TOEPASSING IN DE PRAKTIJK. PreventZorg

Transcriptie

1 DIABETES-ZORG: TOEPASSING IN DE PRAKTIJK PreventZorg Opgericht door huisartsen in Midden-Nederland in 2004 Doel van PreventZorg: het in de eerstelijns gezondheidszorg leveren van kwalitatief uitstekende zorg aan patiënten met een chronische aandoening Daarnaast werkt PreventZorgsamen met andere eerstelijns zorgverleners waaronder diëtisten en podotherapeuten en zorgverleners in de tweedelijn. Momenteel ongeveer 150 aangesloten huisartsen Directie, kaderartsen, overige (administratief) medewerkers 1

2 PreventZorg Diverse commissies en werkgroepen Ketenzorg DM en COPD gecontracteerd Mogelijk ook Astma en CVRM (secundaire preventie) per 1 juli 2015 Diverse protocollen (worden momenteel herschreven) en een Handboek met algemene richtlijnen Deelname aan PreventZorg betekent een aantal regels met betrekking tot registratie in het HIS, declareren, verwijzen etc. Ketenzorgprogramma s Aan de hand van het zorgprogramma DM inzicht geven in de regels met betrekking tot de werkwijze rondom de ketenzorg. Regels rondom COPD: volgende presentatie om 17 uur Astma en CVRM vallen nog niet onder ketenzorg: gewenste werkwijze rondom deze zorgprogramma s staan al wel in protocollen en handboek. Vooralsnog alles volgens normale tarief declareren 2

3 PROTOCOLLAIRE DIABETES-ZORG Boek Protocollaire Diabetes zorg : fraaie aanvulling op het DM-protocol en het handboek van PreventZorg. Zorgproces staat beschreven Protocollen in het boek zijn op de praktijksituatie gericht en uitgewerkt. Duidelijke afspraken met betrekking tot hoe ver iemand mag gaan die met het protocol zelfstandig werkt, en wanneer er overlegd moet worden met een arts Het opzetten van het DM-spreekuur in 10 stappen Bij de organisatie van een DM-spreekuur in de huisartsenpraktijk is het van belang om inzage te hebben in de omvang en opbouw van de DMpopulatie i.v.m.: Het (actief) oproepen van patiënten voor controle De planning van de zorg: o Hoeveel controles zijn er op jaarbasis te verwachten o Wat is zinvol om te delegeren o Wat is de verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers o Overlegtijd POH-HA 3

4 Stap 1: Inventariseren Maak een selectie op: ICPC-code (T90, T90.01, T90.02) ATC-code (A10: middelen in verband met diabetes; hierbij mis je de patiënten met alleen leefstijladviezen!!) DM-ruiter (indien nog in gebruik) Patiënten met een gestoorde glucosetolerantie (A91.05) mogen niet geselecteerd worden: zij hebben nog geen diabetes en horen daarom niet thuis in het diabetesspreekuur maar in het CVRMspreekuur. Stap 2: Controleren Controleer de verkregen lijsten met deze geselecteerde patiënten op juistheid: Staat de patiënt terecht op de lijst Is de diagnose terecht gesteld Inclusiecriteria: Diagnose T90.02 Diabetes Mellitus type 2, gesteld volgens de NHGstandaard Andere vormen van diabetes, als in overleg terugverwezen wordt vanuit de tweede lijn: denk hierbij aan Diabetes Mellitus type 1, LADA, MODY en secundaire vormen van diabetes zoals pancreaslijden, cystic fibrose en het polycysteus-ovariumsyndroom 4

5 Stap 2: Controleren Exclusiecriteria: Vrouwen met diabetes die een zwangerschapswens hebben of zwanger zijn Vrouwen met zwangerschapsdiabetes Diabetes in remissie (> 5 jaar normale glucose zonder glucoseverlagende medicatie) Stap 3: Registreren ICPC Geef alle DM-patiënten de juiste ICPC-code: T90.01 = Diabetes Mellitus type 1 T90.02 = Diabetes Mellitus type 2 De ICPC-code T90 niet gebruiken: alleen T90.01 of T90.02 Ooit ten onrechte T90 als diagnose ingevoerd: verwijder deze diagnose of verander deze diagnose in de juiste diagnose met de juiste ICPC-code. 5

