Arbocuratieve samenwerking: bestaande visies schieten tekort

Transcriptie

1 Arbocuratieve samenwerking: bestaande visies schieten tekort R.H. Bakker, B. Krol, J.W.J. van der Gulden, J.W. Groothoff* Al geruime tijd is er aandacht voor de moeizame samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen.via regionale projecten is getracht deze samenwerking te verbeteren. Daarover werd eerder dit jaar gerapporteerd in dit tijdschrift. In de literatuur zijn globaal drie theoretische visies te onderkennen op het bevorderen van arbocuratieve samenwerking, die elkaar deels overlappen. Gelet op de bevindingen in de samenwerkingsprojecten schieten deze visies echter tekort. In dit artikel worden mogelijke oplossingsrichtingen besproken. Visies op samenwerking In de eerste visie wordt het uitblijven van *R.H. Bakker, 1 B. Krol, 1 J.W.J. van der Gulden, 2 J.W. Groothoff 1 1 Afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen 2 Afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen samenwerking vooral als een organisatorisch probleem gekwalificeerd. 1-4 Verondersteld wordt dat de afstemming tussen huis- en bedrijfsartsen door praktische knelpunten belemmerd wordt en dat dit structurele samenwerking bemoeilijkt. Door betrokken beroepsbeoefenaren van samenwerkingsinstrumenten te voorzien en de onderlinge bereikbaarheid te verbeteren wordt getracht om de barrières voor samenwerking weg te nemen. Voorbeelden van deze aanpak zijn de ontwikkeling van samenwerkingsprotocollen, communicatieformulieren, bereikbaarheidsoverzichten en een sociale kaart van bedrijfsartsen. Binnen deze visie wordt onderkend dat het van belang is om dit instrumentarium zorgvuldig te implementeren, omdat er een draagvlak en een attitudewijziging moet worden gecreëerd bij degenen die ermee gaan werken. Een andere visie legt de nadruk op de rol van sociaal-psychologische factoren bij het ontstaan van samenwerking. 5-7 Verwezen wordt ondermeer naar de Social Identity Theory, met begrippen als sociale identiteit, relatieve positie, verantwoordelijkheid en afhankelijkheid. Vooral het begrip vertrouwen wordt binnen deze visie regelmatig in verband gebracht met samenwerking. Vertrouwen wordt dan gedefinieerd als de verwachting van de ene partij dat de andere partij niet opportunistisch zal handelen bij het aangaan van samenwerking en voor maximalisatie van de gezamenlijke outcomes zal kiezen. 7 Naarmate er sprake is van een groter onderling vertrouwen tussen bedrijfsartsen en huisartsen neemt de kans toe dat samenwerking daadwerkelijk tot stand komt. Binnen samenwerkingsprojecten verdient de rol van vertrouwen daarom ruime aandacht. Ook wordt het van belang geacht om de kennis van elkaars vakgebied te bevorderen, bijvoorbeeld door middel van ministages, gezamenlijke nascholing en het tsg jaargang 83 /2005 nummer 8 forum - pagina 509

2 TSG_8_binnenwerk_v :06 Pagina 510 aanstellen van een bedrijfsarts-consulent als intermediair tussen huis- en bedrijfsarts. Binnen de derde visie wordt samenwerking als een (geleidelijk en stapsgewijs) proces van gedragsverandering opgevat. 8,9 Hierbij wordt gebruik gemaakt van het ASES-model (zie figuur 1). Volgens dit model wordt de intentie van een persoon om te gaan samenwerken bepaald door de persoonlijke attitude (A), sociale invloeden (steun, subjectieve normen, voorbeeldgedrag) (S), de ervaren competentie (E) en de subjectieve ruimte (perceptie van randvoorwaarden) (S). Aandacht en begrip gaan aan attitudevorming vooraf. Zowel de objectieve ruimte, de randvoorwaarden om samen te werken (objectieve kennis en vaardigheden, feitelijke barrières en hulpbronnen), als de subjectieve ruimte (de perceptie daarvan) bepalen of een positieve intentie ook daadwerkelijk tot samenwerkingsgedrag leidt. Ten slotte zijn ook de objectieve gevolgen van samenwerking (bijvoorbeeld snellere reïntegratie) en de subjectieve waardering daarvan (welk belang hecht een arts daaraan?) van belang bij het ontstaan en beklijven van samenwerken. Op grond van deze theorie wordt geadviseerd vooraf na te gaan in welke fase van het veranderingsproces de deelnemers aan een samenwerkingsproject verkeren en daar rekening mee te houden bij de invulling ervan. Ook wordt er op gewezen dat reductie