Aanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade voor huishoudelijke taken met behulp van GITHA

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade voor huishoudelijke taken met behulp van GITHA"

Transcriptie

1 Aanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade voor huishoudelijke taken met behulp van GITHA Dit formulier verzamelt alle gegevens voor de berekening van arbeid en uitval voor huishoudelijke taken in een willekeurig huishouden. Wilt u a.u.b. dit formulier volledig invullen en ook de ondertekening niet vergeten! Indien gegevens ontbreken, kan de berekening niet worden uitgevoerd. In de bijlage op de laatste pagina vindt u een toelichting op meerdere gebruikte begrippen. De berekening vindt plaats met de meest recente versie van het programma GITHA. De uitkomsten van de berekening worden teruggestuurd als elektronisch document (pdf) per , of op papier per post. Aan deze berekening zijn kosten verbonden. Aan de uitkomsten van de berekening kunnen geen rechten worden ontleend. Meer informatie vindt u op kopje GITHA. GEGEVENS BETROKKENE Naam:. Straat:. Postcode: Voorletters: Huisnummer:.. Woonplaats: Geboortedatum (dd-mm-jjjj): Geslacht: Man Vrouw Datum ongeval (dd-mm-jjjj): Kenmerk:. SAMENSTELLING VAN HET HUISHOUDEN Type huishouden: Éénpersoonshuishouden Stel zonder thuiswonende kinderen Stel met thuiswonende kinderen Éénoudergezin Aantal thuiswonende kinderen (indien van toepassing): Positie van betrokkene in het huishouden: Partner Hoofdkostwinner Kind (van 12 jaar en ouder) PERSOONSGEGEVENS Hoofdkostwinner van het huishouden: 1. Geslacht: Man Vrouw 2. Leeftijd:... jaar 3. Aantal uren betaald werk per week:... uren / week 4. Hoogst genoten opleiding: Lager onderwijs Lager beroepsonderwijs Mavo / ULO Middelbaar beroepsonderwijs Havo Hoger beroepsonderwijs / WO-kand Wetenschappelijk onderwijs Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 1

2 PERSOONSGEGEVENS (vervolg) Partner van de hoofdkostwinner (indien van toepassing): 1. Geslacht: Man Vrouw 2. Leeftijd:... jaar 3. Aantal uren betaald werk per week:... uren / week 4. Hoogst genoten opleiding: Lager onderwijs Lager beroepsonderwijs Mavo / ULO Middelbaar beroepsonderwijs Havo Hoger beroepsonderwijs / WO-kand Wetenschappelijk onderwijs Kinderen (indien van toepassing): Kind 1 Kind 2 1. Geslacht: Man Vrouw Man Vrouw 2. Leeftijd:... jaar... jaar Kind 3 Kind 4 1. Geslacht: Man Vrouw Man Vrouw 2. Leeftijd:... jaar... jaar Let op: indien het huishouden meer dan vier kinderen omvat, wilt u dan van de overige kinderen geslacht en leeftijd op een apart vel aanleveren? GEGEVENS VAN HET HUISHOUDEN Stedelijkheid woonadres: Woningtype: Overgangsgebied Twee-onder-één kap Rijwoning Stedelijk gebied Landelijk gebied Vrijstaande woning of boerderij Woning voor alleenstaanden Flat Netto inkomen gehele huishouden ( / maand): meer dan 4000 Hond of honden aanwezig? ja nee Kat of katten aanwezig? ja nee Zijn andere huisdieren aanwezig? ja nee Heeft het huishouden één of meerdere auto s? ja nee Is er een wasdroger aanwezig? ja nee Is er een vaatwasser aanwezig? ja nee Is er een magnetron aanwezig? ja nee Wordt een elektrische naaimachine gebruikt? ja nee Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 2

