatie. Hier moet echter wel worden toegevoegd dat de prestatie van deze personen alsnog significant lager lag dan die van volwassenen die al spraakinput hadden voor de implantatie, en kinderen die vroeg geïmplanteerd waren. Bovendien lijkt deze prestatie niet te worden beïnvloed door het soort implantaat (nieuwe of oude generatie), maar eerder door individuele variatie tussen de deelnemers. Verder leken de volwassenen sneller hun maximale prestatieniveau te bereiken dan voorspeld werd (Waltzman & Cohen, 1999, aangehaald in Teoh et al., 2004), namelijk binnen een jaar tijd. Deze resultaten maken duidelijk dat de huidige generatie van implantaten niet leidt tot een verbetering in de spraakperceptie bij later geïmplanteerde personen, wat leidt tot het verwerpen van de hypothese die Teoh et al. onderzochten. Er lijkt nog wel profijt te kunnen worden gehaald uit de implantatie wat taalperceptie betreft, ook al heeft eerdere ervaring met auditieve informatie niet plaatsgevonden. In dit profijt is echter nog wel het nadeel van latere implantatie zichtbaar; de taalperceptie is bij lange na niet zo goed ontwikkeld als bij vroeger geïmplanteerde personen, wat een duidelijke ondersteuning voor de sensitieve periode vormt. Toch bestaan er wel mogelijkheden om taalachterstand op te vangen, zoals bijvoorbeeld training in het betreffende taalaspect. Fu, Galvin, Wang & Nogaki (2005) onderzochten of auditieve training ook daadwerkelijk kon leiden tot een verbetering van taalperceptie in volwassenen met implantaten. Tien personen, allen met implantaten, namen deel aan dit trainingsprogramma wat onder andere bestond uit identificatie taken, waarin de deelnemers klinkers, medeklinkers en het geslacht van de stem identificeerden, en taken betreffende de herkenning van woorden in een zin. Op basis van de prestatie van de deelnemers op deze taken voorafgaand aan de training werd hun trainingsschema gevormd, en werden hun prestaties elke twee weken opnieuw bepaald. In de resultaten komt naar voren dat er voor alle deelnemers een significante verbetering kan worden waargenomen op de testen van het trainingsprogramma. Er is echter wel sprake van grote variatie tussen de prestaties van de deelnemers, zowel op de binnen en 12

14 tussen taken als op gebied van de trainingsduur- en snelheid. Zodoende kan geconcludeerd worden dat training over het algemeen een positieve invloed uitoefent op de taalperceptie prestatie, maar dat individuele verschillen groot zijn, wat generalisatie van deze conclusie moeilijk maakt. De leeftijd van implantatie lijkt een grote, relevante rol te spelen in de (ontwikkeling van) taalvaardigheid. De ideale leeftijd van implantatie lijkt te liggen rondom het tweede levensjaar wil de taalontwikkeling zich daarna zo optimaal mogelijk ontwikkelen, is de suggestie van Connor et al (2006), Nicolas & Geers (2004) en Geers & Nicolas (2007). Vanwege het ontbreken van relevante gegevens over het mogelijk bijkomende profijt voor de taalvaardigheid van hele vroege implantatie, namelijk voor het eerste levensjaar, richtten Holt & Svirsky (2008) zich op deze optie. Zij concludeerden uit hun onderzoek dat er voor hele vroege implantatie inderdaad een profijt te zien is, maar dat dit profijt vrijwel niet verschilt van degene die te zien is bij implantatie rondom het tweede levensjaar. Zodoende blijft de suggestie van een wenselijke 2-jarige leeftijd voor implantatie geldig en vormen deze onderzoeken ondersteuning voor de hypothese dat er inderdaad een sensitieve periode bestaat om taal te leren. Het lijkt met deze gegevens theoretisch gezien dus niet mogelijk om als geïmplanteerde volwassene nog op niveau te komen qua taalvaardigheid. Teoh et al. (2004) laten zien dat dit inderdaad het geval is, volwassenen met een implantaat halen het taalvaardigheidsniveau van jonger geïmplanteerde personen niet, maar er is weldegelijk een relatief snelle