HOMO SEDENS (de zittende mens) ZITTEND WERK-FYSIEKE BELASTING-PROBLEEMOPLOSSINGEN

Transcriptie

1 HOMO SEDENS (de zittende mens) ZITTEND WERK-FYSIEKE BELASTING-PROBLEEMOPLOSSINGEN Als fysiotherapeut word ik zeer frequent geconfronteerd met lage rugklachten. In 1988 heeft dat geleid tot het oprichten van het Rugscholings- en Adviescentrum, daar naast curatieve behandeling van klachten eigenlijk geen tijd bestaat om voldoende informatie te geven aan de patiënt. Steeds meer besef ik dat het beperken van de fysieke belasting een cruciale rol speelt, om recidief-klachten te beperken en ook curatief te werken. Hierin speelt de zitpositie van de mens een evidente rol. Technische interesse gecombineerd met opleiding en wetenschappelijke achtergronden, heeft geleid tot een stukje productontwikkeling waarbij uiteraard ergonomische principes op de voorgrond staan. Het " waarom " achter het gebruik van antroprometrische gegevens is in de praktijk vaak het meest effectief werkzaam. Homo Sedens van A.C.Mandal vormde de basis van dit artikel. Epidemiologische studies hebben laten zien dat degene die zittend werk verricht een hogere kans heeft om rugklachten op te lopen. Wanneer bv. de twee houdingen zitten en staan worden vergeleken, dan blijkt dat bij zitten de druk in de tussenwervelschijf twee keer zo hoog oploopt dan bij staan. De oorzaak is gelegen in het feit dat zelf bij rechtop zitten de LWK duidelijk de beschermende lordose verliest en de LWK minimaal 30% wordt afgevlakt. Het voorkómen van de kyfosering laag lumbaal, of het handhaven van een lumbale lordose is dan ook van evident belang, zowel uit preventief als ook uit curatief oogpunt. Om de problemen te begrijpen die ontstaan tijdens de zitpositie is het noodzakelijk om de anatomische veranderingen gade te slaan wanneer iemand verandert van staande houding naar de zittende positie. Anatomie studies gaan over het algemeen niet verder dan de "normale anatomische houding" welke over het algemeen correspondeert met een alerte militaire houding. Een feit is echter dat een normaal persoon absoluut geen interesse heeft om deze positie voor lange tijd aan te houden. Eigenlijk kunnen wij ons zelf niet meer beschouwen als een rechtopstaand ras en kunnen we zeggen dat de Homo Sapiens een nieuw ras is geworden: de Homo Sedens. De complete verandering van de jager, visser en cultivator naar gebogen posities over boeken, machines, bureau`s en werken met beeldschermen heeft de rug een grotere draaglast bezorgd. Zeer veel mensen zijn nauwelijks van middelbare leeftijd en hebben al vaak met rugklachten te maken gehad (Keegan). Wanneer we veranderen van de staande naar de zittende positie, is de gedachte vaak dat wij 90% buigen in onze heupen. De beweging is echter gecompliceerder dan we denken. De heupen buigen slechts 60% en de LWK wordt 30% afgevlakt (Fig 1). Fig. 1

