Aanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade voor huishoudelijke taken met behulp van GITHA
|
|
- Raphaël Boer
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade voor huishoudelijke taken met behulp van GITHA Dit formulier verzamelt alle gegevens voor de berekening van arbeid en uitval voor huishoudelijke taken in een willekeurig huishouden. Wilt u a.u.b. dit formulier volledig invullen en ook de ondertekening niet vergeten! Indien gegevens ontbreken, kan de berekening niet worden uitgevoerd. In de bijlage op de laatste pagina vindt u een toelichting op meerdere gebruikte begrippen. De berekening vindt plaats met de meest recente versie van het programma GITHA. De uitkomsten van de berekening worden teruggestuurd als elektronisch document (pdf) per , of op papier per post. Aan deze berekening zijn kosten verbonden. Aan de uitkomsten van de berekening kunnen geen rechten worden ontleend. Meer informatie vindt u op kopje GITHA. GEGEVENS BETROKKENE Naam:. Straat:. Postcode: Voorletters: Huisnummer:.. Woonplaats: Geboortedatum (dd-mm-jjjj): Geslacht: Man Vrouw Datum ongeval (dd-mm-jjjj): Kenmerk:. SAMENSTELLING VAN HET HUISHOUDEN Type huishouden: Éénpersoonshuishouden Stel zonder thuiswonende kinderen Stel met thuiswonende kinderen Éénoudergezin Aantal thuiswonende kinderen (indien van toepassing): Positie van betrokkene in het huishouden: Partner Hoofdkostwinner Kind (van 12 jaar en ouder) PERSOONSGEGEVENS Hoofdkostwinner van het huishouden: 1. Geslacht: Man Vrouw 2. Leeftijd:... jaar 3. Aantal uren betaald werk per week:... uren / week 4. Hoogst genoten opleiding: Lager onderwijs Lager beroepsonderwijs Mavo / ULO Middelbaar beroepsonderwijs Havo Hoger beroepsonderwijs / WO-kand Wetenschappelijk onderwijs Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 1
2 PERSOONSGEGEVENS (vervolg) Partner van de hoofdkostwinner (indien van toepassing): 1. Geslacht: Man Vrouw 2. Leeftijd:... jaar 3. Aantal uren betaald werk per week:... uren / week 4. Hoogst genoten opleiding: Lager onderwijs Lager beroepsonderwijs Mavo / ULO Middelbaar beroepsonderwijs Havo Hoger beroepsonderwijs / WO-kand Wetenschappelijk onderwijs Kinderen (indien van toepassing): Kind 1 Kind 2 1. Geslacht: Man Vrouw Man Vrouw 2. Leeftijd:... jaar... jaar Kind 3 Kind 4 1. Geslacht: Man Vrouw Man Vrouw 2. Leeftijd:... jaar... jaar Let op: indien het huishouden meer dan vier kinderen omvat, wilt u dan van de overige kinderen geslacht en leeftijd op een apart vel aanleveren? GEGEVENS VAN HET HUISHOUDEN Stedelijkheid woonadres: Woningtype: Overgangsgebied Twee-onder-één kap Rijwoning Stedelijk gebied Landelijk gebied Vrijstaande woning of boerderij Woning voor alleenstaanden Flat Netto inkomen gehele huishouden ( / maand): meer dan 4000 Hond of honden aanwezig? ja nee Kat of katten aanwezig? ja nee Zijn andere huisdieren aanwezig? ja nee Heeft het huishouden één of meerdere auto s? ja nee Is er een wasdroger aanwezig? ja nee Is er een vaatwasser aanwezig? ja nee Is er een magnetron aanwezig? ja nee Wordt een elektrische naaimachine gebruikt? ja nee Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 2
3 UITBESTEDING & UITVAL In de volgende tabel dient u aan te geven welk deel (in %) van iedere huishoudelijke taak werd uitbesteed in de situatie vóór het letsel (bijvoorbeeld aan huishoudelijke hulp of oppas, gebruik van wasserette, gebruik van een thuisbezorgservice, of regelmatig uit eten gaan of eten halen, etc.; indien niets is ingevuld wordt aangenomen dat ook niets werd uitbesteed) en welke van iedere genoemde huishoudelijke activiteit door de betrokkene vanwege het letsel niet of niet volledig meer kan worden uitgevoerd. U moet voor iedere activiteit de mate