A Comparison of Perioperative Outcomes Between Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy And Retropubic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer

Transcriptie

1 Verslag Stage Wetenschap A Comparison of Perioperative Outcomes Between Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy And Retropubic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Naam student: Gerhard te Brummelstroete Studentennumer: S Begeleider: L.F.A. Wymenga Locatie: Martini Ziekenhuis Afdeling: Urologie Onderzoeksperiode: oktober 2016 maart 2017

2 Nederlandse Samenvatting Introductie Voor klinisch gelokaliseerde prostaatkanker zijn er, afhankelijk van conditie en leeftijd van de patiënt, verschillende behandelmodaliteiten. Oncologisch gezien heeft chirurgische behandeling in veel situaties de voorkeur. De gouden standaard voor het verwijderen van de prostaat was jarenlang de radicale retropubische prostatectomie (RRP). Sinds enkele jaren investeren steeds meer ziekenhuizen in een operatierobot, die de uroloog de gelegenheid geeft om nauwkeuriger en onder beter zicht te werken. Sinds begin 2016 worden prostatectomieën in het Martini Ziekenhuis in Groningen verricht met behulp van de Da Vinci operatierobot. Er bestaat echter nog enige discussie over de aangetoonde meerwaarde van de operatierobot. Doel Het doel van dit onderzoek was om in het kader van de stage wetenschap te onderzoeken of het nieuwe zorgpad van de operatierobot ook in de initiële fase direct al perioperatieve voordelen biedt ten opzichte van de eerder uitgevoerde open prostatectomieën. Methode In een retrospectief observationeel onderzoek is een database aangelegd met daarin verzamelde gegevens van patiënten met klinisch gelokaliseerde prostaatkanker die in het Martini Ziekenhuis werden geopereerd middels een open of een robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomie (RALP). In deze database zijn gegevens van de eerste 100 patiënten verzameld die een RALP in het Martini Ziekenhuis ondergingen. Daarnaast werden gegevens uit een historisch cohort van 97 open geopereerde patiënten verzameld. Van beide werden preoperatieve gegevens verzameld zoals leeftijd, gewicht, body-mass-index (BMI), Charlson-score, ASA-score, initieel prostaat specifiek antigeen (ipsa), klinisch stadium, prostaatvolume en Gleason-score. Tussen beide groepen werd een vergelijking gemaakt wat betreft bloedverlies, opnameduur (LOS: length of stay), complicaties, positieve snijvlakken (PSV en), operatieduur, verblijfsduur op verkoever, PSA 3 maanden postoperatief en postoperatieve pijn (Visual analogue scale (VAS)). Statistische analyses vonden plaats door middel van onafhankelijke t-toetsen, Mann-Whitney-U-toetsen, chi-kwadraat-toetsen en multivariate analyses door middel van logistische en multiple regressie. Resultaten Er waren geen significante verschillen in patiëntkarakteristieken. Het mediane bloedverlies was 1100 ml (IQR: ) en 200 ml (IQR: ) in respectievelijk de RRP- en de RALP-groep. Mediane LOS was 7 (IQR: 6-8) dagen en 3 (IQR: 3-3,3) dagen in respectievelijk de RRP- en de RALP-groep. Beide uitkomsten waren significant in het voordeel van de RALP. De operatieduur was korter (3:19 vs. 2:53 uur), het aantal PSV en bij pt2-tumoren was lager (38,2% vs. 11,8%) en er waren minder peroperatieve bloedtransfusies (21 vs 0) in de RALP-groep. Er waren minder graad I en II complicaties in de RALP-groep. Er werd geen significant verschil gevonden voor graad III en IV complicaties en aantal patiënten met PSA hoger dan 0,2 ng/ml 3 maanden (p>0,05). Conclusie Er zijn significante verschillen gevonden in het voordeel van de RALP voor bloedverlies, aantal bloedtransfusies, LOS en PSV en bij pt2-tumoren. De robot-geassisteerde prostatectomie biedt ook in de beginfase voor de patiënt direct al perioperatieve voordelen. Belangrijkste beperking van deze studie is het ontbreken van informatie over functionele uitkomsten. 2

3 English Summary Introduction Prostate cancer is (when skin cancer is excluded) the leading cause of cancer in men and causes approximately 2500 deaths in the Netherlands each year. Several options are available in the treatment for organ-confined prostate cancer. From an oncological point of view, radical prostatectomy (RP) is often the preferred option. Open retropubic RP has been the gold standard for several years. The robot-assisted laparoscopic prostatectomy (RALP) was introduced over a decade ago and is still an increasingly popular approach. Recently, the Martini Hospital in Groningen purchased the newest version of the Da Vinci-robot. Although more evidence that RALP offers advantages over the open approach is becoming available, there is, in absence of randomized controlled trials, still discussion about the subject. Goal The goal of this study is to evaluate whether the robot-assisted prostatectomy offers perioperative advantages compared to the open prostatectomy in the early post-introduction phase. Method Following approval of the Martini Hospital MEC, a database was created containing 197 patients who underwent radical prostatectomy. Preoperative patient characteristics such as age, weight, BMI, Charlson-score, ASA-score, ipsa, clinical stage, prostate volume and Gleason-score were collected. The two surgical approaches were then compared for blood loss, hospital stay, complications, postoperative pain, positive surgical margins and operation time. Statistical analysis was performed using independent t-tests, Mann-Whitney U-tests and chi-square-tests. To minimize the effect of confounding, instrumental variable analysis and multivariate logistic regression was performed. Results No significant differences were observed in patient characteristics between the two groups. A significant difference was found for blood loss (RALP: 200 ml (IQR: ) vs. RRP: 1100 ml (IQR: )), hospital stay (RALP: 3 (IQR: 3-3,3) days vs RRP: 7 (IQR: 6-8) days), blood transfusions (RALP: n=0 vs. RRP: n=21) and operation time (RALP: 2:53 hours:min vs. RRP: 3:19 hours:min). There were significantly less observed positive surgical margins in robotic procedures for pt2-tumours (RALP: 9/76 vs. RRP: 26/68), but not for pt3-tumours (RALP: 12/20 vs. RRP: 13/28). A total of 118 complications occurred in 87 patients. Clavien grade I and II complications were more common in RRP-patients (n=72) than in RALP-patients (n=34). Conclusion Robot assisted prostatectomy offers significant advantages in terms of blood loss and length of hospital stay. More importantly, there were significantly less positive margins for pt2- tumours and less blood transfusions. No significant differences were found for number of patients with PSA >0,2 on 3 months and grade III/IV complications. The most apparent weakness of this study is the lack of information on functional outcomes. 3

4 Inhoudsopgave Nederlandse Samenvatting... 2 English Summary... 3 Introductie... 5 Prostaatkanker... 5 Screening... 5 Behandeling... 6 Opkomst van de robotchirurgie... 7 Resultaten van robotchirurgie in de urologie... 8 Leercurve... 9 Doel Methode Studiepopulatie RALP-protocol RRP-protocol Verzamelde parameters Statistiek Resultaten Discussie Conclusie Referenties