3 UITBESTEDING & UITVAL In de volgende tabel dient u aan te geven welk deel (in %) van iedere huishoudelijke taak werd uitbesteed in de situatie vóór het letsel (bijvoorbeeld aan huishoudelijke hulp of oppas, gebruik van wasserette, gebruik van een thuisbezorgservice, of regelmatig uit eten gaan of eten halen, etc.; indien niets is ingevuld wordt aangenomen dat ook niets werd uitbesteed) en welke van iedere genoemde huishoudelijke activiteit door de betrokkene vanwege het letsel niet of niet volledig meer kan worden uitgevoerd. U moet voor iedere activiteit de mate van uitval invullen. Deze mate van uitval wordt uitgedrukt in procenten. Hierbij betekent 0% geen uitval: de taak kan nog volledig worden gedaan. En 100% betekent volledige uitval, waarbij de taak dus in het geheel niet meer kan worden uitgevoerd. Wilt u per activiteit altijd één vakje aankruisen. Indien er sprake is van geen uitval kruist u het vakje onder 0% aan. UITBESTEDING EN UITVAL PER HUISHOUDELIJKE ACTIVITEIT (onder Uitval voor iedere activiteit één van de vakjes aankruisen a.u.b.) Omschrijving van de huishoudelijke activiteit VOEDING Uitbesteed (in %) Uitval (in %) Bereiding van de broodmaaltijd 2. Bereiding van de warme maaltijd 3. Tafel dekken / tafel afruimen 4. Afwassen WONING 5. Stoffen, stofwissen, stofzuigen 6. Dweilen en sanitaire ruimten schoonmaken 7. Bedden opmaken en verschonen 8. Huisdieren verzorgen 9. Ramen wassen en kamerplanten verzorgen 10. Kleine onderhoudskarweitjes in en om het huis en overige incidentele schoonmaakactiviteiten TEXTIEL EN SCHOEISEL 11. Wasgoed verzamelen en wassen 12. Gereinigd wasgoed drogen 13. Strijken, opvouwen, opruimen schoon wasgoed 14. Schoenen poetsen; herstellen kleding en textiel BOODSCHAPPEN DOEN 15. Boodschappen doen in brede zin: HUISGENOTEN 16. Zorg voor volwassen huisgenoten 17. Babyverzorging ( tot 24 maanden) 18. Dagelijkse verzorging van kinderen vanaf 2 jaar 19. Niet-fysieke begeleidende activiteiten van kinderen 20. Fysieke begeleidende activiteiten van kinderen 21. Reizen, vervoer ten behoeve verzorging kinderen Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 3

4 OPDRACHT EN SERVICE Met de ondertekening van dit formulier geef ik ErgoLab Research b.v. opdracht tot het maken van een berekening met GITHA op grond van bovenstaande gegevens. De kosten voor de opdracht bedragen 575, = excl. 21% btw. Na ontvangst van dit volledig ingevulde opdrachtformulier én de betaling incl. btw van 695,75 op IBAN nummer NL72 RABO o.v.v. het door u ingevulde Kenmerk wordt de berekening binnen drie werkdagen uitgevoerd (uitgezonderd vakantieperiodes: neemt u dan eerst contact op per telefoon of ). U kunt dit opdrachtformulier (de pagina s 1-4; de toelichting op pagina 5 is niet nodig) per post of gescand per toezenden aan: ErgoLab Research b.v. t.a.v. H.H.E. Oude Vrielink Alexanderweg HH BENNEKOM telefoon: De service voorziet tevens in een telefonische toelichting op de uitkomsten van de berekening. Echter, een nieuwe opdracht dient te worden verstrekt indien een herberekening wordt gevraagd op grond van één of meer aanpassingen in de verstrekte gegevens (bijvoorbeeld in het percentage uitval). WILT U ALVORENS TOE TE ZENDEN HET FORMULIER CONTROLEREN OP VOLLEDIGE INVULLING? Dit om vertraging in de toezending van de berekening te voorkomen. ONDERTEKENING Naam opdrachtgever: Adres opdrachtgever: Postcode: Woonplaats: Bereikbaar onder telefoonnummer: Toezending berekening per: (sneller), of eventueel per Post Datum: Handtekening:.. Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 4

