DE IMPACT VAN SENSIBILISEREN OP DE VERZORGINGSGRAAD IN MONDZORG.

Transcriptie

1 DE IMPACT VAN SENSIBILISEREN OP DE VERZORGINGSGRAAD IN MONDZORG. Aantal woorden: 8238 Marie-Justine De Wolf Stamnummer: Promotor: Em. Prof. Dr. Jacques Vanobbergen Copromotor: Prof. Dr. Luc De Visschere Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting Master of Science in de Tandheelkunde Academiejaar:

2

3 DE IMPACT VAN SENSIBILISEREN OP DE VERZORGINGSGRAAD IN MONDZORG. Aantal woorden: 8238 Marie-Justine De Wolf Stamnummer: Promotor: Em. Prof. Dr. Jacques Vanobbergen Copromotor: Prof. Dr. Luc De Visschere Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting Master of Science in de Tandheelkunde Academiejaar:

4

5

6 Voorwoord Deze masterthesis onderzoekt de impact van een mondgezondheidspromotieproject op tandheelkundige verzorging bij lagereschoolkinderen. Sensibiliseren heeft pertinente plaats veroverd binnen de tandheelkunde. Gedurende de 5 jaar-durende opleiding kregen we de kans om zelf enkel interventies op poten te zetten. Echter bleef het effect van dergelijke projecten onduidelijk. Om die reden heb ik voor heb ik voor dit onderwerp gekozen. Eerst en vooral wens ik professor Jacques Vanobbergen oprecht te bedanken. Samen met hem kon ik een uitdagende onderzoeksvraag definiëren; bedankt voor de intensieve begeleiding en samenwerking. Het schrijven van deze masterpoef was een continue beproeving waaruit ik heel veel geleerd heb. Verder wil ik mijn ouders bedanken om me de kans te geven deze studies te voleindigen. Daarnaast gaat mijn dank uit naar mijn omgeving, in het bijzonder naar mijn vriend Jonas. Zonder hun begrip, hulp en steun had dit werk er helemaal anders uitgezien.

7

8 Inhoudstabel Abstract... 1 Probleemstelling... 3 Deel I: Literatuuronderzoek METHODOLOGIE: Selectiecriteria van de wetenschappelijke studies Zoekstrategie RESULTATEN Kwaliteitsbeoordeling Geselecteerde studies Effect van een mondgezondheidspromotieproject en tandheelkundige screening in de lagere school op een reeks uitkomstvariabelen gerelateerd aan mondgezondheid Andere factoren die de mondgezondheidsuitkomst beïnvloeden Deel II : Experimenteel onderzoek INTRODUCTIE METHODOLOGIE Strategisch doel en objectieven Populatie en steekproeftrekking Gegevensverzameling: Variabelen die van belang zijn in de evaluatie Statistische analyse... 26

9 3. RESULTATEN Descriptieve gegevens Inferentiële statistiek Discussie: ONTSTAAN EN BENADEREN VAN GEZONDHEIDSVERSCHILLEN RISICO OP BIAS BINNEN DE GEÏNCLUDEERDE STUDIES DESIGN VAN DE INTERVENTIE AANBEVELINGEN VOOR DE TOEKOMST Conclusie Referenties Bijlagen... 40

10 Abstract De impact van sensibiliseren op de verzorgingsgraad in mondzorg Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting Master of Science in de Tandheelkunde aan de Universiteit Gent Student: Promotor: Co-promotor: Marie-Justine De Wolf Em. Prof. Dr. Jacques Vanobbergen Prof. Dr. Luc De Visschere Introductie Cariës blijft, ondanks de geleverde inspanningen, de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. Over de jaren heen is de cariësprevalentie, op populatieniveau, in de geïndustrialiseerde landen gedaald. Echter is cariës in werkelijkheid sterk gepolariseerd. Het grootste aandeel tandbederf komt voor bij een specifieke groep kinderen. Namelijk kinderen met een zwak socio-economisch steunvlak. Dit is mogelijks te verklaren door de zorgachterstand die deze kinderen ondervinden. Doel Deze masterthesis onderzoekt de impact van sensibiliseren op de graad van tandheelkundige verzorging. Kan een preventieprogramma, georganiseerd in de lagere school, het aandeel niet verzorgde cariëslaesies reduceren? Methodes Het studiedesign van dit onderzoek is tweeledig. Het eerste deel van deze masterproef bestaat uit een literatuurstudie waarin getracht wordt een antwoord te vinden op de onderzoeksvraag in de wetenschappelijke literatuur. Gezien de bestaande literatuur omtrent dit onderwerp beperkt is, worden de resultaten uit de literatuurstudie gekoppeld aan een experimenteel onderzoek. Hiervoor wordt beroep gedaan op de gegevens verzameld tijdens het project Glimlachen. 1

11 Resultaten Kinderen die deelnemen aan een preventieproject hebben bij afloop minder nieuwe cariësleasies dan kinderen die niet deelnemen aan dergelijk project. Echter is het onduidelijk of deelname aan een sensibiliseringsproject in de lagere school leidt tot een hogere verzorgingsgraad. Verzorgingsgraad is een nog weinig gebruikt begrip binnen het wetenschappelijk onderzoek. De bestaande literatuur die verzorgingsgraad bestudeert is tegenstijdig. Onze experimentele analyse toont aan dat een preventie- en sensibiliseringsprogramma er niet in slaagt de verzorgingsgraad significant te verhogen. Opvallend is dat de behandelnood bij kinderen met een lage socio-economische status hoger is dan bij de andere kinderen. Bovendien is te zien dat wanneer kinderen uit een sociaal zwak milieu doorgestuurd worden naar de tandarts, dit advies het minste navolging krijgt. Conclusies Een preventie- en sensibiliseringsproject slaagt er niet in de verzorgingsgraad te verhogen. Bovendien reageren kinderen uit diverse sociale milieus verschillend op dergelijk project, waardoor deze interventie er niet in slaagt de zorgachterstand in sociaal zwakkere groepen te verkleinen. De kloof blijft bestaan. 2

12 Probleemstelling Decayed, Missing, Filled (DMF) is een vaak gebruikte index om respectievelijk aangetaste, geëxtraheerde en gevulde tanden te kwantificeren in wetenschappelijk onderzoek. Bij het berekenen van de DMF-index, gaat men in de mond kijken welke definitieve elementen, melkelementen of tandvlakken aangetast zijn, gevuld of verwijderd werden. Zo komt men respectievelijk tot de DMFT, dmft, DMFS of dmfs-index. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) publiceert in 1979 haar Strategy for Health for All. Wat betreft mondgezondheid stelde de WHO duidelijke doelen voorop, die ze hoopte waar te maken tegen het jaar Bij de millenniumwisseling mocht de globale DMFT, op 12-jarige leeftijd, maximaal 3 bedragen (1). Ondertussen is de deadline, die de WHO vooropstelde reeds 17 jaar verstreken. Hoewel enkele landen de aangegeven quota behaald hebben, blijft cariës één van de meest frequente chronische aandoeningen bij kinderen. Zestig tot 90% van de schoolkinderen kampt met cariës, hoewel dit perfect te voorkomen is (2). Cariës is een progressieve aandoening, want de prevalentie van cariës stijgt met het stijgen van de leeftijd. Een onderzoek toont aan dat er een significant verband is tussen de prevalentie van cariës in het melkgebit, en de hoeveelheid gecarieerde elementen op latere leeftijd (3). Deze bevinding bewijst waarom het belangrijk is om op jonge leeftijd awareness en correct tandheelkundig handelen te promoten. Hoewel de cariësprevalentie daalt in goed ontwikkelde landen, lijkt de prevalentie en ernst van de aandoening met verloop van de tijd gepolariseerd (4, 5). Een groot percentage cariës bevindt zich in een kleine specifieke groep kinderen. Dit kan verklaard worden aan de hand van de maatschappelijke evolutie. Over de jaren heen heeft de maatschappij verschillende sociale en economische veranderingen doorgemaakt. Met deze veranderingen is een ongelijkheid in socio-economische positie ontstaan. Cariës bij kinderen kan duidelijk in verband gebracht worden met de socio- 3