5 Introductie Prostaatkanker Prostaatcarcinoom is na huidkanker de meest voorkomende maligniteit bij mannen. Ongeveer twintig procent van bij mannen geconstateerde kanker is prostaatkanker. Wereldwijd overleden er in 2012 ruim mannen aan deze ziekte. 1 Het aantal mannen in Nederland dat op 1 januari 2015 een prostaatcarcinoom had, wordt geschat op ruim mannen. Jaarlijks komen er zo n gevallen bij. De overleving van prostaatkanker is de afgelopen jaren sterk verbeterd. Waar de vijfjaarsoverleving in de periode circa 66% was, was dat in de periode van al 87%. Desalniettemin overlijden er in Nederland jaarlijks nog zo n mannen aan de gevolgen van prostaatcarcinoom. 2 De incidentie van prostaatkanker stijgt sterk met het toenemen van de leeftijd van de man. Prostaatcarcinomen komen voor het overgrote deel voor bij patiënten boven de vijftig jaar. Leeftijd is daarmee de belangrijkste risicofactor, maar ook genetische en familiaire componenten spelen een rol bij de kans op het krijgen van prostaatkanker. De ziekte geeft in vroege stadia geen klachten en verloopt doorgaans lang asymptomatisch. Irritatieve en obstructieve plasklachten komen veel voor, maar worden meestal veroorzaakt door gelijktijdig bestaande benigne prostaathyperplasie. Prostaatcarcinomen kunnen door het kapsel van de prostaat heen groeien en uitzaaien. Metastasering komt vooral voor naar lymfeklieren en botten, maar soms ook naar longen of lever. In sommige gevallen zijn botpijnen of gewichtsverlies door metastasen het eerste symptoom bij mannen met prostaatkanker. Doordat de ziekte vaak lang asymptomatisch verloopt, worden tumoren meestal opgespoord bij controle van de prostaat. De prostaat is door zijn anatomische locatie goed te onderzoeken tijdens het rectaal toucher. Bij verdachte afwijkingen bij het toucheren of op basis van een verhoogde PSA-waarde (prostaat specifiek antigeen), kan een uroloog echogeleide biopten van de prostaat afnemen om tot een meer definitieve diagnose te komen. Het maligne adenocarcinoom van de prostaat groeit onder invloed van testosteron en de actieve metaboliet, dihydrotestosteron. Kwaadaardige tumoren van de prostaat zijn vrijwel altijd adenocarcinomen en ontstaan uit het acinaire of ductale epitheel. Slechts rond de vijf procent van de tumoren ontstaat in andere delen van de prostaat, zoals in steun, bind- of vaatweefsel. Het prostaatcarcinoom groeit in zo n 75% van de gevallen in de perifere zone van de prostaat. Circa 20% van de carcinomen groeit in de overgangszone en slechts vijf procent groeit in de centrale zone. 3 Prostaatkanker wordt naast de TNM-classificatie ook gestadieerd op basis van de Gleason-score. De Gleason-score is gebaseerd op het glandulaire groeipatroon van de gevonden tumor. Twee herkende patronen, het dominante en het meest voorkomende patroon, worden door de patholoog gescoord op een schaal van 1 tot 5, waarbij de som de uiteindelijke Gleason-score aangeeft. In de praktijk gebruikt men de 1 en 2 scores zeer zelden. Zo verkrijgt men over het algemeen een score tussen de 6 en de 10, die correleert met de mate van differentiatie. Een Gleason-score van 6 correspondeert met een gunstige prognose, terwijl een score van 10 duidt op een slecht gedifferentieerde tumor die sneller zal metastaseren. Screening Het screenen op prostaatcarcinoom door middel van de PSA-waarde is een controversieel onderwerp. Het PSA is weliswaar een prostaat specifiek eiwit, maar het eiwit is niet specifiek voor prostaatkanker. Ook andere aandoeningen van de prostaat, zoals benigne prostaathyperplasie (BPH) en prostatitis beïnvloeden de PSA-waarde. Aanvullende en meer definitieve diagnostiek vindt daarom altijd plaats door middel van biopten van de prostaat. 5

6 De meningen over het nut van screening aan de hand van de PSA-waarde verschillen. In onderzoeken leveren soortgelijke uitgangsdata soms tegenstrijdige conclusies op. Ook zijn er internationaal veel verschillende, vaak tegenstrijdige prostaatkankerrichtlijnen. 4 Hoewel de European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) heeft aangetoond dat screening aan de hand van PSA een relatieve mortaliteitsreductie geeft, 5 bestaat er consensus over het feit dat er sprake is van overdiagnostiek. Een groot deel van de ontdekte kankers betreft namelijk niet-agressieve tumoren die waarschijnlijk nooit symptomen zullen veroorzaken. Deze tumoren belasten mannen echter wel met de diagnose prostaatkanker en met onnodige aanvullende diagnostiek. Het grootste risico dat deze aanvullende informatie met zich meebrengt is overbehandeling. Behandeling van tumoren die nooit klachten zullen geven, is per definitie overbodig. Elke vorm van bijwerkingen die behandeling oplevert, is daarom ongewenst en bezorgt onnodige schade aan de patiënt. Ook bij meer agressieve vormen van prostaatcarcinoom blijft het altijd cruciaal om verwachte gezondheidswinst goed af te wegen tegen schadelijke effecten van de behandeling. Op basis van eerdergenoemd onderzoek bestaat er om deze reden consensus over de opvatting dat screening bij patiënten van boven de 75 jaar of bij patiënten met een korte levensverwachting beperkt of niet zinvol is. In Nederland wordt op dit moment landelijke screening aan de hand van de PSAwaarde niet aanbevolen. Men komt tot deze conclusie omdat de gevonden relatieve mortaliteitsreductie gepaard gaat met onacceptabel hoge aantallen onnodige testen en het aantal over-gediagnosticeerde carcinomen. 6 Ook veel internationale richtlijnen sturen aan op shared decision making. Hierbij wordt geadviseerd om patiënten goed te informeren en hen zelf de keuze te laten maken om zich wel of niet te laten screenen. De huidige richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) adviseert om na bepaling van PSA gebruik te maken van de prostaatwijzer om de indicatie voor prostaatbiopsie te stellen. In de praktijk wordt geadviseerd om te biopteren bij twintig of meer procent kans op prostaatkanker. De uiteindelijke diagnose en de corresponderende Gleason-score wordt gesteld op basis van de biopten. Behandeling Over het algemeen is prostaatkanker, zeker bij tumoren met een lage Gleason-score, een langzaam progressieve ziekte. Veel van deze tumoren, met name als ze op hogere leeftijd gevonden worden, behoeven zoals gezegd geen behandeling. Behandeling van prostaatkanker hangt altijd mede af van het stadium van de ziekte en de conditie van de patiënt. Er wordt primair onderscheid gemaakt tussen behandeling met curatieve intentie of zonder curatieve intentie. In opzet curatieve behandelopties zijn chirurgie en radiotherapie, al dan niet gecombineerd met hormoontherapie. Een erg belangrijke en steeds meer voorkomende optie is, zeker met het oog op de overbehandeling van prostaatcarcinoom, de actieve surveillance. Hierbij wordt de patiënt volgens een vast schema regelmatig gecontroleerd door middel van een PSA-bepaling, rectaal toucher en herhaalde prostaatbiopten. Bij patiënten in goede conditie en met goede levensverwachting (>10 jaar) die getroffen worden door een gelokaliseerde vorm die waarschijnlijk symptomatisch gaat worden, heeft chirurgische behandeling oncologisch gezien vaak de voorkeur. Dit geeft de beste genezingskans en beste overleving. 7 De in 1982 door Walsh en Donker 8 beschreven zenuwsparende, retropubische radicale prostatectomie (RRP), was jarenlang de meest toegepaste ingreep voor het verwijderen van de prostaat. Bij deze ingreep wordt de prostaat in zijn geheel, samen met de vesiculae seminales, verwijderd. Het succes van deze ingreep werd vaak afgemeten aan de hand van drie belangrijke parameters: oncologische uitkomsten, mate van continentie en mate van potentie, de zogenaamde trifecta. De zenuwsparende techniek 6

