Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf 1994

Transcriptie

1 Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf 1994 R.H. Bakker, B. Krol, J.W.J. van der Gulden, J.W. Groothoff* Midden jaren negentig bleken de kosten als gevolg van arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim, ondanks reeds genomen wettelijke maatregelen, nog steeds aanzienlijk. De laatste tien jaar heeft de overheid dan ook een aantal wijzigingen in de sociale wetgeving doorgevoerd teneinde hierin verbetering aan te brengen. In dit literatuuronderzoek worden de belangrijkste aanpassingen binnen de sociale wetgeving besproken vanaf de invoering van de wet Terugdringing Ziekteverzuim en de aanpassing van de Arbeidsomstandighedenwet in Vanaf dat jaar werd de werkgever in toenemende mate verantwoordelijk voor de loondoorbetalingskosten van zieke werknemers en dienden alle bedrijven zich bij de verzuimbegeleiding te laten ondersteunen door een bedrijfsarts werkzaam bij een arbodienst. Nagegaan is wat de gevolgen van deze en andere veranderingen in de taakstelling en werksetting van bedrijfsartsen waren voor de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen. Geconcludeerd wordt dat de beschreven ontwikkelingen eerder een negatief dan een positief effect hebben gehad op de geneigdheid tot onderlinge samenwerking. Momenteel is sprake van een impasse: zowel huis- als bedrijfsartsen claimen een verantwoordelijkheid ten aanzien van het geven van werkhervattingsadviezen. Afstemming van hun taken en verantwoordelijkheden is daarom nog steeds van groot belang. Indien deze afstemming niet verbetert is het onvermijdelijk dat, behalve de overheid, ook de direct belanghebbende partijen - werknemers, werkgevers en zorgverzekeraars - zullen proberen om meer grip te krijgen op de kwaliteit van de zorg. Trefwoorden: arbocuratieve samenwerking, huisarts, bedrijfsarts, sociale wetgeving, ziekteverzuim I NLEIDING Midden jaren negentig werden de kosten als gevolg van arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim steeds meer als een maatschappelijk probleem ervaren. Weliswaar had de overheid in de jaren ervoor reeds een tweetal wettelijke maatregelen ingevoerd teneinde deze kosten te reduceren (de wet Terugdringing ArbeidsongeschiktheidsVolume in 1992 en de wet Terugdringing Beroep op Arbeidsongeschiktheidsregelingen in 1993), maar deze wetten sorteerden onvoldoende effect. Vergelijking van de Nederlandse verzuim- en arbeidsongeschiktheidscijfers met die van andere Europese landen liet bovendien zien dat Nederland een relatief ongunstige positie innam. 1-3 Vanaf 1994 heeft de overheid dan ook een aantal wijzigingen in de sociale wetgeving doorgevoerd die tot doel hadden het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid verder terug te dringen. De belangrijkste gedachte achter *R.H. Bakker, 1 B. Krol, 1 J.W.J. van der Gulden, 2 J.W. Groothoff 1 1 Afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen 2 Afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen deze maatregelen was dat er meer financiële prikkels voor werkgevers en werknemers dienden te ontstaan om verzuim te voorkomen. Hierdoor zouden werkgevers worden aangezet om een actiever verzuimbebeleid en beleid ter preventie van arbeidsongeschiktheid te voeren. Werknemers zouden zich hierdoor meer bewust zijn van hun eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van ziekteverzuim en actiever meewerken aan arbeidsreïntegratie. Daarnaast wilde de overheid bereiken dat: er voor alle werknemers een aanbod van bedrijfsgeneeskundige zorg zou ontstaan; er meer dynamiek zou ontstaan in het aanbod aan verzuimbegeleiding en arbozorg, zodat werkgevers een ruimere keuze zouden krijgen voor een redelijke prijs; er een duidelijker regietaak van de bedrijfsarts bij reïntegratie en zorg zou ontstaan. De veranderingen die de laatste tien jaar in de sociale wetgeving zijn doorgevoerd, zijn van invloed geweest op de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen. In dit artikel worden de ontwikkelingen in de sociale wetgeving van de laatste tien jaar geschetst, vanaf de invoering van de wet Terugdringing Ziekteverzuim en de wijziging in de Arbeidsomstandighedenwet in 1994, teza- tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf pagina 272