13 economische achtergrond van de ouders. Schoolkinderen met een zwakker socioeconomisch draagvlak hebben meer cariës. Zo komt de WHO voor nieuwe maatschappelijke vraagstukken en uitdagingen te staan (6). Men neemt algemeen aan dat de oplossing voor deze nieuwe uitdagingen ligt bij het organiseren van mondgezondheidspromotie- en screeningprojecten. Toch is er nog heel wat onduidelijkheid over welke preventiestrategie de beste is. Preventiestrategieën hebben als doel ziekte te voorkomen. Dit noemen we primaire preventie. Eens een persoon met de ziekte kampt is het de bedoeling uitbreiden ervan te voorkomen. Dit noemen we secundaire preventie. Als dit wordt toegepast op cariës, dan is het dus de bedoeling om enerzijds cariës te voorkomen (primaire preventie) en anderzijds bestaande cariës vroegtijdig op te sporen en te behandelen (secundaire preventie). Toch toont onderzoek dat gezondheidspromotieprojecten juist die kinderen, die de zorg het meeste nodig hebben, niet in de tandartsstoel krijgen (7). Er kan dus gesteld worden, dat hoewel de cariësprevalentie globaal lijkt te dalen, de aandoening een specifieke groep in de maatschappij teistert. Men gaat ervan uit dat sensibilisering- en screeningprogramma s deze ongelijkheid kunnen reduceren. Toch lijken dergelijke programma s er niet voor te zorgen dat die kinderen, die het meeste zorg nodig hebben, bij de tandarts terecht komen. Hierbij moet de opmerking gemaakt worden dat in België mondverzorging bij kinderen onder de 18 jaar voor veel zorgaspecten volledig terugbetaald is. Deze ongelijkheid en contradicties hebben mijn interesse voor deze problematiek doen ontstaan. Tijdens het schrijven van deze masterthesis wordt getracht een antwoord te geven op volgende vragen: Zijn sensibilisering- en screeningprogramma s effectief in het reduceren van deze gezondheidsverschillen? Reageren kinderen met verschillende socio-economische achtergrond verschillend op een mondgezondheidspromotieproject? Hoe kan je de behandelnood het beste beschrijven? (Het begrip verzorgingsgraad) 4

14 Zijn sociale indicatoren bepalen voor de verzorgingsgraad? Is er een verband tussen de socio-economische achtergrond van het kind en de regelmatigheid van tandartsbezoek? In conclusie kan de onderzoeksvraag van dit wetenschappelijk naslagwerk als volgt gedefinieerd worden: Zien we bij een kind, dat deelneemt aan een sensibiliseringsproject in de lagere school, een betere en meer complete tandheelkundige zorg in vergelijking met een kind dat niet deelneemt aan dergelijk project? Het antwoord op deze vraag zal gezocht worden door het uitvoeren van een literatuuronderzoek en door het analyseren van de gegevens van een longitudinaal gezondheidspromotie project in Vlaanderen; het Glimlachen project. Deze analyse is terug te vinden in het tweede deel van deze masterproef. 5

15 Deel I: Literatuuronderzoek 1. METHODOLOGIE: 1.1 Selectiecriteria van de wetenschappelijke studies Types studies Idealiter is een literatuurstudie gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur met de hoogste graad van evidence. Zoals dit uit de ingevoegde figuur kan afgeleid worden; zijn dit systematische reviews, meta-analysen en randomized controlled double blind trials. Gezien de specificiteit van het onderwerp is het niet mogelijk om andere studiedesigns uit te sluiten. Verzorgingsgraad is een uitkomstvariabele die nog te weinig gebruikt wordt in de internationale literatuur. Figuur 1: The evidence based medicine pyramid Types participanten Deze literatuurstudie beperkt zich tot kinderen uit de lagere school. Dit zijn kinderen tussen 5 en 12 jaar. Jongeren uit de middelbare school veranderen te vaak van klas en school waardoor ze verloren gaan in opvolging. Dit verlies ondermijnt de validiteit van het onderzoek Types interventies Er wordt onderzocht of deelname aan een sensibiliseringsprogramma een impact heeft op de dentale verzorgingsgraad. Binnen deze literatuurstudie kiezen we voor sensibiliseringsprogramma s waarbij een tandheelkundig onderzoek plaatsvindt zowel bij aanvang, als op het einde van het 6

16 preventieprogramma. Tijdens dit tandheelkundig onderzoek worden de afzonderlijke componenten van de DMF-index opgemeten. Het sensibiliseringprogramma dient aan volgende voorwaarden te voldoen: Als doel hebben het bijbrengen van kennis en inzicht in de mondzorg en gerelateerde gevaren Informeren van de ouders Aanleren van tandheelkundige vaardigheden Georganiseerde opvolging Primaire uitkomstvariabelen Verzorgingsgraad geeft inzicht in de behandelnood. Om verzorgingsgraad op een meetbare manier te benaderen worden indexen gebruikt die gebaseerd zijn op de DMFscore. Drie indexen komen terug in de Engelstalige literatuur: de care index, treatment index en restauratieve index. De care index ((F/DMF) x 100) beschrijft de procentuele verhouding van het aantal tanden dat door de tandarts conserverend behandeld is, ten opzichte van het aantal tanden dat gecarieerd, geëxtraheerd of gerestaureerd is. Deze index focust zich voornamelijk op de restauratieve tandheelkunde. De treatment index ((M + F)/DMF) x 100) geeft de procentuele verhouding van het aantal tanden dat door de tandarts geëxtraheerd en gerestaureerd werd ten opzichte van het aantal tanden dat gecarieerd, geëxtraheerd of gerestaureerd is. Deze index neemt naast de conserverende zorg ook het aantal geëxtraheerde elementen in rekening. De restauratieve index ((F/(D+F)) x 100) geeft de procentuele verhouding van het aantal gevulde tanden ten opzichte van het aantal tanden dat reeds conserverend behandeld is of om dergelijke behandeling vraagt. Omdat verzorgingsgraad een begrip is dat nog onvoldoende doorgedrongen is in de internationale literatuur wordt ook de frequentie van tandartsbezoek gezien als een 7

17 mogelijke uitkomstvariabele. Frequent tandartsbezoek is een belangrijke maatstaf voor het inschatten van tandheelkundige verzorging Verklarende variabelen Verschillen in tandheelkundige verzorging kunnen mogelijks verklaard worden door volgende factoren: Deelname aan de interventie Socio-economische status Daarom is het belangrijk dat één of beide van deze verklarende factoren in het onderzoek zijn opgenomen. Socio-economische status is een moeilijk te kwantificeren begrip. Binnen de literatuur zijn enkele variabelen gekend die indicatief zijn voor de socio-economische status. We noemen dit sociale indicatoren. Bijvoorbeeld: - Armoede (8) - Bevolkingsgroei (8) - Genoten onderwijs en analfabetisme (8) - Immigratie en etniciteit (9) - Kindersterfte (8) - Leefomgeving (9) Deze sociale indicatoren vormen de basis voor het definiëren van socio-economische indexen. Dergelijke index baseert zich op meerdere sociale indicatoren. Bijvoorbeeld: Index of Multiple Deprivation (IDM-index) De IMD-index is een index geïntroduceerd door de Britse overheid. Hoe hoger de score, hoe groter de deprivatie. Deze index baseert zich op (10): - Gezinsinkomen - Dienstbetrekking op de arbeidsmarkt - Gezondheidsstatus en invaliditeit - Woonomgeving - Onderwijs - Ervaren barrières - Criminaliteit - Woonomgeving 8

18 Naast verklarende factoren is het belangrijk om ook mogelijke confounders op te nemen in het onderzoek. Binnen dit onderzoek werden volgende confounders geïdentificeerd: Geslacht Gemiddelde plaque index Cariësincidentie bij aanvang van de interventie Kennis bij aanvang Attitude bij aanvang Inclusiecriteria Idealiter wordt er gekozen voor studies die de afgelopen 10 jaar gepubliceerd zijn. Gezien de specificiteit van de zoekvraag is hier gekozen om studies gepubliceerd na de millenniumwisseling te includeren. Alle geïncludeerde studies onderzoeken het effect van een school-gebaseerd screeningsproject op volgende uitkomstvariabelen: Verzorgingsgraad Tandartsbezoek Exclusie criteria Tenslotte is het belangrijk dat geselecteerde studies zo nauw mogelijk aansluiten bij de interventie van het project Glimlachen, wat in het tweede deel van dit master proefschrift wordt geanalyseerd. Omwille van deze reden worden volgende onderzoekdesigns uitgesloten: Sealant programma s Sensibiliseringprogramma s in ontwikkelingslanden Verzorgingsgraad wordt berekend aan de hand van de dmft/dmft-index. Deze index kan sterk verschillen tussen verschillende regio s op de wereldbol. Dergelijke preventieprojecten zijn daarom niet representatief. 9

19 Sensibiliseringsprogramma s die enkel de mondhygiëne en/of andere parodontale variabelen als uitkomst hebben. Plaque-index zegt enkel iets over poetsfrequentie en poetsvaardigheid. Verzorgingsgraad focust zich op restauratieve verzorging, en laat parodontale gezondheid buiten beschouwing. 1.2 Zoekstrategie PICO-vraag: In a child (P), participating in an oral health promoting school project (I), will there be a better and more complete restorative dental care (O) in comparison with primary school children who do not participate in the suggested program (C)?. De sleutelwoorden zijn gekozen op basis van de PICO-vraag. PICO is een acroniem dat staat voor person/population/problem, intervention, comparison en outcome. Respectievelijk patiënt, populatie of probleem, interventie, vergelijking en uitkomst. Het laat toe op summiere manier het studieopzet samen te vatten en de gepaste zoektermen te bepalen Databanken Alle wetenschappelijke artikels die opgenomen zijn in deze masterthesis werden op directe, dan wel indirecte manier ontleend aan de Pubmed-databank. Via deze databank wordt toegang verschaft tot de MEDLINE-database. Pubmed laat toe de MEDLINE-database te doorzoeken aan de hand van Medical Subject Headings (MESH). Dit zijn sleutelwoorden die geordend zijn volgens een boomstructuur. Door MESH-termen toe te kennen aan de geïndexeerde publicaties, is het mogelijk op een gerichte manier de wetenschappelijke literatuur doorzoeken. Voor dit wetenschappelijk onderzoek was de relevante literatuur in de Pubmed-databank eerder beperkt. Daarom is steeds de sectie related articles onderzocht op relevante literatuur. 10