van uitval invullen. Deze mate van uitval wordt uitgedrukt in procenten. Hierbij betekent 0% geen uitval: de taak kan nog volledig worden gedaan. En 100% betekent volledige uitval, waarbij de taak dus in het geheel niet meer kan worden uitgevoerd. Wilt u per activiteit altijd één vakje aankruisen. Indien er sprake is van geen uitval kruist u het vakje onder 0% aan. UITBESTEDING EN UITVAL PER HUISHOUDELIJKE ACTIVITEIT (onder Uitval voor iedere activiteit één van de vakjes aankruisen a.u.b.) Omschrijving van de huishoudelijke activiteit VOEDING Uitbesteed (in %) Uitval (in %) Bereiding van de broodmaaltijd 2. Bereiding van de warme maaltijd 3. Tafel dekken / tafel afruimen 4. Afwassen WONING 5. Stoffen, stofwissen, stofzuigen 6. Dweilen en sanitaire ruimten schoonmaken 7. Bedden opmaken en verschonen 8. Huisdieren verzorgen 9. Ramen wassen en kamerplanten verzorgen 10. Kleine onderhoudskarweitjes in en om het huis en overige incidentele schoonmaakactiviteiten TEXTIEL EN SCHOEISEL 11. Wasgoed verzamelen en wassen 12. Gereinigd wasgoed drogen 13. Strijken, opvouwen, opruimen schoon wasgoed 14. Schoenen poetsen; herstellen kleding en textiel BOODSCHAPPEN DOEN 15. Boodschappen doen in brede zin: HUISGENOTEN 16. Zorg voor volwassen huisgenoten 17. Babyverzorging ( tot 24 maanden) 18. Dagelijkse verzorging van kinderen vanaf 2 jaar 19. Niet-fysieke begeleidende activiteiten van kinderen 20. Fysieke begeleidende activiteiten van kinderen 21. Reizen, vervoer ten behoeve verzorging kinderen Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 3
4 OPDRACHT EN SERVICE Met de ondertekening van dit formulier geef ik ErgoLab Research b.v. opdracht tot het maken van een berekening met GITHA op grond van bovenstaande gegevens. De kosten voor de opdracht bedragen 575, = excl. 21% btw. Na ontvangst van dit volledig ingevulde opdrachtformulier én de betaling incl. btw van 695,75 op IBAN nummer NL72 RABO o.v.v. het door u ingevulde Kenmerk wordt de berekening binnen drie werkdagen uitgevoerd (uitgezonderd vakantieperiodes: neemt u dan eerst contact op per telefoon of ). U kunt dit opdrachtformulier (de pagina s 1-4; de toelichting op pagina 5 is niet nodig) per post of gescand per toezenden aan: ErgoLab Research b.v. t.a.v. H.H.E. Oude Vrielink Alexanderweg HH BENNEKOM huub.oudevrielink@ergolabresearch.eu telefoon: De service voorziet tevens in een telefonische toelichting op de uitkomsten van de berekening. Echter, een nieuwe opdracht dient te worden verstrekt indien een herberekening wordt gevraagd op grond van één of meer aanpassingen in de verstrekte gegevens (bijvoorbeeld in het percentage uitval). WILT U ALVORENS TOE TE ZENDEN HET FORMULIER CONTROLEREN OP VOLLEDIGE INVULLING? Dit om vertraging in de toezending van de berekening te voorkomen. ONDERTEKENING Naam opdrachtgever: Adres opdrachtgever: Postcode: Woonplaats: Bereikbaar onder telefoonnummer: Toezending berekening per: (sneller), of eventueel per Post adres:.@... Datum: Handtekening:.. Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 4
5 TOELICHTING Hieronder volgt een toelichting op enkele gebruikte begrippen. Gegevens van de betrokkene: Kenmerk: hier vult u een eigen gekozen kenmerk in, bestaande uit tenminste 8 letters en/of cijfers, die dienen ter identificatie van de berekening en betaling Samenstelling van het huishouden: Hoofdkostwinner: de persoon die voor het grootste gedeelte van het netto inkomen zorgt Kind: uitsluitend kinderen vanaf 12 jaar kunnen als betrokkene worden doorgerekend; de maximumleeftijd voor thuiswonende kinderen is 25 jaar Persoonsgegevens; opleiding: WO-kand = kandidaats- of bacheloropleiding van het wetenschappelijk onderwijs Gegevens van het huishouden; stedelijkheid