Ketenzorgprogramma Chronisch Hartfalen 2014

Transcriptie

1 Ketenzorgprogramma Chronisch Hartfalen 2014 Coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. Duizendschoon PV Rijnsburg tel fax Bezoekadres: Vinkeweg JR Katwijk Kamer van Koophandel nr AGB 53/ RABO

2 Voorwoord Dit ketenzorgprogramma is ontwikkeld door Zorggroep Katwijk. Het programma borduurt voort op de pilot Hartbalans die van 2007 tot en met 2010 heeft plaatsgevonden in Katwijk. De hoofdstukken 1 tot en met 6 laten zien wat er verstaan wordt onder Hartfalen, wie hierbij betrokken zijn, en hoe de zorg multidisciplinair georganiseerd is. Daarna vindt u bijlagen die voor de specifieke beroepsgroepen interessant zijn, zoals werkprotocollen, indicatoren en generieke modules (bijvoorbeeld Stoppen met Roken). 1. Inleiding 1.1 Epidemiologie Het aantal mensen met één of meer chronische aandoeningen neemt de komende jaren fors toe. In dit kader heeft Zorggroep Katwijk aangegeven het voortouw te willen nemen bij het organiseren van de ketenzorg voor patiënten met hartfalen. Deze chronische ziekte is door het in toenemende mate overleven na een hartinfarct en een toenemende prevalentie van diabetes mellitus een aandoening waaraan steeds meer mensen lijden. In de nabije toekomst zal deze ziekte vooral bij ouderen boven de 75 jaar in prevalentie toenemen. De zorg voor hartfalenpatiënten vindt van oudsher vooral plaats in de tweede lijn, maar de trend is deze zorg ook te laten plaatsvinden in de eerste lijn. Vooral oudere, fragiele patiënten zullen weinig voordeel hebben van de geavanceerde zorg in de tweede lijn. Daarnaast is de eerste lijn en met name de huisartsenzorg de laatste jaren steeds beter in staat geworden de juiste zorg voor deze patiëntengroep te leveren. In Katwijk betreft het een gemeenschap van mensen, van wie er op dit moment ongeveer 135 de diagnose hartfalen hebben én de huisarts als hoofdbehandelaar hebben. Zorggroep Katwijk heeft hiertoe een zorgstandaard ontwikkeld met bijbehorend werkprotocollen die door de aangesloten zorgverleners worden gevolgd. Een protocol is gebaseerd op de zorgstandaard en richtlijnen, maar beschrijft naast het wat en wanneer ook het hoe. De zorgverleners willen hun patiënten geprotocolleerde zorg bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Daarnaast zien de huisartsen en hun praktijkondersteuners zich als het vertrouwde aanspreekpunt voor de patiënt en zijn zij de adviseur en gids voor de patiënt in het gehele zorgproces. 2

3 1.2 Gebruikte richtlijnen Dit ketenzorgprogramma is voor een groot deel gebaseerd op de NHG standaard Hartfalen en de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen Verder werd gebruik gemaakt van de Dieetbehandelingsrichtlijn hartfalen 2011 en van de richtlijnen van de KNMP. 1.3 Betrokkenen De betrokkenen bij dit zorgprogramma zijn de doelgroep en de zorgverleners. Als zodanig betreft het hier: 1. Alle in het samenwerkingsverband aanwezige patiënten met hartfalen, waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. 2. Naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij het zorgprogramma twee schillen van zorgverleners te onderscheiden: een eerste schil met kerndisciplines en een tweede schil met disciplines daarbuiten. Patiënt Eerste schil: huisartsenpraktijk, apotheek, diëtist Tweede schil: specialisten 2e lijn, hartfalenverpleegkundige, fysiotherapeut, psycholoog Figuur 1: schillen van zorgverleners rondom de patiënt. Voor toelichting zie onderstaande tekst. De betrokken zorgverleners in de eerste schil zijn: (Huis)arts Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende comorbiditeit en comedicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. Huisartsen voeren de regie en hebben primair de volgende taken: o Leveren zorg aan hartfalenpatiënten in de eerste lijn o Overleggen met specialisten over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken terug kunnen naar de eerste lijn en over patiënten die beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden 3

4 Praktijkondersteuner somatiek (POH) Zij begeleiden de patiënt, monitoren de zorg en initiëren de gewenste controles volgens de landelijke zorgstandaard. Zij zijn ook vaak het eerste aanspreekpunt voor de patiënt, de diëtiste en de fysiotherapeut. Zij zijn bij uitstek geschikt als lifestyle-adviseur en stellen samen met de patiënt het individuele zorgplan op. Praktijkassistente De praktijkassistente is veelal het eerste aanspreekpunt in de praktijk. Zij regelt (controle)afspraken en herhaalreceptuur en beantwoordt vragen op het gebied van hartfalen. Daarnaast is zij de eerst aangewezene om patiënten te attenderen op het overschrijden van een controletermijn of het niet op tijd aanvragen van herhaalreceptuur. Apotheker Vormt in de keten een onmisbare schakel. Deze draagt mede zorg voor de medicatiebewaking (inclusief controle van de herhaalreceptuur). Dit komt vooral naar voren in het kader van polyfarmacie. Uiteraard worden ook bij hartfalen de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en apothekers. Hierbij vormt de door de apothekers geleverde (additionele) spiegelinformatie een belangrijk kwaliteitsinstrument. Medicatie is tevens beschreven in bijlage 1. Diëtist De diëtiste speelt een belangrijke rol bij hartfalen, met name daar waar het gaat om een goede vocht- en zoutintake. Daarnaast speelt zij een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met hartfalen, vooral voor patiënten met overgewicht, hypertensie, hyperlipidemie, chronische nierschade of patiënten met obesitas. Zorgverleners in de tweede schil zijn: Specialisten uit de tweede lijn. Het betreft hier vooral de cardioloog. Verder zijn de internist en de nefroloog van belang in het kader van hartfalen. Met de cardiologen van het Diaconessenhuis zijn afspraken gemaakt over het terugverwijzen van stabiele patiënten met hartfalen. In regionaal verband zullen op korte termijn ook met de andere ziekenhuizen afspraken moeten worden gemaakt betreffende verwijzing van de patiënten voor een consult of behandeling naar de tweede lijn en afspraken over de terugverwijzing vanuit de tweede naar de eerste lijn. Hartfalenverpleegkunde (of verpleegkundig specialist hartfalen). Deze is voor de praktijkondersteuner het eerste aanspreekpunt voor advies bij problemen. Er wordt 4

5 gezocht naar een mogelijkheid dat de hartfalenverpleegkundige op consultbasis ingezet kan worden op locatie. 5

