Mortaliteit bij Q koorts

Transcriptie

1 Mortaliteit bij Q koorts L.M. Kampschreur Universitair Medisch Centrum Utrecht, Afdeling interne geneeskunde en infectieziekten, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch, Afdeling interne geneeskunde

2 Achtergrond Q koorts wordt veroorzaakt door Coxiella burnetii intracellulaire, gram negatieve bacterie Zoönose: Belangrijkste reservoir: geiten en schapen Maar ook andere zoogdieren, vogels en teken Besmetting: met name aerogeen en oraal

3 Klinische presentatie Acute Q koorts: 40-50% symptomen: koorts, spierpijn, luchtwegklachten, moeheid vaak pneumonie, soms hepatitis Persisterende moeheid: 20-40% Chronische Q koorts: 1-5% kan zich jaren na besmetting openbaren Brouqui et al Arch Intern Med. Parker et al Lancet.

4 Chronische Q koorts Meest voorkomende verschijningsvormen: Endocarditis (±75%) Vaat(prothese) infecties (±10%) Nederland: meer vaatinfecties dan endocarditis Klassieke risicofactoren Pre-existent kleplijden Aneurysma of vaatprothese Zwangerschap Afweerstoornissen * Nederlandse analyse van risicofactoren volgt Fenollar et al Clin Infect Dis.Landais et al Clin Infect Dis.

5 Microbiologie Q koorts Culture PCR IgM phase II IgG phase II IgG phase I IgM phase I 10 days 1 month 3 months years Chronische Q koorts: IFA: fase I IgG 1024 Positieve kweek of PCR in afwezigheid van acute Q koorts

6 Consensus richtlijn chronische Q koorts Proven: Positieve PCR of fase I IgG 1024 met duidelijk focus chronsiche Q koorts op PET, CT-thorax/abdomen of major Duke criteria op echocardiogram Probable: Fase I IgG 1024 met risicofactoren, symptomen van chronische infecties, minor Duke criteria op echocardiogram, ander focus bij aanvullend onderzoek Possible: Fase I IgG 1024 zonder risicofactoren, zonder aanwijzingen voor infectie bij anamnese, LO en AO

7 Behandeling Acute Q koorts Doxycycline 200mg 14 dagen Alternatieven: ciprofloxacine, moxifloxacine, cotrimoxazol Chronische Q koorts Doxycycline 200mg met hydroxychloroquine 600mg gedurende maanden Alternatieven: moxifloxacine +/- rifampicine, ciproxin, co-trimoxazol Succes van behandeling: negatieve PCR, negatieve fase II IgM, 4x titerdaling fase I IgG

8 Situatie Nederland

9 Q koorts in Nederland Nog geen meldingsplicht voor chronische Q koorts of mortaliteit acute en chronische Q koorts RIVM: Totaal aantal meldingen Q koorts Totaal aantal sterfgevallen bekend bij het RIVM overlijdens tgv chronische Q koorts, 8 tgv acute Q koorts

10 Mortaliteit acute Q koorts Mortaliteit: 0-2% Ziekenhuismortaliteit: literatuur MMWR 1979: 0.9% of hospitalized patients Tissot Dupont et al 1992: among 207 patients 5 died within 19 days after admission (2.4%) Nederlandse situatie: inventarisatie oktober 2009 van de ziekenhuismortaliteit acute Q koorts ± 700 patienten opgenomen waarvan 9 patienten overleden: ±1% Kampschreur et al Neth J Med.

11 Patiëntkarakteristieken overleden acute Q koorts patiënten 7 mannen, 2 vrouwen Leeftijd: gemiddeld 72 (range 55-86) jaar Allen ernstige co-morbiditeit: Cardiovasculair 67% (6) pulmonaal 67% (6) Maligniteiten 22% (2)

12 Mortaliteit chronische Q koorts Endocarditis: 1980 (Varma et al): ± 60% 1992 (Brouqui et al): 23,5% 1999 (Raoult): 5% Exclusie van patiënten met maligniteiten en immuungecompromitteerden 2010 (Million et al): <5% Geassocieerd met 4x titer-daling fase I IgG en negatieve fase II IgM na 1 jaar Verbeterde prognose dankzij betere antibiotische therapie vroegere herkenning

13 Mortaliteit chronische Q koorts Vasculaire infecties Botelho-Nevers et al. (2007) + Mortaliteit: 8/32 (25%) + 16 cases voor 2007 gepubliceerd waarvan 4 overleden (25%) + Belangrijkste oorzaak overlijden: vasculaire ruptuur + Vroege chirurgie verbetert mogelijk de uitkomst

14 Nederlandse chronische Q koorts database Verzamelen van gegevens over kliniek, laboratoriumdiagnostiek, microbiologie, radiologie, therapie en uitkomst van alle chronische Q koorts patienten in NL Gegevens van 4 grote centra in Nederland: Den Bosch/Oss: Jeroen Bosch Ziekenhuis en Bernhoven Ziekenhuis Nijmegen; UMC St. Radboud en Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Eindhoven: stichting PAMM, Maxima Medisch centrum, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Elkerliek ziekenhuis Tilburg: St. Elisabeth Ziekenhuis

