Geneeskunde Master: Stage wetenschap

Transcriptie

1 Geneeskunde Master: Stage wetenschap Iatrogeen galwegletsel na cholecystectomie Naam student: Bas Noordermeer Studentnummer: Studie: Geneeskunde Facultair begeleider: Prof. Dr. R.J. Porte Dagelijks begeleider: E.A. Boonstra Locatie: Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling: Chirurgie Startdatum: 1 september 2012 Einddatum: 7 februari 2013

2 Inhoudsopgave Samenvatting p. 3 Abstract p. 4 Introductie p Galblaasaandoeningen p Cholecystectomie p Laparoscopische cholecystectomie p Geconverteerde cholecystectomie p Laparoscopische versus primair open cholecystectomie p Complicaties bij cholecystectomie p Iatrogeen galwegletsel p Risicofactoren voor iatrogeen galwegletsel p Soorten galwegletsel p Vasculair letsel p Voorkomen van iatrogeen galwegletsels p Diagnose van iatrogeen galwegletsel p Behandeling van iatrogeen galwegletsel p Niet-chirurgische behandeling van iatrogeen galwegletsel p Chirurgische behandeling van iatrogeen galwegletsel p Hepaticojejunostomie p Choledochocholedochostomie p Resultaten van galwegreconstructie p Korte termijn resultaten p Lange termijn resultaten p Factoren die resultaten beïnvloeden p Doel van het onderzoek p. 14 Materiaal en methode p Studiedesign p Populatie p Data verzameling p Variabelen p Data preparatie p Data analyse p. 18 Resultaten p Studiepopulatie p Univariate analyse p Multivariate analyse p. 21 Discussie p. 22 Conclusie p. 26 Literatuurlijst p. 27 Bijlage 1: Richtlijn Galsteenziekte van NVvH p. 31 Bijlage 2: Lijst met variabelen p. 32 Bas Noordermeer (s ) 2

3 Samenvatting Doel: Sommige patiënten, die chirurgisch behandeld zijn in verband met iatrogeen galwegletsel na cholecystectomie, houden gezondheidsproblemen na een follow-up van minstens 2 jaar. Het doel van deze studie was mogelijke factoren te identificeren waarom deze patiënten problemen met de gezondheid blijven houden en anderen probleemloos herstellen. Methode: Het onderzoek was een retrospectieve cohort studie van patiënten met iatrogeen galwegletsel opgelopen na cholecystectomie in de periode De onderzoekspopulatie bestond uit 113 patiënten van 18 jaar of ouder die naar het Universitair Medische Centrum Groningen zijn doorverwezen in verband met iatrogeen galwegletsel of die dit galwegletsel in het UMCG hadden opgelopen. Patiënten die uitsluitend endoscopische waren behandeld zijn geëxcludeerd. Univariate analyse is gebruikt om significante verschillen tussen de twee groepen aan te tonen. Vervolgens is een multivariate analyse gebruikt om onafhankelijk variabelen te vinden die geassocieerd worden met de kans om wel of geen gezondheidsproblemen na 2 jaar te houden. Resultaten: Van de 98 onderzoeksvariabelen zijn na univariate analyse zes variabelen gevonden met een significant verschil tussen de groepen met en zonder klachten na minstens 2 jaar follow-up (p 0,05). Na multivariate analyse zijn vijf onafhankelijke variabelen gevonden die geassocieerd worden met het wel of geen problemen houden met de gezondheid. De factoren die hiermee geassocieerd zijn, zijn leeftijd tijdens de cholecystectomie (p=0,031), het moment van diagnose van het galwegletsel (p=0,001), het type galwegletsel volgens de Hannover classificatie (p=0,038), het wel of niet hebben van een hepaticojejunostomie (p=0,003) en het wel of niet hebben gehad van een therapeutische ERCP (p=0,001). Conclusie: Er zijn vijf factoren te identificeren die geassocieerd worden met de kans om wel of geen gezondheidsproblemen te houden na een follow-up van minstens 2 jaar na chirurgische behandeling in verband met iatrogeen galwegletsel na cholecystectomie. Bas Noordermeer (s ) 3

4 Abstract Objective: Some patients, who had surgical intervention for iatrogenic bile duct injuries after cholecystectomy, still have health issues after a follow-up period of at least two years. The aim of this study was to identify factors why these patient still have health problems and others recover uncomplicated. Method: This study was a retrospective cohort study with patients who received iatrogenic bile duct injuries after cholecystectomy in the period De study population consisted of 113 patients from 18 years or older, who were referred to the University Medical Center Groningen because of the bile duct injury or patients who received the bile duct injury in the UMCG. Only endoscopic treated patients were excluded. Univariate analyses were used to find significant differences between the two groups. Then a multivariate analysis was used to find independent variables who are associated with the chance to keep health issues after 2 years or recover uncomplicated. Results: Six variables were found with a significant difference (p 0,05) between the groups with and without complaints after at least two years of follow-up, after univariate analyses of 98 variables. The multivariate analysis showed five independent variables who are associated with the chance to remain health issues of to recover uncomplicated. De associating factors were age during cholecystectomy (p=0,031), moment of diagnosis of iatrogenic bile duct injury (p=0,001), type of bile duct injury according to Hannover classification (p=0,038), receiving hepticojejunostomy or not (0=0,003) and receiving a therapeutic ERCP or not (p=0,001). Conclusion: There are five identified factors in patients, who had surgical intervention for iatrogenic bile duct injuries after cholecystectomy, associated with the chance of remaining health issues after a follow-up of at least two years or recover uncomplicated. Bas Noordermeer (s ) 4

