uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

Transcriptie

1 25e jaargang, 2006 nr 27 Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

2 nr 27 Van de hoofdredactie Beste lezers, Dit voorlaatste nummer van dit jaar wordt geopend met een case report. Deze keer over een patiënt met CRPS-1. Deze ontwikkeling ligt in de lijn van het beleid van de redactie om in het NTPP ook aandacht aan de dagelijkse kliniek te wijden. In het artikel van Van Wilgen en co-auteurs wordt aandacht besteed aan de rol die de pijnkenniscentra hebben gespeeld in de verandering van de behandeling van chronische pijn door fysiotherapeuten. In dit artikel wordt min of meer een overzicht gegeven op welke gebieden deze verandering heeft plaatsgevonden. Met name het toenemende gebruik van VAS scores en andere vragenlijsten illustreert de veranderde attitude van fysiotherapeuten ten aanzien van chronische pijn. Een zeer belangrijke ontwikkeling daarnaast is dat behandelingstechnieken zoals massage (in 1998 nog 70%) een dalende trend vertoond. Toch wordt op dit moment in 37% van de gevallen van chronische pijn nog massage als behandeling toegepast. Ook deze keer is er een artikel over een recent verschenen proefschrift om U op de hoogte te houden van de laatste ontwikkelingen binnen de pijn in Nederland. In een zeer uitgebreide studie bij zwangerschap gerelateerde bekkenpijn wordt op grond van de resultaten aanbevelingen gedaan over de richtlijnen voor de fysiotherapie. Daarnaast wordt geconcludeerd dat eenvoudige zelfmanagement technieken een efficiëntere behandelingstrategie vormen dan de huidige aanpak. In het laatste (Kerst)nummer van dit jaar zal de redactie naast uitgebreide artikelen en referaten een enquête publiceren waarin de lezers van het NTPP gevraagd worden hun mening te uiten over de kwaliteit en inhoud van het NTPP. Dit, om de kwaliteit verder te verbeteren en zoveel mogelijk aan de behoefte van de lezers te voldoen. De Hoofdredactie Coverfoto: Een dubbelkleuring van p 75 en fibronectine op primaire kweken van olfactory ensheathing cells (OECs) en olfactory nerve fibroblasts (ONFs). P75 kleuring is in rood, fibronectine kleuring is in groen en de celkern is te zien in het blauw (Hoechst kernkleuring). In het plaatje is te zien dat de p 75 positieve OEC in het middel wél fibronectine expressie heeft. Deumens, R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3 25 (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

3 Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC s en aan Belgische collega s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van 45,00 per jaar voor particulieren en 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, jpat@sane.azm.nl Telefoon , fax Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, wwa.zuurmond@vumc.nl Telefoon , fax Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax sre@sane.azm.nl Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon , fax Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan AH Maastricht-Airport Telefoon: info@andidruk.nl Website: Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon , fax info@nvbp.nl Website: Richtlijnen voor auteurs Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5 - DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per versturen aan: pijn@sane.azm.nl. Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. Inleiding. Methodiek Resultaten. Discussie. Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen et al. vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). Dankbetuiging. Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. Legenda van eventueel ingestuurde figuren. Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen. 4 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006

4 Inhoud Van de hoofdredactie 3 Colofon 4 Richtlijnen voor auteurs 4 Een doorbraak in de CRPS-1 behandeling of kwakzalverij? Een case report Drs. M. Spijker, HPLM. Vossen, drs. RCJ. Zondervan 6 Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn Dr. CHG Bastiaenen 9 De behandeling van chronische pijn in de fysiotherapie; wat is er veranderd? C. Paul van Wilgen, Stèphanie L. Werkman, Albère J.A. Köke 12 Referaten - Spinal Cord Stimulation for complex regional pain syndrome: A systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and assesment of prognostic factors Drs. José W.J.M. Geurts 18 - Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: A prospective randomized controlled study Dr. P.H.T.G. Heuts 19 - Greater occipital nerve injection in primary headache syndromes prolonged effects from a single injection. Dr. Pascal Vanelderen 20 - Pulsed radiofrequency applied to dorsal root ganglia causes a selective increase in ATF3 in small neurons Dr. Jan Van Zundert 22 - Physical and psychological factors maintain long-term predictive capacity post-whiplash injury Drs. Karoline Vangronsveld 23 Boekbespreking - Restless legs syndrome Dr. W.E.J. Weber 24 NVBP-bestuur 25 Uit de pijnkennisscentra 28 Congresagenda (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

5 Een doorbraak in de CRPS-1 behandeling of kwakzalverij? Een case report Drs. M. Spijker 1, HPLM.Vossen 2, drs. RCJ. Zondervan 3 6 A breakthrough in Complex Regional Pain Syndrome treatment or not? A case report. Little consensus exists, concerning cause, diagnose and treatment about Complex Regional Pain Syndrome (CRPS-1), which is also known as post traumatic dystrophy or reflex sympathetic dystrophy syndrome, a chronic pain condition. In an attempt to go out of the current concept of no pain no gain in which the pain limit are overloaded, a new treatment approach was applied on a patient at Heliomare Rehabilitation Center (Wijk aan Zee- The Netherlands). One of the manual therapist tackled movement restricted joints with mobilizations and manipulations to restore the Range of Motion (ROM). Once that was achieved active exercise took place focusing on gait patterns. After three months of treatment the patient no longer presented complaints and reached full recovery. Even though this new approach has reached good results, this was just a case study. High quality Randomized Controlled trials involving larger sample sizes and a more scientific methodology are essential before definitive conclusions can be drawn about the benefit of this therapy technique over traditional approaches or no treatment. Samenvatting Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS-1) ook wel post traumatische dystrofie genoemd is een ziektebeeld waarbij nog veel vraagtekens bestaan zowel wat betreft oorzaak, diagnostiek als behandelbeleid. In Heliomare passen we een nieuwe behandelmethode toe op een patiënte waarbij we afwijken van het huidige with pain no gain principe waarbij de belasting pijncontingent plaats vindt. Dit in tegenstelling tot het huidige consensusrapport. Een manueel therapeut beweegt de in mobiliteit verminderde gewrichten door zodat de range of motion weer wordt hersteld. Gevolgd door een actief oefenprogramma en uitgebreide aandacht voor het gestoorde looppatroon. Direct na de behandeling is het lopen hersteld en na drie maanden was patiënte volledig klachtenvrij. Nader wetenschappelijk onderzoek in de vorm van RCT s is nodig om meer inzicht te krijgen in deze methode. Inleiding Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS-1) is een frequent voorkomende aandoening. Een groot aantal zal weer snel herstellen, maar een aantal patiënten zal chronische klachten en beperkingen over houden. 1 Het ontstaat vaak na een relatief klein trauma aan een extremiteit vandaar ook de benaming posttraumatische dystrofie. In geval van zenuwletsel moet er gesproken worden van CRPS type 2, vroeger bekend als causalgie. 2 Er is sprake van een autonome, sensibele en motorische stoornis. De verschijnselen bestaan uit pijn, bewegingsbeperking, ASE REPORTAbstract Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006 temperatuur- en kleurverschil, zwelling en overgevoeligheid van de huid. 3 De getallen over incidentie en prevalentie zijn niet betrouwbaar. Er wordt uitgegaan van een incidentie in Nederland van 7000 tot 8000 per jaar. De verhouding man staat tot vrouw is 1:2. De aandoening komt het meeste voor tussen 45 en 60 jaar. Naar schatting zijn er minstens chronische dystrofie patiënten. 1 Er zijn verschillende verklaringsmodellen betreffende CRPS-1: betrokkenheid van het orthosympathische zenuwstelsel (nocisensorische prikkeling kan CRPS veroorzaken evenals disuse). psychische component die een rol kan spelen (is er overlap met conversie?). CRPS als gevolg van disuse (mede iatrogeen door advies pijncontingent te handelen en de aangedane extremiteit te ontzien). etc. CRPS-1 is echter een, tot op heden, onbegrepen ziektebeeld en er is nog weinig consensus over etiologie, diagnostiek en behandel beleid. 2 De diagnose wordt gesteld aan de hand van bovengenoemde klinische bevindingen. Aanvullende diagnostiek zoals röntgenfoto s of een botscan heeft onvoldoende diagnostische waarde om CRPS-1 vast te stellen. Voor het stellen van de diagnose CRPS-1 gebruiken we de criteria van de International Association of Pain (IASP): Er is sprake van een pijnlijke gebeurtenis of een periode van immobilisatie. Er is sprake van continue pijn, allodynia of hyperalgesie waarbij de intensiteit van de pijn niet in verhouding staat tot de pijnlijke gebeurtenis. Er is in enig stadium van de aandoening sprake van oedeem, veranderingen in de bloeddoorstroming van de huid of abnormale sudomotorische activiteit in het gebied van de pijn. Andere pathologieën die mogelijkerwijs zouden kunnen leiden tot de pijn en beperkingen zijn uitgesloten. Begeleidende symptomen kunnen zijn: atrofie van haar, nagels en andere weke delen, veranderingen in haargroei, afgenomen mobiliteit van de gewrichten, stoornissen van de motoriek, inclusief spierzwakte, tremoren en dystonie. Momenteel staat een nieuwe behandelmethode in de belangstelling, die door een aantal artsen en fysiotherapeuten uit Hoogeveen, naar Nederland is gehaald (Bethesda Ziekenhuis). 4 Een groepje patiënten met een ernstige en al lang bestaande vorm van CRPS-1, is op eigen initiatief naar mw. Shinka gevlogen in Macedonië. Daar onderging zij een behandeling, die afwijkt van onze huidige richtlijn voor CRPS-1 (CBO 2005). Uiteindelijk heeft het Bethesda ziekenhuis de behandelmethode (in gewijzigde) vorm toepasbaar gemaakt voor Nederland. Deze berichten 1. Revalidatiearts in opleiding, Heliomare, revalidatiecentrum te Wijk aan Z 2. Fysio/manueeltherapeut, Heliomare, revalidatiecentrum te Wijk aan Zee. Docent minikliniek SOMT te Amersfoort. 3. Revalidatiearts, Heliomare, revalidatiecentrum te Wijk aan Zee.

