Jaarverslag College voor zorgverzekeringen

Transcriptie

1 Jaarverslag 2006 College voor zorgverzekeringen

2 Voorwoord De invoering van de Zorgverzekeringswet is een belangrijk momentum in de sociale ziektekostenverzekering in Nederland. Een ingrijpende wijziging waarop weliswaar door partijen in de sector is geanticipeerd, maar waar ook in de komende jaren nog veel dynamiek achter zal wegkomen. Dit jaarverslag geeft blijk van die dynamiek voor de rol en de taken van het College voor Zorgverzekeringen. Uit het verslag blijkt dat het CVZ zich inspant zijn bijdrage aan de verandering in de sector, ook op het gebied van de AWBZ, bij voortduring te leveren. Kortom, 2006 was een enerverend jaar waarin we de invulling van onze nieuwe rol en taken hebben aangescherpt. Ik kijk met plezier en trots terug op de inzet van de medewerkers van het CVZ. Veranderen kan ook leuk zijn. Dik Hermans Voorzitter Raad van Bestuur 3

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Beleid Opbouw jaarverslag 8 2 Organisatie 9 3 Een passend pakket Pakketbeoordeling Feitelijke ontwikkeling signaleren Telezorg AWBZ in perspectief gezien Afstemming bevorderen tussen wet- en regelgeving Onderzoeksbeleid voeren Innovatiefonds voorbereiden 14 4 Een duidelijk pakket Zorgverzekeraars Zorgaanbieders Verzekerden 16 5 Een verantwoorde verzekering Klantgericht werkwijze Publieke informatie Elektronische infrastructuur Betalingsverkeer 20 6 Van zorg verzekerd Vereveningsbijdrage vaststellen en toekennen Boeteregeling in zorgverzekeringswet uitvoeren Bijdragevervangende belasting voor gemoedsbezwaarden beheren Subsidies verstrekken Adviseren bij individuele geschillen Als internationaal verbindingsorgaan fungeren Topzorg en acute zorg coördineren Modelpolissen beoordelen Toegang tot AWBZ waarborgen 29 4

4 7 Werkprocessen 31 8 Bedrijfsvoering Goed bestuur Optimaal personeelsbeleid Doelmatig kennismanagement en informatiebeleid Effectieve beleidsinstrumenten 38 9 Bedrijfsvoeringsverantwoording Jaarrekening Inleiding Balans CVZ Exploitatierekening CVZ Waarderingsgrondslagen Activa Passiva Pensioenverplichtingen Overig Toelichting op de balans van het CVZ Vaste activa Vlottende activa Reserves Voorzieningen Vlottende passiva Toelichting op de exploitatierekening CVZ Baten Lasten Jaaroverzicht onderzoeksprogramma s 63 Bijlage(n) Samenstelling College en Directie Overige functie college- en directieleden Publicaties in Accountantsverklaring 80 5

5 1 Inleiding 1.1 Beleid De introductie van de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) per 1 januari 2006 had forse implicaties voor de organisaties en de mensen die in de zorgsector werkzaam zijn. Zo ook voor het CVZ. De stelselwijziging deed en doet een groot beroep op ons aanpassingsvermogen. Vanuit onze wettelijke opdracht leveren we waar we kunnen een bijdrage aan de implementatie van de Zorgverzekeringswet. Een wet die voor ons zelf overigens ook nieuwe of gewijzigde taken met zich meebracht. Zo is het CVZ verantwoordelijk voor de uitvoering van de regeling voor gemoedsbezwaarden en voor het opleggen van boetes aan onverzekerden. De meeste energie is gaan zitten in de uitbreiding van onze taken voor Nederlanders die in het buitenland wonen. We hebben het hele jaar 2006 nodig gehad om de uitvoering voor deze verdragsgerechtigden en de vele klantcontacten die daarmee samenhingen op orde te krijgen. Het nieuwe stelsel bracht nieuwe dynamiek in de verzekeringsmarkt. Dat ondervonden we bijvoorbeeld bij de risicoverevening, een belangrijke pijler van de sociale ziektekostenverzekering. In het verslagjaar hebben we geïnvesteerd in de verbetering van de kwaliteit waarmee we deze taak uitvoeren. 1 januari 2006 was ook de startdatum van de nieuwe CVZ-organisatie. Medewerkers kregen een plek in een volledig nieuwe structuur en gingen aan de slag met het ontwerpen van nieuwe producten en diensten. Vooral de functie pakketbeheer vroeg om veel ontwikkelwerk. In het verslagjaar werkten we aan een heldere set van beoordelingscriteria die we gaan gebruiken om de minister te adviseren zorginterventies wel of niet uit de sociale ziektekostenverzekering te vergoeden. We ontwierpen een procedure voor de agendering van pakketvraagstukken: welke onderwerpen gaan we beoordelen, met welke prioriteit? We troffen de voorbereidingen voor het eerste integrale advies aan de minister over de samenstelling van het verzekerde pakket. 7