5 Introductie 1. Galblaasaandoeningen Er bestaan verschillende aandoeningen van de galblaas. Een veel voorkomende aandoening van het biliaire systeem is het krijgen van galstenen. Galsteenlijden is een van de meest voorkomende gezondheidsproblemen van het spijsverteringskanaal. 1 Er worden in Nederland per jaar ongeveer patiënten opgenomen in verband met galstenen. 2 Men spreekt over cholelithiasis als de galsteen in de galblaas is gelegen en over choledocholithiasis als de galstenen in de galwegen zitten. Een andere aandoening van de galblaas is een cholecystitis. Dit is een ontsteking van de galblaaswand. Er zijn drie soorten ontsteking te onderscheiden: de acute cholecystitis, de chronische cholecystitis en de acalculeuze cholecystitis. 3 Een derde aandoening is het optreden van maligniteiten. Er kunnen twee soorten maligniteiten voorkomen: galblaascarcinomen en galwegcarcinomen (cholangiocarcinoom). Binnen het biliaire systeem zijn tumoren echter zeldzaam Cholecystectomie Een cholecystectomie is een ingreep waarbij de galblaas chirurgisch wordt verwijderd. Het is een veel uitgevoerde behandeling voor cholelithiasis, cholecystitis en galblaasmaligniteiten. De cholecystectomie is binnen de chirurgie een van de meeste voorkomende abdominale ingrepen. De eerste cholecystectomie werd in 1882 uitgevoerd door de Duitser Carl Langebuch ( ). 4 Er zijn drie verschillende operatiemethoden voor een cholecystectomie te onderscheiden: primair open, laparoscopisch en conversie van een laparoscopische ingreep. Figuur 1: operatietechnieken van laparoscopische methode (links) en primair open methode (rechts) Open cholecystectomie Bij de primair open methode wordt de cholecystectomie uitgevoerd door middel van een subcostale (Kocher) incisie in de rechter bovenbuik (figuur 1). Tot het eind van de jaren 80 gold de primair open methode als de standaard methode voor een cholecystectomie. 6 Tegenwoordig is de primair open methode alleen nog geïndiceerd als een laparoscopische ingreep niet mogelijk of veilig uit te voeren is of als de chirurg een laparoscopische ingreep niet beheerst. Mogelijke indicaties voor een primair open procedure kunnen zijn: 5 - Patiënten die door hemodynamisch instabiliteit of andere cardiale en/of respiratoire problemen een pneumoperitoneum niet goed aan kunnen. - Patiënten met problemen van de hemostase. Bloedingen zijn beter te controleren tijdens een open procedure. Bas Noordermeer (s ) 5

6 - Patiënten met een mogelijke galblaasmaligniteit. Een open procedure geniet de voorkeur om de kans op perforatie van de galblaas en verlies van maligne cellen zo klein mogelijk te houden. - Patiënten met andere abdominale problemen die hiervoor al open chirurgie nodig hebben (bijvoorbeeld Whipple operatie bij alvleesklierkanker). - Patiënten met eerdere bovenbuik chirurgie door mogelijke adhesievorming. - Patiënten met een fistel tussen galblaas en dunne darm in de voorgeschiedenis. - Patiënten die zwanger zijn. - Patiënten met (morbide) obesitas. - Patiënten met levercirrose en/of portale hypertensie. Deze groep heeft een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit Laparoscopische cholecystectomie Met het verstrijken van de tijd zijn de operatietechnieken verder ontwikkeld. De opkomst van laparoscopische chirurgie is een belangrijke ontwikkeling geweest. In 1985 heeft de Duitser, Prof. Dr. Erich Mühe, de eerste laparoscopische cholecystectomie uitgevoerd. 7 Bij de laparoscopische cholecystectomie wordt de galblaas verwijderd door middel van een kijkoperatie (figuur 1). In de loop van de jaren is de laparoscopische methode uitgegroeid tot de gouden standaard. In 1990 is de laparoscopische cholecystectomie in Nederland geïntroduceerd Geconverteerde cholecystectomie De geconverteerde cholecystectomie begint als een laparoscopische ingreep. Diverse redenen kunnen ervoor zorgen dat de ingreep via laparoscopie geen kans van slagen heeft. In dat geval moet men overgaan tot een open cholecystectomie middels een laparotomie (conversie). Onderzoek laat zien dat ongeveer 9% van de laparoscopisch gestarte cholecystectomiën geconverteerd worden naar een open procedure. 9 Er zijn verschillende redenen dat de chirurg kan besluiten tot conversie naar een open cholecystectomie. De belangrijkste reden voor conversie is het voorkomen van letsel aan de omliggende structuren. Er zijn verschillende situaties waarbij conversie van een laparoscopische cholecystectomie naar een open cholecystectomie is geïndiceerd: 5 - Als men de rechter bovenbuik niet goed kan benaderen en visualiseren als gevolg van ernstige verklevingen of inflammatie. - Als men de ductus cysticus of arteria cystica niet goed kan identificeren. Identificatie kan moeizaam zijn bij een actief inflammatieproces van de galblaas. - Als men niet genoeg progressie maakt tijdens het vrij prepareren van de galblaas. - Als er mogelijk sprake is van maligniteit van de galblaas. Vroege conversie is hier geïndiceerd. - Als er sprake is van een onduidelijk anatomie. - Als er sprake is van complicaties, zoals mogelijk galwegletsel, letsel aan andere organen of een oncontroleerbare bloeding. Onderzoek heeft verschillende factoren gevonden die de kans op conversie positief beïnvloeden. Dit zijn hogere leeftijd, spoedingrepen, hogere albumine concentraties en eerdere abdominale chirurgie in de voorgeschiedenis. 9 Bas Noordermeer (s ) 6

7 2.4. Laparoscopische versus primair open cholecystectomie De laparoscopische cholecystectomie geldt tegenwoordig als de gouden standaard. Laparoscopische chirurgie kent enkele grote voordelen ten opzichte van primair open chirurgie. Allereerst heeft een laparoscopische methode een beter cosmetisch resultaat. In plaats van een subcostale incisie bij de open cholecystectomie, zijn er maar 4 kleine incisies nodig. Dit geeft maar een klein litteken. Ten tweede is er bij de laparoscopische behandeling minder pijn na de operatie. Uit onderzoek bleek dat patiënten na een laparoscopische cholecystectomie opvallend weinig pijnmedicatie na de operatie nodig hadden. In totaal had 36% van de patiënten geen pijnmedicatie meer nodig na het verlaten van de verkoeverkamer. 10 Een derde voordeel van de cholecystectomie met behulp van een laparoscopie is de kortere verblijfsduur in het ziekenhuis. Uit onderzoek is gebleken dat de groep patiënten die laparoscopische behandeld werden een significant korter verblijf in het ziekenhuis hadden dan patiënten die een open cholecystectomie hadden ondergaan. 11 Het herstel was ook sneller bij de laparoscopisch behandelde groep. De meeste mensen konden hun normale activiteiten hervatten na 7 dagen en konden na twee weken weer aan het werk. 12 De laparoscopische cholecystectomie heeft gezorgd voor een afname in het totale aantal complicaties ten opzichte van de open procedure. 13 Echter is er sinds de invoering van de laparoscopische cholecystectomie wel een hogere incidentie galwegletsels. In de beginjaren werd er een vertienvoudiging gezien van het aantal galwegletsels bij de laparoscopische cholecystectomie ten opzichte van de open procedure. 14 Dit aantal is onder andere door een leereffect en preventieve maatregelen in de loop van de jaren afgenomen. 15 Echter is tegenwoordig de incidentie van iatrogeen galwegletsel bij de laparoscopische methode nog steeds hoger dan bij de open cholecystectomie. Onderzoeken laten wel wisselende cijfers zien wat betreft de incidentie. Een meta-analyse waarin meer dan laparoscopische cholecystectomiën werden bekeken, laat een incidentie van iatrogeen galwegletsel zien tussen de 0,36% en 0,47% Complicaties bij cholecystectomie Er zijn diverse complicaties die kunnen optreden bij een cholecystectomie. De open cholecystectomie kent in vergelijking met de laparoscopische cholecystectomie een hogere mortaliteit (2,8% t.o.v. 0,3%), een grotere kans op infectie (8,4% t.o.v. 1,3%) en een grotere kans op ernstige complicaties (11% t.o.v. 1,4%). 17 Enkele belangrijke complicaties van cholecystectomiën in het algemeen zijn iatrogene galwegletsels, bloedingen, iatrogeen letsel van het gastro-intestinale systeem en het post-cholecystectomie syndroom (PCS). 18 Bas Noordermeer (s ) 7