6 Stap 4: Registreren hoofdbehandelaar Registreer van alle diabetespatiënten (zowel T90.01, T90.02, controle door huisarts, controle door specialist, geen programmatische zorg) minimaal 1 keer per jaar de hoofdbehandelaar in het meetwaardenscherm: registratie van de juiste hoofdbehandelaar is belangrijk in verband met het declareren en het aanmaken van bestanden voor het declaratieproces! Verwerk mutaties in het hoofdbehandelaarschapop de dag dat de mutaties ingaan Registreer alle patiëntencontacten in verband met het DMspreekuur onder de bovengenoemde ICPC-code (T90.02). Registratie hoofdbehandelaar Registreer de hoofdbehandelaar op de volgende manier: DMHB = huisarts: alle patiënten die minimaal 1 keer per jaar door POH / PVK / DVK en/of HA gezien worden. DMHB = huisarts tezamen met DMCB (controlebeleid DM) = geen programmatische zorg én DMRZ (reden geen programmatische zorg) = op verzoek patiënt / op initiatief arts / naar ander zorgprogramma / no show / overig-onbekend. DMHB = specialist: alle patiënten die gecontroleerd worden door de specialist 6

7 Stap 5: Aanmaken verrichtingencodes Contacten en controles van patiënten die vallen onder ketenzorg DM moeten geregistreerd worden Aan alle verrichtingen die door de POH uitgevoerd worden hangt een tarief van 0.00 (ook aan M&I-verrichtingen!) Stap 5: Aanmaken verrichtingencodes Voor het registreren van de consulten en visites door POH / LVK en/of HA, gebruiken we de volgende declaratiecodes / verrichtingencodes: ( tarief) CD1 (Consult Diagis) CD2 (Consult Diagis lang) VD1 (Visite Diagis) VD2 (Visite Diagis lang) TD1 (Telefonisch consult Diagis) CDP (Consult Diagis Diabetesverpleegkundige) VDP (Visite Diagis Diabetesverpleegkundige) CDH (Consult Diagis door HA) CDA (Consult Diagis door PA) 7

8 Stap 5: Overige verrichtingencodes BSS: Bloedsuikerteststrip (controle in de praktijk) ( 1,10), declareren via zorgverzekeraar ISP: Instellen insuline Diagis ISP2 Her-instellen insuline Diagis Aan deze verrichtingen hangt men (in het HIS) het tarief van 0,00. Deze verrichtingen (ISP en ISP2) mag men wel declareren via Calculus VIPLive: resp RKGD (SMR gedragsmatige ondersteuning DM PreventZorg) Aan deze verrichting hangt men (in het HIS) het tarief van 0,00. Deze verrichting mag men via Calculus VIPLive declareren ( ). Dit bedrag kan slechts eenmalig per patiënt per kalenderjaar gedeclareerd worden. Stap 6: Meetwaarden en indicatoren Van alle patiënten die meedoen met een PreventZorgspreekuur dienen, in verband met het uitspoelen van de gegevens ten behoeve van de rapportages voor de praktijk een aantal meetwaarden (minimaal) ingevoerd te worden in een periode van 12 maanden (1 januari t/m 31 december) Het betreft hier de IPCI-rapportages, de NHG-rapportages en de InEen-rapportages: deze laatste twee zijn terug te vinden in Calculus VIPLive. 8