van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid vermoedelijk geen 'objectief gevolg' is waaraan huisartsen veel waarde hechten. Om samenwerking te bevorderen zal moeten worden gezocht naar gemeenschappelijke doelen die zowel huisartsen als bedrijfsartsen motiveren. Projectresultaten versus bestaande visies op samenwerking Op grond van de bevindingen tijdens recente samenwerkingsprojecten kunnen de volgende conclusies worden getrokken over de beschreven theorievorming met betrekking tot arbocuratieve samenwerking. Praktische hulpmiddelen Ten eerste blijkt uit het verloop van veel van de afgeronde projecten dat het aanbieden van praktische hulpmiddelen aan huis- en bedrijfsartsen op zich geen garantie is voor het bewerkstelligen van samenwerking. 4,8-10 Daarbij is echter de kanttekening mogelijk dat het gebruik van met name samenwerkingsprotocollen en communicatieformulieren te zeer 'insteekt' aan het einde van een gedragsveranderingscyclus door al direct het gewenste gedrag - samenwerking - te verlangen. 11,12 Binnen een aantal van de projecten is er echter zeker getracht om de attitude van de betrokken beroepsbeoefenaren te beïnvloeden, bijvoorbeeld door kennismakings- en vervolgbijeenkomsten. Toch is samenwerking niet tot stand gekomen. Daarmee wordt deze visie op samenwerken - althans in 'pure vorm' - niet voldoende door de praktijk ondersteund. Praktische hulpmiddelen kunnen wellicht samenwerking faciliteren, maar zelfs bij een goed geplande introductie ervan is blijkbaar meer nodig om samenwerking structureel van de grond te krijgen. Een bijkomend bezwaar is dat deze visie te weinig oog heeft voor de politieke en maatschappelijke context waarbinnen arbocuratieve samenwerking plaatsvindt. Juist deze context bemoeilijkt totstandkoming van samenwerking aanzienlijk. 2,13 Sociaal-psychologische visie Binnen de sociaal-psychologische visie op samenwerking kan de politieke en maatschappelijke context wél worden ingepast. Interprofessioneel vertrouwen kan immers alleen groeien in een klimaat waarbinnen de betrokken spelers kennis Figuur 1 Het ASES-model voor gedragsverandering (ontleend aan Heideman etal 9 tsg jaargang 83 /2005 nummer 8 forum - pagina 510

3 TSG_8_binnenwerk_v :06 Pagina 511 hebben van elkaars taken, verantwoordelijkheden, positie en rollen. Voortdurende verandering van wetgeving, taakstelling en organisatorische kaders kan dit aanzienlijk bemoeilijken. 2,13 Sinds de wetswijziging in 1994 vonden steeds ontwikkelingen plaats die vooral van de bedrijfsarts, maar bij samenwerking ook van de huisarts, een continue heroriëntatie vereisten. Of het bestaan van voldoende onderling vertrouwen tussen betrokken beroepsbeoefenaren behalve een essentiële voorwaarde, ook voldoende basis vormt om arbocuratieve samenwerking te bewerkstelligen valt nog te bezien. Gesteld kan worden dat dit verklaringsmodel vooralsnog in ieder geval een verklaring biedt voor het uitblijven van structurele samenwerking. ASES-model Maatschappelijke en politieke ontwikkelingen en het effect daarvan voor de samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts kunnen eveneens worden beschreven aan de hand van het ASES-model. Immers, dergelijke ontwikkelingen kunnen als barrières binnen de objectieve en subjectieve ruimte worden opgevat: telkens moeten artsen inspelen op (de consequenties van) nieuwe ontwikkelingen. Door de barrière 'maatschappelijke en politieke instabiliteit' komt de stap van een intentie tot samenwerken naar concreet samenwerkingsgedrag niet goed tot stand. Het ASES-model biedt een breder kader aangaande arbocuratieve samenwerking dan de overige twee visies. Wel geldt ook voor dit model dat het vooralsnog alleen een verklaring kan aanreiken voor het uitblijven van samenwerking. Dat valt deze theorie - evenals de sociaal psychologische visie - niet geheel aan te rekenen; er zijn nog te weinig regio's waar structurele samenwerking tot stand is gekomen, zodat het aan mogelijkheden ontbreekt de visies te toetsen. 