2 Bekkenrotatie De rotatie met de bijbehorende 30% afvlakking van de curve is zeer belangrijk. De rotaties worden hieronder in detail beschreven door Keegan (zie Fig.2): Fig. 2 Fig. 3 C illustreert ontspannen positie die we aannemen wanneer we op onze zij liggen. De heupgewrichten zijn 35 gebogen ( of 135 als rechtop 180 is). Bij deze rustpositie zijn de spieren aan de achterzijde en voorzijde in ontspannen evenwicht met elkaar. Hier heeft de rug een naar achter gerichte concave/holle curve. Als de heupen gebogen worden, zoals in D en E, dan komen de spieren aan de achterzijde van het bovenbeen (hamstrings en gluteaalmuskulatuur) onder spanning. Deze spieren zitten vast aan de achterzijde van de heup en zitbeenknobbels waardoor ze een rotatie veroorzaken rondom de transversale as. De lumbale curve is daardoor veranderd in D naar een convexe/bolle curve, terwijl de curve in E nog meer prononceert. De spieren aan de voorzijde van de dijen zijn goed ontspannen. Als de heup gestrekt wordt (B) dan worden de spieren aan de voorzijde onder spanning gebracht (M.Quadriceps en Iliopsoas), welke een vergroting van de concaviteit van de lumbale curve laten zien. Rechtop staan vergroot dus de lumbale curve door bekkenrotatie. B correspondeert met de staande positie. Gaande naar een rechtop zittende positie D buigen allereerst de heupen 60 waarna vervolgens de lumbale wervelkolom 30 wordt afgevlakt. De afgevlakte lumbale lordose (kyfosering) Schoberth onderzocht bij 1035 schoolkinderen de zitposities. In een ontspannende houding kon niemand de lumbale lordose handhaven. Bij de opdracht om goed rechtop te zitten, bleek dat slechts 30.5% de lumbale lordose kon handhaven door muskulaire contracties. Kinderen worden juist goed geinstrueerd i.v.m. hun houdingsprobleem doordat de rug veel mobieler is dan de rug van volwassenen. Al op 30/40-jarige leeftijd is de flexibiliteit voor een groot gedeelte verdwenen en is een lordotische curve al niet meer zichtbaar, zelfs met de hulp van het feit dat de oog-object/ afstand langer is geworden. Disc-loading Als de voorranden van de lumbale wervels naar elkaar worden gedrukt met een kracht van kg. wordt de druk naar achteren verplaatst met een dezelfde kracht.chronische rugpijn komt voor 95% uit de lage rug en rugpijn-lijders kunnen karakterestiek niet lang in een rechtop zittende positie blijven. Zelfs voor een gezonde rug is 30% het maximum aan belasting dat voor langere tijd kan worden volgehouden (Keegan). In Skandinavië onderzoekt met name Akerblom de problemen rondom zitten. In Fig 3 laat hij zien hoe het bekken roteert en hoe de lumbale curve verandert van een staande naar een rechtop zittende positie.

3 Disc-loading volgens Keegan Fig. 4 Zittend werk --De Stoel. De stoel moet op goede hoogte zijn, voldoende zitruimte hebben en de rug moet ondersteund zijn. De rug moet in de onderrug ondersteund zijn en niet te hoog steunen (bv.thoracaal/lumbaal). De hoogte van de stoel is gelijk aan de onderbeenlengte - 3 cm. De handen moeten vrij onder de dijen geschoven kunnen worden (afknelling circulatie). De zitpositie geeft de minste disc-loading als de lage rug ondersteund wordt door een lichte convexe curve, net als in staande positie. Thoracaal is geen steun nodig. Pas na 20 achterover hellen gaat dit een rol spelen; bovendien is men niet meer mobiel bij torsi (Goossens 1994). De schouders moeten zeker met bureauwerk ondersteund worden, zodat de nek (lees spieren rond de nek) niet te hard aan de cervicale wervelkolom en het hoofd trekken. Ook moet het hoofd zo min mogelijk in flexie staan. Ook hier zal door cervicale disc-loading en muskulaire traktie periostale prikkeling aan CWK en linea nuchae (achterhoofdrand) vaak pijn en/of reactionaire hypertonie ontstaan, waardoor b.v. hoofdpijnklachten kunnen persisteren. De rechtopzittende werkpositie 1 De grootste fout van de "rechtop" positie is, dat geen gezond kind dit langer dan een paar minuten kan volhouden. Musculaire loading (M.Iliopsoas) en M. Erectores Trunci is niet mogelijk en ook niet wenselijk om vol te houden (Staffel). De lumbale lordose is dezelfde als in de staande positie, terwijl er dan een vergrote curve is door de spanning van de Rectus Femoris en de iliopsoas. In de zittende positie zijn de heupen gebogen en kan de LWK makkelijker afvlakken (Akerblom/Keegan/Schoberth). In de ontspande positie werd 60% heupflexie gevonden en 30% afvlakking van de lordose (kyfosering). 2 Deze positie is niet om te werken, maar om de rug rust te geven. Deze houding kan alleen gebruikt worden tijdens het luisteren, discussiëren, film kijken, autorijden enz.als er toch gewerkt moet worden zal een ieder naar voren buigen en zal de 90 heupflexie veranderen in flexie. 3 In de rechtop zittende positie zijn de ogen op een afstand van cm. van het boek. Bij kinderen ligt de oogobject afstand tussen 15 en 20 cm. Dat is dan ook de reden waarom kinderen "met de neus schrijven". Kinderen kunnen dus ook onmogelijk gedwongen worden om netjes rechtop te zitten en te schrijven c.q. te lezen.