6 waren aanleiding voor ons centrum om kennis te nemen van deze nieuwe behandelmethode in Hoogeveen en deze te gaan toepassen. In snel tempo nemen meer ziekenhuizen en revalidatiecentra de methode over. We hebben deze behandelwijze bij een patiënte toegepast die voldeed aan de criteria van CRPS-1 en uitbehandeld was. Casus Ziektegeschiedenis: patiënte H, een 54-jarige mevrouw met CRPS-1 van de beide onderbenen. Patiënte meldt zich bij ons op de polikliniek in revalidatiecentrum Heliomare in verband met nieuwe behandelopties. Speciële anamnese: In juni 2004 heeft patiënte haar linkerenkel gekneusd. Koeling verminderde de pijnklachten. Twee maanden later kreeg de patiënte last van een heet gevoel op haar linker voorvoet. Kort daarna stootte ze de kleine teen van de rechtervoet. Zes weken later bleek dat er sprake was van een fractuur. De teen werd ingetaped. Tevens gaf de huisarts ontstekingsremmers tegen de pijn. Sindsdien blijft patiënte last houden van meerdere hete plekken aan beide voeten, pijn en zwelling. De pijn is wisselend van aard: kloppend, stekend, jeukend en branderig. De pijn is wisselend in intensiteit, s nachts wordt ze niet wakker van de pijn. De klachten verergeren na belasten. De diagnose CRPS-1 wordt gesteld. Een jaar later zijn de klachten onveranderd aanwezig. Patiënte gebruikt de volgende medicatie: vitamine C 1000 mg 1 dd 1, DMSOzalf en fluimicil 600 mg 1 dd 1, hier heeft patiënte nauwelijks tot geen baat bij. Patiënte gebruikt tevens Efexor 75 mg 1 dd 1. De voorgeschiedenis vermeldt verder naast wat depressieve klachten, een hysterectomie en een cholecystectomie. Lichamelijk onderzoek Inspectie van de voeten: de rechtervoet heeft een normaal aspect, de linkervoet is dik, warm en glanzend en er is een verdunde huid ter hoogte van de tweede, derde en vierde straal. De rechtervoet geeft drukpijn van de vijfde straal, een pijnlijke voorvoet in de vierde en vijfde straal bij manipuleren. Het rechter onderste spronggewricht is pijnlijk bij bewegen. Mobiliteit: enkel dorsaalflexie/ plantairflexie met gestrekte knie rechts, links Mobiliteit MTPgewrichtjes is beiderzijds verminderd. Neurologisch onderzoek: hyperpathie van de huid van de linkervoet. Aansturing van de motoriek en coördinatie van de enkel en voet is beiderzijds gestoord, links meer dan rechts. Vaardigheden: het looppatroon wordt gekenmerkt door het ontzien van de rechtervoet met een verkorte standfase. Patiënte kan binnenshuis los lopen, traplopen gaat ook. Buitenshuis lopen word vermeden. Fietsen kan ze met moeite, autorijden is kort mogelijk. Patiënte wordt verder niet beperkt in haar ADL. Maatschappelijk functioneren: ze is getrouwd, heeft twee uitwonende kinderen en vier kleinkinderen. Psychisch functioneren; sinds de pijnklachten heeft ze angst en zorgen over de klachten. Aanvullende diagnostiek X- rechter voet d.d : oude fractuur van de basis van de falanx 5e straal. X- linkervoet d.d : geen afwijkingen. Resultaten Behandelverloop De patiënte wordt allereerst geïnformeerd over de achterliggende theorieën van de behandeling en betekenis van pijn in relatie tot bewegen. De pijn heeft geen functie meer zoals bij acute problematiek. Setting: de behandeling wordt gedaan door 2 manueel therapeuten in aanwezigheid van de partner. Van te voren is er informed consent gegeven, er zijn vragenlijsten ingevuld en is o.a. een 10m looptest verricht. In mei start de behandeling. De behandeling is gericht op het normaliseren van de gestoorde kracht, coördinatie en mobiliteit van de onderste extremiteit (in dit geval de voet), van passief via geleid actief naar actief bewegen van het lichaamsdeel. In de eerste behandeling wordt actieve beweging van het gewricht gestimuleerd om vervolgens over te gaan naar mobilisatie m.b.v. rol-glij technieken: het dorsaal glijden van talus en manipuleren (tractie-manipulatie distaal) van het bovenste spronggewricht van de rechtervoet en manipulatie (high velocity/low thrust) van de voet en enkelgewrichten. Er wordt uitgebreid aandacht geschonken aan het looppatroon waarbij de voet goed moet afwikkelen en symmetrie in het lopen wordt aangeleerd. Tevens zijn huiswerkoefeningen meegegeven om het lopen thuis verder uit te breiden. Na iedere behandeling wordt patiënte geadviseerd de voet meer te gaan gebruiken en wekelijks meer te gaan lopen. Een week na de eerste behandeling is er toename van de pijn rond de rechterenkel en lichte toename van zwelling rond het onderste spronggewricht (talo-calcaneo-naviculare gewricht). Er is een vergroting van de loopafstand en geen temperatuursverschil meer met de andere voet. Patiënte meldt dat de toegenomen pijn een ander soort pijn is, minder storend dan de pijn die al jaren aanwezig was en waardoor ze niet goed kon lopen. De derde behandeling bestaat uit het mobiliseren van metatarsaal I-IV rechts. Patiënte geeft aan dat daar nog spanning zit met het afwikkelen tijdens het lopen. In de week daarop is er sprake van toename van de zwelling van het weefsel van de laterale enkel rechts met veel pijn ter hoogte van het onderste spronggewricht (kloppend van aard). De voet wordt ter ondersteuning getaped om de continuïteit van de behandeling voort te zetten. De pijn zoals ze die gewend was bij de dystrofie is verdwenen. Ondanks de toename van zwelling is patiënte heel tevreden met het functionele resultaat. Ze is blij dat zij weer kan winkelen. In verband met de blijvende zwelling wordt een MRI van de rechtervoet en enkel aangevraagd. Uitslag: beenmergoedeem ter plaatse van de gehele talus met synovitisbeeld. Tevens tenosynovitis van de flexor hallices longus pees en de flexor digitorum longuspees. Subcutaan oedeem aan de laterale voetrand. Onze conclusie is dat we met de behandeling niet de dystrofie hebben verergerd maar dat er overbelasting van het onderste spronggewricht is opgetreden, we besluiten om de behandeling voort te zetten. De behandelingen worden herhaald met hetzelfde concept. Bij de vierde behandeling is de zwelling zichtbaar afgenomen, het lopen gaat steeds beter. De mobiliteit is volledig hersteld. In totaal is patiënte zes keer behandeld, met een frequentie van één keer per week. Na afloop van de behandelingen kan patiënte volledig normaal lopen en zijn de pijnklachten verminderd (doch niet verdwenen). Zie tabel (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

7 Tabel 1. Klinimetrische resultaten Meetmoment VAS Loopsnelheid (comfortabel) Loopsnelheid (snel) T0 (net voor start behandeling) 75 mm sec/10m., 3 km/uur 9.45 sec, 3,8 km/uur T1 (na 6 e behandeling) 50 mm 7,45 sec/10m., 4,8 km/uur 3.28 sec, 11 km/uur T2 (3 maanden na laatste behandeling) 0 mm 7,20 sec/10m., 5 km/uur niet gemeten Bij controle op het spreekuur bij de revalidatiearts (na drie maanden), is ze geheel pijnvrij, ze kan weer alles doen wat ze wil. We zijn duidelijk afgeweken van de behandelstandaard op de volgende punten: 1. Er is niet pijncontingent behandeld 2. Er is direct actief beleid ingezet (lopen en bewegen) 3. Er is behandeld met reguliere manuele therapie (manipulaties) 4. Er zijn twee (manuele) fysiotherapeuten aanwezig bij de behandeling (een behandelaar en een rapporteur, waarbij de tweede therapeut ook zo nu en dan aanwijzingen geeft) Door deze aanpak blijkt een duidelijke vermindering van neuropathische pijn met een toename van de range of motion van de gewrichten en toename van het activiteiten niveau en de loopafstand. Discussie De tot nu toe gehanteerde behandelmethodes blijken bij kritisch wetenschappelijk onderzoek maar zeer beperkt effectief. 3 Ten aanzien van de fysiotherapeutische behandeling wordt geadviseerd om toename van de pijn te voorkomen daar dit de sympathische disregulatie zou versterken. In de nieuwe behandelaanpak zijn we van dit principe afgestapt. We houden geen rekening met de pijn. De opvatting dat de dystrofie verergerd door functioneel belasten (niet pijncontingent) en manipulaties, lijkt niet aan de orde. De vraag rijst of de klachten in stand werden gehouden bij deze patiënte door de opgelegde maatregel van vorige behandelaars (iatrogene schade?). De vorige behandelaren hielden zich aan de consensus. Recent is een nieuwe CBO richtlijn uitgekomen over CRPS-1 (2005), juist omdat er vrij weinig consensus was over diagnose en beleid. De gangbare behandeling bestaat uit medicatie, belasting opvoeren met respect voor de pijngrenzen, met belasting verminderen bij toename van de klachten. Er staat niets vermeld over deze nieuwe aanpak. Een mogelijke verklaring zou kunnen zitten in de aanname dat CRPS-1 wordt veroorzaakt door disregulatie van het zenuwstelsel met voortdurende nociceptie via dunne C-vezels. Het vervolgens stimuleren van dikke vezels door middel van doorbewegen van gewrichten in combinatie met flooding en positieve bekrachtiging door de twee therapeuten, de eventuele partner en het direct zichtbare resultaat van de toegenomen range of motion. Dit zijn de mogelijke componenten die de therapie effecten kunnen versterken. Moeten we de verklaring zoeken binnen de manuele therapie of het niet pijncontingent behandelen en welke psychologische effecten treden er op als er zo plots wordt afgeweken van de gangbare aanpak bij de patiënten. Er zal meer onderzoek nodig zijn om deze strategie verder uit te werken, maar wij hebben besloten dat de resultaten dermate veelbelovend zijn dat toepassing zeker te verdedigen is. Vooral gezien de nagenoeg afwezigheid van complicaties en achteruitgang en de toch vaak teleurstellende resultaten van de conventionele behandelmethodes. Conclusie Er is nog weinig wetenschappelijke literatuur over een functionele aanpak bij CRPS-1 patiënten. Deze casestudy laat zien dat de functionele aanpak succesvol is bij een patiënte met CRPS-1 bij wie na een lange periode van klachten geen behandeling meer mogelijk leek. Dit resultaat is niet bewezen generaliseerbaar voor alle patiënten met CRPS-1 en het is daarom dringend noodzakelijk om deze behandelvorm wetenschappelijk te gaan onderbouwen. Correspondentieadres Mevr. Drs. M. Spijker, revalidatiearts in opleiding Heliomare, revalidatiecentrum Relweg 51, 1949 EC, Wijk aan Zee m.spijker@heliomare.nl Tel: Fax: Literatuur 1. Behandelingsprotocol complex regionaal pijnsyndroom type 1, dystrofie vereniging; RSGM Perez., site en Ziektebeeld. 2. Conceptrichtlijn complex regional pijnsyndroom type 1, CBO Bepalen belastbaarheid bij complex regionaal pijnsyndroom type 1/ posttraumatische dystrofie; Margreet Oerlemans, Stimulus, 24(2005), p Een wonderbaarlijke genezing, J.W. Ek en J.C. van Gijn, Nr maart 2004 Medisch Contact 8 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006