verbetering in hun taalperceptie niveau. Bovendien biedt taalperceptie training een mogelijkheid om taalperceptie vaardigheden in later geïmplanteerde volwassenen te verbeteren, aangezien het onderzoek van Fu et al. (2005) bevestiging geeft voor de effectiviteit van deze training. De Rol van Hersenplasticiteit bij Taalontwikkeling na Gehoorimplantatie Er is zojuist bevestigd dat een implantatie rondom 24 maanden een profijt geeft voor de taalontwikkeling, en dat er dus een sensitieve periode blijkt te bestaan voor het leren van taal. Echter, waar kan dit naar worden teruggeleid? Wat zijn de verklaringen op neurologisch niveau voor het feit dat vroege implantatie zoveel wenselijker is dan latere implantatie? Eén van de mogelijke verklaringen ligt bij de plasticiteit van de hersenen, ofwel reorganisatie van de hersenen. Deze plasticiteit kan worden gedemonstreerd aan de hand van verschillende evidentie dat het wegvallen van een 13

15 sensorische modaliteit vroeg in de ontwikkeling leidt tot compensatie van de andere modaliteiten. Zo lijken de tastzintuigen superieur te zijn in blinde en dove personen, en hebben blinde personen een bovengemiddeld niveau van auditieve waarneming (Blank & Bridger, 1966; Lessard, Pare, Lepore & Lassonde, 1998; Muchnik, Efrati & Nemeth, 1991; Roder, Teder-Salejarvi & Sterr, 1999; aangehaald in Finney et al., 2003). Dit wordt neurologisch verklaard doordat het hersengebied dat oorspronkelijk verantwoordelijk is voor de defecte modaliteit de functie van een andere, nog intacte, modaliteit aanneemt, er vindt als het ware een herbestemming van het hersengebied plaats. Zo reageert in blinde personen naast de auditieve cortex, ook de visuele cortex op auditieve stimuli. Ook bij doofheid lijkt er sprake van een herbestemming van de auditieve cortex; Finney, Fine & Dobkins (2003) laten met behulp van fmri scans zien dat de auditieve cortex in dove mensen actief is wanneer visuele stimuli worden aangeboden, terwijl dit bij horende mensen niet het geval is. Dit betekent dat wanneer de auditieve cortex in de vroege ontwikkeling niet geactiveerd wordt door zijn oorspronkelijke modaliteit, in dit geval audio, het brein zich zal gaan reorganiseren zodat dit verlies opgevangen kan worden door de andere modaliteiten, in dit geval visie. Zodoende is het dusdanig van belang dat implantatie gebeurd voordat deze reorganisatie heeft plaatsgevonden. Dit zal namelijk leiden tot een betere aanpassing aan de implantaten door de nog aanwezige mogelijkheid van het activeren van de auditieve cortex, zonder dat deze al een herbestemming heeft gekregen. Deze gelegenheid zal bij implantatie op latere leeftijd niet aanwezig zijn, aangezien de auditieve cortex in dit geval al een herbestemming heeft gekregen van een andere modaliteit, en dus niet meer optimaal kan worden geactiveerd voor auditieve informatie. De volgende onderzoeken bespreken de mogelijke verklaring van plasticiteit voor de wenselijkheid van vroege implantatie, op basis van de taalvaardigheid na implantatie. Het eerste onderzoek kijkt naar de plasticiteit in geïmplanteerde dieren, terwijl de andere onderzoeken specifiek naar plasticiteit en taalontwikkeling van mensen met implantaten kijken. Kral, Tillein, Heid, Klinke & Hartmann (2006) bekeken de gevolgen van doofheid voor corticale gebieden, met name de primaire auditieve cortex, in het brein van katten. Voor observatie van het corticale circuit in dove katten wordt veelal gebruik gemaakt van de current source density (CSD) methode. Hierbij wordt een electrode ingebracht in het corticale oppervlak, in dit geval de 14

