Ik wens u veel leesplezier. Frank Heilmann, redacteur. inhoudsopgave. colofon

Transcriptie

1 Voor u ligt de eerste uitgave van het Microlabblad van Uit de voorpagina begrijpt u dat in deze uitgave wat meer aandacht wordt besteed aan het voorkomen van Q-koorts in de regio. In 2009 heeft de epidemie ook Twente bereikt en ondanks de inmiddels genomen maatregelen, vaccinatie en ruimen van dieren, is niet uit te sluiten dat ook dit voorjaar nieuwe humane besmettingen zullen plaatsvinden. Naast een overzicht over 2009 van de GGD Twente hopen we u met twee ziektegeschiedenissen uit 2009 uit onze regio te attenderen op het ziektebeeld. In dit nummer wordt tevens aandacht geschonken aan de diagnostiek van fecespathogenen. De diagnostische ontwikkelingen in deze gaan snel en we willen als Laboratorium Microbiologie u graag state of the art van dienst zijn. Ik wens u veel leesplezier. Frank Heilmann, redacteur inhoudsopgave Q-koorts: kliniek, diagnostiek, behandeling en casuïstiek 412 Q-koorts in Twente 417 Moleculair Feces Panel voor diagnostiek bij gastro-enteritis 420 Kwaliteitsonderzoek TFT 421 Virale kweek: vervanging houten wattenstok door flocked swab 423 Uitbreiding van de vervoersdienst van microbiologie en pathologie 424 Tiende jaargang Nummer 1 Februari 2010 colofon MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1, 7512 AD Enschede, Telefoon: (053) , Telefax: (053) , info@labmicta.nl, Website: Redactie: Sandra Meijer, Frank Heilmann Openingstijden: ma. t/m vr. 08:00-17:00 uur, za. en zo. 10:00-11:00 uur

2 Q-KOORTS: KLINIEK, DIAGNOSTIEK, BEHANDELING EN CASUÏSTIEK Angela Niekoop, Gert-Jan Kootstra, Adri van der Zanden, Froukje Bosma, Rob Klont Het afgelopen jaar heeft ons laboratorium 10 maal Q-koorts gediagnosticeerd. In dit artikel wordt ingegaan op de pathogenese, kliniek, diagnostiek en behandeling. Tevens zullen twee casussen worden besproken. PATHOGENESE Q-koorts is een zoönose en wordt veroorzaakt door een infectie met de bacterie Coxiella burnetïï. De ziekte wordt voornamelijk door geiten, schapen en koeien op de mens overgedragen. De ziekte werd tijdens een uitbraak in 1937 in een abattoir in Brisbane Q-koorts genoemd omdat de oorzaak van deze koortsende ziekte toen nog niet bekend was. De Q in Q-koorts verwijst naar het woord Query. Het komt wereldwijd voor en wordt mogelijk onvoldoende gediagnosticeerd vanwege de aspecifieke klachten bij presentatie. Sinds het begin van de epidemie in Nederland in 2006 is bij meer dan 2000 mensen Q-koorts vastgesteld. Besmettingsbronnen bij Q-koorts voor de mens zijn voornamelijk geiten, schapen en koeien. Tijdens een abortus contamineren de geïnfecteerde placenta en het vruchtwater de omgeving. De bacterie kan ook worden uitgescheiden in de urine en de feces. De meest voorkomende transmissie bij de mens is de inhalatie van besmette fijne stofpartikels of door de consumptie van rauwe melk(producten). Direct contact met geïnfecteerde dieren of hun excreta (urine, feces), of producten/weefsels zoals de placenta waarin zich een hoge concentratie van de bacterie bevindt, is ook een belangrijke manier van besmetting die vaak beroepsgebonden is. Dit laatste is het geval bij werknemers van slachthuizen, dierenartsen, medewerkers in kinderboerderijen. Coxiella burnetii is resistent tegen hitte, uitdroging en desinfectantia waardoor hij goed kan overleven in stof of in de vacht van geïnfecteerde dieren. De ziekte is niet van mens op mens overdraagbaar. KLINIEK Q-koorts kan zich presenteren als een acute of chronische koortsende ziekte. De incubatieperiode bedraagt 2-3 weken, soms zelfs 6 weken. Acute Q-koorts Omdat Q-koorts een gegeneraliseerde infectieziekte is met een hematogene verspreiding, kunnen symptomen zich in alle orgaansystemen voordoen. De meeste infecties verlopen asymptomatisch (60%) of als een griepachtige ziekte (20%). Ongeveer 20% van de patiënten wordt acuut ziek met pneumonie en/of hepatitis. Bij klinisch manifeste gevallen is er meestal sprake van hoofdpijn, koorts, moeheid, en spierpijn. Eventueel is er sprake van niet-productief hoesten, misselijkheid, braken en diarree. Bij acute Q-koorts kan verder sprake zijn van aseptische meningitis, en/of encefalitis, een maculopapulaire rash, en zelden pericarditis en/of myocarditis. Acute Q-koorts geneest meestal spontaan na 1 à 2 weken. De mortaliteit is laag (<1% van de onbehandelde klinische gevallen). De kans op een miskraam of intra-uteriene vruchtdood is waarschijnlijk hoger. Chronische Q-koorts Chronische Q-koorts ontstaat bij 1-2% van de patiënten. Meestal is er sprake van een endocarditis (78%). Soms is een mycotisch aneurysma of een geïnfecteerde vaatprothese de oorzaak van chronische Q-koorts (9%). De derde vorm van chronische Q-koorts wordt gezien na infectie tijdens zwangerschap. De kans op Q-koorts endocarditis is groter als er sprake is van pre-existent kleplijden. Indien er sprake is van pre-existent kleplijden is de kans op een Q-koorts endocarditis 40% bij behandelde en 75% bij onbehandelde patiënten. In een studie wordt een sterftereductie van 35% beschreven nadat deze patiënten langdurig met twee antibiotica werden behandeld. 412