8 Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn Diagnostiek en Interventie CHG Bastiaenen 1 Inleiding Lage rug/bekkenpijn is een veel voorkomende en frustrerende klacht tijdens de zwangerschap. Na de zwangerschap kunnen de gevolgen soms nog lange tijd blijven voortduren. 1-3 De aanstaande (jonge) moeders worden geconfronteerd met een onzekere toekomst vol vragen en twijfels over de pijnklachten, de oorzaken en welke mogelijk die activiteiten zijn die opnieuw letsel veroorzaken en daarom vermeden moeten worden. De noodzaak tot behandeling tijdens de zwangerschap en bij voortdurende klachten na de bevalling lijkt evident. De werkelijke omvang van het probleem is echter niet duidelijk. Het volgende artikel beschrijft in het kort een onderzoek naar de diagnostiek en de behandeling van zwangerschapsgerelateerde lage rug/bekkenpijn. De resultaten die in dit artikel beschreven worden maken deel uit van de Maastricht Cohort (n=7526) en Interventiestudie (n=126) naar zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn van de capaciteitsgroep Epidemiologie van de Universiteit Maastricht 1,4-6 en zijn verwerkt in het proefschrift: Pregnancy-related pelvic girdle pain. Diagnostics and Intervention. Bij gebrek aan een algemeen geaccepteerde omschrijving van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn wordt in dit onderzoek bekkenpijn omschreven als pijn waarvan het ontstaan gerelateerd is aan de zwangerschap, gelokaliseerd is in het gebied van de bekkengordel en/of lage rug en waarvan de oorsprong gelegen is in het houding- en bewegingsapparaat. Etiologie In de literatuur wordt een groot aantal factoren genoemd die de bestaanwijze van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn zouden kunnen verklaren. Deze zijn globaal in te delen in hormonale factoren en demografische factoren van moeder en kind. Er is echter weinig overeenstemming in de resultaten van deze studies. Mogelijk spelen hormonale factoren een rol in het ontstaan van bekkenpijn, maar duidelijkheid hierover bestaat nog niet. 1 Prevalentie Pijn in de lage rug, omgeving van de SI-gewrichten, heupen en de symphysis pubis wordt regelmatig gerapporteerd op enig moment tijdens de zwangerschap onder de deelnemers van de cohort studie. 1 Van de 7526 deelnemers gaf 73% pijn aan in een of meerdere van bovengenoemde gebieden tijdens de zwangerschap. De vrouwen met een voorgeschiedenis van lage rugklachten buiten de zwangerschap of bekkenpijn tijdens een eerdere zwangerschap maakten veel vaker melding van pijn (98%) in de genoemde regio s dan vrouwen zonder een voorgeschiedenis. Tevens bleek deze groep vrouwen ook al eerder tijdens de zwangerschap pijn te hebben. De behoefte aan behandeling bleek echter een stuk kleiner; globaal 1 op de 8 vrouwen met pijn zocht ook daadwerkelijk hulp voor haar klachten tijdens de zwangerschap. 4 Al in de eerste twee weken na de bevalling daalde de prevalentie van klachten snel, namelijk tot ongeveer 33%. Echter na deze eerste daling bleven de cijfers redelijk stabiel in de loop 1 Universiteit Maastricht, Capaciteitsgroep Epidemiologie van het jaar aansluitend aan de bevalling. Ook het aantal vrouwen dat na de bevalling actief hulp zocht was in de eerste twee weken drastisch gedaald naar 5%. 4 Het beschreven onderzoek in dit artikel richt zich vooral op deze groep vrouwen. Figuur 1 Beloop van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn N 7526 Tijdens de zwangerschap Tot 1 jaar na de bevalling Doelstellingen Wat zijn de belangrijkste kenmerken van het klachtenpatroon die onderzocht en beschreven moeten worden op een zodanige wijze dat dit bruikbaar is voor zowel wetenschappelijk onderzoek als voor de klinische praktijk? Op welke wijze en op welk moment in het beloop van bekkenpijn kunnen deze vrouwen het best behandeld worden? Diagnostiek Aspecten die de aandacht vragen binnen het klachtenpatroon zijn enerzijds (bio)medische aspecten zoals de pijn, de lokalisatie van de pijn en beperkingen van de bewegingsmogelijkheden. Aan de andere kant zijn er aspecten zoals beperkingen in het dagelijkse leven en beperkingen in een bij de persoon passende deelname aan gezin, werk en vrije tijd; de participatie in de samenleving. Daarnaast zijn er nog aspecten die met de persoon en haar omgeving te maken hebben zoals de onzekerheid en angst om de dagelijkse activiteiten weer op te pakken. Bang om iets verkeerd te doen of te snel weer te beginnen. Maar ook de omgeving. Hoe reageert deze op aanhoudende klachten. Wordt de jonge of aanstaande moeder juist veel uit handen genomen en is er grote bezorgdheid of is er een stimulans tot een snelle terugkeer naar de normale activiteiten? Al deze aspecten beïnvloeden bovendien elkaar en het is heel goed voorstelbaar dat in sommige fasen in het beloop zoals in de eerste weken na de bevalling de biomedische factoren de boventoon voeren en in een latere fase wanneer de terugkeer naar het gewone leven steeds belangrijker wordt; de invloed van psychosociale factoren op het dagelijkse leven steeds belangrijker wordt. Binnen deze studie is dan ook gekozen voor een biopsychosociale benadering. Voorafgaande aan deze keuze zijn eerst de bestaande mogelijkheden om bekkenpijn te onderzoeken en te beschrijven uitvoerig bestudeerd. Deze diagnostische procedures inventariseren uitsluitend een aantal somatische aspecten van bekkenpijn tijdens de 25 (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 9

9 zwangerschap. 3, 7-12 Hierbij wordt gebruik gemaakt van een aantal pijnprovocatie testen, vaak in combinatie met de lokalisatie van de ervaren pijn (rond SI-gewrichten; te onderscheiden met pijn in de directe omgeving van de lumbale wervelkolom). De verschillen in diagnosestelling bleken uiteindelijk veel groter te zijn dan de overeenkomsten. Iedere procedure selecteerde andere vrouwen lijdende aan zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Er werd tevens een groot aantal problemen geconstateerd die betrekking hadden op de validiteit van deze strategieën. Vervolgens is er gezocht naar een andere benadering om te komen tot een meer adequate beschrijving van de karakteristieken van vrouwen met zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Hierbij werd gebruik gemaakt van verschillende series van cluster analyses. Cluster analyses zijn een groep van empirische statistische technieken met als doel personen (cases) in te delen in verschillende groepen (clusters) op basis van vooraf verzamelde data. Hierbij worden vooraf geen aannames geformuleerd ten aanzien van de karakteristieken van deze groepen maar worden de kenmerken van de natuurlijke groepering op basis van de data geëxploreerd. Bij deze technieken is de keuze van de variabelen op basis waarvan de clustering plaatsvindt van belang. In eerste instantie is in deze studie gekozen voor een clustering op basis van de meest gebruikte variabelen uit de huidige diagnostische strategieën. Er bleken echter geen duidelijk te onderscheiden groepen van personen te ontstaan op basis van deze variabelen. Een tweede reeks van cluster analyses op basis van de voornaamste risicofactoren ten aanzien van het voortbestaan van lage rugklachten gaf een clusterstructuur te zien van drie van elkaar te onderscheiden groepen. Deze groepen waren echter niet terug te brengen tot verschillen in uitkomsten van lichamelijk onderzoek (pijnprovocatietesten). De conclusie van deze studie was dat na uitsluiting van specifieke pathologie de huidig meest gebruikte variabelen uit het lichamelijk onderzoek niet bijdragen tot een beter begrip van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Toekomstig onderzoek zou zich meer moeten richten op variabelen als beperkingen in activiteiten, beperkingen in de participatie, ervaren pijn de laatste week, depressie, pijn gerelateerde vrees, catastroferen en de verwachting van het behandelingsresultaat. Behandeling Naast deze diagnostische studies is er ook een interventiestudie uitgevoerd. Deelnemers van de cohort studie (n=7526) met zwangerschapsgerelateerde pijn in de lage rug en/of het bekken en een positieve hulpvraag op het tijdstip van 3 weken na de bevalling werden uitgenodigd voor deelname aan deze studie (n=126) 4 Het doel van deze pragmatische interventiestudie is de evaluatie van een speciaal voor dit doel ontworpen begeleidingsprogramma door de fysiotherapeut in vergelijking met het huidige behandelbeleid. Het huidige behandelbeleid wordt op dit moment duidelijk vormgegeven aan de hand van veronderstelde etiologie op een biomechanische grondslag en daarmee samenhangende functiestoornissen. Deze worden als leidraad van het behandelplan gezien. De populariteit van deze benadering in Nederland is niet in overeenstemming met het gebrek aan aangetoonde etiologie en effectiviteit van RCT s die een dergelijk beleid evalueren. 13 Het doel van het begeleidingsprogramma is het verhogen van het niveau van activiteiten. Hierbij wordt gebruik gemaakt van eenvoudige selfmanagement technieken als actieplannen en het oplossen van dagelijkse problemen bij de uitvoering van activiteiten. 14, 15 Tevens wordt de onzekerheid en terughoudendheid tot het hervatten van de normale activiteiten begeleid met technieken uit het vrees-vermijdingsmodel. 16 De resultaten van deze studie werden geëvalueerd in de eerste lijn. 5 Figuur 2 Instroom in de interventiestudie vanuit de cohortstudie Uiteindelijk zijn 126 deelnemers ingestroomd in de interventiestudie. Dit lage aantal in verhouding tot het aantal deelnemers van de cohort studie (n=7526) wordt veroorzaakt door het snelle herstel in de eerste weken na de bevalling. Tijdens de zwangerschap geeft meer dan 70% van de deelnemers zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn aan. In de eerste drie weken na de bevalling is het herstel echter snel. De vrouwen die uiteindelijk participeerden in de interventiestudie hadden drie weken na de bevalling zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn en een actieve hulpvraag. Op de korte termijn was er een statistisch en klinisch relevant verschil te constateren in het voordeel van de experimentele interventie ten aanzien van de primaire uitkomstmaat (RDQ); verhoging van het activiteitenniveau. Over het algemeen waren de deelnemers duidelijk bereid om hun verantwoordelijkheid te nemen ten aanzien van hun eigen gezondheid en conditie en konden met begeleiding van de fysiotherapeut snel hun eigen actieplannen opstellen en dagelijkse problemen oplossen. De individuele zorgen en wensen ten aanzien van het functioneren waren de uitgangspunten tijdens deze begeleiding. De lange termijn resultaten bestrijken de periode tot een jaar na de bevalling. Primaire uitkomstmaat was eveneens de beperking in activiteiten (RDQ). Tevens vond er een economische evaluatie plaats op basis van een kostendagboekje. Followup metingen vonden plaats op 3 maanden (korte termijn), 6 maanden en 1 jaar na de bevalling. De sterke verbetering in beide onderzoeksgroepen in het jaar na de bevalling (meer dan 80% van de deelnemers in beide groepen herstelde geheel of grotendeels) maakt duidelijk dat zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn gekenmerkt wordt door een goede prognose in het jaar na de bevalling. De resultaten laten bovendien een snellere en significante verbetering zien van de deelnemers in de interventiegroep ten opzichte van de deelnemers in de controle groep. De verbetering heeft betrekking op de beperkingen in het activiteiten niveau, terugdringen van de vermijding van bepaalde activiteiten en de autonomie in de zelfverzorging. De kosten met betrekking tot het ziekteverzuim na afloop van het bevallingsverlof zijn in de contro- 10 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006