10,14,15 Evenmin is getoetst of arbocuratieve samenwerking tot dezelfde categorie van gedragsvormen gerekend kan worden als gedrag op het terrein van leefstijl (waarvoor het oorspronkelijke ASE-model is ontwikkeld). Het gaat hierbij bovendien om een wederkerig proces waartoe twee partijen bereid moeten zijn met een belang voor derden (de werknemer, de werkgever en de politiek), terwijl het bij leefstijlwijziging vooral gaat om een intra-psychische afweging en een individueel belang (betere gezondheid). Discussie over samenwerking te eenzijdig Tijdens symposia en in de literatuur wordt samenwerking toenemend opgevat als een stapsgewijs proces waarin twee groepen artsen elkaar beter moeten leren kennen, om elkaar meer te gaan vertrouwen. Eenvoudige hulpmiddelen kunnen er dan toe bijdragen dat samenwerking tot stand komt. Wat opvalt is dat het hier geheel lijkt te gaan om een proces dat zich afspeelt binnen het domein van de zorg. Onvoldoende wordt gesignaleerd dat maatschappelijke en politieke ontwikkelingen een grote en overwegend negatieve rol hebben op de bereidheid tot samenwerking. Ook de structuur van de zorg (met name de scheiding tussen behandeling en controle) verklaart waarom Nederlandse huisartsen weinig geneigd zijn om aandacht te besteden aan het ziekteverzuim van hun patiënten. De discussie over arbocuratieve samenwerking zou dan ook gebaat zijn met een realistischer inschatting van de rol van het politiek beleid, de wetgeving en de daarmee samenhangende organisatie van de gezondheidszorg. Een ander aspect dat in deze discussie vaak wordt onderbelicht betreft het feit dat er bij (langdurig) verzuim sprake is van een medicaliseringstendens die snelle reïntegratie naar werk veelal belemmert. Omdat de legitimering van arbeidsverzuim tot de verantwoordelijkheid van het medisch circuit behoort, vertaalt de werknemer zijn klachten en problemen in termen van ziekte of gezondheidsproblematiek. De bedrijfsarts op zijn beurt tracht de gepresenteerde problematiek naar medische diagnoses te herleiden. Hierdoor bestaat een aanmerkelijk risico dat het reïntegratieproces stagneert omdat de verzuimbegeleiding meer klachtcontingent dan tijdcontingent verloopt. 10,16 Dit staat haaks op een groeiend besef dat de duur van het verzuim een zeer belangrijke factor vormt die arbeidsreïntegratie steeds meer bemoeilijkt. Verzuim blijkt voor een belangrijk deel te worden bepaald door 'gedrags- en belevingsfactoren' en niet door harde (bio)medische problematiek, noch door de beperkingen die deze problematiek de patiënt oplegt. Huis- en bedrijfsartsen moeten dan ook onderkennen dat de inhoud van hun samenwerking bij reïntegratie vaak niet puur medisch van karakter is. De samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen zou het gemakkelijkst vorm te geven zijn rond medische diagnoses - het gaat dan immers om de uitwisseling van feitelijke gegevens tussen artsen - maar juist daar waar het medische problematiek betreft is samenwerking meestal niet nodig. Vooral wanneer nietmedische factoren de belangrijkste determinanten van verzuim vormen, kan samenwerking tussen de huisarts c.q. medisch specialist enerzijds en de bedrijfsarts anderzijds ertoe bijdragen dat werkhervatting bevorderd wordt door een gelijkluidend advies aan de werknemer/patiënt. Een gevolg van het feit dat de legitimering van verzuim vooral op medische gronden plaats vindt is tevens dat de verantwoordelijkheid teveel uit handen wordt genomen van de direct betrokkenen (werknemer en werkgever) en dat vooral het medisch circuit tot probleemeigenaar van verzuim wordt gemaakt. Oplossingen voor verzuimproblematiek worden - zij het wel geleidelijk minder - nog primair gezocht in het (sneller en adequater) stellen van medische diagnoses en in daaruit voortvloeiende (kortere) behandeltrajecten. Ook door het accent te leggen op het belang van arbocuratieve samenwerking, bestaat het risico dat ziekteverzuim te veel tot een probleem wordt gemaakt waarvoor artsen verantwoordelijk zijn en een oplossing kunnen en moeten bieden. In veel gevallen zijn het echter vooral de werknemer en de werkgever zelf die de oplossing in handen hebben. Hun verantwoordelijkheid dient daarom meer nadruk te krijgen in het debat over ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Een derde aspect dat in de discussie over arbocuratieve samenwerking onvoldoende wordt belicht betreft de overlap van taken en verantwoordelijkheden van huis- en bedrijfsartsen met betrekking tot het geven van werkhervattingsadviezen. 13 Zolang niet duidelijk is wie - huisof bedrijfsarts - het primaat heeft bij het geven van werkhervattingsadviezen, kan ook niet worden verwacht dat 'op de werkvloer' een helder en eenduidig beleid wordt gevoerd. Samenwerking is alleen goed mogelijk bij een duidelijke en tsg jaargang 83 /2005 nummer 8 forum - pagina 511