woonadres landelijk: minder dan 1000 adressen per km 2 binnen het postcodegebied overgangsgebied: tussen 1000 en 1500 adressen per km 2 binnen het postcodegebied stedelijk: meer dan 1500 adressen per km 2 binnen het postcodegebied Huishoudelijke activiteiten, globale inhoud: Bereiding van de broodmaaltijd: bereiden van drank, brood en/of muesli, cornflakes, havermout, inschenken, incl. evt. eitje en/of fruit klaarmaken en belegde boterhammen e.d. verpakken voor de lunch Bereiding van de warme maaltijd: voorbereiding (klaarzetten kookgerei) en bereiding, incl. ingrijpen in het bereidingsproces Tafel dekken / tafel afruimen: tafel dekken (incl. vooraf leegruimen), opdienen en afruimen (incl. overscheppen of weggooien etensresten) Afwassen: met of zonder vaatwasmachine, incl. op- en leegruimen Stoffen, stofwissen, stofzuigen: stof verwijderen met doek of wisser, opruimen van kamers en gebruik van een stofzuiger Dweilen en sanitaire ruimten schoonmaken: dweilen en schoonmaken van douche- en toiletruimten Huisdieren verzorgen: incl. schoonmaken kooi(en), controle op ongedierte en gezondheidszorg Kleine onderhoudskarweitjes in en om het huis en overige schoonmaakactiviteiten: taken als aanvegen, schrobben, fietsonderhoud, auto poetsen, schoonmaken van radiatoren en gordijnen, kasten opruimen en vloeren behandelen, keukenapparatuur schoonmaken en klein onderhoudswerk Wasgoed verzamelen en wassen; drogen: incl. evt. handwas Boodschappen doen in brede zin: inkoop van levensmiddelen en artikelen voor de eerste levensbehoefte (als schoenen, kleding, etc.), inkoop van andere artikelen en diensten (doehet-zelf, woninginrichting, witgoed, bank, postkantoor, gemeentehuis, etc.), wachten (in de rij staan) en reizen voor het doen van boodschappen Zorg voor volwassen huisgenoten: verzorgen (in brede zin) van zieke en/of gehandicapte volwassenen en het optreden bij eventuele ongevallen Babyverzorging: uitsluitend bij kinderen tot 24 maanden Dagelijkse verzorging van kinderen vanaf 2 jaar: helpen bij aan- en uitkleden, wassen, eten en drinken, verplaatsen, incl. eenvoudige gezondheidszorg Niet-fysieke begeleidende activiteiten van kinderen: activiteiten gericht op diverse aspecten van de opvoeding, waaronder oppassen, bezig houden, stimuleren, hulp bij huiswerk, voorlezen, praten, etc. Fysieke begeleidende activiteiten van kinderen: spelen, wandelen, fietsen, actief bezig houden, inschakelen bij karweitjes in en om het huis, begeleiding naar school en/of sport Reizen, vervoer ten behoeve van de verzorging van kinderen: alle verplaatsingen (niet behorend bij eerdere categorieën) ten behoeve van kinderen, met of zonder kinderen Opdrachtformulier GITHA LIGHT v1.9, ErgoLab Research b.v. 5
Aanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade of handicap bij huishoudelijke taken met behulp van GITHA
Aanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade of handicap bij huishoudelijke taken met behulp van GITHA Dit formulier verzamelt alle gegevens voor de berekening van arbeid
Nadere informatieAanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade of handicap bij huishoudelijke taken met behulp van GITHA
Aanvraag- en opdrachtformulier GITHA LIGHT Berekening van arbeid en letselschade of handicap bij huishoudelijke taken met behulp van GITHA Dit formulier verzamelt alle gegevens voor de berekening van arbeid
Nadere informatiePERSONENSCHADE EN STANDAARDTIJDEN HUISHOUDELIJK WERK GITHA. Gestandaardiseerde Inventarisatie Taken Huishoudelijke Arbeid
PERSONENSCHADE EN STANDAARDTIJDEN HUISHOUDELIJK WERK GITHA Gestandaardiseerde Inventarisatie Taken Huishoudelijke Arbeid Achtergronden, dataverzameling en gebruik van het computerprogramma GITHA ir. T.