6 (Medisch) psycholoog Bij verwijzingen naar een psycholoog betreft het voornamelijk patiënten met een invaliderende inspanningstolerantie. 1.4 Doelstellingen Dit zorgprogramma beoogt de patiënten met een verhoogd risico geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Gelijkwaardig partnerschap tussen patiënt en hulpverlener is de kern van een goed zorg, waarbij het belangrijk is dat de patiënt een centrale rol speelt en zelfmanagement ondersteund wordt. Daarnaast is een integrale benadering van de zorg voor patiënten met hartflaen van groot belang. Immers, verschillende zorgverleners spelen samen met de patiënt een rol in deze zorg. Deze rollen moeten elkaar aanvullen, terwijl onnodig dubbel werk moet worden voorkomen. Daarnaast speelt deze zorg zich af op verschillende gebieden, zoals adviezen over leefwijze, gebruiken van medicijnen en regelmatige controles. Behandeldoelen De behandeldoelen zijn: Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen. De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk. Uniforme en adequate aanpak (met professionele standaarden en regionale procedureafspraken) Ondersteunen en versterken van zelfmanagement Het leveren van zorg op de juiste plek 1.5 Doelgroep In dit zorgprogramma worden verschillende categorieën patiënten opgenomen: 1. Patiënten waarbij die na het vaststellen van de diagnose hartfalen stabiel zijn ingesteld en bij wie geen therapeutische interventie mogelijk is 2. Patiënten voor wie het wegens fragiliteit en hoge leeftijd bezwaarlijk is de cardioloog te bezoeken 3. Patiënten die in een terminaal stadium van hartfalen verkeren. 6

7 2. De ziektespecifieke zorg De eerste paragraaf illustreert de zorgroute voor patiënten verdacht van/met hartfalen. De volgende paragraaf beschrijft de fases van zorg. 2.1 Zorgroutes In onderstaande schema is het multidisciplinaire zorgproces weergegeven. Hartfalen??? HF nee HF nee Diagnostiek Huisarts HF misschien Diagnostiek Cardioloog HF ja Therapie Cardioloog Retour HA Controles cardioloog 7

8 2.2 Beschrijving van de verschillende fases van zorg. a. Identificatie patiënten met hartfalen Bij personen ouder dan 60 jaar (vooral degenen die in het verleden een hartinfarct hebben doorgemaakt) die last hebben van dyspnoe bij inspanning, orthopnoe of moeheid bij inspanning hebben een verhoogde kans op hartfalen. Bij hen kan nader onderzoek worden verricht (zie bijlage 1). Een normaal ECG gepaard met een normaal NT-proBNP maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk. Patiënten met een sterke verdenking op hartfalen worden beoordeeld door een cardioloog. b. Diagnostische fase cardioloog en terugverwijzing De cardioloog bevestigt of verwerpt de diagnose hartfalen. Indien er geen sprake is van hartfalen, dan verwijst de cardioloog de patiënt terug naar de huisarts, ook indien er bijvoorbeeld sprake is van een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Indien er sprake is van reversibel hartfalen (te opereren klepvitium, atriumfibrilleren etc.) blijft de patiënt onder controle van de cardioloog. Indien er sprake is van irreversibel hartfalen, dan verwijst de cardioloog de patiënt terug nadat de patiënt stabiel is ingesteld. c. Individueel zorgplan en behandeling Bij patiënten met hartfalen waarbij de huisarts de controles op zich neemt of heeft genomen, worden ziektegeschiedenis, levensstijl en de algemene conditie in kaart gebracht. Op basis hiervan worden individuele behandeldoelen en een behandelplan opgesteld aan de hand van richtlijnen. Dit behandelplan wordt door de behandelend huisarts in samenwerking met de praktijkondersteuner besproken met de patiënt. In dit gesprek worden de algemene streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen waarbij de eigen inbreng van de patiënt centraal staat. Wanneer de afgesproken streefwaarden niet worden bereikt, dan past de praktijkondersteuner de therapie in overleg met de patiënt aan. Waar nodig gebeurt dit na overleg met de huisarts. In dit individueel behandelplan worden streefwaarden vastgelegd zowel voor gewicht, bloeddruk, nierfunctie en lipiden. Als onderdeel van het behandelplan worden afspraken over bewaking van aanpassing van leefstijl vastgelegd. De streefwaarden met betrekking tot het proces en de uitkomst van de zorg zijn in overeenstemming met de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 vertaald naar de individuele situatie van de patiënt. d. Voorlichting, informatie en educatie Gedurende het gehele traject is er sprake van voorlichting, informatie en educatie. Deze worden vooral gegeven tijdens het schakelconsult met de huisarts en het eerste consult van de praktijkondersteuner (zie bijlage 1). Vervolgens gaat de praktijkondersteuner tijdens de vervolgcontroles na voor welke voorlichting eventueel (er) nog herhaling of aanvulling behoeft. Daarnaast wordt door andere eerstelijnszorgverleners ook voorlichting etc. gegeven. Deze vindt vooral plaats op het specifieke gebied van de desbetreffende zorgverleners (zie bijlage 2 en 3). 8

9 2.3 Beschrijving van de samenwerkingsafspraken Er kan op verschillende momenten worden verwezen naar andere disciplines. In deze paragraaf is een overzicht opgenomen van alle verwijsafspraken. De verwijsmomenten staan ook in de werkprotocollen (zie bijlage 1 tot en met 4). De controle en begeleiding van patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ is voornamelijk in de eerste lijn ingebed; de tweede lijn richt zich op patiënten met bijzondere problematiek. De controle en begeleiding van patiënten met een doorgemaakte HVZ vindt voor een groot deel nog plaats in de tweede lijn. Stabiel ingestelde patiënten zijn echter in de eerste lijn beter op hun plaats. Dit vraagt om duidelijke (transmurale) afspraken gebaseerd op landelijke richtlijnen over consultatie, verwijzing en terugverwijzing. Onderstaand zijn deze afspraken samengevat. Daarnaast is ook weergegeven van wie en wanneer de patiënt welke voorlichting, informatie en educatie ontvangt. Waar relevant zijn deze ook in de werkprotocollen opgenomen Verwijsafspraken eerste lijn Huisarts verwijst naar: Verwijscriteria Apotheker Polyfarmacie ( 5 soorten medicatie). Problemen met de medicatie die niet direct opgelost kan worden door huisarts of POH. Diëtist Vanaf het moment dat de patiënt in het kader van hartfalen in de eerste lijn wordt gecontroleerd. Medisch psycholoog Psychisch lijden door hartfalen Terugrapportage afspraken: Terugrapportage Wanneer: Inhoud terugrapportage: door: Apotheker Lokaal nader uit te werken Bijv. na polyfarmaciegesprek Diëtist Het verloop, het resultaat, eventuele problemen, de met de patiënt gemaakte afspraken. Na intake en vervolgens bij bijzonderheden (minimaal jaarlijks) Medisch psycholoog Idem als diëtiste, met ook nog: gestelde diagnose en interventies Zie diëtiste 9