4 Fig. 5 Hoe voorkom je oncomfortabel zitten. 1 Eigenlijk is de rechthoekige zitpositie een achterwaarts ingeklemde rustpositie. Doordat oogobject (lees boek) afstand ongeveer 50 tot 60 cm bedraagt, kan precisiewerk niet worden uitgevoerd. De rechthoekige zitpositie "laadt" beide heupgewrichten en de LWK in extreme houdingen (note: ontspannen heuppositie is 45 gebogen heupen). Daarom voelt deze positie oncomfortabel aan en is na enige tijd mogelijk zelfs pijnlijk. 2 Zodra men begint te werken, te lezen of te schrijven, moeten de ogen naar een redelijke afstand van het boek komen, zodat de lage rug al snel 20 buigt. Deze flexie vindt vnl. plaats t.h.v. de discus L3, L4 en L5. Het overige gedeelte van de rug is veel minder flexibel. De meeste "slipped discs" zijn hier gelokaliseerd. Zelfs bij een kleine flexie in de lumbale wervelkolom, kyfoseert de rug en spieren, gewrichten en banden worden overrekt. Bovendien is er een drukverhoging binnen de annulus ringen naar posterior in met name discus L3, L4 en L5. 3 Om deze houding (kyfosering) van de rug te voorkomen, gaat men naar voren en meer op het puntje van de stoel zitten. De achterste poten komen omhoog zodat de dijen zo`n 20 onder de horizontale komen te staan. Op die manier worden de ergste 20 rugbolling voorkomen en kan men toch met het hoofd boven de tafel komen met een enigszins gestrekte rug. Door de nek te buigen kunnen we het boek nog dichter benaderen. Wat echter gebeurt, is dat de rand van de stoel in onze dijen drukt, bloedcirculatie afknelt of mogelijk op de N. Ischiadicus drukt. De positie geeft veel mobiliteit en heeft een soort balanspositie over de voorrand van de stoel. 4 Wanneer wij uitrusten, lezen, discussiëren, film kijken of op een andere manier in de luisterhouding verblijven, hebben de billen de neiging naar voren weg te glijden. De buiging van de heupen is daarbij gereduceerd van 90 naar ongeveer 70 en de heupgewrichten benaderen meer die van 45 ontspanning. De spanning in de rug en de spanning in de hamstrings is duidelijk verminderd. De ogen zijn echter 60 tot 70 cm verwijderd van het boek. Ook precisiewerk is niet mogelijk. De gladde zitting van de stoelen op school maken zitten erg moeilijk, zodat schoolkinderen op de achterpoten van de stoel gaan wippen om beter tegen de rugleuning te kunnen steunen (negatieve neig wordt vergroot).

5 5 Vroeger op school leerden we de truc om op de voorpoten te wippen. Wij hebben echter geen idee wat hier eigenlijk voor voordelen aan zitten. Bij 20 voorwaarts neigen van het zitvlak (positieve neig) voorkomen we het kyfoseren of flecteren van de rug. Om dit effect na te bootsen of te bereiken zijn z.g. wigkussens goed te gebruiken (afb.5a). De beste hoek van deze wig is discutabel. Deze varieert tussen de 12 en 30. Afhankelijk van de grootte van het zitvlak, gladheid van materiaal en afsteunmogelijkheden (denk aan knielstoelen) kan hier zeker een positieve bijdrage geleverd worden, met name in de acute fase. Bovendien traint men de rugmuskulatuur terwijl men zit of werkt. Let op: u zult hieraan moeten wennen; opbouwen 15 minuten per dag. Denk hierbij tevens aan de mogelijkheid om een actieve neig in te stellen in de bureaustoel. Helaas zijn lang niet alle bureaustoelen van deze mogelijkheid voorzien en geeft de NEN 1812 hierover (nog) niets aan. Bij het aanschaffen van een bureaustoel zal men dus toekomstgericht hier op moeten letten. Fig. 5a Fig. 6 Figuur 6 (Keegan) geeft weer de relatie tussen de beweging van de lumbale wervels t.o.v. het sacrum aan (en dus ook het bekken 2-3 speling) (Vleeming/Snijders). C is de rustpositie. A en B benaderden deze positie, terwijl bij D en E een veel grotere belasting plaats vindt door een grotere curve t.o.v. C. Rechtop zitten (D)- lees/schrijfpositie (E). Hoe meer we C benaderen des te meer wij onze rug beschermen. Onderzoek heeft trouwens aangetoond, dat de "tilting chair" eigenlijk nog meer rendement geeft m.b.t. de cervicale wervelkolom belasting. De tilting chair. (stoel met aflopend zitvlak naar voren = positieve neig; Fig. 7) Fig. 7

