Wat eten/behandelen we vandaag?

Transcriptie

1 Wat eten/behandelen we vandaag? De huidige stand van zaken in de psychologische behandeling voor anorexia en bulimia nervosa Bachelorthese Naam: Marije Feenstra Collegekaartnummer: Begeleidster: Hanneke Buis Aantal woorden: 9045 Samenvatting: Onderzocht werd wat de huidige stand van zaken is in de psychologische behandeling voor anorexia en bulimia nervosa. Internationaal is er een breed aanbod aan behandelingen voor eetstoornissen. De effectiviteit en toepassing hiervan is echter beperkt. Voor anorexiabehandelingen ontbreekt goede evidentie in het huidige therapieonderzoek. Momenteel zijn cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie het meest geïndiceerd voor anorexia. Voor bulimia zijn cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke gedragstherapie het meest effectief, waarbij de voorkeur uitgaat naar cognitieve gedragstherapie aangezien cognitieve gedragstherapie sneller effect bereikt dan interpersoonlijke psychotherapie. Voor subgroepen binnen de eetstoornispopulatie zijn cognitieve analytische therapie en dialectische gedragstherapie alternatieve behandelingen. Op internationaal en nationaal niveau zijn de belangrijkste nieuwe ontwikkelingen internettherapie en de mandometermethode van het Karolinska instituut in Zweden.

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 1. Internationaal Cognitieve gedragstherapie Interpersoonlijke psychotherapie Dialectische gedragstherapie Cognitieve analytische therapie Systeemtherapie Groepsbehandelingen Poliklinische, dagklinische of klinische behandeling Internationale ontwikkelingen Nederland Gevestigde behandelingen in Nederland Nationale ontwikkelingen Positie van Nederland De keuze voor een behandeling 24 Conclusie 27 Literatuur 30 2

3 Inleiding Eetstoornissen hebben een enorme impact op de kwaliteit van leven van de desbetreffende persoon; gedachten over eten en lichaamsomvang, minderwaardige gevoelens en lichamelijke gevolgen van de eetstoornis beïnvloeden het dagelijks leven. De gemiddeld genoemde prevalentie voor anorexia nervosa bij jonge vrouwen is 0,3 % en voor bulimia nervosa 1%. De overall incidentie voor anorexia nervosa is 8 per mensen, voor bulimia nervosa is dit 12 per mensen. Van deze anorexiapatiënten overlijdt 5-10%, dit sterftecijfer komt tot stand door de lichamelijke gevolgen van de eetstoornis of door zelfmoord. Eetstoornissen hebben het hoogste sterftecijfer van alle psychiatrische aandoeningen (Treasure, Smidt & van Furth, 2003). De voornaamste manier om een eetstoornis te herkennen is door middel van de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR (APA, 2000). Deze onderscheidt de eetstoornissen anorexia nervosa, bulimia nervosa en eetstoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO). De criteria die de DSM-IV-TR voor anorexia nervosa hanteert zijn de weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht. Daarnaast moet er sprake zijn van een intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van ondergewicht. Verder is er een stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht of lichaamsvorm beleeft, onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht of lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf, of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht. Tot slot is er bij meisjes, na de menarche, amenorroe, dat wil zeggen de afwezigheid van tenminste drie achtereenvolgende menstruele cycli. Anorexia nervosa kan gespecificeerd worden in twee types, namelijk het beperkende type: tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is betrokkene niet geregeld bezig met eetbuien of laxeren en het eetbuien/purgerende type: tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is betrokkene geregeld bezig met eetbuien of purgerende maatregelen (dat wil zeggen zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma s). De criteria die voor bulimia nervosa worden gehandhaafd zijn de volgende: Recidiverende episodes van eetbuien, en een gevoel de beheersing over het eten tijdens de episode kwijt te zijn. Daarnaast is er sprake van recidiverend inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te voorkomen, zoals zelfopgewekt braken; misbruik van laxantia, diuretica of klysma s of andere geneesmiddelen; vasten; of overmatige lichaamsbeweging. Ook komen de eetbuien en de inadequate compensatoire gedragingen beide gemiddeld ten minste tweemaal per week gedurende drie maanden voor. Verder wordt het oordeel over zichzelf in onevenredige mate beïnvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht. Tot 3

4 slot komt de stoornis niet uitsluitend voor tijdens episodes van anorexia nervosa. Ook bulimia kan gespecificeerd worden in twee types; het purgerende type: tijdens de huidige episode van bulimia nervosa is de betrokkene geregeld bezig met purgerende maatregelen en het nietpurgerende type: tijdens de huidige episode van bulimia nervosa heeft de betrokkene andere inadequate compensatoire gedragingen getoond zoals vasten of overmatige lichaamsbeweging, maar is niet geregeld bezig met purgerende maatregelen. Onder eetstoornis NAO valt ook binge eating disorder, waarbij vreetbuien voorkomen zonder compensatoire maatregelen. Op de kenmerken en behandelingen van een eetstoornis NAO wordt niet nader ingegaan aangezien de behandelingen voor eetstoornis NAO minder specifiek omschreven zijn dan de behandelingen voor anorexia en bulimia. Daarnaast zijn behandelingen voor binge eating disorder erg verschillend van behandelingen voor anorexia en bulimia nervosae. Hierboven werd het sterftecijfer van anorexia nervosa en bulimia nervosa al genoemd, welke het hoogst is van alle psychiatrische aandoeningen. Omwille van dit sterftecijfer en de geringe kwaliteit van leven van eetstoornispatiënten zijn adequate interventies van groot belang. Er bestaat een groot scala aan mogelijke psychologische en medicamenteuze behandelingen voor de eetstoornissen anorexia nervosa en bulimia nervosa, hierna anorexia en bulimia genoemd. In deze these wordt gekeken naar de huidige stand van zaken wat betreft de psychologische behandeling van anorexia en bulimia. Omwille van de geringe omvang van deze these zullen medicamenteuze behandelingen buiten beschouwing worden gelaten. In paragraaf 1 wordt besproken welke gevestigde behandelingen er voor anorexia en bulimia zijn op internationaal niveau. Daarnaast komen nieuwe ontwikkelingen op internationaal niveau aan bod. In paragraaf 2 worden gevestigde psychologische behandelingen in Nederland besproken en ook hier komen nieuwe ontwikkelingen aan bod. In paragraaf 3 wordt besproken hoe men een keus maakt voor een behandeling. Tot slot wordt in de conclusie de vraag naar de huidige stand van zaken op het gebied van behandelingen voor anorexia en bulimia beantwoord. Daarnaast komt naar voren op welke aspecten van de psychologische behandeling van eetstoornissen men zich in de toekomst zou moeten richten. 4

5 1. Internationaal In deze paragraaf wordt besproken welke gevestigde behandelingen er internationaal zijn op het gebied van eetstoornissen. Besproken wordt welke interventies er op internationaal niveau uitgevoerd worden en welke het meest effectief zijn. Een aantal grote psychologische organisaties heeft een richtlijn voor de behandeling van eetstoornissen. De belangrijkste richtlijnen zijn afkomstig van de Engelse National Institute for Clinical Excellence (2004), American Psychiatric Association (2000) en de Canadese Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Anorexia Nervosa (2004). Ook in Nederland is er een richtlijn voor de behandeling van eetstoornissen (2006) van verschillende samenwerkende organisaties, deze zal in paragraaf drie aan bod komen. Over het algemeen werken in ieder geval de gespecialiseerde centra voor eetstoornissen volgens de opgestelde richtlijn. In deze paragraaf worden cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie, dialectische gedragstherapie, cognitieve analytische therapie, systeemtherapie, groepsbehandelingen en klinische, dagklinische en poliklinische behandelingen besproken. Deze therapieën omvatten een doorsnede van welke behandelingen er zoal onderzocht zijn en in verschillende landen worden aangeboden. Vervolgens wordt er besproken welke nieuwe internationale ontwikkelingen er zijn op het gebied van behandelingen voor eetstoornissen. 1.1 Cognitieve Gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT), geïntroduceerd door Beck in de jaren 60, gaat in op de interactie tussen cognities, gevoel en gedrag. Gedachten beïnvloeden gevoelens en gedragingen en deze beïnvloeden gedachten dan weer. Bij CGT worden cognities die bij probleemgedrag en gevoelens horen geïdentificeerd. Vervolgens wordt de persoon hulp geboden om anders naar deze cognities te kijken. In de therapie worden cognities uitgedaagd doormiddel van gedragsexperimenten. Een voorbeeld wat Waller en Kennerly in Treasure et al. (2003) geven van een cognitie-emotie-gedrag-spiraal bij een eetstoornis kan zijn; een persoon heeft de cognitie: Als ik dit opeet, kan ik niet meer stoppen met eten: ik heb geen controle over eten. De emotie die hierbij ervaren wordt, is angst en het gedrag is uithongering. De belangrijkste focus bij CGT voor anorexia en bulimia is modificatie van negatieve automatische gedachten en disfunctionele assumpties met betrekking tot eten, gewicht en lichaamsomvang. Cognitieve gedragstherapie kan opgesplitst worden in cognitieve therapie (CT) en gedragstherapie (GT). Bij CT ligt de focus op cognitieve aspecten en bij GT ligt de focus van de behandelingen op de gedragsmatige aspecten van de stoornis. 5

