Chronotherapie bij stemmingsstoornissen

Transcriptie

1 Chronotherapie bij stemmingsstoornissen Refereermiddag Dimence 26 september 2017 Rixt Riemersma-van der Lek Psychiater FACT Winschoten Onderzoeker UCP-UMCG

2 Chronotherapie - Chronotherapie is in feite iedere behandeling gebaseerd op de werkingsprincipes van circadiane ritmes en slaapfysiologie. - Psychiatrische chronotherapie kan worden gedefinieerd als het gecontroleerd blootstellen aan omgevingsfactoren die van invloed zijn op biologische ritmes met als doel een therapeutisch effect te bereiken in de behandeling van psychiatrische aandoeningen. (Benedetti, Sleep Med Rev 2007, 11: )

3 Inhoud Synchroniseren van circadiane ritmes Chronotherapie Casusbeschrijving

4 Het circadiane systeem De schommel als metafoor voor de werking van het circadiane systeem - Endogene klok (SCN) - Zeitgebers input - Regulaire vs irregulaire input - Gebrek aan Zeitgebers Van Someren and Riemersma-van der Lek; Sleep Medicine Reviews 2007, 11:

5 Licht als Zeitgeber / chronotherapeuticum Licht om naar vroeger tijdstip te schuiven: ~9u na DLMO ~1u voor ontwaken Revell & Eastman 2005 DLMO = dim light melatonin onset Toepassen van chronotherapie

6 melatonine als Zeitgeber / chronotherapeuticum Melatonine als chronobioticum om naar vroeger tijdstip te schuiven: ~2u voor DLMO ~4u voor inslapen Dosis 1-3 mg Lager soms beter Revell & Eastman 2005 Licht ~4x zo effectief Toepassen van chronotherapie

7 Uit: McClung, Biological Psychiatry 2013

8 Chronotherapeutische interventies Licht therapie Donker therapie (blauw licht werende bril) Waak therapie (slaap deprivatie) Sociale ritme training Exogeen melatonine

9 Licht therapie Aangetoond effectief bij zowel seizoensgebonden als nietseizoensgebonden depressie (Golden et al., 2005; Cochrane review, 2004) Licht therapie gecombineerd met een SSRI leidt tot een snellere en grotere verbetering bij niet seizoensgebonden depressie (Benedetti et al., 2003; Martiny, 2004) RCT bij depressieve ouderen liet zien dat lichttherapie even effectief was in het verminderen van de depressieve symptomen (Lieverse et al., 2011)

10 Kamer op het oosten kortere opname 3.67 kortere opname duur Benedetti et al. J Affective Disorders 2001, 62:

11 Lichttherapie bij depressie Randomized placebo controlled clinical trial Niet-seizoensgebonden depressie Lam et al JAMA 2016 Toepassen van chronotherapie

12 Blauw licht gefilterde glazen bij manie

13 Blauw licht gefilterde glazen bij manie Randomized placebo controlled clinical trial Eenzijdig blind BB (n=12) en placebo (heldere glazen n=11) Gebruikelijke behandeling + 7 dagen bril van 6 pm tot 8 am Henriksen et al Bipolar Disorder 2016

14 Waak therapie (slaap deprivatie) Reductie van depressieve symptomen binnen uur Effectief in % van de patienten Echter: relapse na herstel slaap Dit kan worden voorkomen door de combinatie met lithium of antidepressivum, licht therapie of slaap-fase vervroeging

15 25 TS D R TS D R TS D R p = p = p = p = p = p = M e a n V A S s c o re s D iffe re n c e fro m b a s e lin e L ith iu m tre a te d p a tie n ts (n = 1 5 ) L ith iu m fre e p a tie n ts (n = 2 0 ) Tim e (d a y s ) Benedetti et al. (1999) Ongoing lithium treatment prevents relapse after sleep deprivation. Journal of Clinical Psychopharmacology, 19(3):

16 Studie naar gecombineerde chronotherapie Chronotherapeutic augmentation treatment (CAT) Slaap deprivatie (wakker van 9 uur s morgens tot 6 uur s avonds de volgende dag) Helder licht therapie 5000 lux gedurende 2 uur, 3 opeenvolgende dagen, beginnend de dag na slaapdeprivatie Slaap fase vervroeging (Sleep Phase Advance, SPA) Nacht 1: 18:00 uur tot 01:00 uur Nacht 2: 20:00 uur tot 03:00 uur Nacht 3: 22:00 uur tot 05:00 uur Handhaven van stemmingsstabilisator (m.n. lithium) en antidepressivum (m.n. sertraline)

17 Snelle en aanhoudende antidepressieve respons Wu et al. Biol Psychiatry 2009, 66 (3):

18 Chronotherapie protocol UCP Opgesteld in samenwerking met o.a. Benno Haarman, psychiater Ybe Meesters, psycholoog, winterdepressie poli Gedurende jaar toegepast op de opname afdeling stemmingsstoornissen (okt 2013-okt 2014)

19 Indicatie Indicatie: Depressieve episode, zonder psychotische of gemengde kenmerken, in het kader van een depressieve stoornis of bipolaire stoornis. Bevestiging diagnose met MINI, ernst depressie IDS-C, aanwezigheid manische YMRS Contra-indicaties: Aanwezigheid van manische en/of psychotische symptomen, epilepsie, tricyclische antidepressiva. Relatieve contra-indicaties: Ernstige suïcidaliteit, mentale retardatie, ernstige organische neurologische pathologie,-zwangerschap / borstvoeding, retinapathologie, inclusief diabetische retinopathie, recente oogoperatie

20 Medicatiebeleid Unipolaire depressie: Continueren antidepressivum (tenzij TCA), indien nog geen medicatie, dan wordt antidepressivum (SSRI,SNRI) gestart 3-7 dagen voor aanvang van chronotherapie Bipolaire depressie: Continueren danwel vooraf starten stemmingsstabilisator, voorkeur lithium met adequate 12-uurs spiegel (0,60-0,80 mmol/l) Met andere stemmingsstabilisatoren beperkte ervaring in combinatie met chronotherapie Beide groepen patiënten: Zonodig slaapmedicatie voor de herstelnacht Cafeïne en modafinil zijn toegestaan om wakker blijven te ondersteunen

21 Intake - MINI - IDS-C - YMRS - Dagelijkse meting van stemming (AMS) en slaperigheid (KSS)

22 Uitvoering Week 1: - 3 nachten slaapdeprivatie met tussenliggende herstelnacht - Dagelijks lichttherapie 6:30-7:00 - Dagelijkse meting van stemming (AMS) en slaperigheid (KSS) Week 2: - Dagelijks lichttherapie 6:30-7:00 - Dagelijkse meting van stemming (AMS) en slaperigheid (KSS) Week 3 en 4: - Dagelijkse meting van stemming (AMS) en slaperigheid (KSS)

23 Chronotherapie protocol Wk 1 Zondag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag IDS-C Dagelijkse meting AMS en KSS bij opstaan Wk 2 Zondag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag IDS-C Dagelijkse meting AMS en KSS bij opstaan Wk 3 Zondag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Dagelijkse meting AMS en KSS bij opstaan IDS-C Wk 4 Zondag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Dagelijkse meting AMS en KSS bij opstaan IDS-C = totale slaapdeprivatie = lichttherapie lux 6:30-7:00 uur

24 Resultaten uit de klinische praktijk

25 Demografie 26 patiënten 16 mannen 10 vrouwen Leeftijd 19-77, gemiddeld 46 jaar 16 patiënten met unipolaire depressie 10 patiënten met bipolaire stoornis

26 Gemiddelde IDS-C 30 scores over 4 week 39,31 28,64 10,67 * Significant difference compared to W0 ( with a < 0.01)

27 Gemiddelde IDS-C 30 scores over 4 week Unipolaire depressie 37,25 28,53 8,72 * Significant difference compared to W0 ( with a < 0.01)

28 Gemiddelde IDS-C 30 scores over 4 week Bipolaire stoornis 42,60 28,80 13,80 ** Significant difference compared to W0 ( with a < 0.05)

29 Percentage mensen Indicatie van depressie scores gerangschikt op ernst 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% W0 W1 W2 W4 None Mild Moderate Severe Very severe Rush et al. 2003, Trivedi et al. 2004

30 Voorspellende factoren(?) Unipolair vs. Bipolair MEQ Dag schommelingen (IDS-C vraag 9) Psychiatrische co-morbiditeit Paniek stoornis Agorafobie Sociale fobie Obsessieve compulsieve stoornis

31 Gemiddelde IDS-C 30 scores Dag schommelingen vs. Geen dag schommelingen * Significant difference compared to W0 ( with a < 0.01)

32 Average IDS-C scores Gemiddelde IDS-C 30 scores Psychiatrische co-morbiditeit vs. Geen comorbiditeit. * Significant difference compared to W0 ( with a < 0.01) ** Significant difference compared to W0 ( with a < 0.05)

33 Man, 59 jaar, gehuwd, 5 volwassen kinderen Therapieresistente depressie Sinds 1990 werkgerelateerde psychische klachten, geduid als burn-out, verschillende behandelingen volgen 2008 UCP, IDS 65, MDQ hoog risico bipolaire stoornis, diagnose unipolaire depressieve stoornis Alle behandel mogelijkheden doorlopen, incl. MAO remmer, ECT, intensieve dagbehandeling depressie, lithium additie, quetiapine, IDS nooit lager geweest dan diagnose bipolaire stoornis gesteld na afbouw quetiapine waarna opnieuw zowel depressieve als manische episoden, retrospectief veel eerder manische episoden Toepassen van chronotherapie

34 IDS-C (depressie) Casus vervolg Herstart lithium, geen verbetering extreme vermoeidheid en somberheid Blijkt tevens ernstig OSAS, krijgt CPAP, helaas niet het ei CBASP gevolgd Chronotherapie week Toepassen van chronotherapie

35 Casus vervolg Half jaar stabiel, uitbreiding werkzaamheden Na half jaar vroege symptomen depressie: recidief vermoeidheid, dagelijkse bezigheden kosten weer meer moeite Teleurstelling Dacht dat het over was Gaat op onregelmatige tijden naar bed vanwege werk echtgenote Niet somber Toepassen van chronotherapie

36 Samenvatting resultaten chronotherapie Significante daling depressie score IDS-C Effectief bij zowel uni- als bipolaire depressie Daling depressie score ook bij psychiatrische comorbiditeit Aanwezigheid dagschommeling heeft positief voorspellende waarde

37 Concluderend Regulatie van het slaap-waakritme is een complex samenspel tussen verschillende hersengebieden, fysiologische processen en informatie uit de omgeving met de biologische klok als centrale master. Chronotherapeutische interventies bieden de mogelijkheid tot stabilisatie van het slaap-waakritme en verbetering van de stemming.

38 Relevante literatuur en links - Chronotherapeutics for Affective Disorders A Clinician s Manual for Light and Wake Therapy Anna Wirz-Justice, Francesco Benedetti, Michael Terman, Published by Karger, Murray and Harvey, Bipolar disorder 2010, 12: Review article on circadian rhythms and sleep in bipolar disorder (Center for Environmental Therapeutics) (Society for Light treatment and biological rhythms) (Nederlandse Vereniging voor Slaap-Waak onderzoek) 12 mei e Symposium van Chronotherapie Netwerk Nederland (CNN) in Leiden

39 DANK VOOR UW AANDACHT

40 Sociale ritme training Versterken van dagelijkse patronen Regelmatige en op gezette tijden maaltijden Activiteit, lichamelijke inspanning Sociale contacten Regelmatige werk en rust tijden Tot nu toe alleen onderzocht als IPSRT, beperking in brede toepasbaarheid

41 Farmacotherapie en chronobiologie Lithium Verlengd the circadiane ritme periode, GSK-3β Fluoxetine Geeft een fase verschuiving naar voren in de piek van neuronale activiteit in de biologische klok (Sprouse et al. 2006) De transcriptie van de MAO-A promotor wordt gereguleerd door een aantal aan de biologische klok gerelateerde componenten (Hampp et al., 2008)