16 auditieve cortex, en wordt de synaptische activiteit rondom de elektrodes vastgesteld. De activiteit van dove katten wordt vergeleken met die van normaal horende katten waarmee de tekorten van de dove katten aan het licht worden gebracht. De resultaten laten een significante vermindering in synaptische activiteit zien bij de dove katten, met name in laag III en laag IV van de auditieve cortex. Het is mogelijk dat implantatie, die auditieve waarneming mogelijk maakt, zou kunnen leiden tot activatie van de auditieve cortex en daarmee tot herstel van synaptische activiteit in deze corticale gebieden. Dit blijkt het geval te zijn, de functionele organisatie van de auditieve cortex verandert significant na auditieve waarneming, wat zich met name uit in de verhoogde synaptische activiteit. Deze activiteit bereikt binnen circa drie maanden een vergelijkbaar niveau als dat van normaal horende katten, echter, er lijkt wel een sensitieve periode te bestaan wil dit niveau behaald worden. Deze periode loopt van twee tot zes maanden na de geboorte. Deze gegevens leiden tot de conclusie dat bij dove katten een abnormale synaptische activiteit te vinden is, en implantatie tussen de twee en zes maanden leidt tot een activatie van de auditieve cortex die zorgt voor normale synaptische activiteit. Opmerkelijk is dat er bij katten dus geen sprake is van een herbestemming van de auditieve cortex, zoals dit bij mensen wel het geval bleek te zijn (Finney et al., 2003). De volgende onderzoeken zullen nagaan of in mensen een vergelijkbaar resultaat kan worden gevonden naar aanleiding van het het positieve resultaat na implantatie. Sharma, Dorman & Kral (2005) onderzochten de longitudinale ontwikkeling van de auditieve gebieden in kinderen geïmplanteerd voor een leeftijd van 3,5 jaar (jonge groep) of na een leeftijd van zeven jaar (oude groep). Aan de hand van de activiteit in deze gebieden werd bepaald of er een sensitieve periode bestond. Wanneer er namelijk verschillen blijken te zijn tussen deze twee groepen met betrekking tot de activiteit van de auditieve cortex na de implantatie, duidt dit inderdaad op een sensitieve periode. De activiteit van de auditieve cortex werd gemeten met behulp van cortical auditory evoked potentials (CAEP). Deze methode maakt gebruik van elektrodes die geplaatst worden op het voorhoofd van de deelnemers terwijl ze werden blootgesteld aan gesynthetiseerde spraak. De elektrische responsen (CAEP) op deze spraak zijn een representatie van de activiteit van de auditieve gebieden, en worden geregistreerd door de elektrodes. De resultaten laten zien dat er verschillen te zien zijn in de responsen van beiden groepen, die wordt uitgedrukt in de P1 latentie. Zo maakt de 15

17 jonge groep een snellere ontwikkeling door wat betreft de P1 latentie, en behalen zij een week na de implantatie een vergelijkbaar als normaal horende kinderen. De oude groep lijkt, ondanks gebrek aan stimulatie, toch een zekere mate van ontwikkeling te ervaren voorafgaand aan de implantatie. Echter, de verdere ontwikkeling van de P1 latentie na de implantatie verschilt significant van dat van normaal horende kinderen en de jonge groep. Dit betekent dat activiteit van de auditieve cortex zich na de implantatie bij de jonge groep hersteld en valt te vergelijken met de activiteit bij normaal horende kinderen. Bij de oude groep gebeurd dit echter niet, waardoor de activiteit een significant ander patroon aanneemt. Dit duidt op een sensitieve periode, waarbij het vermogen tot aanpassing van de auditieve cortex aan plotselinge stimulatie van de implantatie binnen deze sensitieve periode aanwezig is. De verdere ontwikkeling van de auditieve gebieden zal in dit geval vergelijkbaar zijn met die van normaal horende kinderen. Echter, buiten deze sensitieve periode lijkt de auditieve cortex al zodanig te zijn ontwikkeld, dat aanpassing in mindere mate mogelijk is en leidt tot een verandering in de verdere ontwikkeling van de auditieve cortex. Manrique, Cervera-Paz, Huarte, Perez, Molina & García-Tapia (1999) analyseerden de resultaten van 98 dove kinderen en tieners die implantaten ontvingen, om na te gaan of er een bepaalde sensitieve periode bestaat waarin