6 Het zitoppervlak loopt 15 af naar voren in tegenstelling tot de normale 5 achterover. Er wordt dus 20 gespaard. Voeg er nog eens een bureaulessenaar aan toe en in zijn totaliteit wordt 30 buiging in de LWK vermeden. Tevens zal ook de CWK minder worden belast. Ook zal een beter ontspannen houding meer bewegingsvrijheid verschaffen. Een nadeel kan een te grote belasting zijn op de kniegewrichten, hetgeen opgevangen wordt door een kniesteun. Voor- en tegenstanders van deze zitwijze verdedigen vaak hun eigen inzicht. De praktijk leert dat bijna niemand op de hoogte is van deze instelmogelijkheid en er daarom geen gebruik van wordt gemaakt. Bovendien bevatten veel stoelen niet deze instelmogelijkheid en is "actief zitten" altijd meer vermoeiend dan gesteund "passief zitten". Kenmerkend is echter wel, dat in acute situaties men vaak automatisch op het puntje van de stoel gaat zitten om op die wijze zijn rug te ontlasten! Verdere stimulatie van actief zitten is te verkrijgen door sacrale facilitatie via een prikkel op de musk. glutei. ( oplopende achterzijde stoel, die overigens de zitdiepte niet mag beïnvloeden (Snijders). Fig. 8 Fig. 9 P is de meest belastende houding en geeft de hoogste kans op slipped disc problemen. Dit verschilt nauwelijks met positie O, waarin kinderen de gehele dag verblijven. D is de meest ontspannen positie voor de disc met gebogen 45 in de heupen (Fig. 8). Wanneer we in een rechthoekige naar achteren lopende zitting zitten, dan kunnen we op 2 manieren de tafel bereiken. Of door 20 te buigen in onze LWK en dus de disci te laden, of we kunnen de knieën strekken bij een voorovergekantelde zitting en houden daarna onze rug recht( Fig. 9). Fig. 10

7 Een voorwaarde voor een comfortabele ontspannen zitpositie is dat ons lichaam redelijk in balans is d.w.z. dat het centrum van het zwaartepunt recht boven ons ondersteuningsvlak ligt. Voor het bovengedeelte van ons lichaam ligt het zwaartepunt net voor Th.9. Het steunvlak ligt direct onder de tuber ischii. Wanneer we op een gewone stoel zitten, dan heeft het bekken de neiging naar achteren te roteren omdat het zwaartepunt 5 tot 10 cm achter de zitbeenknobbels (tuber ischi) ligt (Akerblom). Als de zitting glad is zoals bv. een kruk, dan is er niets dat deze rotatie tegenhoudt. Om toch het evenwicht te kunnen bewaren, buig je in de LWK naar voren (B) om zo het centrum van het zwaartepunt boven de zitbeenknobbels te brengen. De rug wordt op dat moment gedragen door voornamelijk (lig.flavum)-ligamenten. In de rechtop zittende positie (C) wordt de gehele WK overeind gehouden door aanzienlijke spierkracht, welke het zwaartepunt naar voren en boven het zitbeen brengt. Constante contractie van de spieren is echter in het geheel niet mogelijk en ook zeker niet wenselijk. De spieren zouden binnen een aantal dagen volledig uitgeput zijn. De curve die op deze wijze verkregen wordt is eigenlijk geen lumbale curve, maar meer een lage thoracale belasting (Schobert en Akerblom). De rechtop zittende positie gaat vaak samen met een retractie van de schouderbladen. Deze houding lijkt veel op de militaire houding en is ongeschikt om verder iets te ondernemen. Al snel zal er spierkramp ontstaan. De rotatiekracht van het bekken zal kunnen worden tegengegaan door een lumbaalsteun (d). Doordat de lumbale steun een voorwaartse kracht geeft moet deze kracht door een achterwaartse kracht worden geneutraliseerd, anders zou er te veel wrijving ontstaan.welnu,deze kracht wordt bereikt door het zitvlak iets naar achteren te laten aflopen.maar voor elke graad dat de zitting naar achteren afloopt, moet men weer zoveel graden naar voren buigen om zijn taak te kunnen verrichten. Een nog grotere spanning op de heupgewrichten ontstaat ( druk verhoging/ coxarthrosis gevaar) inclusief oplopende druk in de disci. Met een "tilting chair"(e) worden de heuphoeken geopend (60-70 ) en zullen rotatiekrachten tot een minimum beperkt blijven gezien het feit dat het zwaartepunt praktisch boven het steunpunt ligt. Fig. 11 Het laden (belasten) van de voorzijde van de LWK. Fig. 12 discusdegeneratie-proces Als we naar voren buigen tijdens het zitten komen de grootste krachten op de disci L3, L4 en L5. Schobert mat 30 tot 40 buiging in de LWK als je van de rechtop staande zit (actieve zit) overgaat naar de ontspannen houding (passieve zit). De bewegingen in de borstkast blijven tot een minimum beperkt door de stabiliteit van de ribben. Doordat dit gedeelte zich stijf houdt wordt er een soort hevel geformeerd. Het centrum van de zwaartekracht bevindt zich thv. Th.9. De afstand naar de LWK is b.v. 200 mm. De beweging vindt plaats t.h.v. de tussenwervelschijf, gemerkt door de zwarte punten. De afstand tussen het centrum van de tussenwervelschijf en de voorkant van de wervel is ongeveer 20 mm. De kracht op de voorkant van de discus is dus 10 x zo hoog geworden en de druk kan hier oplopen tot honderden kilo`s. Op kinderleeftijd wordt aangenomen dat de druk niet hoger is dan kg in de normale zitpositie. Als de druk echter vele uren per dag, dag in, dag uit wordt gecontinueerd is het niet verbazingwekkend dat al vaak vroegtijdig discus degeneraties ontstaan (Fig. 12). Verdere compressie veroorzaakt vaak calcificaties in de tussenwervelschijf. Om te vergelijken is hier een koevoet afgebeeld (Fig. 11). Ook hier is de kracht 10 x zo hoog. Bekend zijn ook de druk verhoudingen tussen de verschillende belastingen vgl. Nachemson.

