Problematisch alcoholgebruik

Transcriptie

1 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M10 van mei Huisartsen denken bij alcoholproblematiek vaak aan het stereotiepe beeld van de zware drinker, aan wie naar hun ervaring weinig eer te behalen valt. Zij vermijden het onderwerp liever. Hierdoor zien zij problemen met alcohol, vooral in het beginstadium, vaak over het hoofd. Dat is jammer, want juist bij vroegtijdige signalering is een beperkte interventie vaak al voldoende om het gedrag drastisch te veranderen. Op dit punt valt dan ook wel degelijk eer te behalen! In deze module oriënteren de deelnemers zich eerst op hun huidige beleid bij problematisch alcoholgebruik; vervolgens komt aan de orde, hoe problematisch alcoholgebruik is te herkennen en hoe het bespreekbaar kan worden gemaakt (deel 1). In rollenspelen wordt geoefend met het begeleiden van overmatige drinkers bij de normalisering van hun alcoholconsumptie (deel 2). 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstellingen: De deelnemer kan beoordelen, bij welke patiënten het zinvol is te vragen naar het alcoholgebruik. De deelnemer kan ontspannen en open naar iemands drinkpatroon vragen zonder daarmee de routine van het spreekuur te verstoren. De deelnemer kan de ernst van de alcoholproblematiek inschatten. De deelnemer kan bij de begeleiding van patiënten met problematisch alcoholgebruik bepalen, in welke fase van gedragsverandering een patiënt zich bevindt. De deelnemer kan op basis van de ernst van de problematiek en de fase van gedragsverandering beoordelen, welke interventie het meest aangewezen is en hij kan deze interventie ook toepassen. Doelgroep: huisartsen in hagro-verband, toetsgroep, aios Groepsgrootte: tot 12 personen Tijdsduur: 75 tot 90 minuten 3. Uitvoering Leid deze kort in. U kunt daarvoor gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (2 minuten). Deel 1. Oriëntatie, herkennen en bespreekbaar maken Vorm groepjes van twee of drie personen. Deel Werkblad 1 uit, vraag de deelnemers dit in te vullen en de uitkomsten in de groepjes met elkaar te vergelijken (15 minuten). Houd een plenaire nabespreking waarin u de vragen bespreekt en de Five Shot Vragenlijst toelicht aan de hand van Docentmateriaal 1 (5 tot 10 minuten). Bespreek de Fasen van gedragsverandering aan de hand van de PowerPoint presentatie (Docentmateriaal 2). Deel 2. Motiveren en begeleiden van patiënten bij minderen of stoppen (twee rollenspelen) Bepaal of u alleen Rollenspel 1 (Werkblad 2a t/m 2c) of Rollenspel 2 (Werkblad 3a t/m 3c) of beide rollenspelen laat spelen. Dit is afhankelijk van de beschikbare tijd en het aantal deelnemers. U kunt ook de deelnemers in twee groepen verdelen, die elk één rollenspel voor hun rekening nemen. 1

2 Bepaal of u het rollenspel/de rollenspelen geheel of gedeeltelijk laat spelen. In een compleet rollenspel komen alle stappen in de begeleiding van patiënten met problematisch alcoholgebruik aan de orde (zie voor uitleg over de stappen: Docentmateriaal 2; zie voor de verdeling van de rollenspelen in delen: Werkblad 2a t/m 2c en Werkblad 3a t/m 3c). Het is mogelijk slechts één of enkele delen te laten uitspelen. Verdeel de deelnemers in groepjes van drie. Laat elk groepje de rollen verdelen ( huisarts, patiënt en observator ). Deel de benodigde werkbladen uit (Rollenspel 1: Werkblad 2a, 2b en 2c; Rollenspel 2: Werkblad 3a, 3b en 3c). Laat de spelers de casus doornemen (2 minuten). Laat de huisarts en de patiënt steeds één deel van het rollenspel uitspelen. Bij een volgend deel kunnen alle drie de rollen rouleren. De observator bespreekt het rollenspel met de spelers óf na elk deel óf als alle gekozen delen zijn gespeeld (per stap 15 minuten in totaal: 5 minuten per speler). Houd ter afsluiting een plenaire nabespreking aan de hand van Docentmateriaal 3; laat de deelnemers hun leerpunten formuleren (5 tot 10 minuten). U kunt ten slotte de deelnemers de Hand-outs 1 en 2 mee naar huis geven. 4. Organisatie Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard (Huisarts Wet 2005;48(6):284-95, of Bestudeer van tevoren Werkblad 1, 2abc en 3abc, Docentmateriaal 1, 2 en 3, en Hand-out 1 en 2. Zorg voor ruimte(n) geschikt voor rollenspelen. Maak voldoende kopieën van Werkblad 1 en Werkblad 2abc en/of Werkblad 3abc. Als u alle delen van een rollenspel wilt laten spelen en de rollen in de groepjes van drie deelnemers wilt laten rouleren, zijn van elke rol drie kopieën nodig (drie voor de patiënt, drie voor de huisarts en drie voor de observator ). Afhankelijk van de groepsgrootte maakt u meer kopieën. Zet de PowerPoint presentatie op een cd-rom of USB-stick; zorg voor een laptop met beamer. Andere opties zijn: de PowerPoint presentatie uitprinten en de prints gebruiken op een overheadprojector of uitdelen (als extra Hand-out). 2

3 Werkblad 1 Uw huidige beleid bij problematisch alcoholgebruik Definitie In de NHG-Standaard wordt problematisch alcoholgebruik gedefinieerd als: Een drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen, dan wel verhindert dat bestaande problemen adequaat worden aangepakt. Vul uitgaand van deze definitie onderstaande vragen in: 1. Hoeveel patiënten met problematisch alcoholgebruik heeft u naar schatting in uw praktijk? Eén op de. patiënten. 2. Hoe herkent u patiënten met problematisch alcoholgebruik? 3. Vindt u dat u met deze patiënten hun alcoholgebruik moet bespreken? Ja, zeker Nee, alleen als zij er zelf mee komen Ligt eraan Toelichting: 4. Hoe vaak heeft u in de afgelopen maand op eigen initiatief met een patiënt over zijn alcoholgebruik gesproken?.. keer in de afgelopen maand. 3

4 Werkblad 1 5. Op grond waarvan beslist u of u het alcoholgebruik ter sprake brengt? Op basis van de klachten, namelijk: Op basis van andere informatie of signalen, namelijk: 6. Hoe schat u de ernst van het alcoholgebruik in? Door te vragen naar de frequentie van het alcoholgebruik en de hoeveelheid alcohol per keer. Door de Five Shot Vragenlijst af te nemen en de scores aan te geven. Ik maak geen inschatting van de ernst van het alcoholgebruik. 7a. Heeft u in het afgelopen jaar wel eens patiënten begeleid bij het verminderen van hun alcoholgebruik? Nee Ja, ongeveer... patiënten 7b. Hoe waren toen uw ervaringen? Overwegend positief Overwegend negatief Toelichting: 4