5 TOELICHTING Hieronder volgt een toelichting op enkele gebruikte begrippen. Gegevens van de betrokkene: Kenmerk: hier vult u een eigen gekozen kenmerk in, bestaande uit tenminste 8 letters en/of cijfers, die dienen ter identificatie van de berekening en betaling Samenstelling van het huishouden: Hoofdkostwinner: de persoon die voor het grootste gedeelte van het netto inkomen zorgt Kind: uitsluitend kinderen vanaf 12 jaar kunnen als betrokkene worden doorgerekend; de maximumleeftijd voor thuiswonende kinderen is 25 jaar Persoonsgegevens; opleiding: WO-kand = kandidaats- of bacheloropleiding van het wetenschappelijk onderwijs Gegevens van het huishouden; stedelijkheid woonadres landelijk: minder dan 1000 adressen per km 2 binnen het postcodegebied overgangsgebied: tussen 1000 en 1500 adressen per km 2 binnen het postcodegebied stedelijk: meer dan 1500 adressen per km 2 binnen het postcodegebied Huishoudelijke activiteiten, globale inhoud: Bereiding van de broodmaaltijd: bereiden van drank, brood en/of muesli, cornflakes, havermout, inschenken, incl. evt. eitje en/of fruit klaarmaken en belegde boterhammen e.d. verpakken voor de lunch Bereiding van de warme maaltijd: voorbereiding (klaarzetten kookgerei) en bereiding, incl. ingrijpen in het bereidingsproces Tafel dekken / tafel afruimen: tafel dekken (incl. vooraf leegruimen), opdienen en afruimen (incl. overscheppen of weggooien etensresten) Afwassen: met of zonder vaatwasmachine, incl. op- en leegruimen Stoffen, stofwissen, stofzuigen: stof verwijderen met doek of wisser, opruimen van kamers en gebruik van een stofzuiger Dweilen en sanitaire ruimten schoonmaken: dweilen en schoonmaken van douche- en toiletruimten Huisdieren verzorgen: incl. schoonmaken kooi(en), controle op ongedierte en gezondheidszorg Kleine onderhoudskarweitjes in en om het huis en overige schoonmaakactiviteiten: taken als aanvegen, schrobben, fietsonderhoud, auto poetsen, schoonmaken van radiatoren en gordijnen, kasten opruimen en vloeren behandelen, keukenapparatuur schoonmaken en klein onderhoudswerk Wasgoed verzamelen en wassen; drogen: incl. evt. handwas Boodschappen doen in brede zin: inkoop van levensmiddelen en artikelen voor de eerste levensbehoefte (als schoenen, kleding, etc.), inkoop van andere artikelen en diensten (doehet-zelf, woninginrichting, witgoed, bank, postkantoor, gemeentehuis, etc.), wachten (in de rij staan) en reizen voor het doen van boodschappen Zorg voor volwassen huisgenoten: verzorgen (in brede zin) van zieke en/of gehandicapte volwassenen en het optreden bij eventuele ongevallen Babyverzorging: uitsluitend bij kinderen tot 24 maanden Dagelijkse verzorging van kinderen vanaf 2 jaar: helpen bij aan- en uitkleden, wassen, eten en drinken, verplaatsen, incl. eenvoudige gezondheidszorg Niet-fysieke begeleidende activiteiten van kinderen: activiteiten gericht op diverse aspecten van de opvoeding, waaronder oppassen, bezig houden, stimuleren, hulp bij huiswerk, voorlezen, praten, etc. Fysieke begeleidende activiteiten van kinderen: spelen, wandelen, fietsen, actief bezig houden, inschakelen bij karweitjes in en om het huis, begeleiding naar school en/of sport Reizen, vervoer ten behoeve van de verzorging van kinderen: alle verplaatsingen (niet behorend bij eerdere categorieën) ten behoeve van kinderen, met of zonder kinderen Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 5

PERSONENSCHADE EN STANDAARDTIJDEN HUISHOUDELIJK WERK GITHA. Gestandaardiseerde Inventarisatie Taken Huishoudelijke Arbeid

PERSONENSCHADE EN STANDAARDTIJDEN HUISHOUDELIJK WERK GITHA. Gestandaardiseerde Inventarisatie Taken Huishoudelijke Arbeid PERSONENSCHADE EN STANDAARDTIJDEN HUISHOUDELIJK WERK GITHA Gestandaardiseerde Inventarisatie Taken Huishoudelijke Arbeid Achtergronden, dataverzameling en gebruik van het computerprogramma GITHA ir. T.

Nadere informatie

Huishoudelijke werkzaamheden: stofzuigen, wc/badkamer schoonmaken

Huishoudelijke werkzaamheden: stofzuigen, wc/badkamer schoonmaken BIJLAGE II NORMERING THUISHULP Thuishulp Basis Huishoudelijke werkzaamheden: stofzuigen, wc/badkamer schoonmaken : Zwaar huishoudelijk werk Signalering, sociaal contact en extra schoonmaakwerkzaamheden

Nadere informatie

Thuishulp is ingedeeld in twee categorieën:

Thuishulp is ingedeeld in twee categorieën: BIJLAGE I BESCHRIJVING THUISHULP Thuishulp is ingedeeld in twee categorieën: Thuishulp basis: Omschrijving: op de woning en de cliënt gericht zwaar huishoudelijk werk zoals stofzuigen en reinigen toilet

Nadere informatie

NORMERINGSKADER. 1.1 Boodschappen. De boodschappenservice is algemeen gebruikelijk en voorhanden.