2 Kernpunten men TZ/Arbo genoemd, waarbij alle werkgevers verplicht werden gesteld om zich te laten ondersteunen door een arbodienst. De bedrijfsarts kreeg in deze periode veel nadrukkelijker een taak op het terrein van de begeleiding van het ziekteverzuim dan eerder het geval was. De volgende vraagstellingen staan bij deze analyse centraal: 1. Welke wijzigingen zijn in de sociale wetgeving doorgevoerd teneinde het ziekteverzuim te reduceren met en na de invoering van de wet TZ/Arbo in 1994? 2. Wat betekenen deze veranderingen voor de taakstelling van bedrijfsartsen? 3. Wat is de invloed van deze veranderingen op de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen? Bij de beschrijving van de aanpassingen in de sociale wetgeving is regelgeving die zich vooral richt op het terugdringen van arbeidsongeschiktheid buiten beschouwing gelaten. Een gedetailleerde bespreking hiervan is niet nodig om de onderzoeksvragen te beantwoorden. De gevolgen hiervan hebben immers veeleer betrekking op de samenwerking tussen huis- en verzekeringsarts dan tussen huis- en bedrijfsarts. De laatste tien jaar heeft de overheid een groot aantal wijzigingen in de sociale wetgeving doorgevoerd teneinde ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid terug te dringen. Hierdoor zijn veranderingen opgetreden in de positie en taakstelling van de bedrijfsarts. De veranderde taakstelling en positie van de bedrijfsarts bemoeilijken de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen. Omdat zowel huis- als bedrijfsarts een verantwoordelijkheid claimt ten aanzien van het geven van werkhervattingsadviezen is afstemming van hun taken nog steeds van groot belang. Historisch kader Voor een goed begrip van de ontwikkelingen wordt nu eerst een beknopt beeld gegeven van de situatie vóór Tot dat jaar waren alleen bedrijven met meer dan 500 werknemers of met specifieke gezondheidsrisico s verplicht om gebruik te maken van een door de overheid erkende niet commerciële dienst voor bedrijfsgeneeskundige begeleiding. 4,5 Er bestonden enkelvoudige bedrijfsgeneeskundige diensten, die opereerden voor één grote werkgever en gezamenlijke diensten die meerdere bedrijven tegelijk bedienden. Een beperkt deel van de kleinere bedrijven was vrijwillig aangesloten bij een bedrijfsgeneeskundige dienst. Ongeveer 40% van de werknemers had zo toegang tot de bedrijfsarts die vooral belast was met de preventie van gezondheidsproblemen in relatie tot het werk. De controle op het ziekteverzuim werd voornamelijk uitgevoerd door verzekeringsartsen en lekencontroleurs, werkzaam bij de bedrijfsverenigingen. Hiervan waren er oorspronkelijk 26, voor een belangrijk deel ondergebracht bij het Gemeenschappelijk Administratie Kantoor (GAK). Grotere bedrijven hadden de mogelijkheid om eigen risicodrager te worden. Bij eigen-risico-dragende ondernemingen was de verzuimbegeleiding een taak van bedrijfsartsen en lekencontroleurs van de bedrijfsgeneeskundige dienst. Deze ondernemingen betaalden bij ziekteverzuim zelf het loon van zieke werknemers door. Dit was ook het geval bij overheidsinstellingen, waarvoor eigen bedrijfsgeneeskundige diensten werkzaam waren. Om goede sociaal geneeskundige zorg te kunnen garanderen was overleg en afstemming gewenst tussen met name: de huisarts en de verzekeringsarts (of bedrijfsarts met verzekeringsgeneeskundige taken): in het kader van het afstemmen van werkhervatting en het beroep op een ziektewetuitkering; de huisarts en de bedrijfsarts: bij vroege signalen van ziekte bij keuring of periodiek onderzoek, het vaststellen van een eventuele arbeidsgerelateerde oorzaak van de klachten en afstemmen van de revalidatie en reïntegratie; de verzekeringsarts of bedrijfsarts die het verzuim begeleidde en de verzekeringsarts die verantwoordelijk was voor de WAO-beoordeling. M ETHODE Gegevens voor deze studie zijn verzameld door literatuuronderzoek dat is uitgevoerd in de periode van 1 juli tot 31 december Als electronische zoekmachines werden Picarta, Parlando (electronisch dossier van Tweedekamer-stukken) en het archief van Medisch Contact gebruikt. (Combinaties van) trefwoorden waren daarbij: arbocuratieve samenwerking, privatisering ziektewetgeving, arbodienstverlening, huisarts, bedrijfsarts. Relevante aanpassingen in de wetgeving op het terrein van sociale zekerheid en zorg van de laatste tien jaar, die via de literatuur werden gevonden, zijn bij de betreffende ministeries opgevraagd. De bespreking van deze aanpassingen beperkt zich