sprake is van hoge cerebrale auditieve plasticiteit. Deze plasticiteit uit zich in de mate van aanpassing aan implantaten door de auditieve cortex. De verwachting was dat wanneer implantatie niet binnen de sensitieve periode plaatsvond, zich al permante veranderingen hadden voorgedaan in dit gebied, wat aanpassing aan de implantaten minder succesvol zou maken. Binnen deze sensitieve periode zou het auditieve brein echter nog wel in staat zijn om zich aan te passen aan de auditieve input, wat zich uit in een betere taalontwikkeling na de implantatie. De 40 pre linguïstische deelnemers werden in gegroepeerd in vijf categorieën aan de hand van hun leeftijd van implantatie: groep A (0 3 jaar), groep B (4 6 jaar), groep C (7 10 jaar), groep D (11 14 jaar) en groep E ( > 14 jaar), en vervolgens vergeleken met 58 post linguïstisch geïmplanteerde deelnemers (die al taal hadden verworven voor hun implantatie). Uit de resultaten blijkt dat de groepen A en B en de post linguïsten significant hoger scoren op de spraakperceptie en -productie testen die werden uitgevoerd om de taalvaardigheid te meten, vergeleken met de andere groepen. Deze klinische 16

18 resultaten leiden tot de conclusie dat er een periode van verhoogde neurale auditieve plasticiteit bestaat in de eerste vijf levensjaren. Dit geeft aan dat de auditieve cortex zich binnen deze periode kan aanpassen aan de auditieve input die binnenkomt via de implantaten, en daarbij de taalontwikkeling optimaal kan ontwikkelen. Wanneer implantatie buiten de sensitieve periode gebeurd is de auditieve cortex al zodanig gereorganiseerd dat dit leidt tot mindere taalprestaties na implantatie. Kortom, er bestaat een sensitieve periode waarin er sprake is van een verhoogde plasticiteit van de auditieve cortex, die door loopt tot ongeveer het vijfde levensjaar. In deze periode is het mogelijk om taal zo optimaal mogelijk te ontwikkelen, terwijl dit buiten deze periode niet het geval lijkt te zijn. Naarmate de leeftijd toeneemt lijkt het auditieve brein niet meer optimaal in staat om zich aan te passen aan de nieuwe auditieve input. Naar aanleiding van het resultaten van Finney et al. (2004) ligt de verklaring hiervoor bij het gegeven dat de auditieve cortex in dit geval dan al een herbestemming heeft gekregen voor een andere modaliteit. Zodoende, nu is gebleken dat de plasticiteit van het brein zo een belangrijke rol speelt in het bepalen van taalvaardigheid na implantatie, is het dan ook al mogelijk door middel van de hersenorganisatie te meten voor de implantatie, te voorspellen wat de invloed van de implantatie zal zijn op de taalontwikkeling? In dit gunstige geval wordt het namelijk mogelijk betere prognoses te stellen voorafgaand aan de operatie, en kan deze voorspelling de doorslag geven in de overweging tot het ondergaan van een implantatie. Giraud & Lee (2007) bekijken het idee dat bepaalde patronen in de hersenorganisatie van doven spraakuitkomsten na implantatie kunnen voorspellen. De onderzoeken van van Kang, Lee, Kang, Lee, Oh & Lee (2004) en Lee, Giraud, Oh, Kim & Lee (2005) werden hiervoor aangehaald, die correlatie bepaalden tussen PET scans van 87 dove kinderen voorafgaand aan de implantatie, en spraakperceptie scores drie jaar na de implantatie. Resultaten laten zien dat wanneer er hoger metabolisme te zien is in de dorsale fronto-parietale gebieden, voorafgaand aan de implantatie, dit leidt tot betere spraakprestaties na de implantatie. De kinderen waarbij een hoger metabolisme in de ventrale occipito-temporale cortex te zien is voor de implantatie, zullen mindere spraakprestaties behalen. Het lijkt er dus op dat het metabolisme van het dove brein, voor de implantatie, een goede indicator is van spraakprestaties na de implantatie. Zodoende leidt dit tot het conclusie dat de activiteit in het brein voorafgaand aan de implantatie een voorspeller is van latere spraakprestaties, ofwel de 17