5 Docentmateriaal 1 Uw huidige beleid bij problematisch alcoholgebruik Toelichting op de vragen van Werkblad 1 1. Hoeveel patiënten met problematisch alcoholgebruik heeft u naar schatting in uw praktijk? De prevalentie van problematisch drinken in de algemene bevolking bedraagt gemiddeld 9 procent. Een praktijk met patiënten telt dus ongeveer 200 patiënten met een problematisch drinkpatroon. De gemiddelde huisarts herkent slechts een klein deel van hen, mede doordat overmatig alcoholgebruik, zeker in de beginperiode, weinig specifieke klachten en symptomen veroorzaakt. 2. Hoe herkent u patiënten met problematisch alcoholgebruik? Belangrijk is hoeveel, hoe vaak en wanneer alcohol wordt gebruikt. Hoeveel: Als vuistregel geldt, dat per week de consumptie van maximaal 21 glazen (standaardglazen, 10 gram alcohol) voor mannen en 14 glazen voor vrouwen veilig is. Alles wat meer wordt gedronken, is in principe een risico voor de gezondheid op de lange termijn. Schadelijk is het drinken van 35 glazen of meer per week voor mannen en 21 glazen of meer voor vrouwen. Dit zijn globale vuistregels voor gemiddelde, gezonde volwassenen. Bij kwetsbare personen, zoals ouderen of zwangeren, mensen met hart- of vaatproblemen of diabetici, liggen de veiligheidsgrenzen veel lager. Hoe vaak: Niet alleen is de totale weekconsumptie van belang, maar ook de spreiding: zo is het gebruik van twee keer per week 7 consumpties schadelijk, terwijl het drinken van 14 glazen gespreid over de hele week in het algemeen onschadelijk is. Wanneer: Ook de situatie waarin wordt gedronken is van belang (bijvoorbeeld thuis of buitenshuis) evenals de persoonlijke effecten van intoxicatie; wordt de patiënt vrolijk of juist heel somber of agressief, als hij gedronken heeft? Kortom: de algemene vuistregels zijn handig als oriëntatiekader, maar zeker bij de minder zware drinkers (onder de grens van het schadelijk drinken) moet per individu bekeken worden wat voor die persoon een verantwoord drinkpatroon is. 3. Vindt u dat u met deze patiënten hun alcoholgebruik moet bespreken? komt veel voor en heeft verregaande consequenties voor de patiënt en zijn omgeving, voor de gezondheidszorg en voor de maatschappij. Het bespreekbaar maken van problematisch alcoholgebruik schept de mogelijkheid om het gebruik aan te pakken; ook korte interventies zijn effectief. 5

6 Docentmateriaal 1 4. Hoe vaak heeft u in de afgelopen maand op eigen initiatief met een patiënt over zijn alcoholgebruik gesproken? Dit zal per deelnemer verschillen.vergelijking met anderen kan iets zeggen over de mate van alertheid van de deelnemers op problematisch alcoholgebruik bij hun patiënten. 5. Op grond waarvan beslist u of u het alcoholgebruik ter sprake brengt? Er zijn verschillende indicaties voor het nagaan van het alcoholgebruik, namelijk de klachten of symptomen waar de patiënt zelf mee komt; direct waarneembare signalen; het behoren tot een risicogroep; het behoren tot een kwetsbare groep. Klachten en symptomen De huisarts dient alert te zijn op problematisch alcoholgebruik bij een patiënt met: - psychische problemen; - sociale problemen; - seksuele problemen; - maag-darmproblemen zoals reflux, gastritis en diarree; - frequent gebruik van en/of verzoek om tranquillizers en hypnotica; - klachten van moeheid, malaise, trillen, hyperventilatie en overmatig transpireren. Psychische problemen zoals angst- en depressieve gevoelens kunnen met alcoholgebruik in verband staan. Bij vrouwen met alcoholproblemen komen vaak fobische en depressieve klachten voor; zij rapporteren vaker seksueel geweld en eetstoornissen. Sociale problemen zoals mishandeling binnen het gezin komen veel voor, maar worden vaak niet naar buiten gebracht. Hoog ziekteverzuim, kleine ongevallen, rijden onder invloed, disfunctioneren en (samenwerkings)problemen op het werk gaan vaak samen met een problematisch drinkpatroon. Direct waarneembare signalen Andere signalen die kunnen worden waargenomen door uzelf, de praktijkassistente of collega s tijdens ANW-diensten, zijn: - een foetor alcoholicus ( een kegel ); - spider naevus ( spinnetjes op de huid); - erythemateus, oedemateus gezicht; - verhoogd MCV of gamma-gt-gehalte. Ook een melding door derden over de patiënt kan aanleiding zijn om vragen te stellen over zijn alcoholgebruik. Risicogroepen Risicogroepen zijn bevolkingsgroepen bij wie alcoholproblematiek vaker dan gemiddeld voorkomt: mannen, alleenstaanden, mensen die gescheiden of werkloos zijn, en mensen met een positieve familieanamnese; daarnaast: rokers en gebruikers van slaap- en kalmeringsmiddelen. 6

7 Docentmateriaal 1 Kwetsbare groepen Kwetsbare groepen bestaan uit personen die extra gevoelig zijn voor de negatieve effecten van alcohol: ouderen, chronisch zieken die medicijnen gebruiken met interactie-effecten, zwangeren, patiënten met diabetes mellitus en patiënten met hart- of vaatproblemen. 6. Hoe schat u de ernst van het alcoholgebruik in? In het algemeen kunt u volstaan met te vragen naar het aantal consumpties per dag of per week, en vervolgens vragen naar de functie en de ervaren effecten van het drinken. Als u behoefte heeft aan een kwantitatieve maat, zou u de Five Shot Vragenlijst kunnen gebruiken; deze is in één minuut af te nemen (zie hieronder). Five Shot Vragenlijst met scores (maximum score = 7)* 1. Hoe vaak drinkt u alcoholische dranken? 0 nooit 0,5 1 keer per maand of minder keer per maand 1,5 2-3 keer per week 2 4 of meer keer per week 2. Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u op een typische dag waarop u alcohol drinkt? 0 1 of 2 0,5 3 of of 6 1,5 7 tot of meer 3. Heeft u zich ooit geërgerd aan mensen die opmerkingen maakten over uw drinkgewoonten? 0 nee 1 ja 4. Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over uw drinkgewoonten? 0 nee 1 ja 5. Heeft u ooit s ochtends alcohol gedronken om de kater te verdrijven? 0 nee 1 ja * Bij een score van 2,5 of hoger kan alcoholmisbruik of -afhankelijkheid worden vermoed. 7