tot die ontwikkelingen, die logischerwijze in verband kunnen worden gebracht met de taakverdeling tussen de huis- en bedrijfsarts ten aanzien van de verzuimbegeleiding en de behandeling van zieke werknemers. Voorts is de reactie op de aangepaste wet- en regelgeving bestudeerd, zoals deze in de Nederlandstalige vakliteratuur is gepubliceerd. R ESULTAT EN Veranderingen wetgeving met en na invoering wet TZ/Arbo In Tabel 1 wordt een overzicht gepresenteerd van de belangrijkste regelgeving die vanaf januari 1994 is ingesteld met als doel ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid te reduceren. tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf pagina 273

3 Tabel 1 Veranderingen van de sociale wetgeving met en na invoering TZ/Arbo Soort regelgeving Datum Inhoud 1. Wet Terugdringing Ziekteverzuim (TZ) 1 januari 1994 eerste 2 6 weken ziekteverzuim voor rekening van de werkgever 2. Wijziging 1 januari 1994 verplichte ondersteuning werkgever door arbodienst bij verzuimbegeleiding Arbeidsomstandighedenwet 3. Wet Uitbreiding 1 maart 1996 eerste 52 weken ziekteverzuim voor rekening van de werkgever Loondoorbetalingsplicht bij Ziekte (WULBZ) 4. Wet Verbetering Poortwachter 1 april 2002 werkgever verplicht om in zesde week na ziekmelding probleemanalyse en reïntegratie-advies op te stellen 5. Wet verlenging loondoorbetalingsplicht 1 januari 2004 eerste 2 jaar ziekteverzuim voor rekening van de werkgever. In het tweede bij ziekte ziektejaar geen aanvulling van loon tot 100% mogelijk 6. Formele verwijsfunctie bedrijfsarts 1 januari 2004 bedrijfsartsen mogen cliënten met arbeidsrelevante klachten doorverwijzen naar het reguliere circuit De eerste wet, de Wet Terugdringing Ziekteverzuim (TZ), die per 1 januari 1994 van kracht werd, regelde dat de eerste twee of zes weken (afhankelijk van de bedrijfsgrootte) van het ziekteverzuim voor rekening kwamen van de werkgever. 6-8 Op dezelfde datum is de Arbeidsomstandighedenwet gewijzigd. Werkgevers werden verplicht een preventief arbeidsomstandighedenbeleid te voeren. Daartoe dienden alle werkgevers zich te laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst voor een basispakket aan activiteiten, te weten: risico-inventarisatie en evaluatie, verzuimbegeleiding, periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek en een arbeidsomstandigheden spreekuur. De oude bedrijfsgeneeskundige diensten moesten aan nieuwe eisen voldoen om ook als arbodienst te worden gecertificeerd. Omdat er voor 60% van de werkgevers nog geen capaciteit was, kwamen er tal van nieuwe arbodiensten op de markt die in onderlinge concurrentie probeerden om bedrijven tot aansluiting te verleiden. Deze nieuwe diensten hadden niet langer een nonprofit karakter en waren deels gelieerd aan verzekeringsmaatschappijen. Aansluitend op de wet TZ en de wijziging in de Arbeidsomstandighedenwet is op 1 maart 1996 de ziektewetgeving geprivatiseerd. Met de invoering van de Wet Uitbreiding Loondoorbetalingsplicht bij Ziekte (WULBZ) werd de werkgever verplicht om bij ziekte van een werknemer gedurende maximaal 52 weken 70% van het loon door te betalen. 6-8 De Ziektewet bleef (behoudens enkele uitzonderingen) alleen van toepassing bij mensen die op het moment van ziekte geen werkgever hadden (zoals na afloop contract en bij faillissement), of waarbij om arbeidsrechtelijke redenen geen beroep op de werkgever kon worden gedaan. De uitvoering van de Ziektewet werd toevertrouwd aan de verzekeringsarts van het GAK, die op deze manier een rol hield binnen de verzuimcontrole. De in april 2002 ingevoerde Wet Verbetering Poortwachter verplicht de werkgever om in samenspraak met de werknemer en met ondersteuning van de arbodienst bij dreigend langdurig ziekteverzuim uiterlijk in de zesde week na ziekmelding een analyse en beoordeling van het probleem te formuleren, aangevuld met een reïntegratie-advies De verdere procesgang moet worden gedocumenteerd in een plan van aanpak, zodat bij een eventuele WAO-keuring controle achteraf mogelijk is op de inzet van werkgever en werknemer tijdens de reïntegratie. Met ingang van 1 januari 2004 is de termijn dat werkgevers bij ziekte van hun werknemers het loon dienen door te betalen uitgebreid van één naar twee jaar. 12 Daarbij hebben zij alleen in het eerste ziektejaar de mogelijkheid om dit loon tot 100% aan te vullen; in het tweede ziektejaar mag niet meer worden uitbetaald dan de verplichte 70% van het aanvankelijke salaris. Dit is bedoeld als financiële prikkel om werkhervatting te bevorderen. Met ingang van 1 januari 2004 ten slotte, hebben bedrijfsartsen via een algemene maatregel van bestuur de mogelijkheid gekregen om cliënten met arbeidsrelevante klachten door te verwijzen naar het reguliere circuit. 