20 Naast gerelateerde artikels werden ook gerefereerde en geciteerde artikels opgenomen in de literatuurstudie (sneeuwbalmethode). Dit wordt later schematisch weergegeven Geselecteerde zoektermen: Zoals blijkt uit onderstaande tabel kan er geen gepaste MESH-term gevonden worden voor de uitkomstvariabelen. We gebruiken daarom de weergegeven zoektermen in de modus all fields. Dit laat ons toe de volledige databank te doorzoeken voor artikels die in een van hun velden (titel, auteur, tijdschrift, abstract,..) de term vertonen.. Person Intervention Comparison Outcome Child (MESH) Primary school (MESH) Oral health education (All fields) Health education, dental (MESH) Oral health promotion (All fields) Tabel 1: Zoektermen gebruikt om de database te doorzoeken Definiëring van de gebruikte MESH-termen: Child: Personen tussen 6 en 12 jaar / Care index (All fields) Restorative index (All fields) Treatment index (All fields) Treatment need (All fields) Untreated caries (All fields) Untreated decay (All fields) Untreated dental caries (All fields) Untreated dental decay (All fields) Dental visit (all fields) (All fields) Dental use (All fields) Dental service utilization (All fields) dental care utilization (All fields) 11

21 Primary school: Basisschool. Schoolgaande kinderen met een leeftijd variërend tussen 5 en 12 jaar. Health education, dental: Onderwijsvorm die het tandheelkundig bewustzijn tracht te vergroten. Deze vorm van dentale sensibilisering beoogt een positieve beïnvloeding van attitude en kennis. Dit zowel op individueel- als populatieniveau. 12

22 2. RESULTATEN UITKOMST VAN HET LITERATUURONDERZOEK In a child, participating in an oral health promoting school project, will there be a better and more complete restorative dental care in comparison with primary school children who do not participate in the suggested program?. Pubmed Parallelle zoekstrategie Exclusie: - Sealant programma s - Projecten in ontwikkelingslanden Related articles Geciteerde artikels Gerefereerde artikels - Parodontale uitkomstvariabelen Zoekresultaten Selectie op tittel 58 Zoekresultaten Relevantie na lezen abstract 11 artikels Full text 7 artikels Kwaliteitsbeoordeling TOTAAL = 7 geselecteerde artikels 13

23 Het uitvoeren van de verschillende zoekstrings leverde in totaal 237 verschillende referenties op. Na selectie op basis van de titel en de vooropgestelde exclusiecriteria bleven er nog 58 referenties over. Bij het nalezen van de abstracts lijken 11 artikels in aanmerking te komen voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Van 4 artikels werd de volledige tekst niet teruggevonden. 2.1 Kwaliteitsbeoordeling De geïncludeerde artikels werden gecontroleerd op hun validiteit en toepasbaarheid. De kwaliteitsbeoordeling verliep volgens het stramien vooropgesteld door de Dutch Cochrane Centre (11). Na kwaliteitsbeoordeling werd beslist alle 7 artikels te behouden voor het literatuuronderzoek. De kwaliteitsbeoordeling is bijgevoegd als bijlage. 2.2 Geselecteerde studies Het literatuuronderzoek is gebaseerd op 7 artikels. Het gaat om 4 randomised clinical trials (7, 12, 13,14) en 3 retrospectieve cohortstudies (15,16,17). De geselecteerde studies en hun studieopzet worden in onderstaande tabellen weergegeven. 14

24 Titel Eerste auteur Jaar publicatie The effectiveness of a 6-year oral health education programme for primary schoolchildren (12) Vanobbergen 2004 DMFT/DMFS Dmft/dmfs Plaque-index Sulcus Bleeding index Restorative index Interventie Verzorgingsgraad bij follow-up Tandheelkundig onderzoek Attitude/kennis Behandelnood Schoolprogramma Interventie Controle Enquête ouders: Gedrag kind Verwijsbrief Jaarlijkse tandheelkundige educatie voor kinderen en leerkrachten. Follow-up na 6 jaar Verschil in de gemiddelde restauratieve index van de definitieve tanden tussen interventie en controle: The efficacy of a schoolbased caries preventive program: a 4- year study (17) Al-Jundi 2006 DMFT/deft Opmerking: Er werden 2 groepen gemaakt op basis van de gemiddelde leeftijd bij baseline: Groep 1 = 6.3 j Groep 2= 11.7 j / / Mondhygiëne instructies en dagelijks begeleide poetsmomenten Follow-up na 4 jaar* Care-index: 12% _ 28% Treatment index: 30% _ 29% Restorative index: 15% _ 28% Care index 8% _ 23% Treatment index 22% _ 5% Restorative index 9 % _ 23% Oral Health Education Program on Dental Caries Incidence for School Children (15) Jaime 2015 DMFT Enquête kinderen Géén verwijsbrief Tandarts geeft een lezing aan de ouders en personeelsleden van de school. Leerkracht geeft de informatie door aan de kinderen. Follow-up na 3 jaar* Care-Index: 82% Treatment index: 82% Care-Index 48% Treatment index: 48% + 14 daagse opfrissing. Restorative index: 80% Restorative index: 45%

25 Titel Eerste auteur Jaar publicatie Effectiveness of the school dental screening programme in stimulating dental attendance for children in need of treatment in Northern Ireland (14) Interventie Dental attendence bij follow-up Tandheelkundig onderzoek Attitude/kennis Behandelnood Schoolprogramma Interventie Controle Verwijsbrief voor Dentale screening Follow-up is 2 maand de testgroep Donaldson 2001 Dmft Vragenlijst voor ouders inzake tandartsbezoek tijdens follow-up periode 45,5 % is tijdens followup naar de tandarts geweest 27,6 % is tijdens followup naar de tandarts geweest 16 The Effectiveness of School Dental Screening: a Clusterrandomized Control Trial (13) Milsom 2006 DMFT Sepsis Trauma Plaque Zorgconsumptie General Dental Service (GDS) Personal Dental Service (PDS) Community Dental Service (CDS) Traditioneel model: Verwijsbrief bij zichtbare behandelnood. Nieuw model; Pas verwijsbrief wanneer kind voldoet aan bepaalde criteria Dentale sreening Follow-up na 4 maanden Aantal kinderen dat tandarts raadpleegde na positieve screening: Traditioneel model: 48% Aantal kinderen dat tandarts raadpleegde 38% + Index of Multiple Deprivation summary score Nieuw model: 46% The effectiveness of school dental screening: dental attendance and treatment of those screened positive (7) Milsom 2006 DMFT Sepsis Trauma Plaque Zorgconsumptie Traditioneel model Nieuw model Informatiebrochure Tandheelkundige screening op school Follow na 4 maanden Minder dan de helft van de kinderen gaat naar de tandarts na positieve screening. Diegene die de tandarts raadplegen krijgen in een kwart van de gevallen de aanwezen behandeling. Nelson 2012 ICDAS Enquête ouders: Follow up na 9 maanden

26 School screening and parental reminders in increasing dental care for children in need: a retrospective cohort study (16) DMFT/dmft - Omgeving kind - THKanamnese Verwijsbrief + telefonische herinnering Resultaten geëxtraheerd een studie die het effect van xylitol in een schoolproject nagaat. Slechts 19% van de verwezen kinderen werd verzorgd bij de tandarts * Waarden voor de verzorgingsgraad werden berekend uit de DMFT waarden weergegeven in het artikel 17

27 2.3 Effect van een mondgezondheidspromotieproject en tandheelkundige screening in de lagere school op een reeks uitkomstvariabelen gerelateerd aan mondgezondheid. Op het einde van het project lijkt de verzorgingsgraad niet significant hoger bij de kinderen die deelnemen aan het mondgezondheidspromotieproject. De correlatie tussen deelname aan een sensibiliseringsproject en finale verzorgingsgraad is onduidelijk, zeker wanneer het onderzoek zich focust op kinderen met een laag socio-economisch draagvlak (16) Mondzorg Donaldson bewees in 2001 als eerste dat behoren tot de interventiegroep een belangrijke verklaring is voor frequentere tandheelkundige zorg. Deze informatie haalde hij uit vragenlijsten ingevuld door de ouders (14). Drie jaar later, in 2004, kon Vanobbergen met het Signal-tandmobielproject aantonen dat de finale restauratieve-index significant verschilt tussen interventie- en controlegroep. De kinderen uit de interventiegroep hadden 40% meer kans op een volledig verzorgde mond. In tegenstelling tot Donaldson, kon hij echter geen significant verschil aantonen in navolging van de tandheelkundige verwijzing tussen interventie- en controlegroep (12). In 2006 toonde Milsom aan dat 46% van de kinderen die een verwijsbrief krijgt, de tandarts ook effectief consulteert. In iets meer dan de helft van de gevallen ging het om restauratieve behandelingen. Toch leidde de interventie van Milsom niet tot een statistisch significante reductie van actieve cariëslevels (7). Zes jaar later concludeerde Nelson dat slechts 19% van de doorverwezen kinderen, een tandarts raadpleegde. Opvallend is dat de meerderheid van deze kinderen de tandarts consulteerde omwille van een spoedgeval, eerder dan routine restauratieve verzorging (16). In 2015 rapporteerde Jaime bij afloop van het project dat cariëslevels groter waren in de controlegroep. Bij het berekenen van de verzorgingsgraad, uit de gepubliceerde gegevens, valt op dat de interventiegroep meer verzorgd is dan de controlegroep, zij het niet statistisch significant (15) 18