3 Mycotische aneurysmata en geïnfecteerde vaatprothesen gaan gepaard met een hoge mortaliteit (25%). Deze patiënten moeten waarschijnlijk ook lang met antibiotica worden behandeld. Acute Q-koorts tijdens de zwangerschap verloopt meestal asymptomatisch. Uit een recente studie is echter gebleken dat obstetrische complicaties niet ongewoon zijn: intra-uteriene vruchtdood 27% intra-uteriene groeivertraging 27% vroeggeboorte 27% spontane abortus 13% oligoamnios 11% Daarnaast hebben geïnfecteerde zwangeren een grotere kans op het ontwikkelen van chronische Q-koorts en op reactivatie tijdens een volgende zwangerschap. Post Q-koorts chronisch vermoeidheidssyndroom Meestal is er sprake van hoofdpijn, zweten, myalgie, arthralgie, vergrote en pijnlijke klieren. Het risico hierop is groter indien er sprake is van pre-existente afwijkingen in de grote bloedvaten, zwangerschap of een verminderde weerstand. DIAGNOSTIEK Microbiologie Het kweken van de Q-koorts bacterie is niet mogelijk en daarom wordt de diagnose Q-koorts gesteld met serologisch onderzoek. Indirecte immunofluorescentie is de referentiemethode. Andere technieken zijn de complementbindingsreactie (CBR) en ELISA. Tijdens een Q-koorts infectie worden antistoffen gemaakt tegen fase I en fase II antigenen. In geval van een acute Q-koorts infectie is de antistoftiter tegen fase II antigeen hoger dan de antistoftiter tegen fase I antigeen. Een viervoudige titerstijging van IgG tegen fase II antigeen is bewijzend voor een acute infectie. Het duurt ongeveer 2 weken voordat antistoffen tegen C. burnetii aantoonbaar zijn. Bij een kort bestaand ziektebeeld moet daarom een tweede monster worden ingestuurd. Een CBR-test voor het vaststellen van Q-koorts is beschikbaar in ons laboratorium. Deze CBR is gericht op antistoffen tegen fase II antigenen en dus vooral geschikt voor het aantonen van acute Q-koorts. Voor dit onderzoek dient u een stolbuis in te sturen. Een hoge IgG titer tegen fase I antigenen (naast fase II) duidt op een chronische infectie. Het bepalen van de antistoftiter tegen fase I antigenen wordt op dit moment niet in ons laboratorium uitgevoerd, maar het ingezonden materiaal kan op indicatie worden doorgestuurd naar een ander laboratorium. Naast serologisch onderzoek is er een Q-koorts PCR beschikbaar. Met deze PCR is nog weinig ervaring maar de PCR lijkt wel veel vaker positief te zijn in een vroeg stadium van de ziekte als het serologisch onderzoek nog negatief is. Hoewel PCR onderzoek voornamelijk wordt gedaan op serum is het ook mogelijk om dit uit te voeren op respiratoire materialen. Primaire diagnostiek 1e ziektedag Onderzoek Materiaal 14 dagen geleden serologie¹ en eventueel PCR serum > 14 dagen geleden serologie² serum ¹ In de vroege fase van de ziekte kunnen antistoffen nog afwezig zijn. Daarom is een tweede serum monster noodzakelijk. ² Op de aanvraag vermelden of er gedacht wordt aan een chronische infectie. 413