7 leidde tot aanzienlijke verbetering van met name de potentie. Echter, ook met deze modificatie scoorden zelfs zeer gespecialiseerde centra slechts 60-70% op alle drie de punten. 9,10 Hoewel ervaren urologen over het algemeen relatief goed scoren op de eerste twee uitkomsten, blijft het behouden van de potentie een probleem. Erectiele dysfunctie is een veelvoorkomende complicatie na prostatectomieën. De kans op impotentie neemt toe als men niet-zenuwsparend te werk gaat. Bij zenuwsparende chirurgie tracht men de fragiele caverneuze zenuwen van de penis, die verantwoordelijk zijn voor de erectie, te ontzien. Echter, ook bij de zenuwsparende techniek komt impotentie nog geregeld voor. De neurovasculaire bundels kunnen beschadigd raken tijdens excessieve tractie, tijdens directe dissectie of door thermische energie. Doordat operatief bloedverlies tijdens de retropubische radicale prostatectomie vaak aanzienlijk is, bestaat er altijd een risico op het beschadigen van de fragiele zenuwen. De in literatuur gerapporteerde potentie op 12 maanden varieert aanzienlijk, van 10 tot 90%. 11 Hierbij moet nog als kanttekening worden geplaatst dat de meeste auteurs potentie definiëren als een erectie die voldoet voor geslachtsgemeenschap, onafhankelijk van het gebruik van fosfodiësterase type 5 inhibitors. 12 Door het verwijderen van een aantal van de controlemechanismen voor urinecontinentie tijdens de radicale prostatectomie is verminderde continentie een veelvoorkomend symptoom. 13 In literatuur worden percentages tot 57% incontinentie gepresenteerd. 14 Incontinentie neigt echter om zich vaker en beter te herstellen dan potentie. Volledige continentie wordt vaak gedefinieerd als het niet nodig hebben van pads om urine op te vangen. Pas 12 maanden na de retropubische radicale prostatectomie ligt de continentie tussen 60% en 93%, mede afhankelijk van de gehanteerde definitie. 11 Oncologische uitkomsten worden idealiter weergegeven in cijfers van biochemische remissie, percentages metastasering en overlevingsstatistieken. Omdat deze in de praktijk lange follow-up vereisen, ziet men dat in studies vaak de status van snijvlakken als uitkomstmaat genomen wordt voor oncologische controle. PSV en na resectie van de prostaat is een belangrijke voorspeller voor biochemische terugkeer. In literatuur gerapporteerde percentages PSV en na open prostatectomieën variëren van 10 tot 35%. Deze zijn afhankelijk van tumorstadium en Gleason-score, maar ook van de (ervaring van) de operateur. 15,16 Opkomst van de robotchirurgie Met de opkomst van minimaal invasieve chirurgie en de steeds jonger wordende patiëntenpopulatie door vroegere diagnostiek kwam de gedachte dat prostatectomieën middels laparoscopische ingrepen betere resultaten zouden kunnen geven. De laparoscopische radicale prostatectomie (LRP) zou moeten leiden tot op zijn minst vergelijkbare oncologische uitkomsten en minder bloedverlies. De LRP bleek echter een behoorlijk uitdagende, complexe ingreep met een relatief lange leercurve. In de Verenigde Staten bleef men daarom kritisch ten opzichte van deze ingreep, die maar door enkele centra op grote schaal werd toegepast. 17 In 1999 werd door Intuitive Surigical Inc. het Da Vinci systeem ontworpen dat conventionele laparoscopische ingrepen zou kunnen verbeteren en vereenvoudigen. Dit systeem combineert een ergonomische werkconsole voor de chirurg met een vierarmig gemotoriseerd instrument, waaronder een camerahouder. 18 In 2001 werd door Binder et al. 19 een van de eerste, goed gedocumenteerde prostatectomieën met behulp van een Da Vinci robot verricht. Zij beschrijven in hun artikel een operatietechniek die de retrograde methode van Walsh et al. 8 combineert met de oudere anterograde procedure beschreven door Campbell in Destijds door Binder et al. genoemde voordelen die de robot zou opleveren ten opzichte van conventionele laparoscopie zijn het duidelijk verbeterde zicht, de verbeterde controle over het instrumentarium door de EndoWrist en een meer comfortabele positie voor de operateur tijdens de procedure. De robotassistentie zou de laparoscopische benadering 7