28 In tegenstelling tot de hierboven vernoemde auteurs, slaagt Al-Jundi er in 2006 niet in om de verzorgingsgraad te verbeteren in interventie- en controlegroep. Sterker nog, de verzorgingsgraad daalt, en dit in beide groepen (17) Gemiddelde plaque-index Onderzoek van de UGent toont dat de plaque-index bij opvolging weinig verschillend is tussen controle- en interventiegroep (12). Toch is de gingivale bloeding significant hoger in de controlegroep bij follow-up Tandheelkundige kennis en attitude Jaime (15) toont aan dat les geven aan schoolpersoneel, kinderen en hun ouders slechts gering bijdraagt tot een grotere tandheelkundige kennis. Van de 15 vragen werden er slechts 2 significant verschillend beantwoord door test- en controlegroep: Flost u iedere dag? Wat is cariës? De Signal-tandmobiel kon bij follow-up statistisch vaststellen dat kinderen in de interventietroep zich meer bewust waren van cariës gerelateerd risicogedrag. De ouders gaven via vragenlijsten aan dat hun kinderen minder frequent tussendoortjes aten. Het gebruik van fluoridetandpasta was ook groter in de interventiegroep, maar bleek minder evident dan het schrappen van tussendoortjes (12). In tegenstelling tot Jaime, kon Vanobbergen niet vaststellen dat er in de interventiegroep meer geflost werd. Nelson haalde aan dat de kennis en attitude van de ouders een belangrijke rol speelt in de maat van tandheelkundige verzorging van het kind (16). Ook Donaldson bewijst dit in zijn onderzoek (14). Het bezoeken van de tandarts hangt duidelijk samen met de angst van de ouders en de frequentie waarmee de ouders de tandarts bezoeken. 19

29 2.4 Andere factoren die de mondgezondheidsuitkomst beïnvloeden Geslacht Er kan geen significant verschil aangetoond worden tussen de cariësincidentie van jongens en meisjes (15) (12) Socio-economische status: De graad van verstedelijking en onderwijstype gaan niet gepaard met statistisch significante verschillen in verzorgingsgraad. Toch toont onderzoek van Vanobbergen aan dat kinderen in grootsteden het grootste risico lopen op een onverzorgde mond. Hetzelfde geldt voor kinderen uit het gemeenschapsonderwijs (12). De schoolpopulatie uit het onderzoek van Nelson bestaat voornamelijk uit kinderen met een sociaal zwakkere achtergrond. Hierbij kon hij een belangrijke associatie vastgesteld worden tussen het tandheelkundig gedrag van de ouders en de kinderen. Milsom gebruikt de IMD-index als een indicator voor de socio-economische status (7). Hij toonde aan dat kinderen met een hoge IMD meer worden doorgestuurd naar de tandarts, dan kinderen uit de hoogste sociale klasse. Dit wil zeggen dat kun behandelnood groter is. Echter was de proportie kinderen die de tandarts consulteert, na het ontvangen van een verwijsbrief, het kleinste in de gezinnen met een hoge IMD. Welvarende kinderen hadden een twee maal grotere kans om op de tandartsstoel terecht te komen na positieve screening. Donaldson daarentegen kon geen verschillen opmerken in tandartsbezoek tussen de verschillende sociale klassen (14). Wel was het effect van de interventie groter in de meest welvarende groep. In de minst welvarende groep kon de significantie van de interventie niet worden aangetoond Cariësincidentie bij de start van de studie: Kinderen die bij aanvang een hogere dmft-waarde hebben lopen volgens Jaime een groter risico op het ontwikkelen van cariës in de definitieve dentitie (15). 20

30 1. INTRODUCTIE Deel II : Experimenteel onderzoek Het tweede deel van deze masterthesis baseert zich op de gegevens die verzameld werden tijdens het project Glimlachen (18). Glimlachen is een federaal gezondheidspromotieproject mogelijk gemaakt dankzij de steun van de federale overheid en het rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV). Het project startte in 2009 en liep over een periode van 4 jaar. Gedurende het project Glimlachen trok de tandmobiel naar verschillende scholen om zo kinderen tussen 6 en 18 jaar te bereiken. Overal waar de tandmobiel jaarlijks halt hield, maakten de kinderen kennis met de tandarts en diens assistente. Sensibilisatie gebeurde met behulp van spelletjes, oefeningen en powerpointvoorstellingen. De kinderen die actief deelnamen aan de interventie, noemen we de interventiegroep. Daarnaast werden er ook kinderen bestudeerd die de sensibilisering niet meevolgen: de controlegroep. Alle kinderen, zowel interventie- als controlegroep, participeren jaarlijks aan een tandheelkundige screening. Daarnaast werd hen ook gevraagd een vragenlijst in te vullen die polste naar attitude en kennis. 21

31 2. METHODOLOGIE 2.1 Strategisch doel en objectieven Het experimentele luik van deze masterproef tracht een antwoord te bieden op de reeds vermelde onderzoeksvraag; deze wordt hieronder herhaald. Zien we bij een kind, dat deelneemt aan een sensibiliseringsproject in de lagere school, een betere en meer complete tandheelkundige zorg in vergelijking met een kind dat niet deelneemt aan dergelijk project? 2.2 Populatie en steekproeftrekking Aan het project Glimlachen hebben lagereschoolkinderen deelgenomen, verspreid over 247 lager scholen. Het betreft kinderen uit het gewone lager onderwijs, maar ook kinderen uit het buitengewone en bijzonder onderwijs. Jaarlijks werden 4500 kinderen uit de interventiegroep en 450 kinderen uit de controlegroep gescreend. Het project startte in 2009 en liep tot Gegevensverzameling: De gegevens voor het onderzoek werden bekomen door: Tandheelkundige screening tijdens het bezoek van de tandmobiel in de school De vragenlijst voor het meten van de attitude en kennis Gegevens van het intermutualistisch agentschap (IMA) die werden gekoppeld aan de gegevens van het eigen onderzoek. Het IMA geeft toegang tot de gegevens inzake consumptie van tandheelkundige zorgen en sociale indicatoren (Zoals: Verhoogde tegemoetkoming (OMNIO) en recht op Maximum factuur). De koppeling van de IMA-gegevens met de klinische gegevens werd uitgevoerd binnen het ehealth platform. De codering en koppeling werd door dit platform gecoördineerd en uitgevoerd om de anonimiteit te garanderen. De gekoppelde databank bevat de gegevens van 4660 kinderen. 22

32 2.4 Variabelen die van belang zijn in de evaluatie Uitkomstvariabelen Verklarende variabelen Confounders* Care-index Treatment index Restorative index Tandartsbezoek Deelname aan interventie Socio-economische status: OMNIO-statuut Recht op MAF Geslacht Gemiddelde plaque-index Kennis Attitude * De impact van de confounders werd onderzocht in het eerste deel van deze masterproef en wordt niet opnieuw weergegeven in de statistische analyse Uitkomstvariabelen: Care-, treatment-, en restorative index zijn 3 indexen die gebruikt worden in de Engelstalige wetenschappelijke literatuur om verzorgingsgraad te kwantificeren. Verzorgingsgraad geeft, in tegenstelling tot de DMF-index, een goed beeld van de tandheelkundige behandelnood. Het vergelijken van de 3 indexen laat de onderzoeker toe inzicht te krijgen in de aard van de voltooide en te voltooien behandelingen. Omdat deze indexen momenteel nog te weinig gebruikt worden in de wetenschappelijke literatuur, wordt ook dental attendance als uitkomstvariabele beschouwd. Regelmatig tandartsbezoek geeft je een idee over de mate van tandheelkundige verzorging. Een kind dat niet of te weinig op controle gaat bij de tandarts wordt verondersteld een grote behandelnood vertonen (19). De mate van tandbederf bepaalt de behandelwijze van de tandarts. (20) Initiële laesies kunnen het beste vanuit een preventief oogpunt aangepakt worden. Bij reversibele laesies kan bijvoorbeeld een behandeling met fluoride de demineralisatie stopzetten en de remineralisatie activeren. Bij initiële fissuurcariës wordt vaak gekozen de putjes en groefjes in de tand te verzegelen met behulp van sealants. Vergevorderde gecaviteerde laesies kunnen worden gerestaureerd onder lokale anesthesie. Bij multiple cavitaties of extreem angstige kinderen kan gekozen worden voor een algemene narcose. Tanden met cariës terminalis worden verwijderd door middel van extractie. 23