8 Docentmateriaal 1 7a. Heeft u in het afgelopen jaar wel eens patiënten begeleid bij het verminderen van hun alcoholgebruik? 7b. Hoe waren uw ervaringen? Voor veel huisartsen is het moeilijk het onderwerp alcoholgebruik op een ontspannen manier aan te snijden. Het is handig om enkele startzinnen paraat te hebben. Bijvoorbeeld: Bij mensen die dezelfde klachten hebben als u, kunnen deze klachten verband houden met alcoholgebruik. Hoe staat het met uw alcoholgebruik? Heeft u zelf wel eens overwogen dat deze klachten samen kunnen hangen met alcoholgebruik? Mensen in uw situatie zijn soms extra gevoelig voor alcohol. Hoe is dat bij u? Misschien vindt u het een vreemd idee, maar dit soort klachten wordt soms versterkt door het gebruik van alcohol. Drinkt u wel eens bier of wijn of een andere alcoholische drank? 8

9 Docentmateriaal 2 Fasen van gedragsverandering Toelichting op de PowerPoint presentatie (bij Werkblad 1) Motiveren en begeleiden bij normalisering van het drinkpatroon: uitgangspunten en methoden Bij patiënten die licht drinken of kortdurend overmatig drinken, is na het afnemen van de anamnese het geven van voorlichting meestal voldoende. In zwaardere gevallen is intensievere begeleiding nodig om de patiënt te motiveren tot gedragsverandering. Uitgangspunten daarbij zijn: - een open, accepterende, empathische houding; - het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt; - het probleem leggen waar het hoort: bij de patiënt. Methoden zijn: - het samen met de patiënt verkennen van de voor- en nadelen van drinken; - het bespreken van de risicosituaties. Fasen van gedragsverandering en de bijbehorende interventies Gedragsverandering gaat meestal niet in één keer; het gaat om een proces dat verschillende fasen kent. Om de patiënt zo effectief mogelijk te helpen is het nodig om te weten in welke fase hij verkeert; u kunt dan de passende interventie aanbieden. Deze interventies vormen de stappen in de begeleiding van patiënten met problematisch alcoholgebruik. Fase 1. Voor-bewustwording (dia 4): De patiënt is zich niet bewust van het eventueel problematisch karakter van zijn alcoholgebruik. Interventie: De huisarts geeft informatie over de risico s van het huidige alcoholgebruik en legt de relatie tussen het alcoholgebruik en de problemen. Daardoor kan bij de patiënt de twijfel rijzen of er misschien toch alcoholproblemen in het spel zijn. Als mogelijke risico s kan de huisarts wijzen op gezondheidsschade of verlies van het rijbewijs. Als de patiënt niet gemotiveerd is tot verandering, kan de huisarts het onderwerp laten rusten tot een volgende gelegenheid. Fase 2. Bewustwording (dia 5): De patiënt kent de voor- en nadelen van zijn alcoholgebruik, maar is nog ambivalent over een verandering van zijn gedrag. Interventie: De huisarts bespreekt met de patiënt de redenen om het gedrag al dan niet te veranderen. De verantwoordelijkheid blijft bij de patiënt. Het bijhouden van een alcoholdagboek kan bij de bewustwording een belangrijke rol spelen. 9

10 Docentmateriaal 2 Fase 3. Voorbereiding (dia 6): Het besluit tot gedragsverandering is genomen; het gaat nu om de mentale voorbereiding, de planning en de uitvoering. Hieronder vallen ook adviezen over hoe de patiënt de behoefte aan alcohol kan weerstaan, en een plan voor terugvalpreventie. Interventie: De huisarts bespreekt twee benaderingen waaruit de patiënt kan kiezen: Minderen: dit kan per direct of geleidelijk over een bepaalde periode. Maak duidelijke afspraken over de gelegenheden waarbij de patiënt nog wel drinkt, hoeveel hij drinkt en op welke tijdstippen. Stoppen: dit kan onmiddellijk en voor een bepaalde periode; daarna kan het gebruik van alcohol op een lager niveau worden hervat. Spreek af hoe de patiënt omgaat met een eventuele terugval. In het algemeen is de kans op een terugval bij bewust minder drinken niet groter dan bij ineens volledig stoppen. N.B. Bij alcoholafhankelijkheid, bij vastgestelde orgaanschade of na meerdere mislukte pogingen om het alcoholgebruik te verminderen, is volledig stoppen met alcohol aan te bevelen. Minder drinken is gemakkelijker in het sociale leven in te passen dan volledig stoppen. Houd rekening met de haalbaarheid voor de patiënt en met zijn ervaringen bij eventuele eerdere stoppogingen. Fase 4. Actie (dia 7): De patiënt verandert zijn alcoholgebruik: hij mindert of stopt. Interventie: Het bijhouden van een alcoholdagboek ondersteunt de gedragsverandering. De patiënt houdt hierin de hoeveelheden, tijdstippen en omstandigheden (met wie en waarom) van het alcoholgebruik bij. Het dagboek geeft het drinkpatroon weer en laat zien of gestelde doelen gehaald zijn. Door het bijhouden van het dagboek worden de zelfwerkzaamheid en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt benadrukt. Eventuele moeilijkheden kunnen aan de hand van het dagboek worden geanalyseerd. Fase 5. Volhouden (dia 8): Na de gedragsverandering gaat het om het volhouden van het nieuwe gedrag. Interventie: De huisarts houdt contact met de patiënt in vervolgconsulten, eventueel telefonisch en al dan niet uitgevoerd door de praktijkverpleegkundige. Bespreek en noteer de gemaakte afspraken. Bespreek risicosituaties en oefen mogelijke oplossingen (terugvalpreventie). Stel zo nodig de kortetermijndoelen bij. Fase 6. Terugvallen (dia 9): De patiënt hervat zijn alcoholgebruik. Interventie: De huisarts bespreekt de terugval en de oorzaken daarvan met de patiënt zonder een veroordelende houding aan te nemen. Eventueel worden de doelstellingen opnieuw geformuleerd. Vervolgens kan de cirkel opnieuw doorlopen worden (vanaf fase 1 of 2). 10

11 Docentmateriaal 2 Als de patiënt ervoor kiest zijn problematisch alcoholgebruik nu niet te minderen, maakt de huisarts duidelijk dat de patiënt dit altijd opnieuw aan de orde kan stellen. Hij kan ook besluiten de patiënt te verwijzen. Deze zes fasen van gedragsverandering corresponderen met vijf stappen in de begeleiding door de huisarts. Deze vijf stappen zijn: 1. Bespreken van het drankgebruik en van de voor- en nadelen daarvan (fase 1). 2. Motiveren tot gedragsverandering: introductie en bespreking van het alcoholdagboek (fase 2). 3. Begeleiden van gedragsverandering: bepaling van de strategie en ondersteuning (fase 3 en 4). 4. Begeleiden van gedragsverandering: volhouden en omgaan met terugval (fase 5 en 6). 5. Begeleiden van gedragsverandering: verwijzing (fase 6). 11