10 Voorlichting, informatie en educatie Wanneer in Wie: Onderwerpen: zorgproces: Schakelconsult Huisarts Algemene voorlichting risico en therapie; uitleg begeleiding door POH Eerste consult Praktijkondersteuner Zie bijlage 1 Vervolgconsulten Praktijkondersteuner Idem / huisarts 1 e (en 2 e ) uitgifte, Apotheker Nadruk op farmacotherapie intake baxter, mutaties in medicatiegebruik Start diëtistische begeleiding Diëtiste Nadruk op bijdrage dieet Verwijscriteria transmuraal Huisarts verwijst Verwijscriteria naar/overlegt met: Cardioloog Abrupte verslechtering Mogelijk corrigeerbare aandoening (klepvitium/ritmestoornis) Angineuze klachten Nieuwe ECG-afwijkingen Hinderlijke klachten ondanks maximale therapie Nefroloog egr <30 ml/min/1,73m 2 of ACR >30 Terugverwijzing door: Cardioloog Wanneer: Patiënten die na het vaststellen van de diagnose hartfalen stabiel zijn ingesteld en bij wie geen therapeutische interventie mogelijk is Patiënten voor wie het wegens fragiliteit en hoge leeftijd bezwaarlijk is de cardioloog te bezoeken Patiënten die in een terminaal stadium van hartfalen verkeren. 10

11 3. Zelfmanagement en zorgmodules 3.1 Ondersteuning van zelfmanagement Zelfmanagement is een veelgehoord begrip in de zorg. Het is echter niet nieuw. Nieuw is wel om er gestructureerd aan te werken, zowel door patiënt als zorgverlener. De patiënt wordt door de chronische ziekte gedwongen zijn leven en gedrag aan te passen. Als een patiënt goed inzicht en begrip heeft omtrent de inhoud van zijn ziekte zal dat helpen bij het proces van aanpassing. Zorgverleners kunnen de patiënt daarbij helpen. Het individueel zorgplan ondersteunt de patiënt en de zorgverlener hierbij. Zelfmanagement is een onmisbaar onderdeel van het individuele zorgplan (zie paragraaf 2.2d). In bijlage 5 is een uitleg opgenomen over zelfmanagement. Hier wordt volstaan met de hoofdlijnen. Op internet is nog veel meer te vinden. Onder meer op en kunt u veel kennis en instrumenten vinden. 3.2 Zorgmodules Patiënten met hartfalen kunnen door de huisarts of praktijkondersteuner doorgestuurd worden naar de volgende zorgmodule: Stoppen met roken: een verwijzing van de POH (zie bijlage 1) naar een programmatische aanpak van stoppen met roken heeft de hoogste effectiviteit. De zorgmodule Stoppen met Roken is opgenomen in bijlage 6. 11

12 4. Organisatie van het zorgprogramma 4.1 Beheerder zorgprogramma Binnen het samenwerkingsverband is de werkgroep Hartfalen verantwoordelijk voor het beheer van het ketenzorgprogramma. Deze werkgroep toetst en actualiseert het ketenzorgprogramma aan nieuwe richtlijnen, zorgstandaarden en eventueel prestatieindicatoren. De beheerder verwerkt daarnaast ook intern geconstateerde verbeterpunten en bijvoorbeeld resultaten uit een klanttevredenheidsonderzoek indien deze van toepassing zijn op het ketenzorgprogramma. 4.2 Eindverantwoordelijke De behandelend huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid. Dit omvat de totale multidisciplinaire zorg in het ketenzorgprogramma. Daarbij heeft iedere zorgverlener de verantwoordelijkheid over dat deel van de zorg die hij/zij aan de patiënt levert. 4.3 Zorgcoördinator De praktijkondersteuner treedt op als zorgcoördinator voor de patiënt. Zij fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Op indicatie kan er overleg gepleegd worden met de huisarts. Hierbij zijn de afspraken die gemaakt zijn in het zorgprogramma leidend. Afspraken over vervanging van de zorgcoördinator bij ziekte en vakantie zijn vastgelegd op lokaal niveau door het desbetreffende samenwerkingsverband. Er wordt gestreefd naar continuïteit van de zorg. Er kan gedacht worden aan een pool van praktijkondersteuners die, als dat nodig is, in verschillende praktijken kunnen invallen bij ziekte of vakantie. 4.3 Individueel zorgplan De POH is er verantwoordelijk voor dat er een individueel zorgplan is. Dit wordt in nauwe samenwerking met de patiënt opgesteld. De POH zorgt ervoor dat het individueel zorgplan op basis van evaluatie wordt bijgesteld. Waar nodig gebeurt dit na ruggespraak met de huisarts. Ook is de POH er verantwoordelijk voor dat alle bij de behandeling betrokken personen invloed hebben op en op de hoogte zijn van actuele afspraken. 4.4 Gedeeld informatiesysteem Voor goede ketenzorg is het noodzakelijk op gestructureerde manier informatie te delen. Een gedeeld informatiesysteem is hiervoor zeer wenselijk. Hoewel de zorggroep sinds april 2013 gebruik van het keteninformatiesysteem Vital Health, is hierin geen sprake van een module hartfalen. Gepoogd wordt de realisatie hiervan in 2014 in gang te zetten. 12

13 4.5 Instroom en doorstroom Instroom De instroom bestaat uit patiënten die terugverwezen worden door de cardioloog: die na het vaststellen van de diagnose hartfalen stabiel zijn ingesteld en bij wie geen therapeutische interventie mogelijk is voor wie het wegens fragiliteit en hoge leeftijd bezwaarlijk is de cardioloog te bezoeken die in een terminaal stadium van hartfalen verkeren Doorstroom (wachttijden/doorlooptijden) De cliënt kan binnen een week terecht bij een huisarts. Verder geldt voor alle andere disciplines van de eerste schil dat de cliënt binnen twee werkweken terecht kan voor behandeling. Continue begeleiding/uitstroom/overdracht Voor patiënten die tijdelijk naar de tweede lijn verwezen worden voor het optimaliseren van het hartfalen (zie ), geldt dat zij tijdelijk buiten het zorgprogramma vallen (cardioloog wordt hoofdbehandelaar). 13

14 5. Kwaliteit Het meten van de kwaliteit van zorg gebeurt met behulp van kwaliteitsindicatoren. Ook is (na)scholing nodig en een gedegen aanpak bij de implementatie om tot een goede kwaliteit van zorg te komen. Alleen implementeren is echter niet toereikend. Na implementatie is voortdurend verbetering nodig om tot een goede kwaliteit van zorg te komen. Dit wordt ook wel een kwaliteitsmanagementsysteem genoemd. Meer informatie hierover vindt u in het implementatieplan. 5.1 Kwaliteitsindicatoren Er is gekozen voor de volgende kwaliteitsindicatorenset: % patiënten bekend met hartfalen % patiënten bekend met hartfalen waarbij de huisarts hoofdbehandelaar is Bij de patiënten bekend met hartfalen waarbij de huisarts hoofdbehandelaar is: % bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald % bij wie LDL-cholesterol is bepaald in de afgelopen 12 maanden % waarvan het rookgedrag bekend is % bij wie het gewicht is bepaald in de afgelopen 12 maanden % waarbij de egfr is bepaald in de afgelopen 12 maanden % waarbij de NYHA-klasse is bepaald 5.2 Scholing Er wordt van uitgegaan dat de huisarts, POH, apotheker en diëtist door hun respectievelijke opleidingen voldoende gekwalificeerd zijn voor deze vorm van ketenzorg. Daarnaast wordt gestreefd naar een cyclisch scholingsprogramma voor de kerndisciplines binnen het ketenzorgprogramma waarin kennis adequaat op peil gehouden wordt. Het scholingsprogramma wordt idealiter op maat afgestemd op de regionale trends die naar voren komen bij de evaluatie van het ketenzorgprogramma door middel van de meting van de kwaliteitsindicatoren en klanttevredenheid en landelijke ontwikkelingen. Idealiter stemmen de regionale medisch specialisten, samenwerkingsverbanden, de WDH en paramedische groepen hun nascholingsactiviteiten over de overige ketenzorgprogramma s jaarlijks op elkaar af zodat het multidisciplinaire karakter versterkt wordt. 14