33 Regelmatig tandartsbezoek wordt binnen dit onderzoek gedefinieerd als in de voorbije 4 jaar ten minste 1 prestatiecode in 3 verschillende jaren met uitsluiten van urgentiecodes Verklarende variabelen: Verklarende variabelen zijn die variabelen die in rechtstreekse correlatie staan met de uitkomstvariabele. Met andere woorden; wat beïnvloedt de maat van tandheelkundige verzorging? Uit literatuuronderzoek weten we dat participatie aan het sensibiliseringsproject mogelijks een rol speelt in de verzorgingsgraad. Ook toonde het eerste deel van deze masterthesis aan dat een preventieprogramma minder effect heeft op kinderen met een lage socio-economische status. Daarom worden, naast de interventie ook de volgende sociale indicatoren opgenomen in de analyse: OMNIO-statuut Benutten van een maximumfactuur. Deze worden hieronder toegelicht: OMNIO-statuut (21) Het OMNIO-statuut heeft bestaan tot Sinds 2014 zit het OMNIO-statuut vervat in de regeling verhoogde tegemoetkoming. Dit zorgt er voor dat personen met een laag inkomen recht hebben op een verlaging van het remgeld. Iemand kan beroep doen op een verhoogde tegemoetkoming: Wanneer hij een uitkering geniet Op basis van diens hoedanigheid bij inschrijving in het ziekenfonds o Wees o Niet begeleide minderjarige vreemdeling Bij een laag maandelijks bruto inkomen Maximum factuur (MAF): De Maximumfactuur stelt per gezin een jaarlijks plafondbedrag voor medische kosten voorop. Eens dit bedrag wordt overschreden, betaalt het ziekenfonds deze extra kosten volledig terug. 24

34 De verschillende vormen van de maximumfactuur worden stikt beschreven door het RIZIV (22): Er zijn 4 soorten maximumfacturen: De inkomens-maf De inkomens-maf is een systeem waarvoor iedereen in aanmerking komt. Bij dit type MAF is het maximumbedrag variabel: het hangt af van uw netto belastbaar gezinsinkomen van 3 jaar eerder. Hoe hoger uw gezinsinkomen, hoe hoger uw totale maximumbedrag (= bedrag van al uw gezinsleden samen). Hoe hoger het netto gezinsinkomen, hoe hoger de maximumfactuur. De sociale MAF Als u recht hebt op de verhoogde tegemoetkoming, dan hebt u in principe recht op de sociale MAF. Bij dit type MAF ligt het maximumbedrag vast op 450 euro per gezin. De MAF voor een kind (jonger dan 19 jaar) Bij dit type MAF ligt het maximumbedrag vast. Het maximumbedrag (= bedrag van uw kind individueel) is 650 EUR, ongeacht uw gezinsinkomen. De MAF chronisch zieken Uw totale maximumbedrag is dit jaar 100 EUR lager als: ofwel het totaal aan persoonlijke aandelen (remgelden) van een van uw gezinsleden gedurende de 2 voorgaande kalenderjaren telkens minimum 450 EUR was ofwel een gezinslid tijdens het lopende kalenderjaar het statuut chronische aandoening kreeg Verzamelen van de klinische gegevens: De klinische gegevens werden verzameld door een team van 44 onderzoekers. Dit waren zowel actieve tandartsen als masterstudenten tandheelkunde van de Universiteit Gent. 25

35 Voorafgaande aan de screening hebben alle onderzoekers deelgenomen aan een training en kalibratie oefening. De algemene Intra Class Correlation coëfficiënt (ICC) voor de ganse groep was 0.8 [ ]. De κ-score was De kinderen uit controle- en interventiegroep werden gescreend indien de ouders hun toestemming hadden gegeven via een informed consent. Er werd een verwijsbrief opgesteld voor het kind, die de ouders informeerde inzake de resultaten van het onderzoek en waar nodig verzocht een afspraak te maken bij de tandarts. 2.5 Statistische analyse De statische analyse gebeurde in het dataverwerkingsprogramma SPSS 24.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Hiervoor werd gebruik gemaakt van een dataset die de gegevens uit het project Glimlachen combineert met de individuele zorgconsumptiegegevens, aangereikt door het IMA. Deze gekoppelde databank bevat enkel de gegevens van lagereschoolkinderen. Op deze reeds bestaande databank werden nieuwe analyses uitgevoerd. Een explorerende data-analyse geeft descriptieve gegevens weer van de volgende variabelen: Participatie; deelname aan het project Geslacht Leeftijd Recht hebben op een OMNIO-statuut Gebruik maken van een maximumfactuur Verzorgingsgraad. In een tweede fase wordt de onderzoeksvraag beantwoord, en de invloed van verklarende variabelen op de uitkomst onderzocht. De alfa (α) fout werd vastgesteld op

36 3. RESULTATEN 3.1 Descriptieve gegevens De gekoppelde databank bevat de gegevens van 4663 lagereschoolkinderen Participatiegraad: Jaarlijks vond er een screening plaats op school. De verdeling van het aantal gescreende kinderen in de gekoppelde databank wordt hieronder weergegeven: Jaar Interventie Controle Totaal Tabel 2: Deelname aan de dentale screenings Leeftijd van de kinderen: Gedurende de eerste 3 jaar is de leeftijd van de kinderen uit de interventiegroep significant verschillend met de controlegroep (p<0.05). De controlegroep is op elk moment enkele maanden ouder dan de interventiegroep. Jaar Interventie Controle (0.58) 8.37 (0.55) (0.57) 9.38 (0.56) (0.59) (0.53) (0.63) (0.55) Tabel 3: Gemiddelde leeftijd van de kinderen in jaren (SD) 27

37 3.1.3 Geslacht: Binnen de gekoppelde dataset zijn jongens en meisjes mooi verdeeld: 2201 meisjes (47%) en 2459 jongens (53%) Enig tandartsbezoek Tijdens het verloop van het onderzoek ( ) gingen 89.2% van de kinderen naar de tandarts. Over een periode van 4 jaar heeft 10% van de kinderen dus geen tandarts heeft geconsulteerd. Aantal Proportie Niet naar de tandarts geweest % Minimaal 1 maal bij de tandarts geweest % Tabel 4: Is het kind tijdens de testperiode ( ) ten minste een maal naar de tandarts gegaan? Regelmatig tandartsbezoek Slechts 65,7% van de kinderen gaat regelmatig naar de tandarts. Aantal Proportie Geen regelmatig tandartsbezoek % Regelmatig tandartsbezoek % Tabel 5: Is er de afgelopen 4 jaar, ten minste een reguliere tandheelkundige prestatiecode aangerekend in 3 verschillende jaren? Met exclusie van urgenties Sociale indicatoren: Voor 4.6% van de kinderen kan geen verzekerbaarheid vastgesteld worden. Verder kan worden afgeleid dat 8.4% van de kinderen recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming, en 21.3% op een maximumfactuur. 28

38 Aantal proportie Geen verhoogde tegemoetkoming Minstens 1 jaar verhoogde tegemoetkoming Tabel 6: Recht op verhoogde tegemoetkoming Aantal proportie Geen maximumfactuur ,7 Minstens 1 jaar maximumfactuur Tabel 7: Recht op maximumfactuur 3.2 Inferentiële statistiek Leidt deelname aan het sensibiliseringsproject tot een stijging van de verzorgingsgraad? Interventie Controle Jaar ,9 Jaar Tabel 8: Care index Bij de start van het project is de controlegroep meer verzorgd dan de interventiegroep. Dit verschil is statistisch significant (p =0.03). Zowel bij de interventie- als controlegroep kunnen we een merkbare stijging van de care index vaststellen. Na 4 jaar is er geen statistisch significant verschil meer tussen beide groepen (p= 0.5). 29

39 Interventie Controle Jaar Jaar Tabel 9: Treatment index Net als de care index, toont ook de treatment index een verbetering over de jaren heen, en dit bij beide groepen. De treatmentindex is bij aanvang groter in de controlegroep, maar dit verschil is net niet significant (p = 0.06). Op het einde van het project kan geen significant verschil tussen controle- en interventiegroep worden vastgesteld (p = 0.48). Interventie Controle Jaar Jaar Tabel 10.: Restorative index Opnieuw zien we over de jaren heen een duidelijke verbetering van de restauratieve index. Ook hier is de controlegroep initieel meer verzorgd, en dit verschil is statistisch significant (p=0.045). Na 4 jaar is er geen significant verschil meer tussen controle-en interventiegroep (p= 0.4) Spelen sociale indicatoren een verklarende rol? Binnen deze analyses worden 2 sociale indicatoren opgenomen: Bezitten van een OMNIO-statuut Gebruiken van een maximumfactuur. Gezien de groep kinderen die gebruik maakt van een MAF groter is dan het aantal kinderen met een OMNIO-statuut, werd in de analyse de voorkeur gegeven aan de indicator maakt gebruik van de MAF als sociale indicator. 30