10 le groep ongeveer twee maal zo hoog als in de experimentele interventiegroep. Deze verschillen zijn echter niet significant. Subgroep analyses lieten overeenkomstige resultaten zien. Hoewel de resultaten een sterke afname van de pijn in de beide onderzoeksgroepen laten zien, zijn één of meer episodes van pijn in het jaar na de bevalling toch normaal in beide groepen. Deze afname van pijn is vergelijkbaar in beide groepen maar onafhankelijk van de verbetering van het activiteitenniveau, de toename van participatie in de gezinsrol en werk en vermijding van activiteiten. Het lijkt erop dat deze oplevingen van pijn waarschijnlijk beter te hanteren zijn door de deelnemers in de interventiegroep dan in de controle groep. Eenvoudige zelf-management technieken lijken inderdaad een meer efficiëntere behandelstrategie dan de huidige aanpak. Gezien de goede prognose na de bevalling is behandeling alleen geïndiceerd wanneer er sprake is van pijn, de daarbij behorende beperkingen in activiteiten en voortdurende problemen bij het weer oppakken van de dagelijkse activiteiten in de eerste drie maanden na de bevalling. Richtlijn fysiotherapie Het proefschrift wordt besloten met een beschrijving van de consequenties van de resultaten van de interventie en de cohort studie voor de ontwikkeling van een (KNGF) richtlijn bekkenpijn voor fysiotherapeuten in Nederland. De resultaten van de Maastricht Cohort en Interventie studie leiden tot een verandering van de behandelingsaanpak van vrouwen met zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn in Nederland. Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn blijkt een normaal symptoom tijdens de zwangerschap met een goede prognose na de bevalling. In de richtlijn wordt dan ook een onderscheid gemaakt in aanpak tijdens de zwangerschap en na de bevalling, door de fysiotherapeut. Tijdens de zwangerschap heeft een terughoudend beleid de voorkeur. Het accent ligt op educatie en informatieverstrekking ten aanzien van het beloop van het gezondheidsprobleem. Een blijf actief beleid wordt aanbevolen. De diagnostiek door de fysiotherapeut dient alle domeinen van de ICF (International Classification of Functions) te bestrijken. De belangrijkste doelstelling van een interventie kort na de bevalling is een snelle terugkeer naar de normale dagelijkse activiteiten. Een actieve interventie is geïndiceerd bij een duidelijke hulpvraag in de eerste weken na de bevalling. Correspondentieadres CHG Bastiaenen, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht 6200 MD Maastricht Tel: Fax: Literatuur 1. Bastiaanssen JM, de Bie RA, Bastiaenen CHG, Heuts A, Kroese MEAL, Essed GGM, van den Brandt PA. Etiology and prognosis of pregnancy-related pelvic girdle pain; design of a longitudinal study. BMC Public Health. 2005;5:1. URL: 2. Ostgaard HC, Andersson GB, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine. 1991;16: Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J 2004;13: Bastiaenen CHG, de Bie RA, Wolters PMJC W, Vlaeyen JWS, Bastiaanssen JM, Klabbers ABA, Heuts A, van den Brandt PA, Essed GGM. Treatment of pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery design of a randomized clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study[isrctn ]. BMC Public Health. 2004;4:67. URL: 5. Bastiaenen CHG, de Bie RA, Wolters PMJC, Vlaeyen JWS, Leffers, P, Stelma, F, Bastiaanssen JM, Essed, GGM, van den Brandt, PA. Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle pain after delivery: Short-term results of a randomized clinical trial[isrctn ]. BMC Musculoskel Disord. 2006;7:19. URL: 6. Bastiaenen CHG. Pregnancy-related pelvic girdle pain. Diagnostics and Intervention.Thesis.Universiteit Maastricht; Universitaire Pers Maastricht Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J 2000;9: Ostgaard HC, Zetherström G, Roos Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. Eur Spine J. 1994;3: Hansen A, Jensen D, Wormslev M, Minck H, Johansen S, Larsen E, Wilken- Jensen C, Davidsen H, Hansen TM. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy II:Symptoms and clinical signs. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78: Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Koes BW, Stam HJ. Validity of the active straight leg raise test for measuring disease severity in patients with posterior pelvic pain after pregnancy. Spine 2002;27: Kristiansson P, Svardsudd K. Discriminatory power of tests applied in back pain during pregnancy. Spine. 1996;21: Wormslev M, Juul AM, Marques B, Minck H, Bentzen L, Hansen TM. Clinical examination of pelvic insufficiency during pregnancy. An evaluation of the interobserver variation, the relation between clinical signs and pain and the relation between clinical signs and physical disability. Scand J Rheumatol. 1994;23: Stuge B, Hilde G, Vollestad N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82: Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Pat Educ Couns 2002;48: Moore JE, Von Korff M, Cherkin D, Saunders K, Lorig K. A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain. 2000;88: Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85: (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

11 De behandeling van chronische pijn in de fysiotherapie; wat is er veranderd? Evaluatie Pijnkenniscentrum Groningen C. Paul van Wilgen 1, Stèphanie L. Werkman 2, Albère J.A. Köke 3 Samenvatting Sinds 1994 zijn de Pijnkenniscentra actief; deze richten zich op onderzoek en verspreiding van kennis rondom chronische pijn. Fysiotherapeuten zijn voor de Pijnkenniscentra een belangrijke doelgroep. In de jaren negentig was de medisch-somatische behandeling gemeengoed binnen de eerstelijns fysiotherapie en binnen de opleidingen fysiotherapie; terwijl chronische pijn een gedragsgerichte behandeling vraagt vanuit een biopsychosociaal model. De Pijnkenniscentra hebben verschillende initiatieven ontwikkeld om het biopsychosociale en de gedragsmatige behandeling onder fysiotherapeuten bekend te maken. In dit artikel wordt een overzicht gegeven in de veranderingen die hebben plaatsgevonden binnen de fysiotherapie bij de behandeling van chronische pijn en hoe deze veranderingen, mede onder invloed van de Pijnkenniscentra, tot stand zijn gekomen. Abstract In the Netherlands pain expertise centres are active since 1994; these centres are established for research and education about chronic pain. Physical therapists are an important target group for the painexpertise centres. In the nineties the medical-physical approach was common for physical therapists as well as in the education of physical therapy students. The pain expertise centres have developed several initiatives to introduce the biopsychosocial model and behavioural treatments within the physical therapy. In this article an overview is described of the changes within the physical therapy in the treatment of patients with chronic pain and how these changes have been realised. Trefwoorden Physical therapy, chronic pain, biopsychosocial model, education Inleiding In 1994 zijn door het ministerie van volkgezondheid 4 academische ziekenhuizen aangesteld als Pijnkenniscentrum (Groningen, Maastricht, Nijmegen, Rotterdam). Vanaf 1998 zijn de 4 andere academische ziekenhuizen als tandempartners toegevoegd aan deze Pijnkenniscentra. De aanleiding van het oprichten van de Pijnkenniscentra was het groeiende besef dat de incidentie van chronische pijn hoog was en veel mensen vanwege chronische pijn in de WAO kwamen. Daarnaast kwam het besef dat chronische pijn moeilijk te behandelen was middels monodisciplinaire medische behandeling en dat een multidisciplinaire aanpak effectiever bleek maar nog maar mondjesmaat in Nederland werd uitgevoerd. Inmiddels zijn de Pijnkenniscentra 12 jaar actief en weten we dat de prevalentie van chronische pijn inderdaad hoog is in Nederland. Uit een recente studie van Picavet (2003) onder 3664 Nederlanders van 25 jaar en ouder bleek dat 44.4 % langer dan 3 maanden pijn aangaven in het afgelopen jaar. De top drie van deze als tendomyogene klachten omschreven klachten waren 1: rug (26.9%) 2: schouderpijn (20.9 %) en 3: nekpijn (20.6%). Uit een ander onderzoek van TNS-NIPO (Lammerts van Bueren 2000) bleek 20 % van de Nederlanders langdurige pijnklachten te hebben, van de 60-plussers gaf 28 % aan langdurige pijnklachten te hebben. Uit dit onderzoek onder patiënten met chronische pijn bleek de fysiotherapeut, na de huisarts, de meest geconsulteerde behandelaar. Veel chronische pijnproblematiek komt voor binnen de groep tendomyogene aandoeningen; het domein van de fysiotherapie (Tabel 1). Tabel 1 Tien meest voorkomende verwijsdiagnosen, gecodeerd naar de International Classification of Primary Care, voor patiënten die in 2005 zijn aangemeld in de fysioth rapiepraktijk (% patiënten) Verwijsdiagnosen % patiënten L03 ; Lage rugpijn zonder uitstraling 12,1 L01 ; Nek symptomen/ klachten 10,2 L02 ; Rug symptomen/ klachten 7,0 L08 ; Schouder symptomen/ klachten 6,5 L15 ; Knie symptomen/ klachten 5,8 L86 ; Lage rugpijn met uitstraling 5,7 L83 ; Syndromen cervicale wervelkolom 5,5 L99 ; Andere ziekten bewegingsapparaat 4,4 L92 ; Schoudersyndroom/ PHS 3,3 L14 ; Been/ dijbeen symptomen/ klachten 3,0 Overig 36,3 Aantal patiënten in LiPZ Bron: In de jaren negentig en daarvoor werden fysiotherapeuten vanuit een traditioneel medisch-somatisch model opgeleid, dit heeft geleid tot een sterk medisch technisch georiënteerde fysiotherapie. Aangezien bij chronische pijn juist psychosociale factoren een bijdrage leveren aan het instandhouden van pijn en een medisch technische benadering contraproductief werkt, was het de vraag in hoeverre fysiotherapeuten geschikt waren patiënten met chronische pijn adequaat te behandelen. Deze twee gegevens, de hoge prevalentie van patiënten en het kennishiaat, zijn voor de 4 Pijnkenniscentra aanleiding geweest de fysiotherapie als belangrijke doelgroep te zien. Vanuit de Pijnkenniscentra is daarom het onderwerp chronische pijn bij de fysiotherapie onder de aandacht gebracht door diverse activiteiten op gebied van scholing en Nederlandstalige publicaties. Doel van dit artikel is te beschrijven welke veranderingen Pijnkenniscentrum afd. Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen. 2. Studente fysiotherapie Hanzehogeschool Groningen 3. Pijnkenniscentrum academisch ziekenhuis Maastricht, Ontwikkelcentrum voor Pijnrevalidatie Hoensbroeck Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006