6 Naar CGT voor bulimia is veel onderzoek gedaan; zo onderzochten Hsu et al. (2001) de effecten van cognitieve therapie voor bulimia ten opzichte van voedingsadvies en de controleconditie van een steungroep bij 100 vrouwelijke proefpersonen met de DSM-III-TR diagnose bulimia nervosa. Daarnaast werd de combinatie van voedingsadvies en CT voor bulimia onderzocht. De auteurs zien voedingsadvies en cognitieve therapie als onderdelen van een geheel, namelijk cognitieve gedragstherapie. De proefpersonen namen 14 weken deel aan één van de condities, waaraan zij random werden toegewezen. Als uitkomstmaten werden het afmaken van het onderzoek, het aantal weken deelname aan het onderzoek, onthouding, eetbui/overgeefepisodes, maaltijdpatroon, eetattitudes, cognities en depressie gebruikt. Uit de resultaten kwam naar voren dat in alle condities significante verbeteringen zichtbaar waren op de symptomen van bulimia zoals gemeten met bovenstaande uitkomstmaten. De combinatie van voedingsadvies en cognitieve therapie was effectiever in het aantal proefpersonen dat de behandeling afmaakten en gaf meer verbetering in disfunctionele attitudes en zelfcontrole dan de controleconditie. Ook symptomen van bulimia verdwenen meer na de combinatie van deze therapieën dan dit bij de controleconditie het geval was. Voedingstherapie was alleen effectiever dan de controleconditie op het gebied van het verhogen van zelfcontrole. De onderzoekers concluderen aan de hand van deze resultaten dat cognitieve therapie, met of zonder gedragscomponent zoals voedingsadvies, de eerste keus blijft is als het gaat om het behandelen van bulimia. Dit concluderen zij naar aanleiding van eerdere onderzoeken waaruit naar voren kwam dat CGT effectief is voor bulimia. Echter, het is niet vreemd dat de vrouwen die een volledige behandeling kregen er na afloop beter aan toe waren dan de vrouwen die slechts voedingsadvies kregen. Hierbij worden de verstoorde cognities niet aangepakt, het zou dan ook vreemd zijn als deze vrouwen ook hersteld waren na afloop van de behandeling. Om te concluderen dat CGT echt de eerste keus is, moet men deze behandeling ook vergelijken met een andere therapie. Een onderzoek waar dit wel gebeurt is, is het onderzoek van Agras et al. (2000) wat besproken wordt in paragraaf 1.2. Carter, McIntosh, Joyce, Sullivan en Bulik (2003) deden een follow-up na drie jaar in navolging van het onderzoek wat zij in 1998 uitvoerden betreffende een specifiek onderdeel van CGT; exposure met respons preventie. In deze studie ondergingen 135 vrouwen met de DSM-III-TR diagnose bulimia nervosa acht sessies CGT, waarna zij random aan ofwel een exposure met resonspreventie-conditie ofwel aan de controleconditie: Ontspanningstraining werden toegewezen. De eerste exposure met responspreventieconditie bestond uit pre-eetbuicues waarbij de eetbui werd voorkomen. De tweede exposure met responspreventieconditie bestond uit pre-purgeer-cues die werden voorkomen. 6

7 De uitkomstmaten die gebruikt werden waren: aantal eetbuien, overgeven en purgerende maatregelen, cognitieve aspecten van bulimia en beperkend eetgedrag: beperkend eetgedrag in de vorm van diëten en lichaamsontevredenheid. Daarnaast werden depressie en een globaal oordeel over het functioneren als uitkomstmaten gebruikt. Na de behandeling waren er significante verbeteringen voor de eetbuiresponspreventieconditie op de metingen van beperkend eetgedrag, lichaamsontevredenheid en depressie. Bij de follow-up na 12 maanden was de eetbui-responspreventieconditie er beter aan toe betreffende beperkend eetgedrag en tevens hadden zij een beter globaal functioneren dan de andere condities. Bij de follow-up na drie jaar had 85% van de patiënten geen diagnose bulimia meer en 69% geen eetstoornis diagnose van welke soort dan ook. Wel was na drie jaar het verschil tussen de condities weggevallen. De conditie eetbui-responspreventie die er bij de eerste follow-up beter aan toe was, functioneerde drie jaar later gelijkwaardig aan de andere condities op de uitkomstmaten. Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de positieve resultaten van CGT na drie jaar blijven bestaan maar dat het element exposure met responspreventie niet essentieel is voor genezing op de langere termijn. Dit zijn positieve resultaten voor het feit dat er sprake was van een korte behandeling; slechts acht sessies CGT en een aantal sessies exposure met responspreventie. Tuschen-Caffier, Pook en Frank (2001) vulden onderzoek naar CGT voor bulimia aan met een studie waarin patiënten zich in een klinische setting voor behandeling hadden aangemeld. In deze studie werd geprotocolleerde CGT voor bulimia onderzocht in een praktijksetting. De proefpersonen, 67 vrouwen met de DSM-III-TR diagnose bulimia nervosa ondergingen een behandeling met nadruk op exposure en de kernsymptomen van bulimia. De behandeling begon met cognitieve voorbereiding, gevolgd door een intensieve therapiefase waarin de patiënten meerdere uren per dag therapie kregen. Vervolgens startte er een fase van 6-8 weken gestructureerde zelf- management waarin de patiënt één keer per week contact had met de therapeut. De uitkomstvariabelen waren het aantal eetbuien,beperkend eetgedrag, emotioneel eetgedrag, lichaamsontevredenheid en depressiviteit. Na de behandeling en na een follow-up van een jaar waren er significante verbeteringen op alle uitkomstmaten. De onderzoekers concluderen uit deze resultaten dat CGT niet alleen effectief is voor de populatie patiënten die aan behandelingsonderzoek deelneemt maar ook voor de klinische populatie die zich aanmeld bij een praktijksetting. Naar CGT voor anorexia is minder onderzoek gedaan dan naar CGT voor bulimia. Onder andere Serfaty, Turkington, Heap, Ledsham en Jolley (1999) deden een gecontroleerd onderzoek naar de effecten van CGT voor anorexia. De 35 proefpersonen, 33 7

8 vrouwen, 2 mannen, voldeden aan de DSM-III-TR diagnose anorexia nervosa en waren via hun huisarts doorverwezen naar een gespecialiseerd centrum voor eetstoornissen. De patiënten werden random verdeeld over een CGT-conditie en een controleconditie: voedingsadvies. Als uitkomstmaat werd de Body Mass Index (BMI, een berekening van het gewicht ten opzichte van de lengte) van de proefpersonen gehanteerd. Daarnaast waren depressie, disfunctionele attitudes en mate van controle uitkomstmaten. Na 6 maanden hadden 23 van de 25 patiënten uit de CGT-conditie de therapie afgemaakt terwijl alle patiënten uit de voedingsadviesconditie waren uitgevallen. Patiënten die behandeld waren met CGT hadden een significant hoger BMI, wat wil zeggen; een gezonder lichaamgewicht. Ook hadden zij significant minder disfunctionele attitudes, depressieve kenmerken en een betere score op de uitkomstmaat voor controle ten opzichte van hun scores voor de behandeling. Daarnaast voldeed 70% van deze patiënten niet meer aan de DSM-III-TR criteria voor anorexia nervosa. Uit deze resultaten concluderen de onderzoekers dat CGT goede perspectieven biedt voor de genezing van anorexia. Wel waren alle proefpersonen uit de controleconditie uitgevallen wat maakten dat er alleen nog vergelijking binnen proefpersonen mogelijk was en niet meer tussen proefpersonen. Daarnaast is het de vraag of er een ethische behandeling aangeboden is wanneer alle proefpersonen afhaken. Wel heeft dit onderzoek mannen in de studie betrokken, wat zeldzaam is in eetstoornisonderzoek. Ook Pike, Walsh, Vitousek, Wilson en Bauer (2003) deden een gecontroleerd onderzoek waarbij CGT werd afgezet tegenover voedingsadvies. De proefpersonen, 33 vrouwen met de DSM-IV diagnose anorexia nervosa werden na hun opname in een ziekenhuis, waarbij ze minstens 90% van hun normale gewicht hadden bereikt met behulp van sondevoeding, random toegewezen aan ofwel CGT of een controleconditie; voedingsadvies. Beide behandelingen bestonden uit 50 individuele sessies. Als uitkomstmaten werden terugval naar anorexiasymptomen, algemeen behandelingsfalen en goede uikomst van de behandeling gebruikt. De groep die voedingsadvies kreeg had significant eerder een terugval dan de groep die CGT kreeg; 53% tegenover 22%. Het algemeen behandelingsfalen, terugval en drop-outs samen, was significant lager voor patiënten die CGT kregen ten opzichte van patiënten die voedingsadvies kregen: 22% tegenover 73%. De patiënten die CGT kregen, hadden na afloop significant vaker een goede uitkomst (44%) van de behandeling dan de proefpersonen die voedingsadvies kregen (7%). Uit deze resultaten concluderen de onderzoekers dat CGT ook voor anorexia lijkt te werken als het gaat om behandelingsuitkomst en terugval te voorkomen. Uit beide bovenstaande onderzoeken komt een positief beeld naar voren als het gaat om CGT voor bulimia en anorexia. Uit onderzoek naar CGT voor bulimia is herhaaldelijk 8