40 Care index Treatment index Restorative index MAF+ MAF- P MAF+ MAF- P MAF+ MAF- P Interventie jaar 1 Interventie jaar 4 Controle jaar 1 Controle jaar 4 42,8% 56,1% ,0% 60,0% ,5% 58,4% ,3% 70,1% ,7% 72,7% ,8% 71,6% ,7% 68,8% ,7% 71,0% ,7% 70,3% % 71,5% ,1% 74,3% ,5% 73,7% 0.3 Tabel 11: Verzorgingsgraad en MAF Men bemerkt dat er in de interventiegroep bij aanvang steeds een significant verschil is tussen de verzorgingsgraden van de sociaal zwakke kinderen (MAF+) en de sociaal sterke kinderen (MAF-) waarbij de tweede groep een duidelijk hogere verzorgingsgraad heeft. Na 4 jaar sensibiliseren stijgt de verzorgingsgraad bij alle groepen duidelijk; een stijging van ongeveer 13 à 15%. Toch is de interventie er dus niet in geslaagd de kloof tussen arme en rijke kinderen te dichten. Bij de controlegroep is de verzorgingsgraad bij aanvang hoger bij de kinderen die niet terugvallen op de maximumfactuur. Echter is dit verschil niet zo groot en dus niet significant. Na 4 jaar kan worden vastgesteld dat de kloof nog wat vergroot; de armoedekloof neemt toe. Er kan geconcludeerd worden dat men er in de interventiegroep niet in geslaagd is de sociale ongelijkheid in zorggraad te dichten, die is ongeveer gelijk gebleven. In de controlegroep wordt een toename van de zorgachterstand vastgesteld. 31

41 3.2.3 Frequentie van tandartsbezoek en utilisatie van de maximumfactuur De frequentie van tandartsbezoek hangt sterk samen met het al dan niet gebruiken van de maximumfactuur. Minimaal 1 maal bij de tandarts geweest ( ) Niet bij de tandarts geweest ( ) Tabel 12: Enig tandartsbezoek en MAF Geen gebruik MAF Gebruik MAF 95.5% 86.8 % 4.4% 13.3% Bij de kinderen die de maximumfactuur benuttien zien we dat 1/8 gedurende een periode van 4 jaar niet naar de tandarts gaat. Terwijl 95% van de kinderen, die nooit beroep hebben gedaan op een maximumfactuur, gedurende deze 4 jaar wel bij de tandarts is geweest. Het verschil in frequentie van tandartsbezoek binnen deze groepen is sterk statistisch significant (p<0.05). Bij het analyseren van regelmatig tandartsbezoek worden deze verschillen nog duidelijker. Regelmatig tandartsbezoek wordt gedefinieerd als in de afgelopen 4 jaar ten minste 1 prestatiecode in 3 verschillende jaren met uitsluiting van urgentiecodes. Minder dan de helft van de kinderen, die gebruik maken van een maximumfactuur gaat regelmatig, naar de tandarts. Bij de kinderen die geen beroep doen op de maximumfactuur is dit ¾ van de kinderen. Regelmatig tandartsbezoek is sterk significant verschillend voor beide groepen (p<0.05). Regelmatig tandartsbezoek Geen regelmatig tandartsbezoek Geen gebruik MAF Gebruik MAF 75.1% 48.6% 24.9% 51.4% Tabel 13: Regelmatig tandartsbezoek en MAF 32

42 Discussie: ONTSTAAN EN BENADEREN VAN GEZONDHEIDSVERSCHILLEN Literatuuronderzoek geeft aan dat kinderen met verschillende socio-economische achtergrond anders reageren op sensibiliseringprogramma s (7,12,16). In dit experimenteel onderzoek werd daarom de impact van het OMNIO-statuut en de maximumfactuur onderzocht. Deze specifieke regelingen zijn ontworpen door de regering en hebben tot doel de financiële barrières te overbruggen. Zo hopen ze de zorgachterstand van de sociaal kwetsbare groep te verkleinen. Onze statistische analyses bevestigen de literatuur. Ze geven aan dat socio-economische status bepalend is voor mondgezondheidsgedrag, want kinderen uit de lage sociale klasse hebben een beduidend lagere verzorgingsgraad dan de andere kinderen. Bovendien consulteren de tandarts minder. Het invoeren van financiële regelingen, zoals de verhoogde tegemoetkoming en de maximumfactuur, heeft dus weinig effect op de maat en frequentie van tandheelkundige verzorging. Kinderen uit zwakke sociale milieus, die terugvallen op dergelijke regelingen, blijven een slechtere mondgezondheid hebben. Zelfs na voltooien van een sensibiliseringsproject. Er kan dus gesteld worden dat een sensibiliseringsproject de zorgachterstand niet kan reduceren. Het multifactoriële bestaan van deze gezondheidsverschillen tracht men reeds lange tijd te verklaren. Watt bestudeerde dit fenomeen voor het eerst in Hij stelde vast dat de toegang tot goede zorg omgekeerd evenredig is de nood tot goede gezondheidszorg. Dit principe ging de geschiedenis is als De Inverse Care Law (23). In 2002 re-evalueerde Watt de inverse care law. Hij stelde ook vast dat de ongelijkheid in zorg persisteerde, desondanks het drastisch verlagen van de financiële drempels. Daarom ging hij op zoek naar andere mogelijke verklaringen voor deze ongelijkheid. Een eerste verklaring schreef hij toe aan het fenomeen van non-respons. Wanneer een epidemiologische studie op poten wordt gezet, hopen onderzoekers op een respons van 33

43 80% binnen de beoogde populatie. Echter is de non-respons groter in socio-economisch zwakke zones. In dergelijke populaties zijn onderzoekers tevreden als ze 60% van de populatie kunnen bereiken. Wanneer men een grotere respons wil, stijgt de hoeveelheid werk en kosten exponentieel, waardoor dit vaak achterwege wordt gelaten Het gevolg van het niet opnemen van een deel van de populatie in epidemiologisch onderzoek is dat deze groep uitgesloten wordt van onderzoek. Er moet een afweging gemaakt worden tussen de extra kosten die moeten gemaakt worden om de hele populatie te betrekken, en het gezondheidseffect dat dit zou opleveren. Daarnaast kan je ook zeggen dat, door het principe van non-respons, een promotieproject in een sociaal achtergestelde buurt minder effectief zal zijn. Hierdoor zal de ongelijkheid in gezondheidszorg toenemen. (24) Een volgende principe dat aangehaald wordt door Hart is het principe van comorbiditeit. Families met een zwakkere socio-economische achtergrond ervaren gezondheid op een andere manier. Gezondheids- en sociale problemen verschillen qua aantal, ernst en complexiteit. Vaak kennen personen met een lagere socio-economische status meer problemen, die moeilijker op te lossen zijn dan de problemen waarmee de rest van de populatie geconfronteerd wordt. Daarnaast kunnen gezondheidsverschillen ook toegeschreven worden aan het gezondheidssysteem. Kwalitatief onderzoek kan aantonen dat het gezondheidssysteem eveneens een bepalende factor is in het uitstellen van eerstelijnszorg (25). De QUALICOPC-studie is een project gefinancierd door de Europese commissie dat de rechtmatigheid en kosten van de Europese gezondheidszorg onderzoekt. Uit deze studie blijkt dat 0 tot 30% van de inwoners van de Europese landen gezondheidzorg uitstelt omwille van financiële redenen. In België stelt 8% van de bevolking noodzakelijke zorg uit. Het gaat om sociaal kwetsbare groepen. Hoe meer private inmenging er is in het gezondheidssysteem, hoe meer essentiële zorg wordt uitgesteld. Daarom is het belangrijk dat tandartsen de conventie voor routine tandheelkunde respecteren. 34

44 Ten slotte worden er binnen de literatuur worden een nog aantal andere bepalende factoren beschreven voor de underutilization van tandheelkundige zorg. Etniciteit van het gezin (26) Grote afstand tussen woning en tandheelkundige kliniek (26) Voertaal zorg (27) Te weinig kindertandartsen (27) RISICO OP BIAS BINNEN DE GEÏNCLUDEERDE STUDIES Enkele studies uit het literatuuronderzoek bepalen regelmatig tandartsbezoek aan de hand van een vragenlijst die door de ouders wordt ingevuld. Natuurlijk zullen ouders de situatie steeds verbloemen. Het design van onze experimentele studie, die terugvalt op de zorgconsumptiegegevens van het intermutualistisch agentschap, sluit dergelijke fouten uit. DESIGN VAN DE INTERVENTIE Uit de statistische analyses kan afgeleid worden dat deelname aan de interventie niet leidt tot een betere tandheelkunde verzorging. Daarom is het belangrijk het design van de interventie te re-evalueren. Daarbij kunnen we ons volgende vragen stellen: Duurde de interventie lang genoeg? Was de interventie intensief genoeg? Moet de interventie niet specifieker inspelen op kinderen met lage socioeconomische status? Moet er niet actief gecontroleerd worden of een kind wel degelijk een tandarts consulteert na positieve screening? Was de onderzochte groep groot genoeg? AANBEVELINGEN VOOR DE TOEKOMST Tandarts en arts moeten cariës erkennen als de meest voorkomende chronische kinderziekte. Preventieve tandheelkunde speelt een essentiële rol in het voorkomen van 35