4 TSG_8_binnenwerk_v :06 Pagina 512 breed geaccepteerde taakverdeling. Oplossingsrichtingen Uit het voorgaande wordt duidelijk dat weinig heil te verwachten is van meer effectieve interventies ter bevordering van de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen. Bewerkstelligen van samenwerking kan weliswaar worden opgevat als een proces van gedragsverandering, maar het gaat daarbij niet alleen om een subtiel spel van met elkaar samenhangende intra-psychische factoren. Voor een aanzienlijk deel wordt dit proces bepaald door politieke en maatschappelijke ontwikkelingen en de consequenties daarvan voor betrokken beroepsbeoefenaren. Ook de structuur van de zorg en de inrichting van de sociale zekerheid spelen een grote rol. Op grond van bovenstaande constateringen is een aantal oplossingsrichtingen denkbaar. De eerste oplossingsrichting betreft de geleidelijke versoepeling van de scheiding van behandeling en controle. Die versoepeling krijgt momenteel reeds gestalte, echter voornamelijk door een uitbreiding van de behandelmogelijkheden van de bedrijfsarts, terwijl de huisarts - in weerwil van zijn taakomschrijving - zich vooralsnog verre houdt van verzuimbegeleidingstaken. Versoepeling van deze scheiding leidt niet zozeer tot een betere samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts, maar de afhankelijkheid van samenwerking om een betere integratie van medische behandeling en sociale zekerheid te bewerkstelligen neemt dan af. Aangezien die samenwerking in de huidige situatie moeizaam verloopt en er weinig perspectief lijkt op verbetering, is dat winst te noemen. 17 Een tweede oplossingsrichting betreft het - dwingender dan nu - stellen van eisen aan de kwaliteit van zorg, waarvan immers arbocuratieve samenwerking deel uit maakt. In de nabije toekomst krijgen zorgverzekeraars op dit terrein een sturende rol. De mogelijkheden van zorgverzekeraars om invloed uit te oefenen nemen toe bij de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet per 1 januari Binnen die nieuwe wet blijft het sluiten van collectieve verzekeringen - gecombineerde collectieve ziektekostenverzekering, inkomensverzekering en arbocontract - tot de mogelijkheden behoren. Juist deze collectieve verzekeringen bieden de zorgverzekeraars ruimte om (enigszins) te sturen op de inhoud van de zorg. 17 Een derde en laatste oplossingsrichting betreft het feit dat duidelijke afspraken tussen beide beroepsgroepen moeten worden gemaakt over wie het primaat heeft bij het geven van werkhervattingsadviezen. 17 De huidige impasse op dit terrein moet op korte termijn worden doorbroken. Daarbij zou de bedrijfsarts zich kunnen profileren als intermediair tussen het 'bedrijfsleven' en de gezondheidszorg, en als begeleider van vooral de langdurig verzuimende werknemer tijdens het reïntegratieproces. Een tijdcontingente aanpak van de bedrijfsarts kan daarbij voorop staan, zodat medicalisering van het arbeidsverzuim wordt tegen gegaan en meer wordt ingezet op de (resterende) arbeidsmogelijkheden van verzuimende werknemers. De huisarts zou dan ook bij dreigend langdurig verzuim naar de bedrijfsarts dienen te verwijzen en zijn eventuele werkhervattingsadviezen met name op kortdurend verzuim dienen te betrekken. Het is duidelijk dat er een belangrijke taak ligt bij de koepelorganisaties van huis- en bedrijfsartsen, alsmede bij de politiek om tot de gewenst geachte afspraken te komen. Wat als een ondersteuning voor bovengenoemde oplossingsrichtingen kan gelden betreft een betere samenwerking tussen of wellicht zelfs de samenvoeging van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), zodat er gemakkelijker een eenduidig en samenhangend beleid kan worden gevoerd. 