Nadere informatieHuishoudelijke werkzaamheden: stofzuigen, wc/badkamer schoonmaken
BIJLAGE II NORMERING THUISHULP Thuishulp Basis Huishoudelijke werkzaamheden: stofzuigen, wc/badkamer schoonmaken : Zwaar huishoudelijk werk Signalering, sociaal contact en extra schoonmaakwerkzaamheden
Nadere informatieThuishulp is ingedeeld in twee categorieën:
BIJLAGE I BESCHRIJVING THUISHULP Thuishulp is ingedeeld in twee categorieën: Thuishulp basis: Omschrijving: op de woning en de cliënt gericht zwaar huishoudelijk werk zoals stofzuigen en reinigen toilet
Nadere informatieNORMERINGSKADER. 1.1 Boodschappen. De boodschappenservice is algemeen gebruikelijk en voorhanden.
NORMERINGSKADER Huishoudelijke werkzaamheden Er worden standaard normtijden gehanteerd bij het indiceren van hulp bij het huishouden. De leefsituatie al dan niet in combinatie met de woonsituatie is niet
Nadere informatieHandleiding bij GITHA 16
Handleiding bij GITHA 16 Versie: 07 juni 2019 Openingsscherm: Na starten opent GITHA met een introductiescherm. Naast de contactinformatie toont dit scherm twee knoppen. De knoppen versie info en achtergrond.
Nadere informatieHandleiding bij GITHA 8
Handleiding bij GITHA 8 Aanpassingen: 26 augustus 2011 Openingsscherm: Na starten opent GITHA 8 met een introductiescherm. Naast de contactinformatie toont dit scherm twee knoppen. De knoppen versie info
Nadere informatieMaatstaf: activiteit, tijdsbesteding en frequentie voor het resultaat schoon en leefbaar huis
Bijlage 1 Normeringskader Hulp bij het Huishouden Het normeringskader zoals beschreven in deze bijlage is afgeleid van het Onderzoek Maatstaf hulp bij het huishouden, gemeente Amsterdam van 28 februari
Nadere informatieMaatstaf Hulp bij het Huishouden gemeente Amsterdam
Maatstaf Hulp bij het Huishouden gemeente Amsterdam Achtergronden De voorliggende maatstaf Hulp bij het Huishouden Amsterdam is opgesteld na onderzoek door de combinatie van bureau HHM en KPMG Plexus.
Nadere informatieHandleiding bij GITHA 14
Handleiding bij GITHA 14 Versie: 13 juni 2017 Openingsscherm: Na starten opent GITHA met een introductiescherm. Naast de contactinformatie toont dit scherm twee knoppen. De knoppen versie info en achtergrond.
Nadere informatieMaatstaf Amsterdam. Hulp bij het huishouden
Maatstaf Amsterdam Hulp bij het huishouden Versie 2018 Maatstaf Hulp bij het huishouden gemeente Amsterdam Achtergronden De voorliggende maatstaf hulp bij het huishouden Amsterdam is opgesteld na onderzoek
Nadere informatieBijlage 5: Normtijdentabel uren Hulp bij het Huishouden (HH)
Bijlage 5: Normtijdentabel uren Hulp bij het Huishouden (HH) Het doen van boodschappen voor het dagelijkse leven. Het inkopen van boodschappen wordt in de gemeente Alphen-Chaam niet geïndiceerd. De boodschappenservice
Nadere informatiePlannen van het huishouden.
Dit document is onderdeel van de site www.huishoudeninhokjes.nl Plannen van het huishouden. In de laatste kolom kun je invullen wanneer je de taak hebt gedaan. Vul in hoelang (in tijd) je over deze taak
Nadere informatieHOOFDSTUK 1 ALGEMEEN HOOFDSTUK 2 BASISPAKKET. Het College van Burgemeester en Wethouders,
Het College van Burgemeester en Wethouders, gelet op artikel 4:81 van de Algemene wet bestuursrecht, de artikelen 1.2.1, 2.3.2 en 2.3.5 van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 en de artikelen 5.1,
Nadere informatiePlannen van het huishouden.