NORMERINGSKADER. 1.1 Boodschappen. De boodschappenservice is algemeen gebruikelijk en voorhanden. NORMERINGSKADER Huishoudelijke werkzaamheden Er worden standaard normtijden gehanteerd bij het indiceren van hulp bij het huishouden. De leefsituatie al dan niet in combinatie met de woonsituatie is niet

Nadere informatie

Handleiding bij GITHA 8

Handleiding bij GITHA 8 Handleiding bij GITHA 8 Aanpassingen: 26 augustus 2011 Openingsscherm: Na starten opent GITHA 8 met een introductiescherm. Naast de contactinformatie toont dit scherm twee knoppen. De knoppen versie info

Nadere informatie

GITHA: 10 jaar betrouwbare partner in het schatten van de tijdbesteding aan huishoudelijk werk

GITHA: 10 jaar betrouwbare partner in het schatten van de tijdbesteding aan huishoudelijk werk Artikel GITHA: 10 jaar betrouwbare partner in het schatten van de tijdbesteding aan huishoudelijk werk Huub H.E. Oude Vrielink, ErgoLab Research b.v. Samenvatting Tien jaar geleden werd gestart met de

Nadere informatie

Plannen van het huishouden.

Plannen van het huishouden. Dit document is onderdeel van de site www.huishoudeninhokjes.nl Plannen van het huishouden. In de laatste kolom kun je invullen wanneer je de taak hebt gedaan. Vul in hoelang (in tijd) je over deze taak

Nadere informatie

Totaal 1 keer per week 60 min per week

Totaal 1 keer per week 60 min per week Bijlage 6: Normering huishoudelijke taken in minuten 1 Huishoudelijke werkzaamheden In deze paragraaf wordt per activiteit een normtijd aangegeven. Aan de hand van de normtijden kan voor de individuele

Nadere informatie

Boodschappen voor het dagelijkse leven doen: Omschrijving Boodschappenlijst opstellen Boodschappen inkopen Boodschappen opslaan. 60 minuten per week

Boodschappen voor het dagelijkse leven doen: Omschrijving Boodschappenlijst opstellen Boodschappen inkopen Boodschappen opslaan. 60 minuten per week BIJLAGE 1 Tabel normering huishoudelijke taken Bron: Richtlijn indicatieadvisering Hulp bij het Huishouden (januari 2011) van de MO-zaak. Indien wijzigingen plaats vinden, zal de meest actuele richtlijn

Nadere informatie

SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL

SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 DATUM: BEWONERSPROFIEL 1. IDENTITEITSGEGEVENS Naam & voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Sedert wanneer woont

Nadere informatie

Beleidsregels bijzondere bijstand huishoudelijke hulp Berkelland 2015

Beleidsregels bijzondere bijstand huishoudelijke hulp Berkelland 2015 Het college van de gemeente Berkelland; Gelet op het bepaalde in de Beleidsregels bijzondere bijstand en minimabeleid in 2015 en volgende, de Participatiewet en de Algemene wet bestuursrecht; Gehoord de

Nadere informatie

Protocol gebruikelijke zorg en richtlijnen hulp bij het huishouden gemeente Den Helder

Protocol gebruikelijke zorg en richtlijnen hulp bij het huishouden gemeente Den Helder Protocol gebruikelijke zorg en richtlijnen hulp bij het huishouden gemeente Den Helder Definities Gebruikelijke zorg : de normale, dagelijkse zorg die huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden

Nadere informatie

Zorgplan schoon en leefbaar huis

Zorgplan schoon en leefbaar huis Zorgplan schoon en leefbaar huis 1 contactgegevens klant burgerservicenummer naam en voorletters geboorte geslacht man vrouw adres postcode/woonplaats telefoonnummer mobiele telefoon 2 indicatie indicatie

Nadere informatie

Budgetplan huishoudelijke ondersteuning

Budgetplan huishoudelijke ondersteuning Budgetplan huishoudelijke ondersteuning Omschrijving Als u zich bij de gemeente Etten-Leur meldt met een hulpvraag en uit ons onderzoek blijkt dat een voorziening op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning

Nadere informatie

Normtijden hulp bij het huishouden

Normtijden hulp bij het huishouden Bijlage 1 Normtijden hulp bij het huishouden Schoonmaaktaken Algemene voorziening voor schoonmaakondersteuning) / boodschappen doen Het doen van boodschappen voor het dagelijkse leven Hieronder vallen

Nadere informatie

Bijlage 6 - Richtlijn tijd en frequentie: huishoudelijke activiteiten en begeleiding

Bijlage 6 - Richtlijn tijd en frequentie: huishoudelijke activiteiten en begeleiding Bijlage 6 - Richtlijn tijd en frequentie: huishoudelijke activiteiten en begeleiding De normen voor huishoudelijke taken zijn slechts een richtlijn. Het College kan besluiten om in voorkomende gevallen