15 6. Implementatie Aangezien de zorggroep al enige tijd bezig is met ketenzorg volgens een ketenzorgprogramma Hartfalen, zijn de meeste zaken reeds geïmplementeerd binnen het samenwerkingsverband. Een grote verandering is echter het wegvallen van de hartfalenverpleegkundige in de eerste lijn. De meeste van haar taken zullen worden overgenomen door de POH. Hiervoor zal de nodige scholing en begeleiding noodzakelijk zijn. Voorts zullen de transmurale afspraken met het Diaconessenhuis moeten worden uitgebreid naar de andere ziekenhuizen. Hierbij zullen de initiatieven van het Knooppunt Ketenzorg worden afgewacht. 15

16 BIJLAGEN Ziektespecifieke zorg 1. Werkprotocol praktijkondersteuner en huisarts 2. Werkprotocol diëtetiek 3. Werkprotocol apotheek 4. Transmurale afspraken Generieke zorg 5. Zelfmanagement 6. Zorgmodule Stoppen met Roken 16

17 Bijlage 1. Werkprotocol praktijkondersteuner en huisarts Doel Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen. De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met hartfalen in de huisartspraktijk. Diagnostiek Identificatie screening op hartfalen: Moeheid of dyspnoe bij inspanning, orthopnoe, nycturie en/of oedeem. Hartinfarct in de voorgeschiedenis Onderzoek: Biometrie: hart (klepvitia, ritme, grootte), longen (vocht) en perifeer oedeem, bloeddruk Laboratoriumonderzoek: NT-proBNP, Hb, MCV, creatinine en MDRD, Na/K, TSH, glucose (nuchter) ECG Diagnostiek: Waarschijnlijkheidsdiagnose Chronisch Hartfalen door de huisarts op basis van: Anamnese en lichamelijk onderzoek NT-proBNP: >125 ng/l mogelijk hartfalen (NB: andere redenen voor verhoogd NT-proBNP: longembolie, nierinsufficiëntie, sepsis, ernstige COPD, acuut coronair syndroom en ritmestoornis) Afwijkend ECG NT-proBNP < 125 ng/l en een normaal ECG sluiten chronisch hartfalen uit! NB: voornaamste differentiaal diagnose: COPD Bij twijfel: Proefbehandeling met diuretica (furosemide 20-40mg 1dd1 of hydrochloorthiazide 25mg.) Indien er sprake is van een klinische verbetering binnen een paar dagen, pleit dit voor hartfalen. Beleid: Bij verdenking hartfalen verwijzing naar cardioloog (via Zorgdomein o.v.v. Project Katwijk). Indien ziekenhuisbezoek te belastend is, kan de huisarts de diagnose hartfalen zelf stellen. Cardioloog bevestigt diagnose al of niet, maakt onderscheid tussen reversibel hartfalen (kleplijden, ritmestoornis) en chronisch hartfalen en stelt behandeling in of past behandeling zo nodig aan en coördineert op indicatie traject naar derde lijn Tenzij blijvende controle door de cardioloog geïndiceerd is, volgt bij chronisch hartfalen terugverwijzing naar huisarts (zie Controles). Registratie na terugverwijzing: Aanmaken nieuwe episode/probleem hartfalen (ICPC K77) Aanmaken contra-indicatie Hartfalen (014) Invoeren hoofdbehandelaar in diagnostisch dossier (shift F6) 17

18 Controles Huisarts deelt patiënt in één van de drie groepen in: 1. NYHA klasse I (geen klachten bij normale activiteiten) 2. NYHA klasse II (klachten bij normale activiteiten) 3. NYHA klasse III (klachten bij minder dan normale activiteiten) 4. NHYA klasse IV (klachten bij elke inspanning of in rust) Schakelconsult Huisarts geeft informatie over hartfalen en de procedure bij de controles door de praktijkondersteuner. Eerste consult POH Anamnese: Voorgeschiedenis en co-morbiditeit, hart- en vaatziekten in familie Kortademigheid, oedeem Therapietrouw Roken, alcohol, lichaamsbeweging Woonomstandigheden Mantelzorg, wijkverpleging Psychische problemen Wensen patiënt Biometrie: Lengte, gewicht, BMI Bloeddruk, pols (ritme, frequentie) Auscultatie hart en longen Oedeem Aanvullend onderzoek alleen op indicatie: Lab: Hb, Ht, Na, K, creatinine (MDRD), glucose nuchter, lipidenspectrum, TSH en NTproBNP ECG Uitleg ziektebeeld en maken individueel zorgplan met adviezen en controles Adviezen: Stoppen met roken (verwijzen naar POH-> L-mis roken) Voldoende beweging eventueel met beweegprogramma (verwijzing naar FT) Zo nodig extra diuretica Zoutbeperking (verwijzing diëtisten via maskerbrief) Vermijden overbelasting met vocht: 1,5-2 liter vocht per dag Regelmatig wegen (min. 2x/per week); optimaal gewicht (BMI <25) Voorlichting voor mantelzorgers Registratie: Invoeren protocol Hartfalen Controle inclusief hoofdbehandelaar 18

19 Vervolgconsulten volgens individueel zorgplan bij POH: Algemeen: Anamnese, biometrie en adviezen: zie boven Jaarlijks aanvullend onderzoek: Na, K, creatinine (MDRD), glucose nuchter, Hb en ECG Jaarlijks griepvaccinatie Patiënt neemt contact op met POH bij: Gewichtstoename >2 kg binnen 3 dagen Toename oedeem Toename dyspnoe Plotseling verminderde inspanningstolerantie Toename orthopnoe en nycturie Hartkloppingen Duizeligheid Overleg POH met HA na elke controle met als aandachtspunten: Verslechtering in klasse Toename oedeem, dyspnoe, orthopnoe of nycturie Plotseling verminderde inspanningstolerantie Hartkloppingen Duizeligheid Therapieontrouw Irregulaire pols (nieuw) Bij herhaling stijging van systolische bloeddruk >20 mm/of bij te lage RR Gewichtstoename >2 kg binnen 2 weken Afwijkende lab-uitslagen Verwijzing naar / overleg met cardioloog door HA: Abrupte verslechtering Mogelijk corrigeerbare aandoening (klepvitium/ritmestoornis) Angineuze klachten ECG-afwijkingen Hinderlijke klachten ondanks maximale therapie 19