19 ontwikkeling van auditieve rehabilitatie die wordt gestimuleerd door de implantatie. We kunnen uit de besproken onderzoeken concluderen dat mate van hersenplasticiteit een belangrijke rol speelt bij implantatie, wat zich uit in de taalontwikkeling. Ten eerste zagen we dit in katten, waarbij echter niet kon worden gekeken naar taalvaardigheid, maar wel naar de invloed van plastische reorganisatie in de auditieve cortex na implantatie. De doofheid leek vooral invloed te hebben op synaptische activiteit in de auditieve cortex, die door implantatie binnen de sensitieve periode van twee tot zes maanden tot een normaal niveau kon worden teruggebracht. Vervolgens zagen we bij mensen een vergelijkbaar resultaat, wanneer implantatie werd uitgevoerd binnen de sensitieve periode die loopt tot het vijfde levensjaar, zal de auditieve cortex zich verder ontwikkelen op een manier die vergelijkbaar is met normaal horende kinderen. Dit duidt op een aanpassing van de auditieve cortex naar aanleiding van auditieve input. Wanneer implantatie echter buiten de sensitieve periode plaatsvindt, na het vijfde levensjaar, loopt de ontwikkeling van de auditieve cortex geheel anders, waarschijnlijk omdat de auditieve cortex een herbestemming heeft gekregen (Finney et al., 2004). We zien dit ook terug in de taalperceptie en productie prestaties, die lager uitvallen wanneer na het vijfde levensjaar wordt geïmplanteerd vergeleken met implantatie voor het vijfde levensjaar. Er lijkt dus een sensitieve periode te bestaan die relevant is voor de mogelijkheid tot het aanpassen van het brein aan de implantaten en daarmee het mogelijk maken van een optimale taalvaardigheid in geïmplanteerde kinderen. Tot slot werd aan de hand van deze conclusie gekeken of de organisatie van het brein vóór de implantatie al kon voorspellen hoe taalvaardigheden zich na de implantatie zou gaan ontwikkelen. Het lijkt erop dat dit mogelijk is aan de hand van metabolische profielen, waarbij een hoger metabolisme in de dorsale fronto-parietale gebieden leidt tot hogere taalprestaties, maar in de ventrale occipito-temporale gebieden tot lagere taalprestaties. Conclusie en Discussie Aan de hand van de besproken literatuur kan gesteld worden dat implantatie over het algemeen een positieve invloed uitoefent op de taalproductie. Ten eerste bleek dat deze uiteindelijk taalproductie (nog) niet reikt tot het niveau van normaal horende personen, maar dat er wel een profijt te zien is ten opzichte van dragers van gehoorapparaten. Vervolgens werd gekeken naar de rol van de leeftijd van 18

20 implantatie, daarmee werd bepaald of er dan ook een zogenaamde sensitieve periode bestond waarbinnen implantatie plaats moet vinden, wil de taal zich zo optimaal mogelijk ontwikkelen. Deze sensitieve periode bleek te bestaan, vroege implantatie rondom de 24 maanden wordt aangeraden voor een maximale taalontwikkeling. Naarmate de leeftijd van implantatie toeneemt is er nog steeds een verbetering te zien in de taalprestatie wat betreft voor de implantatie, al haalt deze het niveau van vroeg geïmplanteerde personen niet. Het belang van leeftijd van implantatie en de verdere taalontwikkeling lijkt men terug te kunnen leiden naar de plasticiteit van de hersenen. Aanpassing van de auditieve cortex naar aanleiding van implantatie vindt optimaal plaats in de jonge jaren, en leidt daarmee tot een betere mogelijkheid tot het ontwikkelen van een optimaal taalvermogen. Op oudere leeftijd hebben de hersenen zich echter al gereorganiseerd aan de hand van het verlies van auditieve input, namelijk door de auditieve cortex een herbestemming te geven voor een andere zintuigelijke modaliteit, zoals visie. Dit leidt tot een minder goed aanpassingsvermogen aan de implantatie, aangezien de auditieve cortex in dit geval reageert op input van de andere modaliteit. Dit leidt op zijn beurt ook weer tot een minder goede