9 gebleken dat dit een effectieve therapie is. CGT voor anorexia komt uit bovenstaand onderzoek ook positief naar voren. Als men echter een review of een handboek bekijkt is dit beeld genuanceerder. Wanneer een groter aantal onderzoeken besproken wordt waarin CGT voor anorexia is onderzocht blijken er ook onderzoeken te zijn die weinig effectiviteit van CGT voor anorexia hebben gevonden. Waller en Kennerley in Treasure et al. (2003) concluderen uit een overzicht van onderzoeken naar CGT voor anorexia dat CGT middelmatig werkzaam is, maar niet altijd beter dan andere psychotherapieën. Bij anorexia is CGT eigenlijk de beste van een reeks slecht tot middelmatig werkzame therapieën. Of er behandelingen zijn die kunnen tippen aan het succes van CGT wordt besproken in de volgende subparagrafen. 1.2 Interpersoonlijke psychotherapie Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is oorspronkelijk ontwikkeld door Klerman en collega s (1984) voor depressie maar wordt ook wel gebruikt om met name bulimia te behandelen. IPT focust zich op één van de volgende vier probleemgebieden: interpersoonlijke conflicten, roltransitie, rouwverwerking of interpersoonlijke tekorten. Bij een eetstoornis richt IPT zich op interpersoonlijke problemen die gerelateerd zijn aan het ontstaan en/of instandhouden van de eetstoornisproblematiek van een patiënt. Wilfley, Stein en Welch bespreken in Treasure et al. (2003) dat interpersoonlijke problemen vaak een rol spelen bij eetstoornisproblematiek. Zo zijn eetstoornispatiënten vaker eenzaam (O Mahony & Hollwey, 1995 in Treasure et al., 2003) en ondervinden minder sociale steun dan mensen zonder eetstoornis (Ghadari & Scott, 1999 in Treasure et al., 2003). Eetstoornissen zouden gelinkt kunnen zijn aan de problemen met zelfvertrouwen en negatieve gevoelens die patiënten met een eetstoornis ervaren (Garner et al.,1997 in Treasure et al., 2003). Wilfrey et al. (2003) bespreken in Treasure et al. (2003) de uitkomsten van verschillende onderzoeken naar IPT. Uit meerdere onderzoeken die IPT en CGT vergeleken (Agras et al., 2000; Fairburn et al., 1991, 1993, 1995 in Treasure et al., 2003) bleek dat IPT voor bulimia op langere termijn dezelfde resultaten heeft als CGT. Op kortere termijn is CGT effectiever voor bulimia. Uit het onderzoek dat Agras, Walsh, Fairburn, Wilson en Kraemer (2000) deden naar de effectiviteit van CGT en IPT voor bulimia kwam een vergelijkbaar resultaat naar voren. De proefpersonen, 220 patiënten die voldeden aan de DSM-III-TR criteria voor bulimia, werden random toegewezen aan CGT of IPT. De proefpersonen werden behandeld in twee verschillende centra voor eetstoornissen. Beide therapieën bestonden uit 19 sessies verdeeld over 20 weken. De uitkomstmaten die gebruikt werden om te resultaten te 9

10 evalueren waren algemene psychopathologie, interpersoonlijk functioneren en zelfvertrouwen. De resultaten die naar voren komen uit deze uitkomstmaten wezen een duidelijke richting op; naar CGT. De patiënten die een CGT hadden gekregen waren beter af, van de patiënten die de behandeling afmaakten was 45 % van na de behandeling hersteld, tegenover 8% van de patiënten die IPT kregen. Bij de follow-up, een jaar later, was er echter geen significant verschil meer tussen de groepen; 40 % van de patiënten die CGT had gekregen was hersteld tegenover 27% van de patiënten die IPT kreeg. Dit verschil was weliswaar niet significant maar is toch nog aanzienlijk, wat maakt dat de keus voor CGT meer verantwoord is. Bij onderzoek naar IPT voor anorexia speelt eenzelfde probleem als bij CGT voor anorexia: er is weinig onderzoek naar gedaan en de resultaten zijn minder duidelijk als bij IPT en CGT bij bulimia. McIntosh, Bulik, McKenzie, Luty & Jordan (2000) behandelen in een review theorieën over anorexia die veronderstellen dat problemen met roltransitie en interpersoonlijke problemen ten grondslag liggen aan de stoornis. De auteurs zien hierin evidentie voor IPT als geschikte therapie voor anorexia. Echt goed onderzoek waar de evidentie van deze therapie voor anorexia wordt gevonden ontbreekt nog. Voor bulimia blijkt IPT een effectieve therapie te zijn, maar niet effectiever dan CGT op korte termijn, wat maakt dat CGT het meest geïndiceerd is. IPT zou geïndiceerd kunnen zijn voor bulimiapatiënten met veel interpersoonlijke problemen. Mogelijk is IPT ook geïndiceerd voor anorexia, hiervoor ontbreekt echter evidentie. 1.3 Dialectische gedragstherapie Een andere soort behandeling voor eetstoornissen is dialectische gedragstherapie (DGT). DGT is in de jaren 90 bedacht door Linehan en bestaat uit een aantal kernelementen. Deze elementen zijn wekelijkse individuele sessies met een therapeut, vaardigheidstraining en telefonisch contact tussen de sessies door. DGT heeft elementen van CGT maar gebruikt ook het Zen Boeddhisme als bron (Palmer & Birchall in Treasure et al., 2003). Palmer en Birchall bespreken dat DGT effectief zou kunnen zijn voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, met name de borderline persoonlijkheidsstoornis met comorbide eetstoornisproblematiek. Met name voor de combinatie borderline met bulimia zou DGT effectief zijn. Het onderzoek naar DGT bij eetstoornissen is nog gering. Safer, Telch en Agras (2001) deden wel onderzoek naar DGT voor bulimia, zonder comorbide persoonlijkheidsstoornis. De proefpersonen, 31 vrouwen met de DSM-IV diagnose bulimia werden random verdeeld over een DGT-conditie en een wachtlijstconditie. De DGT 10

11 richtte zich op emotieregulatie. Emotieregulatie is niet altijd een onderwerp in CGT. De auteurs zien problemen met emotieregulatie zouden een belangrijke factor kunnen zijn rondom de eetbuien en het purgeren van bulimiapatiënten. Dit maakt dat zij verwachtten dat wanneer emotieregulatie aangepakt wordt in DGT eetbuien en purgeermaatregelen af zullen nemen. In de therapie leerden de patiënten alternatieve copingstrategieën waarmee zij adequater leren omgaan met pijnlijke emoties. De DGT behandeling die toegepast werd, bestond uit 20 wekelijkse sessies gericht op emotieregulatie en was gebaseerd op de oorspronkelijke DGT van Linehan. De hierboven besproken elementen vaardigheidstraining en telefonisch contact kwamen niet in deze behandeling voor. De uitkomstmaten die werden gebruikt waren het aantal eetbuien en purgeermaatregelen. Daarnaast werden als secundaire uitkomstmaten eetstoorniskenmerken, negatieve gemoedstoestand, depressie, emotioneel eetgedrag, persoonlijkheidskenmerken, positief en negatief effect en zelfvertrouwen. Het aantal eetbuien en purgeermaatregelen nam significant af, van een mediaan van 27 naar 1,5 voor eetbuien en van een mediaan van 40 naar 1 voor purgeermaatregelen per maand. Bij de wachtlijstconditie was geen verandering te zien. Op de secundaire uitkomstmaten waren geen significante veranderingen te zien. De auteurs wijten dit aan een kleine groep proefpersonen en concluderen dat DGT veelbelovend is voor het terugbrengen van eetbuien en purgeermaatregelen. DGT lijkt een component te hebben wat CGT misschien wel mist, emotieregulatie. Ondanks de kleine proefpersoongroep is het vreemd dat er geen verschillen op de secundaire metingen zijn in het onderzoek van Safer et al.(2001). Dit suggereert dat de problemen die ten grondslag liggen aan bulimia niet genoeg zijn aangepakt. Palmer en Birchall concluderen dat DGT (nog) niet de behandeling van eerste keus is, mede door de hoge kosten en de belasting voor therapeuten. DGT is een effectieve behandeling voor de emotieregulatie component die waarschijnlijk een rol speelt bij bulimia. De vraag is wel of DGT voldoende uitkomst biedt voor de problemen die ten grondslag liggen aan de bulimische symptomen. Meer onderzoek waarin secundaire uitkomstmaten gebruikt worden zou gewenst zijn, ook voor anorexia. Voor persoonlijkheidsstoornissen met comorbide eetstoornissen is het mogelijk wel een uitkomst. 1.4 Cognitieve analytische therapie Cognitieve analytische therapie (CAT) is nog geen uitgebreid onderzochte therapie voor anorexia en bulimia. Tanner en Connan behandelen in Treasure et al.(2003) de theoretische grondslagen van CAT en in welke gevallen men zou kunnen kiezen voor deze therapie bij anorexia en bulimia. In CAT ligt de focus op wederkerige rollen en relaties. Een voorbeeld 11

12 van wederkerige rollen zijn de controlerende/de onderdrukte. In CAT worden deze wederkerige rollen uitgezet in een diagram. Vanuit de wederkerige relatie volgt voor de patiënt een bepaalde emotie, bijvoorbeeld woede in de controlerende/de onderdrukte situatie. Emotie is weer gerelateerd aan cognitie en motivatie, deze zijn in het CAT-diagram vertegenwoordigd als overtuiging en streven. Deze leiden tot slot naar een consequentie, zo ontstaat er een procedure, een patroon van intermenselijk handelen. De consequentie kan een gedragsmatige respons zijn, bijvoorbeeld problematisch eetgedrag. In het voorbeeld van de controlerende/de onderdrukte kan anorexia de consequentie zijn van een opeenstapeling van ervaringen waaruit blijkt dat de patiënt zijn/haar persoonlijkheid onder controle moet houden. De doelen van CAT zijn het verkrijgen van zelfredzaamheid en zelfreflectie. Hiertoe staan een aantal processen centraal; herformulatie van de problematische interpersoonlijke relaties en gedragspatronen, het herformuleren van cognities betreffende deze patronen en ten slotte het herzien van deze patronen. Volgens Tanner en Connan in Treasure et al.(2003) zijn er slechts twee echte studies gedaan naar de effecten van CAT voor anorexia. Uit deze onderzoeken komt niet onomstotelijk naar voren dat CAT effectiever is dan andere therapieën voor anorexia. Zo was CAT in een onderzoek wel effectiever dan de controleconditie ondersteunende therapie, maar even effectief als psychodynamische en systeemtherapie die ook meegenomen werden in het onderzoek. De auteurs dragen een aantal argumenten aan waarom men toch voor CAT kan kiezen. De focus op motivatie maakt dat deze therapie geschikt is voor patiënten die moeilijk te motiveren zijn om van hun eetstoornis af te komen. Daarnaast blijken interpersoonlijke conflicten vaak aan de orde te zijn bij eetstoornispatiënten en CAT focust zich ook op deze conflicten. De therapie zou met name geschikt zijn voor anorexiapatiënten maar kan ook geïndiceerd zijn voor bulimiapatiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis of middelenmisbruik. CAT kan effectief zijn voor specifieke groepen anorexiapatiënten. In een behandelsetting heeft men echter niet altijd de mogelijkheden om allerlei verschillende therapieën aan te bieden voor verschillende subgroepen eetstoornispatiënten. Voordat men CAT op grotere schaal aan kan gaan bieden, zal eerst meer evidentie moeten worden gevonden voor de effectiviteit van deze behandeling. 12