9 (Verplichte) indicatoren Indicator Registreren met meetwaarde: Overige bijzonderheden Diagnose (ICPC) T90.02 / T90.01 T90 mag niet gebruikt worden: vervangen door T90.02 of T90.01 Hoofdbehandelaar DMHB = Hoofdbehandelaar diabetes (huisarts of specialist; overig/onbekend niet gebruiken) Registreer minimaal 1 keer per jaar Alleen patienten met DMHB = huisarts mogen gedeclareerd worden bij PreventZorg Geen programmatische zorg (mogen niet gedeclareerd worden bij PreventZorg DMHB = huisarts én DMCB = controlebeleid (label geen programmatische zorg ) én DMRZ = reden geen programmatische zorg (met één van de 5 labels) Dit betreft patiënten die niet gecontroleerd worden in het kader van het zorgprogramma DM (zorgweigeraars, patiënten die niet reageren op oproepen etc.) Registreer minimaal 1 keer per jaar HbA1c HBAC = HbA1c (IFCC) Registreer tenminste 1 HbA1c bepaling in een periode van 12 maanden Bloeddruk RRSY = Systolische bloeddruk RRDI = Diastolische bloeddruk Registreer minimaal 1 keer per jaar Vetspectrum CHOL = Cholesterol totaal HDL = HDL-cholesterol LDL = LDL-Colesterol TRIG = Triglyceriden LDHD = Chol/HDL ratio Registreer minimaal 1 keer per jaar Kreatinineklaring (MDRD) en (Micro-)albuminurie KREM = Kreatinineklaring volgens MDRD of KREA = Kreatinine (in bloed) en ALBK = Albumine/Kreatinineratio urine Registreer minimaal 1 keer per jaar Voor deze bepalingen is verder nodig: gewicht, lengte, geslacht, leeftijd en Kreatinine (in bloed) (Verplichte) indicatoren Indicator Registreren met meetwaarde: Overige bijzonderheden Rookstatus ROOK = roken (ja/nee/voorheen/nooit) SRDA = gestopt met roken sinds PAKJ = pakjaren ADMI = advies stoppen met roken gegeven Registreer minimaal 1 keer per jaar (rokers en ex-rokers) Als iemand nooit gerookt heeft is eenmalig noteren van de rookstatus voldoende. BMI (Quetelet-index) QUET = Quetelet-index / BMI LNGP = Lengte patiënt GEW = Gewicht patiënt Registreer minimaal 1 keer per jaar Voor berekenen van QUET heb je lengte en gewicht nodig, wordt dan over het algemeen automatisch berekend; Voedingspatroon BYVD = opmerking bijzonderheden voedingspatroon of BZVD =bijzonderheden voedingspatroon of VOED = voedingsgewoontes besproken (diabetes) Registreer minimaal 1 keer per jaar Alcoholgebruik ALCO = alcoholgebruik of 5SHT = totaalscore FiveShot vragenlijst (alcohol) Registreer minimaal 1 keer per 5 jaar Lichaamsbeweging NNGB = lichaamsbeweging volgens norm gezond bewegen of ADLB = advies lichaamsbeweging gegeven Registreer minimaal 1 keer per jaar Voetonderzoek DBLO = doorbloeding voet (li/re) en INSP = Inspectie voet (li/re) en MOFV = Monofilament (li/re) en RIVU = Simm s classificatie Registreer minimaal 1 keer per jaar Influenzavaccinatie R44 of J07BB Registreer minimaal 1 keer per jaar 9