4 Vervolgen van Q-koorts patiënten Als acute Q-koorts is aangetoond wordt op dit moment in Nederland geadviseerd om het serologisch onderzoek na 3, 6 en 12 maanden te herhalen. Hierbij moet dan gekeken worden naar de antistoftiter tegen fase I antigenen om een eventuele chronische infectie op het spoor te komen. Klinische chemie Naast een CRP stijging wordt vaak een verhoging van de transaminasen en creatininekinase gevonden. Een leucocytose is niet altijd aanwezig. Thrombocytopenie of een thrombocytose zijn beide mogelijk. Behandeling Antibiotische behandeling verkort de duur van de koorts, bespoedigt het herstel en vermindert de kans op chroniciteit. Acute infectie Doxycycline 1dd 200 mg, gedurende 14 dagen. Tweede keus: moxifloxacin 1dd 400 mg gedurende 2 weken. Alternatieven: ciprofloxacin 2dd 750 mg gedurende 2 weken, clarithromycine 2dd 500 mg gedurende 2 weken. Kinderen: clarithromycine. Voor de diagnostiek en behandeling van zwangeren dient men een gynaecoloog, arts-microbioloog of internist-infectioloog te raadplegen. Chronische infectie Er bestaat geen consensus over de behandeling van patiënten met chronische Q-koorts. In het algemeen wordt een combinatie van twee middelen aanbevolen, waaronder doxycycline. Ander middelen die daar aan toegevoegd kunnen worden: een quinolon, rifampicine of hydroxychloroquine. De behandelingsduur varieert van 18 maanden tot 4 jaar. Bij endocarditis kan het noodzakelijk zijn om beschadigde hartkleppen te vervangen. Voor de diagnostiek en behandeling van chronische infecties dient men een cardioloog, arts-microbioloog of internistinfectioloog te raadplegen. MELDINGSPLICHT Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium en de arts melden dit aan de GGD. CASUS I Dhr. M.F., 41 jaar, werd door de huisarts verwezen naar de acute opvang i.v.m. hoge koorts. De voorgeschiedenis vermeldde 1-2 maal per jaar sinusitis. Hij had sinds 3-4 dagen hoge koorts, was verkouden zonder hoesten of kortademigheid, en had hoofdpijn. Sinds 1 dag waren de klachten verergerd en had hij ook rugpijn en diarree. Tevens had hij last van licht en geluid. Twee weken daarvoor was hij naar een kinderboerderij geweest. Het bleek dat een medewerker van de boerderij werd verdacht van Q-koorts. Verder had hij een week voor opname ook gebruikgemaakt van een waterreservoir en zijn echtgenote zou 3 weken daarvoor griep hebben gehad. Hij was zelf werkzaam in het magazijn van DAF, waar hij in aanraking kwam met chauffeurs vanuit heel Europa. Bij het lichamelijk onderzoek maakte de patiënt een zieke indruk. Hij had pijnlijke gezwollen oogleden en een temperatuur van 39,9 C. Hij had geen kloppijn van de sinussen en geen meningeale prikkelingsverschijnselen. De longen waren niet goed te onderzoeken in verband met het onvermogen van de patiënt om rechtop te zitten. Bij het overige onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. 414