12 Werkblad 2a Rollenspel 1. Mevrouw Wijffels: rol van de huisarts Dit rollenspel is verdeeld in deel 1, deel 2 en deel 3; gezamenlijk beslaan zij alle vijf stappen in de begeleiding door de huisarts van patiënten met problematisch alcoholgebruik. Het rollenspel kan compleet worden gespeeld of er kan worden gekozen voor het spelen van één of meer delen. Rol van de huisarts U brengt het alcoholgebruik op een open manier ter sprake. Houd rekening met de reacties van de patiënte. Probeer niets te bewijzen en praat haar niets aan. Sluit aan bij haar verhaal en steun haar om zelf beslissingen te nemen, doelen te stellen en manieren te vinden om die te bereiken. Mevrouw Wijffels, 45 jaar, komt bij u vanwege menstruatieklachten. Zij is daarvoor al vaker bij u geweest; behandeling heeft tot nu toe niet geholpen. Zij maakt zich veel zorgen. Zij heeft een drukke baan als accountmanager bij een verzekeringsbedrijf, haar man heeft een klein bouwbedrijf en zij heeft twee dochters op de middelbare school. Tot nu toe heeft u niet met haar over haar alcoholconsumptie gesproken. Zij drinkt elke avond een glaasje sherry als zij thuiskomt van haar werk, en s avonds voor het slapengaan een paar glaasjes wijn. Als u haar vraagt naar haar alcoholconsumptie, reageert zij terughoudend en gespannen. Deel 1. Stap 1. Bespreken van het drankgebruik en van de voor- en nadelen daarvan Stap 2. Motiveren tot gedragsverandering: introductie en bespreking van het alcoholdagboek U bevestigt de bezorgdheid van mevrouw Wijffels over haar menstruatieklachten. Het verbaast u dat de klachten zo lang duren, maar u heeft geen aanwijzingen dat er iets ernstigs aan de hand is. Vervolgens brengt u haar alcoholgebruik ter sprake en legt haar uit in hoeverre er een relatie kan bestaan tussen haar klachten en het alcoholgebruik. U probeert haar ervan te overtuigen dat het goed is om een alcoholdagboek bij te houden. Deel 2. Stap 3. Begeleiden van gedragsverandering: bepaling van de strategie en ondersteuning Mevrouw Wijffels komt op de afgesproken tijd op het spreekuur met het dagboekje. Zij heeft nog wat vragen over de relatie tussen menstruatie en alcoholgebruik. Aan de hand van het dagboekje bespreekt u met haar wat haar doelstelling is: minderen tot één glas per dag of stoppen, en hoe zij haar doel wil bereiken, ineens of in stappen. U bespreekt met haar wat te doen bij moeilijke momenten. 12

13 Werkblad 2a Deel 3. Stap 4. Begeleiden van gedragsverandering: volhouden en omgaan met terugval Mevrouw Wijffels komt weer op het spreekuur. Het is haar gedurende twee dagen gelukt minder te drinken. U prijst haar hiervoor en vraagt zonder een veroordeling uit te spreken naar de terugval. Voor haar antwoord toont u begrip. U vraagt hoe zij verder wil gaan met haar poging minder te drinken. Stap 5. Begeleiden van gedragsverandering: verwijzing Bij het volgende consult blijkt dat mevrouw er niet in is geslaagd om minder te drinken; het is juist meer geworden. U toont medeleven met haar dat het niet gelukt is om te minderen, terwijl zij het toch goed geprobeerd heeft. U oppert het idee dat zij misschien beter geholpen zou kunnen worden door een gespecialiseerde hulpverlener, omdat het haar zo moeilijk valt en zij zich soms zo ongelukkig voelt. Afhankelijk van de situatie in uw praktijk en uw ervaringen met de verslavingszorg en de GGZ in uw omgeving doet u haar een voorstel voor verwijzing. 13

14 Werkblad 2b Rollenspel 1. Mevrouw Wijffels: rol van de patiënt Dit rollenspel is verdeeld in deel 1, deel 2 en deel 3; gezamenlijk beslaan zij de zes fasen van gedragsverandering bij patiënten met problematisch alcoholgebruik. Het rollenspel kan compleet worden gespeeld of er kan worden gekozen voor het spelen van één of meer delen. Rol van de patiënt Leef u in de beschreven rol in en presenteer de klacht zoals u dat kent van uw eigen patiënten. U bent mevrouw Wijffels, 45 jaar, en komt bij de huisarts vanwege menstruatieklachten. U bent daarvoor al vaker op het spreekuur geweest; behandeling heeft tot nu toe niet geholpen. U maakt zich veel zorgen. U heeft een drukke baan als accountmanager bij een verzekeringsbedrijf, uw man heeft een klein bouwbedrijf en u heeft twee dochters op de middelbare school. Tot nu toe heeft de huisarts niet met u gesproken over uw alcoholconsumptie. U drinkt elke avond een glaasje sherry als u thuiskomt van uw werk, en s avonds voor het slapengaan een paar glaasjes wijn. Als de huisarts u vraagt naar uw alcoholconsumptie, reageert u terughoudend en gespannen. Deel 1. Fase 1 en 2. Voor-bewustwording en bewustwording U vraagt zich af wat uw alcoholgebruik met de menstruatieklachten te maken heeft. U zegt dat u een glas sherry neemt na het werk en s avonds een paar glazen wijn. In het weekend ook s middags wel eens een glaasje. Deel 2. Fase 3. Voorbereiding U komt op de afgesproken tijd op het spreekuur met het dagboekje. U heeft nog steeds klachten. U dronk de afgelopen weken per dag drie tot vier glazen sherry en wijn en u bent tot de conclusie gekomen dat u flink wilt minderen. U wilt niet stoppen. Het moeilijkst zijn voor u de momenten waarop u alleen thuis bent. Deel 3. Fase 4 en 5. Actie en volhouden U komt weer op het spreekuur. U had afgesproken om in één keer te minderen tot één glas per dag. Dat is twee dagen goed gegaan, maar daarna bent u terug gevallen in het oude patroon. U bent hier heel verdrietig over. U vertelt over uw oudste dochter, 16 jaar, die sinds een jaar niet meer naar school wil; u weet daar geen oplossing voor. U wilt nog een keer proberen minder te drinken. 14

15 Werkblad 2b Fase 6. Terugvallen Bij het volgende consult blijkt dat het u niet gelukt is minder te drinken; het is juist meer geworden. U bent verdrietig en schrikt van de suggestie van de huisarts u te verwijzen, want u wilt niet naar een psychiater. Maar zo komt het ook niet goed. 15