13 1.5 Systeemtherapie Systeemtherapie, waarbij het hele gezin van de patiënt in behandeling komt, is al geruime tijd een populaire interventie voor met name jonge patiënten met anorexia. Eisler, le Grange en Asen bespreken in Treasure et al. (2003) de achtergrond en effectiviteit van systeemtherapie. Het idee dat eetstoornissen veroorzaakt worden door disfunctionele interactiepatronen binnen het gezin zou achterhaald zijn. De gezinnen van eetstoornispatiënten blijkt een heterogene groep te zijn waarover niet zonder meer gezegd kan worden dat zij de eetstoornis van hun gezinslid veroorzaken. In de systeemtherapie wordt tegenwoordig niet meer het disfunctionele gezin behandeld maar wordt het gezin gemobiliseerd om hun positieve bronnen te gebruiken. Eisler et al. (2003) vatten de resultaten van systeemtherapie voor adolescenten met anorexia samen als zijnde succesvol. Wanneer de resultaten samen genomen worden, heeft bij het einde van de behandeling de helft tot tweederde van de patiënten een gezond gewicht bereikt, echter menstrueren de meeste patiënten nog niet opnieuw. Rond de follow-up van de meeste studies is 60-90% van de patiënten volledig hersteld en voldoet nog 10-15% van de patiënten aan de criteria voor anorexia nervosa. Een contra-indicatie voor systeemtherapie is een gezin waar vijandigheid en kritiek op de voorgrond staat. Deze gezinnen zouden moeilijker bij de therapie te betrekken zijn. Daarnaast zouden schuldgevoelens toenemen bij eetstoornispatiënten die worden blootgesteld aan de kritiek van het gezin waar vijandigheid een grote plaats inneemt. Aan de andere kant zou men kunnen stellen dat systeemtherapie voor deze gezinnen juist erg nuttig kan zijn. In de aanwezigheid van een systeemtherapeut is een gezin mogelijk juist in de gelegenheid om het gezinsklimaat te verbeteren. Naar systeemtherapie voor volwassen patiënten met anorexia is minder onderzoek gedaan. Bij het onderzoek wat er wel gedaan is (o.a. Dare et al., 2001), is er vaak sprake van patiënten die een langdurige eetstoornis hebben, wat de behandeling gecompliceerder maakt. Bij deze groep is individuele therapie effectiever dan systeemtherapie. Naast onderzoek dat de effectiviteit van systeemtherapie op zich bekijkt, bestaan er ook vergelijkingen van systeemtherapie met individuele therapie. Robin et al.(1999) maakten zo n vergelijking. In dit onderzoek werden 37 vrouwelijke proefpersonen, adolescenten met de DSM-III-TR diagnose anorexia nervosa, random verdeeld over systeemtherapie en individuele therapie. De sessies vonden wekelijks plaats verdeeld over 12 tot 18 maanden. In de systeemtherapie moesten de ouders de controle nemen over het eetgedrag van hun kind. Daarnaast werd er gefocust op verstoorde overtuigingen door middel van cognitieve herstructurering. Ook werden er strategische/gedragsinterventies gebruikt om familie-interacties te veranderen. 13

14 In de individuele, egogeoriënteerde therapie lag de focus op het verhogen van het zelfvertrouwen en de dynamiek ontdekken achter het verstoorde eetgedrag. Als uitkomstmaten werden de BMI van de proefpersonen, eetattitudes, ego-functioneren, depressief affect en familie conflicten. Uit de resultaten kwam naar voren dat beide groepen significant verbeterden op de BMI, maar de groep die systeemtherapie kreeg verbeterde nog meer. Bij de groep die systeemtherapie ontving, had 92,2% van de meisjes bij de follow-up hun menstruatie weer terug, dit was significant hoger dan de 62,2% van de meisjes die individuele therapie kreeg. Er was geen verschil tussen de groepen in eetattitudes. Ook gingen beide groepen evenveel vooruit op depressief affect. Beide groepen waren na de behandeling nog niet vooruit gegaan op ego- functioneren, bij de follow-up waren beiden groepen dat wel. De metingen voor familie conflicten betreffende eten leverden significante verbeteringen op voor beide groepen. De onderzoekers concluderen uit deze resultaten dat beide behandelingen effectief zijn om anorexia te genezen, waarbij systeemtherapie nog wat effectiever is om de patiënt snel in gezonde toestand te brengen. In tegenstelling tot de therapieën besproken in voorafgaande paragrafen is er bij systeemtherapie minder onderzoek gedaan naar de behandeling voor bulimia dan voor anorexia. De bestaande evidentie die besproken wordt in Eisler et al. (2003) is voor bulimia ook minder positief dan voor anorexia. In onderzoek waarbij gebruikt gemaakt werd van een kleine proefpersoongroep is evidentie gevonden voor de effectiviteit van systeemtherapie voor bulimia (Dodge, Hodes, Eisler & Dare, 1995). Eisler et al. zien echter indirecte evidentie voor systeemtherapie bij bulimia in interpersoonlijke psychotherapie. De effecten van IPT voor bulimia zijn wel aangetoond en laten zien dat bulimiapatiënten wel degelijk interpersoonlijke problemen ondervinden die mogelijk ook effectief behandeld kunnen worden met systeemtherapie. Systeemtherapie is een effectieve interventie voor adolescenten met anorexia. Wanneer de ouders van anorexiapatiënten de controle over het eten in handen nemen, kunnen de jonge patiënten in hun normale omgeving op gewicht komen. Dit zal echter niet elke ouder lukken, klinische behandeling kan dan geïndiceerd zijn. Daarnaast kan het voor adolescenten prettig zijn hun cognities en emoties afzonderlijk van hun ouders te bespreken met de therapeut. Systeemtherapie wordt dan ook vaak gebruikt als aanvulling op individuele therapie. Voor bulimia zou meer onderzoek naar systeemtherapie gewenst zijn. Naast alle besproken soorten psychologische behandelingen voor eetstoornissen bestaan er ook diverse vormen, bijvoorbeeld in een groep of therapie tijdens een opname. Deze vormen worden in de volgende subparagrafen besproken. 14

15 1.6 Groepsbehandelingen Interventies voor eetstoornissen kunnen ook groepsgewijs plaatsvinden. Naast groepstherapie onder leiding van een therapeut bestaan er ook zelfhulpgroepen voor anorexia, bulimia en binge eating disorder, maar deze vallen buiten het bereik van deze these, aangezien het onderwerp behandelingen betreft. Groepsbehandelingen worden op ambulant niveau voor met name bulimia toegepast en wanneer er sprake is van dagbehandeling of opname voor anorexia en bulimia. Chen et al. (2003) vergeleken de effectiviteit van individuele CGT en CGT in een groep. De proefpersonen, 60 vrouwen met de DSM-IV diagnose bulimia nervosa werden random verdeeld over individuele en groepstherapie. De individuele therapie betond uit 19 sessies verdeeld over 4,5 maand. In de groepstherapie was er sprake van langere sessies per keer, maar de inhoud van beide therapieën was gelijk. De uitkomstmaten die gebruikt werden waren attitudes rondom lichaam en gewicht, sociale aanpassing, zelfvertrouwen en algemene psychopathologie. Uit de resultaten kwam naar voren dat er weinig verschillen waren tussen individuele en groepsgerichte CGT. De patiënten in beide groepen verbeterden significant op alle metingen. De patiënten die groepsgewijze CGT kregen verbeterden meer met betrekking tot impulscontrole, angst en sociaal functioneren. Deze effecten zouden echter te verklaren kunnen zijn door het kleine aantal proefpersonen in beide groepen. De auteurs deden na afloop ook nog een klinische significantiemeting waarbij gekeken werd in hoeverre de patiënten ook werkelijk geen last meer hadden van bulimische gedragingen. Van de patiënten die individuele CGT hadden gehad had een significant kleiner deel na de behandeling nog last van bulimische gedragingen ten opzichte van de groep die groepsgewijze CGT had gehad. Bij de follow-up was het verschil tussen de groepen verdwenen. Groepsgewijze CGT lijkt dus even effectief te zijn als individuele CGT, maar mogelijk biedt groepstherapie meer steun en motivatie dan individuele therapie. Groepstherapie is efficiënt en minder kostbaar dan individuele therapie en zou daarom een goede uitkomst kunnen bieden. Hiertoe is echter nog meer onderzoek met grotere groepen proefpersonen nodig. 1.7 Poliklinische, dagklinische en klinische behandeling Op welk punt doet men er goed aan over te gaan op dagklinisch of klinische behandeling van een patiënt met bulimia of anorexia? Vooral bij anorexia zijn de medische complicaties soms dusdanig dat men de patiënt scherp in de gaten wil houden. Aan de andere kant gaan eetstoornissen vaak gepaard met sociale isolatie en wil men dit proces niet versterken door de patiënt weg te halen uit zijn/haar vertrouwde omgeving. Daarnaast gaat het vaak om 15