15 Aantal patienten Overzicht chronische Q koorts patiënten (n=187) Endocarditis Vasculaire infectie Ander/geen focus 0 Proven Probable Possible

16 Mortaliteit chronische Q koorts in Nederland 17 overleden patiënten (9%) Man 71% (12/17) Leeftijd gemiddeld 73 (50-91) jaar Jaar van overlijden 2010: en 2011: 1 patiënt

17 aantal patienten Focus chronische Q koorts overleden patiënten Endocarditis natieve klep Endocarditis bioklep Vasculaire prothese infectie Vasculaire nonprothese infectie Geen focus

18 Voorgeschiedenis overleden chronische Q koorts patiënten Endocarditis (4) + 2 bekend met bio-klep + 3 bekend met coronair en/of perifeer vaatlijden Vasculaire infecties (12) + 6 bekend met abdominaal aneurysma + 2 x vaatprothese (thoracaal en abdominaal) + 1 x EVAR (thoracaal) + 2 bekend met coronair en/of perifeer vaatlijden Onbekend focus (1): + uitgebreide VG met niertransplantatie, pancreatitis

19 Acute Q koorts episode overleden chronische Q koorts patiënten 24% 29% 47% acute episode onbekend acute episode bekend retrospectief mogelijke acute episode Gemiddelde tijdsduur tussen diagnose acute en chronische Q- koorts: 321 ( ) dagen + 1 patiënt kreeg profylaxe

20 Microbiologie overleden chronische Q koorts patiënten Phase II IgM Phase II IgG Phase I IgM Phase I IgG CBR PCR blood PCR tissue Patient 1 >4096 >4096 positive Patient > positive positive Patient 3 >160 positive Patient 4 negative 2048* negative 128* negative positive Patient positive positive Patient negative Patient 7 positive Patient 8 negative 4096 negative 1024 positive Patient 9 512* 512* negative* 64* positive positive Patient 10 positive >4096 positive 2048 positive Patient positive Patient 12 negative negative positive Patient 13 >4096 >4096 positive Patient 14 negative > positive positive Patient negative positive Patient positive positive Patient 17 >640 positive positive

21 Behandeling chronische Q koorts overleden patiënten Antibiotica: + 11 patiënten adequaat behandeld + 4 reeds overleden + 2 non-compliance/bijwerkingen Chirurgie + 11 patiënten + 9 overleden binnen 2 maanden na chirurgie Tijdstip van overlijden: + 4 patiënten bij presentatie chronische Q koorts + 6 patiënten binnen 2 maanden na diagnose + 6 patiënten <1 jaar na diagnose + 1 patiënt >1 jaar na diagnose

22 Oorzaak overlijden chronische Q koorts patienten 2x dual pathogen endocarditis 5x complicaties na operatie AAA 2x arteriobronchiale fistel 1x endobronchiale fistel 4x algehele achteruitgang, vervolgens complicaties: hartfalen, sepsis 2x onbekend

23 Mortaliteit chronische Q koorts Proven: 20% (17/84) + Endocarditis: 18% (4/22) + Vasculaire infecties: 24% (12/51) + Overig: 9% (1/11) Probable en proven: 13% (17/134) + Endocarditis: 10% (4/41) + Vasculaire infecties: 21% (12/58) + Overig: 3% (1/35) Overall: 9% (17/187)

24 Conclusie Q koorts heeft zowel acute als chronische verschijningsvormen Patiënten met pre-existent hartklep- en vaatlijden at risk voor chronische Q koorts Diagnostiek berust op serologie en PCR + Onderverdeling van chronische Q koorts in possible, probable en proven

25 Conclusie Mortaliteit acute Q koorts: ± 1% + Geassocieerd met ernstige comorbiditeit en oudere leeftijd Mortaliteit chronische Q koorts: 5-25% + Vasculaire infecties gaan gepaard met hogere mortaliteit + Mortaliteit vaak rondom presentatie + Acute Q koorts episode vaak onbekend + Screening risicogroepen + Relatief oudere leeftijd en veel comorbiditeit

26 Met dank aan: Jan Jelrik Oosterheert, Annemarie Koop en Andy Hoepelman, UMC Utrecht Sandra Dekker, VU, Amsterdam Corine Delsing en Chantal Bleeker-Rovers, UMC St. Radboud, Nijmegen Peter Wever, Nicole Renders, Peter Lestrade en Elske Hoornenborg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s Hertogenbosch Monique Leclercq en Kees Groot, Bernhoven Ziekenhuis, Oss/Veghel Marjolijn Wegdam-Blans, PAMM, regio Zuid-oost Brabant Marjolijn Pronk, Catharina Ziekenhuis Eindhoven Yvonne Soethoudt, Elkerliek ziekenhuis, Helmond Brian Blank, en Ronals Erdtsieck Maxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven Tom Sprong en Marrigje Nabuurs-Franssen, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Marjo van Kasteren, Marcel Peeters en Jan Marcelis, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg, Frederika Dijkstra en Wim van der Hoek, RIVM, Bilthoven

27 Vragen?