16 Werkblad 2c Rollenspel 1. Mevrouw Wijffels: rol van de observator Dit rollenspel is verdeeld in deel 1, deel 2 en deel 3; gezamenlijk beslaan zij alle vijf stappen in de begeleiding door de huisarts van patiënten met problematisch alcoholgebruik en de zes fasen van gedragsverandering van de patiënt. Het rollenspel kan compleet worden gespeeld of er kan worden gekozen voor het spelen van één of meer delen. Rol van de observator U kijkt goed naar wat er gebeurt, u zegt niets en gedraagt u neutraal. Let er vooral op, of er spanning ontstaat in het consult en wat de rol van de huisarts daarbij is. U leidt vervolgens de nabespreking van het rollenspel. De vragen onder Observeren zijn daarvoor een leidraad. Besteed vooral aandacht aan de rol van de huisarts. Observeren Lees de onderstaande vragen aandachtig door en neem ze in u op. Als observator kijkt u zowel naar de inhoud van het gesprek als naar de gespreksvoering. Noteer uw bevindingen. Inhoud Geeft de huisarts de relatie aan tussen het alcoholgebruik en de klachten? Geeft de huisarts voorlichting over alcoholgebruik? Peilt de huisarts de motivatie van de patiënte om haar gedrag te veranderen? Motiveert de huisarts haar op de juiste manier tot gedragsverandering? Gespreksvoering Hoe is de sfeer van het gesprek? Welke vragen heeft de patiënte en wat doet de huisarts daarmee? Signaleert de huisarts weerstanden? Hoe gaat de huisarts op weerstanden in? Welke gevoelens heeft de patiënte en hoe reageert de huisarts daarop? Welke blijken van actief luisteren geeft de huisarts (denk aan doorvragen, samenvatten, in eigen woorden herhalen)? Hoe wordt het gesprek afgerond? Richtlijnen voor de nabespreking Geef eerst de speler van de huisartsenrol de gelegenheid om zijn reactie te vertellen. Geef vervolgens de speler van de patiëntenrol de gelegenheid te reageren. Geef daarna als observator feedback. Zorg dat zo feitelijk mogelijk wordt weergegeven wat u heeft waargenomen tijdens het rollenspel. Bedenk dat het geven van feedback niet hetzelfde is als het geven van kritiek. Probeer de feedback op twee zaken te richten: wat bevorderde en wat belemmerde de communicatie. Vraag naar de reacties van beide spelers op uw waarnemingen. Formuleer gezamenlijk de knelpunten bij het ter sprake brengen van problematisch alcoholgebruik en formuleer goede voornemens. Maak hiervan enkele notities voor de plenaire nabespreking. 16

17 Werkblad 3a Rollenspel 2. De heer Van Laarhoven: rol van de huisarts Dit rollenspel is verdeeld in deel 1, deel 2 en deel 3; gezamenlijk beslaan zij de eerste vier stappen in de begeleiding door de huisarts van patiënten met problematisch alcoholgebruik. Het rollenspel kan compleet worden gespeeld of er kan worden gekozen voor het spelen van één of meer delen. Rol van de huisarts U brengt het alcoholgebruik op een open manier ter sprake. Houd rekening met de reacties van de patiënt. Probeer niets te bewijzen en praat hem niets aan. Sluit aan bij zijn verhaal en steun hem om zelf beslissingen te nemen, doelen te stellen en manieren te vinden om die te bereiken. De heer Van Laarhoven, 35 jaar, is ondernemer en woont samen met zijn vriendin. Hij komt voor het eerst in twee jaar bij u. Hij komt binnen met een foetor, klaagt over pijn in zijn rug en wil graag pijnstillers en fysiotherapie. Hij weet dat hij te veel drinkt, maar is stellig van mening dat dat niets met zijn rugpijn te maken heeft. Als u over zijn alcoholgebruik begint, zegt hij dat hij daar niet voor komt. Deel 1. Stap 1. Bespreken van het drankgebruik en van de voor- en nadelen daarvan U bespreekt eerst de klachten. U ziet geen directe relatie met alcohol. Niettemin bent u bezorgd door de kegel waarmee deze man binnenkomt, en u acht het raadzaam om daar aandacht aan te besteden. U vraagt of hij er eens over na wil denken wat de voor- en de nadelen zijn van zijn alcoholgebruik. Stap 2. Motiveren tot gedragsverandering: introductie en bespreking van het alcoholdagboek De heer Van Laarhoven heeft de eerste afspraak afgezegd en een nieuwe gemaakt. Hij komt nu wel op de afgesproken tijd op het spreekuur. U ruikt nu geen foetor. Na inventarisatie van de klachten probeert u hem te motiveren door nogmaals de voordelen en de nadelen van alcoholgebruik te bespreken; u vraagt hem een alcoholdagboek bij te houden en legt de werking daarvan uit. Deel 2. Stap 3. Begeleiden van gedragsverandering: bepaling van de strategie en ondersteuning De heer Van Laarhoven komt op de afgesproken tijd op het spreekuur. Hij heeft het dagboekje ingevuld. Hij heeft de afgelopen week op doordeweekse dagen per dag vier flesjes bier gedronken en in het weekend bovendien nog twee glazen wijn bij het eten. Er waren geen feestjes deze week. U prijst hem voor het zorgvuldig bijhouden van het dagboekje en vraagt hem wat hij van het resultaat vind. U spreekt met hem af waarvoor hij kiest: óf minder drinken óf vier weken lang volledig stoppen. U bespreekt met hem hoe hij steun kan krijgen van zijn omgeving. 17

18 Werkblad 3a Deel 3. Stap 4. Begeleiden van gedragsverandering: volhouden en Na twee weken rapporteert de heer Van Laarhoven dat hij de eerste week maar één keer een glas wijn heeft gedronken, toen hij op een feestje was; in de tweede week heeft hij drie keer een flesje bier genomen. U prijst hem omdat hij zoveel minder gedronken heeft dan daarvoor, maar wijst hem ook op de afspraak. Wil hij zich nog houden aan zijn besluit over het minderen of stoppen? U bespreekt de moeilijke momenten en de mogelijkheden om steun te krijgen van de omgeving. Stap 4....omgaan met terugval De heer Van Laarhoven komt op afspraak weer op spreekuur. Hij heeft de afgelopen twee weken alleen op een zaterdagavond twee flesjes bier genomen. Dat vond hij achteraf heel stom van zichzelf. U prijst hem opnieuw, vindt het ook wel jammer van die ene misser, maar het is een stuk beter gegaan dan de vorige keer. U vraagt opnieuw of hij blijft bij zijn besluit. 18