13 De kosten voor dergelijke verwijzingen worden vergoed door de zorgverzekeraar. Gevolgen aanpassingen wetgeving voor taakstelling bedrijfsarts De veranderde wetgeving is van grote invloed geweest op de wijze waarop in Nederland uitvoering wordt gegeven aan de verzuimbegeleiding. Ten eerste verschoof de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de verzuimbegeleiding en claimbeoordeling voor een belangrijk deel naar andere professionals en veranderde de setting waarbinnen zij werkzaam waren aanzienlijk van karakter. 8 Waren voorheen de verzekeringsartsen en lekencontroleurs van de bedrijfsverenigingen hiervoor verantwoordelijk; na de invoering van de wet TZ/Arbo behoren deze taken net zoals dit daarvóór al het geval was bij bedrijfsartsen werkzaam voor eigen risico dragers tot het takenpakket van de bedrijfsarts. De oude bedrijfsgeneeskundige diensten kregen een commercieel karakter en werden tot arbodienst omgevormd en er kwam een groot aantal nieuwe arbodiensten op de markt. 6 De bedrijfsartsen die er werkten waren voor een deel afkomstig uit de vroegere bedrijfsgeneeskundige diensten. Voor een ander deel bestonden ze uit voormalige verzekeringsartsen die eerder betrokken waren bij de verzuimcontrole van de bedrijfsverenigingen. Daarnaast is in korte tijd een groot aantal nieuwe bedrijfsartsen opgeleid. tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf pagina 274

4 Afstemming tussen huis- en bedrijfsarts diende niet slechts plaats te vinden in het kader van preventie van ziekte, het vaststellen van een eventuele arbeidsgerelateerde oorzaak van de klachten en afstemmen van de revalidatie en reïntegratie, maar ook verzuimbegeleiding en claimbeoordeling konden een aanleiding vormen om informatie uit te wisselen. Ten tweede werd de verzuimbegeleiding en de verdere arbozorg geprivatiseerd. Zelfstandige arbodiensten met een regionaal karakter bundelden zich tot landelijke organisaties met lokale vestigingen. 5,6,14 Vóór 1994 kende een regio enkele bedrijfsgeneeskundige diensten die elk actief waren voor een vaste groep van bedrijven. Werkgevers participeerden veelal in het bestuur ervan. Na 1994 ontstond snel een veel ruimer aanbod aan arbozorg. Sinds die tijd kunnen werkgevers kiezen met welke arbodienst zij in zee gaan. In principe kan na afloop van het contract voor een andere dienst worden gekozen. 5,6,8,14 Ook de diversiteit van het verzuimbegeleidingsaanbod is na de aanpassing van de wetgeving toegenomen. Boden vroeger de bedrijfsverenigingen een standaard pakket aan verzuimbegeleiding (betaald uit de Ziektewetpremie) en hadden de bedrijfsgeneeskundige diensten een onderling vergelijkbaar basispakket voor een vergelijkbare prijs, tegenwoordig kunnen werkgevers contracten op maat afsluiten met een arbodienst. 5,14 Een gevolg van de privatisering is tevens geweest dat de invloed van verzekeraars op de inhoud van de verzuimbegeleiding is toegenomen. 15 Zo hebben veel bedrijven zich na de invoering van de WULBZ verzekerd voor de loondoorbetalingskosten. Ook de toegenomen verwijsmogelijkheden en versnelde toegang die bedrijfsartsen hebben gekregen tot een aantal private behandel- en onderzoeksfaciliteiten, zoals rugspreekuren, belastbaarheidonderzoek en arbeidspsychologische behandeling, zijn in principe verzekerbaar. Door voorwaarden te stellen aan het te verzekeren pakket is de invloed van verzekeraars sterk toegenomen. Daar komt bij dat steeds meer arbodiensten eigendom zijn van of gelieerd zijn aan grote verzekeringsmaatschappijen. 15 Mede door tal van fusies zijn arbodiensten grootschaliger geworden en krijgt het managementsegment binnen de organisatiestructuur meer invloed. Deze managers bepalen in overleg met de werkgever dikwijls tezamen met de verzekeraar de contractinhoud, terwijl de invloed van de bedrijfsarts zelf hierop beperkt is. 16 Door de formele verwijsfunctie zijn de mogelijkheden van de bedrijfsarts om zelf zorg in gang te zetten verruimd. Ook de Wet Verbetering Poortwachter beoogt er toe bij te dragen dat geen afwachtend beleid meer wordt gevolgd Gevolgen veranderingen op samenwerking huisarts - bedrijfsarts Er is vanaf 1994 een veelheid aan artikelen verschenen waarin wordt beschreven dat de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen te wensen overlaat en waarin redenen hiervoor worden aangegeven. 