Nadere informatie

Bijlage 2 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015. Normering huishoudelijke taken

Bijlage 2 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015. Normering huishoudelijke taken Bijlage 2 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015 Normering huishoudelijke taken Voor de hulp bij het huishouden zijn normtijden ontwikkeld waarin voor elke huishoudelijke taak een bepaald

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2013-2014 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Werkveld Woonvoorziening voor gehandicapten

Werkveld Woonvoorziening voor gehandicapten Werkveld Woonvoorziening voor gehandicapten Casus 1 Ochtendactiviteiten in Weerestein 1a Oriëntatie 12.1, 12.2, 12.6, 12.7, 16.1, 16.2 een verslag K1, K6, K12.2, K17.3 1b Rapportage 6.8, 16.5 H Hoe rapporteer

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2011-2012 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

Inschrijfformulier huurwoning

Inschrijfformulier huurwoning Inschrijfformulier huurwoning GEGEVENS AANVRAGER/AANVRAAGSTER Geslacht: Man / Vrouw * Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: Huisnummer: Postcode: Telefoonnummer

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Inschrijfformulier Verkoopbouwkavel en/of koopwoning

Inschrijfformulier Verkoopbouwkavel en/of koopwoning Inschrijfformulier Verkoopbouwkavel en/of koopwoning gemeente Hilvarenbeek Persoonsgegevens Naam + voorletters (de heer of mevrouw): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum: E-mailadres:

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer

Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer Persoonsgegevens cliënt Geboortenaam en voorletters Gewenste naamvoering Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Evt postadres Postcode + woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Werkplan schoon en leefbaar huis

Werkplan schoon en leefbaar huis Werkplan schoon en leefbaar huis 1 contactgegevens klant burgerservicenummer naam en voorletters geboorte geslacht man vrouw adres postcode/woonplaats telefoonnummer mobiele telefoon 2 recht op huishoudelijke

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Schoonmaakrooster. Badkamer

Schoonmaakrooster. Badkamer Schoonmaakrooster Badkamer Dit schoonmaak rooster wordt u gratis ter beschikking gesteld door Regeltante en Iko. Het is ontwikkeld met het doel de samenwerking tussen opdrachtgever en opdrachtnemer bij

Nadere informatie

Budgetplan volwassenen

Budgetplan volwassenen Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen

Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen 1. Mijn persoonlijke gegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Man/vrouw BSN-nummer Adres Huisnummer Postcode Woonplaats (Mobiele) telefoon Bankrekening

Nadere informatie

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING

INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING Datum Ontvangst: Ontvangen door: Registratienummer: ( Datum Ontvangst, Ontvangen door en Registratienummer in te vullen door medewerker Langewold Beheer BV) 1. Gegevens aanvrager

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

De arbeidsdeskundige, een deel van een keten

De arbeidsdeskundige, een deel van een keten De arbeidsdeskundige, een deel van een keten Tά εξήϛ αει τόιϛ προηγηοσαμενοιϛ οικειωϛ επιγινεται Wat volgt staat altijd in verband met wat eraan voorafging Marcus Aurelius, 121-180 na Chr. Hoe gaat een

Nadere informatie

Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /

Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: / FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk)

1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk) Huishoudelijke hulp 45% 35% 25% 15% 5% 21% 1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk) 27% 18% 18% 6% 38% 14% 9% 8% 33% 18% 13% 31% 1. Stofzuigen 2. Dweilen 3.

Nadere informatie

Toelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen

Toelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen ALGEMEEN Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Hiermee bespoedigt u de verwerking van uw aanvraag. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming.

Nadere informatie

Checklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno

Checklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno Checklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno Arno Arno is 32 jaar. Hij heeft autisme en een matige verstandelijke beperking. Arno woont alleen in zijn eigen huis. Overdag gaat hij naar een dagcentrum.