18 In de huidige situatie is die eenduidigheid er zeker niet. Zo is SZW een groot voorstander van collectieve verzekeringen, omdat het terugdringen van arbeidsverzuim als een belangrijk doel wordt gesteld, terwijl VWS juist terughoudend is ten aanzien van deze vorm van verzekeren vanwege het solidariteitsprincipe en de daaruit voortvloeiende noodzaak om een vereveningssysteem te introduceren. SZW stelt bij sociale verzekeringen de werkgever als klant centraal, en benoemt deze tevens tot probleemeigenaar van de verzuimbestrijding. VWS plaatst daarentegen de burger in de hoedanigheid van verzekerde in een centrale positie, en benadrukt het belang van keuzevrijheid ten aanzien van de verzekeraar. Indien dergelijke tegengestelde beleidsdoelstellingen op overheidsniveau blijven bestaan, kan onmogelijk worden verwacht dat op uitvoerend niveau bestaande kloven efficiënt worden overbrugd. Hoe de ontwikkelingen ten aanzien van integratie van sociale zekerheid en zorg ook zullen verlopen, duidelijk is wel dat de 'afhankelijkheid' van arbocuratieve samenwerking als middel om deze integratie te bereiken daarbij geleidelijk zal afnemen. Zou toekomstig onderzoek laten zien dat goede samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts nog steeds uitblijft, dan zal dat - paradoxaal genoeg - minder maatschappelijk verontrustend zijn dan nu het geval is. N OOT Dit artikel is een bewerking van het slothoofdstuk (Conclusies en discussie) van het proefschrift De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts, waarop R.H. Bakker op 5 oktober 2005 aan de Rijksuniversiteit Groningen promoveerde. L ITERATUUR 1. Anema JR, Buijs PC, Amstel RJ van, Putten DJ van. Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal medische begeleiding van arbeidsverzuim. Utrecht: LHV / NVAB, Bakker RH, Krol B, Post D, Groothoff JW. Samen de werknemer genezen. Med Contact 1999;54: Bakker RH, Krol B, Groothoff JW. Arbocuratief samenwerkingsverband Friesland: een Handboek. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, verslag van drie regionale projecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;81: Nauta AP, Grumbkow J van. Samenwerking en vertrouwen tussen huisartsen en bedrijfsartsen. Tijdschr Huisartsgeneesk 2001;18: Nauta AP, Grumbkow J van. Factors predicting trust between GPs and OPs. Int J Integrated Care 2001;1:ISSN Nauta AP. Een vertrouwenskwestie? Over het tsg jaargang 83 /2005 nummer 8 forum - pagina 512

5 TSG_8_binnenwerk_v :06 Pagina 513 samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen. Academisch proefschrift. Heerlen: Open Universiteit Nederland, Engels JA, Tigchelaar AP, Gulden JWJ van der. Arbocuratieve samenwerking: procesevaluatie van vijf regionale samenwerkingsprojecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;81: Heideman J, Engels JA, Gulden JWJ van der. Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80: Anema JR, Amstel RJ van, Venema A, Putten DJ van, Vroome EMM de. Een stap vooruit op een lange weg. De samenwerkingsprojecten tussen huis- en bedrijfsartsen in 10 regio's: effecten op het proces van samenwerken, gedragsverandering van artsen en de tevredenheid bij patiënten. Hoofddorp: TNO Arbeid, Bakker RH. Arbocuratief samenwerken: een kwestie van lange adem. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80: Bakker RH. Samenwerking tussen de huis- en bedrijfsarts: positief en negatief beïnvloedende factoren. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80: Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, de invloed van de sociale wetgeving vanaf Tijdschr Gezondheidswet 2005;83: Somai T, Beek AJ van der, Schellevis FG. Arbocuratieve samenwerking anno Het perspectief van de huisarts. Utrecht: NIVEL, Somai T, Schellevis FG, Burg JCM van der, Beek AJ van der. Visie van de huisarts op de samenwerking met bedrijfsartsen anno 2003 nog onveranderd. Tijdschr Gezondheidswet 2005;83: Bakker RH, Kuiper D., Dijkstra GJ, Groothoff JW. Valkuilen in de multidisciplinaire zorg aan mensen met arbeidsrelevante aandoeningen: een handreiking aan hulpverleners. Groningen: MedWerk, Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, een toekomstverkenning. Tijdschr Gezondheidswet 2005;83: Post D, Bakker RH, Groothoff JW. Sociale zekerheid en zorg: op weg naar een integratie? Tijdschr Gezondheidswet, 2004;82: C ORRESPONDENTIEADRES Dr. Roel H. Bakker, afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, A. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, tel: , e- mail: r.h.bakker@med.umcg.nl