8 Actief/passief zitten Kort samengevat onderscheiden we twee manieren van zitten: Actief zitten en passief zitten. Actief zitten geeft een beschermende lordose in de onderrug, kost wel veel energie en is dus niet lang vol te houden, tenzij hier op getraind wordt. Actief zitten zal in principe nauwelijks discloading geven, zodat er geen gevaar dreigt om pijn op te lopen bij langdurig zitten. Wel zal een gevoel van vermoeidheid optreden door het belasten van energetische bronnen van met name de mm. Erector Trunci. Een voordeel is echter weer dat de rugmusculatuur getraind wordt tijdens het werk, hetgeen zoals eerder in dit artikel vermeld, wel in fases moet worden opgebouwd. Actief zitten kan aldus niet een lange tijd worden volgehouden; na een poosje gaan we meer en meer passief zitten (Fig. 14). Passief zitten is veel minder vermoeiend, want het kost nauwelijks energie. Het grote gevaar is echter dat hier wel snelle discloading optreed, hetgeen praktisch overal gebeurt door het ontbreken van een echte lumbale steun of het niet gebruiken van die steun (onderuit zakken/ wegglijden). Waarschijnlijk is bij 90 % van de autostoelen te weinig of helemaal geen "real support" aanwezig. Bij b.v. een bureaustoel bij beeldschermwerk is het natuurlijk van belang dat iemand dan ook de lumbaalsteun gebruik, anders kun je net zo goed een keukenstoel neerzetten. Meestal zit men iets naar voren, waardoor de L.W.K. toch naar voren buigt en dus klachten gaat geven. Fig. 13 passieve zit actieve zit Een studie naar de effecten van een lumbale (rol)-steun werd gepubliceerd in een van de meest vooraanstaande vakbladen voor orthopedie: SPINE / volume 16 / nr.: 10 / 1991, waarbij significante verschillen werden genoemd, met uitzondering van twee orthopedische aandoeningen. Goossens (1994) geeft in zijn proefschrift aan dat tijdens een zitproef gedurende 55 minuten de lumbale lordose duidelijk niet gehandhaafd kan blijven. Bovendien gaf iedere zithouding op welke stoel dan ook duidelijk meer kyfosering dan de staande houding. Lordose minder lordose Fig. 14