Nadere informatie

BIJLAGE 1 RICHTLIJNEN TIJDEN HULP BIJ HET HUISHOUDEN

BIJLAGE 1 RICHTLIJNEN TIJDEN HULP BIJ HET HUISHOUDEN BIJLAGE 1 RICHTLIJNEN TIJDEN HULP BIJ HET HUISHOUDEN Vaststellen richtlijnen Hulp bij het HH1 Hulp bij het HH1 richt zich op het overnemen van lichte huishoudelijke taken zware huishoudelijke taken de

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Locatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit Geslacht

Locatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit Geslacht Locatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit 1e 2e Geslacht jongen meisje Godsdienst Adres huisnummer Woonplaats

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Protocol Indicatiestelling Hulp bij het Huishouden

Protocol Indicatiestelling Hulp bij het Huishouden BIJLAGEN Bijlage 1: Protocol indicatiestelling hulp bij het huishouden Protocol Indicatiestelling Hulp bij het Huishouden Gemeente Brunssum 2 Activiteiten en tijdsnormering Hulp bij het Huishouden Algemeen

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum

Aanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum Aanvraagformulier Rvb Ex-asielzoekers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën vreemdelingen

Nadere informatie

Traject Dienstverlening; Helpende zorg en welzijn CONCEPT. Traject Dienstverlening, Helpende zorg en welzijn ThiemeMeulenhoff 1

Traject Dienstverlening; Helpende zorg en welzijn CONCEPT. Traject Dienstverlening, Helpende zorg en welzijn ThiemeMeulenhoff 1 Traject Dienstverlening; Helpende zorg en welzijn Traject Dienstverlening, Helpende zorg en welzijn 24-11-16 ThiemeMeulenhoff 1 Dienstverlening; Helpende zorg en welzijn Inhoudsopgave(concept) THEMA 1

Nadere informatie

1.algemeen beleid 4 accommodatiebeleid werk hh Pagina 1 van 5

1.algemeen beleid 4 accommodatiebeleid werk hh Pagina 1 van 5 1.algemeen beleid 4 accommodatiebeleid werk hh Pagina 1 van 5 ALGEMEEN BELEID: ACCOMMODATIEBELEID WERKINSTRUCTIES: HUISHOUDELIJKE DIENST Werkschema Marieke Maandag: 11.00 uur 11.15 uur w.c. schoonmaken

Nadere informatie

Wmo richtlijn Indicatieadvisering voor Hulp bij het Huishouden Gemeente Stein 2012

Wmo richtlijn Indicatieadvisering voor Hulp bij het Huishouden Gemeente Stein 2012 Wmo richtlijn Indicatieadvisering voor Hulp bij het Huishouden Gemeente Stein 2012 Uitgave: Gemeente Stein, november 2012 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 Inleiding 2 Hoofdstuk 1 Uitgangspunten voor Hulp

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Leerlingenvervoer, aanvraag vervoerskosten

Leerlingenvervoer, aanvraag vervoerskosten Leerlingenvervoer, aanvraag vervoerskosten 2016-2017 1. Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straat + huisnummer Postcode Woonplaats IBAN rekeningnummer t.n.v. (Mobiel) telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Bijdrage voor maatschappelijke participatie voor mensen met een laag inkomen

Bijdrage voor maatschappelijke participatie voor mensen met een laag inkomen Bijdrage voor maatschappelijke participatie voor mensen met een laag inkomen (januari 2016) In bepaalde gevallen kunnen inwoners van de gemeente Wierden met een minimum inkomen in aanmerking komen voor

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel

Slachtoffers van mensenhandel Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van mensenhandel In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

De Letselschade Richtlijn Huishoudelijke Hulp

De Letselschade Richtlijn Huishoudelijke Hulp De Letselschade Richtlijn Huishoudelijke Hulp Definities Huishoudelijke hulp De behoefte aan huishoudelijke ondersteuning door derden, bestaande uit activiteiten als schoonmaakwerkzaamheden, koken, boodschappen

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam:

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam: AANMELDINGSFORMULIER Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387 info@vhschool.nl www.vhschool.nl leerling Familienaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Adres: Postcode + woonplaats: Telefoon: Mobiel: Mailadres:

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM

VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM Inleiding: Deze enquête is bestemd voor toekomstige bewoners en hun ouders en verzorgers. Zij kunnen

Nadere informatie

Partner. Werk en opleiding. Ik wil graag: Ik wil graag:

Partner. Werk en opleiding. Ik wil graag: Ik wil graag: Werk en opleiding Partner Werk gaan zoeken Ander werk vinden Een vaste baan vinden Beter op kunnen schieten met mijn collega s Geen ruzie hebben met mijn baas Werkervaring krijgen (Vaker) vrij nemen Leren

Nadere informatie

QuickScan Zelfredzaamheid Wonen bij langdurige zorg QuickScan: een instrument dat de zelfredzaamheid van de cliënt inzichtelijk maakt

QuickScan Zelfredzaamheid Wonen bij langdurige zorg QuickScan: een instrument dat de zelfredzaamheid van de cliënt inzichtelijk maakt bij langdurige zorg QuickScan: een instrument dat de zelfredzaamheid van de cliënt inzichtelijk maakt Zozijn School, Margrietstraat 1, 6921 ZC Duiven T 088-575 18 84 E zozijnschool@zozijn.nl I www.zozijn.nl/zozijnschool

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Losser. schooljaar

Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Losser. schooljaar Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Losser schooljaar 2016-2017 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Het aanvraagformulier en (eventuele) bijlagen kunt u sturen

Nadere informatie

De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding.