20 Basisschema Medicatie Chronisch Systolisch Hartfalen (HF) Licht HF Matig tot zwaar HF Hydrochloorthiazide 1dd 12,5-25mg Gewicht bijhouden Zoutbeperking Bumetanide 1dd 0,5-5mg Gewicht bijhouden Zoutarm Tegelijkertijd ACE-remmer voorschrijven (geleidelijk ophogen tot maximaal) ACE-remming enalapril 2,5 mg 2dd of lisinopril 2,5 mg 1dd elke 2 weken ophogen met 2,5 mg tot maximaal (enalapril 10 mg 2dd en lisinopril 30 mg 1dd) Bij bijwerkingen ACE-remmers: Valsartan 2dd mg Vochtretentie bestrijden met diureticum. Intussen (indien geen overvulling en ontbreken contra-indicaties) B-blokker toevoegen: Bisoprolol 1,25mg wekelijks verhogen tot 1dd 5 mg, na 4 weken 7,5mg en dan weer na 4 weken 10mg (maximaal) Metoprololsuccinaat NYHA 2 1dd 25 mg NYHA 3-4 1dd 12,5mg elke 2-4 weken verdubbelen tot 200mg (max) Evt Carvedilol 2dd 3,25mg elke 2 wk verdubbelen naar 2dd mg. Bij nog ernstige klachten; Spironolacton 1dd mg (K en nierfunctie controleren) Bij ouderen > 70jr, MDRD < 50 of gewicht < 55kg: 1dd 0,125mg (1 e dag 3 tab) Hoogbejaarden: 0,0625mg beginnen Bij aanhoudende klachten én atriumfibrilleren: digoxine toevoegen 1dd 0,25mg (1 e dag 3 tab) 20

21 Bijlage 2: Werkprotocol dieetadvisering Inclusiecriteria dieetbehandeling Na overleg kan de patiënt in het kader van hartfalen naar de diëtist worden verwezen in alle gevallen (NYHA I, II, III, IV). DIEETBEHANDELPLAN De dieetbehandeling maakt deel uit van de totale behandeling bij hartfalen. Doel van diëtistische behandeling Gezamenlijk met de patiënt wordt er een individueel zorgbehandelplan opgesteld. Als richtlijn voor deze doelen wordt er gebruik gemaakt van optimale streefwaarden (bijlage) Een belangrijk speerpunt binnen de behandeling is dat de patiënt meer kennis krijgt met betrekking tot het dieet en deze kennis leert toe te passen en op de langere termijn leert voort te zetten in het dagelijkse leefpatroon. Dieetbehandeling bij de diëtist Bij iedereen met modificeerbare risicofactoren, worden de volgende leefstijl- en dieetadviezen gegeven om het risico op HVZ te verlagen. Hierbij is het belangrijk om met onderlinge communicatie tussen overige hulpverleners goed af te stemmen wie wat al heeft behandeld, zodat er geen onnodig dubbel werk wordt verricht. Relevante gegevens voor de diëtist (bron: Artsenwijzer): diagnose: hartfalen + klasse, eventuele comorbiditeit symptomen: oedeem, ascites, anorexie, dyspnoe medicatie: diuretica, ACE-remmers, infusievloeistoffen overig: lengte, gewicht(sverloop), de mate van vochtbeperking. Gewicht. Mensen met hartfalen hebben vaak problemen met hun lichaamsgewicht. Zowel een te hoog als een te laag gewicht komen voor en hebben beide een negatieve invloed op de werking van het hart. Een optimale dieetbehandeling kan pas ingesteld worden indien de voedingstoestand en de energiebehoefte zijn bepaald. De voedingstoestand wordt bepaald door subjectieve en objectieve parameters. Patiënten wordt geadviseerd zeer regelmatig (dagelijks tot twee keer per week), op een vast tijdstip het gewicht te bepalen. Bij een gewichtstoename van meer dan 2 kg in twee à drie dagen dient contact opgenomen te worden met de behandelend arts (bron: Dieetbehandelingsrichtlijn hartfalen 2011). 21

22 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Gezond eten De volgende punten zijn hierbij van belang: - Gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet, 2 energieprocent linolzuur en 1 energieprocent alfalinoleenzuur en voldoende gebruik van onverzadigde vetten (totaal vetgehalte en%); (Bij BMI >25 geldt 20-30/35 en%) - Eet twee porties ( gram) vis per week, waarvan tenminste 1 portie vette vis (met laag natrium) voor de inname van 450 mg omega-3-vetzuren (EPA en DHA) per dag (wat neerkomt op 3150 mg per week). Voor mensen die geen vis willen of kunnen eten kunnen supplementen met visolie een alternatief zijn; - Gebruik per dag gram groente en 200 gram fruit; - Beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag, dit komt overeen met maximaal 2400 mg natrium of bij zeer hoge natriuminname een reële beperking naar inzicht van de diëtist; Stadia I en II: Natriumbeperking tot 2400 mg/dag Stadia III en IV: Natriumbeperking tot maximaal 2000 mg per dag - Bij klasse III en IV: beperk maximale vochtinname tot ml/24 uur. Bij een vochtbeperking worden alle vloeibare producten (dus ook bijvoorbeeld vla, pap en soep) meegerekend; de warme maaltijd wordt niet meegerekend. Men dient alert te zijn op de inname van vocht bij medicatie en infuusvloeistof. Bij meer dan 1 stuk fruit per dag wordt per extra stuk 100 ml vocht gerekend; - Vermijd voedingsmiddelen rijk aan glycyrrhinezuur; - Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt maximaal 1 glas per dag, voor mannen 2 glazen per dag; - Zorg voor ruime intake van voedingsvezel 3,4 g/mj per dag (14 g per 1000 kcal). Bij hartfalen is er een grotere kans op obstipatie. Bij een vochtbeperking dient men voorzichtig te zijn met het gebruik van onoplosbare voedingsvezels gezien de kans op propvorming; Niet roken Bij stoppen met roken bijdragen aan preventie ongewenste gewichtstoename en ongewenste voedingsveranderingen. Stressreductie Bijdragen aan preventie van het gebruik van voeding als stress reducerende tool. 22