19 Werkblad 3b Rollenspel 2. De heer Van Laarhoven: rol van de patiënt Dit rollenspel is verdeeld in deel 1, deel 2 en deel 3; gezamenlijk beslaan zij de eerste vijf fasen van gedragsverandering bij patiënten met problematisch alcoholgebruik. Het rollenspel kan compleet worden gespeeld of er kan worden gekozen voor het spelen van één of meer delen. Rol van de patiënt Leef u in de beschreven rol in en presenteer de klacht zoals u dat kent van uw eigen patiënten. U bent de heer Van Laarhoven 35 jaar, ondernemer; u woont samen met uw vriendin. U komt voor het eerst in twee jaar bij de huisarts. U komt binnen met een foetor, klaagt over pijn in uw rug en wil graag pijnstillers en fysiotherapie. U weet dat u te veel drinkt, maar u bent stellig van mening dat dit niets met uw rugpijn te maken heeft. Als de huisarts over uw alcoholgebruik begint, zegt u dat u daar niet voor komt. Deel 1. Fase 1. Voor-bewustwording U geeft nogmaals aan dat u niet komt omdat u vindt dat u te veel drinkt. U zegt wel toe, dat u over uw alcoholgebruik na zal denken. Fase 2. Bewustwording U heeft de eerste afspraak afgezegd en een nieuwe gemaakt. U komt nu wel op de afgesproken tijd op het spreekuur. U heeft nu geen alcohol gebruikt. De rugpijn is nog wel aanwezig, maar minder. U bent door de opmerkingen van de huisarts minder gaan drinken, maar nog wel vier tot vijf flesjes bier per avond en op feestjes meer. Daardoor komt u s ochtends soms moeilijk op gang. Deel 2. Fase 3. Voorbereiding U komt op de afgesproken tijd op het spreekuur. U heeft het dagboekje ingevuld. U heeft de afgelopen week op doordeweekse dagen per dag vier flesjes bier gedronken en in het weekend bovendien nog twee glazen wijn bij het eten. Er waren geen feestjes deze week. U drinkt meer dan u gedacht had, dat zei uw vriendin ook al. U wilt wel minderen en zelfs proberen vanaf vandaag voor vier weken te stoppen. Hoe kunt u steun zoeken bij de omgeving? 19

20 Werkblad 3b Deel 3. Fase 4 en 5. Actie en volhouden Na twee weken rapporteert u dat u de eerste week maar één keer een glas wijn heeft gedronken, toen u op een feestje was; in de tweede week heeft u drie keer een flesje bier genomen. U wilt toch proberen om vier weken geheel te stoppen, met steun van de omgeving. Bij de volgende afspraak meldt u dat u de afgelopen twee weken alleen op een zaterdagavond twee flesjes bier heeft genomen. Dat vond u achteraf heel stom van uzelf. Maar u wilt opnieuw proberen om vier weken niet te drinken. 20

21 Werkblad 3c Rollenspel 2. De heer Van Laarhoven: rol van de observator Dit rollenspel is verdeeld in deel 1, deel 2 en deel 3; gezamenlijk beslaan zij de eerste vier stappen in de begeleiding door de huisarts van patiënten met problematisch alcoholgebruik en de eerste vijf fasen van gedragsverandering van de patiënt. Het rollenspel kan compleet worden gespeeld of er kan worden gekozen voor het spelen van één of meer delen. Rol van de observator U kijkt goed naar wat er gebeurt, zegt niets en gedraagt u neutraal. Let er vooral op, of er spanning ontstaat in het consult en wat de rol van de huisarts daarbij is. U leidt vervolgens de nabespreking van het rollenspel. De vragen onder Observeren zijn daarvoor een leidraad. Besteed vooral aandacht aan de rol van de huisarts. Observeren Lees de onderstaande vragen aandachtig door en neem ze in u op. Als observator kijkt u zowel naar de inhoud van het gesprek als naar de gespreksvoering. Noteer uw bevindingen. Inhoud Geeft de huisarts de relatie aan tussen het alcoholgebruik en de klachten? Geeft de huisarts voorlichting over alcoholgebruik? Peilt de huisarts de motivatie van de patiënt om te veranderen? Motiveert de huisarts hem op de juiste manier tot gedragsverandering? Gespreksvoering Hoe is de sfeer van het gesprek? Welke vragen heeft de patiënt en wat doet de huisarts daarmee? Signaleert de huisarts weerstanden? Hoe gaat de huisarts op weerstanden in? Welke gevoelens heeft de patiënt en hoe reageert de huisarts daarop? Welke blijken van actief luisteren geeft de huisarts (denk aan doorvragen, samenvatten, in eigen woorden herhalen)? Hoe wordt het gesprek afgerond? Richtlijnen voor de nabespreking Geef eerst de speler van de huisartsenrol de gelegenheid om zijn reactie te vertellen. Geef vervolgens de speler van de patiëntenrol de gelegenheid te reageren. Geef daarna als observator feedback. Zorg dat zo feitelijk mogelijk wordt weergegeven wat u heeft waargenomen tijdens het rollenspel. Bedenk dat het geven van feedback niet hetzelfde is als het geven van kritiek. Probeer de feedback op twee zaken te richten: wat bevorderde en wat belemmerde de communicatie. Vraag naar de reacties van beide spelers op uw waarnemingen. Formuleer gezamenlijk de knelpunten bij het ter sprake brengen van problematisch alcoholgebruik en formuleer goede voornemens. Maak hiervan enkele notities voor de plenaire nabespreking. 21

22 Docentmateriaal 3 Richtlijnen voor de plenaire nabespreking van Rollenspel 1 en 2 Na de bespreking van de casuïstiek informeert u naar de leerpunten van de deelnemers tijdens het rollenspel. Zo mogelijk schrijven zij hun leerpunten op voor de andere groepsleden. Structureer de nabespreking met behulp van de volgende vragen: Wat heeft u van dit rollenspel geleerd? Wat zijn uw voornemens voor verandering? Leerpunten kunnen zijn: - de frequentie van het voorkomen van problematisch alcoholgebruik; - welke risicogroepen er zijn; - manieren om problematisch alcoholgebruik ter sprake te brengen; - de Five Shot Vragenlijst; - de fasen van gedragsverandering en de bijbehorende stappen in de begeleiding. Afsluitend kan de vraag gesteld worden, of de belemmeringen om problematisch alcoholgebruik ter sprake te brengen zijn afgenomen. Voornemens voor verandering kunnen zijn: - het vaker ter sprake brengen van problematisch alcoholgebruik; - het uitproberen van de motiverende gespreksvoering. Eventueel geeft u een uitgeschreven versie van de rollenspelen aan de deelnemers mee (Hand-out 1 en 2). Ten slotte kunt u ervoor kiezen de Fasen van gedragsverandering en de bijbehorende Stappen in de begeleiding door de huisarts (Docentmateriaal 2) als extra Hand-out uit te reiken. 22