5 Bij het laboratoriumonderzoek bleek hij een bezinking te hebben van 46 mm/u (normaal maximaal 10), thrombocyten van 137x 109/L (normaal 150), leukocyten van 6,2 x 109/L (normaal 4-10), een ASAT 21 U/L (normaal < 17), ALAT 19 U/L (normaal <17), een LDH 175 U/L, en een CRP 81 mg/l (normaal <10). De bloedkweken en de urine antigeentest op Legionella waren negatief. De röntgenfoto van hart en longen liet een infiltraat zien in de rechter middenkwab (figuur 1). De sinusfoto was niet afwijkend. Figuur 1. X-thorax casus I Besloten werd vanwege de hoofdpijn, koorts en fotofobie een meningitis uit te sluiten. De neuroloog vond daar geen aanwijzingen voor. De patiënt werd opgenomen in verband met verdenking atypische pneumonie, door Legionella pneumophila, Mycoplasma, of Coxiella burnetii. Verder kan eventueel nog gedacht worden aan een pneumonie door stafylokokken of pneumokokken. Na het inzetten van bloedkweken en serologisch onderzoek werd empirisch gestart met amoxicilline-clavulaanzuur (augmentin ) en ciprofloxacin. Omdat patiënt geen sputum opgaf, was het niet mogelijk om daarvan een kweek en een PCR onderzoek op respiratoire verwekkers in te zetten. De Q-koorts PCR werd niet uitgevoerd omdat die toen nog niet beschikbaar was. Hierna was er een duidelijke klinische verbetering merkbaar. Het bloed dat werd afgenomen bij opname was negatief voor antistoffen tegen Coxiella. Een maand later bleek een controlemonster wel positief te zijn (1:1024) passend bij acute Q-koorts. De patiënt werd aangemeld bij de GGD en de behandeling werd afgemaakt met ciprofloxacin. CASUS II Dhr. B.R., 56 jaar, werd door de huisarts verwezen naar de acute opvang van de Interne Geneeskunde i.v.m. koorts en hoofdpijn. In het verleden had hij een niersteen gehad en nierbekkenontsteking doorgemaakt. Hij klaagde bij presentatie over een sinds 1 week bestaande hoofdpijn en koorts tot 40 C. Hij is leraar op een school waar zich koeien en geiten op het erf bevinden, maar het was niet bekend of een van deze dieren recent ziek was geweest. Hij had 1 week geleden in de tuin gewerkt en was daarbij ook gestoken door een insect. Hij was recent niet op reis geweest, heeft een hond als huisdier en was niet naar de sauna geweest, en had geen gebruik gemaakt van waterreservoirs. Hij werd sinds 3 dagen behandeld met amoxicilline, maar hij had desondanks koorts. Bij lichamelijk onderzoek zag hij er niet ziek uit, had geen koorts (temperatuur 36,5 C na ibuprofen gebruik), geen nekstijfheid of kloppijn van de sinussen. Bij het overig lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Hij had een bezinking van 93 mm/u (normaal <10), een normaal bloedbeeld, AF 118 U/L (normaal <120), ASAT 38 U/L (normaal <17), ALAT 55 U/L (normaal<17), LDH 169 U/L, GT 174 U/L (normaal <10), CRP 98 mg/l (normaal<10). De urineantigeentest op Legionella was negatief. Op de röntgenfoto van hart en longen werd een infiltraat in de rechter bovenkwab gezien (figuur 2). 415

6 Figuur 2. X-thorax casus II Bij bovengenoemde patiënt werd gedacht aan een atypische pneumonie. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan Q-koorts, maar een pneumonie op basis van Legionella (niet seroptype I), Mycoplasma of een virale verwekker dienden ook uitgesloten te worden. Na inzet van bloedkweken en serologisch onderzoek werd empirisch gestart met breedspectrum antibiotica, namelijk amoxicilline-clavulaanzuur (augmentin ) en ciprofloxacin. Hierna was er een duidelijke klinische verbetering merkbaar, met ook afname van de ontstekingsparameters. Het serologisch onderzoek op serum afgenomen bij opname naar verwekkers (inclusief Coxiella burnetii) van een atypische pneumonie was negatief. Een controlemonster twee weken later afgenomen was positief voor Coxiella burnetii (1:256), hetgeen paste bij acute Q-koorts. Omdat patiënt goed reageerde op ciprofloxacin, werd hiermee de behandeling afgemaakt. Patiënt werd in verband met Q-koorts aangemeld bij de GGD. CONCLUSIES De twee casussen illustreren dat Q-koorts gediagnosticeerd wordt met behulp van serologisch onderzoek, maar dat vroeg in het ziektebeloop dit onderzoek negatief kan zijn. Het insturen van een vervolgserum is essentieel om de diagnose Q-koorts te stellen. Inmiddels is een Q-koorts PCR beschikbaar die kan worden uitgevoerd op serum en eventueel sputum. De PCR is in het acute stadium vaker positief dan het serologisch onderzoek. Zwangeren en patiënten met kunstkleppen of vaatprothesen hebben een verhoogd risico op chronische Q-koorts. Omdat de diagnostiek van chronische Q-koorts niet hetzelfde is als die van acute Q-koorts, worden aanvragers verzocht op het aanvraagformulier te vermelden dat er aan chronische Q-koorts wordt gedacht. De behandeling van chronische Q-koorts is niet hetzelfde als die van acute Q-koorts. In dit geval wordt geadviseerd contact op te nemen met een arts-microbioloog of internist-infectioloog. LITERATUUR Delsing CE, Kullberg BJ. Q-fever in the Netherlands: a concise overview and implications of the largest ongoing outbreak. Neth J Med 2008, 66(9): Richtlijn LCI Q-koorts, laatste wijziging 22 december Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A. Managing Q fever during pregnancy: the benefits of long-term cotrimoxazole therapy. Clin Infect Dis Sep 1;45(5): Epub 2007 Jul

7 Q-KOORTS IN TWENTE KARLIJN KAMPMAN, BARBARA BEUVINK GGD REGIO TWENTE Landelijk In 2009 is er sprake van een epidemische verheffing van Q-koorts. Het aantal meldingen is nu hoger dan in de vergelijkbare periode van Het getroffen gebied is evenals in 2008 diffuus in het zuidoosten van Nederland, maar ook in de rest van Nederland. Het volgende plaatje geeft een weergave van het aantal ziektegevallen vanaf 2007 tot en met Tot en met 31 december 2009 is het totaal aantal patiënten met Q-koorts In totaal zijn er 6 personen overleden aan Q-koorts in Nederland. Deze mensen hadden naast Q-koorts ook ander onderliggend lijden. Het volgende kaartje geeft een beeld van het aantal Q-koorts besmette mensen in het hele land. 417

8 In principe kunnen alle dieren besmet zijn met Q-koorts. Een dier dat besmet is met Q-koorts heeft meestal geen symptomen. Bij de drachtige geit en het schaap kan besmetting met Q-koorts echter leiden tot abortus. Bij de abortus, maar ook bij een à terme bevalling, komen miljoenen Q-koorts bacteriën vrij via de placenta en het vruchtwater. Geiten bevallen vaak in potstallen, waarbij de onderlaag gebruikt wordt als mest op de akkers. Deze mest kan een hoge concentratie Q-koorts bacteriën bevatten, omdat er ook bevallingsmaterialen in zitten. Vooral in de lammertijd, als het bovendien warm en droog weer is, waait de Q-koorts bacterie met het stof uit, tot kilometers ver. Het aantal humane gevallen van Q-koorts kan dientengevolge vooral in de lammertijd stijgen. Wat precies het risico is om Q-koorts op te lopen als mens, weet men niet. Dit risico hangt af van hoe dicht men bij een Q-koorts bron is, hoe lang men dicht bij die bron blijft, wat de gezondheidstoestand van de persoon is en in welke periode men dicht bij de bron is. Gelukkig kan men over het algemeen zeggen dat het risico tot het oplopen van Q-koorts klein is. Men heeft een kwetsbaarheid m.b.t. het oplopen van Q-koorts als men een afweerstoornis heeft, een hartklepgebrek of als men zwanger is. Deze personen dienen goede hygiënemaatregelen in acht te nemen en direct contact met kleine herkauwers te vermijden. De verheffing van het aantal humane gevallen van Q-koorts in Nederland heeft veel stof doen opwaaien. De ministeries van LNV en VWS hebben besloten maatregelen te nemen bij de bron: de met Q-koorts besmette melkgeiten- en schapenbedrijven. Begin december 2009 is besloten om alle besmette Q-koorts bedrijven te ruimen van drachtige (Q-koorts besmette- en niet Q-koorts besmette) geiten en schapen. Daarnaast worden alle melkgeiten en schapen gevaccineerd. Ook dieren op kinderboerderijen en zorgboerderijen worden gevaccineerd. Voor Q-koorts besmette melkgeiten- en schapenbedrijven geldt bovendien een fokverbod en een vervoersverbod. Ook zijn er strikte maatregelen uitgesproken ten aanzien van het uitrijden van mest. Het aantal Q-koorts bacteriën in de natuur zal door deze maatregelen afnemen, maar men moet in gedachten houden dat de Q-koorts bacterie niet uit te roeien is. Regionaal Vanaf eind mei tot heden zijn er in de regio Twente elf gevallen van Q-koorts. Van deze elf gevallen zijn vier personen opgenomen in het ziekenhuis. Zij zijn inmiddels allen weer hersteld. De GGD Regio Twente heeft onderzoek gedaan naar een mogelijke bron van besmetting. Er is een aantal mogelijke bronnen in beeld gekomen. Helaas is niet met zekerheid te zeggen wat de daadwerkelijke bron is geweest, omdat de bacterie zich over kilometers kan verspreiden. De mogelijke bronnen zijn doorgeven aan de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) die deze bronnen heeft onderzocht. Op deze manier zijn in de regio Twente drie besmette melkgeitenbedrijven aan het daglicht gekomen en één besmette kinderboerderij. Sinds december worden de adressen van de besmette bedrijven vrijgegeven. Hieronder treft u een overzicht van de bedrijven en de ziektegevallen in de regio Twente. 418