23 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Aanvullende dieetkenmerken Bij alle stadia: - Bij BMI > 30 kg/m 2 : handhaven/bereiken van een gezond lichaamsgewicht - Preventie van natriumpieken in de voeding - Afraden van het gebruik van natriumrijke producten met voorlichting over voedingsproducten die veel natrium bevatten - Bij kaliumuitdrijvende diuretica: aandacht voor voldoende kalium - Bij een serumkalium van < 3,6 mmol/l kan het kaliumgehalte in de voeding eventueel worden verhoogd of worden door de arts kaliumdranken voorgeschreven in combinatie met kaliumsparende diuretica. Het ophogen van kalium in de voeding blijkt in de praktijk vaak onvoldoende invloed te hebben (bron: Dieetbehandelingsrichtlijn hartfalen 2011) - Bij serumkalium > 5,5 mmol/l en kaliumsparende diuretica in combinatie met ACEremmers, angiotensineremmers en aldosteronantagonisten: geen kaliumrijke zoutvervangende mineralenmengsels. Aandacht voor voldoende energie-intake - Alcoholonthouding bij alcohol geïnduceerde cardiomyopathie - Vochtbeperking 1500 ml per dag wanneer een hoge dosis diuretica nodig is om vochtretentie te voorkomen - Bij langdurig gebruik van diuretica is er kans op een thiaminedeficiëntie (vitamine B1). Behandeling van de deficiëntie kan de pompfunctie van het hart verbeteren. Thiaminedeficiëntie wordt ook wel aangemerkt als risicofactor voor het ontstaan van hartfalen. WERKWIJZE VERWIJZEN NAAR DE DIËTIST Voedings- en dieetadvisering betreft een multidisciplinaire aangelegenheid waarbij algemene adviezen doorgaans door een praktijkondersteuner gegeven kunnen worden. Individueel toegespitste voedings- of dieetadviezen worden door de diëtist gegeven. Het is belangrijk dat de voedingsadviezen van diverse zorgverleners niet met elkaar in strijd zijn, maar elkaar ondersteunen en versterken. Het verdient aanbeveling om dit vast te leggen in onderlinge werkafspraken. Indien een huisbezoek noodzakelijk wordt geacht, dan moet dit aangegeven worden in de verwijzing (maskerbrief). De huisarts of praktijkondersteuner verstrekt een digitale verwijzing voor dieetbehandeling. De patiënt is vrij in keuze voor een diëtist. De huisartsenpraktijken beschikken over een overzicht van de verschillende diëtisten praktijken in de regio die in het kader van hartfalen werkafspraken gemaakt hebben met de zorggroep Katwijk. Afstemming zorgplan De diëtist houdt de huisarts en praktijkondersteuner via eventuele overleggen op de hoogte van de behandeling. De diëtist stuurt de verwijzer een verslag van de bevindingen bij de intake en bij afsluiting van de begeleiding. Bij tussentijdse problemen neemt de diëtist telefonisch contact op met de verwijzer. 23

24 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Zorgduur In het jaar van het stellen van de diagnose hartfalen wordt de zorgduur gesteld op 5 uur, eventueel met jaarlijkse follow-up. Hartfalen valt onder zorgniveau II. Dat wil zeggen dat de maximale behandeltijd 10 CE (consulteenheden) bedraagt. Daarnaast is een periodieke controle gewenst van 1-3 keer per jaar. Hiervoor is nog maximaal 5 CE per jaar nodig. Bij een meervoudige diagnose: de behandeltijd van het zorgniveau dient met 1,5 vermenigvuldigd te worden. Eerste consult: 45 minuten. Tweede t/m vijfde consult: minuten. Jaarlijkse vervolgconsulten: minuten. Een jaarlijkse follow-up zal plaatsvinden wanneer daar behoefte aan is (afhankelijk van het individuele behandelplan) of op aangeven van andere betrokken zorgverleners. In de jaren daarop volgend zal de patiënt worden uitgenodigd, wanneer de resultaten achterblijven, in overleg met praktijkondersteuner of huisarts. Kwaliteit diëtisten De diëtist is een HBO-opgeleide professional. Alle diëtisten zijn bekend met hart- en vaatziekten. De diëtist levert transparante zorg van hoogwaardige kwaliteit. Binnen het team voedings- en dieetadvisering wordt de handelwijze continu getoetst aan de kwaliteitseisen die binnen het beroep en binnen de organisatie zijn vastgelegd. De diëtist behandelt de cliënt volgens de laatste inzichten van de wetenschap, zoals die in Nederland bij consensus zijn aanvaard. Zij volgt bij- en nascholingen en houdt de vakliteratuur bij. De diëtist staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Communicatie De diëtist is in staat: Met de cliënt een vertrouwensrelatie op te bouwen en deze relatie te continueren, gedurende de tijd die nodig is om de gestelde doelen te bereiken. Het belang en de inhoud van de benodigde aanpassingen aan de voeding duidelijk te maken en deze te kunnen vertalen in concrete adviezen naar de cliënt. De diëtist helpt: De cliënt inzicht te krijgen in de eigen motivatie om zo tot gedragsverandering te komen. De cliënt zijn/haar aandoening te leren accepteren en barrières voor een goede compliance op te heffen. De diëtist beschikt over: Een breed scala aan gesprekstechnieken en motiverende technieken (zoals motivational interviewing). Samenwerken De diëtist werkt structureel samen met alle disciplines die zich met hartfalen bezighouden, zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn. Daarnaast kan samenwerking in de vorm van projecten plaats vinden, bijvoorbeeld cursussen omtrent hartfalen. 24

25 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Bijlage 3: Werkprotocol farmacotherapie Diagnose De huisarts stelt vast of er sprake is van hartfalen. De huisarts geeft de patiënt de contra-indicatie Hartfalen. Indien hierbij sprake is van een verhoogde bloeddruk geeft de huisarts de contra-indicatie hypertensie. Ook wordt op deze manier de aanwezigheid van een atherosclerotische hart- en vaatziekte doorgegeven. (Contraindicaties Angina Pectoris, Hartinfarct, Arteriële Trombose, CVA/TIA, Perifeer Vaatlijden). Therapietrouw De apotheker signaleert eventuele problemen in de therapietrouw en communiceert dit met huisarts. De huisarts gaat er vervolgens mee aan de slag en rapporteert terug aan de apotheker. Jaarlijkse gesprek Jaarlijks worden patiënten die bekend zijn met hart- en vaatziekten en vijf of meer soorten medicijnen gebruiken door de apotheker opgeroepen voor een medicijncheck, waarbij in ieder geval aan de orde komen screening op het juiste gebruik van de medicatie en mogelijke interacties. De uitkomst van deze check wordt besproken met de huisarts. Gegevensuitwisseling Aangezien het zeer wenselijk voor een goede zorgverlening is dat de apotheek en de huisartsen relevante informatie over patiënten uitwisselen worden de mogelijkheden tot elektronische communicatie binnen Medicom en Pharmacom zo veel mogelijk benut. Hierbij wordt gedacht aan Multidisciplinaire Zorgprotocollen, inzage door de apotheker in het Diagnostisch Dossier en het door de apotheker up-to-date houden van de medicatiestatus (zo mogelijk ook met levering door derden, zoals biologicals). Spiegelinformatie Jaarlijks voorzien de apothekers de Zorggroep van geaggregeerde gegevens (alle apotheken gezamenlijk) gespecificeerd per huisartspraktijk. Jaarlijks wordt in onderling overleg vastgesteld welke gegevens geleverd worden. Eén keer per jaar vindt er een spiegelbijeenkomst en mogelijk een nascholingsbijeenkomst plaats voor onder andere alle huisartsen, praktijkondersteuners, apothekers en bij de apothekers werkzame farmaceutisch consulenten. 25

26 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Aanbod apothekers Eerste uitgifte KNMP Samenvattingskaart Farmacotherapeutische zorg Zorg naar behoefte patiënt Aanvullende opmerkingen - Bespreken verwachting patiënt (concordance) - Medicatiebewaking - Medicatiebeoordeling - Gereedmaken voor afleveren - Instructie patiënt : eerste uitgiftegesprek + schriftelijk informatiemateriaal - Verzorging proactieve herhaalmedicatie - Synchronisatie - Apotheekbereiding - Thuisbezorgen - Voorlichting en educatie (medicatie) - Begeleiden zelfzorgmiddelen - Begeleiding bij opname, ontslag, polikliniekbezoek - Begeleiding speciale doelgroepen - Adviesgesprek apotheker - Bevindingen vastleggen in persoonlijk dossier van de patiënt - Eventuele problemen terugkoppelen aan de voorschrijver 26