45 tandbederf. Verder uitbouwen van de preventieve tandheelkunde kan daarom soelaas bieden. Re-evaluatie van dit onderzoek, na introductie van bachelors in de mondzorg is om die reden aangewezen. In de toekomst moet getracht worden die groepen, die tandheelkundige zorg het meest nodig hebben, te targetten. Zoals uit dit onderzoek kan afgeleid worden zijn dit de kinderen met lage socio-economische status. Toekomstige projecten moeten niet alleen het kind motiveren; ze moeten actief de volledige omgeving van de leerling aanspreken en dit gedurende een langere periode. Dit zijn de ouders, leerkrachten, opvoeders, schoolomgeving, jeugdbewegingen, sportclubs Verzorgingsgraad is een begrip dat nog te weinig gebruikt wordt in de internationale literatuur. Verder hoogkwalitatief onderzoek is nodig om de determinanten van de verzorgingsgraad te ontrafelen. Ten slotte moet het multifactoriële ontstaan van mondgezondheidsverschillen in kaart gebracht worden. Het adresseren van iedere individuele factor moet kindertandheelkunde toegankelijker te maken. Zo moet er op elk moment gezocht worden naar strategieën om frequent tandartsbezoek te promoten. 36

46 Conclusie In de internationale literatuur is er geen duidelijke consensus over het effect van een actieve sensibiliseringscampagne op de mondgezondheid bij kinderen in de lagere school. Analyse van ons project Glimlachen toont aan dat een dergelijke campagne wel leidt tot een betere verzorgingsgraad, maar niet bij elk kind in gelijke mate. De kinderen uit een zwak sociaal milieu, die bij aanvang reeds een slechtere mondgezondheid hadden, blijven immers deze achterstand behouden. Dit project is er dus niet in geslaagd de zorgachterstand van deze kwetsbare groep weg te werken, waardoor de sociale kloof in tandheelkundige zorg blijft bestaan. De oorzaak van dit falen is wellicht multifactorieel, en verder onderzoek hieromtrent is dan ook onontbeerlijk. Enkel zo kunnen de kinderen die het meeste nood hebben aan dergelijke preventie, ook effectief worden bereikt. 37

47 Referenties 1. Organisation WH. Global research challenges for oral health. Global Forum for Health Research_Forum 9; Mexico City Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century--the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol. 2003;31 Suppl 1: Skeie MS, Raadal M, Strand GV, Espelid I. The relationship between caries in the primary dentition at 5 years of age and permanent dentition at 10 years of age - a longitudinal study. Int J Paediatr Dent. 2006;16(3): Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet. 2007;369(9555): Krol DM. Dental caries, oral health, and pediatricians. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2003;33(8): Engelmann JL, Tomazoni F, Oliveira MD, Ardenghi TM. Association between Dental Caries and Socioeconomic Factors in Schoolchildren--A Multilevel Analysis. Braz Dent J. 2016;27(1): Milsom KM, Threlfall AG, Blinkhorn AS, Kearney-Mitchell PI, Buchanan KM, Tickle M. The effectiveness of school dental screening: dental attendance and treatment of those screened positive. Br Dent J. 2006;200(12):687-90; discussion Hobdell MH, Oliveira ER, Bautista R, Myburgh NG, Lalloo R, Narendran S, et al. Oral diseases and socio-economic status (SES). Br Dent J. 2003;194(2):91-6; discussion Martens L, Vanobbergen J, Willems S, Aps J, De Maeseneer J. Determinants of early childhood caries in a group of inner-city children. Quintessence Int. 2006;37(7): Government DfCaL. Official Statistics: English indices of deprivation [cited /09/2015]. Available from: Netherlands C. Formulieren voor het beoordelen van studiekwaliteit ("risk of bias") Utrecht: Cochrane library; 2008 [updated 2017; cited 2008]. 12. Vanobbergen J, Declerck D, Mwalili S, Martens L. The effectiveness of a 6-year oral health education programme for primary schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol. 2004;32(3): Milsom K, Blinkhorn A, Worthington H, Threlfall A, Buchanan K, Kearney-Mitchell P, et al. The effectiveness of school dental screening: a cluster-randomized control trial. J Dent Res. 2006;85(10):

48 14. Donaldson M, Kinirons M. Effectiveness of the school dental screening programme in stimulating dental attendance for children in need of treatment in Northern Ireland. Community Dent Oral Epidemiol. 2001;29(2): Jaime RA, Carvalho TS, Bonini GC, Imparato J, Mendes FM. Oral Health Education Program on Dental Caries Incidence for School Children. J Clin Pediatr Dent. 2015;39(3): Nelson S, Mandelaris J, Ferretti G, Heima M, Spiekerman C, Milgrom P. School screening and parental reminders in increasing dental care for children in need: a retrospective cohort study. J Public Health Dent. 2012;72(1): Al-Jundi SH, Hammad M, Alwaeli H. The efficacy of a school-based caries preventive program: a 4-year study. Int J Dent Hyg. 2006;4(1): Vanobbergen J. Effectevaluatie van een 4-jaar longitudinaal sensibiliseringproject in scholen in Vlaanderen. Effectevaluatie. Gent: Universiteit Gent, /06/2014. Report No. 19. Ismail AI, Sohn W, Lim S, Willem JM. Predictors of dental caries progression in primary teeth. J Dent Res. 2009;88(3): Harris J. Dental neglect in children. Paediatrics and Child Health. 2012;22(11): Mutualiteit C. Specifieke regelingen: verhoogde tegemoetkoming 2016 [updated 2016]. Available from: (RIZIV) rvzei. De maximumfactuur (MAF) houdt medische kosten binnen de perken [updated 05 februari 2016]. Available from: Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;1(7696): Watt G. The inverse care law today. Lancet. 2002;360(9328): Detollenaere J, Van Pottelberge A, Hanssens L, Pauwels L, van Loenen T, Willems S. Postponing a General Practitioner Visit: Describing Social Differences in Thirty-One European Countries. Health Serv Res Maserejian NN, Trachtenberg F, Link C, Tavares M. Underutilization of dental care when it is freely available: a prospective study of the New England Children's Amalgam Trial. J Public Health Dent. 2008;68(3): Mouradian WE, Wehr E, Crall JJ. Disparities in children's oral health and access to dental care. JAMA. 2000;284(20):

49 Bijlagen Kwaliteitscontrole aan de hand van een stramien vooropgesteld door de Dutch Cochrane Centre 40

50 Korte beschrijving van de interventie: Kinderen tussen 5-7j uit 2 publieke scholen namen deel aan de interventie. (Monte Sião, Brazilië) De interventie was 3-ledig en duurde 6 maand. Re-evaluatie gebeurde na 3 jaar. 1) Tandarts geeft een lezing aan de ouders 2) Tandarts geeft een korte cursus aan de personeelsleden van de school 3) De leerkracht gaf de kinderen les over (Cariës/ Mondhygiëne/ Dieet/ Belang van regelmatig tandartsbezoek/ Wat is er slecht voor de tanden?) Elke 14 dagen werd er een opfrissingsmoment georganiseerd. Hierbij werden boeken, video s, muziek en handpoppen gebruikt. Korte beschrijving van de controlebehandeling(en): Een andere school uit de buurt werd gebruikt als controle. De sensibilisering die hier plaatvond was de sporadische sensibilisering aangeboden door de overheid. Zowel de interventie als controle-school heeft dagelijkse tandheelkundige verzorging ter beschikking. Dit maakt deel uit van het Braziliaanse gezondheidssysteem. Titel: Oral Health Education Program on Dental Caries Incidence for School Children. Type studie: Retrospective non-randomized clustered controlled clinical trial Kwaliteitscontrole: Auteurs: Jaime RA/ Carvalho TS/ Bonini GC/ Imparato JC/ Mendes FM Bron: The Journal of Clinical Pediatric Dentistry (IF = 0.81) Beoordeling van de validiteit VALIDITEIT 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? NEE

51 2. Degene die patiënten in het onderzoek insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? JA 5. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 6. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? NEEN, maar in de analyses is hiervoor wel gecorrigeerd. (DMFT bij aanvang significant hoger in de controlegroep. Opnemen als covariaat in de regressieanalyse) 7. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? ONVOLDOENDE INFORMATIE (46 van de 240 kinderen gingen verloren in follow-up) Oorzaken loss to follow-up niet beschreven Continue uitkomst: CARIES INCIDENCE on permanent teeth in children of experimental and control groups After three years, the caries incidence for the control group was still higher, albeit not statistically significant, than the experimental group, considering the DMF-T value and its decayed component 3. Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? NEEN 4. Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? NEEN 8. Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? NEEN 9. Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? JA 10. TUSSENOORDEEL: Twijfelachtig 11. Resultaten Follow-Up: 3 jaren Groep: Decayed Gemiddelde SD Aantal (N) Interventiegroep 0.07 ± Controlegroep 0.34 ± Verschil van de gemiddelden P-waarde: 0.113*

52 12. Kan het gevonden resultaat worden toegepast op de Belgische situatie? JA (Duidelijke gelijkenissen met de interventie Glimlachen) Groep: Missing Gemiddelde SD Aantal (N) Interventiegroep 0 / 98 Controlegroep 0 / 96 Verschil van de gemiddelden /// Groep: Filled Gemiddelde SD Aantal (N) Interventiegroep 0.28 ± Controlegroep 0.28 ± Verschil van de gemiddelden P-waarde 0.394* Groep: DMF-T score Gemiddelde SD Aantal (N) Interventiegroep 0.34 ± Controlegroep 0.58 ± Verschil van de gemiddelden P-waarde: 0.523* Care index (F/DMFT): I: 0.28/0.34 = 82% C: 0.28/0.58 = 48% Treatment index (MF/DMFT) I: 82% C: 48% Restorative index (F/DFT) I: 80% C: 45% Groep: Children with new lesions n (%) Gemiddelde SD Aantal (N) Interventiegroep 16 (16.3) Controlegroep 32 (33.3) Verschil van de gemiddelden 0.086** TOEPASBAARHEID IN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG 13. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? Algemene bevolking

53 The School-based Oral Health Education Program is not efficient in decreasing the caries incidence of children after a 3-year period CONCLUSIE 14. Conclusie met betrekking tot het artikel en de waarde van de interventie Validiteit: Inter examiner reliability? Oplossing: Training van de onderzoekers Geen randomisatie Oplossing: randomisatie op klas-niveau eerder dan op schoolniveau Retrospectief Waarde van de interventie?

54 Korte beschrijving van de interventie: Tijdens Signal-tandmobielproject krijgen de kinderen en leerkrachten jaarlijks een lezing omtrent mondgezondheid, mondhygiëne, dieet en het belang van een regelmatig tandartsbezoek. De gebruikte educatietechnieken zijn leeftijdsspecifiek. Na de educatie volgt een individueel tandheelkundig onderzoek. Bij dit tandheelkundig onderzoek kregen de kinderen verwijsbrieven mee naar huis. Korte beschrijving van de controle: De controlegroep werd gevraagd een vragenlijst in te vullen omtrent mondgezondheid. Ook zij namen deel aan het mondonderzoek. De verwijsbrieven werden eveneens opgesteld. 2. Degene die patiënten in het onderzoek insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? Te weinig informatie Titel: The effectiveness of a 6-year oral health education programme for primary schoolchildren. Type studie: Retrospective non-randomized clustered controlled clinical trial Kwaliteitscontrole: Auteurs: Vanobbergen J, Declerck D, Mwalili S, Martens L Bron: Community Dentistry and Oral Epidemiology (IF = 2.233) Beoordeling van de validiteit VALIDITEIT 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? JA 3. Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? NEEN 4. Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? Te weinig informatie 5. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? Te weinig informatie 6. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? Nee, en in de analyses is hiervoor wel gecorrigeerd

55 The proportion of children lost to follow-up by the end of the study period was large in both the intervention and the control group, 24% and 16%, respectively, but not such that the validity of the study results would be irrevocably affected. 8. Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden In conclusion, the implemented yearly based extra oral health promotional programme did not result in a significant reduction of caries prevalence. However, the favorable reported behavioral changes and the increased restoration level together with the educational responsibility of the profession justify the efforts and costs of this programme. 7. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? Ja (I: 24%/ C:16%) 9. Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? JA TUSSENOORDEEL: twijfelachtig 10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? Voldoende valide en toepasbaar 11. Resultaten Groep: Restorative index (Def. Tanden) Gemiddelde SD Aantal (N) Interventiegroep 0.80 ± Controlegroep 0.73 ± Verschil van de gemiddelden P-waarde: < 0.01 By the end of the study, comparison of the index of restoration (F/DF) between both cohorts showed a statistically significant difference (P < 0.01) with a higher restorative level in the intervention group (80%versus 73% on surface level). 12. Kan het gevonden resultaat worden toegepast op de Belgische situatie? JA, het is een Belgisch project 13. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? Algemene bevolking CONCLUSIE 14. Conclusie met betrekking tot het artikel en de waarde van de interventie Validiteit? Grote drop-out (Voornamelijk om praktische redenen, weinig ten gevolge van weigering)

56 Titel: School screening and parental reminders in increasing dental care for children in need: a retrospective cohort study. Auteur: Suchitra Nelson, Jason Mandelaris, Gerald Ferretti, Masahiro Heima, Charles Spiekerman, Peter Milgrom Korte beschrijving aandoening: Opvolgen van de restauratieve zorg van kinderen die gescreend werden bij aanvang van de interventie. De kinderen kregen een verwijsbrief mee naar huis. Ook werden de ouders telefonisch herinnerd. Korte beschrijving patiëntengroep: Kinderen afro-amerikaanse kinderen tussen 5 en 6 jaar. Bij baseline waren er 385 kinderen Korte beschrijving uitkomst:. Follow up 9m na screening. Werd er rekening gehouden met de verwijsbrief? Was er een betere tandheelkundige verzorging? 1. Wordt uitgegaan van een duidelijk omschreven groep patiënten die is samengesteld op een gelijk moment in het ziektebeloop? JA 2. Is de follow-up voldoende compleet? 79% van de kinderen nam deel aan de follow up. Drop out = 21% = aanvaardbaar Type studie: Retrospectieve cohort studie Kwaliteitscontrole: Bron: Journal of Public Health Dentistry (IF: 1.649) 3. Zijn de uitkomsten van het onderzoek expliciet en in objectieve termen beschreven? JA 4. Was de meting van de uitkomst(en) valide en betrouwbaar? JA 5. Werd(en) de uitkomst(en) onafhankelijk ( blind ) vastgesteld? NEE 6. Zijn de prognostische factoren expliciet en in objectieve termen beschreven? JA 7. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? 79% -> ja! 8 Is de meting van de prognostische factoren voor alle patiënten op dezelfde manier uitgevoerd? JA 9. Was de meting van de prognostische factoren valide en betrouwbaar? JA

57 Uitkomst: The study provides confirmation that in the United States dental utilization is low even with school screening, a referral letter, and reminder calls for those children who need care. 42% van de kinderen werden doorverwezen naar een tandarts bij baseline Kenmerken van de kinderen die werden doorverwezen voor verdere tandheelkundige zorg: o Slechts een kleine proportie van hun ouders had een hoger diploma of full time job o Ouders hebben zelf geen routineverzorging bij de tandarts o Ouders Kenmerken van de kinderen die wel werden doorverwezen maar niet langsgingen bij de tandarts, desondanks de verwijzing. o Een groot deel van de ouders zijn de afgelopen 5 jaar niet bij de tandarts geweest. o Ouders begrijpen de nood tot verzorging niet o Ouders hadden geen verzekering o Ouders ondervinden moeilijkheden met transport 10. Is de meting van prognostische factoren bij een voldoende proportie van de populatie uitgevoerd? Type prognostische studie: Studie naar meerdere prognostische factoren (prognostisch model) Fase studie Impactstudie BELANG Follow-up: 9 weken / maanden / jaren Belangrijkste resultaten:

58 Korte beschrijving interventie: Jaarlijks mondonderzoek + mondhygiëne instructies en dagelijks begeleide poetsmomenten. (Follow up = 4j) 2. Degene die patiënten insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval?? 6. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? JA? Slechts 5.6% drop-outs Titel: The efficacy of a school-based caries preventive program: a 4-year study Type studie: Longitudinaal onderzoek (interventie zonder controlegroep = case serie) Kwaliteitscontrole: Bron: International Journal of Dental Hygiene (IF: 0.791) Auteur: Suhad H Al-Jundi, M Hammad, H Alwaeli, Interventiegroep 1: Gemiddelde leeftijd 6.3 jaar - dmft Interventiegroep 2: Gemiddelde geeftijd 11,7 jaar - DMFT Korte beschrijving controle: Jaarlijks mondonderzoek + mondhygiëne instructies VALIDITEIT 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? JA 3. Waren de patiënten en de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? NEE 4. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling?? 5. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? JA 7. Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? JA 8 Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? JA

59 FOLLOW-UP Care index (F/DMFT): I: 12% _ 28% C: 8% _ 23% Treatment index (MF/DMFT) I: 30% _ 29% C: 22% _ 25% Restorative index (F/DFT) I: 15% _ 28% C: 9 % _ 23% 9. Is selectieve publicatie van resultaten voldoende uitgesloten?? 10. Is ongewenste invloed van sponsoren voldoende uitgesloten? NEE, overheidssteun TUSSENOORDEEL: Twijfelachting 11. Resultaten DMFT wordt niet opgesplitst in zijn componenten. Resultaten en berekening onvoldoende weergegeven. Continue uitkomst: DMFT Follow-Up: 4 jaren BASELINE The efficacy of the preventive program was tested using Pearson chi-square test. The results of this test showed statistically significant difference in the caries status between the study and the control groups for both ages (P ¼ 0.001). The estimates of relative risk values also showed that the children in the control group are 3.1 and 6.4 times at higher risk of having dental caries than those in the study group for age groups 2 and 1 respectively. FOLLOW-UP 4j