6 1.2 Opbouw jaarverslag Dit jaarverslag is net zo opgebouwd als het CVZ Werkprogramma 2006 van het CVZ. In dit werkprogramma is gekozen voor een thematische indeling, omdat de vier kerntaken van het CVZ (pakketbeheer, fondsbeheer, verzekeraarsfinanciering en centrale uitvoering) nauw met elkaar verbonden zijn. De vier thema s in het werkprogramma zijn: een passend pakket; een duidelijk pakket; een verantwoorde verzekering; van zorg verzekerd. Het CVZ gebruikt in dit jaarverslag deze zelfde thematische benadering om duidelijk in beeld te brengen of de doelstellingen van het werkprogramma wel of niet gehaald zijn. Bij elk thema staan we daarom eerst stil bij het doel ervan. In het werkprogramma van 2006 heeft het CVZ een aantal producten en diensten gedefinieerd om aan de doelstellingen van elk thema te voldoen. Op basis van deze producten en diensten gaan we hierna per thema na of de doelstellingen succesvol zijn verwezenlijkt. Eerst schetsen we in hoofdstuk 2 een globaal beeld van het CVZ. Daarna besteden we in de hoofdstukken 3, 4, 5 en 6 aandacht aan de vier thema s: een passend pakket, een duidelijk pakket, een verantwoorde verzekering en van zorg verzekerd. In hoofdstuk 7 gaan we in op de werkprocessen, waarna we in hoofdstuk 8 de bedrijfsvoering nader onder de loep nemen. Verantwoording over de bedrijfsvoering wordt in hoofdstuk 9 afgelegd. Tot slot staat in hoofdstuk 10 de jaarrekening 2006 centraal. 8

7 2 Organisatie Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) is een jong, maar ervaren zelfstandig bestuursorgaan. Het CVZ bestaat officieel sinds 1999, maar is rechtstreeks voortgekomen uit de Ziekenfondsraad, die al vanaf 1949 waakte over de publieke ziektekostenverzekering. Dat is wat het CVZ doet, opereren tussen de beleidsbepalende partijen (politiek en ministeries) en de uitvoerende partijen (zorgverzekeraars en zorgaanbieders). Het doel is dat burgers hun aanspraak op zorg kunnen realiseren. Het CVZ kijkt kritisch naar de inhoud van het verzekerde pakket van de nieuwe Zvw en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Eenvoudig gezegd: het CVZ let er scherp op dat alle Nederlanders verzekerd zijn van de zorg die zij nodig hebben. In 2006 had het CVZ een bestuur (het college en de directie) en een ondersteunende organisatie van bijna 300 fte. De medewerkers bereidden onder meer adviezen en richtlijnen voor die het college vervolgens vaststelde en aanbood aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het college bestond uit zeven onafhankelijke deskundigen die door de minister van VWS waren benoemd (zie bijlage 1 en 2). Per 1 januari 2007 zijn het college en de directie vervangen door een driehoofdige Raad van Bestuur. Het jaar 2006 stond voor het CVZ in het teken van de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet. Deze wet betekende vernieuwingen voor de zorgverzekering, en het CVZ sloot daarbij aan door een nieuwe koers te bepalen met een nieuwe positionering, een nieuw takenpakket en een nieuwe inrichting van de organisatie. De missie van het CVZ is de publieke randvoorwaarden van het zorgverzekeringsstelsel te bewaken en te ontwikkelen, zodat de burgers hun aanspraak op zorg kunnen realiseren. Het CVZ beoordeelt nieuwe en bestaande zorgvormen en adviseert de minister van VWS over opname van deze zorgvormen in het verzekerde pakket. Verder verdeelt het CVZ de voorlopige en definitieve budgetten van zorgverzekeraars en is het verantwoordelijk voor de aansturing van zorgkantoren. In deze context waarborgt het CVZ de positie van de verzekerden in het verzekeringsproces. Daarnaast voert het CVZ een aantal centrale taken uit die de wetgever aan het CVZ heeft toegekend, zoals informatiebeheer en verdragstaken. Samengevat voert het nieuwe CVZ in het kader van de Zvw en de AWBZ vier kerntaken uit: pakketbeheer, fondsbeheer, verzekeraarsfinanciering en centrale uitvoering. 9