27 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Tweede uitgifte na 14 dagen en vervolguitgifte na 3 maanden KNMP Samenvattingskaart Farmacotherapeutische zorg Zorg naar behoefte patiënt Aanvullende opmerkingen Uitgifte geneesmiddel Hartfalen - Medicatiebewaking - Medicatiebeoordeling - Gereedmaken voor afleveren - Evaluatie gebruik en ervaringen (concordance) - Therapietrouw: contact opnemen bij signalering wegblijven patiënt - Verzorging proactieve herhaalmedicatie - Synchronisatie - Apotheekbereiding - Thuisbezorgen - Voorlichting en educatie (medicatie) - Begeleiden zelfzorgmiddelen - Begeleiding bij opname, ontslag, polikliniekbezoek - Begeleiding speciale doelgroepen - Adviesgesprek apotheker - Bevindingen vastleggen in persoonlijk dossier van de patiënt - Eventuele problemen terugkoppelen aan de voorschrijver Jaarlijks KNMP Samenvattingskaart Farmacotherapeutische zorg Zorg naar behoefte patiënt Aanvullende opmerkingen Farmacoepidemiologische databasesearches op populatieniveau bij mensen met hartfalen Medicatiebeoordeling chronisch geneesmiddelengebruik bij mensen met CVRM - Aandacht voor risicopatiënten - Analyse medicatiedossier - Evaluatie met de patiënt - Aanpassing behandelplan met de voorschrijver -Groepsvoorlichting farmaceutisch zelfmanagement mensen met CVRM - Jaarlijkse actie opsporen risicofactoren in overleg met huisarts - Jaarlijks medicatiecheck met patiënten die bekend zijn met hart- en vaatziekten en vijf of meer soorten medicijnen gebruiken - Jaarlijks leveren van spiegelinformatie 27

28 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Bijlage 4: Transmurale afspraken Diaconessenhuis Verwijscriteria/overleg Van huisarts naar cardioloog: Verdenking hartfalen Abrupte verslechtering Mogelijk corrigeerbare aandoening (klepvitium/ritmestoornis) Angineuze klachten ECG-afwijkingen Hinderlijke klachten ondanks maximale therapie Van cardioloog naar huisarts: Patiënten die na het vaststellen van de diagnose hartfalen stabiel zijn ingesteld en bij wie geen therapeutische interventie mogelijk is Patiënten voor wie het wegens fragiliteit en hoge leeftijd bezwaarlijk is de cardioloog te bezoeken Patiënten die in een terminaal stadium van hartfalen verkeren Procesafspraken Bij spoedverwijzingen kan de patiënt na telefonisch overleg direct terecht Voor een verdenking hartfalen door een huisarts kan de binnen drie werkdagen terecht bij de Rapid Acces Poli Na terugverwijzen door de cardioloog naar de huisarts ziet de huisarts de patiënt in principe binnen een week Medicatieafspraken Bij verdenking hartfalen door de huisarts kan deze starten met de medicatie volgens Basisschema Medicatie Chronisch Systolisch Hartfalen (zie Bijlage 1). Bij vaststellen van hartfalen door de cardioloog start (of continueert) deze de medicatie volgens het Basisschema. 28

29 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Bijlage 5: Zelfmanagement Zelfmanagement is een veelgehoord begrip in de zorg. Het is echter niet nieuw. Nieuw is wel om er gestructureerd aan te werken, patiënt en zorgverlener. Hieronder is een korte toelichting opgenomen over zelfmanagement. Op internet is nog veel meer te vinden. Wij nodigen u dan ook uit om bijvoorbeeld op meer kennis en instrumenten te vinden. Hier volstaan wij met de hoofdlijnen. 1. Wat is mijn rol als zorgverlener bij zelfmanagement? Het hebben van een chronische ziekte heeft een grote invloed op het leven van een patiënt. De patiënt is gedwongen zijn leven en gedrag aan te passen aan zijn/haar kwaal. Dit is niet voor elke patiënt even gemakkelijk. Als zorgverleners helpen wij de patiënt daarbij door hem te ondersteunen in het nemen van de regie in zijn eigen behandelproces ofwel zijn zelfmanagement. Als een patiënt goed inzicht heeft in zijn ziekte en voelt dat hij de regie van de zorgverlener krijgt, helpt dat bij het inpassen van de ziekte in zijn dagelijks leven. Het verbetert de kwaliteit van zijn leven, doordat zijn angst over de toekomst vermindert en zijn therapietrouw verhoogt. Bij zelfmanagement zijn chronisch zieke en zorgverlener gelijkwaardige partners, die een samenwerkingsrelatie aangaan en onderhouden. Zij zoeken gezamenlijk naar de balans tussen enerzijds de eisen die de aandoening stelt (belasting) en anderzijds de hoeveelheid eigen regie en verantwoordelijkheid die de chronisch zieke wil en kan nemen (belastbaarheid). Het vinden van deze balans is een continue en dynamisch proces dat moet leiden tot een optimale kwaliteit van leven. De gezamenlijke zoektocht vraagt van de partners goede communicatie en wederzijds vertrouwen en respect. 2. Waar leidt zelfmanagement toe? Het doel van zelfmanagement voor de patiënt is het behouden van de autonomie en zelfstandigheid. Dit moet de kwaliteit van leven verbeteren. De verwachting is dat, als een patiënt meer greep heeft op zijn ziekte, ook de gedragsveranderingen beter vastgehouden worden. Zelfmanagement vermindert ook druk op de zorg wat belangrijk is bij de te verwachten toename van de chronische ziekten. Uiteindelijk moet het een kostenbesparend effect geven. Door Newman e.a. (2004) worden 7 categorieën beschreven waar mogelijk resultaten geboekt kunnen worden: Klinische uitkomsten en laboratoriumwaarden. Symptomen zoals ervaren door patiënt. Functioneren zoals ervaren door patiënt. Psychologisch welzijn. Kwaliteit van leven. Gedrag van de patiënt zoals bewegen, voeding, preventieve maatregelen. Zorggebruik zoals ziekenhuisopnames, (para)medische consulten, medicatie. 3. Waar gaat zelfmanagement over? Zelfmanagement kan op de volgende thema's betrekking hebben: Stoppen met roken. Conditie verbeteren (eventueel door trainingsprogramma's). 29