taalontwikkeling. Tot slot lijkt de hersenstructuur lijkt dermate relevant voor taaluitkomsten dat zelfs voorafgaand aan de implantatie voorspeld kan worden hoe de verdere taalperceptie ontwikkeling gaat verlopen. Ondanks dat er voldoende ondersteuning is gegeven voor de conclusie dat implantatie de taalproductie positief beïnvloedt, is het belangrijk om de mogelijke tekortkomingen die naar voren komen te bespreken. Ten eerste bestaat er nog steeds enorm veel individuele variatie tussen de deelnemers van de onderzoeken, ondanks de controle voor verschillende mogelijke confounds zoals sociaal-economische status, ervaring met het apparaat, communicatie mode (ASL of orale communicatie), enzovoorts. De grote individuele verschillen leiden ertoe dat het moeilijk wordt om individuele uitkomsten te voorspellen, waardoor prognoses voorafgaand aan de implantatie moeilijk te geven zijn. Vervolgonderzoek zal zodoende meer gericht moeten zijn op voorspellers van taaluitkomsten na implantatie, zoals bijvoorbeeld hersenorganisatie (Giraud & Lee, 2007). Tevens is het door deze individuele verschillen moeilijker om een discrete lijn te trekken tussen leeftijden die de grenzen tussen de sensitieve periode representeren. De periode lijkt bijvoorbeeld over het algemeen het sterkste tot een leeftijd rondom de 2,5 jaar (Connor et al., 2006; Nicolas & Geers, 2004; 2007), 19

21 maar lijkt toch nog in een verminderde mate door de lopen tot het zevende levensjaar (Dorman et al., 2007 aangehaald in Peterson, Pisoni & Miyamoto, 2010). Hierdoor blijft vergelijken binnen leeftijdscategorieën moeilijk, aangezien er binnen de sensitieve periode en op een bepaalde leeftijd dus blijkbaar nog steeds veel individuele verschillen bestaan in de invloed van implantatie op taalvaardigheid, die te wijten zijn aan bepaalde confounds waar men onwetend over is. Het is moeilijk om hier in vervolgonderzoek voor te controleren, aangezien het eerder een netwerk lijkt te zijn van factoren die elkaar beïnvloeden dan een direct verband tussen twee factoren. In dit geval is het wenselijk om een meta-analyse uit te voeren over alle beschikbare onderzoeken die trachten een direct verband vast te leggen tussen twee factoren die te maken hebben met implantaten en taalvaardigheid. Aansluitend bij het algemene discussiepunt dat er veel variatie tussen de deelnemers bestaat, heeft een specifiek individueel verschil de relevantie om apart besproken te worden. De deelnemers in deze onderzoeken waren (veelal) kinderen met een leeftijd variërend tussen 0 13 jaar, waarvan een groot deel geopereerd was voor gehoorimplantatie. Ondanks dat de selectie van steekproeven altijd grondig gebeurd en de (leeftijds)categorieën waarin de deelnemers ingedeeld worden statistisch gezien niet van elkaar verschillen, is het mogelijk dat er weldegelijk verschillen zijn (geweest) tussen de deelnemers. Ondanks dat de deelnemers met gehoorimplantaten hebben getuigd van een ernstig gehoorverlies of doofheid aangezien, zullen sommige deelnemers weldegelijk auditieve input hebben gehad, al is deze input slechts minimaal. De doofheid kan namelijk ook progressief of verworven zijn, zelfs in de eerste paar maanden na de geboorte. Hierdoor is er dus toch activatie van de auditieve cortex tot stand gekomen, wat deze deelnemers een voordeel geeft in het adapteren aan de implantaten, en zeker wat betreft de plasticiteit van het brein. Om deze verschillen te voorkomen zullen de screeningstesten uitermate gevoelig moeten worden gesteld voor ook maar enigszins bewustzijn van auditieve input. Sinds 2005 gebeurt neonatale gehoorscreening in combinatie met een hielprik dan ook al na een paar dagen na de geboorte, terwijl de gehoortest hiervoor pas na 9 maanden werd afgenomen. Tot slot wijzen Harrison, Gordon & Mount (2005) in hun onderzoek op het feit dat een normaal oor zo n kanalen omvat die auditieve signalen verwerken, terwijl een implantaat slechts 20 elektrode kanalen heeft. Ondanks deze extreem beperkte mogelijkheid tot verwerking van auditieve informatie ontwikkelen kinderen die op jonge leeftijd zijn geïmplanteerd een redelijk niveau 20