16 adolescenten die in een proces zitten waarbij het verkrijgen van autonomie over hun leven een grote rol speelt en door een opname wordt dit proces verstoord. Patiënten leren in een klinische of dagklinische behandeling wel andere mensen met hetzelfde probleem kennen, wat de schaamte kan verminderen en de sociale vaardigheden kan bevorderen. Bij klinische behandeling zijn er drie mogelijkheden: opname in een ziekenhuis, opname op een psychiatrische afdeling en opname in een gespecialiseerd centrum voor eetstoornissen. De rol die klinische behandeling inneemt in de behandeling van anorexia en bulimia is divers in verschillende landen. In Amerika en Duitsland is het bijvoorbeeld gebruikelijk dat de meeste patiënten met anorexia worden opgenomen. In principe gaat internationaal, over het algemeen, de voorkeur er naar uit om patiënten poliklinisch/ambulant of dagklinisch te behandelen (Winston & Webster in Treasure et al., 2003). De indicaties waarbij klinische behandeling toch wenselijk is worden besproken in paragraaf 3.2 waarin behandeld wordt hoe men een specifieke behandeling kiest. Meads, Gold en Burls (2001) onderzochten in een review of er bij anorexiapatiënten meer baat is bij klinische behandeling of juist poliklinische/ ambulante behandeling. Zij vonden geen significante verschillen tussen klinische en poliklinische behandelingen, niet in effect en niet in mortaliteit. Ook deze auteurs concluderen dat klinische behandeling niet zo zeer beter is dan poliklinische behandeling, maar dat het vooral afhangt van specifieke indicaties of een patiënt al dan niet opgenomen moet worden. Deze indicaties worden besproken in paragraaf 3. Geconcludeerd kan worden dat men in principe een patiënt ambulant behandeld, als er echter indicaties zijn dat dit niet volstaat, moet er dagklinisch of klinisch behandeld worden. Naast de besproken gevestigde behandelingen vinden er ook nieuwe ontwikkelingen plaats in de behandelingen voor eetstoornissen, deze worden in de volgende subparagraaf besproken. 1.8 Internationale ontwikkelingen Met de komst van de ontwikkelingen in de technologie zijn er ook nieuwe psychologische behandelingen gekomen waarbij technologie niet geschuwd wordt. Vaak zijn deze nieuwe behandelingen eerder aanvullingen voor dagbehandelingen dan compleet nieuwe programma s. Zo hebben Alcaňiz et al.(2000) een computerprogramma ontwikkeld waarin met behulp van 3D-effecten een virtuele representatie van het lichaamsbeeld van de patiënt gemaakt kan worden. Hiermee kan de patiënt het verschil tussen het werkelijke lichaam, gepresenteerd op 3D-formaat en het mentale lichaamsbeeld op de computer zien. Momenteel wordt dit computerprogramma uitgetest in een eetstoorniskliniek. 16

17 Een ander computerprogramma wat gebruikt wordt voor de behandeling van verschillende stoornissen is virtual reality (VR), hierbij kunnen patiënten in een veilige omgeving experimenteren met bepaald gedrag. Riva et al. (2003) bespreken het Vepsy updated project wat in de praktijk gebruikt kan worden voor angststoornissen, seksuele stoornissen en eetstoornissen. In de VR kan de patiënt blootgesteld worden aan de gevreesde stimuli en de gevoelens hierbij ervaren. Bij eetstoornissen kan men denken aan gevreesd voedsel of een bepaalde lichaamsomvang. VR is een stap tussen cognitie en perceptie; wanneer een patiënt een cognitie heeft zoals: niemand wil mij meer als ik meer weeg., kan de patiënt deze gedachte eerst uitproberen in de virtuele omgeving voordat de perceptie in de echte wereld ervaren wordt. De auteurs brengen naar voren dat deze vorm van exposure in de therapeutische setting kan plaatsvinden en minder kostbaar is dan in vivo exposure, waar de therapeut samen met de cliënt de bedreigende stimulus in werkelijkheid opzoekt. In het VR-programma wat Riva et al. (2003) aanbieden voor eetstoornissen is de VR geïntegreerd in een experiëntele cognitieve therapie. De cognitieve vertekeningen die een rol spelen bij een eetstoornis zijn vaak gedeeltelijk onbewust op het niveau van automatische gedachten. De VR zou de cliënt bewuster maken van deze vertekeningen, zodat er makkelijker aan gewerkt kan worden in de therapie. Kortom, VR belooft een hoop voor de therapie van de toekomst. Onderzoek naar dit programma is echter nog zeer gering en zal eerst gedaan moeten worden voordat verdere uitspraken mogelijk zijn. Sinds de komst van internet heeft de online consultatie van deskundigen ook terrein gewonnen. Grunwald en Weseman (2007) beschrijven de voordelen van online consultatie als aanvullende hulpbron. Patiënten en hun dierbaren hebben op een laagdrempelige makkelijke manier toegang tot consultatie waarbij ze gemotiveerd kunnen worden om professionele hulp te zoeken. Daarnaast speelt schaamte een minder grote rol bij online consultatie dan bij face to face hulpverlening. De auteurs benoemen dat de anonieme lichaamsloze communicatie voor patiënten met een eetstoornis bevrijdend kan zijn. Patiënten met een eetstoornis zijn zich vaak erg bewust van hun lichamelijke voorkomen wanneer zij in gesprek zijn, wat hen afleidt van het gesprek. Online consultatie is echter geen vervanging voor reguliere therapie. Een ontwikkeling die wel in de buurt komt van vervanging is internettherapie. Ook internettherapie is erg nieuw en nog nauwelijks onderzocht. Ljotsson et al., (2007) beten dit jaar in Zweden de spits af met een onderzoek waarbij 73 patiënten met bulimia of binge eating disorder random werden verdeeld over de behandelconditie: cognitieve gedragstherapie via internet en de controleconditie: een wachtlijst. De CGT via 17

18 internet duurde 12 weken waarin de patiënten aan de hand van een zelfhulpboek huiswerkopdrachten kregen. Daarnaast konden de patiënten de behandeling met elkaar bespreken op een online forum. De wachtlijstconditie kreeg de therapie na het onderzoek. Als uitkomstmaten werden eetgedrag, psychopathologie, depressie, kwaliteit van leven en zelfconcept gehanteerd. Het eetgedrag, waaronder eetbuien en purgeermaatregelen vielen, was verbeterd bij 46% van de patiënten die de internetbehandeling afmaakten. Van de wachtlijstgroep was het eetgedrag van 15% verbeterd. Ook waren er klinisch significante verbeteringen te zien op de schaal psychopathologie voor de patiënten die internettherapie kregen ten opzichte van de patiënten op de wachtlijst. Op de schaal kwaliteit van leven was 27% van de behandelde patiënten klinisch significant verbeterd ten opzichte van de voormeting. Zelfconcept was verbeterd bij 18% van de behandelde patiënten verbeterd ten opzichte van de voormeting. Tot slot was 46% van de behandelde patiënten verbeterd op de schaal depressie ten opzichte van de voormeting. Bij de follow-up, na zes maanden was 44% van de behandelde patiënten vrij van de symptomen van hun eetstoornis. De auteurs vinden dat naar aanleiding van deze resultaten geleide zelfhulpprogramma s via internet verder geïmplementeerd moeten worden. Daarnaast pleiten ze voor meer onderzoek op dit terrein. Ook in Nederland wordt deze internettherapie aangeboden en onderzocht, dit zal verder aan de orde komen in paragraaf 2. Een andere nieuwe techniek is het behandelingsonderdeel waarin een mandometer wordt gebruikt, een sprekende computer die de patiënt helpt met eten. Deze computer is verbonden aan het bord van de patiënt en laat door middel van grafiekjes zien of de patiënt goed op weg is met eten. De mandometer is een onderdeel van het Karolinska model voor eetstoornissen. Deze Zweedse methode is volgens Smith (2003) gebaseerd op de menselijke analoog van het activiteits-stress paradigma van ratten van Morrow et al. (1997). Anorexia zou ontstaan uit de combinatie van twee risico factoren, diëten en verhoogde fysieke activiteit. Deze factoren activeren het mesolimbische dopaminerge beloningspad en het locus coeruleus noradrenerge aandachtspad in de hersenen. De hypothese van dit model is dat anorexia ontstaat omdat minder eten en meer bewegen in eerste instantie belonend zijn. Later zijn de anorectische gedragingen geconditioneerd aan de stimuli die in eerste instantie belonend waren. De psychopathologie van anorexia zou een consequentie zijn van uithongering. Soortgelijke mechanismen zouden een rol spelen bij het ontstaan van bulimia. De behandeling van het Karolinska Instituut is gebaseerd op dit model. De behandeling van anorexia richt zich op vier pijlers: het verstoorde eetgedrag en de perceptie van verzadiging, onderkoeling, fysieke hyperactiviteit en het verstoorde sociale leven van de patiënten. 18