6,17-25 De knelpunten die binnen deze samenwerking worden genoemd, vertonen een opvallende gelijkenis met de knelpunten die vóór 1994 zijn gemeld ten aanzien van de samenwerking tussen huisarts en verzekeringsarts Zo bestond er ook vóór 1994 bij huisartsen de zorg dat medische gegevens bij de werkgever terecht zouden komen en werd er gesignaleerd dat de huisarts mede door de scheiding van behandeling en controle weinig prioriteit toekende aan de factor arbeid bij zijn anamnese en behandeladviezen. Na de privatisering blijkt daar echter de vrees van huisartsen te zijn bijgekomen dat de bedrijfsarts zich uit oogpunt van bestaanszekerheid van de arbodienst te weinig onafhankelijk kan opstellen en teveel zou handelen in het directe belang van de werkgever. 6 De commerciële setting waarbinnen de verzuimbegeleiding de laatste tien jaar gestalte heeft gekregen, heeft de samenwerkingsbereidheid van althans de huisarts dan ook ten nadele beïnvloed. 6 Ook de beperkte continuïteit van de bedrijfsgeneeskundige zorg als uitvloeisel van de privatisering wordt in verband gebracht met de uitblijvende samenwerking. 6,19.20 Door de snelle ontwikkelingen in de bedrijfsgeneeskundige sector en de vele fusies van arbodiensten is de arbozorg er niet overzichtelijker op geworden. Los daarvan wisselen bedrijfsartsen nogal eens van arbodienst of van klantenkring. 6 Ook werknemers zelf veranderen vaker dan voorheen van werkkring. Bij langdurende gezondheidsproblemen krijgen werknemers (en hun huisarts) daardoor geregeld met een andere bedrijfsarts te doen. Dit gebrek aan continuïteit bemoeilijkt de gewenste afstemming van zorg tussen huisarts en bedrijfsarts, zowel in praktische zin als door het feit dat zo minder gemakkelijk wederzijds vertrouwen ontstaat tussen professionals die elkaar hebben leren kennen en waarderen. 22,23 Ondanks een samenwerkingsconvenant tussen beide beroepsgroepen, 29 een professioneel statuut waarin de onafhankelijke positie van de bedrijfsarts is vastgelegd 30 en een groot aantal projecten ter stimulering van arbocuratieve samenwerking lijkt deze samenwerking nog steeds niet goed van de grond te komen. 25,31 Weliswaar is er sprake van een meer samenwerkingsgezinde attitude, maar deze vertaalt zich bij huis- en bedrijfsartsen vooralsnog niet in daadwerkelijk samenwerkingsgedrag. 31 Er is nog geen onderzoek bekend naar de effecten van de verwijsfunctie van de bedrijfsarts op de samenwerking tussen beide beroepsgroepen. Daarvoor is deze ontwikkeling wellicht ook te recent. Bovendien blijkt van deze verwijsmogelijkheden nog slechts beperkt gebruik te worden gemaakt, mede omdat zorgverzekeraars nog beperkt contracten afsluiten met arbodiensten of bedrijfsartsen en omdat zorgaanbieders nog weinig inspelen op arbeidsrelevante problematiek. 32 D ISCUSSIE In dit artikel is allereerst een beknopt overzicht gepresenteerd van de veranderingen sinds 1994 in het wettelijke kader dat het werkterrein en het takenpakket van de bedrijfsarts bepaalt. Vervolgens zijn de belangrijkste veranderingen in de bedrijfsgeneeskundige zorg besproken die aan deze wijzigingen in sociale wetgeving zijn toe te schrijven. Daarbij is onze beschrijving gebaseerd op de tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf pagina 275

5 beschikbare literatuur, maar deze literatuur is vaak meer opiniërend dan empirisch van aard. De belangrijkste reden daarvoor is dat er nauwelijks onderzoek is gedaan naar de gevolgen van de besproken wetswijzigingen voor het dagelijks handelen van de bedrijfsarts. Wij menen echter dat niet zo zeer ter discussie staat of genoemde veranderingen in de bedrijfsgeneeskundige zorg hebben plaats gevonden, als wel in welke mate zij zijn toe te schrijven aan de hier besproken wettelijke veranderingen. Ook andere maatschappelijke ontwikkelingen (bijvoorbeeld economische ontwikkelingen of ontwikkelingen op de arbeidsmarkt) kunnen van invloed zijn geweest op de wijze waarop bedrijfsartsen hun werk doen. Bij de verkenning van de gevolgen voor de samenwerking met de huisarts eveneens op basis van de literatuur is echter vooral essentieel