23 Docentmateriaal 3 Hand-out 1. Rollenspel 1. Mevrouw Wijffels: suggesties voor een goede aanpak Dit rollenspel is verdeeld in deel 1, deel 2 en deel 3; gezamenlijk beslaan zij de vijf stappen in de begeleiding door de huisarts van patiënten met problematisch alcoholgebruik. Het rollenspel kan compleet worden gespeeld of er kan worden gekozen voor het spelen van één of meer delen. Mevrouw Wijffels, 45 jaar komt bij u met menstruatieklachten. Met die klachten is zij al vaker bij u geweest; behandeling heeft tot nu toe niet geholpen. Zij maakt zich veel zorgen. Zij heeft een drukke baan als accountmanager in een verzekeringsbedrijf, haar man heeft een klein bouwbedrijf en zij heeft twee dochters op de middelbare school. Tot nu toe heeft u niet met haar gesproken over haar alcoholconsumptie. Zij drinkt elke avond een glaasje sherry als zij thuis komt van haar werk, en s avonds voor het slapen gaan een paar glaasjes wijn. Als haar gevraagd wordt naar haar alcoholconsumptie reageert zij terughoudend en gespannen. Deel 1. Stap 1. Bespreken van het drankgebruik en van de voor- en nadelen daarvan Stap 2. Motiveren tot gedragsverandering: introductie en bespreking van het alcoholdagboek U bevestigt de bezorgdheid van mevrouw Wijffels. Het verbaast u dat de klachten zo lang blijven duren, maar u heeft geen aanwijzingen dat er iets ergs aan de hand is. U haakt aan op haar drukke leven en haar eerdere uitlating dat zij wel eens een glaasje sherry of wijn neemt. U zegt dat mensen in haar situatie wel eens een borrel nemen om beter te slapen of minder pijn te voelen en vraagt of zij dat ook wel eens doet. Patiënte reageert geprikkeld: Ja, dat doe ik wel eens maar, dokter, wat heeft dat met mijn menstruatieklachten te maken? Denkt u dat ik aan de drank ben? U zegt dat u dat niet denkt dat zij aan de drank is, maar dat alcoholconsumptie wel een negatief effect kan hebben op dit soort klachten. U vraagt wat zij zoal drinkt op een dag. Patiënte geeft aan dat zij een glas sherry neemt na het werk en s avonds een paar glazen wijn. In het weekend neemt zij ook s middags wel eens een glaasje. U vraagt haar om de komende week eens precies bij te houden wanneer en wat zij drinkt, en een lijstje te maken met de voor- en nadelen van alcohol drinken. Als zij ermee instemt om dat te gaan doen, laat u haar een alcoholdagboekje zien en u bespreekt met haar hoe dat ingevuld kan worden. U maakt een nieuwe afspraak. 23

24 Docentmateriaal 3 Deel 2. Stap 3. Begeleiden van gedragsverandering: bepaling van de strategie en ondersteuning Mevrouw Wijffels komt op de afgesproken tijd op het spreekuur met het dagboekje. U vraagt haar hoe het met de klachten gaat en of zij het dagboekje heeft bijgehouden. Patiënte zegt dat het met de klachten nog niet veel beter gaat maar dat zij wel wat beter is gaan letten op haar drankgebruik. De afgelopen weken heeft zij per dag drie tot vier glazen sherry en wijn per dag gedronken. Zij heeft ook een lijstje vooren nadelen gemaakt, en is tot de conclusie gekomen dat het misschien toch de moeite waard kan zijn om flink te gaan minderen. U steunt haar daarin en geeft haar voorlichting over de mogelijke relatie met haar klachten, dit om haar motivatie nog te versterken. Daarin komen de volgende elementen aan de orde: De menstruatie wordt gereguleerd door hormonen die onder meer in de lever worden afgebroken. Alcoholgebruik heeft invloed op die omzetting en dat zou een reden voor de menstruatieproblemen kunnen zijn. Ook al voelt zij zich beter na een borrel, dan kan het toch zo zijn dat daardoor de klachten juist erger worden of langer duren. Vervolgens bespreekt u met haar welk doel zij zich stelt: helemaal stoppen of minderen tot bijvoorbeeld één glas per dag. Ook vraagt u haar hoe zij dat doel wil bereiken, in één keer of in stappen. Patiënte kiest ervoor om niet helemaal te stoppen maar de drank wel te beperken tot het gewenste niveau. Zij wil niet meer drinken dan één glas per dag. U bespreekt met haar wat de moeilijke momenten kunnen zijn en hoe zij die zou kunnen oplossen. Patiënte geeft aan dat zij vooral moeite heeft als zij alleen thuis is; dan voelt zij zich vaak erg eenzaam en onrustig. U toont begrip voor haar onrust, wenst haar veel sterkte en succes en maakt een nieuwe afspraak voor over een week. 24

25 Docentmateriaal 3 Deel 3. Stap 4. Begeleiden van gedragsverandering: volhouden en omgaan met terugval Mevrouw Wijffels komt weer op het spreekuur. Zij had afgesproken om in één keer te minderen tot één glas per dag. Dat is twee dagen goed gegaan, maar daarna is zij teruggevallen in het oude patroon. Zij is hier heel verdrietig over. U stelt haar gerust, prijst haar voor het feit dat het twee dagen goed is gegaan en vraagt zonder veroordeling naar de situatie waardoor zij toch weer terugviel. Patiënte vertelt over problemen met haar oudste dochter (16 jaar) die niet meer naar school wil en een baantje wil gaan zoeken. U toont begrip voor haar situatie, vraagt hoe lang dit probleem al speelt, of zij steun ervaart van haar man en of zij erover gesproken heeft met de school. Patiënte zegt dat dit een jaar geleden al is begonnen. Zij is op school gaan praten, maar daar weten ze geen oplossing. Haar man vindt dat hun dochter het zelf maar moet weten. Het is niet zijn probleem. U vraagt haar of zij ondanks de problemen toch door wil gaan met proberen minder te drinken. U bespreekt opnieuw in welk tempo zij dat wil doen. Patiënte wil het graag opnieuw proberen. U maakt een nieuwe afspraak. Stap 5. Begeleiden van gedragsverandering: verwijzing Bij het volgende consult blijkt dat mevrouw er niet in is geslaagd om minder te drinken; het is juist meer geworden. U toont meeleven met haar dat het niet is gelukt, terwijl zij toch goed geprobeerd heeft om te minderen. U oppert het idee dat zij misschien beter geholpen zou kunnen worden door een gespecialiseerde hulpverlener, omdat het haar zo moeilijk valt en zij zich soms zo ongelukkig voelt. Patiënte zegt dat zij verdrietig is, dat zij hiervan schrikt, en er erg tegenop ziet om naar een psychiater te gaan. Maar zij beseft wel dat het zonder hulp ook niet goed komt. Afhankelijk van de situatie in uw praktijk en uw ervaringen met de verslavingszorg en de GGZ in uw omgeving stelt u een of meer van de volgende mogelijkheden voor: Er is in uw groepspraktijk een alcoholspreekuur van een gedetacheerde hulpverlener uit de verslavingszorg; daarvoor kan zij bij uw praktijkassistente een afspraak maken. U meldt haar aan bij een eerstelijns psycholoog. U meldt haar aan bij een instelling voor verslavingszorg (CAD, polikliniek). U meldt haar aan bij de GGZ/Volwassenenzorg als u denkt dat er een ernstig emotioneel probleem speelt (depressie). 25