8 3 Een passend pakket In dit hoofdstuk bespreken we het eerste thema dat het CVZ nastreeft: een passend pakket. Dat is een pakket waarmee de overheid recht doet aan maatschappelijke behoeften en zorginhoudelijke ontwikkelingen. Doel van dit thema is dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders noodzakelijke gezondheidszorg van goede kwaliteit kunnen bieden. Om dit doel te kunnen behalen, heeft het CVZ in het werkprogramma van 2006 de volgende producten en diensten gedefinieerd: pakketbeoordeling; feitelijke ontwikkelingen signaleren; telezorg; AWBZ in perspectief bezien; afstemming bevorderen tussen diverse wet- en regelgeving; onderzoeksbeleid voeren; innovatiefonds voorbereiden. Deze producten en diensten komen in dit hoofdstuk aan de orde. 3.1 Pakketbeoordeling Het CVZ wil zodanig over in- en uitstroom van zorgvormen in het pakket adviseren dat het pakket evenwichtig en actueel blijft, binnen de financiële kaders die beschikbaar zijn. In zijn rapport Pakketbeheer in de praktijk (december 2006) heeft het CVZ beschreven volgens welke methode het adviseert. In dit rapport heeft het CVZ zijn beoordelingskader op hoofdlijnen beschreven. In 2007 werken we dit kader nader uit. Een pakketbeoordeling begint altijd met het vaststellen of een interventie (zorgvorm) al dan niet valt onder de te verzekeren prestaties. Op basis van deze uitkomst adviseert het CVZ aan de minister om een interventie op te nemen of te laten uitstromen. Dit gebeurt aan de hand van de principes noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. De resultaten van de pakketbeoordelingen maken deel uit van het jaarlijks pakketadvies dat voor het eerst in februari 2007 is verschenen. Het CVZ heeft in 2006 één advies uitgebracht om een zorgvorm onder de te verzekeren prestaties te brengen. Het ministerie van VWS heeft nog geen standpunt ingenomen over dit advies. Niet alle nieuwe interventies die het CVZ beoordeelt, leiden tot een advies aan de minister. Interventies op het gebied van de eerstelijnszorg en medisch specialistische zorg vallen automatisch onder de te verzekeren prestaties als ze voldoen aan de stand van de wetenschap. Het CVZ heeft op verzoek van verzekeraars, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zorgaanbieders of verzekerden over tal van interventies (geneeskundige zorg en hulpmiddelen) een standpunt ingenomen of deze tot de te verzekeren prestatie behoren. Deze standpunten zijn opgenomen in het hiervoor genoemde jaarlijkse pakketadvies. 10