9 Probleemoplossingen Door met name regelmatige confrontatie met deze problematiek in de praktijk en "knutselinstinkt" is naast de wetenschappelijke kant langzamerhand een innovatie- en productontwikkelingkant ontstaan. Reeds vier jaar geleden zijn de Lordosit en Active Sit (correctie-kussens t.b.v. een actieve- en passieve zit) ontwikkeld, waarbij een vaak groot probleem met minimale financiële middelen te verbeteren is. Met deze ervaring op zak is de Dynamic ontwikkeld. De Dynamic is een kruk die de meeste in het artikel genoemde eigenschappen bevat. Eigenschappen DYNAMIC : De Dynamic geeft de gebruiker in zowel de actieve- als in de passieve stand een beschermende lumbale lordose, zodat gesteld kan worden dat in beide zitposities de wervelkolom de belasting tot een minimum wordt beperkt. De basisstand van het zitvlak staat onder een positieve hoek van + 3 ( positieve neig) en verandert bij de passieve zit naar een negatieve neig van -6 ( negatieve neig). De Dynamic kan op persoonlijk gewicht worden afgesteld, zodat volautomatisch, slechts door gewichtsverplaatsing van de passieve- naar de actieve stand kan worden overgeschakeld, zonder daarvoor aan handels te hoeven trekken. Dit afwisselend zitten is bekend als dynamisch zitten. Fig. 15 Sit A: activeert de Lordose Sit B: vermijdt de Kyfose De kruk heeft een zadelvormige zitting, waardoor de heuphoek gemakkelijker geopend wordt en de lumbale lordose hierdoor ook makkelijker te handhaven valt. Het zadel wordt in twee verschillende groottes geproduceerd i.v.m. meer of minder gewenst beenkontakt c.q. zitoppervlak. De achterzijde loopt iets op, waardoor tevens facilitatie m.b.t. lordosevorming via het sacrum (heiligbeen) nog eens extra plaatsvindt. De voorzijde van het zadel is iets ruwer om afglijkracht tegen te gaan en loopt ook iets op. Materiaaldikte en indrukbaarheid (s.g.) is zodanig gekozen dat er in passieve stand geen afknelling of irritatie kan plaatsvinden tegen de dijen. De lumbaalsteun is speciaal klein gehouden. Weke delen behoeven niet ondersteunt te worden; het gaat er om de druk in de discus laag te houden. Door de slechts 14 cm lange lumbaalsteun kan het niveau van het te ondersteunen segment, meestal L4-L5 / L5-S1 beter gepreciseerd worden. Hogere steun is pas effectief na 110. Door de kleinere lumbaalsteun is men ook veel mobieler en zal men minder snel op zijn stoel scheef gaan zitten. De dikte en hardheid zijn zodanig gekozen dat "real support" aanwezig is. De Dynamic is d.m.v. een gasveer in hoogte verstelbaar.

10 Aan de voorzijde zit een draai/schuifinstelling waarbij het kantelmechanisme van het systeem op het gewicht van de persoon kan worden ingesteld. De lumbale steun is zowel in horizontaal- als in verticaal vlak instelbaar. De Dynamic is ook goed toepasbaar als stasteun. Bij het maken van X-foto's werd een duidelijk verschil zichtbaar tussen de actieve zit (A) en de passieve zit op een conventionele kruk (C). De gecorrigeerde passieve zit met de lumbaalsteun (B) geeft minder kyfosering. Foto's B en C lijken wel op elkaar, zoals in de litteratuur ook wordt beschreven (Frey / Tecklin) mede door inademing tijdens het maken van de foto. Verlaging van de discogene druk, muskulaire ontspanning en minder trekkracht aan de ligamenten (met name lig.long.post.) zorgen dan ook voor minder irritatie van die (pijnklacht)- structuren (Fig. 16) Fig.16 Lig. longitidunale posterior komt als eerste onder druk.

11 Fig. 17 Röntgen-opnamen tijdens actief-/ gecorrigeerd passief-/ passief zitten. actief passief gesteund/gecorrigeerd passief Litteratuur referenties: Orthopedic Medicine: J.M.Cyriax Spine/1991: A comparison of the effects of two sitting postures on back and referred pain M.Wiliams,Mc.Kenzie Biomechanics of bodysupport/proefschrift/1994 R.H.M.Goossens Lumbar disc pressure and myoelectric back muscle activity during sitting /1974: B.J.G.Andersson-A.Nachemson Ontwerpcriteria voor meubilair: Erasmus universiteit Rotterdam Rode Kruis ziekenhuis: röntgen opnames Homo Sedens : A.C.Mandal E.Haaksma, fysiotherapeut Rugscholings- en Adviescentrum