19 Bergh, Brodin, Lindberg en Södersten (2002) onderzochten hun eigen methode aan het Karolinska instituut. Voor dit onderzoek werden 32 patiënten (30 vrouwen, 2 mannen) met ofwel anorexia ofwel bulimia random aan een behandelconditie of wachtlijstcontrolegroep, toegewezen. De 16 patiënten die in de behandelconditie zaten kregen eettraining met behulp van de mandometer, ze rustten in een warme ruimte na het eten en hun fysieke activiteit werd beperkt. De behandeling startte als een opname voor patiënt met grote medische risico s en als dagbehandeling voor de overige patiënten. Geleidelijk werd de behandeling afgebouwd naar eenmaal per week. De uitkomstmaat die gebruikt werd was herstel, gedefinieerd als: een gezond lichaamsgewicht bij anorexia en het afwezig zijn van eetbuien en purgeren bij bulimia. Daarnaast moest er sprake zijn van een normaal psychiatrisch profiel, normale laboratoriumtestwaarden, normaal eetgedrag en het oppakken van sociale activiteiten. Van de 16 behandelde patiënten waren 14 patiënten na een mediaan van 14.4 maanden hersteld, ten opzichte van 1 persoon in de controleconditie. Omdat terugval een groot probleem is, rapporteren de auteurs naast deze resultaten het gemiddelde van 75% herstel voor de 168 patiënten die zij tot nu toe in behandeling hebben gehad. De auteurs concluderen uit deze resultaten dat de meeste patiënten herstellen met deze methode. Van de gevestigde behandelingen voor anorexia komen cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie naar voren als beste alternatieven in een veld waar nog te weinig onderzoek is gedaan. Systeemtherapie is daarbij met name geschikt voor adolescenten met anorexia. Voor bulimia bieden cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie de beste mogelijkheden, waarbij CGT eruit springt. De resultaten van deze therapieën voor anorexia en bulimia zijn beter dan het gemiddelde herstelpercentage van ongeveer 50% voor zowel anorexia als bulimia. De overige therapieën die besproken werden, zijn minder onderzocht en minder effectief dan bovenstaande. Zo zijn DGT en CAT weinig onderzocht en lijken vooral geschikt te zijn voor subpopulaties binnen de eetstoornispatiënten. Groepsbehandelingen zijn een effectieve mogelijkheid om bulimia te behandelen wanneer de middelen schaars zijn, de voorkeur blijft echter uitgaan naar individuele behandeling. Een andere voorkeur is die van ambulante behandeling, voor zowel anorexia als bulimiapatiënten. Er kunnen specifieke indicaties zijn die maken dat men toch voor een dagklinische of klinische behandeling kiest. De nieuwe methoden in de behandelingen voor anorexia en bulimia beloven veel maar zijn nog weinig onderzocht. Virtuele Reality-programma s, 3D-programma s en onlineconsultatie zijn vooral aanvullingen op de bestaande behandelingen. Internettherapie en de mandometermethode daarentegen zijn echte nieuwe therapieën. Internettherapie en de mandometermethode zijn gebaat bij langdurige follow-up programma s om te beoordelen of 19

20 ze werkelijke kunnen tippen aan behandelingen als CGT en IPT. Het lijkt tegengesteld dat de mandometerbehandeling zulke goede resultaten behaalt met een behandeling met een minimum aan cognitieve interventies terwijl de succesvolste behandeling tot nu toe bijna bestaat uit cognitieve interventies. Of Nederland net zo up-to-date is als bijvoorbeeld Zweden zal in paragraaf 2 besproken worden. 20

21 2. Nederland 2.1 Gevestigde behandelingen Op internationaal niveau blijkt een breed pakket aan mogelijke behandelingen voor anorexia en bulimia te bestaan, met cognitieve gedragstherapie als marktleider. In Nederland maken de gespecialiseerde centra voor eetstoornissen gebruik van de multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van eetstoornissen. Deze richtlijn maakt dat er meer overzicht is over welke methodieken het meest effectief zijn in de behandeling van anorexia en bulimia. Het document bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk (Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2003). In een multidisciplinaire richtlijn wordt op basis van wetenschappelijk onderzoek besproken welke behandelingen het meest effectief zijn voor anorexia en bulimia. De richtlijn stelt dat psychotherapie voor anorexia waarschijnlijk effectiever is dan behandeling zoals gebruikelijk, wat vaak een aspecifieke interventie zoals voedingsadvies of steunende therapie inhoudt. Volgens de Nederlandse richtlijn is er niet genoeg evidentie om te stellen dat een specifieke psychotherapie superieur is voor anorexia. Er wordt dan ook niet geadviseerd om een specifieke behandeling toe te passen maar om bepaalde elementen in ieder geval in de behandeling te verwerken. Deze elementen zijn gewichtsherstel, abstinentie van eetbuien en purgeergedrag en herstel van de lichaamsbeleving en disfunctionele cognities. Voor adolescenten met anorexia wordt hierbij wel geadviseerd in ieder geval systeemtherapie aan te bieden. Over bulimia is de richtlijn duidelijker; cognitieve gedragstherapie, zoals ontwikkeld door Fairburn, is de meest effectieve interventie om het gestoorde eetgedrag en de disfunctionele cognities en attitudes van patiënten met bulimia te normaliseren, zo concluderen zij. Ook rapporteert de werkgroep van de Nederlandse richtlijn over interpersoonlijke psychotherapie, met dezelfde bevindingen die besproken zijn in de paragraaf over internationaal gevestigde behandelingen: Op langere termijn is IPT net zo effectief als CGT, maar het effect van CGT wordt sneller bereikt, wat maakt dat CGT de behandeling van eerste keus is voor bulimia. De werkgroep erkent dat de internationale bevinding is dat individuele en groepsgewijze CGT niet ver uiteen liggen maar adviseert CGT toch individueel toe te passen. Als aanvulling op psychotherapie noemt de richtlijn psycho-eductie, waarbij de patiënt en zijn/haar naasten worden voorgelicht over met name de oorzaken van een eetstoornis en mogelijke behandelingen. Ook kunnen motivatie-interventies een waardevolle aanvulling zijn om met name anorexiapatiënten te motiveren voor psychotherapie. Tot slot worden 21

22 lichaamsbelevingsoefeningen genoemd als interventie om het verstoorde lichaamsbeeld te herstellen. Hiertoe kan bijvoorbeeld videoconfrontatie of spiegeltraining vallen, ook het 3Dprogramma wat besproken werd in de paragraaf over nieuwe internationale ontwikkelingen valt hieronder. Wat de richtlijn als meest adequate behandelingen ziet is duidelijk, maar komen deze adviezen ook overeen met het behandelaanbod? De omvang van het gehele behandelaanbod in Nederland is te breed om hier te behandelen, wat maakt dat de gespecialiseerde centra in Noord-Holland hier als voorbeeld zijn gekozen. De GGZ Buitenamstel in Amsterdam biedt poliklinische behandeling voor bulimia en eetstoornis NAO op basis van CGT en eetmanagement. Ook bieden zij driedaagse dagbehandelingen voor volwassenen met anorexia, bulimia en eetstoornis NAO. De onderdelen van deze dagbehandeling zijn CGT, eetmanagement en voorlichting, psychomotorische therapie, spel-drama therapie en beeldende therapie. Er wordt ook de mogelijkheid geboden voor relatie of gezinsgesprekken. Novarum, gespecialiseerd centrum voor eetstoornissen, in Amsterdam, biedt multidisciplinaire poliklinische, klinische en dagbehandeling aan voor het hele spectrum van eetstoornissen. De GGZ West-Friesland in Hoorn biedt individuele, groepsbehandelingen, deeltijdbehandelingen voor anorexia, bulimia, eetstoornis NAO en obesitas. Bij ernstig ondergewicht is opname mogelijk. De GGZ Dijk en Duin in Purmerend biedt een ééndaagse groepsbehandeling voor vrouwen met eetstoornissen. Het programma bestaat uit cognitieve gedragstherapie, groepsgesprekken, psychomotorische therapie met elementen van psychodrama. Daarnaast wordt er een open groep voor vrouwen aangeboden. Ook zijn partner- en/of gezinsgesprekken mogelijk in deze setting. In Hilversum biedt de Sympforagroep Rembrandthof behandelingen voor mensen vanaf 17 jaar met anorexia, bulimia of eetbuistoornis. Voor anorexia wordt er een pretherapiegroep, ééndaagse behandeling, sociale vaardighedengroep, nazorggroep en langdurige eetstoornisgroep aangeboden. Voor bulimia is het aanbod hetzelfde op de ééndaagse behandelgroep na die vervangen is door een cognitieve therapiegroep. Daarnaast wordt een ouder-kind interactiebehandeling voor anorexia en overeters aangeboden. De Geestgronden in Hoofddorp biedt tweedaagse behandelingen voor anorexia en bulimia met de onderdelen weekdoelenbespreking, psycho-educatie, bewegingstherapie, bespreking van eetdoelen, sociale vaardigheidstraining, cognitieve therapie en psychotherapie, individuele dieetbegeleiding en persoonlijke begeleiding. Begeleiding met medicatie en partner en gezinsgesprekken zijn mogelijk. Triversum in Alkmaar biedt een poliklinisch, dagklinisch en klinisch programma voor adolescenten. De poliklinische behandeling kan 22

23 bestaan uit individuele gesprekken, groepstherapie en/of systeemtherapie. Ook wordt er begeleiding bij het eten gegeven. In de klinische behandeling staat aanvankelijk het aanleren van een normaal en regelmatig eetpatroon centraal. Daarna komen met behulp van verbale en non-verbale therapieën onderliggende factoren aan bod. Tot slot biedt de Bascule dagbehandeling aan voor adolescenten met anorexia en bulimia volgens de mandometermethode, deze wordt in paragraaf 2.2 besproken. Geconcludeerd kan worden dat de gevestigde behandelingen in gespecialiseerde centra voor eetstoornissen in hun aanbod ook werkelijk de richtlijn volgen. Bijna alle centra bieden als hoofdbehandeling CGT aan met als aanvulling systeemtherapie en de interventies psychoeducatie en psychomotorische therapie. Wel is er in het aanbod meer plaats voor groepstherapie terwijl de nadruk van de richtlijn en het internationale onderzoek zich hier niet op richt. Efficiëntie en kostenbesparing zijn wellicht factoren die hierbij een rol spelen. Een deel van de patiënten komt echter bij vrijgevestigde psychologen of andere hulpverleners terecht, het is niet duidelijk welke interventies deze groep gebruikt. In de paragraaf 1 werden op internationaal niveau IPT, CAT en DGT ook als mogelijke behandelingen genoemd, maar in Nederland hebben deze behandelingen in gespecialiseerde centra duidelijk niet de eerste keus. Aangezien de resultaten van de gevestigde behandelingen nog te wensen overlaten is er ook in Nederland ruimte voor de ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor eetstoornissen, deze ontwikkelingen worden in de volgende deelparagraaf besproken. 2.2 Nationale ontwikkelingen In Nederland ziet men soortgelijke ontwikkelingen terug als op internationaal niveau. Zo wordt de eerder besproken internettherapie voor bulimia ook op meerdere plaatsen in Nederland aangeboden. Ook de mandometermethode wordt in Nederland toegepast, in het mandometercentrum van de Bascule in Amsterdam. In dit centrum wordt klinische en dagklinische behandeling geboden volgens de methode van het Karolinska instituut in Zweden. Momenteel loopt er een vergelijkend onderzoek tussen het mandometercentrum van de Bascule en een vergelijkbaar regulier programma van Rintveld in Zeist. Aangezien de mandometermethode gebaseerd is op een andere grondslag, wordt er niet specifiek met cognitieve gedragstherapeutische technieken gewerkt. De Nederlandse richtlijn geeft geen concreet advies over een behandeling van anorexia, dus voor anorexia is de mandometerbehandeling in te passen in deze richtlijn. Voor bulimia echter, wordt CGT geadviseerd en is deze behandeling niet helemaal in te passen in de richtlijn. Internettherapie voor bulimia volgt een protocol wat gebaseerd is op cognitieve gedragstherapie en is 23