8 hiermee aanzienlijk vereenvoudigen voor urologen en mogelijk ook voordelen bieden voor patiënten ten opzichte van de open methode. Na de goedkeuring van robotchirurgie in de Verenigde Staten door de Food and Drug Administration (FDA) volgden snel andere studies die de veiligheid en mogelijke voordelen van de robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomie bevestigden. 21,22 De overstap naar robot-geassisteerde prostatectomieën verliep vervolgens erg snel. Naar schatting werd in 2007 in Amerika al 60% van de radicale prostatectomieën met behulp van operatierobots verricht. Dit ging tevens gepaard met een flinke centralisatie en een grote shift naar zogenoemde highvolume-centers (>100 prostatectomieën) per jaar. 23 Ook in andere landen, zoals Duitsland, volgt men deze trend. 24 Op tijdstip van schrijven zijn er reeds 3800 Da Vinci operatierobots verkocht, waarvan 2501 in de Verenigde Staten en 644 in Europa. 18 In Nederland voerde men in 2002 in het Universitair Medisch Centrum Utrecht de eerste robot-geassisteerde radicale prostatectomie (RARP) uit. Sindsdien is ook in Nederland het aantal operatierobots duidelijk toegenomen. In 2013 waren er 17 centra met de beschikking over een Da Vinci operatierobot en op het moment van schrijven zijn er een kleine 40 in gebruik. Ook in Nederland wint de robot-geassisteerde prostatectomie nog steeds aan populariteit. Echter, hier en daar zijn nog kritische geluiden te horen over de bewezen meerwaarde van de operatierobots. 25 Resultaten van robotchirurgie in de urologie Hoewel robotchirurgie in de urologie inmiddels dus al op grote schaal wordt toegepast en door sommigen als gouden standaard wordt gezien, bestaat er nog steeds enige controverse. De meest geuite kritiek is dat de introductie van operatierobots te snel heeft plaatsgevonden zonder dat er overtuigend bewijs is dat opereren met de robot veiliger of effectiever is dan de conventionele operatietechniek. 26 In een proefschrift uit 2014, hoewel niet specifiek gericht op de prostatectomie, stelt chirurg Heemskerk 27 dat de robot duurder, trager en kwalitatief niet superieur is aan de conventionele operatietechnieken. In 2009 gaf uroloog Lepor 28 in een artikel aan dat er onvoldoende bewijs in literatuur bestaat dat de RALP voordelen biedt en mogelijk zelfs gepaard gaat met significant minder goede oncologische uitkomsten. Andere onderzoekers zijn minder fel, maar plaatsen nog vraagtekens bij de aangetoonde meerwaarde in verhouding tot de meerkosten van robotchirurgie. Het is namelijk aangetoond dat de robotingrepen op dit moment nog meerkosten met zich meebrengen. 29 De verwachting is wel dat robotchirurgie na het verlopen van patenten door concurrentie goedkoper zal worden. Er is in de afgelopen jaren veel vergelijkend onderzoek geweest met betrekking tot de verschillende chirurgische benaderingsmethodes van de radicale prostatectomie. Een grote systematische review op basis van 110 studies toonde aan dat de robot-geassisteerde prostatectomieën significant minder bloedverlies en transfusiebehoeftige patiënten opleveren dan de RRP. Andere parameters, zoals LOS, aantal complicaties en operatieduur bleken niet significant te verschillen tussen de operatietechnieken. 30 Andere studies rapporteren naast het voordeel in bloedverlies ook voordelen in andere perioperatieve uitkomsten, zoals complicaties of LOS Qua oncologische uitkomsten rapporteren systematische reviews vooralsnog geen verschillen tussen beide technieken. 15,35 Follow-up in bekeken studies is over het algemeen kort en men gebruikt PSV en als marker in plaats van biochemische terugkeer of overlevingscijfers. Twee grote systematische reviews door Ficarra et al. 36 toonden aan dat de robotgeassisteerde prostatectomie voordelen kan bieden met betrekking tot een beter herstel van urine-continentie en potentie op twaalf maanden na de ingreep. Recentere studies bevestigen deze bevindingen. 37 8

9 Het grootste probleem qua bewijslast is de beperkingen van huidige studies die de verschillende technieken vergelijken. Vrijwel alle beschikbare data komen van niet gerandomiseerde prospectieve studies of retrospectieve studies, die beiden een lage bewijskracht leveren. 38 Het uitvoeren van toekomstig gerandomiseerd onderzoek wordt door veel studies als vrijwel onmogelijk geacht, vanwege het feit dat de meeste patiënten niet akkoord gaan met het gerandomiseerd worden tot een chirurgische techniek. Er is meestal een sterke voorkeur voor de meest moderne techniek of voor een specifieke chirurg. Het organiseren van een gerandomiseerd onderzoek zal naarmate er meer aanwijzingen komen dat robotchirurgie voordelen biedt ten opzichte van de oudere methodes zowel praktisch als moreel gezien alleen maar lastiger worden. Er zijn maar enkele gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken met betrekking tot robotchirurgie en prostatectomieën uitgevoerd. Het meest recent uitgevoerde gerandomiseerde onderzoek is dat van Yaxley et al. 39 Zij beschreven in de Lancet vroege uitkomsten (op zes en twaalf weken) van functionele uitkomsten in een vergelijking tussen RRP en de RALP. Op een interval van twaalf weken vond men in vragenlijsten echter geen verschil in potentie en urine-incontinentie tussen beide groepen. In een eerder uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek uit 2011 met 120 patiënten door Porpiglia et al. 40 vond men geen verschillen in perioperatieve en oncologische uitkomsten tussen RARP (robot-geassisteerde radicale prostatectomie) en LRP, maar wel significante voordelen in herstel van functionele uitkomsten in de RARPgroep. In het laatste gerandomiseerde onderzoek, uitgevoerd in 2011 door Asimakopoulos et al. 41 vergeleek men in een groep van 128 patiënten de RALP met de LRP. In de resultaten zag men geen voordelen qua perioperatieve uitkomsten, continentie en oncologische uitkomsten, maar wel een beter herstel van potentie twaalf maanden na de ingreep. Echter, deze laatste twee studies maken geen vergelijking tussen de open prostatectomie en de robot-geassisteerde prostatectomie. Ondanks het gebrek aan gerandomiseerde studies komen er uit overige studies steeds meer aanwijzingen dat robot-geassisteerde prostatectomieën voordelen bieden ten opzichte van de open methode en de conventionele laparoscopische prostatectomie. Patiënten hebben hierdoor, soms ten onrechte, hoge verwachtingen van de robotchirurgie. Schroeck et al. 42 toonden aan dat patiënten die middels een robot-geassisteerde prostatectomie geopereerd werden vaker ontevreden waren en spijt hadden dan open-geopereerde patiënten. Zij wijten dit aan de mogelijk hogere verwachtingen van patiënten met betrekking tot de robotchirurgie. Leercurve Een belangrijke factor die een rol speelt bij de vergelijking tussen open en robot-geassisteerde prostatectomieën is de leercurve. In studies worden verschillende definities voor ervaren operateurs gehanteerd, variërend van >20 tot >1000 uitgevoerde procedures. Ervaring van de operateur met betrekking tot de robot-geassisteerde prostatectomie beïnvloedt verschillende uitkomsten, waaronder operatieduur, LOS, het risico op perioperatieve complicaties en het risico op PSV en. Bloedverlies lijkt niet beïnvloed te worden door het ervaringsniveau van de opererende uroloog. 31 Er is bij robotchirurgie sprake van een significante leercurve. 43 Gerapporteerde leercurves in literatuur vertonen grote variatie. 44 Deze zijn onder andere afhankelijke van eerdere ervaring met prostatectomieën of laparoscopische chirurgie. Er wordt gesteld dat de leercurve voor de robot-geassisteerde prostatectomie weliswaar korter is dan de laparoscopische en open prostatectomie, maar minstens 40 ingrepen beslaat. 45 In literatuur wordt geopperd om gedurende de eerste fase van de leercurve technisch makkelijkere patiënten te selecteren om de kans op een geslaagde procedure te doen vergroten. Factoren die de kans op een succesvolle ingreep vergroten zijn een lager BMI, lager ziektestadium en een 9