Dit document is onderdeel van de site www.huishoudeninhokjes.nl Plannen van het huishouden. In de laatste kolom kun je invullen wanneer je de taak hebt gedaan. Vul in hoelang (in tijd) je over deze taak
Nadere informatieVoorwoord 6 Over de auteurs 8 Redactionele verantwoording 10 Kwalifi catiedossier helpende zorg en welzijn, niveau Werkplanning
Inhoud Voorwoord 6 Over de auteurs 8 Redactionele verantwoording 1 0 Kwalificatiedossier helpende zorg en welzijn, niveau 2 1 1 1 Werkplanning 1 3 2 De woonomgeving 1 8 3 Zorg voor de maaltijd 3 5 4 Zorg
Nadere informatieGITHA: 10 jaar betrouwbare partner in het schatten van de tijdbesteding aan huishoudelijk werk
Artikel GITHA: 10 jaar betrouwbare partner in het schatten van de tijdbesteding aan huishoudelijk werk Huub H.E. Oude Vrielink, ErgoLab Research b.v. Samenvatting Tien jaar geleden werd gestart met de
Nadere informatieTotaal 1 keer per week 60 min per week
Bijlage 6: Normering huishoudelijke taken in minuten 1 Huishoudelijke werkzaamheden In deze paragraaf wordt per activiteit een normtijd aangegeven. Aan de hand van de normtijden kan voor de individuele
Nadere informatieBeleidsregels bijzondere bijstand huishoudelijke hulp Berkelland 2015
Het college van de gemeente Berkelland; Gelet op het bepaalde in de Beleidsregels bijzondere bijstand en minimabeleid in 2015 en volgende, de Participatiewet en de Algemene wet bestuursrecht; Gehoord de
Nadere informatieBoodschappen voor het dagelijkse leven doen: Omschrijving Boodschappenlijst opstellen Boodschappen inkopen Boodschappen opslaan. 60 minuten per week
BIJLAGE 1 Tabel normering huishoudelijke taken Bron: Richtlijn indicatieadvisering Hulp bij het Huishouden (januari 2011) van de MO-zaak. Indien wijzigingen plaats vinden, zal de meest actuele richtlijn
Nadere informatieProtocol gebruikelijke zorg en richtlijnen hulp bij het huishouden gemeente Den Helder
Protocol gebruikelijke zorg en richtlijnen hulp bij het huishouden gemeente Den Helder Definities Gebruikelijke zorg : de normale, dagelijkse zorg die huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden
Nadere informatieSERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL
SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 DATUM: BEWONERSPROFIEL 1. IDENTITEITSGEGEVENS Naam & voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Sedert wanneer woont
Nadere informatieBijlage 1: Basismodule en aanvullende modules
Bijlage 1: Basismodule en aanvullende modules Basismodule De basismodule huishoudelijke ondersteuning bestaat uit basis schoonmaakactiviteiten en incidentele schoonmaakactiviteiten per bewoonde woonruimte
Nadere informatieNormtijden hulp bij het huishouden
Bijlage 1 Normtijden hulp bij het huishouden Schoonmaaktaken Algemene voorziening voor schoonmaakondersteuning) / boodschappen doen Het doen van boodschappen voor het dagelijkse leven Hieronder vallen
Nadere informatieBudgetplan huishoudelijke ondersteuning
Budgetplan huishoudelijke ondersteuning Omschrijving Als u zich bij de gemeente Etten-Leur meldt met een hulpvraag en uit ons onderzoek blijkt dat een voorziening op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning
Nadere informatieZorgplan schoon en leefbaar huis
Zorgplan schoon en leefbaar huis 1 contactgegevens klant burgerservicenummer naam en voorletters geboorte geslacht man vrouw adres postcode/woonplaats telefoonnummer mobiele telefoon 2 indicatie indicatie
Nadere informatieAanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,
Nadere informatieBudgetplan volwassenen
Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder
Nadere informatieGegevens van u (en uw partner)
Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens
Nadere informatieBijlage 6 - Richtlijn tijd en frequentie: huishoudelijke activiteiten en begeleiding
Bijlage 6 - Richtlijn tijd en frequentie: huishoudelijke activiteiten en begeleiding De normen voor huishoudelijke taken zijn slechts een richtlijn. Het College kan besluiten om in voorkomende gevallen
Nadere informatie1. Taken schoonmaakondersteuning
Bijlage 2 Normtijden huishoudelijke ondersteuning Als bedoeld in artikel 6.24. Deze normtijden zijn richtinggevend voor het indiceren van huishoudelijke ondersteuning. De ondersteuningsvraag van de cliënt
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieAanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.
Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het
Nadere informatieAanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen
Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen 1. Mijn persoonlijke gegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Man/vrouw BSN-nummer Adres Huisnummer Postcode Woonplaats (Mobiele) telefoon Bankrekening
Nadere informatieWMO/HULP BIJ HET HUISHOUDEN (Gemeenten Lisse, Noordwijk, Noordwijkerhout en Teylingen)
ALGEMENE INFORMATIE WMO/HULP BIJ HET HUISHOUDEN (Gemeenten Lisse, Noordwijk, Noordwijkerhout en Teylingen) Algemene toelichting Hebt u een beperking, een chronisch psychisch- of psychosociaal probleem
Nadere informatieSport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen!
Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2013-2014 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)
Nadere informatieBijlage 2 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015. Normering huishoudelijke taken
Bijlage 2 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015 Normering huishoudelijke taken Voor de hulp bij het huishouden zijn normtijden ontwikkeld waarin voor elke huishoudelijke taak een bepaald
Nadere informatieTelefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,
Nadere informatieOverzicht van aanpassingen bij updates van GITHA vanaf 2010
Overzicht van aanpassingen bij updates van GITHA vanaf 2010 Aanpassingen gedaan in GITHA 13 (2016) Bij een éénpersoonshuishouden wordt als betrokkene automatisch hoofdkostwinner ingevuld. Bij het vergroten
Nadere informatieRichtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015 (Bijlage 2 bij Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning)
GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Beuningen. Nr. 17933 3 maart 2015 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015 (Bijlage 2 bij Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning) Normering
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM
Nadere informatieInschrijven huurwoning
Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook
Nadere informatieInschrijfformulier huurwoning
Inschrijfformulier huurwoning GEGEVENS AANVRAGER/AANVRAAGSTER Geslacht: Man / Vrouw * Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: Huisnummer: Postcode: Telefoonnummer
Nadere informatieGezinsherenigers/gezinsvormers
Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieOndersteuningsovereenkomst Huishoudelijke Ondersteuning structureel
Ondersteuningsovereenkomst Huishoudelijke Ondersteuning structureel Naam klant Contactgegevens klant Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Emailadres Thuis Mobiel BSN klant Geboortedatum Begindatum
Nadere informatieWerkveld Woonvoorziening voor gehandicapten
Werkveld Woonvoorziening voor gehandicapten Casus 1 Ochtendactiviteiten in Weerestein 1a Oriëntatie 12.1, 12.2, 12.6, 12.7, 16.1, 16.2 een verslag K1, K6, K12.2, K17.3 1b Rapportage 6.8, 16.5 H Hoe rapporteer
Nadere informatieCIJFERS ZORG EN ONDERSTEUNING NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
CIJFERS ZORG EN ONDERSTEUNING NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER % % % Nederland 14 2,0 - Hollands Midden 15 2,0 3,9 Man 11 1,4 3,0 vrouw 18 2,4 4,8 gehuwd 17 2,4 3,0 nooit gehuwd geweest 8 0,9
Nadere informatieAanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van
Nadere informatieU kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:
Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein
Nadere informatieGesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best
Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding
Nadere informatieTEGEMOETKOMING LEERLINGENVERVOER AANVRAGEN SCHOOLJAAR 2015-2016
Gemeente Veghel Afdeling KlantContactCentrum Antwoordnummer 52 5460 VB Veghel TEGEMOETKOMING LEERLINGENVERVOER AANVRAGEN SCHOOLJAAR 2015-2016 Om uw aanvraag zo goed mogelijk te kunnen behandelen is dit
Nadere informatieHulp bij het huishouden
Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden (Hbh) is het geheel of gedeeltelijk overnemen van huishoudelijke activiteiten bij Amsterdammers die dit niet (meer) zelf kunnen (regelen). Hbh kan ook worden
Nadere informatieIndicatie's gesteld in uren/ week
Oude werkwijze Githa Nieuwe werkwijze Client 1 2 2,3 2,25 Client 2 3,3 Client 3 2 4,7 2,75 Client 4 2 2,3 2 Client 5 3 3,6 3,75 Client 6 2 --> 3 2,2 4 Client 7 5,6 Client 8 2 4,4 2,75 Client 9 2 4,3 4,75
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)
AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :
Nadere informatieSport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen!
Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2011-2012 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)
Nadere informatieAanvraag Geld-Terug-Regeling 2016
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar
1. Persoonsgegevens Roepnaam Burgerservicenummer (BSN) Naam Geboortedatum Straatnaam, huisnummer, toevoegingen Postcode en woonplaats Identiteitsbewijs en nummer Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen?
Nadere informatieFormulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer
Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer Persoonsgegevens cliënt Geboortenaam en voorletters Gewenste naamvoering Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Evt postadres Postcode + woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieBeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing
FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015-2016
Soestdijkseweg Zuid 173 3721 AB Bilthoven Postbus 300 3720 AH Bilthoven T (030) 228 94 11 F (030) 228 94 57 info@debilt.nl www.debilt.nl In te vullen door de gemeente: ZAAKNUMMER: AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER
Nadere informatieCHECKLIST Praktische vaardigheden om op kot te gaan.
CHECKLIST Praktische vaardigheden om op kot te gaan. Wat? De checklist is onderverdeeld in verschillende domeinen die van belang zijn bij (zo standig mogelijk) wonen: huishouden, maaltijden, boodschappen
Nadere informatieLocatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit Geslacht
Locatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit 1e 2e Geslacht jongen meisje Godsdienst Adres huisnummer Woonplaats
Nadere informatieInschrijven huurwoning
Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook
Nadere informatieAanvraag Geld-Terug-Regeling 2015
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014
invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie
Nadere informatieExtra geld voor mensen met een laag inkomen
Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We
Nadere informatiePartner. Werk en opleiding. Ik wil graag: Ik wil graag:
Werk en opleiding Partner Werk gaan zoeken Ander werk vinden Een vaste baan vinden Beter op kunnen schieten met mijn collega s Geen ruzie hebben met mijn baas Werkervaring krijgen (Vaker) vrij nemen Leren
Nadere informatieKoopkrachttegemoetkoming aanvragen
Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming.
Nadere informatieStuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:
Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet
Nadere informatieVRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM
VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM Inleiding: Deze enquête is bestemd voor toekomstige bewoners en hun ouders en verzorgers. Zij kunnen
Nadere informatieInschrijfformulier Verkoopbouwkavel en/of koopwoning
Inschrijfformulier Verkoopbouwkavel en/of koopwoning gemeente Hilvarenbeek Persoonsgegevens Naam + voorletters (de heer of mevrouw): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum: E-mailadres:
Nadere informatieVragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!