10 Indicator Registreren met meetwaarde: Overige bijzonderheden Oogonderzoek DAFU = datum laatste fundusonderzoek (Verplichte) indicatoren of registreren FUFO = fundusfoto of DMRP = diabetische retinopatie (li/re) Funduscontrole 1 keer per 24 maanden uitvoeren Let op: bij oogcontrole door oogarts moet de uitslag handmatig ingevoerd worden in het meetwaardenscherm Diabetische retinopathie (ICPC) DMRP = diabetische retinopatie (li/re) én F83.01 Bij afwijkende fundusfoto i.v.m. DRP altijd ICPC=code registreren Medicatiegebruik (ATC-code) A10A / A10B (diabetesmedicatie of insuline) C09 (RAAS medicatie) C10 (lipidenverlagend medicament) Noteer geen (verplichte)meetwaarden in vrije tekst (journaal/werkblad) omdat deze niet uit het HIS uitgespoeld kunnen worden Ook de meetwaarden in een Edifact-bericht of in gescande brieven kunnen niet uitgespoeld worden en moeten alsnog in het meetwaardenscherm ingevoerd worden Stap 7: Werkafspraken en sociale kaart maken Het hebben van werkafspraken heeft als doel de werkwijze en de taken / verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorg voor de chronische patiënt en de administratieve afhandeling van die zorg binnen de huisartsenpraktijk door de verschillende disciplines (HA / POH / PA) op elkaar af te stemmen: wie is verantwoordelijk voor wat? De werkafspraken moeten één keer per jaar bijgewerkt worden naar de laatste richtlijnen èn geëvalueerd worden. Format werkafspraken en sociale kaart: zie handboek 10

11 Stap 8: Organiseren van het spreekuur Schatting maken hoe vaak het spreekuur gehouden moet worden: heeft de POH voldoende tijd voor het spreekuur Is er een spreekkamer Zijn er voldoende en juiste materialen. Is iedereen voldoende geschoold? (Langerhans?) Hoe registreren we alles in het HIS? Stap 9: Contacten met andere zorgverleners Zorg dat u contacten legt en onderhoudt met andere hulpverleners die een rol spelen in het behandelproces van een DM-patiënt zoals: Diëtiste Fysiotherapeut Diabetesverpleegkundige / internist Apotheek Psycholoog / maatschappelijk werk Hulpverleners i.v.m. SMR 11

12 Stap 10: Uitvoeren van het spreekuur Informeren van de patiënten over de nieuwe gang van zaken rondom het DM-spreekuur: schriftelijk of mondeling tijdens consulten, nieuwsbrieven, website Uitnodigen van patiënten: schriftelijk? Met vragenlijst? Afsprakensysteem i.v.m. follow-up patiënten Controles en frequentie Na stellen van de diagnose: uitgebreide risico-inventarisatie (anamnese, lichamelijk onderzoek en voetcontrole incl. uitgebreid laboratoriumonderzoek: Intake): minuten (eventueel in 2 controles opsplitsen met een tussenpoos van 2-4 weken) = Intake Vervolgens 4 keer per jaar: 1 keer per kwartaal een (kortere) kwartaalcontrole incl. laboratoriumonderzoek en 1 keer per jaar een (uitgebreidere) jaarcontrole incl. laboratoriumonderzoek en voetencontrole. Kwartaalcontrole: minimaal minuten Jaarcontrole: minimaal minuten Bij bepalen van frequentie vormt gezamenlijke besluitvorming met de patient een belangrijke basis voor het afspreken van het controleschema 12

13 Controles en frequentie Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde / HbA1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse controle: één keer per jaar een jaarcontrole inclusief een voetencontrole, één keer per jaar een kwartaalcontrole. De huisarts is eindverantwoordelijk en direct betrokken bij de zorg rondom een patiënt met DM Declareren Alle verrichtingen (consulten, visites etc.) declareren in HIS volgens tarief Alle verrichtingen tijdens diagnostiekfase volgens normale tarief: let op voor POH is dit ook een 0.00-tarief! Declareren DM-ketenzorg patiënten 1 keer per kwartaal (voor 20/1, 20/4, 20/7 en 20/10) via Calculus VIPLive Patiënten met meetwaarden hoofdbehandelaar = huisarts samen met geen programmatische zorg en patiënten met hoofdbehandelaar = specialist mogen niet gedeclareerd worden. SMR en (her-)instellen op insuline mag wel gedeclareerd worden via Calculus VIPLive ( ): valt niet onder eigen risico van de patient 13