9 De besmette Q-koorts melkgeitenbedrijven zijn inmiddels geruimd. Bij besmette Q-koorts kinderboerderijen is een dergelijk ruimingsbeleid niet afgesproken door het ministerie van LNV. De GGD Regio Twente heeft de burgemeester geadviseerd de kinderboerderij tot nader order te sluiten. Meldingsplicht Indien de huisarts of specialist een vermoeden heeft van een verdacht humaan geval van Q-koorts, kan men contact opnemen met de arts-microbioloog van het Laboratorium Microbiologie Twente-Achterhoek over welke methoden van diagnostiek men aan moet vragen. Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte van de categorie C. Als de huisarts of specialist een bevestigd geval van humane Q-koorts aantreft, dient men dit binnen een werkdag te melden aan de GGD Regio Twente ( ). Het is nog steeds van belang patiënten met Q-koorts te melden, zodat de GGD brononderzoek kan doen. 419

10 Moleculair Feces Panel voor diagnostiek bij gastro-enteritis Bert Mulder, Adri Van der Zanden In Nederland gaan steeds meer laboratoria over op de diagnostiek van fecespathogenen door middel van DNA-detectie met real-time PCR. Voor de implementatie van deze PCR s in ons laboratorium is samengewerkt met het Laboratorium voor Infectieziekten uit Groningen, het RIVM en met de afdeling parasitologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. In de testfase zijn 400 fecesmonsters onder andere onderzocht op: Salmonella, Shigella, entero-invasieve E. coli (EIEC), Yersinia, Campylobacter jejuni, Campylobacter coli, Shiga-like toxine producerende E. coli (STEC), Giardia lamblia, Cryptosporidium en norovirus. Uit de literatuur, de resultaten van andere laboratoria en de resultaten van ons eigen laboratorium is gebleken dat de moleculaire screening van feces een grote winst in snelheid en gevoeligheid oplevert. Derhalve stapt ook het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek over op het moleculair screenen voor de fecesdiagnostiek bij patiënten met gastro-enteritisklachten. Ons laboratorium bacteriologie onderzoekt jaarlijks ongeveer 6000 fecesmonsters op de aanwezigheid van darmpathogenen. Alleen bij uitbraken in instellingen wordt tevens onderzocht op norovirus. In de traditionele kweek voor bacteriën blijft zo n 90% van de monsters negatief. Het nadeel van deze kweek is dat de uitslag meestal minstens 4 dagen op zich laat wachten. Een groot voordeel van de PCR naast een grotere gevoeligheid is dat de PCR-uitslag in 2 werkdagen bekend is. In het moleculaire fecespanel (MFP) wordt gebruik gemaakt van de real-time PCR in combinatie met de kweek. Alleen bij een positief PCR-resultaat zal een kweek voor de desbetreffende bacterie worden ingezet voor gevoeligheidsbepaling en eventuele serotypering ten behoeve van landelijke surveillance. Niet altijd zal echter een gevoeligheidspatroon verkregen kunnen worden, omdat de moleculaire testen voor bepaalde organismen zoals STEC, Campylobacter jejuni, Campylobacter coli en soms Shigella/EIEC gevoeliger zijn dan de kweek. Wat betekent dit voor u als inzender? Het inzendprotocol voor de diagnostiek van infectieziekten bij feces op darmpathogenen blijft ongewijzigd. Negatieve uitslagen zult u sneller ontvangen, net als de positieve PCR-uitslagen. De uitslag van de kweek en de gevoeligheidsbepaling volgt op de gebruikelijke wijze maar alleen nog voor de verwekker die in het PCR-onderzoek positief was. De grote meerwaarde naast snelheid en gevoeligheid zit in de toevoeging van de detectie op STEC en de parasieten Giardia lamblia en Cryptosporidium, hoewel laatstgenoemde parasiet voorheen al met een antigeentest werd gedetecteerd. Dit nieuwe fecespanel biedt derhalve tevens de mogelijkheid diagnostiek op Giardia lamblia en Cryptosporidium op 1 fecesmonster te verrichten in plaats van de 3 fecesmonsters in de Tripel Feces Test, met dezelfde gevoeligheid. Bovendien is het een meerwaarde dat bij uitbraken bij alle patiënten uit het ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiecentrum of kinderdagverblijven de aanvraag uitgebreid kan worden met norovirus. Uiteraard kan op basis van een specifieke klinische verdenking of na controle nog steeds onderzoek op een enkele pathogeen worden aangevraagd. Tabel 1. PCR versus kweek van 380 fecesmonsters aangevraagd op darmpathogenen. Kweek positief PCR positief Campylobacter jejuni Campylobacter coli 2 6 Salmonella enterica 6 8 Shigella sp./eiec 1 4 Yersinia 1 1 STEC 0 6 Antigeenbepaling positief PCR positief Giardia lamblia 1 25 Cryptosporidium