24 individueel en past daarmee in de Nederlandse richtlijn. Concluderend kan gesteld worden dat ook in Nederland de belangrijkste nieuwe ontwikkelingen de mandometermethode en internettherapie zijn. 2.3 Positie van Nederland Richard (2005) rapporteert de bevindingen van een Europees samenwerkingsverband, waarbij de effectiviteit van behandelingen voor anorexia en bulimia in 12 Europese landen met 2000 patiënten werd onderzocht. Uit de resultaten komt naar voren dat de effectiviteit van de behandeling afhangt van het BMI van de patiënt en de lengte van de behandeling. Dit is een complex verband, aangezien de behandeling meestal langer duurt naarmate het BMI van de patiënt lager is. In de conclusie wordt er geen oordeel geveld over welk Europees land nu werkelijk voorop gaat als het gaat om de behandeling van anorexia en bulimia. Wel geeft de auteur aan dat in Nederland de behandelingen relatief lang zijn en daarmee ook relatief effectief. De nadruk ligt hierbij op relatief, want na een jaar was gemiddeld slechts 30-40% van de patiënten genezen, dit is weinig gezien de resultaten van specifieke behandelingen die besproken zijn in paragraaf 1. De positie van Nederland lijkt goed, gezien de duur van de behandelingen en het volgen van succesvolle ontwikkelingen, zoals besproken werd in de vorige subparagraaf. Over de effectiviteit van de besproken behandelingen wordt in de volgende paragraaf een conclusie getrokken. 3. De keuze voor een behandeling Treasure et al. (2003) trekken in hun overzichtsboek een aantal conclusies over de effectiviteit van behandelingen voor anorexia en bulimia. Het effectiviteitsonderzoek naar behandelingen voor anorexia is geringer en de conclusies lopen meer uiteen dan de resultaten van het effectiviteitsonderzoek naar behandelingen voor bulimia. De conclusie die zij trekken over psychologische behandelingen voor anorexia is dat psychotherapie effectiever is dan behandeling zoals gebruikelijk. De gebruikelijke behandeling is daarbij bijvoorbeeld voedingsadvies. Daarnaast concluderen zij dat er uit ander onderzoek weer blijkt dat er geen verschil was tussen psychotherapie en behandeling zoals gebruikelijk of dieetadvies. Na behandeling met welke therapie dan ook, is 5% van de patiënten met anorexia alsnog overleden, 46,9 % volledig hersteld, 33,5 % verbeterd en 20,8 % chronisch ziek (Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2003). Voor bulimia is de conclusie duidelijker; cognitieve gedragstherapie is het best onderzocht, deze therapie is effectief voor bulimia en waarschijnlijk effectiever dan andere 24

25 psychologische behandelingen. Individuele CGT zorgt voor genezing bij % van de patiënten en symptoomreductie bij 60-70% van de patiënten (Vitousek, 1996; Wilson, 1999 in Treasure et al., 2003). Ook is cognitieve gedragstherapie in de vorm van zelfhulp bijna net zo effectief als de gebruikelijke cognitieve gedragstherapie. Daarnaast blijkt interpersoonlijke therapie ook effectief te zijn, maar het bewijs hiervoor is minder sterk dan dat voor CGT. De vergelijking tussen medicatie en psychologische behandelingen is niet heel sterk uitgevoerd, maar het lijkt erop dat medicatie minder effectief is dan psychologische behandelingen. De combinatie van medicatie en een psychologische behandeling is effectiever dan elke behandeling op zich, maar zorgt voor een groter aantal drop-outs. Hoewel het voor bulimia duidelijk is wat een effectieve behandeling is, zijn de cijfers na behandeling met welke therapie dan ook vergelijkbaar met de cijfers voor anorexia. 47,5% van de patiënten is hersteld, 26% is verbeterd en 26% is chronisch ziek. Wat betreft de nieuwe behandelingen lijkt de mandometermethode het best te werken voor zowel anorexia als bulimia, maar om de effectiviteit van deze behandeling duidelijk aan te tonen moet echter uitgebreider onderzoek gedaan worden. In paragraaf 1 en 2 is duidelijk geworden dat er een breed aanbod aan therapieën voor eetstoornissen bestaat. Wat maakt dat een instelling bij een bepaalde patiënt een bepaald type behandeling kiest? Treasure et al. (2003) adviseren bij anorexia te letten op medische risico s, de psychologische capaciteit van een persoon om aan een specifieke behandeling te beginnen waarbij gelet wordt op motivatie en psychosociale steun. Bij het medische risico moet men niet alleen de Body Mass Index in de gaten houden maar rekening houden met het gegeven dat kinderen minder vetreserves hebben dan volwassenen. Daarnaast zijn bulimische kenmerken en weigering om te drinken gevaarlijke medische kenmerken. Grote medische risico s worden vaak geassocieerd met een beperkte effectiviteit van een psychologische behandeling. De auteurs adviseren te letten op de mate waarin de patiënt de informatie over de behandeling adequaat ontvangt en deze informatie verwerkt, daarnaast is het belangrijk dat de patiënt niet verward is en de informatie gelooft. Verder is leeftijd een criterium voor het maken van een keus voor een specifieke behandeling. Volwassenen die al jaren een eetstoornis hebben zijn moeilijker te behandelen dan adolescenten met een kortere eetstoornisgeschiedenis. Bij patiënten met hoge medische risico s en beperkte capaciteit voor de inhoud van een psychologische behandeling is klinische behandeling in een gespecialiseerd centrum geïndiceerd. Bij adolescenten met een goede prognose op basis van relatief lage medische risico s en een hoge capaciteit voor de inhoud van een behandeling is een ambulante behandeling geïndiceerd. Bij volwassenen die al 25

26 jaren aan anorexia lijden is een intensievere vorm van ambulante therapie geïndiceerd. Bij bulimia lijkt de keuze van een stepped care behandeling adequaat. Bij deze aanpak wordt begonnen met een relatief laag intensieve behandeling zoals CGT zelfhulp, maar wanneer dit niet effectief genoeg is, wordt overgegaan op een intensievere interventie. Tot slot mag niet vergeten worden de patiënt zelf te betrekken in de vraag wat de meest adequate behandeling voor hem/haar is. Er zijn veel mogelijkheden om anorexia en bulimia te behandelen, deze behandelingen zijn echter niet allemaal even effectief. Om een verantwoorde keus te kunnen maken dient men rekening te houden met onder andere medische risico s, persoonskenmerken, leeftijd en de voorkeur van de patiënt zelf. Mogelijkheden om behandelingen en het onderzoek naar behandelingen te verbeteren worden besproken in de conclusie. 26

27 Conclusie De huidige stand van zaken op het gebied van behandelingen voor anorexia en bulimia een internationaal breed aanbod is, met een beperkte toepassing en effectiviteit van behandelingen. Voor anorexia zijn er een aantal middelmatig effectieve behandelingen mogelijk. Internationaal en nationaal worden cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie het meest toegepast. Bulimia is relatief effectief te behandelen met cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie, waarbij de voorkeur uitgaat naar cognitieve gedragstherapie. De belangrijkste nieuwe ontwikkelingen internationaal en nationaal zijn internettherapie en de mandometermethode. Beide beloven een mooie aanvulling te zijn voor de gevestigde behandelingen. De effectiviteit van behandelingen voor anorexia en bulimia is gering, gemiddeld minder dan de helft van de patiënten hersteld volledig. In bovenstaande onderzoeken worden weliswaar hogere percentages genoemd, maar als men alle behandelde patiënten samen neemt, hersteld nog geen 50%. Duidelijk is geworden dat cognitieve gedragstherapie een effectieve therapie is voor bulimia en mogelijk ook voor anorexia. Voor bulimia is hier voldoende evidentie voor, welke voor anorexia nog ontbreekt. Ook interpersoonlijke psychotherapie is een effectieve behandeling voor bulimia, deze behandeling heeft op de lange termijn dezelfde resultaten als CGT, op korte termijn is de laatste effectiever. Naar dialectische gedragstherapie en cognitieve analytische therapie is relatief weinig onderzoek gedaan. Vooralsnog lijken deze behandelingen vooral geïndiceerd voor subpopulaties binnen de eetstoornispatiënten. Systeemtherapie is een effectieve interventie voor adolescenten met anorexia. Naar systeemtherapie voor bulimiapatiënten is minder onderzoek gedaan. Groepsgewijze CGT is een effectieve interventie voor bulimia wanneer de middelen schaars zijn, de voorkeur gaat uit naar individuele behandeling. In principe behandeld men eetstoornispatiënten ambulant, er kunnen echter indicaties zijn die maken dat men overgaat op dagklinische of klinische behandeling. Er zijn internationaal veel nieuwe ontwikkelingen aan de gang op het gebied van de behandeling van eetstoornissen, 3D-programma s, virtual reality, online-consultatie, internettherapie en de mandometermethode winnen aan terrein. In Nederland is de voornaamste behandeling CGT, aangevuld met bijvoorbeeld systeemtherapie. Ook Nederland volgt de ontwikkelingen en biedt internettherapie en de mandometermethode aan. Het volgen van deze ontwikkelingen en de relatief lange behandelingen maken dat Nederland een goede plaats in neemt bij het behandelen van eetstoornissen. Ondanks de vele mogelijkheden zijn de 27