14 Verwijzingen: dietiste Verwijzing naar diëtiste via Calculus VIPLive (vanaf het moment dat patiënt is meegenomen via de patientenlijst) Vergoeding diëtiste i.v.m. onderstaande indicaties valt onder ketenzorg: geen eigen risico Direct na het stellen van de diagnose. In een latere fase na het stellen van de diagnose indien er sprake is van: o Overgewicht o Ondergewicht o Ongewenste gewichtstoename o Gewichtsverlies van meer dan 5 kg in 3 maanden in combinatie met o buikomvang bij vrouwen > 80 cm of bij mannen > 94 cm en/of o hypertensie en/of o afwijkend vetspectrum Verwijzingen: dietiste Bij verandering van de soort, dosering en toediening van de bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en/of insuline). Indien de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole. Indien er sprake is van een niet optimale diabetesregulatie in het algemeen en indien onderzocht moet worden of de voedingsgewoonten van de patiënt een optimale regulatie in de weg staan. Bij verandering van leef- of werkomstandigheden. Indien er sprake zou kunnen zijn van een eetprobleem Indien er sprake is van maag-darm problematiek. indien er sprake is van complicaties, waarbij aanpassing van de voeding zinvol is (bijvoorbeeld bij nierinsufficiëntie en gastroparese). Indien er een zwangerschapswens is of wanneer de patiënt reeds zwanger is. Indien er andere specifieke vragen of problemen met de voeding zijn. 14

15 Verwijzingen: dietiste Totaal van alle dieetadviezen tot een maximum van 4 uur per patiënt mag per jaar gedeclareerd worden bij PreventZorg: valt niet onder eigen risico van de patient Let op: het geven van een gezond voedingsadvies hoort in eerste instantie tot de basistaken van de POH / DVK Verwijzingen via Calculus VIPLive Dietiste moet een contract hebben met PreventZorgvoor de uitvoering van de diëtiste werkzaamheden en om voor vergoeding in aanmerking te komen Verwijzing pedicure / podotherapeut Voetonderzoek i.v.m. bepaling Simm s classificatie en zorgprofiel behoren tot de basistaken van de HA/POH/DVK Patiënten hebben recht op onderzoek en behandeling door een pedicure en/of podotherapeut vanaf Simm s 1 zorgprofiel 1. Patiënten moeten door huisarts, praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige worden gewezen op de mogelijkheid van onderzoek en behandeling door een pedicure of podotherapeut: dit betekend echter niet dat de patiënt verplicht wordt/is dit advies op te volgen. Verwijzingen via Calculus VIPLive Voor meer uitleg: zie avondprogramma 15

16 Fundusfotografie Advies NHG-standaard: oogonderzoek (fundusfoto) te laten doen binnen 3 maanden na het stellen van de diagnose diabetes en daarna, wanneer er geen afwijkingen worden geconstateerd, één keer per 2 jaar. Saltro: verzorgt in opdracht van PreventZorgde fundusfotografie bij patiënten zonder retinopathie en/of andere oogafwijkingen, voor de huisartsenpraktijken die aangesloten zijn bij PreventZorg Oogarts: patiënten die in verband met oogafwijkingen ten gevolge van diabetes of voor een andere oogziekte al onder controle zijn van een oogarts, blijven ook volledig onder behandeling van de oogarts Fundusfotografie Verwijzen vanaf moment van deelname aan PreventZorg: via Zorgdomein of via lab.formulier (functieonderzoek) Verwijzen naar oogarts via reguliere verwijsbrief Verplichte meetwaarden: o DAFU of FUFO of DMRP; in het geval van diabetische retinopathie: ook ICPC-code F83.01 vermelden Invoeren uitslagen in HIS: o Automatisch via Edifact bericht (Saltro-uitslagen) o Handmatig indien controle via oogarts 16