dat genoemde veranderingen in de taakstelling en werksetting van de bedrijfsarts hebben plaats gevonden. Daarbij is discussie mogelijk over accenten die worden gelegd en over wat hier precies oorzaak en gevolg is. Ook de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde stond de afgelopen tien jaar niet stil en er zullen meer maatschappelijke invloeden zijn geweest dan in het voorafgaande besproken kon worden. Toch achten we de centrale conclusie uit dit artikel onbetwistbaar dat enkele belangrijke ontwikkelingen in de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde in de afgelopen tien jaar niet hebben bijgedragen aan een gunstig klimaat om de samenwerking met de huisarts te verbeteren, maar dit eerder hebben bemoeilijkt. Behalve dat de wijzigingen in de sociale wetgeving van invloed zijn geweest op de samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts zijn zij tevens in formele zin van invloed geweest op het principe van de scheiding tussen behandeling en controle. Ten eerste is met name aan de controlekant (lees verzuimbegeleidingskant ) een gedeeltelijke verschuiving opgetreden in de taakomschrijving van professionals die bij de scheiding betrokken zijn, waardoor de ene professie (bedrijfsgeneeskunde) een meer prominente rol heeft gekregen, terwijl de andere (verzekeringsgeneeskunde) haar rol bij de verzuimbegeleiding juist zag inperken. Ten tweede hebben meerdere spelers invloed gekregen op de wijze waarop aan de verzuimbegeleiding inhoud wordt gegeven, waardoor de mogelijkheden van bedrijfsartsen om autonoom gestalte te geven aan hun werk enigszins zijn beperkt. Ten derde is een tendens zichtbaar dat bedrijfsartsen geleidelijk meer behandelingsgericht worden, voor een belangrijk deel als gevolg van een gewijzigde wetgeving. Met name dit laatste aspect doet daarbij enigszins afbreuk aan de striktheid van het principe van de scheiding. Het feit dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn dat de interdisciplinaire afstemming tussen huis- en bedrijfsartsen de laatste jaren aanmerkelijk is verbeterd, wringt te meer omdat er door het bestaan van gescheiden circuits zo n sterke wissel op onderlinge afstemming getrokken wordt om de kwaliteit van zorg aan de beroepsbevolking te garanderen. Volledige opheffing van de scheiding tussen behandeling en controle lijkt vooral aan de kant van het curatieve circuit op grote bezwaren te stuiten en is gezien de verregaande verankering van het principe op verschillende niveaus binnen de Nederlandse gezondheidszorg niet realistisch. Of de verwijsfunctie van de bedrijfsarts in positieve zin van invloed zal zijn op de samenwerking tussen beide beroepsgroepen valt eveneens te bezien. Het is immers goed mogelijk dat de bedrijfsarts bij verwijzing en behandeling van zieke werknemers minder afhankelijk van de huisarts zal worden, waardoor de geneigdheid om af te stemmen met de huisarts nog verder zal verminderen. Daar waar de bedrijfsarts taken van de huisarts overneemt hoeft dat niet per definitie een probleem voor de kwaliteit van zorg te zijn, maar wanneer relevante informatie die alleen aan de huisarts ter beschikking staat daarbij niet wordt uitgewisseld kan dit wel negatieve consequenties hebben. Dit zal ook toenemend gelden voor de huisarts die niet goed op de hoogte is van de medische informatie waarover de bedrijfsarts beschikt. Mede daardoor kan de huisarts de verwijsfunctie als een bedreiging ervaren. Zowel de huis- als de bedrijfsarts claimt de centrale persoon te zijn die zich over de zieke werknemer ontfermt: de huisarts als poortwachter van de reguliere zorg die garant staat voor continue, persoonlijke en integrale zorg en althans op papier medeverantwoordelijk is ten aanzien van de werkhervatting, 33 de bedrijfsarts als specialist op het terrein van arbeid en gezondheid die is belast met de verzuimbegeleiding. Omdat een deel van de samenwerkingsproblemen tussen beide beroepsgroepen op deze taakverwarring is terug te voeren, dient er duidelijkheid te ontstaan over wie welke coördinatietaken zal uitvoeren en wie als case-manager zal fungeren ten aanzien van de zorgverlening aan verzuimende werknemers. Weliswaar is reeds enige tijd een aantal protocollen beschikbaar waarin de samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts wordt geregeld, maar hiervan blijkt nauwelijks gebruik te worden gemaakt. 