9 Het CVZ beoordeelt nieuwe geneesmiddelen en adviseert de minister om deze al dan niet op te nemen in het Besluit zorgverzekering, eventueel onder nadere voorwaarden. In 2006 zijn 36 extramurale geneesmiddelen beoordeeld. Het CVZ adviseert de NZa of geneesmiddelen wel of niet opgenomen moeten worden in de Beleidsregel dure geneesmiddelen of de Beleidsregel weesgeneesmiddelen. Opname in de beleidsregels van de Nza betekent dat deze medicijnen op een andere manier dan gebruikelijk, bekostigd worden. Het doel is dat patiënten die deze middelen nodig hebben, ze ook daadwerkelijk krijgen. Deze geneesmiddelen worden voorlopig - voor drie jaar - opgenomen in deze beleidsregels. Het CVZ heeft in 2006 voor 15 dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen een farmacotherapeutisch advies uitgebracht aan de NZa. Verder heeft het CVZ in 2006 een herziening van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) ontworpen en in concept voorgelegd aan de betrokken stakeholders. Het doel van dit GVS is vast te stellen welke geneesmiddelen door de zorgverzekering moeten worden vergoed en wat de hoogte van die vergoeding is. De minister heeft het CVZ gevraagd voorstellen te doen om de kwaliteit van het huidige GVS te verbeteren en een vergoedingssysteem te ontwerpen waarmee ook op de langere termijn de kosten van het geneesmiddelengebruik beter beheerst kunnen worden. In het vernieuwde GVS zouden de besparingen van het convenant dat 1 januari 2008 eindigt, bij voorkeur behouden moeten blijven. Eind 2006 heeft het CVZ de veldpartijen die bij dit onderwerp betrokken zijn, uitgenodigd om hun reactie te geven. Ook op het gebied van de Diagnose Behandel Combinaties (DBC s) heeft het CVZ een taak, namelijk beoordelen of het bij een ingediende nieuwe DBC gaat om te verzekeren zorg. De stichting DBC-Onderhoud heeft in 2006 slechts één DBC (toepassing nervus vagusstimulatie bij patiënten met chronische of recidiverende therapieresistente depressie) ter beoordeling aan het CVZ voorgelegd. Het CVZ heeft hierop het standpunt ingenomen dat dit geen zorg is volgens de stand van de wetenschap en praktijk. Het CVZ had verwacht dat door de innovaties in de zorg vaker nieuwe DBC s zouden worden ingediend. Dat dit niet gebeurt, hangt waarschijnlijk samen met de bekostigingssystematiek. Ziekenhuizen en beroepsgroepen zien weinig aanleiding om DBC s aan te melden, omdat dit niet leidt tot extra financiële middelen. Nieuwe interventies stromen daarmee wellicht zonder beoordeling het pakket in. De AWBZ-gefinancierde zorg is omschreven in functies. Het CVZ verduidelijkt deze functies, ook in relatie tot de te verzekeren prestaties in de Zvw. Het CVZ heeft het ministerie van VWS geadviseerd over de beleidsregels van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Het CVZ toetst of 11

10 de beleidsregels die door het CIZ zijn geformuleerd in de praktijk leiden tot een juiste indicatiestelling, met ander woorden of de beoordeling overeenkomt met de verzekerde AWBZ-aanspraken. Het ministerie van VWS heeft de adviezen van het CVZ overgenomen en op grond daarvan de beleidsregels van het CIZ aangepast en vastgesteld. De overheveling van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg naar de Zvw is uitgesteld tot In 2006 heeft het ministerie van VWS een overhevelingsproject gecoördineerd. Het CVZ heeft hieraan deelgenomen, en zijn expertise ingebracht op het gebied van de wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk. 3.2 Feitelijke ontwikkeling signaleren Het CVZ streeft ernaar te anticiperen op maatschappelijke ontwikkelingen die relevant zijn voor de verzekerde zorg. Om deze te signaleren houdt het CVZ interviews met stakeholders zoals patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Deze informatie vult het CVZ aan met uitspraken over geschillen, financiële gegevens en adviesaanvragen. De onderwerpen die hieruit naar voren komen, verzamelt het CVZ in de zogenoemde pakketagenda. De Pakketagenda is in februari 2007 uitgebracht, maar al voor het grootste deel tot stand gekomen in De onderwerpen die in 2006 in de pakketagenda zijn opgenomen, zijn: leefstijl; noodzakelijke zorg; effectiviteit en kosteneffectiviteit; groot maatschappelijk belang; langdurende zorg; uitvoeringspraktijk; systeem zorgverzekeringen. Het CVZ werkt deze onderwerpen in 2007 en 2008 verder uit. In 2006 heeft het CVZ een rondetafelgesprek georganiseerd onder de noemer Van preventie verzekerd. Het doel van deze bijeenkomst was de mogelijkheden te verkennen voor preventie binnen de verzekerde zorg. Centrale vraag was wat preventie in de verzekerde zorg is en voor wie deze bedoeld is. Ter voorbereiding van het rondetafelgesprek hebben acht experts een essay geschreven waarin zij, vanuit hun eigen invalshoek, de vraag behandelde of, en waarom, preventie een plaats zou moeten krijgen binnen de verzekerde zorg. De essays zijn in het rondetafelgesprek besproken en worden gebundeld onder de titel Van preventie verzekerd. Het CVZ gebruikt deze essays als basis voor een advies over preventie in