17 Laboratoriumonderzoek Via Saltro Eén keer per kwartaal: Glucose nuchter en HbA1c Eén keer per jaar: GlucN, HbA1c, kalium, kreatinine (+ MDRD), natrium, ALAT, vetgroep nuchter, Alb/Kreat-ratio + nitriet urine (Bij Intake ook TSH +evt. Vrij-T4 meeprikken) Kan aangevraagd worden via laboratoriumformulier of via Zorgdomein Combinatiecontroles via Saltro en Zorgdomein aan te vragen Valt onder eigen risico van de patient Insulinetherapie Voorwaarden: De huisarts en de POH/DVK zijn deskundig en bekwaam in het instellen van insuline (ieder op hun eigen gebied), het aanpassen van de dosering bij ziekte en andere bijzondere omstandigheden van de patiënt; de huisarts blijft de eindverantwoordelijke persoon bij het instellen op insulinetherapie (Langerhans-cursus) De huisarts en de POH werken nauw samen met een eerstelijns diabetesverpleegkundige en een in diabetes gespecialiseerd kaderarts: beiden zijn zo nodig voor overleg te raadplegen ; Er zal met enige regelmaat een patiënt op insuline ingesteld moeten worden om voldoende ervaring te krijgen maar ook te houden; 17

18 Insulinetherapie Er is een protocol en er zijn werkafspraken aanwezig met betrekking tot het instellen op insulinetherapie Declareren: Instellen op insuline mag je maximaal 1 keer per patiënt declareren via Calculus VIPLive ( ) Herinstellen op insuline mag je ook maximaal 1 keer per patiënt declareren: als de startbehandeling van insuline niet meer toereikend is. Stoppen met roken SMR bij DM valt onder ketenzorg: geen eigenrisico Declareren via Calculus VIP Live : 135,00 Eenmaal per kalenderjaar vanuit PreventZorg aanspraak doen op SMR-begeleiding Er moet een protocol (wat doen we en hoe doen we het) en er moeten werkafspraken (wie doet wat) zijn in verband met SMRbegeleiding binnen de praktijk; Kwaliteitsregister Declaratiecodes in het HIS : RKGD (SMR gedragsmatige ondersteuning DM PreventZorg) ( 0.00) : eenmalig; RKG1 (SMR- (vervolg-)consult gedragsmatige ondersteuning) ( 0.00) i.v.m. vervolgconsulten 18

19 Medicamenteuze behandeling Acetylsalicylzuur 100 mg 1d1: bij bewezen vaatlijden en/of persisterende microalbuminurie Glucoseregulatie: Stap 1: Leefstijlaanpassing d.w.z. afvallen en meer bewegen + direct starten met Metformine na het stellen van de diagnose (let op nierfunctie) Stap 2: SU-derivaat (naast Metformine). Stap 3A: DPP4 remmers (facultatief) Stap 3B: GLP-1 mimetica (facultatief) Stap 3c: Acarbose Stap 4: Insulinetherapie Medicamenteuze behandeling Bloeddrukregulatie: Stap 1a: Indien geen microalbuminurie: Chloortalidon 12 ½ mg of HCT 12 ½ mg Stap 2: Combinatie (eerst de afzonderlijke componenten (diureticum / ACE-remmer of AT2-antagonist) voorschrijven en bij geen bijwerkingen het combinatiepreparaat (b.v. Enalapril/HCT). Stap 3: Langwerkende calciumantagonist toevoegen Stap 4: Bèta blokker b.v. Metoprolol Let op bij persisterende microalbuminurie: zie protocol 19

20 Medicamenteuze behandeling HYPERCHOLESTEROLEMIE: Tot 55 jaar starten met statine volgens risicotabel HVZ Stap 1: Simvastatine 40 mg ( of lager bij geringe LDL verhoging) Bij niet behalen van de streefwaarden en/of bijwerkingen: Stap 2: Switch naar Atorvastatine20 of 40 mg of Rosuvastatine10 of 20 mg Bij niet behalen van de streefwaarden: Stap 3: Verhoog dosering Atorvastatinetot max. 80 mg per dag of Rosuvastatine tot maximaal 40 mg per dag. Uitgebreide informatie Uitgebreide informatie in: Handboek PreventZorg Protocol DM PreventZorg: wordt momenteel herschreven Vragen? 20