11 KWALITEITSONDERZOEK TFT Truus Derks Bij verdenking op parasitaire intestinale infecties zal de arts de patiënt vragen om in de loop van 3 opeenvolgende dagen een TFT-set te vullen met ontlasting. Deze Triple Feces Test wordt op het laboratorium onderzocht op de aanwezigheid van wormeieren en/of (darm)protozoa. In tegenstelling tot de worminfecties die in Nederland steeds minder voorkomen wordt een aanzienlijk deel van de buikklachten veroorzaakt door de ééncellige intestinale protozoa. Zoals bekend komen de meeste protozoa voor in twee levensstadia: het cystestadium (de overlevingsvorm) en het vegetatieve stadium (de trofozoïet). Een belangrijke uitzondering hierop is de Dientamoeba fragilis, waarvan géén cystestadium bekend is. De vegetatieve stadia van de darmprotozoa sterven buiten het lichaam snel af: één uur na productie van de feces zijn deze vormen reeds uiteengevallen en niet meer herkenbaar. Door de ontlasting direct na productie op te vangen in het SAF-fixatief, zoals in de TFT-methode gebeurt, wordt een aanzienlijke winst in sensitiviteit behaald. De vegetatieve stadia, die met name bij diarree in meerderheid aanwezig zijn, blijven in dit fixatief goed herkenbaar. Voorwaarde voor goede conservering is echter wel dat de feces na productie zonder uitstel in het fixatief wordt gebracht en door krachtig schudden goed wordt gemengd! Een andere, niet minder belangrijke voorwaarde is de verhouding feces: fixatief. Deze dient te zijn: maximaal één deel feces op drie delen fixatief! Op de TFT-buizen staat met een rode pijl duidelijk aangegeven tot hoever de containers door de patiënt moeten worden gevuld. Uit kwaliteitscontrole op ons laboratorium blijkt dat meer dan 25% van de patiënten: 1. teveel feces toevoegt aan het fixatief, met andere woorden de containers te vol doet en/of 2. de feces onvoldoende mengt (schudt) met het fixatief. In beide gevallen krijgt het fixatief onvoldoende de mogelijkheid om de ontlasting en daarmee de parasieten goed te conserveren. In slecht geconserveerde feces zullen de vegetatieve stadia geheel of gedeeltelijk uiteenvallen waardoor ze in het laboratoriumonderzoek niet kunnen worden herkend. 421