10 hoger prostaatvolume. Ook in het Martini Ziekenhuis zijn er op deze wijze tijdens de leercurve van één van de urologen technisch gunstige patiënten geselecteerd. Doel In het Martini Ziekenhuis werd eind 2015 een Da Vinci operatierobot aangeschaft. Aan het einde van datzelfde jaar werd de eerste prostatectomie met de robot uitgevoerd. Sindsdien worden nagenoeg alle klinisch gelokaliseerde vormen van prostaatcarcinoom met behulp van de robot geopereerd. Met de introductie van de robot kwam ook een nieuw zorgpad met een gestandaardiseerd protocol voor prostatectomieën, gebaseerd op Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-principes. 46,47 Voor de introductie van de operatierobot werden alle prostatectomieën volgens de open methode verricht met een ander zorgprotocol. Het doel van dit onderzoek is om een vroege vergelijking te maken tussen de uitkomsten van het nieuwe zorgpad van de RALP en uitkomsten van het zorgpad van eerder uitgevoerde RRP s. Laparoscopische prostatectomieën zijn in het Martini Ziekenhuis niet uitgevoerd. Hoewel er geenszins de illusie bestaat dat dit onderzoek in het kader van de wetenschappelijke stage de huidige gebreken in bewijskracht van de robotchirurgie met betrekking tot de prostatectomieën zal gaan oplossen, kan dit onderzoek wel directe perioperatieve voordelen van de robot in het Martini Ziekenhuis aantonen en bevestigen. Primair zal gekeken worden naar de mate van bloedverlies en opnameduur in het ziekenhuis. Secundair zal gekeken worden naar operatieduur, complicaties, verblijfsduur op de verkoever, het aantal bloedtransfusies, het aantal positieve snijvlakken, het PSA-niveau op circa 3 maanden na de ingreep en de gerapporteerde postoperatieve pijn. Gezien het feit dat de robot nog maar kort in gebruik is, valt de eerste fase van de leercurve binnen het onderzoek. Er wordt als onderdeel van de studie gekeken in hoeverre de fase in de leercurve de uitkomsten van de prostatectomie beïnvloedt. 10

11 Methode Studiepopulatie Voorafgaand aan het onderzoek is via een zoekopdracht in het Wetenschappelijk Instituut van het Martini Ziekenhuis en via de afdeling urologie een indruk verkregen van de grootte van de patiëntpopulaties van open en robot-geassisteerde prostatectomieën. Voor het onderzoek is vooraf toestemming verkregen van de Medisch Ethische Commissie in het Martini Ziekenhuis en van het Onderwijsinstituut in het UMCG. Na goedkeuring is gestart met het opstellen van de database. Tussen januari 2011 en november 2016 ondergingen circa 200 patiënten een radicale prostatectomie wegens klinisch gelokaliseerde prostaatkanker in het Martini Ziekenhuis in Groningen. In de periode van januari 2011 tot december 2015 zijn alle radicale prostatectomieën middels de open retropubische benadering verricht. In die periode zijn 97 RRP s uitgevoerd die geschikt waren voor analyse. Na de aanschaf van de Da Vinci operatierobot eind 2015 zijn in 2016 tot op moment van schrijven 100 RALP s uitgevoerd. Alle relevante preoperatieve, operatieve en postoperatieve gegevens zijn in eerste instantie retrospectief uit elektronische dossiers verzameld in een database in Excel. Alle gegevens zijn vervolgens geanonimiseerd en overgezet naar SPSS Eén patiënt onderging preoperatieve brachytherapie, bij de rest van de patiënten was de radicale prostatectomie de primaire behandeling. RALP-protocol Voor de RALP vond opname plaats op de dag van de ingreep. Patiënten waren op operatiedag nuchter volgens de regel en kregen bij inleiding 2000 mg Kefzol (cefazoline) profylactisch. Er werd geen darmvoorbereiding gegeven. Voor de ingrepen werd gebruik gemaakt van de vierarmige Da Vinci Xi, met een techniek zoals beschreven door Patel et al. 48 onder algehele narcose. Tijdens de procedure werd na inbrengen van de trocars de blaas vrijgeprepareerd en vervolgens na incisie van de endopelviene fascie de prostaat zijdelings losgemaakt. De blaas werd hierna geopend, waarbij vesiculae en ampullae werden vrijgeprepareerd. Via de fascie van Denonvillier werden de prostaatvleugels geïsoleerd, met Hemolocks gezekerd en vervolgens doorgenomen. Hierna werd de urethra doorgenomen over de katheter, waarbij de veneuze plexus van Santorini, indien nodig, werd doorstoken met een V-loc hechting. De anastomose tussen urethrastomp en blaas werd aangelegd middels een dubbele V-loc. De anastomose werd vervolgens peroperatief getest op lekkage door vulling van de blaas. De prostaat werd opgevangen in een Endobag/catch en verwijderd. Op indicatie werd er een wonddrain geplaatst. De katheter werd vervolgens gerepositioneerd en eventueel gewisseld, waarna de robot werd ontdockt en de incisies in lagen werden gesloten. Indien mogelijk werd er bilateraal zenuwsparend geopereerd. Lymfeklierdissecties werden uitgevoerd bij een risico van groter dan 10% op lymfogene metastasering volgens nomogrammen van Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). 49 Postoperatief werden patiënten op de verkoever geobserveerd. Er werd een vochtbalans gestart en pijn- en alarmscores werden elke drie uur gecontroleerd. Op de dag van de ingreep werden patiënten op een vloeibaar dieet gezet. In principe werd de wonddrain de eerste postoperatieve dag verwijderd indien deze minder dan 100 ml per 24 uur produceerde. Patiënten gingen op de eerste postoperatieve dag over op normaal dieet. Patiënten in voldoende goede klinische conditie gingen zo mogelijk met ontslag. Alle patiënten gingen met blaaskatheter naar huis en werden geïnstrueerd om tot vier weken postoperatief profylactisch eenmaal daags 0,3 ml (2850 IE) Fraxiparine (nadroparine) te spuiten ter voorkoming van trombo-embolische processen. Bij klinische heropname werden blaaskatheter 11