De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding. Beste ouders/verzorgers, De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding. In de meeste gevallen zal plaatsing op onze school geen probleem

Nadere informatie

Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!

Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN! H HBS Hopman Budget Service Vragenlijst Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt

Nadere informatie

Aanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar

Aanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar Aanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar Dit formulier Met dit formulier kunt u, als wettelijk vertegenwoordiger, een tegemoetkoming ouders aanvragen voor het schooljaar

Nadere informatie

Hulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix.

Hulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix. Hulpmiddelen Zorg in kaart brengen Hierna staat een invulschema om je te helpen inzicht te krijgen in de ondersteuning die je krijgt. Het kan gebruikt worden ter voorbereiding op het keukentafelgesprek.

Nadere informatie

Klantprofiel ten behoeve van VZP AOV stappenplan

Klantprofiel ten behoeve van VZP AOV stappenplan Klantprofiel ten behoeve van VZP AOV stappenplan Mijn persoonlijke gegevens Voorletters, Achternaam Geslacht Geboortedatum Straat, huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Telefoonnummer

Nadere informatie

Onderzoek. Onderzoek normering huishoudelijke hulp gemeente Utrecht. Presentatie Raadsinformatiebijeenkomst gemeente Utrecht 15 september 2016

Onderzoek. Onderzoek normering huishoudelijke hulp gemeente Utrecht. Presentatie Raadsinformatiebijeenkomst gemeente Utrecht 15 september 2016 Onderzoek normering HH Onderzoek normering huishoudelijke hulp gemeente Utrecht Presentatie Raadsinformatiebijeenkomst gemeente Utrecht 15 september 2016 Agenda Raadsinformatiebijeenkomst 15 september

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

WONINGAANVRAAGFORMULIER

WONINGAANVRAAGFORMULIER christelijke woningstichting PATRIMONIUM WONINGAANVRAAGFORMULIER Ontvangen: Registratienummer: ( Ontvangen, Registratienummer en Persoonsnummer niet invullen) Persoonsnummer: 1. Gegevens aanvrager Voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs.

Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs. Let op! Als u dit formulier met pen invult, graag in blokletters invullen!! Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Telefoon 030-286 95 00 www.utrecht.nl/wmo Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen (Wet maatschappelijke ondersteuning) Toelichting Met dit aanvraagformulier kunt u voor

Nadere informatie

Stichting Vrienden van 5mw

Stichting Vrienden van 5mw Overeenkomst periodieke gift in geld Exemplaar voor de schenker 1. Verklaring gift De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling) De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

POETSDIENST REGLEMENT VOOR DE AANVRAGER VAN DIENSTENCHEQUES

POETSDIENST REGLEMENT VOOR DE AANVRAGER VAN DIENSTENCHEQUES OCMW Lichtervelde Statiestraat 80 8810 Lichtervelde POETSDIENST REGLEMENT VOOR DE AANVRAGER VAN DIENSTENCHEQUES 1 Alle aanvragen tot het verkrijgen van poetshulp dienen gericht te zijn, tot de Sociale

Nadere informatie

Zelfredzaamheid Persoonlijke verzorging en algemene dagelijkse levensverrichtingen. De zelfredzaamheid valt niet onder de norm huishoudelijke hulp.

Zelfredzaamheid Persoonlijke verzorging en algemene dagelijkse levensverrichtingen. De zelfredzaamheid valt niet onder de norm huishoudelijke hulp. De Letselschade Richtlijn Huishoudelijke Hulp Versie 3: normbedragen en termijn aangepast per 1 juli 2009 Definities Huishoudelijke hulp De behoefte aan huishoudelijke ondersteuning door derden, bestaande

Nadere informatie

Stof, vlek- en vingertasten verwijderen. Microvezelwerkdoek regelmatig keren

Stof, vlek- en vingertasten verwijderen. Microvezelwerkdoek regelmatig keren INTERIEUR Onderdeel Handeling en uitvoering Handschoenen aantrekken Stofzuiger Snoercontrole op de juiste wijze Ja Nee Slang op stofzuiger voor controle van de stofzak Controle extra stofzak (in plastic

Nadere informatie

OCMW Geraardsbergen. Poetshulp Gezinszorg Maaltijden aan huis Mindermobielencentrale