26 Docentmateriaal 3 Hand-out 2. Rollenspel 2. De heer Van Laarhoven: suggesties voor een goede aanpak Dit rollenspel is verdeeld in deel 1, deel 2 en deel 3; gezamenlijk beslaan zij de eerste vier stappen in de begeleiding door de huisarts van patiënten met problematisch alcoholgebruik. Het rollenspel kan compleet worden gespeeld of er kan worden gekozen voor het spelen van één of meer delen. De heer Van Laarhoven, 35 jaar, is ondernemer en woont samen met zijn vriendin. Hij komt voor het eerst in twee jaar bij u. Hij komt binnen met een foetor, klaagt over pijn in zijn rug en wil graag pijnstillers en fysiotherapie. Hij weet dat hij te veel drinkt, maar is stellig van mening dat dit niets met zijn rugpijn te maken heeft. Als u over zijn alcoholgebruik begint, zegt hij dat hij daar niet voor komt. Deel 1. Stap 1. Bespreken van het drankgebruik en van de voor- en nadelen daarvan U ruikt dat meneer gedronken heeft. U denkt niet dat de drank iets met zijn pijn te maken heeft, maar u zou er toch graag iets over willen vragen vanwege zijn vraag om pijnstillers. Patiënt zegt, dat hij voor zijn rug komt, niet voor de drank. U vertelt dat u dat begrijpt, maar dat het gevaarlijk kan zijn om te drinken, als je ook pijnstillers gebruikt. Daarom zou u de volgende keer graag wat meer willen vragen over zijn drankgebruik. U vraagt, of hij er eens over na wil denken wat de voor- en de nadelen zijn van zijn alcoholgebruik. Patiënt geeft nogmaals aan dat hij daar niet voor komt, maar dat hij erover na zal denken. Stap 2. Motiveren tot gedragsverandering: introductie en bespreking van het alcoholdagboek De heer Van Laarhoven heeft de eerste afspraak afgezegd en een nieuwe gemaakt. Hij komt nu wel op de afgesproken tijd op het spreekuur. U ruikt nu geen foetor. U vraagt eerst naar de klachten. Patiënt heeft nog steeds pijn, maar minder dan eerst. U vraagt of hij nagedacht heeft over uw vraag om de voor- en nadelen van zijn alcoholconsumptie te bespreken. Patiënt zegt, dat hij al is begonnen minder te drinken. U geeft hem een compliment en vraagt hoeveel hij de afgelopen weken heeft gedronken. 26

27 Docentmateriaal 3 Patiënt zegt, dat het nogal wisselt. Op zaterdag was hij op een feest en hij heeft toen meer dan tien biertjes gedronken. Thuis drinkt hij wel eens vier of vijf flesjes voor de tv. U vraagt hem wat hij als voordelen en als nadelen ziet van zijn drankgebruik, en wat hij daar al met al van vindt. Patiënt geeft aan, dat hij eigenlijk misschien soms toch wel wat te veel drinkt, vooral omdat hij s ochtends vaak moeite heeft om op gang te komen. U stelt voor om eerst eens een week precies bij te houden wat hij elke dag drinkt, zonder nog iets te veranderen. Patiënt wil dat wel doen. U legt hem een alcoholdagboekje voor en legt hem uit hoe hij dat moet invullen. U maakt een afspraak voor over een week. Deel 2. Stap 3. Begeleiden van gedragsverandering: bepaling van de strategie en ondersteuning De heer Van Laarhoven komt op de afgesproken tijd op het spreekuur. Hij heeft het dagboekje ingevuld. Hij heeft de afgelopen week op de doordeweekse dagen per dag vier flesjes bier gedronken en in het weekend bovendien nog twee glazen wijn bij het eten. Er waren geen feestjes deze week. U prijst hem voor het zorgvuldig bijhouden van het dagboekje, en vraagt wat hij van het resultaat vind. Patiënt geeft aan, dat hij bij elkaar toch wel wat meer drinkt dan hij gedacht had. Hij heeft het er ook met zijn vriendin over gehad; die had hem er al eerder op gewezen dat hij volgens haar te veel dronk. U vraagt of het hem moeite zou kosten om minder te gaan drinken. Patiënt denkt van wel. U bespreekt de doelstellingen en mogelijke strategieën en hoe hij de steun kan krijgen van zijn vriendin. Patiënt wil in één keer stoppen en begint daar vandaag nog mee. Hij wil dat zeker vier weken volhouden en daarna verder kijken. U prijst zijn moed, wenst hem succes en maakt een nieuwe afspraak over twee weken. 27 )

28 Docentmateriaal 3 Deel 3. Stap 4. Begeleiden van gedragsverandering: volhouden en Na twee weken rapporteert de heer Van Laarhoven dat hij de eerste week maar één keer een glas wijn heeft gedronken, toen hij op een feestje was; in de tweede week heeft hij drie keer een flesje bier genomen. U prijst hem dat hij zoveel minder gedronken heeft dan daarvoor, maar wijst hem ook op de afspraak. Wil hij zich daar nog aan houden? U vraagt of hij alsnog wil proberen om vier weken helemaal niet te drinken. Patiënt wil dat wel proberen. U bespreekt met hem wat de moeilijke momenten zijn, en hoe hij daar het beste mee om zou kunnen gaan. Patiënt vindt het vooral moeilijk als er anderen zijn die gezellig zitten te drinken. U vraagt hem of zijn vriendin misschien zou kunnen helpen om zich aan zijn voornemen te houden, en doet de suggestie dat hij meteen tegen vrienden of gasten zegt, wat hij zich heeft voorgenomen. Patiënt lijkt dat wel een goed idee. U maakt een nieuwe afspraak voor over twee weken. Stap 4....omgaan met terugval De heer Van Laarhoven komt weer op de afspraak. Hij heeft de afgelopen twee weken alleen op een zaterdagavond twee flesjes bier genomen. Dat vond hij achteraf heel stom van zichzelf. U prijst hem opnieuw, vindt het ook wel jammer van die ene misser, maar het is een stuk beter gegaan dan vorige keer. U vraagt hem opnieuw of hij bij zijn voornemen blijft om vier weken helemaal niet te drinken. Patiënt wilt wel proberen om dat vol te houden. U heeft er alle vertrouwen in dat het nu gaat lukken en maakt een afspraak voor over vier weken. 28