30 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Gezonde voeding en gewicht. Goed gebruik van medicatie. Behouden van een emotionele balans. Omgaan met complicaties en klachten. 4. Wat is er nodig voor zelfmanagement? De patiënt wordt (mede)behandelaar en de zorgverlener wordt meer coach. Zowel patiënt als zorgverlener moeten hiervoor aan bepaalde voorwaarden voldoen. 4.1 De patiënt: Moet zich na de diagnose verdiepen in zijn ziekte waardoor kennis en begrip hierover toenemen. Leert vaardigheden aan die hem in staat stellen de ziekte of de symptomen te beïnvloeden. Krijgt inzicht in self-efficacy : kan de patiënt veranderen? Heeft de patiënt voldoende vertrouwen in zijn eigen vaardigheden om te veranderen? Wordt actief betrokken bij het realiseren van gedragsverandering o.a. door zelf de behandeldoelen op stellen in het individueel zorgplan. Krijgt (waar haalbaar) de mogelijkheid zelf zijn ziekte te monitoren. 4.2 De zorgverlener: Bouwt een respectvolle, meer gelijkwaardige, samenwerkingsrelatie op met de patiënt. Maakt continue de afweging tussen professioneel perspectief en patiëntperspectief en vindt hier een goede balans in. Kan de patiënt kennis, begrip en vaardigheden over de ziekte aanleren. Is in staat de veranderingsbereidheid bij de patiënt vast te stellen. Kan de patiënt motiveren tot gedragsverandering, bijvoorbeeld met Motivational Interviewing. Is in staat de self-efficacy bij de patiënt te versterken. Dit kan onder andere door het individueel zorgplan te gebruiken. Werkt multidisciplinair samen met andere disciplines om een integrale aanpak, zowel op het gebied van zelfmanagement als de behandeling, te realiseren en te behouden. 4.3 Aandachtpunten bij bevorderen zelfmanagement Hieronder zijn een aantal integrale elementen van zelfmanagement genoemd waaraan de zorg en de zorgorganisatie rond de patiënt moeten voldoen om positieve effecten van zelfmanagement te realiseren. Ontwikkelen van de competenties van de professionals op de bovengenoemde vlakken; bijvoorbeeld met een training Motivational Interviewing. Beschikbaarheid individueel zorgplan; bij voorkeur ook via een patiëntenportal. Leefstijlinterventies aanbieden; stoppen met roken, beweegprogramma etc. Educatie van de patiënt in zelfmanagement aanbieden; bijvoorbeeld met het prismaprogramma van VUmc of het aanbieden van het Gezamenlijk Medisch Consult ( 30

31 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Bijlage 6: Zorgmodule Stoppen met Roken Momenteel rookt 25% van de Nederlanders van 15 jaar en ouder. Ook al is dit percentage de afgelopen jaren gedaald, het blijft noodzakelijk om het roken verder terug te dringen. Naast de enorme gezondheidswinst is het ook nog kosteneffectief. In een huisartsenpraktijk met een actief stoppen met rookbeleid is het aantal rokers dat blijvend stopt ruim 2,5 maal zo hoog als in een controlegroep. Dat wil niet zeggen dat dit ook een grote tijdsinvestering betekent. Voorbereiding: Het is belangrijk om de doelgroep te formuleren. Dit betekent de keus tussen de rokers met aan roken gerelateerde klachten/ziekte of de gehele groep rokers. Vaak wordt gedacht dat een ongevraagd advies de arts-patiëntrelatie kan schaden maar daar is in gericht onderzoek geen grond voor gevonden. Ook moet er een beslissing genomen worden over het aantal adviezen (per week). Dit heeft te maken met de tijd die men in de praktijk wil investeren aan het stoppen met roken. Registratie is van groot belang, zowel om de rokers in kaart te brengen als om de begeleiding te monitoren. Het vastleggen van de stoppen met roken adviezen is van belang, evenals de stopdatum. Binnen de praktijk kunnen de taken verdeeld worden en is het belangrijk om iedereen gemotiveerd te houden. In de huisartsenpraktijk zijn twee instrumenten eenvoudig en gemakkelijk voor handen: Kortdurend stopadvies. Dit zijn drie vragen: a. Rookt u? b. Hoeveel rookt u? c. Hoelang na het opstaan rookt u de eerste sigaret? Hierna volgt een ondubbelzinnig stopadvies dat zo nodig na een jaar herhaald kan worden. H-Mis. Deze bestaat uit 6 stappen verdeeld over 2 tot 3 consulten en komt aan de orde bij een gerichte vraag om begeleiding of na 3 maal een kort stopadvies. Motivatie Motivatie moet groeien. Bij gedragsverandering zij 6 fases te onderscheiden: 1. Vooroverweging 2. Overweging 3. Beslissen en voorbereiden 4. Actie 5. Volhouden 6. Terugval Bij de eerste drie fases is motiveren de belangrijkste ondersteuning. Bij de laatste fases is het aanleren van vaardigheden en zelfvertrouwen belangrijker. 31

32 Zorggroep Katwijk; Chronisch Hartfalen Stappen van STEMEDIC Stap 1: Rookprofiel. Hier moeten twee zaken worden vastgesteld: 1. De stopmotivatie - Heeft u nagedacht over het stoppen met roken? Op welke termijn wilt u stoppen? 2. De nicotinebehoefte Rookt u meer dan 10 sigaretten per dag? Rookt u de eerste sigaret binnen 30 min. na het opstaan? Stap 2: Motivatie. Het verhogen van de motivatie (indien nodig). De hulpverlener helpt met het verhelderen van de redenen om te stoppen en kan proberen om bestaande overtuigingen om te buigen. Het is belangrijk om geen belerende houding aan te nemen maar met toestemming informatie te geven. Stap 3: Barrières. Inventariseer en bespreek de hindernissen en obstakels die de inmiddels gemotiveerde roker verwacht bij het stoppen. Doel is het vertrouwen te vergroten om deze problemen te overwinnen. Vaak genoemde barrières: 1. ontwenningsverschijnselen 2. mislukte, eerdere poging 3. gewichtstoename 4. stress Stap 4: Stopafspraak. Plan deze binnen 2 weken na het laatste consult en maak een controleafspraak kort na de stopdatum. Vijf tips als voorbereiding op het stoppen: 1. het eigen rookpatroon analyseren 2. nagaan wat de drie belangrijkste sigaretten zijn 3. deze drie sigaretten uitstellen of zelfs laten staan 4. tot de stopdatum een ander merk gaan roken 5. nadenken over het doorbreken van de dagelijkse patronen om de zin in roken te verminderen Stap 5: Hulpmiddelen. Informatie over de hulpmiddelen wordt in hetzelfde consult gegeven waarin de stopdatum wordt vastgesteld. Dit kan een farmacologische ondersteuning zijn en/of een gedragsmatige ondersteuning. 1. Farmacologische ondersteuning: 1. Nicotinevervangende middelen. Deze geven relatief weinig bijwerkingen en zijn bewezen effectief. De pleisters geven een constante bloedspiegel. Belangrijk is dat ze niet te laag gedoseerd worden. Ondanks de contra-indicatie bij hart- en vaatziekten en COPD zijn ze veiliger dan sigaretten. Het gebruik wordt in 3 maanden afgebouwd. 2. Bupropion. Oorspronkelijk ontwikkeld als antidepressivum en blijkt met name de hunkering naar het roken tegen te gaan. Er zijn meer bijwerkingen dan bij de nicotinevervangende middelen en daarom is het belangrijk om het gebruik te begeleiden met in elk geval twee vervolgconsulten. De gebruiksduur is 7 tot 9 weken. 32