12 Tabel 2 Hulpmiddelen gebruikt bij diagnostiek van patiënten met chronische pijn 1998 (n = 27) 2006 (n = 54) Gebuikt u hulpmiddelen bij de diagnostiek Geen 18 (67%) VAS score 46 (85%) bij patiënten met chronische pijn VAS score 2 (7 %) TAMPA schaal 20 (37%) Dagboek 5 (19 %) 4-DKL 12 (22%) Vragenlijst* 2 (7%) Quebec Pain Disability Scale 6 (11 %) Neck Disability Index 4 (7%) Patiënt Specifieke Klachten 4 (7%) Roland Disability Questionnaire 4 (7%) * vragenlijsten werden niet nader omschreven VAS = Visual Analog Scale, 4-DKL = Vier dimensionale klachten lijst hebben plaatsgevonden binnen de (eerstelijns) fysiotherapie anno 2006 rondom het thema chronische pijn en een beeld te geven hoe deze veranderingen tot stand zijn gekomen. Veranderingen binnen de fysiotherapie: In 1998 is door het Pijnkenniscentrum Groningen een enquête ontwikkeld en uitgezet onder eerstelijns fysiotherapeuten om de kennis en de werkwijze rondom het thema chronische pijn te inventariseren. In 2006 is deze enquête wederom uitgevoerd en de resultaten van deze twee enquêtes zijn vergeleken om de veranderingen binnen de fysiotherapie over deze periode inzichtelijk te maken. In 1998 zijn 27 eerstelijns fysiotherapeuten a-select benadert en in 2006 is de enquête uitgevoerd onder 54 a- select gekozen eerstelijns fysiotherapiepraktijken. In 1998 werd de prevalentie van chronische pijn binnen de praktijk door de eerstelijns fysiotherapeut geschat op 12 % (min: 1-max: 35) in 2006 werd dit geschat op 17 % (min: 1- max: 70). De diagnose chronische pijn is lastig te stellen aangezien er geen eenduidig criterium is voor chronische pijn, wel zijn er een aantal kenmerken die van belang zijn voor het stellen van de diagnose chronische pijn. De fysiotherapeuten is gevraagd naar deze kenmerken; in de enquête konden meerdere kenmerken worden aangeven. In de enquête van 1998 gaven alle fysiotherapeuten (100 %) de factor tijd c.q. duur van de klachten aan als belangrijk kenmerk voor chronische pijn: pijn langer dan 3 maanden, 6 maanden of een jaar, pijn gedurende de gehele dag aanwezig, of continu aanwezig. Daarnaast werd in 37 % van de gevallen het type pijn als kenmerk beschreven: wisselend qua heftigheid, zeurend, nachtpijn, niet heftige pijn. De andere kenmerken (70 %) zijn als overig te beschrijven zoals: gepaard met vermoeidheid, aspecifiek, nauwelijks beïnvloedbaar, onberekenbaar, minder heftig dan acute klachten, pijn die optreedt bij bepaalde activiteiten, tegenstrijdige onderzoeksbevindingen, geen relatie met weefselschade. In de enquête uit 2006 kwamen als belangrijkste kenmerk naar voren: geen duidelijk lichamelijke oorzaak (33%), constante variabele pijn (28%), langdurige pijn (24%) verminderd functioneren/belastbaarheid (22%) pijn langer dan 3 maanden (18%) afwijkend patroon in het normaal herstel (14 %). Vanuit de Pijnkenniscentra is veel aandacht besteed aan het gebruik van hulpmiddelen, in de vorm van meetinstrumenten, bij de diagnostiek van patiënten met chronische pijn. In de enquête is gevraagd naar het gebruik van hulpmiddelen tijdens de diagnostiek bij patiënten met chronische pijn (Tabel 2) Er is een opvallende toename in het gebruik van VAS scores en vragenlijsten. Zoals uit de enquête blijkt waren dit soort hulpmiddelen nauwelijks bekend onder fysiotherapeuten in Tegenwoordig zijn hulpmiddelen eerder regel dan uitzondering. Het Pijnkenniscentrum Maastricht heeft voor fysiotherapeuten handzame boekjes uitgegeven waarin het gebruik van vragenlijsten staat toegelicht. (zie ook Deze boekjes lijken hun weg gevonden te hebben binnen de fysiotherapie. Tevens hebben deze uitgaven aan de wieg gestaan van een database met meetinstrumenten op het web (zie Ook in cursussen, geïnitieerd vanuit de Pijnkenniscentra, is veel aandacht besteed aan het gebruik van vragenlijsten bij chronische pijn. In de enquêtes is ook gevraagd welke behandelingen werden toegepast bij patiënten met chronische pijn. In de vragenlijst konden vier behandelmogelijkheden worden beschreven, daarbij kon met een percentage worden aangegeven hoe vaak de betreffende behandeling werd toegepast bij een willekeurige patiënt met chronische pijn (Tabel 3). Tabel 3 De vijf meest toegepaste fysiotherapeutische behandelingen bij patiënten met chronische pijn 1998 (n =27) 2006 (n = 54) De vijf meest uitgevoerde 1. Oefentherapie (74%) 1. Oefentherapie (77%) behandelingen bij 2. Massage (70%) 2. Uitleg (39%) chronische pijn 3. Elektrische applicatie ter 3. Massage (37%) pijnvermindering (UKG, UG, 4. Graded Activity (19%) IF, Diadynamische stroom) (59%) 5. TENS-IF (17%) 4. Warm (paraffine) kou (41%) 5. TENS (37%) NB: in een fysiotherapeutische behandeling worden in het verloop van de behandeling (vaak) meerdere behandelvormen toegepast. UKG = Ultra Korte Golf, UG = Ultra Geluid, IF =Interferentiestroom, TENS = transcutane elektrische neurostimulatie (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

13 Aan Tabel 3 zijn een aantal conclusies te verbinden; in beide gevallen wordt oefentherapie het meest toegepast in vergelijkbare percentages. Als tweede met 70 % in 1998 staat massage met op nummers 3, 4, en 5 (elektrische) applicaties. Deze behandelingen gaan uit van een passieve patiënt en is gericht op pijnbestrijding. Dit bevestigt het beeld wat bestond over de medisch-technische benadering in In 2006 is een ander beeld zichtbaar. Als tweede staat nu uitleg genoemd. Uitleg voor patiënten met chronische pijn is vooral bedoeld om het verschil in inzicht tussen de patiënt en de fysiotherapeut betreffende de verklaring van pijn en de gekozen behandeling te overbruggen. Massage staat op de derde plaats maar wordt procentueel gezien veel minder toegepast dan in Het toepassen van massage bij chronische pijn staat ter discussie maar kan niet op wetenschappelijke gronden worden aanbevolen dan wel afgeraden. Graded activity is een nieuwe behandeling in het rijtje. Deze specifieke, van oorsprong operante vorm, van oefentherapie voor patiënten met chronische pijn, wordt steeds meer als uitgangspunt gebruikt bij de behandeling. Termen als tijdcontingente aanpak, graduele toename van activiteiten en de therapeut als coach zijn binnen de fysiotherapie bekende begrippen die in diverse richtlijnen van de fysiotherapie terug te vinden zijn. Scholing in chronische pijn voor fysiotherapeuten Vanuit de Pijnkenniscentra is eveneens een impuls gegeven aan de bij/na scholing van fysiotherapeuten. Naar aanleiding van een workshop over chronische pijn op het Jaarcongres Fysiotherapie 1996 is in samenwerking met het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) een cursus Fysiotherapie bij patiënten met chronische pijn ontwikkeld. Het doel van de cursus was het verbeteren van het inzicht van fysiotherapeuten in het biopsychosociale model bij chronische pijn, hetgeen aansloot bij het Meerdimensioneel Belasting en BelastbaarheidModel welke het NPI reeds enige jaren promootte. Ongeveer 400 fysiotherapeuten hebben deze landelijke cursus tussen 1997 en 2004 gevolgd. Daarnaast is de cursus ook 10 x regionaal (9x Groningen, 1x Zeeland) georganiseerd (295 en 26 deelnemers). In de loop van de jaren bleek tijdens de cursussen dat fysiotherapeuten het biopsychosociale model meer en meer gebruikten en dat deelnemers meer vragen hadden over vaardigheden in toepassingen bij patiënten. Besloten is om de bestaande cursus aan te passen in een cursus meer gericht op vaardigheden. Deze vaardigheden betreffen de communicatie en het toepassen van gedragsmatige principes zoals in diverse fysiotherapierichtlijnen wordt geadviseerd. Daarom is de cursus De cognitief-gedragsgeoriënteerde aanpak bij patiënten met chronische pijn ontwikkeld. Deze praktische training is gestart in het najaar van 2002 en wordt momenteel 2x per jaar georganiseerd in samenwerking met het NPI (inmiddels hebben 301 fysiotherapeuten deze cursus gevolgd). Ook zijn soortgelijke cursussen 3 x georganiseerd in Groningen (45 deelnemers), via post HBO Hogeschool Amsterdam (60 deelnemers) en verder is deze cursus in kader van wetenschappelijk onderzoek van EMGO/NIVEL/Erasmus gegeven aan 150 deelnemers. Daarnaast bestaat reeds enige jaren bij het NPI de cursus Figuur 1 Nederlandstalig literatuur voor fysiotherapeuten betreffende chronische pijn mede ontstaan vanuit de pijnkenniscentra. Modelvorming Heuts P, Vlaeyen J, Ruseink R. Bewegingsvrees bij lage rugpijn NTPP 1996;16(4):45-48 Dingemans W. Acute lage rugpijn: nieuwe inzichten multidisciplinaire aanpak. NTPP 1997;17(2):28-29 Köke AJA. Ander aanpak chronische rugpijnklachten. Fysiopraxis 1997; 8:16-18 Köke AJA. Fysiotherapie en chronische pijn. Ned T Fysiother 2002;111(2) Van Wilgen CP, Versteegen GJ. Het bio-psycho-sociale model in een pijncentrum Pijnperiodiek, 2003; okt. 2-4 Van der Mey J, Van Wilgen CP, Verduin P. Het biopsychosociale model binnen de fysiotherapie. In: Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie 2005,. Ed: Dijkstra PU e.a. BSL, Houten 2005; ISBN Van Wijhe M, Keizer D, Fey C. Chronische pijn: een kwestie van sensitisatie? In: Jaarboek fysiotherapie Kinesitherapie Ed: Dijkstra PU e.a. BSL, Houten; 2005 ISBN Van Wilgen CP, Keizer D. Het sensitisatiemodel; een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (148): Diagnostiek Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Meijler WJ. Herkenning van chronische pijn. Fysiopraxis 2000; 5: Palmen C.M., Meijden van der E., Nelissen Y. Köke A.J.A. De betrouwbaarheid en validiteit van een Nederlandse vertaling van de Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (DASH) vragenlijst. Ned Tijdsch Fysiother 2004;114(2):30-35 De rol van fysiotherapeut bij patienten met chronische pijn Anderegg Q, Oosterhof J. Plaats en taak van de fysiotherapeut. Vademecum Chronisch Pijnspreekuur 1999;4(2):6-7. Grunsven PM van, Samwel JJA, Senden TF, et al. Multidisciplinaire preventie en begeleiding van patiënten met chronische benigne pijn in de eerste lijn. Vademecum Chronisch Pijnspreekuur 1999;4(2):1. Grunsven PM van, Senden TF, Samwel H, Anderegg Q, Oosterhof J, Leeuwen MJW van, Crul BJP. Chronische pijn en de samenwerking in de eerste lijn. Tijdschr Huisartsgeneeskunde 1999;12(16): Van Wilgen CP, Aanen HA, Anderegg Q, Köke A, Oosterhof J. Chronische pijn als kwaliteitsproject in een IOF. Fysiopraxis 2000; 9: Köke AJA. Psycholoog of fysiotherapeut? Stimulus p Versteegen GJ Schoenmaker, houd je bij je leest. In: Jaarboek fysiotherapie Kinesietherapie, Ed: Scholten-Peeters GGM, Dijkstra PU, Vaes P, Verhagen AP. BSL, Houten 2004; ISBN Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Versteegen GJ. De fysiotherapeutische cognitieve gedragsmatige behandeling bij chronische pijn. Fysiopraxis 2001;10:8-11 Van Wilgen CP, Geertzen JHB, van Wijhe M, Dijkstra PU. CRPS-I, behandeld als een chronisch pijnsyndroom. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2002; 112:69-76 Köke AJA. Gedragsgeoriënteerde aanpak van chronische pijn door de fysiotherapeut. p In Jaarboek Fysiotherapie 2004 Redactie: G. Scholten-Peeters, P Dijkstra, P. Vaes, A. Verhagen 2004 Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Nederlandstalige leerboeken verschenen, waar de fysiotherapuetische aanpak mede in is beschreven. Pijn en Pijnbehandeling. Een basaal onderwijscurriculum. 3e druk M. van Kleef, F Vreeling Universitaire Pers Maastricht 1999 ISBN Multimodaal reconditionerings programma voor patiënten met chronische pijn. Köke A.J.A., Huynen J.M.G., Kerckhoffs-Hanssen M.R., Konings GMLG., Waltje EMH, Weber WEJ. Pijn Kennis Centrum Maastricht 1999 ISBN Gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn. Red. Vlaeyen J.W.S., Heuts P.H.T.G. Cure en Care Developments ISBN Bohn Stafleu Van Loghum, 2000 Köke AJA. Hoofdstuk 11 Chronische pijn en fysiotherapie. In: Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. Red. P. van Burken en J. Swank. Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2000 ISBN Handboek Pijnbestrijding. M. van Kleef, W. Weber, F. Winter, W. Zuurmond. De Tijdstroom 2000 ISBN Oosterhof J, Anderegg Q, Kersten H, Crul B. TENS bij chronische pijn Bussum: Uitgeverij Coutinho, ISBN Sorbi MJ, Meijler WJ, Passchier J.e.a. (eds). Psychologie van onbegrepen chronische pijn. Van Gorcum, Assen, 1998, pp , ISBN NB: overzicht van Nederlandse literatuur waar de Pijnkenniscentra bij betrokken zijn geweest; voor zover bekend bij de auteurs 14 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006