12 en hechtingen verwijderd. Bij het verwijderen van de blaaskatheter kregen patiënten profylactisch 500 mg ciprofloxacine. Patiënten kregen uitslag van het weefselonderzoek en er werd op indicatie, bij lekkage van de anastomose tijdens testen op OK, een mictiecystogram gemaakt. Na circa drie maanden werd het PSA gecontroleerd. De eerste honderd robot-geassisteerde ingrepen maakten deel uit van een leertraject, waarbij werd gesuperviseerd door een uroloog met 6 jaar laparoscopische ervaring en 8 jaar ervaring met robotchirurgie. De getrainde uroloog had geen eerdere robotervaring of ervaring met laparoscopische prostatectomieën. Tijdens deze periode werden zijn bijdrages aan de ingreep langzaam uitgebreid tot hij in staat was om zelfstandig geselecteerde RALP s te verrichten. RRP-protocol Patiënten die een open prostatectomie ondergingen tussen januari 2011 en december 2015 werden de dag voor de operatie opgenomen. De ingreep vond plaats onder algehele narcose met epidurale anesthesie. Patiënten waren op operatiedag nuchter volgens de regel en kregen bij inleiding 1000 mg Kefzol (cefazoline) profylactisch. In tegenstelling tot bij de RALP werden patiënten preoperatief gelaxeerd middels een hoog-opgaand fosfaatklysma. De retropubische radicale prostatectomie werd uitgevoerd volgens een techniek zoals beschreven door Leandri et al. 50 Er werd een incisie gemaakt van het os pubis tot onder de navel. De subcutis werd diathermisch doorgenomen tot door de rectusfascie, waarna de preperitoneale holte manueel werd vrijgeprepareerd. De prostaat werd ontvet, waarbij coagulatie van het dorsale vene complex plaatsvond ter voorkoming van bloedingen. Na openen van de endopelviene fascie werd de prostaat verder ontvet en vrijgeprepareerd. Na ligatie van het resterende dorsale vene complex werd de urethra aan de ventrale zijde geopend tot op de k katheter. Via Denonvillier werden de vesiculae opgezocht en vervolgens werden de prostaatpijlers doorgenomen met de LigaSure. De prostaat werd verder vrijgeprepareerd van de blaas, waarna ook de vesiculae werden doorgenomen met de LigaSure. De prostaat werd vervolgens verwijderd. De blaashals werd gereefd tot gewenste grootte, waarna de transurethrale katheter werd ingebracht. Hechtingen voor de anastomose werden geplaatst op 3, 6, 9 en 12 uur. In sommige gevallen werd een tennisracketreconstructietechniek voor de blaashals gebruikt. De anastomose werd op OK-getest door opblazen van de ballon tot een acceptabele anastomose werd verkregen. Er werd peroperatief een drain geplaatst, waarna de buik in meerdere lagen werd gesloten. Lymfeklierdissecties werden op indicatie uitgevoerd bijeen risico op metastasering van groter dan 10%. Patiënten werden direct postoperatief op de verkoever geobserveerd. Er werd een vochtbalans gestart en pijn- en alarmscores werden om de drie uur gecontroleerd. Patiënten kregen op de dag van de ingreep bedrust en werden op een streng vloeibaar dieet gezet. De eerste postoperatieve dag werd gestart met mobilisatie en gingen patiënten over op een normaal vloeibaar dieet. De drain werd verwijderd indien deze minder dan 100 ml per 24 uur produceerde. De tweede postoperatieve dag ging men over op normaal dieet. Op geleide van kliniek werd bij adequate pijnstilling de epiduraal verwijderd. Hierna vond ontslag plaats op basis van klinische conditie. Alle patiënten gingen met blaaskatheter naar huis en werden geïnstrueerd om tot vier weken postoperatief profylactisch eenmaal daags 0,3 ml (2850 IE) Fraxiparine (nadroparine) te spuiten. Bij heropname kregen patiënten uitslag van het weefselonderzoek en werd protocollair een mictiecystogram gemaakt. Indien er sprake was van geen of acceptabele lekkage, werd de katheter verwijderd onder profylactisch 500 mg ciprofloxacine. Tevens werd de mictie geobserveerd en werden eventuele hechtingen verwijderd. Controle van het PSA vond plaats na circa drie maanden. 12

13 Verzamelde parameters De volgende preoperatieve gegevens werden verzameld uit elektronische patiëntendossiers: leeftijd, lichaamsgewicht, Body Mass Index (BMI), PSA voorafgaand aan behandeling (ipsa), prostaatvolume (in ml) zoals bepaald uit TRUS (transrectale ultrasonografie), klinisch tumorstadium, Gleason-score op basis van biopten, Charlson-score 51, American Society of Anesthesiology (ASA)-classificatie en hemoglobine- en hematocrietwaarde (Hb/Ht). De Charlson-comorbiditeitsindex werd berekend op basis van bekende comorbiditeit vanuit gegevens uit correspondentie met behulp van een calculator. 52 De volgende operatieve parameters werden geregistreerd: type prostatectomie, datum operatie, operateur(s), anesthesietechniek, operatieduur, geschat bloedverlies, eventuele peroperatieve bloedtransfusies, eventuele peroperatieve complicaties en eventuele zenuwsparing of lymfeklierdissectie. Operatieduur in minuten werd zowel geregistreerd als eerste incisie tot sluiten, als van begin tot einde van anesthesie. Het geschatte bloedverlies werd geregistreerd zoals benoemd door de uroloog in het operatieverslag of de klinische decursus. Bij ontbrekende waarden werd er gebruik gemaakt van de trends van vochtbalansen in anesthesiedossiers om het bloedverlies te kwantificeren. Bij grote discrepantie werd het gemiddelde van beide waarden genomen. De volgende postoperatieve parameters werden geregistreerd: verblijfsduur patiënt op verkoever, complicaties binnen eerste 30 dagen na de ingreep volgens Clavien-Dindo (CD)- classificatie, pijnscore op Visual Analog Scale (VAS) na operatie en op postoperatieve dag 1 en 2, postoperatief hemoglobine- en hematocrietgehalte, ontslagdatum en PSA-waarde bepaald op 3 maanden na de ingreep. Het aantal patiënten met PSA hoger dan 0,2 ng/ml op 3 maanden werd geregistreerd. Van het biopt werden gewicht, tumorvolume, tumorpercentage, Gleason-score en pathologisch tumorstadium en status van snijvlakken geregistreerd. Bij PSV en werd ook de locatie en eventuele tumoruitbreiding genoteerd. Gegevens over snijvlakken werden verkregen uit de pathologieverslagen. PSV en werden conform het pathologieprotocol gedefinieerd als tumorcellen die het met inkt gemarkeerde oppervlak bereikten. Peroperatieve complicaties en postoperatieve complicaties binnen 30 dagen na de ingreep werden geregistreerd volgens de CD-classificatie De oorspronkelijke classificatie, met enige toelichtingen over hoe deze is toegepast tijdens dit onderzoek, zijn te zien in tabel V. Ook peroperatieve bloedtransfusies werden als complicatie gerekend. Urinelekkage of het verlengd in situ blijven van een cathéter à demeure (CAD) werd niet als complicatie gerekend. De katheterisatieduur werd tevens niet geregistreerd. De ziekenhuisverblijfduur (LOS) werd bepaald van datum van ingreep tot datum van ontslag. Hierbij werden de dag van de ingreep en dag van ontslag beide meegerekend als een ligdag. Het verschil in pre- en postoperatief hemoglobine- en hematocrietgehalte werd berekend. Het PSA-niveau dat rond 3 maanden postoperatief werd bepaald, werd tevens geregistreerd. Alle klinische en pathologische stadia werden gedefinieerd volgens het TNM-systeem uit