12 Om fout-negatieve uitslagen te voorkomen is het van groot belang de patiënten nogmaals te wijzen op het belang van het op de juiste wijze vullen van de buizen. Als laboratorium willen we graag meewerken aan verbetering van de diagnostiek. De komende maanden zullen we daarom een extra flyer meegeven aan de TFT-sets. Flyer in TFT-set HOE GEBRUIK IK DE AFNAME POTJES? Dag 1 U heeft in totaal drie potjes ontvangen. Twee potjes mét en een zónder vloeistof. Schrijf op alle drie de potjes uw gegevens en vul het eerste potje (nr. 1) met uw ontlasting (zie instructie rechts). Hoe correct te vullen? A. Let op het rode streepje op het potje. Vul het potje altijd tot het streepje (of tot de helft). Dus nooit meer! Dag 2 U vult het tweede potje (nr. 2). Dit is geheel leeg en heeft géén rood streepje. U moet dit potje tot de helft vullen met uw ontlasting. Dag 3 U vult het derde potje (nr. 3). Dit potje is net als potje 1 voorzien van vloeistof en een rood streepje. Dit is het laatste potje. Draai de dop stevig vast en schud het potje goed. Daarna kan ook dit potje gewikkeld worden in absorptiepapier en in de sluitingszak bij de andere twee potjes. Sluit de zak en post het pakketje. B. Draai de dop stevig vast en schudt krachtig gedurende minimaal 20 seconden! Rol het potje daarna in het bijgeleverd absorptiepapier. Min. 20 sec.!! Alleen potje 1 en 3 422

13 VIRALE KWEEK: VERVANGING HOUTEN WATTENSTOK DOOR FLOCKED SWAB Froukje Bosma, Joke Spaargaren Huidige afnameset voor virale kweek De lang gebruikte afnameset voor virale kweken bevatte een buisje viraal transportmedium (GLY medium) en een houten afnamestok. Virale kweken worden tegenwoordig vaak met moleculaire technieken verwerkt (PCR), bijvoorbeeld in het moleculaire respiratoire panel (MRP) en met behulp van PCR HSV/VZV. Echter, houten afnamestokken werken remmend in de PCR. Andere afnamestok voor virale kweek Voor de PCR s in het moleculaire respiratoire panel (MRP) en de kinkhoest PCR is een zgn. flocked swab van kunststof in gebruik, die na afname van het monster droog wordt vervoerd in de verpakking. Deze swab is ook geschikt voor viruskweken in virustransportmedium; dit geldt voor zowel respiratoire virussen als herpes virussen. De flocked swab is geschikter dan de houten wattenstok voor gebruik bij moleculaire technieken. De kunststof stok heeft halverwege een inkeping, die eenvoudig is af te breken, waarna de stok in het virustransportmedium geplaatst kan worden. Conclusie Bij de afnamesets voor virale kweek is de houten wattenstok inmiddels vervangen door de flocked swab. Indien in uw voorraad voor viruskweken nog houten wattenstokken aanwezig zijn, dan verzoeken wij u deze weg te gooien. Figuur 1. Kunststof afnamestok voor virale kweken (flocked swab) 423

14 UITBREIDING VAN DE VERVOERSDIENST VAN MICROBIOLOGIE EN PATHOLOGIE Tonny Smits Met ingang van februari 2010 is de frequentie van transport van patiëntenmaterialen uit de ziekenhuizen naar de laboratoria voor Microbiologie en Pathologie verhoogd. Het vervoersschema ziet er als volgt uit: Lichtingstijden Maandag t/m vrijdag zaterdag zondag Streekziekenhuis Koningin Beatrix Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo Ziekenhuisgroep Twente locatie Hengelo Medisch Spectrum Twente locatie Haaksbergerstraat MST Locatie Ariensplein MST Locatie Oldenzaal De wijzigingen in de vervoersdiensten naar de ziekenhuizen maken het mogelijk, meer dan tot nu toe, patiëntenmaterialen bij huisartsen aan de praktijk op te halen. Overwegingen van kwalitatieve aard en de mogelijkheid de locatie in de route in te passen hebben geleid tot de keuze voor een dertigtal nieuwe afhaalpunten voor de vervoersdienst. De betreffende huisartspraktijken zullen in de loop van de maand februari worden benaderd om een en ander door te nemen en afspraken te maken. Het ligt in de bedoeling om in maart met de wijzigingen in de vervoersdienst voor huisartsen te starten. Wellicht ten overvloede: voor de huisartspraktijken waar nu al patiëntenmateriaal wordt opgehaald, verandert nagenoeg niets. N.B. : op basis van de ervaringen in de praktijk kunnen in bovenstaand schema nog kleine correcties worden aangebracht. 424

15 425

16 426