8 3. Iatrogeen galwegletsel Een iatrogene galwegletsel is een letsel aan de galwegen die op niet-natuurlijke wijze is ontstaan. Iatrogene galwegletsel kunnen ontstaan door chirurgie, maar ook door nietchirurgische ingrepen zoals leverbiopsie, tumorablatie of bestraling. Iatrogene galwegletsels komen het meest frequent voor bij de cholecystectomie Risicofactoren voor iatrogeen galwegletsel Er is veel onderzoek gedaan naar factoren die de kans op iatrogeen galwegletsel vergroten. Het blijkt dat mannen een grotere kans hebben op galwegletsels dan vrouwen. Verder neemt het risico toe bij oudere leeftijd, obesitas, vet in het ligamentum hepatoduodenale, bij bloedingen in het chirurgische veld en bij acute of chronische inflammatie rond de galblaas en het ligamentum hepatoduodenale. 19,20 Verder is er een grote kans op iatrogeen galwegletsel als er sprake is van variaties in de anatomie. De ductus cysticus kan op een andere manier draineren in de ductus choledochus of er kan sprake zijn van aberrante galwegen. Bij laparoscopische cholecystectomiën is daarnaast een groter risico op proximale galwegletsels. Deze letsels zijn vaak ernstiger en in deze gevallen is ook vaker sprake van vasculair letsel. 19,20 Tot slot is de ervaring van de chirurg een belangrijke risicofactor. Ervaren chirurgen hebben de kleinste kans op complicaties. Uit onderzoek is gebleken dat 90% van de galwegletsels optreden in de eerste 30 laparoscopische cholecystectomiën die een chirurg uitvoert. De incidentie daalt van 1,7% bij de eerste operatie tot 0,17% na 50 operaties. 20, Soorten galwegletsel Er zijn veel verschillende typen iatrogeen galwegletsels te onderscheiden. Er kan sprake zijn van een kleine lekkage uit een galweg; een galweg kan compleet doorgenomen zijn of er kan sprake zijn van een vernauwing van de galweg. Er zijn in de literatuur vele classificatiesystemen beschreven voor iatrogene galwegletsels. De meeste classificatiesystemen maken onderscheid tussen de typen letsel op basis van de anatomische locatie van het letsel. Elk classificatiesysteem kent zijn voor- en nadelen. Er is niet één classificatiesysteem aan te wijzen dat algemeen geaccepteerd is. De Amsterdam classificatie is een goed te hanteren systeem waarbinnen al het galwegletsel zowel intra- als extrahepatisch geclassificeerd kan worden. Er worden vier verschillende soorten letsel onderscheiden. Type A letsels zijn ductus cysticus lekkages of lekkages van aberrante of perifere hepatische galwegen. Type B letsels zijn lekkages van de grote galwegen met of zonder biliaire stricturen. Type C letsels zijn biliaire stricturen zonder lekkage. Type D letsels zijn complete transsecties van de grote galweg met of zonder excisie van een deel van de galboom. 22 De Bismuth classificatie wordt gebruikt bij stricturen van de galwegen. Het classificatiesysteem kijkt naar het laagste niveau waar nog gezond en ongeschonden biliaire mucosa aanwezig is. Bij een type I strictuur is er een gezonde mucosa aanwezig op een afstand van meer dan 2 centimeter onder de bifurcatie van de ductus hepaticus. Bij een type II strictuur is deze afstand minder dan 2 centimeter. Bij een type III strictuur loopt de strictuur door tot in de bifurcatie van de ductus hepaticus. De linker er rechter ductus hepaticus staan nog wel met elkaar in verbinding. Een type IV strictuur lijkt hierop, echter staan hier de linker en rechter Bas Noordermeer (s ) 8

9 ductus hepaticus niet meer met elkaar in verbinding. Bij een type V strictuur is er naast een strictuur in de grote galweg ook nog een strictuur in een aberrante rechter ductus hepaticus. Het type Bismuth strictuur bepaalt welk soort chirurgische hersteloperatie geïndiceerd is. 23 Een ander systeem om galwegletsels in te delen is de Strassberg classificatie. Dit systeem kan goed onderscheid maken tussen kleinere of grotere letsels. De groep van type A letsels bevat lekkages uit kleine galwegen, bijvoorbeeld uit het leverbed of de ductus cysticus. Type B letsels bevatten letsels van een aberrante rechter ductus hepaticus. De galboom is hier afgesloten en er treedt geen lekkage op. Bij type C letsels is er ook sprake van een transsectie van een aberrante rechter ductus hepaticus. Hier is wel sprake van gallekkage. De groep van type D letsels bevatten letsels met een niet-volledige transsectie van de grotere galwegen (ductus hepaticus communis of ductus choledochus). Bij type E letsels gaat het om een volledige transsectie van de grotere galwegen. Subtypes van E-letsels worden ingedeeld volgens de Bismuth classificatie. 24 Een vierde classificatiesysteem voor galwegletsels is de Hannover classificatie. Dit systeem is gedetailleerder en bevat meerdere subcategorieën. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de locatie van het galwegletsel: boven, ter plaatse van of onder de bifurcatie van de ductus hepaticus. Daarnaast houdt deze classificatie ook rekening met vasculair letsel. Er zijn vijf grotere categorieën te onderscheiden. De groep met type A letsels bevat alle perifere galweglekkages. Bij type B letsels is er sprake van een obstructie van de grote galwegen zonder letsel. Type C letsels zijn tangentiële letsels van de grote galwegen. De groep van type D letsels bestaat uit volledige transsecties van galwegen. Type E letsels bevat alle stricturen van de galwegen Vasculair letsel Naast letsel aan de galwegen, kan er tegelijkertijd ook letsel van de vascularisatie bestaan. De galwegletsels bij laparoscopische cholecystectomie zijn vaak meer naar proximaal gelegen dan bij de open cholecystectomie. Door deze proximale ligging is ook de kans op vasculair letsel groter. Vooral letsel aan de arteria hepatica dextra is een bekende complicatie. De reden hiervoor is dat de rechter leverarterie direct achter de ductus choledochus ligt. Andere 26, 27 combinaties van galweg- en vasculair letsel zijn ook mogelijk. Het tegelijkertijd optreden van letsel aan de rechter arteria hepatica heeft consequenties. Er bestaat een grotere kans op bloedingen, hemobilia, abces vorming, ischemie van de rechter leverkwab en mortaliteit. 26 Daarnaast meldt onderzoek dat de kans op een succesvolle reparatie van het galwegletsel afneemt. De galboom is gevoelig voor een verminderde arteriële bloedtoevoer. Dit ligt mogelijk ten grondslag aan problemen die kunnen optreden na reconstructie van de doorgenomen galweg. Problemen kunnen zijn het ontstaan van een stenose of persisterende gallekkage Voorkomen van iatrogeen galwegletsels Het adagium voorkomen is beter dan genezen is ook van toepassing op iatrogeen galwegletsel. De belangrijkste oorzaak voor galwegletsel is onjuiste identificatie van de galweganatomie. De ductus choledochus wordt bijvoorbeeld aangezien voor de ductus cysticus en wordt doorgenomen. De kans op misidentificatie is groter bij afwijkende anatomie of bij slechte visualisatie door bijvoorbeeld een inflammatoir proces. Er zijn verschillende technieken Bas Noordermeer (s ) 9

10 die de kans op iatrogeen galwegletsel verkleinen. Voorbeelden hiervan zijn de 30 graden laparoscoop, het vermijden van thermocoagulatie in de buurt van galwegen en conversie naar een open procedure als de anatomie onduidelijk is. 20 Er zijn verschillende methoden voor een chirurg om de ductus cysticus en arteria cystica te identiferen. 20 Een veel gebruikte methode is de Critical View of Safety (CVS) van Strasberg (figuur 2). Bij deze techniek moet er aan drie voorwaarden worden voldaan voor de galblaas verwijderd kan worden. Ten eerste moet de driehoek van Calot vrij geprepareerd worden. De driehoek van Calot wordt gevormd door de ductus cysticus, arteria cysticus en ductus choledochus. Deze laatst genoemde structuur hoeft niet geheel vrij gelegd te worden. Een tweede voorwaarde Figuur 2: Critical View of Safety. 28 is dat het onderste 1/3 deel van de galblaas wordt losgemaakt uit het leverbed. De derde voorwaarde is dat er twee structuren te identificeren zijn die de galblaas binnen gaan: de arteria cystica en ductus cysticus. Als aan alle drie de voorwaarden is voldaan dan is de CVS verkregen en kan de galblaas veilig verwijderd worden. 28,29 In Nederland is de CVS opgenomen in de richtlijnen voor cholecystectomie als standaard methode voor de identificatie van de galwegen. Uit de literatuur lijkt naar voren te komen dat het hanteren van de CVS-methode de kans op galwegletsel verkleind. Meer gedegen onderzoek is echter noodzakelijk. 28 Een andere mogelijkheid om de kans op galwegletsel te verkleinen is het intra-operatief cholangiogram (IOC). Bij zo n cholangiogram wordt peroperatief door middel van het inspuiten van contrastmiddel en röntgendoorlichting de galwegen in beeld gebracht. Op deze manier kan de anatomie goed in beeld gebracht worden. Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van IOC de incidentie van iatrogeen galwegletsel verlaagt. Onderzoek heeft aangetoond dat het invoeren van IOC als routine bij de laparoscopische cholecystectomie zorgt voor een significante afname van grote galwegletsels Diagnose van iatrogeen galwegletsel Iatrogeen galwegletsel kan op verschillende momenten gediagnosticeerd worden. In sommige gevallen wordt het letsel herkend tijdens de laparoscopische cholecystectomie. Plotselinge gallekkage of een het bestaan van een tweede ductus cysticus, kunnen een aanwijzing zijn voor mogelijk galwegletsel. 24 Slechts 15-30% van de iatrogene galwegletsels worden tijdens de primaire operatie ontdekt. 31 De diagnose kan ook post-operatief gesteld worden. Er moet aan galwegletsel gedacht worden als de patiënt niet binnen 48 uur na de operatie klinisch is verbeterd of als er gal uit de drain komt. 20 Galwegletsel kan ook pas in een later stadium gediagnosticeerd worden. Patiënten kunnen zich dan presenteren met onder andere peritonitis, cholangitis of obstructie-icterus. 32 Aanvullend onderzoek, bestaand uit laboratoriumtesten, echografie van de buikholte, cholangiografie, CT-scan, ERCP of MRCP, kan nodig zijn om de diagnose definitief te stellen. 19 Het missen van de diagnose en dus niet behandelen van galwegletsel kan resulteren in ernstige Bas Noordermeer (s ) 10

11 complicaties zoals biliaire cirrose, leverfalen of zelfs de dood. 33 In bijlage 1 is te zien hoe de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde voorschrijft te handelen bij een vermoeden op galwegletsel Behandeling van iatrogeen galwegletsel In de behandeling van iatrogeen galwegletsel is een tweedeling te maken: niet-chirurgische behandeling en chirurgische behandeling. In eerste instantie wordt beoordeeld of het galwegletsel niet-chirurgisch behandeld kan worden. Als dit onmogelijk blijkt of de therapie is niet afdoende, dan wordt er overgegaan tot chirurgische behandeling Niet-chirurgische behandeling van iatrogeen galwegletsel Endoscopische behandeling met het gebruik van Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) is de behandeling van eerste keus en wordt het meest frequent gebruikt. 19 Hierbij wordt via endoscopische benadering een endoprothese geplaatst ter hoogte van het galwegletsel. Een vernauwing van de galweg kan daarnaast opgerekt worden met behulp van ballondilatatie. Herstel van galwegletsel door middel van een therapeutische ERCP is niet mogelijk bij een volledige transsectie van de galweg. Uit de literatuur komt naar voren dat de endoscopische behandeling nagenoeg even succesvol is als de chirurgische behandeling (72% versus 83%). Verder is ook het aantal complicaties vergelijkbaar tussen beide behandelingen (35% versus 26%). 19 Mogelijke complicaties bij de therapeutische ERCP kunnen zijn bloedingen, cholangitis, pancreatitis, perforatie van de galweg of problemen met de endoprothese zoals occlusie of disclocatie. Stenose van de galweg kan een late complicatie van de ERCP-procedure zijn. 34 Een andere mogelijkheid voor niet chirurgische-interventie is behandeling met gebruik van percutane transhepatische cholangiografie (PTC). Door middel van een naald door de lever wordt toegang verkregen tot de galboom. Het galwegsysteem kan op deze manier gedraineerd worden. Daarnaast kan de galweg gedilateerd worden en kan er een stent geplaatst worden. Deze techniek wordt vooral gebruikt als endoscopische benadering niet mogelijk is. 35 Deze behandeling is minder effectief dan chirurgische interventie (52% versus 89%). Daarnaast is er meer kans op complicaties (35% versus 25%), zoals bloedingen, gallekkage, cholangitis of perforaties. 19 Bij de rendez-vous procedure wordt deze techniek gecombineerd met ERCP Chirurgische behandeling van iatrogeen galwegletsel Het doel van de chirurgische behandeling van iatrogeen galwegletsel is de galafvloed richting de tractus digestivus te herstellen. In sommige gevallen is bij een klein galwegdefect het letsel te overhechten of (opnieuw) te clippen. Soms is drainage alleen voldoende om de galweg uit zichzelf te laten herstellen. Bij grotere defecten is reconstructie van de galweg noodzakelijk om de galafvloed goed te laten verlopen. Er zijn in de literatuur vele verschillende technieken voor reconstructie beschreven. 19 De Roux-en-Y hepaticojejunostomie en choledochocholedochostomie (end-to-end anastomose) zijn twee bekende biliodigestieve anastomosen. Bas Noordermeer (s ) 11

12 Hepaticojejunostomie De Roux-en-Y hepaticojejunostomie (HJ) is de biliodigestieve anastomose die het beste resultaat geeft (figuur 3). Het is de meest gebruikte en veiligste methode. 20 Er zijn veel verschillende varianten beschreven van de HJ, maar het achterliggende principe is hetzelfde. Bij de HJ wordt de dunne darm doorgenomen voorbij het ligament van Treitz. Vervolgens wordt er een anastomose gevormd tussen de galwegen (bijvoorbeeld de ductus hepaticus communis) en het blind eindigende deel van het jejunum. Verder wordt het proximale deel van het jejunum verbonden met het distale deel van het jejunum door middel van een end-to-side of end-to-end anastomose. Het voordeel van de HJ is het lage aantal postoperatieve stricturen van de anastomose. 19 In 90% van Figuur 3: Biliaire reconstructie met Roux-en- Y hepaticojejunostomie (end-to-side). 36 de gevallen is HJ effectief. 37 Een nadeel van de hepaticojejunostomie is dat de fysiologie van de dunne darm verandert. Er komt geen gal meer in het eerste deel van de dunne darm na de maag Choledochocholedochostomie Een andere biliodigestieve anastomose is de choledochocholedochostomie, ook wel end-to-end biliaire reconstructie genoemd. Bij deze methode wordt het proximale en distale uiteinde van de galweg opnieuw met elkaar verbonden. Deze reconstructie wordt bij galwegletsel minder frequent gebruikt. Bij levertransplantatie kent deze reconstructie goede resultaten. 33 Om deze anastomose succesvol uit te kunnen voeren moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden. Beide uiteinden van de galweg moeten intact zijn. De diameters van de uiteinden mogen niet teveel van elkaar verschillen. Verder mag er niet teveel trekkracht op de anastomose staan. 20 Het voordeel van deze anastomose is allereerst zijn eenvoud. Daarnaast wordt de fysiologie in de dunne darm bij dit type reconstructie niet verstoord. Een belangrijk nadeel is de grote kans op stenose. Dit komt ongeveer in de helft van de gevallen voor. 19, Resultaten van galwegreconstructie Er is veel onderzoek gedaan naar de resultaten van galwegreconstructie. Hierbij wordt vaak onderscheid gemaakt tussen de resultaten direct na operatie (korte termijn) en na verloop van tijd (lange termijn). Beide groepen zullen kort besproken worden Korte termijn resultaten De postoperatieve morbiditeit na chirurgische behandeling van iatrogeen galwegletsel ligt rond de 20-30%. De mortaliteit ligt rond de 0-2%. 19 Onderzoek laat zien dat het aantal postoperatieve complicaties bij de hepaticojejunostomie significant hoger is dan bij de end-to-end anastomose. Een wondinfectie is de meest voorkomende complicatie na HJ. Bij beide typen van reconstructie neemt de cholestase significant af en verbeteren de leverproeven significant. 33 Bas Noordermeer (s ) 12

13 Lange termijn resultaten Er zijn verschillende classificatiesystemen ontwikkelt om de lange termijn resultaten van galwegreconstructie te evalueren. Een goed te hanteren systeem is de Terblanche clinical classification for assessment of long-term result of surgical bile duct repair uit Klasse I ( Excellent ) bevat patiënten zonder biliaire symptomen en met gezonde leverfunctie. In klasse II ( Good ) zitten patiënten met voorbijgaande symptomen, die momenteel geen biliaire symptomen en een goede leverfunctie hebben. Klasse III ( Fair ) bevat patiënten met duidelijk aan de galwegen gerelateerde symptomen die medische interventie nodig hebben en/of een verslechterende leverfunctie hebben. Tot slot bevat klasse IV ( Poor ) patiënten die te kampen hebben met herhaaldelijke stricturen die correctie behoeven of patiënten die overleden zijn (dood gerelateerd aan galwegletsel). 37 De lange termijn resultaten volgens het classificatie systeem van Terblanche is vergelijkbaar voor beide typen reconstructie (HJ en EE). 33 Een succesvol resultaat zonder stricturen van de anastomose wordt bereikt bij 70-90% van de patiënten. 19 In sommige gevallen ontstaat echter na verloop van tijd toch een strictuur van de anastomose. Van de stricturen ontstaat 65% binnen 2 tot 3 jaar na reconstructie. Zelfs na een periode van 10 jaar kunnen er echter nog stricturen optreden. 19 Vroege stricturen zijn meestal een gevolg van de operatie. Late stricturen hebben vaak een andere etiologie. Ze kunnen het gevolg zijn inflammatoire processen. Een andere oorzaak van late stricturen kan ischemie zijn. Dit kan optreden als er naast galwegletsel ook sprake was van vasculair letsel. Bijvoorbeeld van de arteria hepatica dextra. 20 In verband met de kans op stricturen wordt in de literatuur een follow-up periode van 2-5 jaar na reconstructie wenselijk geacht. 19 Het hebben van een strictuur kan leiden tot cholangitis. Klachten kunnen bestaan uit pijn in de rechter bovenbuik, koorts en icterus. Patiënten kunnen in de follow-up na aanleg van een biliodigestieve anastomose te maken krijgen met recidiverende cholangitiden. Een strictuur kan hiervan de oorzaak zijn. 38 Tot slot zijn er in de literatuur ook aanwijzingen te vinden dat de kwaliteit van leven van patiënten met galwegletsel ook na reconstructie nog is verminderd ten opzichte van gezonde mensen. Onderzoek laat zien dat zowel de mentale als fysieke kwaliteit van leven significant is verminderd bij patiënten na galwegreconstructie in vergelijking met een controle groep. 13 Echter laten sommige andere onderzoeken een ander beeld zien. Er is een onderzoek dat geen verschil laat zien voor de fysieke, mentale en psychologische dimensie van levenskwaliteit. 39 Een ander onderzoek vindt wel een significant verschil in levenskwaliteit wat betreft de psychologische component Factoren die resultaten beïnvloeden Het succes van biliaire reconstructie na iatrogeen galwegletsel wordt door verschillende factoren bepaald. Zo wordt het resultaat deels bepaald door het type reconstructie dat men gebruikt voor de biliodigestieve anastomose. Het gebruik van de Roux-en-Y hepaticojejunostomie geeft op lange termijn het beste resultaat. Dit type reconstructie geeft in 90% van de gevallen een goed resultaat. 41 Zelfs als andere interventies bij de patiënt niet geholpen hebben, is de HJ vaak succesvol. 42 Daarnaast speelt ook het soort galwegletsel een rol. De kans op het ontwikkelen van stricturen van de anastomose wordt onder andere bepaald door de locatie van het galwegletsel. Bij ongeveer 33% van de patiënten met een galwegletsel gelegen ter plaatse van of boven de Bas Noordermeer (s ) 13

14 bifurcatie van de ductus hepaticus, treedt na verloop van tijd een strictuur op. De incidentie van stricturen is lager bij patiënten met een galwegletsel onder de bifurcatie van de ductus hepaticus. 43 In sommige gevallen wordt na reconstructie van het galwegletsel een splint in de anastomose achtergelaten. Er bestaat in de literatuur geen overeenstemming over de rol van drainage na het aanleggen van een anastomose. Een voordeel van biliaire drainage zou zijn de kleinere kans op stricturen van de anastomose. 19 Een nadeel van het plaatsen van een splint is de hogere kans op postoperatieve complicaties. 19 Uit verschillende onderzoeken komt verder naar voren dat bij biliaire drainage een periode van 3 maanden optimaal is. 19 Een andere factor die invloed heeft op het resultaat is het moment van reconstructie. Biliaire complicaties zoals stricturen van de anastomose treden vaker op bij vroege reconstructie. 43 Mogelijk is de factor tijd hier niet het belangrijkste, maar wel de eventuele aanwezigheid van inflammatoire processen in de buik. Het beste resultaat van reconstructie wordt bereikt als er geen inflammatie in de buikholte aanwezig is op het moment van reconstructie. Daarom wordt in veel gevallen de hepaticojejunostomie pas na enige tijd aangelegd. Deze tijd is nodig om buik tot rust te laten komen. Onderzoek laat zien dat patiënten met een reconstructieve operatie na gemiddeld 4,5 maand minder post-operatieve complicaties hebben. Zij ontwikkelden significant minder stricturen en hadden minder revisie van de HJ nodig dan patiënten die op korte termijn een reconstructie hebben gehad. 44 Daarnaast speelt ook het tijdstip van verwijzing een rol. Onderzoek laat zien dat interventies gedaan in het verwijzende ziekenhuis en late verwijzing naar een tertiair behandelcentrum een negatief effect hebben op het resultaat na reconstructie. 45 Een ander onderzoek laat zien dat patiënten die pas laat (gemiddeld na 12 maanden) verwezen worden naar een tertiair behandelcentrum ook een grotere kans hebben op bijkomende schade aan de lever. 46 Tot slot speelt ook de ervaring van de chirurg die de reconstructie uitvoert een belangrijke rol in het resultaat. Patiënten die voor reconstructie behandeld worden door een gespecialiseerd Hepato-Pancreato-Biliaire (HPB) chirurg hebben een beter resultaat dan patiënten die zijn behandeld door een algemeen chirurg Doel van het onderzoek Dit onderzoek heeft zich gericht op iatrogeen galwegletsel na cholecystectomie gevolgd door chirurgische interventie en de uitkomst hiervan op lange termijn. Van de groep patiënten die chirurgisch behandeld zijn in verband met iatrogeen galwegletsel, heeft een groot deel na verloop van tijd geen verdere klachten ( niet-tobbers ). Er is daarnaast ook een groep patiënten die na de chirurgische behandeling van het galwegletsel medische hulp nodig blijven houden ( tobbers ). Deze groep blijft in de follow-up kampen met uiteenlopende gezondheidsproblemen. Voorbeelden hiervan zijn stricturen, recidiverende cholangitiden en littekenbreuken. Echter kunnen de problemen ook meer psychologisch van aard zijn zoals onbegrepen pijn- en/of vermoeidheidsklachten. Bas Noordermeer (s ) 14

15 Het doel van dit onderzoek was meer inzicht krijgen in deze groepen patiënten. De groep tobbers is gedefinieerd als patiënten die, na meer dan 2 jaar na chirurgische behandeling in verband met iatrogeen galwegletsel, nog steeds medische hulp nodig blijven houden. Dit onderzoek is klinisch relevant. Als er meer duidelijkheid is verkregen over deze groep patiënten en er factoren gevonden kunnen worden die geassocieerd zijn met het blijven tobben met de gezondheid van deze patiënten, kan er in de toekomst mogelijk vroegtijdig worden ingegrepen. De vraagstelling van dit onderzoek luidde: zijn er factoren te identificeren waarom een deel van de groep patiënten na chirurgische behandeling in verband met iatrogeen galwegletsel na een follow-up van minstens 2 jaar gezondheidsproblemen blijven houden? Bas Noordermeer (s ) 15

16 Materiaal en methode 1. Studiedesign Dit onderzoek was een observationele studie. Het studiedesign betrof een retrospectief cohort onderzoek. De variabelen zijn retrospectief in een database verzameld. 2. Populatie De onderzoekspopulatie bestond uit 113 patiënten met iatrogeen galwegletsel na cholecystectomie. Het cohort besloeg 19 jaar van 1992 tot en met 2010 en bestond uit patiënten met iatrogeen galwegletsel na cholecystectomie. Alle patiënten waren in verband met iatrogeen galwegletsel verwezen naar het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) of hadden het galwegletsel opgelopen bij een cholecystectomie in het UMCG zelf. In het onderzoek zijn patiënten geïncludeerd met een leeftijd vanaf 18 jaar. Alle patiënten ondergingen een cholecystectomie, zowel laparoscopisch, geconverteerd als primair open. Alle geïncludeerde patiënten waren chirurgisch behandeld in verband met galwegletsel in de periode van 1 januari 1992 tot en met 31 december Van alle patiënten was een minimale follow-up van 24 maanden. Patiënten die uitsluitend endoscopische behandeld waren voor hun galwegletsel zijn geëxcludeerd. Het bepalen van de steekproefgrootte was voor dit onderzoek niet van toepassing omdat het een cohort onderzoek betreft. 3. Data verzameling De afdeling Hepato-Pancreato-Biliaire (HPB) chirurgie van het UMCG heeft in het verleden een eigen lijst bijgehouden met patiënten die behandeld waren voor iatrogeen galwegletsel. Deze lijst is gebruikt om de patiënten die voldeden aan de in- en exclusiecriteria te identificeren en op te nemen in de onderzoekspopulatie. Als aanvulling op deze handmatig samengestelde lijst van patiënten met iatrogeen galwegletsel, is er ook gezocht met behulp van het computersysteem van het ziekenhuis (LMR-lijst). Er is gezocht op een tweetal diagnose codes: (galwegaandoening / obstructie / overig) en (niet bedoelde punctie / laceratie gedurende een verrichting). Verder is het zoeken beperkt tot de specialismen CHP (hepatopancreato-biliaire chirurgie), CLT (levertransplantatie chirurgie) en CAB (abdominale chirurgie). Van al deze patiënten is nagegaan of ze voldeden aan de in- en exclusiecriteria en als dat het geval was werden zij opgenomen in de database. 4. Variabelen De patiënten karakteristieken zijn retrospectief verzameld in een database. Alle gegevens zijn verzameld uit het digitale patiëntendossier (PoliPlus). Vervolgens is door middel van statusonderzoek van de papieren status geprobeerd de ontbrekende variabelen te achterhalen. Voor het statusonderzoek is gebruik gemaakt van het chirurgisch dossier. In tien gevallen is ook nog het patiëntendossier van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten (MDL) gebruikt. In totaal zijn er 98 onderzoeksvariabelen gedefinieerd. (Zie bijlage 2 voor de volledige lijst met variabelen.) Sommige onderzoeksvariabelen zijn opgedeeld in meerdere dichotome variabelen om de data beter te kunnen analyseren. Bas Noordermeer (s ) 16

17 De variabelen zijn in een drietal grotere groepen opgedeeld: demografische gegevens, gegevens over de follow-up en gegevens over het medische traject. De groep demografische gegevens bevatten variabelen die informatie geven over de patiënten karakteristieken, zoals geslacht, gewicht en lengte. De groep gegevens over follow-up bevatte variabelen die informatie geven over de lengte van follow-up en of de patiënt nog klachten heeft in de follow-up. Eén van deze variabelen verdeelt de studiepopulatie in twee groepen: tobbers en niet-tobbers. De groep tobbers heeft tot meer dan 2 jaar na chirurgische behandeling in verband met iatrogeen galwegletsel medische hulp nodig. Verder zijn er vier variabelen gedefinieerd die de groep patiënten indeelt volgens de categorieën van de Terblanche clinical classification for assesment of long-term result of surgical bile duct repair. 37 Hier wordt op vier verschillende tijdstippen (1, 2, 5 en 10 jaar follow-up) gekeken naar de resultaten van de chirurgische behandeling op lange termijn. De derde groep bevat variabelen die informatie geven over het medische traject van de patiënt, zoals de uitgevoerde behandelingen, symptomen en complicaties. Eén van de variabele hier is een indeling van de patiënten volgens de ASA-classificatie. 47 Dit is een classificatiesysteem bestaande uit 5 categorieën die de gezondheidsstatus van de patiënt beschrijven. Een andere variabele deelt de groep patiënten in op basis van het tijdstip van primaire reconstructie van de galweg. Patiënten in groep A hebben een acute reconstructie gehad binnen 6 weken na het optreden van het galwegletsel. Patiënten in groep B hebben een uitgestelde reconstructie gehad. Zij zijn behandeld meer dan 6 weken na het optreden van het galwegletsel. De laatste groep patiënten (groep C) heeft een acute reconstructie gehad (binnen 6 weken), maar na 6 weken zijn hierbij complicaties opgetreden. Een derde variabele kijkt naar opgetreden complicaties en deelt de groep patiënten in volgens de Dindo classificatie. Dit is een classificatiesysteem dat gebruikt wordt voor chirurgische complicaties. 48 Verder is er in deze groep een samengestelde variabele opgenomen die aangeeft of er op het moment van reconstructie sprake is van een inflammatoir proces. Er is sprake van een inflammatoir proces bij een positieve galkweek of als twee van de volgende vier variabelen positief zijn: koorts, leukocytose, verhoogd CRP en notitie van ontsteking door de chirurg. 5. Data preparatie Het statistische programma dat is gebruikt voor dit onderzoek is IBM SPSS Statistics 20. Voor de weergave van tabellen en grafieken is gebruik gemaakt van Microsoft Excel Daarnaast is Microsoft Word 2010 gebruikt voor de tekstverwerking. Bas Noordermeer (s ) 17

18 6. Data analyse Voor de data analyse is ook gebruik gemaakt van het programma IBM SPSS Statistics 20. De onderzoeksvariabelen waren zowel continue als categorische variabelen. Voor het analyseren van continue data is gebruik gemaakt van de Mann-Whitney U test. Voor categorische variabelen is gebruik gemaakt van de Pearson s χ 2 test of Fisher s exact test. Met behulp van een univariate analyse is gekeken of er binnen het cohort verschil zat tussen de groep die klachtenvrij is ( niet-tobbers ) en de groep die meer dan 2 jaar na chirurgische behandeling medische hulp nodig blijft houden ( tobbers ). Indien de resultaten van de univariate analyse een p-waarde <0,1 hadden, zijn deze vervolgens meegenomen in een multivariate analyse. Hiermee werd gekeken of er onafhankelijke variabelen gevonden konden worden. Voor dit onderzoek is een p-waarde 0,05 als significant beschouwd. Bas Noordermeer (s ) 18