14 Groepstherapie voor mensen met chronische of recidiverende pijnklachten. Recent is een eerste cursus op het gebied van meetinstrumenten bij chronische pijn gestart. Verder zijn ook andere cursussen met betrekking tot het onderwerp pijn aangeboden, het betreft cursussen met betrekking tot aandoeningen zoals aspecifieke lage rugklachten, fibromyalgie, myofasciale pijn, hoofdpijn, aspecifieke nekpijn, RSI en bekkenpijn. Naast deze cursussen zijn er andere cursusaanbieders op het gebied van chronische pijn zoals de Hogeschool Leiden en het ITON te Haarlem. Onderzoek van Ostelo (2003) liet zien dat fysiotherapeuten die een cursus over chronische pijn hadden gevolgd een meer biopsychosociale kijk op gezondheidsklachten hadden ontwikkeld dan mensen die een meer biomedische scholing hadden gevolgd. Naast cursussen zijn er door de Pijnkenniscentra verschillende symposia, congressen en regioavonden georganiseerd voor fysiotherapeuten of hebben de Pijnkenniscentra geparticipeerd op deze bijeenkomsten. Ook in de Nederlandse vakbladen voor fysiotherapeuten zoals het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, Fysiopraxis, Stimulus, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding en het Jaarboek voor Fysiotherapie zijn veel artikelen gepubliceerd met als onderwerp chronische pijn. In de afgelopen 10 jaar zijn er in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie in totaal 182 artikelen gepubliceerd, daarvan hadden 39 artikelen (21%) betrekking op het thema pijn. Het grootste deel had betrekking op de effectiviteit van behandelingen (23), diagnostiek (7) en meetinstrumenten (9). In 2002 zijn twee themanummers Fysiotherapie en chronische pijn uitgebracht. Het Jaarboek fysiotherapie had in 2005 als thema het biopsychosociale model, hierbij was het merendeel van de hoofdstukken gericht op chronische pijn. In tabel 4 vindt u een overzicht van in het Nederlands verschenen literatuur betreffende chronische pijn. Discussie Binnen de fysiotherapie is er, mede door initiatieven vanuit de Pijnkenniscentra, veel veranderd in de fysiotherapeutische behandeling bij patiënten met chronische pijn. Implementatie van een multidimensionele zienswijze op het probleem pijn lijkt door o.a. laagdrempelige Nederlandstalige publicatie en diverse scholingsactiviteiten grotendeels gerealiseerd. De gedragsgerichte behandeling heeft een vaste plek gekregen binnen de richtlijnen van fysiotherapeuten voor de behandeling van diverse aandoeningen. Uiteraard blijven er nog voldoende aandachtspunten over. De vroegtijdige herkenning van chronische pijn lijkt achter te blijven, gezien de nog te lage frequentie waarin de diagnose chronische pijn wordt gesteld vergeleken met de prevalentiecijfers in Nederland. De kans op het somatiseren van pijn door fysiotherapeuten lijkt dus nog reëel, waardoor preventie van chroniciteit nog te weinig plaatsvindt. Daarnaast zijn de gedragsgeoriënteerde behandelingen nu weliswaar een gemeengoed binnen de fysiotherapie maar verdient met name de toepassing ervan en de vaardigheden die een fysiotherapeut hiervoor nodig heeft verdere aandacht. Deze nieuwe vaardigheden zijn vooral communicatieve vaardigheden zoals het uitvoeren van een biopsychosociale anamnese, uitleg geven en het coachen van patiënten op gedragsveranderingen en deze een plaats geven in het dagelijkse leven. Scholing in praktische vaardigheden blijft dan ook van belang. Dit niet alleen voor afgestudeerde fysiotherapeuten maar juist ook voor studenten. Op dit laatste gebied is het moeilijk een eenduidige uitspraak te doen m.b.t de plaats en inhoud van chronische pijn in het curriculum van de hedendaagse opleidingen. Er zijn opleidingen fysiotherapie die de gedragsgerichte benadering prominent aan de orde laten komen, op andere opleidingen daarentegen gebeurt dit in veel mindere mate. Gezien de hoge prevalentie van chronische pijn en de te verwachten toename van chronische aandoeningen in het algemeen (waarvoor ook de gedragsmatige principes toepasbaar zijn), verdiend deze benadering een vaste prominente plek in elke paramedische opleiding. Een ander belangrijk aandachtspunt in de toekomst is de multidisciplinaire samenwerking en afstemming binnen de eerstelijn. Er zijn steeds meer lokale initiatieven tot multidisciplinaire samenwerkingsverbanden, vooral in gezondheidscentra, maar multidisciplinair werken en overleg over een eenduidige benadering van de patiënt met chronische pijn is tot op heden binnen de eerstelijn achter gebleven. Binnen de Pijnkenniscentra is naast het verspreiden van kennis aandacht geweest voor wetenschappelijk onderzoek. Veel van de kennis vanuit dit wetenschappelijk onderzoek is weer geïmplementeerd binnen scholing en publicaties. Er is erg weinig toegepast onderzoek gedaan binnen de eerste lijn, alhoewel het grootste deel van de patiënten met chronische pijn behandeld wordt binnen de eerste lijn. Onderzoek doen naar de resultaten van deze behandelingen verdient aandacht in de toekomst. In dit artikel is een indruk gegeven van de veranderingen binnen de fysiotherapie rondom het thema pijn. Veranderingen die op basis van diverse activiteiten, waaronder die van de Pijnkenniscentra, tot stand zijn gekomen. De auteurs hebben niet de intentie om in dit artikel een compleet beeld te geven van alle activiteiten op gebied van chronische pijn en fysiotherapie, wel is er een beeld geschetst van de activiteiten die uitgevoerd zijn vanuit de Pijnkenniscentra de afgelopen 12 jaar en de veranderingen binnen de fysiotherapie. Correspondentieadres Dr. C.P. van Wilgen Pijnkenniscentrum UMCG Postbus RB Groningen c.p.van.wilgen@anest.umcg.nl Literatuur 1. Picavet HSJ, Schouten JSAG. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC?-study. Pain 2003;102: W. Lammerts van Bueren. Als de pijn nooit ophoudt. Een onderzoek naar chronische pijn bij 60 plussers NIPO Amsterdam. 3. Ostelo RWJG, Stomp-van den Berg SGM, Vlaeyen JWS, Wolters PMJC, Vet de HCW. Health care provider s attitudes and beliefs towards chronic low back pain: the development of a questionnaire. Manual Therapy 2003;4: (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

15 Referaten Spinal Cord Stimulation for complex regional pain syndrome: A systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and assesment of prognostic factors Rod S. Taylor, Jean-Pierre Van Buyten, Eric Buchser European Journal of Pain 10 (2006) De auteurs van dit artikel hebben de resultaten gebundeld van verschillende onderzoeken naar de effectiviteit van Epidurale Spinale Elektro Stimulatie(ESES) bij patiënten met het Complex Regionale Pijn Syndroom(CRPS) type 1 en type 2. De effectiviteit van een behandeling met ESES, de kosteneffectiviteit en het mogelijk aanwezig zijn van prognostische/voorspellende factoren voor succes of falen werd onderzocht. De reviewers hebben elektronische databestanden doorzocht naar studies in relatie tot ESES bij CRPS en vervolgens de referentielijsten handmatig doorzocht op relevante studies. Experts werden ondervraagd op eventueel nog lopende of nog niet gepubliceerde studies. Gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT s), patiëntenseries(case-studies) en economische evaluaties kwamen voor inclusie in aanmerking. De behandeling met ESES kon als alleenstaande therapie zijn onderzocht of in combinatie met andere therapieën. Belangrijke uitkomstmaten waren pijnreductie, functionele verbetering, kwaliteit van leven, bijwerkingen en complicaties van ESES. Twee onafhankelijk handelende reviewers voerden de selectie van relevante studies uit en gebruikten daarbij een gestandaardiseerd inclusie/exclusie formulier. Kwaliteitsbepaling werd uitgevoerd door één reviewer met behulp van een gestandaardiseerd formulier. De kwaliteitsbepaling bestond uit het bepalen of een onderzoek valide en betrouwbaar was. Daarvoor werden vier categorieën van studie bias onderzocht; selectie-bias (is er een groot verschil tussen de interventie- en de controlegroep?); attrition-bias (is er niet te veel of selectieve uitval?); performance-bias (werden de groepen naast de interventie op dezelfde manier behandeld?) en detectiebias (werden de studieresultaten verkregen door een geblindeerde of onafhankelijke onderzoeker op een prospectieve wijze, gebruik makend van gevalideerde uitkomstmaten?). In totaal voldeden er één RCT, één economische analyse en 25 case-studies, aan de inclusiecriteria van dit review. De economische evaluatie was gebaseerd op de RCT van Kemler et al (2001). Deze economische studie werd als goed beoordeeld met de British Medical Journal richtlijnen (Drummond and Jefferson,1996). De conclusie van Kemler en Furnee (2002) was dat ESES met fysiotherapie kosteneffectief is in vergelijking met behandeling met fysiotherapie alleen. De kwaliteit van de RCT (Kemler et al;2001) werd ook als goed beoordeeld door de reviewers. De ESES therapie samen met fysiotherapie lijdt tot een vermindering van pijnintensiteit (gemiddeld verschil VAS score na een jaar 2.7) in vergelijking met de controlegroep met alleen fysiotherapeutische behandeling (gemiddeld verschil VAS score +0.4). In deze studie was er geen functieverbetering waargenomen bij de ESES of controlegroep. De reviewers vonden de 25 case-studies gemiddeld van lage kwaliteit. Ook de case-studies rapporteerden pijnvermindering na behandeling met ESES. VAS-score voor pijn werd gepooled als er gemiddelden en standaarddeviaties gerapporteerd waren. 7 van de case-studies gebruikten de VAS schaal voor pijn. De gepoolde gemiddelde reductie van de VAS score voor pijn was 4.7 (95%CI 3.4, 6.0). Kwaliteit van leven wordt in dit artikel beschreven uit twee case-studies. Helaas wordt de kwaliteitsbeoordeling van de individuele case-studies niet gegeven waardoor het niet mogelijk is om de uitkomsten van deze studies op hun waarde te beoordelen. De MC Gill pijnvragenlijst wordt in dit artikel aangeduid als een maat voor functionele capaciteit. Echter in de uitkomstmaat worden alleen de maten voor pijn (uit de pijnwoordenlijst) weergegeven. Er worden geen statistisch significante predictoren gevonden voor vermindering van pijn bij ESES. Bijwerkingen werden bij 33% van de ESES patiënten gerapporteerd; meestal betrof dit problemen met de elektrode. Serieuze complicaties werden niet gevonden. De auteurs van dit review hebben de moeilijke taak gehad om met één RCT (bewijsniveau A) en veel laag kwalitatieve patiëntenseries (bewijsniveau D) te pogen om de kennis omtrent de behandeling met ESES te verbreden. Hierin is men maar gedeeltelijk geslaagd. De informatie uit de RCT van Kemler et al. wordt in dit review door de case-studies onderbouwd. Wat duidelijk wordt door dit review is dat er nog veel ruimte is voor kwalitatief goed onderzoek naar de effecten en prognostische factoren van de behandeling met ESES bij CRPS patiënten. Drs. José W.J.M. Geurts, Gezondheidswetenschapper,Pijnkenniscentrum azm 18 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006