14 Statistiek Alle parametrische continue variabelen zijn weergegeven als gemiddelde met standaarddeviatie (SD). Non-parametrische continue variabelen zijn weergegeven als mediaan met interquartile range (IQR) met het eerste en derde kwartiel. Categorale variabelen zijn gepresenteerd als percentages of frequenties. Er is een vergelijking gemaakt tussen beide groepen voor alle parameters. Voor statistische analyse zijn onafhankelijke t-toetsen gebruikt voor continue variabelen indien er sprake was van een normale verdeling en de Mann-Whitney-U-toets bij grote heterogeniteit in variabiliteit bij niet normale verdelingen. Categorische variabelen zijn getoetst middels chikwadraat-toetsen. Vanwege de beperkte omvang en heterogeniteit van het historische cohort was het niet mogelijk om te matchen. In plaats daarvan zijn multivariate analyses verricht voor binaire en continue variabelen door middel van logistische regressie en multiple regressie om te corrigeren voor eventuele confounders. Alle parameters zijn voorafgaand aan multivariate analyse middels univariate analyse getoetst. De RALP s zijn gestratificeerd per 25 ingrepen om een inschatting te maken van de leercurve en het optreden van een plateaufase. 56,57 Alle statische analyses zijn verricht in SPSS Alle gerapporteerde P-waarden zijn als significant beschouwd bij een P-waarde kleiner dan 0,05. Extreme waarden of outliers, gedefinieerd als meer dan respectievelijk 5 of 3 standaarddeviaties afwijkend, zijn per parameter geanalyseerd en zo nodig geëxcludeerd uit de analyse. 14

15 Resultaten In tabel I zijn patiëntkarakteristieken weergegeven. Leeftijd, preoperatief PSA en prostaatvolume in ml waren hoger in de RALP-groep, maar niet statistisch significant. Er waren ook voor de overige parameters (comorbiditeit (ASA- en Charlson-score), gewicht, BMI, klinisch stadium, Gleason-score en hematocriet- en hemoglobinewaarde) geen significante verschillen in patiëntkarakteristieken tussen de twee groepen. Het middels TRUS bepaalde prostaatvolume ontbrak bij 8 patiënten; bij de overige parameters waren geen ontbrekende gegevens (missing values). Tabel I: Preoperatieve patiëntgegevens RRP: RALP: 2016 P-waarde Patiënten, n Leeftijd, in jaren Gemiddelde (SD) Mediaan (IQR) 65,1 (±5,4) 66 (61-70) Charlson score, n ASA-score, n Gewicht, in kg. Gemiddelde (±SD) Mediaan (IQR) BMI Gemiddelde (±SD) Mediaan (IQR) ,5 (±13,0) 85,6 (77,0 103,2) 26,7 (± 3,4) 26,6 (24,4 28,7) 66,0 (±5,7) 66 (62 70) ,5 (±11,9) 85,7 (79,0 103,7) 26,6 (± 3,1) 26,4 (24,6 28,1) Preoperatief PSA, in ng/ml Mediaan (IQR) 9,3 (7,5 12,4) 9,8 (7,3 14,0) Gleason-score biopt, n Klinisch tumorstadium ct1 ct2 ct3 Prostaatvolume, in ml Gemiddelde (±SD) Mediaan (IQR) Hemoglobinewaarde Gemiddelde (±SD) Hematocrietwaarde Gemiddelde (±SD) a: Independent sample t-test b: Mann-Whitney U test c: Pearson s Chi-square test ,9 (±15,8) 35 (29-47) 9,4 (±0,54) 0,44 (±0,03) ,6 (±16,5) 40,0 (29-52) 9,3 (±0,62) 0,44 (±0,03) In tabel II zijn operatiegegevens weergegeven. Het mediane bloedverlies in de RRP-groep was 1000 ml, tegenover 200 ml in de RALP-groep. Dit verschil was significant in het voordeel van de RALP. Bloedverlies toonde tevens in multivariate regressie een significante correlatie met de operatietechniek, maar niet met andere parameters zoals BMI, leeftijd, prostaatvolume, tumorstadium of ipsa. Er vonden significant meer peroperatieve transfusies 0,28 a 0,79 c 1,0 c 0,99 a 0,80 a 0,65 b 0,55 c 0,29 c 0,28 a 0,59 a 0,95 a 15

16 plaats in de RRP-groep (21) dan in de RALP-groep (0). Daling in hematocriet- en hemoglobinewaarde zijn gepresenteerd in tabel III. De mediane duur van de snijtijd (operatieduur 1), gedefinieerd als eerste incisie tot het sluiten van de laatste wond, was 3:19 uur in de RRP-groep. De totale operatieduur van het begin van de anesthesie tot extubatie van de patiënt (operatieduur 2) was 3:56 uur in de RRPgroep. Deze tijden waren respectievelijk 2:53 uur en 3:25 uur in de RALP-groep. In beide gevallen was de operatieduur significant korter in de RALP-groep. Er vonden significant meer lymfeklierdissecties plaats in de RRP-groep, maar ook na correctie hiervoor waren beide operatietijden significant korter in de RALP-groep. Mediane snijtijd in patiënten zonder klierdissecties was 2:43 uur en 3:00 uur in respectievelijk de RALP- en de RRP-groep. De mediane snijtijd bij operaties met klierdissecties was in de RALP-groep 3:05 uur en 3:35 in de RRP-groep. Alle tijden, ook de totale anesthesietijden, waren significant (p<0,05) korter in de RALP-groep. Er waren significant minder zenuwsparende procedures in de RALP-groep. Het wel of niet zenuwsparend opereren had geen significante invloed op de operatietijd. Tabel II: operatiegegevens RRP RALP P-waarde Bloedverlies, in ml <0,05 a Mediaan (IQR) 1100 ( ) 200 ( ) Peroperatieve bloedtransfusies, n 21 0 <0,05 b Operatieduur 1: <0,05 a snijtijd Mediaan (IQR) 3:19 (2:48-3:50) 2:53 (2:30-3:12) <0,05 a Operatieduur 2: begin anesthesie tot 3:56 (3:23-4:26) 3:25 (2:57 3:47) extubatie Mediaan (IQR) Zenuwsparing, n <0,05 b Beiderzijds Enkelzijdig Geen Lymfeklierdissectie, n <0,05 b Beiderzijds Enkelzijdig Aantal dissecties met 6/55 12/36 <0,05 b positieve klieren a: Mann-Whitney U-test b: Pearson s Chi-square test In tabel III is een overzicht van postoperatieve uitkomsten te zien. De gemiddelde ligduur was 7,5 dag in de RRP-groep en 4,1 in de RALP-groep. De mediane LOS was 3 en 7 dagen in de RALP- en RRP-groep respectievelijk. Twee outliers in de RALP-groep en één outlier in de RRP-groep werden geëxcludeerd van de analyse. De daling in Hb- en Ht-waarde was in beide groepen significant. In de RRP-groep was de daling significant groter (2,2 punt en 10%) dan in de RALP-groep (1,3 punt en 6%) voor zowel de hemoglobine- als de hematocrietwaarde. De gemiddelde verblijftijd op de verkoever was 2:21 uur bij de RRP-groep en 1:45 uur bij de RALP-groep. Er was een groot aantal outliers aan de bovenzijde qua verblijftijd in de RRP-groep, die werden geëxcludeerd. 16