H HBS Hopman Budget Service Vragenlijst Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt
Nadere informatiebesluit van het college
besluit van het college dossiernummer 1231 onderwerp Wijziging Regeling maatschappelijke ondersteuning Gouda 2017 Het college van burgemeester en wethouders van Gouda; gelezen het voorstel van 13 juni
Nadere informatieInschrijfformulier. Leerlinggegevens
Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode
Nadere informatieSchoonmaakrooster. Badkamer
Schoonmaakrooster Badkamer Dit schoonmaak rooster wordt u gratis ter beschikking gesteld door Regeltante en Iko. Het is ontwikkeld met het doel de samenwerking tussen opdrachtgever en opdrachtnemer bij
Nadere informatieWerkplan schoon en leefbaar huis
Werkplan schoon en leefbaar huis 1 contactgegevens klant burgerservicenummer naam en voorletters geboorte geslacht man vrouw adres postcode/woonplaats telefoonnummer mobiele telefoon 2 recht op huishoudelijke
Nadere informatieAlgemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam
Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen
Nadere informatieAanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten
Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein Antwoordnummer
Nadere informatieToelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen
ALGEMEEN Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Hiermee bespoedigt u de verwerking van uw aanvraag. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens
Nadere informatieGITHA: realistische schatting van tijdbestedingen in huishoudens op basis van variatie in omstandigheden
Artikel GITHA: realistische schatting van tijdbestedingen in huishoudens op basis van variatie in omstandigheden Huub H.E. Oude Vrielink, Ergolab Research BV, Bennekom Inleiding GITHA is een software model
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 2.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER HUURWONING
INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING Datum Ontvangst: Ontvangen door: Registratienummer: ( Datum Ontvangst, Ontvangen door en Registratienummer in te vullen door medewerker Langewold Beheer BV) 1. Gegevens aanvrager
Nadere informatieVolwassenpakket (declaratiefonds) voor mensen met een laag inkomen
Volwassenpakket (declaratiefonds) voor mensen met een laag inkomen (januari 2019) In bepaalde gevallen kunnen inwoners van de gemeente Wierden met een minimum inkomen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming
Nadere informatieAanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs:
Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar
Nadere informatieFORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER
FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer
Nadere informatieProtocol Indicatiestelling Hulp bij het Huishouden
BIJLAGEN Bijlage 1: Protocol indicatiestelling hulp bij het huishouden Protocol Indicatiestelling Hulp bij het Huishouden Gemeente Brunssum 2 Activiteiten en tijdsnormering Hulp bij het Huishouden Algemeen
Nadere informatieRegeling oktober 2014 Vrijwillige Diaconale hulpdienst Hervormde Gemeente Uddel
Regeling oktober 2014 Vrijwillige Diaconale hulpdienst Hervormde Gemeente Uddel Inleiding De Diaconie van de Hervormde gemeente te Uddel wil met de instelling van een Diaconale hulpdienst tegemoet komen
Nadere informatieDe wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding.
Beste ouders/verzorgers, De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding. In de meeste gevallen zal plaatsing op onze school geen probleem
Nadere informatie(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL
(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL NB: Dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving) (Voor-)aanmelding voor groep Datum vooraanmelding van basisschool Gegevens kind Burger
Nadere informatieInschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang
Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze
Nadere informatieZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS
1 ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS Om de dienst Personen met een handicap een beeld te geven van mijn mogelijkheden en beperkingen, duid ik aan wat ik wel en niet kan. Hieronder vind ik een reeks korte
Nadere informatieQuickScan Zelfredzaamheid Wonen bij langdurige zorg QuickScan: een instrument dat de zelfredzaamheid van de cliënt inzichtelijk maakt
bij langdurige zorg QuickScan: een instrument dat de zelfredzaamheid van de cliënt inzichtelijk maakt Zozijn School, Margrietstraat 1, 6921 ZC Duiven T 088-575 18 84 E zozijnschool@zozijn.nl I www.zozijn.nl/zozijnschool
Nadere informatieInschrijfformulier Stichting Baasis
Inschrijfformulier Stichting Baasis OBS Ter Borch Borchsingel 41 9766 PP Eelderwolde *Let op: De items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze kunnen wij uw kind niet inschrijven. Wij houden
Nadere informatieTraject Dienstverlening; Helpende zorg en welzijn CONCEPT. Traject Dienstverlening, Helpende zorg en welzijn ThiemeMeulenhoff 1
Traject Dienstverlening; Helpende zorg en welzijn Traject Dienstverlening, Helpende zorg en welzijn 24-11-16 ThiemeMeulenhoff 1 Dienstverlening; Helpende zorg en welzijn Inhoudsopgave(concept) THEMA 1
Nadere informatieAanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs.
Let op! Als u dit formulier met pen invult, graag in blokletters invullen!! Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal)
Nadere informatie*300* iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag
invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kun je de individuele studietoeslag
Nadere informatieAanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum
Aanvraagformulier Rvb Ex-asielzoekers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën vreemdelingen
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.
invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt
Nadere informatieBijdrage voor maatschappelijke participatie voor mensen met een laag inkomen
Bijdrage voor maatschappelijke participatie voor mensen met een laag inkomen (januari 2016) In bepaalde gevallen kunnen inwoners van de gemeente Wierden met een minimum inkomen in aanmerking komen voor
Nadere informatie