34,35 Diverse auteurs wijzen er in dat kader op dat samenwerking als een langzaam gedragsveranderingsproces kan worden opgevat, waarvoor eerst een attitudewijziging dient plaats te vinden en een vertrouwensrelatie dient te ontstaan. 19,31,36,37 Dit mag een goede sociaal-wetenschappelijke verklaring zijn voor het slechts traag totstandkomen van gewenst geachte ontwikkelingen, maar wanneer dit ook als verontschuldiging wordt geaccepteerd, wordt voorbij gegaan aan het feit dat professionals een verantwoordelijkheid hebben vanuit een principe als goed hulpverlenerschap. Van huis- en bedrijfsartsen mag in dat verband worden verwacht dat ze een optimale dienstverlening nastreven en met elkaar contact zoeken wanneer dat volgens de protocollen van hun beroepsgroep gewenst is. Indien beide beroepsgroepen dit echter nalaten en de situatie omtrent de onduidelijkheid van taken blijft zoals die is, is te verwachten dat de direct belanghebbende partijen werknemers, werkgevers en zorgverzekeraars nadrukkelijker van de overheid zullen eisen om voor de huidige impasse een oplossing te zoeken. A B S TRACT Co-operation between the general practitioner and the occupational physician: the influence of social legislation since 1994 tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf pagina 276

6 In the mid nineties, the work incapacity and sickness absence figures and costs were still high in the Netherlands, despite legislative measures taken earlier by the government. In order to improve this situation social legislation was again thoroughly amended in the past decade. This literature review describes the most important amendments of social legislation since the introduction of the Wet Terugdringing Ziekteverzuim (Reduction Sickness Absence Act) and the amendment of the Arbeidsomstandighedenwet (Working Conditions Act) in Since that year the employer has become increasingly responsible for the continued payment of the salaries of sick employees. Moreover, by that year all companies were obliged to seek support of a certified Occupational Health Service (OHS) for the guidance of sick employees. This article discusses the consequences of legislative amendments for the tasks and position of the occupational physician (OP) and the co-operation between general practitioners (GPs) and occupational physicians. The conclusion is drawn that the amendments described have rather had a negative than a positive effect on the willingness of OPs and GPs to co-operate. Their situation can best be characterized at present as an impasse, since both OP and GP claim responsibility for supplying the employee with advice for the resumption of work. The co-ordination of tasks and responsibilities of both professionals therefore remains of vital importance. If such a co-ordination remains a prospect only it is inevitable that, apart from the government, the parties involved employees, employers and insurance companies will attempt to reinforce their grip on the (quality of) care supplied. Key words: co-operation, general practitioner, occupational physician, social legislation, sickness absence L ITERATUURLIJST 1. Einerhand MGK., Prins R, Veerman TJ. Ziekteverzuim en WAO in enkele Westeuropese landen. SMA 1995;50: Prins R. Waarom hier wel en daar niet? Een vergelijking van 20 jaar arbeidsongeschiktheid in België en Nederland. SMA 1992;47: Prins R. Arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorg: een blik over de grenzen. Med Contact 2002;57: Leertouwer H. De bedrijfsgezondheidsdienst. Handboek Arbeidsomstandighedenwetgeving. Alphen aan de Rijn: Samson, Plomp HM. Veranderingen binnen arbodiensten en de markt voor arbodienstverlening. In: Buijs PC, Oosterom A.van, Wolvetang H. (red). Handboek bedrijfsgezondheidszorg. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999; Bakker RH, Krol B, Post D, Groothoff JW. Samen de werknemer genezen. Med Contact 1999;54: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Maatregelen om ziekteverzuim tegen te gaan en arbeidsomstandigheden te verbeteren. Den Haag: Ministerie van SZW, Sociaal Economische Raad. Advies arbodienstverlening. Den Haag: SER, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Regeling procesgang eerste ziektejaar. Den Haag: Ministerie van SZW, Tweede Kamer der Staten Generaal. Memorie van Toelichting. Verbetering van de procesgang in het eerste ziektejaar en nieuwe regels voor ziekmelding, de reïntegratie en de wachttijd van werknemers alsmede met betrekking tot de loondoorbetalingsverplichting van de werkgever (Wet Verbetering Poortwachter) nr. 3. Den Haag: Sdu, UWV. Brochure: de Wet Verbetering Poortwachter en het Reïntegratieverslag. Amsterdam: UWV, Tweede Kamer der Staten Generaal. Memorie van Toelichting: Verlenging van de loondoorbetalingsverplichting van de werkgever bij ziekte (Wet verlenging loondoorbetalingsverplichting bij ziekte 2003). Den Haag: Sdu, Bastiaansen MHH. Richtsnoer handelen van de bedrijfsarts bij het verwijzen van werknemers. Publicatienummer BRN 2004/01. Amsterdam: Bureau Richtlijnen NVAB, Amstel RJ van, Buijs PC, Putten DJ van. Arbodienst nog steeds niet in rustiger vaarwater. In: Houtman ILD, Smulders PGW, Klein Hesselink DJ (red). Trends in Arbeid Alphen aan de Rijn: TNO/Arbeid Kluwer, 2001, Bennink T. De verzekeraars komen! Arbo 2004;3: Plomp HM. Veranderingen in de omgeving van arbodiensten: de opkomst en opstelling van marktpartijen. In: Buijs PC, Oosterom A van, Wolvetang H (red). Handboek bedrijfsgezondheidszorg. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999; Amstel RJ van, Buijs PC. Voor verbetering vatbaar: de samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts bij sociaal medische begeleiding. Hoofddorp: NIA/TNO, Anema JR, Buijs PC, Putten DJ van. Samenwerking van huisarts en bedrijfsarts. Med Contact 2001;56: Heideman J, Engels JA, Gulden JWJ van der. Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80: Hento I, Kaaij H. Samenwerking tussen bedrijfsarts en curatieve sector: optimisme en zorg. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgnkd 2000;8: Nauta AP. Tot elkaar veroordeeld: literatuurstudie naar samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen. Med Contact 2000;55: Nauta AP, Grumbkow J van. Samenwerking en vertrouwen tussen huisartsen en bedrijfsartsen. Tijdschr Huisartsgeneesk 2001;18: Nauta AP, Grumbkow J van. Factors predicting trust between GPs and OPs. Int J Integrated Care 2001;1:ISSN Nauta AP, Grumbkow J van. Contacten tussen huisarts en bedrijfsarts: initiatief, frequentie, waardering en effect. Huisarts in Nederland 2002;13: Somai T, Beek A van der, Schellevis FG. Arbocuratieve samenwerking anno Het perspectief van de huisarts. Utrecht: NIVEL, Federatie van bedrijfsverenigingen. VG en curatieve sector. Contacten tussen verzekeringsgeneeskundigen van bedrijfsverenigingen en de curatieve sector. Rapportnummer Amsterdam: Federatie van bedrijfsverenigingen, Kagenaar DB. Pro s en contra s scheiding behandeling en controle. Med Contact 1981;36: Lamers HJ. Tussen huisarts en verzekeringsgeneeskundige. Med Contact 1984;39: tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf pagina 277

7 29. Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Convenant LHV en NVAB inzake samenwerking bij Sociaal Medische Begeleiding. Utrecht: LHV/NVAB, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Professioneel statuut van de bedrijfsarts. Utrecht: NVAB, Anema JR, Amstel RJ van, Venema A, Putten DJ van, Vroome EMM de. Een stap vooruit op een lange weg. De samenwerkingsprojecten tussen huis- en bedrijfsartsen in 10 regio s: effecten op het proces van samenwerken, gedragsverandering van artsen en de tevredenheid bij patiënten. Hoofddorp: TNO Arbeid, Rikken FVM. Evaluatie verwijsfunctie bedrijfsarts. Diemen: College voor Zorgverzekeringen, Landelijke Huisartsen Vereniging. Basistakenpakket van de huisarts. Utrecht: LHV, Anema JR, Buijs PC, Amstel RJ van, Putten DJ van. Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal medische begeleiding van arbeidsverzuim. Utrecht: LHV/NVAB, Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: verslag van drie regionale projecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;81: Bakker RH. Arbocuratief samenwerken: een kwestie van lange adem. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80: Engels JA, Tigchelaar AP, Gulden JWJ van der. Arbocuratieve samenwerking: procesevaluatie van vijf regionale samenwerkingprojecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;81: C ORRESPONDENTIEADRES Drs. Roel H. Bakker, afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, A. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, tel , r.h.bakker@med.umcg.nl Voor publicatie aanvaard in april tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf pagina 278