28 behandelingen niet altijd effectief, dit maakt dat men een verantwoorde keus voor een behandeling moet maken waarbij verschillende indicaties overwogen moeten worden. Een kanttekening bij de besproken onderzoeken zijn de verschillende uitkomstmaten die gehanteerd werden. Het is positief dat niet alleen de DSM-IV-TR criteria als maat voor herstel worden gebruikt. Herstel vraagt ook een vermindering van bijvoorbeeld depressieve symptomen wil het werkelijk bijdragen aan de kwaliteit van leven van desbetreffende persoon. De diverse uitkomstmaten maken de therapieën echter wel moeilijker vergelijkbaar. Een mooi voorbeeld van een mogelijkheid tot vervolgonderzoek is het onderzoek van Richard (2005), waar 2000 patiënten in 12 landen met dezelfde uitkomstmaten vergeleken werden. Ook de controlegroepen waren divers, van wachtlijstgroep tot voedingsadvies tot een andere behandeling. Het is niet vreemd dat cognitieve gedragstherapie beter aanslaat dan voedingsadvies, omdat het eetgedrag maar een deel is van anorexia en bulimia. Bij een wachtlijstgroep wordt er zelfs niet gecontroleerd voor algemene therapiefactoren zoals empathie en coaching. Op de vraag wat de meest geschikte controlegroep is voor therapieonderzoek is helaas geen eenduidig antwoord mogelijk, wat maakt dat de vergelijking van onderzoeken op dit punt moeilijk blijft. Daarnaast werden in niet alle onderzoeken maten voor klinische significantie afgenomen. In een deel van de onderzoeken werd alleen onderzoekssignificantie genoemd. Een afname van 40 naar 11 eetbuien per maand is in het onderzoek misschien wel significant, maar zijn 11 eetbuien per maand voor een patiënt wel aanvaardbaar? In psychotherapieonderzoek is het gepast om ook een maat van klinische significantie mee te nemen, waaruit blijkt dat de kwaliteit van leven van de patiënt ook werkelijk verbeterd is. Verder waren de proefpersonen in bijna alle besproken onderzoeken alleen vrouwen, terwijl toch een klein deel van de eetstoornispopulatie man is. Doordat er vrijwel geen mannelijke proefpersonen waren ontbreekt het bewijs dat de onderzochte therapie generaliseerbaar is naar mannen met een eetstoornis. In vervolgonderzoek is het daarom relevant ook een aantal mannen te betrekken in de proefpersoongroep. Tot slot is het de vraag wat de verhouding moet zijn tussen cognitieve interventies en gedragsmatige interventies in de therapie voor eetstoornissen. Gedragsmatige interventies, het bijsturen van het eetpatroon van de patiënt heeft voornamelijk bij klinische behandeling van anorexia de prioriteit. Deze gedragsmatige interventies worden in de eerste fase weinig ondersteund door cognitieve interventies om bijvoorbeeld de angst van de patiënt te reduceren. In een deel van de settingen mogen patiënten met ernstig ondergewicht niet eens deelnemen aan andere therapieën voor zij op een redelijk gewicht zijn. In feite moet de patiënt 28

29 herstellen van het belangrijkste symptoom van de eetstoornis, de weigering van een gezond lichaamsgewicht bij anorexia of de beheersing over eten bij bulimia, alvorens de oorzaak van dit symptoom, onder andere de cognitieve verstoringen in het zelfbeeld en lichaamsbeeld aangepakt zijn in de therapie. Dit lijkt een wrange verhouding tussen de cognitieve en gedragsmatige interventies in een therapie. Het tegenargument, dat vooral ondervoede anorexiapatiënten niet in staat zijn om de inhoud van de cognitieve interventies tot zich te nemen is ook begrijpelijk. Mogelijk is echter de juiste verhouding tussen deze interventies niet eerst gedragsmatig en dan pas cognitief. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat beide interventies nodig zijn voor herstel. Ook bij ernstig ondervoede anorexiapatiënten zijn interventies gericht op cognities en emoties noodzakelijk om de gedragsmatige interventies succesvol te laten verlopen. Dat men gebaat is bij effectievere interventies blijkt wel uit het relatief lage herstelpercentage van anorexia en bulimiapatiënten. Eetstoornissen zijn te genezen, zo blijkt uit de kleine 50% van de patiënten die wel herstelt. Effectieve interventies kunnen de prognose van eetstoornissen verder verbeteren. Dit maakt dat onderzoek naar deze interventies en de verbetering ervan prioriteit heeft. 29

30 Literatuur Agras, W.S., Walsh, B.T., Fairburn, C.G., Wilson, G.T. & Kraemer, H.C. (2000). A multicentre comparison for cognitive behavioural therapy and interpersonal therapy for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry, 57, Alcaňiz, M., Botella, C.,Perpiňa, C., Baňos, R., Lozano, J.A., Montesa, J., Garcia Palacios, A.,Villa, H. & Alzano, J. (2000). A new realistic 3D body representation in virtual environments for the treatment of disturbed body image in eating disorders. Cyber Psychology & Behavior, 3, American Psychological Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th ed., revised). Washington, DC: Author Berg, C. Osgood, M.,Alters, D., Maletz, L., Leon, M. & So dersten, P. (2006). How effective is family therapy for the treatment of anorexia nervosa? European Eating Disorders Review 14, Bergh, C., Brodin, U.,Lindberg, G. & Södersten, P. (2002). Randomized controlled trial of a treatment for anorexia and bulimia nervosa. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 99, Carter, F.A., McIntosh, V.V.W., Joyce, P.R., Sullivan, P.F. & Bulik, C. M. (2003). Role of exposure with response prevention in cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa: Three-year follow-up results. International Journal of Eating Disorders, 33, Chen, E., Touyz, S.W., Beumont, P., Fairburn, C.G., Griffiths, R., Butow, P., Russell, J., Schotte, D.E., Gertler, R. & Basten, C. (2003). Comparison of group and individual cognitivebehavioural therapy for patients with bulimia nervosa. International Journal Eating Disorders, 33, Grunwald, M. & Wesemann, D. (2007). Special online consulting for patients with eating disorders and their relatives: Analysis of user characteristics and content. Cyberpsychology & Behaviour, 10,

31 Hsu, L. K. G., Rand, W., Sullivian, S., Liu, D.W., Mulliken, B., McDonach, B. & Kaye, W.H. (2001). Cognitive therapy, nutritional therapy and their combination in the treatment of bulimia nervosa. (2001) Psychological Medicine, 31, Ljotsson, B., Lundin, C., Mitsell, K., Carlbring, P., Ramklint, M. & Ghaderi, A. (2007). Remote treatment of bulimia nervosa and binge eating disorder: A randomized trial of internet-assisted cognitive behavioural therapy. Behaviour Research and Therapy, 45, Meads, C., Gold, L. & Burls, A. (2001). How effective is outpatient care compared to inpatient care for the treatment of anorexia nervosa? A systematic review. European Eating Disorders Review, 9, McIntosh, V.V., Bulik, C.M., McKenzie, J.M., Luty, S.E. & Jordan, J. (2000) Interpersonal Psychotherapy for Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 27, Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2003) Schmidt, U. (2003). Mandometer Musings. European Eating Disorders Review, 11, 1 6. Stichting Anorexia en Bulimia Nervosa ( Treasure, J., Smidt, U. & van Furth, E. (Eds.). (2003). Handbook of eating disorders. (2nd ed.) West Sussex: John Wiley & Sons. Richard, M. (2005) Effective treatment of eating disorders in Europe: Treatment outcome and its predictors. European Eating Disorders Review, 13, Riva, G., Alcanitz, M., Anolli, L., Bachetta, M., Baňos, R., Buselli, C., Beltrame, F., Botella, C., Castelnuevo, G., Cesa, G.,Conti, S., Galimbert, C., Gamberini, L.,Gaggioli, A., Klinger, E., Legeron, P., Mantovani, F.,Mantovani, G.,Molinari, E.,Optale, G., Ricciardiello, L., Perpiňa, C., Roy, S., Spagnolli, A.,Troiani, R. & Weddle, C. (2003). The Vepsy update project: Clinical rationale and technical approach. Cyberpsychology & Behaviour, 6,

32 Robin, A. L., Siegel, P.T., Moye, A.W., Gilroy, M., Baker Dennis, A. & Sikand, A. (1999). A controlled comparison of family versus individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. J. Am. Academic Child Adolescent Psychiatry, 38, Tuschen-Caffier, B., Pook, M. & Frank, M. (2001). Evaluation of manual-based cognitivebehavioural therapy for bulimia nervosa in a service setting. Behaviour Research and Therapy, 39, Pike, K.M., Walsh, B.T., Vitousek, K., Wilson, G.T. & Bauer, J. (2003). Cognitive behaviour therapy in the post hospitalization treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry, 160, Serfaty, M. A., Turkington, D., Heap, M., Ledsham, L. & Jolley, E. (1999). Cognitive therapy versus dietary counselling the outpatient treatment of anorexia nervosa: Effects of the treatment phase. European Eating Disorders Review, 7, Safer, D.L., Telch, C.F. & Agras, W. S. (2001). Dialectical Behavior Therapy for Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry, 158,

33 33

34 34