16 Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: A prospective randomized controlled study. Jens Ivar Brox, Olav Reikerås, Øystein Nygaard, Roger Sørensen, Aage Indahl, Inger Holm, Anne Keller, Tor Ingebrigsten, Oliver Grundes, Johan Emil Lange, Astrid Friis. Pain: 122 (2006), Om maar meteen met de conclusie van de auteurs binnen te vallen: Our interpretation of the present evidence is that lumbar fusion should not be recommended in patients with chronic low back pain after surgery for disc herniation. Tot deze aanbeveling komen de auteurs op basis van hun eigen RCT, in combinatie met resultaten van eerdere onderzoeken van dezelfde onderzoeksgroep en gegevens uit andere studies (waaronder Cochrane Reviews). In het onderhavige artikel beschrijven de Noorse onderzoekers een studie naar de effecten van behandeling bij een groep patiënten, die na een hernia-operatie pijnklachten hielden. In een gerandomiseerde studie werden de effecten onderzocht van lumbale spondylodese met posterieure transpediculaire schroeven (afgekort als spinal fusion: SF) en cognitief-gedragsmatige behandelingen en oefentherapie (afgekort tot CGT). Methode Patiënten met langer dan 1 jaar persisterende lage rugpijn na een hernia-operatie werden door loting toegewezen aan één van de 2 interventies. Ervaren chirurgen voerden de transpediculaire posterolaterale fusie uit. De cognitief-gedragsmatige behandeling werd door artsen en fysiotherapeuten verzorgd. Informatie werd verstrekt in de vorm van een les met de bedoeling begrip bij te brengen over de onschadelijkheid van alledaagse bewegingen en de mogelijkheid de rug normaal te buigen en strekken. Daarbij werden oefeningen uitgevoerd om dit te bekrachtigen. De primaire uitkomstmaat was de score op de Oswestry Disability Index. Analyses vonden plaats op basis van het intention-to-treat principe. Duur van follow-up: 1 jaar. Bijzonderheden van deze studie: Er werd geen verschil vastgesteld op de primaire uitkomstmaten tussen de twee interventiegroepen. Operatie en cognitief-gedragsmatige behandeling lieten vergelijkbare vooruitgang zien. De auteurs merken in de discussie echter op, dat niet uitgesloten kan worden dat CGT effectiever is dan SP, aangezien een verschil van 9.7 op de Oswestry Disability Index werd gevonden in het voordeel van CGT (een verschil 10 was vooraf gedefinieerd als een klinisch relevant verschil). Dit is een van de schaarse studies waarin een chirurgische behandeling wordt vergeleken met een niet-chirurgische interventie. Dat heeft waarschijnlijk alles te maken met de complexiteit en bewerkelijkheid van dergelijke onderzoeken. Gezien het belang van het onderwerp is het toe te juichen, dat het deze onderzoekers is gelukt. Het belang van de studie is groot, want de onderhavige populatie is at risk voor het ontwikkelen van een failed back surgery syndrome. De studie draagt argumenten aan ter rechtvaardiging van een terughoudend operatiebeleid bij aanhoudende pijnklachten na een eerdere ingreep in verband met een discushernia. Op grond van dit onderzoek blijkt tevens, dat het aanbieden van een cognitief-gedragsmatige behandeling en oefeningen waarschijnlijk een betere keuze is. Dr. P.H.T.G. Heuts, revalidatiearts, Revalidatie Centrum Hoensbroeck Resultaten In totaal werden 113 patiënten verwezen, van wie 53 niet aan de inclusiecriteria voldeden. In de uiteindelijke analyses waren 28 (SF) en 29 (CGT) over. In de CGT-groep trad een grotere verandering (vermindering) op in vrees- en vermijdingreacties. (Voor details verwijzen we naar het oorspronkelijke artikel.) (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

17 Referaten Greater occipital nerve injection in primary headache syndromes prolonged effects from a single injection. S.K. Afridi, K.G. Shields, R. Bhola, P.J. Goadsby. Pain 122 (2006) In dit artikel beschrijven de Engelse auteurs het effect van een single shot infiltratie van de N. Occipitalis Major met 3ml Lidocaïne 2% en 80mg Methylprednisolone bij patiënten lijdend aan migraine (54), cluster hoofdpijn (19), new daily persistent headache (10), hemicrania continua (7) en een conglomeraat van andere hoofdpijnsyndromen (11). De injectieplaats werd gekozen halfweg tussen het inion en het mastoïd. Controle van de injectie gebeurde aan de hand van hypesthesie voor pin-prick in het N. Occipitalis Major gebied. 22% van de patiënten vertoonden een complete respons (volledig verdwijnen van de hoofdpijn), 31% een partiële respons (verbetering van de hoofdpijn). De gemiddelde duur van de respons was 20 dagen. De cluster hoofdpijngroep reageerde beduidend beter (groter aantal patiënten met complete respons). De auteurs concludeerden dat N. Occipitalis Major infiltraties een plaats verworven hebben bij de behandeling van deze primaire hoofdpijnsyndromen te meer omdat het effect van de infiltratie de werkingsduur van de locale anesthetica overschreed. De belangrijkste prognostische factor voor positieve outcome was drukpijn over de N. Occipitalis Major. Als mogelijke verklaring haalden de auteurs een verandering in de nociceptieve processing en neuroplastische mechanismen van o.a. de trigeminocervicale banen aan. Omwille van een aantal redenen moeten deze aanbevelingen toch omzichtig gehanteerd worden: 1. De meest opmerkelijke bevinding is de afwezigheid van een verband tussen klinische respons en scalpanesthesie (wat blokkade van de N. Occipitalis Major bevestigd). Slechts 52% (12/23) van de injecties leidend tot een volledige respons en 57% (20/35) van de injecties leidend tot een partiële respons vertoonden een scalp hypesthesie. Dit stelt natuurlijk een groot vraagteken bij het causale verband tussen de N. Occipitalis Major enerzijds en de beschreven hoofdpijnsyndromen anderzijds. Drie mogelijke verklaringen bieden zich aan: a. Er bestaat een andere causale factor, namelijk cervicale musculaire hypertonie 1 die opgeheven wordt door de infiltratie van een locaal anestheticum en cortisone, waarbij geweten is dat een verminderde sensorische niet-nociceptieve input in een reeds nociceptief overladen gebied ook pijnstilling kan veroorzaken. In meerdere anatomische studies 2,3,4,5 is deze convergentie van sensorische input van het gelaat en de cervicale regio door middel van connecties tussen het pars caudalis van de nc. Spinalis van de Nervus Trigeminus en de substantia gelatinosa in de hoog cervicale dorsale hoornen aangetoond. b. Het gevonden resultaat is het gevolg van een systemisch effect van de corticoïden. Ook de waargenomen latentietijd tot effect van 2 dagen in deze studie wijst eerder in de richting van een corticoïd gemediëerd resultaat. Voornamelijk cluster hoofdpijn is gekend hierop te reageren. 6 Als tegenargument refereerden de auteurs naar een studie van Anthony 7 waarbij IM toegediende methylprednisolone bij patiënten met occipitalis neuralgie en migraine niet langer dan 3 dagen een effect had. Doch in deze studie werden er duidelijk responders aangetoond. De auteurs van deze studie geven trouwens geen ruwe data over de werkingsduur bij hun patiënten, enkel een gemiddelde duur van 20 dagen met een mediaan van 7 (range 1-90) dagen voor de complete respons en een gemiddelde werkingsduur van 45 dagen met een mediaan van 20 dagen (range dagen) voor de partiële respons. Een deel van de patiënten die in de studie van de auteurs als responders werden beschouwd kunnen dus evengoed op het systemische effect van de corticoïden gereageerd hebben onafhankelijk of de inspuiting in de buurt van de N. Occipitalis Major plaatsvond. c. Een placebo effect kan niet uitgesloten geworden gezien de afwezigheid van een controle arm. Tevens bewijst het lage aantal patiënten met scalphypesthesie dat de gekozen injectieplaats zich onvoldoende dicht bij de N. Occipitalis Major bevindt. Zoals reeds aangehaald in een vorig referaat 8 beschrijven meerdere auteurs 9,10,11,12 het verloop van de N. Occipitalis Major meer mediaal. Het gebruik van een neurostimulator ter identificatie van de geopperde causale targetzenuw lijkt mij sterk aangewezen. Spreiding van injectaat naar de naburige spieren kan hierdoor natuurlijk nog niet voorkomen worden maar zal toch de gevoeligheid van de studie verhogen. 2. Vervolgens zijn er ook een aantal methodologische opmerkingen over deze studie: a. Bij de cluster hoofdpijngroep (welke de beste respons vertoonde in deze studie) wordt er geen gewag gemaakt of de patiënten zich in het begin of einde van een cluster bevinden. Dit is een belangrijke interveniërende factor met het oog op effectbeoordeling. Indien de patiënten zich op het einde van een cluster bevinden kan een vermeent effect samenvallen met het spontane einde van de cluster en zo foutief als positieve respons geïnterpreteerd worden. b. De auteurs vermeldden niet welke vorm van methylprednisolone gebruikt werd. Deze bestaat in zowel een bereiding met als zonder alcohol benzylicus. Indien de vorm met alcohol benzylicus gebruikt werd is dit een mogelijke verklaring voor het langdurend effect dat bij sommige patiënten waargenomen werd. c. De belangrijkste prognostische factor voor respons was drukpijn ter hoogte van het verloop van de N.Occipitalis Major. Vermits slechts 50% van de inspuitingen scalphypesthesie veroorzaak- 20 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006

18 ten kan men zich de vraag stellen of de pijn die uitgelokt werd bij druk aldaar ook effectief van de N. Occipitalis Major afkomstig was en niet bijvoorbeeld van de cervicale musculatuur. We mogen concluderen dat het aantal positieve studies van N. Occipitalis Major infiltraties bij gelaat- en hoofdpijnsyndromen gestadig toeneemt. Ondanks een duidelijk anatomische substraat voor de convergentie van de sensorische input uit de cervicale regio en het gelaat kunnen we uit de huidige studies enkel concluderen dat infiltraties van locale anesthetica met corticoïden in de buurt van de N. Occipitalis Major een gunstig effect hebben. Of de N. Occipitalis Major een causale factor is, dan wel hypertonie van de cervicale musculatuur of een systemische werking van corticoïden moet mijns inziens nog eenduidig bewezen worden. Dr. Pascal Vanelderen, Anesthesie, Intensieve Zorgen en Multidisciplinair Pijncentrum Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, België Literatuur 1. Graff-Radford SB. et al. Myofascial Pain May Present Clinically as Occipital Neuralgia. Neurosurgery 1986; 19: Zander R. Beitrage zur kentnis der hautnerven des kopfes. Anatomie Hefte 1897; 9: Biondi DM. Cervicogenic headache: diagnostic evaluation and treatment strategies. Curr Pain Headache Rep. 2001; 5: Biondi DM. Cervicogenic headache:a review of diagnostic and treatment strategies. J AM Osteopath Assoc. 2005; 105:16S-22S 5. Bogduk N. Cervicogenic headache: anatomic basis and pathophysiologic mechanisms. Curr Pain Headache Rep. 2001; 5: Ekbom K, Solomon S. Management of cluster headaches. The Headaches. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkens. 2000; Anthony M. Headache and the greater occipital nerve. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94: Vanelderen P. Referaat Suboccipital injection with a mixture of rapid- and longacting steroids in cluster headache: A double blind placebo controlled study. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2005 (25): Vital JM, Grenier F, Dautheribes M, Baspeyre H, Lavignolle B, Sénégas J. An anatomic and dynamic study of the greater occipital nerve (n. of Arnold).Surg Radiol Anat 1989; 11: , Ashkenazi A, Levin M. Three common neuralgias. Postgrad med 2004; 116: Brown CR. Occipital neuralgia: symptoms, diagnosis and treatment. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: Staubesand J. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Munich-Vienna-Baltimore: Urban and Schwarzenberg, Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebocontrolled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004; 109: Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(2): Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal antiinflammatory drugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2- Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7; Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in the Management of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): Productinformatie Zaldiar 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: november Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst. Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