OCMW Geraardsbergen. Poetshulp Gezinszorg Maaltijden aan huis Mindermobielencentrale OCMW Geraardsbergen Dienst Thuiszorg Poetshulp Gezinszorg Maaltijden aan huis Mindermobielencentrale Adres: Sociaal Huis Geraardsbergen, 4 de verdieping Kattestraat 27 9500 Geraardsbergen Tel. 054 43 20

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014

Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014 In te vullen door de gemeente / zorgloket Dag, datum, tijd intake WMO-adviseur Reg. Nr(s) Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014 Aankruisen wat van toepassing is. 1. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Inschrijven nieuwe leerling

Inschrijven nieuwe leerling 1/2 Inschrijven nieuwe leerling Alleen in te vullen door de school Inschrijfdatum Eerste schooldag Leerjaar (groep) Wegingsfactor Gegevens van het kind Familienaam Straat Voorna(a)m(en) Huisnummer Roepnaam

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS

ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS 1 ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS Om de dienst Personen met een handicap een beeld te geven van mijn mogelijkheden en beperkingen, duid ik aan wat ik wel en niet kan. Hieronder vind ik een reeks korte

Nadere informatie

Periodieke gift in geld voor de Parochiebijdrage. Exemplaar voor de schenker. Parochie Heilige Geest. het overlijden van de schenker

Periodieke gift in geld voor de Parochiebijdrage. Exemplaar voor de schenker. Parochie Heilige Geest. het overlijden van de schenker Parochie Heilige Geest Hoofdstraat 58 5121 JG Rijen Telefoon: 0161-222833 E-mail: bestuur@parochieheiligegeest.nl Website: www.parochieheiligegeest.nl Kerken: Maria Magdalena Rijen en Anna Molenschot Overeenkomst

Nadere informatie

Aanvraagformulier mantelzorgcompliment 2016

Aanvraagformulier mantelzorgcompliment 2016 Wat is het mantelzorgcompliment? Het mantelzorgcompliment is een jaarlijkse vergoeding voor mantelzorgers. Het is een geldbedrag van maximaal 200 euro. De hoogte van het geldbedrag is afhankelijk van het

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs:

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs: Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar

Nadere informatie

De Letselschade Richtlijn Huishoudelijke Hulp

De Letselschade Richtlijn Huishoudelijke Hulp De Letselschade Richtlijn Huishoudelijke Hulp Definities Huishoudelijke hulp De behoefte aan huishoudelijke ondersteuning door derden, bestaande uit bijvoorbeeld de activiteiten schoonmaken, koken, boodschappen

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie

15 Klushuizen Oude Noorden Lokatie: Bloklandstraat Louwerslootstraat

15 Klushuizen Oude Noorden Lokatie: Bloklandstraat Louwerslootstraat INSCHRIJFFORMULIER 15 Klushuizen Oude Noorden Lokatie: Bloklandstraat Louwerslootstraat Inschrijven Lees eerst de toelichting voordat u dit formulier in- Inschrijftermijn vult. U kunt zich inschrijven

Nadere informatie

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL (VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL NB: Dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving) (Voor-)aanmelding voor groep Datum vooraanmelding van basisschool Gegevens kind Burger

Nadere informatie

Logistiek assistent. De taken van een logistiek assistent zijn heel

Logistiek assistent. De taken van een logistiek assistent zijn heel Logistiek assistent Als logistiek assistent help je het verzorgend en verplegend personeel in een ziekenhuis. Je werkt dus niet zelf als verpleegkundige, maar ook niet als poetshulp. De taken van een logistiek

Nadere informatie

TEGEMOETKOMING LEERLINGENVERVOER AANVRAGEN SCHOOLJAAR 2015-2016

TEGEMOETKOMING LEERLINGENVERVOER AANVRAGEN SCHOOLJAAR 2015-2016 Gemeente Veghel Afdeling KlantContactCentrum Antwoordnummer 52 5460 VB Veghel TEGEMOETKOMING LEERLINGENVERVOER AANVRAGEN SCHOOLJAAR 2015-2016 Om uw aanvraag zo goed mogelijk te kunnen behandelen is dit

Nadere informatie

Assistent schoonmaak. Preview

Assistent schoonmaak. Preview 111018 Preview Voorwoord... 7 Deel 1 Algemene inleiding voor de Assistent schoonmaak... 9 1. De opleiding... 11 1.1. Wat ga je leren?... 11 1.2. Waar ga je leren?... 12 1.3. Het lesmateriaal... 12 1.4.

Nadere informatie