19 Resultaten 1. Studiepopulatie De studiepopulatie bestond uit in totaal 113 patiënten, waarvan 71 vrouwen (62,8%) en 42 mannen (37,2%). De gemiddelde lengte van mannen was 1,77 meter (1,64-1,97). Het gemiddelde gewicht was 81,3 kilogram (60,0-107,4). De groep mannen had een gemiddeld BMI van 25,9 (19,4-33,7). Bij vrouwen was de gemiddelde lengte 1,67 meter (1,53-1,85). Het gemiddelde gewicht was 72,7 kg (51,0-135,0). De groep vrouwen had een gemiddeld BMI van 26,0 (17,8-47,8). De studiepopulatie bestond uit 41 tobbers (36,3%) en 72 niet-tobbers (63,7%). Alle patiënten hadden een cholecystectomie ondergaan: 54 keer een laparoscopische cholecystectomie (47,8%), 51 keer een geconverteerde cholecystectomie (45,1%) en 8 keer een primair open cholecystectomie (7,1%). Het grootste deel van deze operaties (83,2%) heeft niet in het UMCG plaats gevonden. 19 patiënten (16,8%) hebben in het UMCG een cholecystectomie gehad. Bij al deze operaties is iatrogeen galwegletsel opgetreden. De diagnose van galwegletsel is op diverse momenten gesteld: 46 keer tijdens de cholecystectomie (40,7%), 37 keer postoperatief (32,7%) en 30 keer pas na ontslag uit het ziekenhuis (26,5%). Van de 94 patiënten die het galwegletsel buiten het UMCG hebben opgelopen, zijn 27 patiënten (28,7%) primair naar het UMCG doorverwezen voor behandeling van het iatrogene galwegletsel. De andere 67 patiënten (71,3%) zijn eerst elders primair behandeld. Pas in tweede instantie is deze groep naar het UMCG doorverwezen. Van de 113 patiënten hebben 92 mensen (81,4%) een reconstructie van de galwegen gehad. De overige 21 patiënten (18,6%) zijn op een andere chirurgische manier behandeld. Van de primaire galwegreconstructies zijn in totaal 68 (73,9%) in het UMCG uitgevoerd. De overige 24 primaire galwegreconstructies (26,1%) zijn elders uitgevoerd. Van de 24 elders uitgevoerde galwegreconstructies, is het grootste deel (21) uitgevoerd door een algemene chirurg. In 3 gevallen heeft een HPB-chirurg van het UMCG de operatie uitgevoerd in een extern ziekenhuis. 2. Univariate analyse Alle 98 onderzoeksvariabelen zijn geanalyseerd met behulp van de eerder aangegeven statistische toetsen. Bij zes van deze onderzoeksvariabelen bleek na univariate analyse een significant verschil te bestaan tussen de groep tobbers en niet-tobbers (tabel 1). Er is onder andere een verschil geconstateerd tussen de twee groepen in leeftijd tijdens de cholecystectomie (p=0,050). Verder bestaat er een verschil in het wel of niet secundair doorverwezen zijn in verband met het opgelopen galwegletsel (p=0,029). Daarnaast verschillen de tobbers en niet-tobbers wat betreft het soort opgelopen iatrogene galwegletsel volgens de Hannover classificatie (p=0,036). Een vierde verschil tussen de twee groepen betreft het wel of niet gehad hebben van een hepaticojejunostomie (p=0,015). Er was verder een verschil in het wel of niet gehad hebben van een therapeutische ERCP (p=0,015). Tot slot verschilden de tobbers en niet-tobbers in het wel of niet hebben van sepsis/peritonitis bij verwijzing (p=0,033). Bas Noordermeer (s ) 19

20 Tabel 1: Univariate analyse: verschil niet-tobber versus tobber. Totaal Niet-tobber Variabele (n=113) (n=72) Leeftijd tijdens cholecystectomie: Tobber (n=41) < 55 jaar 57 (50%) 31 (43%) 26 (63%) 55 jaar 56 (50%) 41 (57%) 15 (37%) Timing diagnose galwegletsel: Tijdens cholecystectomie 46 (41%) 24 (33%) 22 (53%) Post-operatief 37 (33%) 29 (40%) 8 (20%) Na ontslag uit ziekenhuis 30 (26%) 19 (27%) 11 (27%) Type verwijzing: Geen verwijzing 19 (17%) 15 (21%) 4 (10%) Primaire verwijzing 27 (24%) 20 (28%) 7 (17%) Secundaire verwijzing 67 (59%) 37 (51%) 30 (73%) Secundaire verwijzing: Nee 46 (41%) 35 (49%) 11 (27%) Ja 67 (59%) 37 (51%) 30 (73%) Hannover classificatie van galwegletsel: A 14 (12%) 10 (14%) 4 (10%) B+E 27 (24%) 11 (15%) 16 (39%) C 23 (20%) 15 (21%) 8 (20%) D 49 (44%) 36 (50%) 13 (31%) Reconstructie gehad: Nee 21 (19%) 17 (24%) 4 (10%) Ja 92 (81%) 55 (76%) 37 (90%) Hepaticojejunostomie gehad: Nee 42 (37%) 33 (46%) 9 (22%) Ja 71 (63%) 39 (54%) 32 (78%) Therapeutische ERCP gehad: Nee 72 (64%) 52 (72%) 20 (49%) Ja 41 (36%) 20 (28%) 21 (51%) Bloeding tijdens cholecystectomie: Nee 88 (78%) 52 (72%) 36 (88%) Ja 25 (22%) 20 (28%) 5 (12%) (n=94) (n=57) (n=37) Sepsis/peritonitis bij verwijzing: Nee 76 (81%) 42 (74%) 34 (92%) Ja 18 (19%) 15 (26%) 3 (8%) * = significant verschil (p 0,05) a = Fisher's exact test b = Pearson s χ 2 test # = opgenomen in multivariate analyse (p<0,1) p-waarde 0,050* a,# 0,075 b,# 0,072 b,# 0,029* a 0,036* b,# 0,082 a,# 0,015* a,# 0,015* a,# 0,063 a 0,033* a Bas Noordermeer (s ) 20

21 3. Multivariate analyse Uit de univariate analyse zijn vervolgens zeven onderzoeksvariabelen meegenomen in een logistische regressie analyse. Na deze multivariate analyse zijn er vijf onafhankelijke variabelen gevonden die significant geassocieerd zijn met het wel of niet worden van een tobber (tabel 2). Leeftijd tijdens de cholecystectomie is geassocieerd met de kans om tobber of geen tobber te worden (p=0,031). Het moment waarop de diagnose galwegletsel wordt gesteld is hier ook mee geassocieerd (p=0,001). Verder zijn de variabelen HJ gehad en therapeutische ERCP gehad geassocieerd met het wel of niet worden van een tobber (p=0,003 en p=0,001). Tot slot is ook het type galwegletsel volgens de Hannover classificatie geassocieerd met de kans om tobber of geen tobber te worden (p=0,038). Tabel 2: Multivariate analyse. Variabele OR 95% CI p-waarde Leeftijd tijdens cholecystectomie: < 55 jaar # 55 jaar 0,351 0,136-0,907 0,031* Timing diagnose galwegletsel: Tijdens cholecystectomie # 0,001* Post-operatief 0,133 0,039-0,459 0,001* Na ontslag uit ziekenhuis 0,183 0,055-0,608 0,006* Hepaticojejunostomie gehad Nee # Ja 10,598 2,272-49,431 0,003* Therapeutische ERCP gehad Nee # Ja 6,053 2,017-18,160 0,001* Hannover classificatie van galwegletsel: A # 0,038* B+E 0,340 0,055-2,098 0,245 C 0,279 0,065-1,202 0,087 D 0,145 0,034-0,621 0,009* Type verwijzing x Reconstructie gehad x * = significant verschil (p 0,05) # = referentie categorie x = uitgevallen na multivariate analyse Bas Noordermeer (s ) 21