17 Opnameduur, in dagen (LOS) Gemiddelde (±SD) Mediaan (IQR) Hemoglobine-daling, in mmol/l Gemiddeld (±SD) Hematocriet-daling, in L/L Gemiddeld (±SD) Verblijfsduur verkoever, in uren Tabel III: overzicht postoperatieve uitkomsten RRP RALP P-waarde <0,05 a 7,3 (±2,4) 4,1 (±3,3) 7 (6-8) 3 (3-3,3) <0.05 a 2.2 (±0.8) 1.3 (±0.6) <0.05 a 0,10 (±0.04) 0.06 (±0.03) <0,05 a Mediaan (IQR) 2:21 (1:57-3:39) 1:45 (1:24-2:10) Gemiddelde pijnscores, VAS OK-dag 0,9 2,1 POD 1 1,1 1,8 POD 2 1,1 1,3 Pathologisch tumorstadium (n) pt2 pt3 Gleason-score pathologie (n) Status snijvlakken (n) Negatief Positief pt2 pt3 Niet beoordeelbaar Gewicht weefsel, in gram Gemiddeld (±SD) Mediaan (IQR) /68 13/ ,6 (±16,1) 53 (44-68) /76 12/ ,1 (±18,3) 63 (52-75) Tumorvolume in pathologie weefsel, (%) Mediaan (IQR) 20 (12,5-25) 15 (8-25) Complicaties (n) Graad I Graad II Graad III Graad IV PSA 3 maanden in ng/ml (n) <0,01 0,01-0,20 0,20 a: Mann-Whitney-U-test b: Pearson s Chi-square test POD: post-ok-dag <0,05 a <0,05 a 0,83 a 0,27 b 0,36 b <0,05 b <0,05 b 0,36 b <0.05 a <0,05 b <0,05 b <0,05 b 0,40 b <0,05 b <0,05 b 0,28 De pijnscores na de ingreep op de operatiedag waren significant lager in de RRP-groep (0,9 tegenover 2,1). Op de eerste postoperatieve dag (POD1) was de pijnscore op de VAS-schaal ook significant lager in de eerste groep (1,1 tegenover 1,8). Op de derde dag (POD2) was er geen significant verschil (1,1 tegenover 1,3). Er waren meer pt3 tumoren in de RRP-groep (29 tegenover 21), maar dit verschil was niet significant (p=0,27). Er was geen significant verschil in de verdeling van Gleason-scores tussen de twee groepen. In de RRP-groep waren er in totaal 39 PSV en, waarvan 29/68 in de pt2-groep en 13/28 in de pt3-groep. In de RALP-groep waren er in totaal 21 maal PSV en, waarvan 9/76 in de pt2-groep en 12/20 in de pt3-groep. Er waren significant minder PSV en in de RALPgroep. Bij correctie voor pathologisch tumorstadium bleek er geen verschil te zijn in PSV en 17

18 bij pt3-tumoren. Bij pt2-tumoren leverde de robot-geassisteerde ingreep significant minder PSV en op. In logistische regressie bleken het pathologisch tumorstadium en de operatietechniek significante voorspellers van PSV en. Andere parameters vertoonden geen significante correlatie. De locatie van de snijvlakken is te zien in tabel VII. Het gewicht van het gereseceerde weefsel was significant hoger in de RALP-groep (63,1 gram vs. 55,6 gram in de RRP-groep). Het percentage tumorweefsel in het voor pathologie opgestuurde weefsel was significant hoger in de RRP-groep (20% vs. 15%). In tabel III is tevens een overzicht van het aantal complicaties terug te zien. In tabel IV zijn alle complicaties gespecificeerd. In totaal vonden er 118 complicaties bij 87 patiënten. 106 van deze complicaties (90%) was graad I of graad II. Bij 23 patiënten trad meer dan 1 complicatie op. In de RRP-groep trad bij 58% van de patiënten minstens een complicatie op, tegenover 31% complicaties in de RALP-groep. Er waren significant meer graad I en graad II complicaties in de RRP-groep. Indien peroperatieve bloedtransfusies niet als complicatie worden gerekend, was er geen significant verschil in graad II complicaties. Er vonden in de RALP-groep meer graad III en graad IV complicaties plaats, maar dit verschil was statistisch niet significant. In beide groepen trad geen graad V complicatie (overlijden van patiënt) op. Er traden ook geen conversies op. Er was significant vaker sprake van een onmeetbaar PSA in de RALP-groep (82 patiënten vs. 57 patiënten). In de RRP-groep waren er meer patiënten met een PSA-waarde hoger dan 0,2 ng/ml op 3 maanden na de ingreep. Echter, dit verschil was statistisch niet significant. Regressiemodellen werden opgesteld voor de parameters operatietijd, bloedverlies in milliliters en PSV en. Multiple lineaire regressie werd gebruikt om de operatietijd (2) te voorspellen gebaseerd op leeftijd, BMI, bloedverlies, prostaatvolume, operatietechniek en klierdissecties. Een significante regressie formule werd gevonden (F(13,8)=0,00, (p<0,05)), met een R 2 van 0,33. De variabelen BMI, prostaatvolume, operatietechniek en klierdissectie waren allen significante voorspellers van operatieduur. Multiple lineaire regressie werd gebruikt om bloedverlies in milliliters te voorspellen gebaseerd op BMI, prostaatvolume, operatietechniek, klierdissectie en Charlson-score. Een significante regressie formule werd gevonden (F(51,4)=0,00, (p<0,05)), met een R 2 van 0,60. De variabelen prostaatvolume en operatietechniek waren significante voorspellers voor de afhankelijke variabele. Logistische regressie werd gebruikt om PSV en te voorspellen gebaseerd op operatietechniek, prostaatvolume, pathologisch stadium, ipsa en BMI. Operatietechniek en pathologisch stadium waren significante voorspellers. In tabel VIII zijn de 100 RALP s gestratificeerd om in te schatten of er verbetering optrad naarmate er meer ingrepen waren uitgevoerd. Er werden geen significante verschillen voor de verschillende parameters gevonden. 18