22 van taalvaardigheid, neigend naar het gemiddelde niveau van een normaal horend kind. Het lijkt erop dat het brein op jongere leeftijd zo een enorm grote capaciteit heeft, dat zelfs een verlies van meer dan driekwart aan gehoorkanalen opgevangen kan worden door de plasticiteit van de auditieve cortex. Is het feit dat dove kinderen een taalniveau behalen vergelijkbaar met normaal horende kinderen dan nog wel te danken aan het implantaat, of vormt het implantaat slechts een kleine bijdrage aan deze taalprestatie, en is deze eigenlijk voor een veel groter deel te danken aan de plasticiteit van de auditieve cortex? Dat wil zeggen: is de implantaat slechts een klein opstapje doordat het de auditieve cortex stimuleert, maar waarna het relatief arme signaal eigenlijk verder niet essentieel meer is voor verdere auditieve waarneming. Kan hierbij dan nog wel gesproken worden over de invloed van het implantaat, of zou er gesproken moeten worden over de invloed van aanpassingsvermogen van de auditieve cortex naar aanleiding van implantatie? Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen hoe de verhouding tussen de plasticiteit en implantatie precies in elkaar zit wat betreft de bijdrage aan het uiteindelijke taalvaardigheid. 21

23 Afsluiting Al met al is het eerder een netwerk van aspecten die het verloop van de taalontwikkeling bij gehoorimplantatie beïnvloedt, waarbij in dit overzicht hersenplasticiteit en leeftijd op de voorgrond traden. Verder onderzoek zal moeten kijken naar dit netwerk van aspecten in plaats van directe, specifieke relaties apart van elkaar te onderzoeken. Tot slot moet men zich bewust zijn van het feit dat taalontwikkeling uiteindelijk slechts een deel van de algemene ontwikkeling van het kind omvat. De positieve invloed van implantaten hierop zou dus als niet doorslaggevend moeten worden gezien bij overweging van implantatie aangezien er nog velen aspecten bestaan, zoals bijv. de sociaal-emotionele ontwikkeling van een kind! 22

24 Literatuurlijst Arlinger (2010). Negative consequences of uncorrected hearing loss a review. International Journal of Audiology, 42, Baudonck, N., Dhooge, I., D haesenleer, E., & van Lierde, K. (2010). A comparison of the consonant production between Dutch children using cochlear implants and children using hearing aids. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 74, Connor, M.C., Craig, H.K., Raudenbush, S.W., Heavner, K., & Zwolan, T.A. (2006). The age at which young deaf children receive cochlear implants and their vocabulary and speech-production growth: Is there an added value for early implantation? Ear & Hearing, 27, Fu, Q-J., Nogaki, G., & Galvin, J.J. (2005). Auditory training with spectrally shifted speech: Implications for cochlear implant patient auditory rehabilitation. JARO, 6, Holt, R.E., & Svirsky, M.A. (2008). An exploratory look at pediatric cochlear implantation: Is earliest always best? Ear & Hearing, 29, Kral, A., Tillein, J., Heid, S., Klinke, R., & Hartmann (2006). Cochlear implants: Cortical plasticity in congenital deprivation. Progress in Brain Research, 157, Lee, H-J., Giraud, A-L., Kang, E., Oh, S-H., Kang, H., Kim, C-S., & Lee, D.S. (2007). Cortical activity at rest predicts cochlear implantation outcome. Cerebral Cortex, 17, Manrique, M., Cervera-Paz, F.J., Huarte, A., Perez, N., Molina, M., & García-Tapia, R. (1999). Cerebral auditory plasticity and cochlear implants. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 49, Nicholas, J.G., & Geers, A.E. (2004). Effect of age of cochlear implantation on receptive and expressive spoken language in 3-year-old deaf children. International Congress Series, 1273,