19 Referaten Pulsed radiofrequency applied to dorsal root ganglia causes a selective increase in ATF3 in small neurons Wolfgang Hamann, Sherif Abou-Sherif, Stephen Thompson, Susan Hail. European Journal of Pain, 2006; 10: Abstract Dit is een proof of concept studie. De auteurs willen de volgende hypothese testen: gepulseerde radiofrequentie produceert cel stress ter hoogte van de aferente vezels zonder duidelijke tekenen van hitte laesie. Zij gaan ervan uit dat cel stres het normale functioneren zou verstoren. Zij gebruikten de Activating transcriptiefactor 3 (ATF3) als indicator voor cellulaire stress. Studie opzet Gepulseerde radiofrequentie (PRF) (500-kHz radiofrequente stroom, gedurende 20 ms bij een snelheid van 2Hz en een maximum temperatuur van 42 C) werd toegepast ter hoogte van de nervus ischiaticus van volwassen ratten in het midden van de dij, of ter hoogte van de L4 anterieure primaire ramus dicht bij het intervertebraal foramen. De controle dieren ondergingen een sham interventie of een heelkundige ingreep waarbij de zenuw werd doorgesneden ter hoogte van L4. Alle weefsels werden onderzocht 14 dagen na de ingreep. Het percentage ATF3-positieve DRG neuronale somata werd berekend aan de hand van een software met beeldanalyse (SigmaScan Pro 4). Resultaten ATF3 uitdrukking was verhoogd in alle neuronale cellichamen van het L4 DRG na axotomie, onafhankelijk van hun diameter. Na PRF toepassing ter hoogte van het DRG noteerde men eveneens een significante en selectieve toename van de ATF3 expressie in de kleine en middelgrote L4 DRG neuronen. PRF ter hoogte van de nervus ischiaticus temidden van de dij induceerde geen merkenswaardige celveranderingen. Besluiten PRF heeft een biologisch effect dat onafhankelijk blijkt te zijn van een duidelijke hitte lesie. Het effect doet zich voornamelijk voor in de groep neuronen waarvan de axonen de C en A-δ vezels met kleine diameter zijn, wat een indicator van de selectiviteit kan zijn. Bespreking Dit artikel kadert in een aantal publicaties van dierexperimentele onderzoeken in verband met het werkingsmechanisme van gepulseerde radiofrequentie. Deze variante toedieningswijze van radiofrequente stroom, wordt verondersteld minder zenuwschade te veroorzaken dan de klassieke radiofrequentie thermolesies. De zenuw wordt echter wel blootgesteld aan een sterker elektrisch veld dan bij de klassieke radiofrequentiebehandeling. 1 Het veronderstelde werkingsmechanisme van gepulseerde radiofrequentie ligt bij de invloed van dit grotere elektrisch veld op het zenuwweefsel. De behandeling van radiculaire pijnen kan een belangrijke indicatie worden voor gepulseerde radiofrequentie. Hiervoor biedt de gepulseerde radiofrequentie behandeling ter hoogte van het dorsale ganglion het theoretische voordeel dat het minder schade zou veroorzaken aan dit belangrijke spinale ganglion. Het is dan ook logisch dat heel wat basale onderzoeken naar de invloed van gepulseerde radiofrequentie zich focussen op de toepassing ervan ter hoogte van het dorsale ganglion. Higuchi 2 bestudeerde in 2002 de c-fos expressie, als een marker voor neuronale activatie, in de dorsale hoorn van het ruggenmerg 3 uren na stimulatie met gepulseerde radiofrequentie van het cervicale dorsale ganglion van ratten. Met ons eigen vervolgonderzoek toonden wij de laattijdige (na 7 dagen) c-fos expressie aan, dit eveneens na stimulatie van het dorsale ganglion en evaluatie ter hoogte van de dorsale hoorn 3. Het is bekend dat stimulatie met elektrische pulsen van neuronen van het centrale zenuwstelsel immediate early gene uitdrukking, zoals de induceerbare transcriptiefactor c-fos, kan induceren. Deze immediate early gene producten spelen een rol in het triggeren van lange termijn veranderingen in de gen expressie die aan de oorsprong liggen van neuronale plasticiteit. Het feit dat er een langdurige expressie van deze c-fos is zou een aangrijpingspunt kunnen zijn voor de verklaring van een effect op langere termijn dat ook in de kliniek waargenomen wordt. Hierbij wordt verder gewerkt op de bevindingen van Sandkühler 4 waarbij door stimulatie bij lage frequentie van de primaire afferente vezels, zoals we doen met gepulseerde radiofrequentie met een frequentie van 2Hz, er een lange termijn depressie van de synaptische transmissie in de pijnmodulerende zones van het ruggenmerg geïnduceerd kan worden. Deze hypothese, die we ook in het nummer 25 van NTPP bespraken, wordt nu verder onderbouwd door de bevindingen van Hamann en collega s van de universiteit van Londen. Zij gebruikten een variante marker, ATF3 die ook behoort tot de familie van de immediate early genes. Zij toonden aan dat deze aktivatie inderdaad selectief is voor de pijngeleidende C en A-δ vezels en dat het onafhankelijk is van een temperatuurseffect. Opmerkelijk is ook dat het hierboven beschreven biologische effect zich enkel voordeed bij het toepassen van gepulseerde radiofrequentie ter hoogte van het dorsale ganglion en niet wanneer de perifere nervus ischiadicus behandeld werd. Deze bevinding geeft bijgevolg geen onmiddellijke ondersteuning voor de klinische toepassing van gepulseerde radiofrequentie bij perifere neuralgieën. Concluderend kunnen we stellen dat deze studie de hypothese, dat gepulseerde radiofrequentie ter hoogte van het dorsale ganglion wel degelijk een temperatuursonafhankelijk biologisch effect induceert, ondersteunt. Het is de eerste studie die wijst op een selectiviteit ter hoogte van de pijngeleidende zenuwvezels. Dr. Jan Van Zundert, Anesthesie/Pijntherapie, ZOL Genk en AZ Maastricht 22 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006

20 Literatuur 1. Cosman EJ, Cosman ES. Electric and thermal field effects in tissue around radiofrequency electrodes. Pain Medicine 2005;6(6): Higuchi Y, Nashold BS, Sluijter ME, Cosman E, Pearlstein RD. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons. Neurosurgery 2002; Van Zundert J, de Louw AJ, Joosten EA et al. Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal horn. Anesthesiology 2005;102(1): Sandkühler J, Chen JG, Cheng G, Randic M. Low-Frequency Stimulation of Afferent Ad-fibers induces Long-Term Depression at Primary afferent Synapses with Substantia gelatinosa neurons in the rat. J Neurosci 1997;17(16): Physical and psychological factors maintain long-term predictive capacity post-whiplash injury Michele Sterling, Gwendolen Jull, Justin Kenardy. Pain 122 (2006) Sterling, Jull en Kenardy onderzoeken in deze studie de voorspellende waarde van verschillende fysische en psychologische factoren. Ze onderstrepen in dit artikel nogmaals het belang van het identificeren van voorspellende factoren om zo vroege interventies te kunnen ontwikkelen voor mensen die een hoog risico met zich meedragen om chronische pijn te ontwikkelen. In de vorige studies van deze onderzoeksgroep werden een aantal van deze factoren reeds geïdentificeerd en werd er bewijs gevonden voor hun voorspellende kracht na 6-maanden follow-up. Deze factoren waren een combinatie van fysieke (vroege overgevoeligheid voor koude, verminderde cervicale bewegingsmogelijkheden, beperkte sympathische vasoconstrictie) en psychologische variabelen (post-traumatische stress symptomen). In de huidige studie hebben de onderzoekers getracht de resultaten te reproduceren na een tijdsinterval van twee à drie jaar. De onderzoekers includeerden 80 patiënten met nek klachten na een auto-ongeval. Na 2 tot 3 jaar na het ongeval werd opnieuw data verzameld van 76 patiënten van deze groep. Alle patiënten ondergingen metingen van de beweeglijkheid van de nek (ROM, JPE), spierkracht (EMG), pijntolerantie voor drukpijn, warmte en koude (PPTs), de brachiale plexus provocatie test (BPPT), sympathische vasoconstrictie (SVR), ervaren beperkingen (NDI), pijn (VAS), algemene gezondheid (GHQ-28), bewegingsvrees (TSK) en post-traumatische stress symptomen (IES). Uit de resultaten blijkt dat de gezondheidstoestand van de patiënten over de periode van 2 tot 3 jaar stabiel blijft. Het pijn en beperkingen niveau blijft in de meeste gevallen onveranderd, voornamelijk bij de groep met veel pijn en beperkingen. Beperkingen van bewegingen, verandering in het gebruik van spieren en beperkingen in kinesthesie blijven aanwezig. Ook de psychologische profielen blijven stabiel. De post-traumatische stress symptomen en algemene psychologische stress bijven voortbestaan. Een grote mate van beperkingen op baseline, hogere leeftijd, overgevoeligheid voor koude en post-traumatische stress symptomen bleven de beste voorspellers van een slecht gezondheidstoestand op de lange termijn. De statistische analyses laten echter zien dat de voorspellende waarde van deze factoren in sterkte daalt, maar nog steeds een groot deel van de variantie kunnen verklaren. De stabiliteit van deze factoren onderstreept volgens de onderzoekers de noodzaak voor vroege multidisciplinaire interventies en een aanpak van deze problemen in de acute fase. Alhoewel de resultaten de hypothese van de onderzoekers lijken te ondersteunen, zijn er een aantal kanttekeningen die men kan maken. Ten eerste kan men zich vragen stellen bij de grote hoeveelheid voorspellende variabelen die men heeft meegenomen. Alhoewel een groot aantal van hen ook daadwerkelijk voorspellend blijkt te zijn, lijkt er geen onderlinge relatie of mechanisme te zijn dat deze factoren met elkaar verbindt. Ten tweede kan opgemerkt worden dat de resultaten binnen deze populatie reeds veelvuldig geanalyseerd en gerapporteerd werden door deze onderzoeksgroep. Echter de resultaten spreken elkaar soms tegen. Dit wekt verbazing aangezien het toch telkens dezelfde patiënten betreft. Samenvattend zou men dus kunnen concluderen dat deze studie de voorspellende waarde van een groot aantal variabelen heeft kunnen bevestigen, maar er niet in slaagt deze variabelen in een theoretisch model te integreren. Welk mechanisme verantwoordelijk kan zijn voor het in stand houden van de fysische en psychologische klachten na een auto-ongeval blijft dus onduidelijk. Drs. Karoline Vangronsveld, Onderzoeker In Opleiding, UM. Dept. Medische, Klinische en Experimentele Psychologie (27), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding