Jaarverslag Laboratorium voor pathologie Jeroen Bosch ziekenhuis

Transcriptie

1 Jaarverslag 2005 Laboratorium voor pathologie Jeroen Bosch ziekenhuis

2 Foto s voorblad betreffen micoscopische opnamen van de resultaten van één van de kwaliteitsrondzendingen van het laboratorium. Afgebeeld het resultaat van de kwaliteitsronde SKKP her2neu eiwitexpressie versus fishtechniek.

3 Inhoudsopgave. Pagina Hoofdstuk 1.Voorwoord 4 Hoofdstuk 2. Algemeen Personeel Organogram Overlegstructuren 8 Hoofdstuk 3. Investeringen 10 Hoofdstuk 4. patiëntenzorg Algemeen Histologie Cytologie Obducties 18 Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren Managment Review De doorlooptijden in procenten Evaluatie van revisies en consulten extern Cervixcytologie 38 Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen 40 Hoofdstuk 7. Congressen, symposia en nascholing 41 Hoofdstuk 8. Commissies en bestuurswerkzaamheden 43 Hoofdstuk 9. Voordrachten en publicaties 44 Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 3

4 Hoofdstuk 1. Voorwoord Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2005 van het Laboratorium voor Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie GZG van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en verricht haar werkzaamheden voor het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Ziekenhuis Bernhoven, voor enkele psychiatrische ziekenhuizen in de regio en voor de Eerste Lijn. In totaal betreft dit een ziekenhuispopulatie van ongeveer 1700 bedden met 350 specialisten, 335 huisartsen en een adherente bevolking van circa mensen. Het is onze bedoeling om in elk jaarverslag enkele aspecten van de werkzaamheden nader onder de loep te nemen, hetzij vanwege vernieuwingen of ontwikkelingen, hetzij in het kader van de kwaliteitstoetsing. In 2005 is extra aandacht gegeven aan de managementreview en aan externe kwaliteitstoetsing. Het aantal histologische onderzoeken steeg 3,9 % ten opzichte van Hiernaast constateren we een opnieuw een verdere toename (4,4 %) van het aantal immunohisto/cytochemische bepalingen ten opzichte van Het totaal aantal onderzoeken op het terrein van de cervixcytologie daalde met 2,4% ten opzichte van Het aantal obducties bleef nagenoeg gelijk (-0,5%) In 2004 betrof het aantal productie-eenheden, vastgesteld met behulp van de CTG-factor, 54282,1 In 2005 is dit toegenomen tot 55958,3 productie-eenheden waarbij we vaststellen dat er over de hele linie sprake is van een toename van de work-load van 3,1 %. Tot slot willen wij graag onze waardering uitspreken voor de grote inzet en betrokkenheid van alle medewerkers gedurende het verslagjaar. J.M. Broekman Specialist manager Th.H. van Well Clustermanager Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 4

5 Hoofdstuk 2. Algemeen 2.1 Personeel Medische staf: J.M. Broekman patholoog/specialist manager 1fte S.J.M.M. Ketelaars patholoog 1fte H.A. Meyer patholoog 1fte Dr. J.C. van der Linden patholoog 1fte Dr.P.T.G.A. Nooijen patholoog (nieuw in 2005) 0.8fte Beheer en management: T.H. van Well clustermanager 1fte P.W. van Weerden applicatiebeheerder/kwaliteitsfunctionaris 1fte Q.A.M. Nagtzaam staffunctionaris Arbo en Milieu 1fte K. van Elst applicatiebeheerder/kwaliteitsfunctionaris 1fte Cytologie: J.M.P. Staal- Michels unithoofd 0.8fte A.H.F. van Beijnen kern analist 1fte W. van Boekel basis analist (nieuw in 2005) 1fte H.M. v.hees -Mooijman kern analist 0.5fte M.M. Jansen kern analist 0.5fte C.A.M. van Kampen- Aben kern analist 0.5fte C.D.H. Kouwenhoven kern analist 1fte J.J. Lucas kern analist 1fte J. van Middendorp kern analist 1fte A.M. Neüs kern analist 0.8fte W. Peters- Kuysters kern analist 0.5fte E. van Zanten-de Bont kern analist 0.5fte Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 5

6 Histologie H.J.Rigter unithoofd 1fte J.A.H. Bongers analist /obductieassistent 1fte J.A. Damen analist spec.technieken 1fte J. de Groot analist kern 1fte J.A.H. van Griensven- de Vet analist basis 0.5fte A.H.F.C.M. van der Heyden analist/obductieassistent 1fte F.A.T.M. ter Horst analist basis 1fte F.C.J. van de Loo analist/obductieassistent 1fte A.IJ.A. Penders -van Geffen analist basis 1fte C.H.M. Redelijk- Stevens analist kern 0.5fte D.M. de Ruiter analist/obductieassistent 1fte A.G. Snellen laborant/obductieassistent 1fte K. Torn Broers den Ouden analist kern 0.75fte E.C.P.A. van de Vaart analist kern 1fte Secretariaat: G.C.J. Jansen unithoofd 1fte S.G.P. Breure medisch secretaresse 1fte M.M.J.Melchers medisch secretaresse 1fte M.A. de Voigt- Nooren administratief medewerkster 1fte Y.M.E.R. vd Heide-vd Nostrum administratief medewerkster 1fte I.H.J. Rijkers medisch secretaresse 1fte Opleiding Arts assistent in opleiding Ruud Clarijs Stagiaire MLO Baroniecollege Breda Anke Bressers, september juni 2005 Stagiaire MLO Rijn-IJselcollege Arnhem Rachel Looper, september juni 2005 Stagiaire MLO Rijn-IJselcollege Arnhem Miranda van Zetten september 2005-juni 2006 Het laboratorium heeft meegewerkt aan diverse snuffelstages vanuit verschillende opleidingscentra. Hierbij werden leerlingen in staat gesteld om gedurende 1 dag kennis te maken met de werkzaamheden op het laboratorium voor Pathologie. In 2005 werd 10x een rondleiding verzorgd. Waarvan 4x voor de OK. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 6

7 2.2 Organogram Het Laboratorium voor Pathologie heeft een tweehoofdige leiding, de clustermanager en de specialistmanager. De uitwerking van de rolverdeling komt in onderling overleg tot stand. Het clustermanagement wordt aangestuurd door de Raad van Bestuur. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 7

8 2.3 Overlegstructuren Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis (locatie Groot Ziekengasthuis): Cardiologen incidenteel Chirurgen 1x per maand Dermatologie 1x per maand Gynaecologen 1x per 2 maanden Haematologie 1x per week Internisten 2x per maand Kinderartsen 1x per kwartaal Longartsen 1x per maand Lymfomen 1x per maand Mammapoli 1x per week Oncologen 1x per week Urologie 1x per 2 maanden Reumatologen incidenteel Reinier van Arkel incidenteel Jeroen Bosch ziekenhuis (locatie Carolus- Liduina): Oncologie 1x per week (PA) internisten 1x per maand Ziekenhuis Bernhoven (locatie Veghel): Dermatologen incidenteel Internisten 1x per 2 maanden Necrologie 1x per 2 maanden Oncologie 2x per maand Ziekenhuis Bernhoven (locatie Oss): Oncologie 2x á 3x per maand Necrologie 1x per maand Regionaal: (Haemato)Oncologie 1x per maand Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 8

9 Clusterleiding pathologie met adjunct directeur Vertegenwoordiger maatschap in medische staf College van specialist managers Clustermanager met clusteradministrateur Clustermanager met sociaal medisch team Clustermanager met personeelszaken Clustermanager/unithoofden met collega s JBZ Clustermanager(s) JBZ met directieraad JBZ Clustermanager met directieraad zkh. Bernhoven Clustermanager met directieraad Unithoofd cytologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofd cytologie met begeleidingscommissie BHK Unithoofd cytologie met Stichting BHK NB/NL Unithoofden overleg Applicatiebeheerder met applicatiebeheerders overleg JBZ Applicatiebeheerder met PALGA Applicatiebeheerder met gebruikersoverleg CIS-GGD Kwaliteitsfunctionaris met kwaliteitsmentoren JBZ 1x per 6 weken 1x per maand 1x per maand 1x per kwartaal 1x per half jaar 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per half jaar 1x per 2 maanden 1x per kwartaal 1x per half jaar incidenteel 1x per 2 maanden incidenteel incidenteel 1x per kwartaal incidenteel Afdeling gebonden overleg Clustermanager met pathologen Unithoofd histologie met analisten Unithoofd cytologie met analisten Unithoofd administratie met administratief medewerkers Stuurgroep kwaliteit Evaluatie Klachten fouten afwijkingen 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per 3 maanden Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 9

10 Hoofdstuk 3. Investeringen In 2005 zijn op de afdeling Cytologie 2 microscopen vervangen. Op de afdeling Histologie werd 1 cassetteprinter vervangen. Door ruimtegebrek in de uitsnijkamer zijn in 2005 voorbereidingen getroffen om deze ruimte uit te breiden met de naast gelegen "fotokamer". Vooruitlopend op deze nieuwe uitsnijwerkplek is 1 extra cassetteprinter gekocht. Voorts werd op de afdeling Histologie een vriesmicrotoom vervangen. Binnen de afdeling Histologie zijn twee immunostainers operationeel. Een apparaat was reeds in bezit van het laboratorium. Het andere apparaat werd geleased. Omdat het aantal immuno-histo/cyto chemische aanvragen niet op een apparaat kan worden verwerkt en het aantal aanvragen blijft toenemen is in 2005 het geleasde Ventana-apparaat gekocht. Boeken: - Oncologische Gynaeco-pathologie werkgroep gynaeco-pathologie - Richtlijn Melanoom van de huid diverse auteurs - Liver Biopsy Interpretation Scheuer, P.J., Lefkowitch, J.H. - Koss Diagnostic Cytologie Volume I Koss, L.G., Melamed, M.R. - Koss Diagnostic Cytologie Volume II Koss, L.G., Melamed, M.R. - Histopathology of the skin Elder, D.E.,Elenitsas,R.,Johnson jr,b.l., Murphy, G.F. - Diagnostic Surgical Pathology Volume I Mills, S.E., Carter, D., Greenson, J.K., Oberman, H.A.., Reuter, V. - Diagnostic Surgical Pathology Volume II Mills, S.E., Carter, D., Greenson, J.K., Oberman, H.A.., Reuter, V. - Richtlijn Polyneuropathie diverse auteurs - Tumors of the Kidney, Bladder and related Urinary Structures Murphy, W.M.,Grignon, D.J.,Perlman, E.J. - Lymph Node Pathology Ioachim, H.L., Ratech, H. - Pathology of Melanocytic Nevi and Malignant Melanoma Barnhill, R.L., Piepkorn, M., Busam, K.J. - Tumours of Soft Tissue and Bone Fletcher, C.D.M., Krishnan Unni, K., Mertens, F. - Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart Travis, W.D., Brambilla, E.,Muller-Hermelink, H.K., Harris,C.C. - Head and Neck Tumours Barnes,L.,Eveson, J.W., Reichart, P.,Sidransky, D. - Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs Eble, J.N., Sauter, G., Epstein, J.L., Sesterhenn, I.A. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 10

11 - Tumours of Endocrine Organs DeLellis, R.A., Lloyd, R.V., Heitz, P.U., Eng, C. - Pahtology of Bone Marrow and Blood Cells Farhi, D.C., Chiling Chai, C., Edelman, A.S., Parveen, T.,Thi Vo, T. - Pathology of the Female Reproductive Tract Robboy, S.J., Anderson, M.C., Russel, P. - Tumours of the Breast and Femal Genital Organs Tavassoli, F.A., Devilee, P. - Surgical Pathology Volume I Rosai, J. - Surgical Pathology Volume II Rosai, J. - Tropical dermatopathology Singh, M. Abonnementen op tijdschriften: Microsoft-office magazine VAP-visie Modern pathology Laboratory Investigation Histopathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Kwaliteit in beeld Processional Analyse American Journal of surgical pathology Pediatric and developmental pathology Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 11

12 Hoofdstuk 4. Patiëntenzorg 4.1 Algemeen - Aantal productie-eenheden naar COTG-factor t.o.v. het vorige jaar aard onderzoek COTGfactor aantal onderzoeken aantal productieeenheden mutatie histologie % MAI en breslow telling % punctie patholoog % Immmunohisto/cytochemie % cervixcytologie indicatie % cervixcytologie BVO % obducties % totaal Verrichtingen naar soort onderzoek T: histologie totaal immunohistochemie in situ hybridisatie (hpv) (PCR) morfometrie vriescoupe beenmerg onderzoeken T : cytologie niet cervix cytologie immunocytochemie punctie door patholoog B: cervixcytologie Totaal indicatie bevolkingsonderzoek C: niet cervicale niet cervix cytologie cytologie immunocytochemie 96 S: obductie In 2005 is begonnen met het verwerken van niet cervicaal materiaal onder C nummers. Dit zijn vochten of vloeistoffen waarbij geen histologisch materiaal aanwezig is. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 12

13 - Herkomst aanvragen Soort onderzoek 1 e lijn specialist 1 e lijn specialist 1 e lijn specialist histologie cervixcytologie indicatie cervixcytologie bevolkingsonderzoek C-nr s obductie Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 13

14 4.2 Histologie - Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis JBZ locatie GZG JBZ locatie WAZ cardiologie chirurgie dermatologie gynaecologie interne geneeskunde kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekte neurologie oogziekte orthopedie plastische chirurgie radiologie urologie JBZ locatie Carolus JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel - Aantallen blokjes en histologische kleuringen De aanvullende kleuringen bestaan uit twee categorieën. De eerste categorie betreft kleuringen die standaard worden uitgevoerd op ontvangen materialen. Het gaat hier om 5056 standaard kleuringen. Hiernaast, de 2 e categorie zijn er door de pathologen 4262 kleuringen aangevraagd naar aanleiding van een eerste microscopische beoordeling. In totaal zijn er in 2005 op 27.4% aanvullende kleuringen gedaan van alle uitgevoerde histologische onderzoeken. Er werden totaal initiële blokjes gesneden met een gemiddelde van 2.46 blokjes per onderzoek. Er werden later nog eens 4689 blokjes uitgesneden. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 14

15 4.3 Cytologie - Aantal niet-cervix cytologische verdeeld naar specialisme per ziekenhuis JBZ locatie GZG JBZ locatie WAZ cardiologie chirurgie dermatoloog geriater gynaecologie intensivist interne geneeskunde kindergeneeskunde kno longziekte neuroloog orthopedie radioloog reumatoloog urologie JBZ locatie Carolus JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel - Baarmoederuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen JBZ locatie GZG JBZ locatie WAZ Indicatie Bevolkingsonderzoek totaal JBZ locatie Carolus JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 15

16 - Frequentietabel ontstekingen bevolkingsonderzoek indicatie totaal O-score aantal % aantal % aantal % Totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % < > totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % < > totaal Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 16

17 - Afgekeurde strijken en strijken zonder endocervix B-score bevolkingsonderzoek indicatie totaal aantal % aantal % aantal % Ec Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 17

18 4.4 Obducties - Aantal obducties per specialisme en per ziekenhuis JBZ locatie GZG Anesthesisie cardiologie chirurgie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kindergeneeskunde longziekte neurologie orthopedie urologie JBZ locatie WAZ JBZ locatie Carolus Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 18

19 Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren 5.1 Managment Review 2005 De review is conform vastgestelde procedure uitgevoerd door het management waarbij systematisch is gekeken naar een aantal kwaliteitsparameters. Het doel hiervan is om maatregelen ter verbetering te treffen en de doelstellingen van het laboratorium bij te stellen. De management review bevat de volgende paragrafen: 1. Evaluatie en realisatie actiepunten en (kwaliteits)doelstellingen Resultaten van de interne audits 3. Evaluatie van fouten, klachten en afwijkingen 4. Externe kwaliteitsbewakingprogramma's: evaluatie rondzendingen 5. Evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) 6. Evaluatie van logboeken 7. Evaluatie onderwijsactiviteiten (nieuw) 8. Evaluatie arbo- en milieu metingen (nieuw) 9. Kwaliteitsrapportage door derden 10. Overige kwaliteitsactiviteiten 11. Resultaat, actiepunten en doelstellingen 2006 Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 19

20 1. Evaluatie en realisatie actiepunten en (kwaliteits)doelstellingen :1 Eind 2005 worden alle incidenten veilig gemeld, is er een open cultuur betreffende fouten en klachten en is dit voor alle medewerkers van het laboratorium voor pathologie duidelijk beschreven in hoofdstuk 14 van het kwaliteitshandboek. Voltooid 2005:2 Actief streven naar input voor verbetering van de dienstverlening. 2005:3 Inventarisatie fouten ontvangst materiaal units cytologie en histologie voortzetten. 2005:4 Om de kwaliteit van de landelijke databank pathologie te optimaliseren worden per 1 juli 2005 alle onderzoeksresultaten van cytologisch materiaal conform richtlijn PALGA geregistreerd als C-rapporten. 2005:5 De RCP houden aan zijn taken m.b.t. kwaliteitsborging en controle, zoals beschreven in NVVP praktijkrichtlijn. 2005:6 Uniforme registratie bij medebeoordeling (revisies en consulten) procedureel vastleggen. In 2005 zijn slechts 2 actiepunten voltooid. Onderstaand volgt een bespreking van de verschillende actiepunten. 2005:1 Veilig Incidenten Melden Het laboratorium heeft een goed systeem voor fouten, klachten en afwijkingen. Toch wilden we in 2005 'aanpikken' in de landelijke actie 'sneller beter' waarin JBZ participeert. Een pijler van 'sneller beter' is immers het veilig incidenten melden. In de praktijk blijkt de huidige procedure van het laboratorium goed te voldoen, indicenten worden veilig geregistreerd en tijdig geëvalueerd en erop geanticipeerd (zie ook paragraaf 3 van de management review betreffende de evaluatie van fouten, klachten en afwijkingen). De ontwikkelingen van 'sneller beter' gaan traag en geven vooralsnog geen aanleiding over te gaan naar dit systeem. 2005:2 Input verbetering dienstverlening Er is in 2005 een plan van aanpak opgesteld voor een tevredenheidsonderzoek onder een groep aanvragers. Hiertoe is medewerking van het cluster kwaliteit en organisatie en het cluster communicatie van het JBZ gezocht. Vervolgens is een beperkt aantal aanvragers gevraagd hun mening te geven over de concept enquête. Hierbij bleek de respons, zelfs na herhaaldelijk aandringen, minimaal te zijn. Besloten is de enquête later (2006) digitaal uit te voeren via de website van het laboratorium omdat verwacht wordt dat daarmee de drempel om te reageren wordt verlaagd (actie 2006:1). 2005:3 Foutenregistratie ontvangst materiaal Deze registratie wordt op de units cytologie en histologie jaarlijks geïnventariseerd, geëvalueerd en specifieke acties worden ondernomen. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 20

21 2005: 4 Al het cytologisch materiaal conform palga richtlijn registreren als C-rapporten De unithoofden (histologie, administratie en cytologie) hebben een goed werkbaar plan gepresenteerd waarbij solitaire cytologische materialen als C-rapport worden geregistreerd en materiaal met zowel histologische- als cytologische bepalingen als combirapport worden vastgelegd (dus zowel T- als C nummer). Hierdoor is het goed mogelijk om in de databank gegevens te raadplegen aangaande cytologie en bovendien wordt de databank van T-rapporten niet vervuild met cytologisch materiaal. E.e.a. conform palga-richtlijn. In het pathologenoverleg is dit plan echter niet geaccepteerd omdat de pathologen bang waren dat de aanvragers niet de juiste uitslagen zouden ontvangen of slechts een deel ervan. Besloten is om vanaf 1 juli 2005 alleen solitaire cytologische materialen te registreren onder C-nummers maar om de gecombineerde inzendingen uitsluitend als T-rapport vast te leggen. Het gevolg is dat m.b.t. de registratie nauwelijks een verandering is opgetreden t.o.v. de bestaande situatie tot 1 juli De administratieve doelstelling (registratie conform palga-richtlijn) is hiermee niet gehaald. De doelstelling om de aanvragers een duidelijke rapportage van ingezonden materiaal te verschaffen is wel behouden. 2005:5 Taken RCP m.b.t. kwaliteitsborging en controle aanscherpen In verband met het wisselen van de personele invulling van de Regionaal Coördinerend Patholoog is gewacht met het benaderen totdat de nieuwe RCP actief is. Deze nieuwe RCP is dr. H. van der Linden, patholoog van het Laboratorium voor Pathologie 's-hertogenbosch. Hierdoor wordt het communiceren over de borgings- en controletaken vereenvoudigd. In 2006 zullen de activiteiten nauwlettend worden gemonitord (actie 2006:2). 2005:6 Uniforme registratie medebeoordelingen Intercollegiale toetsing in de vorm van revisies en consulten wordt systematisch uitgevoerd en geregistreerd. Uniforme registratie vindt plaats in de betreffende DPS rapporten. Eventuele afwijkingen die worden geconstateerd worden intern besproken. Jaarlijks vindt evaluatie en rapportage plaats in het jaarverslag van het laboratorium. Uniforme registratie van medebeoordeling wordt in de regel niet toegepast. Hierdoor is evaluatie van deze vorm van intercollegiale toetsing niet mogelijk (actie 2006:3). Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 21

22 2. Resultaten van de interne audits Het laboratorium kent een procedure voor het houden van interne audits. In 2005 hebben 11 interne audits plaatsgevonden waaruit 43 actiepunten zijn voortgekomen. Categorie 2: Opmerking 1 Bijl aanpassen door P. Nooijen toe te voegen en in werkwijze stap 1 toevoegen " en controleer het aantal obducties en door welke patholoog deze gedaan of gesuperviseerd worden." 2 Onderhoud van microtomen (m.n. A M-021) registreren in betreffende logboeken. 3 Bijl aanpassen: logboek L 019 vermelden of het logboek verwijderen. 4 Bijl : de term fixatief onder punt 8 vriescoupe is onduidelijk. Dit nader omschrijven. 5 In Bijl bewaartermijn archief D 3083 aanpassen. 6 In Bijl pad naar directory met brieven obducties corrigeren. 7 Volledig invullen van logboeken (m.n. formulier F 018 bespreken in werkoverleg. Tevens formulier F 018 omzetten naar Logboek en sop aanpassen. Categorie 3: Tekortkoming welke binnen 3 maanden actie vereist 8 Item controles opnemen in werkpleksamenvatting van de diverse histochemische kleuringen. 9 Bijl Ontkalken aanpassen i.v.m. gebruik ontkalkingsvloeistof (niet Romeis) en registratie op formulier F Bijl Electrolytisch ontkalken en bijbehorende documenten, logboeken, handleidingen, formulieren, registraties, bevoegdhedentabel aanpassen of laten vervallen. 11 Aanpassen paragraaf m.b.t. verslaglegging jaargesprek. 12 De logboeken (L 074 en L 076) aanpassen en volledig invullen (jaartal in datum). 13 In Bijl beschrijven waar gevaarsaanduidingen en R&S zinnen zijn vermeld en gebruik absorbtiematerialen opnemen. 14 Registratie negatieve controlecoupes aanpassen in Bijl Bijl Z.001 apparatuur: Lintzaag aanpassen i.v.m. vervallen van elektrolytisch ontkalken. 16 Etikettering wegwerppotjes documenteren. 17 Afspraken betreffende wijzigingen in histochemische kleuringen (bijvoorbeeld ZN) documenteren. 18 Hoofdstuk 5 aanpassing ivm plattegrond van het laboratorium en aanduiding vluchtroute. 19 Hoofdstuk 12 aanpassen i.v.m. verwijzing naar Bijl In werkoverleg aandacht besteden aan VOLLEDIG en juist invullen van de logboeken (datum bestaat uit dag, maand en jaar!!) 21 In werkoverleg aandacht besteden aan VOLLEDIG en juist invullen van de logboeken. 22 In werkoverleg aandacht besteden aan VOLLEDIG en juist invullen van de logboeken (datum bestaat uit dag, maand en jaar!!) 23 Tabel bewaartermijnen aanpassen hoofdstuk Voor R&S zinnen en gevaarsaanduidingen verwijzen naar internet. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 22

23 Categorie 3: Tekortkoming welke binnen 3 maanden actie vereist 25 Kwaliteitscontrole (ph) fosfaatbuffer Giemsa duidelijk documenteren en implementeren. 26 Standaard histochemische kleuringen actualiseren (Bijl ). 27 Aanpassen bevoegdhedentabel kwaliteit (Bijl ). 28 Bijl A.001 uitbreiden naar beide oplegapparaten. 29 Aantal bevoegde uitvoerend analisten voor MAI meting uitbreiden en dit vastleggen in bevoegdhedentabel unit histologie. 30 Registratie resultaten MAI meting op formulier F 037 en archivering van F 037 opnemen in de paragraaf registratie van de betreffende proceduresop Bijl Bijl R.001 Romeis ontkalkingsvloeistof laten vervallen alsmede vervallen (buiten gebruik) verklaren in de database. 32 Bevoegdheden analisten cytologie voor maken oplossingen in bevoegdhedentabel opnemen. 33 Sop's voor het maken van oplossingen ook op werkplek actualiseren bij nieuwe versie. In deze sop's dient te zijn opgenomen wat de code van de te maken oplossing is! 34 Extra ruimte creeeren in L De term diagnostiek toevoegen aan Bijl Gebruik van logboek L 021 aanpassen. Alle materialen registreren op dezelfde manier. 37 Bijl werkwijze punt 11 aanpassen (Nooijen en assistent). 38 Procedure handmatige HE kleuring opstellen. 39 Bijl Zagen van bothard weefsel aanpassen m.b.t. handmatig zagen, manier van zagen. Meer aandacht aan veiligheid; er wordt geen masker gedragen, niet gedesinfecteerd en de manier waaropde de lintzaag wordt gebruikt kan makkelijk tot ongevallen leiden. 40 Hoofdstuk 11 aanpassen m.b.t. registratie aanvraagbriefjes ontvangst. 41 Vastleggen welke gezichtsvelden beoordeeld 'moeten' worden bij een MAI meting. Categorie 4: Tekortkoming welke binnen 1 maand actie vereist 42 Werkpleksamenvattingen synchroniseren met actuele sop's. 43 Bevoegdhedentabel unit histologie actualiseren. De uit de interne audits voortgekomen actiepunten zijn in te delen in een aantal groepen. In 30 gevallen betreft het het aanpassen van documentatie t.g.v. gewijzigde "praktijk", het vervallen van procedures of het in gebruik nemen van nieuwe apparatuur. In 9 gevallen betreft het het aanpassen van het format van een aantal logboeken en aandacht voor het implementeren en juist gebruik van logboeken. In 4 gevallen betreft het het actualiseren van bevoegdheden en bevoegdhedentabellen. Bij het uitvoeren van de interne audits van 2005 zijn geen systematische tekortkomingen geconstateerd. Het systeem van de kwaliteits arbo- en mileu activiteiten lijkt goed georganiseerd te zijn. De interne audits vormen een waardevol onderdeel van het kwaliteitssysteem waarbij praktische tekortkomingen aan het licht worden gebracht die op korte termijn in verbeteracties worden omgezet. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 23

24 3. Evaluatie van fouten, klachten en afwijkingen Registratie van afwijkingen, fouten en klachten vindt plaats conform CCKl norm. In het kwaliteitshandboek zijn de diverse categorieën incidenten als volgt gedefinieerd: Afwijkingen Handelingen die afwijken van de beschreven procedure waardoor deze mogelijk strijdig zijn met de kwaliteitsdoelstellingen. Afwijkingen zijn direct oplosbaar, hebben geen invloed op het verloop van het onderzoek en geen consequenties voor de patiënt. Maar brengen op lange termijn mogelijk de kwaliteit van het onderzoek in gevaar. Fouten Handelingen die afwijken van de beschreven procedure en die strijdig zijn met de kwaliteitsdoelstellingen. Deze handelingen hebben wel invloed op het Klachten verloop van het onderzoek en al dan niet consequenties voor de patiënt. Een bezwaar tegen het handelen of functioneren van een vertegenwoordiger van het laboratorium of tegen de geleverde kwaliteit van de geleverde dienst geuit door een gebruiker van die dienst. Alle incidenten worden geïnventariseerd en geëvalueerd. De incidenten welke geen invloed hebben op het verloop van het onderzoek (afwijkingen) worden in het werkoverleg van de diverse units besproken en indien nodig worden procedures aangepast. De incidenten welke wel invloed hebben op het verloop van het onderzoek (fouten en klachten) worden elk kwartaal besproken in een speciaal incidentenoverleg waarin de unithoofden, het management en kwaliteitsfunctionaris participeren. Indien mogelijk wordt tijdens dit incidentenoverleg besloten tot het ondernemen van verbeteracties hetgeen dan in de volgende bijeenkomst wordt geëvalueerd. In totaal zijn er in fouten en klachten geregistreerd. In 49 gevallen betrof het een melding van anderen over het laboratorium, de overige 185 meldingen waren intern. Het aantal geregistreerde fouten en klachten is ten opzichte van vorig jaar gedaald met ruim 27%. Sommige fouten en klachten zijn meermaals (zowel als interne -, externe - en als MIP melding) geregistreerd. De frequent voorkomende meldingen en de relevante incidentele meldingen zijn hieronder uitgewerkt. Interne incidenten (gemeld en geregistreerd door medewerkers van het laboratorium): 185 Wekelijks wordt conform protocol een voortgangscontrole uitgevoerd waarbij in maal geconstateerd is dat een histologisch - of obductieonderzoek niet is afgewerkt in de termijn die we ons zelf hebben opgelegd (2 weken voor histologisch onderzoek en 8 weken voor obductie onderzoek). Het aantal van 157 registraties op het totaal van verrichtte onderzoeken is slechts 0,27 % en is t.o.v met 76 afgenomen. In 2005 is 11 maal sprake geweest van mogelijk verwisseling van patiëntenmateriaal hetgeen door het toepassen van SNP analyse is hersteld. Er is 2 maal sprake geweest van beschadiging of verloren gaan van een deel van de inzending tijdens verwerking op het laboratorium waardoor geen beoordeling mogelijk was. E.e.a is door de pathologen met de aanvragers gecommuniceerd. Met betrekking tot cervixuitstrijkjes is 5 maal sprake geweest van relevante aanpassing van onderzoeksresultaten bij revisie van reeds geautoriseerd eerder onderzoek. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 24

25 Eveneens met betrekking tot cervixuitstrijkjes is er 1 melding van het elektronisch versturen van de uitslag terwijl de papieren uitslag later een correctie heeft ondergaan met als gevolg discrepantie tussen eerste elektronische uitslag en papieren uitslag. Na de correctie in het onderzoeksrapport is de papieren uitslag en de gecorrigeerde elektronische uitslag verstuurd. Bovendien is de aanvrager telefonisch benaderd om e.e.a. nader toe te lichten. Problemen met een run in de kleurmachine op de unit cytologie heeft voor mogelijke contaminatie van de preparaten gezorgd (floaters). Overigens waren de onderzoeken verder normaal te beoordelen. In de uitslagen van de betreffende 17 onderzoeken is het incident naar de aanvragers gemeld. Het geheel is als 1 incident geregistreerd. Met betrekking tot het aanvragen, transport en de ontvangst van materiaal zijn 5 meldingen geregistreerd. In alle gevallen is door direct met de aanvrager te communiceren het incident uitgelegd en heeft herstel kunnen plaatsvinden. T.g.v. een algehele stroomstoring op een zondag zijn diverse apparaten uitgevallen. Door alert reageren van een medewerker van het LKCH zijn enkele medewerkers van het laboratorium benaderd die de apparatuur weer hebben opgestart waardoor er geen effecten voor materiaal en patiënten zijn opgetreden. Het onderkennen van de storing tijdens een weekend en het herstel ervan was echter gebaseerd op toeval en er ontbreekt een gestructureerd mechanisme. Bij stroomstoringen m.b.t. VIP's en immunostainers dient een adequaat signaleringssysteem / methode te worden geïmplementeerd (actie 2006:9). Bij controle van de weergave van elektronische onderzoeksresultaten in het ziekenhuissysteem Mirador is geconstateerd dat de berichten inhoudelijk weliswaar van goede kwaliteit zijn maar dat er een foutieve weergave van de letter van verricht onderzoek wordt gepresenteerd. Dit heeft geen consequenties voor de aanvrager maar kan tot onduidelijkheden leiden bij communicatie tussen aanvrager en laboratorium omdat het onderzoeksnummer wel juist is maar de letter afwijkt. De constatering is als 1 incident gemeld, de programmatuur is aangepast en alle historische rapporten zijn gecorrigeerd. Er zijn in 2005 door het laboratorium 0 MIP en 1 MIM meldingen gedaan. Deze MIM melding is door de JBZ commissie geregistreerd, behandeld en geclassificeerd. Er dienden geen acties te worden ondernomen. Externe incidenten (gemeld door anderen dan medewerkers van het laboratorium): 49 Er zijn 18 incidenten geregistreerd wegens meldingen door aanvragers betreffende de onjuiste adressering van onderzoeksrapporten. In 2004 en 2003 was dit respectievelijk 28 en 49. De genomen acties (constante monitoring, detectie van probleemgevallen en dagelijkse controle) laat zien het aantal meldingen duidelijk afneemt. Er zijn eveneens 18 meldingen geregistreerd betreffende het vermelden van verkeerde patiëntgegevens in onderzoeksrapporten. De oorzaak is het invoeren van een verkeerd patiëntnummer waarmee de gegevens uit het JBZ patiëntenregistratiesysteem worden gekoppeld. (Een deel van deze meldingen echter wordt veroorzaakt doordat de aanvrager zelf ons het verkeerde patiëntnummer aanlevert. In deze gevallen is dit gecommuniceerd met de betreffende aanvragers) Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 25

26 In 2005 zijn 2 vragen en klachten over niet tijdig beantwoordde onderzoeken ontvangen. Dit aantal is drastisch verminderd t.o.v. voorgaande jaren. De wekelijkse controle op de voortgang is met uitzondering van enkele gevallen doeltreffend te noemen. Met betrekking tot onjuiste onderzoeksresultaten zijn 7 meldingen vastgelegd. Het betreft 5 maal verkeerde of onvolledige onderzoeksresultaten of discrepantie tussen microscopie en conclusie en 2 maal een verkeerd herhalingsadvies bij cervixonderzoek. Met betrekking tot cervixuitstrijkjes zijn er 2 meldingen van een verschil in elektronische- en papieren uitslag. Na de correctie in de onderzoeksrapporten is de papieren uitslag en de gecorrigeerde elektronische uitslag verstuurd. Bovendien is de aanvrager telefonisch benaderd om e.e.a. nader toe te lichten. Bij het versturen van coupes i.v.m. externe revisie zijn per abuis verkeerde coupes opgestuurd. Het ontvangende laboratorium heeft hier melding van gemaakt welke is geregistreerd als extern incident. E.e.a is direct hersteld. Er is één klacht van een patiënt geregistreerd bij de klachtencommissie van het JBZ. De kern van het incident is ontevredenheid van de patiënt betreffende de gang van zaken omtrent het onderzoek en de behandeling van een mammacarcinoom. De oorzaak hiervan blijkt echter onjuiste informatieverstrekking van de behandelend arts aan de patiënt. De onafhankelijke klachtencommissie van het JBZ heeft deze klacht als ongegrond beoordeeld. Er heerst nog onduidelijkheid over de grens tussen incidenten welke binnen het laboratorium geregistreerd blijven en incidenten welke ziekenhuisbreed moeten worden geregistreerd als zogenaamde MIP melding. E.e.a. hangt samen met de implementatie van een ziekenhuisbreed protocol voor het melden van incidenten zoals in het landelijke 'sneller beter' project. Daarmee samenhangend is ook de onduidelijkheid van de samenstelling en procedure van een JBZ-brede MIP commissie een punt van aandacht (actie 2006:4). Ook de vereiste dat er een overzicht moet zijn van de gemiddelde doorlooptijd van klachten is tot op heden niet voldaan. Vanaf 2006 zullen de doorlooptijden van de fouten en klachten worden geregistreerd en gerapporteerd in o.a. de management review (actie 2006:5). Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 26

27 4. Externe kwaliteitsbewakingprogramma's: evaluatie rondzendingen In 2005 heeft het laboratorium deelgenomen aan diverse rondzendingen van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP), Nordiqc (immunohistochemie) en de Stichting PALGA (administratie). Wegens personele wisseling van de functie van Regionaal Coördinerend Patholoog heeft in 2005 geen rondzending plaatsgevonden m.b.t. bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. De resultaten van de rondzendingen zijn volgens een vastgestelde procedure verwerkt en laten het volgende zien. Algemene histologie SKKP Onderwerp Resultaat Lever He kleuring Ruim voldoende / goed Lever Azan kleuring Lever Pas kleuring Lever G&S kleuring Zilverkleuring op nier Ruim voldoende / goed Matig / goed. Geen verbeteractie ondernomen omdat bewust lichte tegenkleuring wordt toegepast. Matig / goed. Geen verbeteractie ondernomen omdat bewust geen tegenkleuring wordt toegepast. Onvoldoende. Geen verbeteractie ondernomen omdat toegepaste procedure in eigen lab afwijkt van rondzending. Algemene cytologie SKKP Onderwerp Resultaat Urine PAP kleuring Goed / zeer goed Cervixcytologie SKKP Onderwerp Resultaat Pap 2 / 3al PAP Goed / zeer goed kleuring Immunohistochemie SKKP Onderwerp Resultaat ER Zeer goed Her2neu CD 117 Cycline D1 Cytokeratine 34bel12 ER Onvoldoende. Coupes zijn opgevraagd, resultaten vergeleken met SKKP Her2neu moleculaire pathologie (goed) en met Nordicq (goed). Zeer goed Goed / zeer goed Zeer goed Zeer goed Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 27

28 Immunohistochemie NORDICQ Onderwerp Resultaat CD 3 Good CD 4 CD 8 CD 15 CD 117 PLAP CA 125 Good Good. Validatietest uitgevoerd met als resultaat dat in geval van leverweefsel endogene biotine activiteit wordt geblokt. In andere gevallen gezien de kosten wordt de procedure niet aangepast. Borderline. Matige score is gebaseerd op zwakke aankleuring van klierepitheel mamma, proximale tubuli nier, Hodgkin en RS cellen. Validatietest uitgevoerd: resultaat: Het protocol wordt als volgt aangepast Voorbehandeling CC1 90 min en incubatie CD min. Good Borderline. Matige score is gebaseerd op vals positieve aankleuring van spierweefsel is geconstateerd en een zwakke aankleuring van het seminoom, embryonaal carcinoom en mammacarcinoom. Validatietest uitgevoerd: resultaat: Het protocol wordt aangepast en er wordt een ander antilichaam/ clone van een andere leverancier gebruikt. Poor. Validatietest uitgevoerd: procedure werd handmatig uitgevoerd waardoor grote variatie in resultaat. protocol aangepast, nu procedure m.b.v immunostainer waardoor betere tegenkleuring en reproduceerbaarheid. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 28

29 CD 45 Pan-CK IgK IgL Her2neu Good. Streven naar optimale score, hiertoe is een validatietest opgezet met als resultaat dat het protocol wordt aangepast conform aanbevolen protocol Nordiqc, voorbehandeling CC1 mild. Borderline. Matige score is gebaseerd op onvoldoende aankleuring van hepatocyten in het aangeleverde materiaal. Op eigen bewerkt materiaal is de aankleuring echter naar tevredenheid. Geen actie ondernomen. Poor. Evaluatie nog niet definitief. In 2003 is een validatietest uitgevoerd en de huidige methode vastgesteld. De huidige methode voldoet aan de wensen van de pathologen maar is onvoldoende volgens Nordicq. Toch is i.o.m. de pathologen geen actie ondernomen. Poor. Evaluatie nog niet definitief. In 2003 is een validatietest uitgevoerd en de huidige methode vastgesteld. De huidige methode voldoet aan de wensen van de pathologen maar is onvoldoende volgens Nordicq. Toch is i.o.m. de pathologen geen actie ondernomen. Good. Er is een optimale eiwitexpressie maar slechts een zwakke amplificatie van fish. De uiteindelijke beoordeling is goed, dus geen verbeteractie. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 29

30 Moleculaire pathologie SKKP Onderwerp Resultaat HPV DNA Zeer goed Her2neu Weefselidentificatie Goed / zeer goed Zeer goed BVO RCP Onderwerp Resultaat Wegens personele wisseling van de functie van Regionaal Coördinerend Patholoog heeft in 2005 geen rondzending plaatsgevonden. Administratief PALGA Onderwerp Resultaat Diagnosetermen Zeer goed. Enkel foutje (3 op ongeveer records) aangepast. Ontbrekende nummers Zeer goed. Uitsluitend nog enkele openstaande records t.g.v. speciaal onderzoek. De resultaten van de rondzendingen worden procedureel verwerkt. De rapporten tonen aan dat vaak goed wordt gepresteerd. Indien de resultaten voor verbetering in aanmerking komen wordt dit middels validatietest onderzocht hetgeen in sommige gevallen heeft geleidt tot aanpassing van bestaande procedures. In de rondzendingen immunohistochemie en moleculaire pathologie wordt geconstateerd dat niet / niet tijdig conform protocol is geëvalueerd (actie 2006:6). Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 30

31 5. Evaluatie van logboeken 1 Logboeken van apparatuur worden jaarlijks door de unithoofden beoordeeld voorafgaand aan de jaarplanprocedure. Indien deze evaluatie hiertoe aanleiding geeft bespreekt het unithoofd dit met de clustermanager en kan tot vervanging van het apparaat worden overgegaan. In 2005 bleven er problemen optreden met betrekking tot één microscoop. Deze is door de leverancier vervangen waarna geen problemen meer zijn ontstaan. Storingen aan de cytospin zijn ondervangen door preventief onderhoud door de cluster Medische Technologie van het JBZ te intensiveren. Op de unit histologie is het aantal storingen m.b.t. de twee immunostainers gehalveerd en is een onderhoudscontract met de leverancier afgesloten. De registraties van de overige apparatuur heeft geen aanleiding gegeven tot actie. 2 Logboeken van logistieke processen worden periodiek door de unithoofden geëvalueerd en zonodig in het werkoverleg, met de clustermanager of in het kwartaaloverleg fouten, klachten en afwijkingen besproken. Aan de hand van geconstateerde structurele afwijkingen kunnen procedures worden aangepast of kan actie worden ondernomen. Eventuele acties zijn opgenomen in de paragraaf 'Evaluatie van fouten, klachten en afwijkingen'. 3 Evaluatie door de unithoofden van logboek L 131 betreffende de onjuistheden in de levering en ontvangst van onderzoeksmiddelen (beoordeling van leveranciers) toont aan dat er geen afwijkingen zijn geconstateerd die tot problemen in de dagelijkse gang van zaken hebben geleid. 4 De logboeken betreffende ontvangst patiëntenmaterialen worden jaarlijks door de unithoofden cytologie en histologie geëvalueerd en gerapporteerd. Cervixcytologie: Bij 5 huisartsen zijn foutenpercentages boven 10 % van de ingezonden aanvragen geïnventariseerd. Deze huisartsen zijn door het unithoofd telefonisch benaderd om de tekortkoming te bespreken. Een zestal huisartsen bleek onterecht meerdere preparaten in te zenden bij bvo-aanvragen. Deze huisartsen zijn door het unithoofd middels een brief op de geldende richtlijn gewezen. Daarnaast hebben 9 huisartsen een brief ontvangen van het unithoofd omdat gebleken is dat zij meer dan 5 maal bvo-onderzoek hebben aangevraagd zonder geldige oproepkaart. De inventarisatie van de fouten bij gynaecologen heeft geresulteerd in het benaderen van de clustermanager van de gynaecologie JBZ i.v.m. het niet vermelden van de naam op het glaasje. Niet cervicale cytologie: Zowel bij huisartsen als bij specialisten blijken er nauwelijks fouten te worden gemaakt. Dus geen reden om actie te ondernemen. Histologie: Inventarisatie van inzendfouten laat zien dat het percentage fouten de afgelopen 4 jaren vrijwel constant is gebleven (tussen 2,0 % en 3,0%). In 2005 bedroeg het aantal fouten 793, dit is 2,8%. Het resultaat van de jaarlijkse benadering van de inzenders met het hoogste percentage onjuiste inzendingen leidt slechts tot het constant blijven van het foutpercentage. Ook dit jaar zijn de inzenders met het hoogste foutpercentage wederom benaderd door de clustermanager. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 31

32 6. Evaluatie arbo- en milieu metingen Zoals beschreven in hoofdstukken 2 en 4 van het kwaliteitshandboek dient de afdelingscontactpersoon arbo en milieu / houdingscoördinator jaarlijks de arbo- en milieuknelpunten van het laboratorium te inventariseren, de noodzaak voor een uitgebreide "externe" risico-inventarisatie te signaleren en dit te rapporten. Het betreft o.a. kwartaalrapportages afvalwatermetingen, registraties in logboeken, etc. In 2005 is de afdeling door de Regionale dienst Hygiëne en Infectiepreventie gescreend waarbij een aantal aanbevelingen zijn gedaan. Het verwerken van deze aanbevelingen, welke zijn vastgelegd in een rapport, is niet procedureel uitgevoerd. Ook dit is een taak van de afdelingscontactpersoon arbo en milieu / houdingscoördinator. In 2005 is geen rapport opgesteld. De reden hiervoor is dat de taken en verantwoordelijkheden m.b.t. arbo, milieu, veiligheid onvoldoende in het kwaliteitssysteem zijn geïmplementeerd (actie 2006:7). De regels, vergaderingen en normen worden door de kwaliteitsfunctionaris waargenomen terwijl in de praktijk de afdelingscontactpersoon arbo en milieu / houdingscoördinator (tevens hygiëne kontakt persoon en bedrijfs hulpverlener) de zaken behartigt. In 2006 zal arbo, milieu en veiligheid duidelijk in het kwaliteitssysteem worden ingebed (actiepunt 2006). Hierdoor zal niet alleen op papier maar ook in praktijk een operationeel KAM systeem ontstaan. Inventarisatie van de kwartaalrapportages van de afvalwatermetingen laten geen overschrijding van waarden zien veroorzaakt door het Laboratorium voor Pathologie. In 2005 is n.a.v. berichten in de media aandacht besteed aan het vrijkomen en de aanwezigheid van fijnstof. Het resultaat hiervan is dat de bulkprinter verplaatst is van de ruimte van de administratie naar een plaats op de gang, vlakbij de administratie zodat er minder blootstelling is aan fijnstof. 7. Kwaliteitsrapportage door derden In 2005 heeft geen visitatie plaatsgevonden. Andere rapportages van derden, zoals arbo- en milieu rapporten, veiligheidsrapporten, rapporten van rondzendingen etc. zijn in voorgaande paragrafen behandeld. 8. Overige kwaliteitsactiviteiten In 2005 is een plan voor een tevredenheidsonderzoek onder klanten van het laboratorium opgezet. In samenwerking met het cluster kwaliteit en organisatie van het JBZ en cluster communicatie is een korte, bondige en effectieve vragenlijst samengesteld. De respons in de pilot van het onderzoek was echter dermate teleurstellend dat de uitvoering ervan is uitgesteld tot 2006 (actie 2006:1). Overigens dient volgens planning (hoofdstuk 2 kwaliteitshandboek) in 2006 ook een tevredenheidsonderzoek onder medewerkers uitgevoerd te worden (actie 2006:8). Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 32

33 9. Resultaat, actiepunten en doelstellingen 2006 Het resultaat van de management review is de definitie van een aantal punten van aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit in de nieuwe periode van 1 jaar. Deze punten van aandacht vormen in eerste instantie de actiepunten, sommige van deze actiepunten worden door het management 'verkozen' tot doelstelling. E.e.a. resulteert voor 2006 in de volgende actiepunten en doelstellingen. 2006:1 Actief streven naar input voor verbetering van de dienstverlening (tevredenheidsonderzoek onder aanvragers uitvoeren.). Actiepunt Doelstellin g 2006:2 Taken RCP m.b.t. kwaliteitsborging en controle monitoren. 2006:3 Uniforme registratie en evaluatie van medebeoordelingen protocollair vastleggen en implementeren. 2006:4 De samenstelling en procedure van de JBZ-brede MIP commissie duidelijk implementeren in het kam systeem van de afdeling. 2006:5 De doorlooptijden van de fouten en klachten registreren en elk kwartaal rapporteren in het incidentenoverleg en jaarlijks in o.a. de management review. 2006:6 Alle rondzendingen conform procedure tijdig beoordelen en rapporteren. 2006: 7 Arbo, milieu, veiligheid en hygiëne implementeren in het kam systeem middels formalisering en clustering van diverse functies bij kam functionaris. 2006: 8 Tevredenheidsonderzoek onder medewerkers uitvoeren. 2006:9 Implementeren van een adequate signaleringsmethode bij stroomstoringen m.b.t. VIP's en immunostainers. 2006:10 Beleid formuleren om zoveel mogelijk analisten te stimuleren om deel te nemen aan cursussen en congressen. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 33

34 5.2 De doorlooptijden in procenten. (de tijd tussen ontvangst van het onderzoek en versturen van de uitslag) - Doorlooptijden histologische onderzoeken histologische onderzoeken dag dag dag dag dag dag dag dagen Doorlooptijden cervix cytologische onderzoeken indicatie bevolkingsonderzoek cervixcytologisch onderzoek dag dag dag dag dag dag dag dagen Doorlooptijden obducties obductie week week week week week week week week weken Ziekteverzuim: Het gemiddelde ziekteverzuim in 2005 bedroeg: 5.0%. Jaarverslag 2005 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 34