11 3.3 Telezorg Telezorg wordt steeds belangrijker in de uitvoering van de zorg, omdat de processen, de organisatie en het beheer hierdoor verbeteren. Daarom heeft het CVZ in 2006 onderzoek uitgezet naar de kwantitatieve en kwalitatieve voordelen van opname van het consult en het webconsult in het pakket. De conclusie van het onderzoek was dat deze vormen van huisartsenzorg de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de eerstelijnszorg bevorderen. Deze ontwikkelingen zorgen ervoor dat telezorg binnen enkele jaren niet meer weg te denken zal zijn uit de zorgverlening. Punten van aandacht zijn de financiering, privacy, veiligheid, juridische borging en de stijgende zorgvraag. In het Pakketadvies 2007 zijn de conclusies van het CVZ opgenomen. 3.4 AWBZ in perspectief gezien Het CVZ onderzoekt samen met andere partijen hoe de zorg voor chronisch zieken en gehandicapten in de toekomst gefinancierd moet worden. Als onderdelen van deze zorg in de Zvw worden ondergebracht, bekijkt het CVZ als pakketbeheerder vooral hoe deze zorg een goede plek kan krijgen in het pakket. Dit moet op zo n manier gebeuren dat de kwaliteit van de zorg goed blijft, en dat de zorg toegankelijk en goed verzekerbaar blijft. Wanneer delen van de AWBZ worden overgeheveld naar de Zvw, wil het CVZ inzicht geven in de consequenties die dit heeft voor het verzekerde pakket. Dit geeft het CVZ ook aan in zijn CVZ Werkprogramma Omdat in 2006 geen politiek besluit is genomen over de overheveling van de AWBZ, heeft het CVZ ook geen acties ondernomen. 3.5 Afstemming bevorderen tussen wet- en regelgeving De grenzen van de wetgeving (Zvw en AWBZ) doorkruisen soms de problematiek van individuele burgers. Die hebben daardoor te maken met meer wetgevingsgebieden. Het CVZ streeft ernaar om de aansluiting van wetgeving oplossingsgericht te benaderen. Het CVZ onderkent de mogelijkheid een vereenvoudigd ICF-model ( International Classification of Functioning ) te gaan gebruiken voor het pakketbeheer. Zo n model maakt zichtbaar hoe een individu voor een probleem in verschillende wetgevingen terechtkomt, waardoor suboptimale oplossingen soms de enige optie zijn. Het CVZ wil verbanden leggen tussen verschillende wet- en regelgeving, om de zorg en aangrenzende gebieden integraal te kunnen benaderen. In 2006 heeft het CVZ het ICF-model gebruikt als één van de onderdelen in de verkenning over preventie en verzekerde zorg. Over dit model wordt in 2007 gepubliceerd in de essaybundel Van preventie verzekerd. 13

12 3.6 Onderzoeksbeleid voeren In 2006 is er op onderzoeksgebied binnen het CVZ een duidelijke omslag geweest. Er is een centrale onderzoeksafdeling ingericht die alle CVZ onderzoek verricht of uitbesteedt. En er is een CVZ-onderzoeksprogramma opgesteld als eerste aanzet om meer programmatisch te werk te gaan. De manier waarop CVZ onderzoek aanbesteedt, is belangrijk veranderd. Sinds augustus 2006 wordt alle onderzoek publiek aanbesteed via de CVZ-website. Dit blijkt een groot succes. Op elk uit te besteden onderzoek reageren gemiddeld zes onderzoekinstellingen. In totaal is het aanbestedingsdeel van de website zo n 420 maal geraadpleegd in de laatste vier maanden van het jaar. In 2006 zijn ruim 40 nieuwe projecten van start gegaan. Hiervoor is het CVZ voor bijna e 5,8 miljoen aan verplichtingen aangegaan. De projecten lopen uiteen van onderzoek naar een meer integrale eerstelijnszorg tot onderzoek naar de afkadering van revalidatiezorg. Het merendeel van deze projecten wordt in 2008 afgerond. In 2006 zijn meer dan 150 onderzoekprojecten afgesloten die al vóór 2006 zijn begonnen. In een groot deel van deze projecten draait het om doelmatigheidsonderzoek; inmiddels doet ZonMw dit soort onderzoek. Momenteel lopen nog ruim 80 projecten die zijn gestart voor 2006, maar die nog niet zijn afgerond. Zo n 20 - eigen en uitbestede - onderzoeksprojecten zijn gedurende het verslagjaar gestart én afgerond. Van al het onderzoek dat het CVZ in 2006 is gestart, gebeurt het grootste deel voor de taak pakketbeheer. In het Pakketadvies 2007 is gebruik gemaakt van onderzoek dat in 2006 is verricht, zoals het onderzoek naar cryopreservatie (invriezen) van semen voor ernstig zieke patiënten en het onderzoek naar staaroperaties. Een kleiner deel van het onderzoeksprogramma is evaluatief onderzoek in het kader van de subsidieverstrekking door het CVZ. Zo is onderzoek gedaan naar de dienstverlening door de MEE-organisaties. 3.7 Innovatiefonds voorbereiden In 2006 heeft het CVZ een nieuwe taak uitgevoerd bij het publieke onderhoud van de DBCsystematiek: het CVZ beoordeelt voorstellen van de stichting DBC-Onderhoud om nieuwe of gewijzigde DBC s op te nemen in het verzekerde pakket. Als het gaat om innovatieve interventies in het algemeen en DBC-innovaties in het bijzonder waarbij onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om tot een definitief oordeel te komen, wil het CVZ in de toekomst onderzoek instellen naar kansrijke zorg waarvan de waarde nog niet definitief vaststaat. Tijdens het onderzoek wil het CVZ een tijdelijke voorwaardelijke financiering van deze interventies totdat de minister op grond van het CVZ-advies besluit of deze worden opgenomen in het verzekerde pakket. Het CVZ heeft in 2006 nog geen innovatiefonds voorbereid, maar zich vooral geconcentreerd op de vraag welke informatiebehoefte er is bij het voorbereiden van een besluit tot (tijdelijke) opname in het pakket. Deze vraag is uitgewerkt in het rapport Pakketbeheer in de praktijk. In het jaar 2007 bekijkt het CVZ of het gewenst en nuttig is om, in aanvulling op de bestaande mogelijkheden, een tijdelijke financiering gekoppeld aan het onderzoek in te stellen. 14

13 4 Een duidelijk pakket In dit hoofdstuk bespreken we het tweede thema: een duidelijk pakket. Door goede informatie te bieden over de aard, inhoud en omvang (transparant en consequent) van het verzekerde zorgverzekerings- en AWBZ-pakket, kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders het pakket op een eenduidige manier uitleggen en weten verzekerden op welke zorg zij recht hebben. In de nu volgende paragrafen vindt u beschreven hoe het CVZ dit thema invult ten opzichte van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekeraars. 4.1 Zorgverzekeraars Als zorgverzekeraars hun zorgpolis opstellen, moeten zij op de juiste wijze interpreteren welke wettelijke eisen worden gesteld aan het basispakket. Het CVZ ondersteunt hen daarbij met een aantal informatieproducten zoals de CVZ-website, specifieke themasites en nieuwsbrieven. Daarnaast biedt het CVZ ook richtlijnen om AWBZ-functies af te bakenen en geeft het communicatiemiddelen uit met informatie over uitspraken in verstrekkingen- en indicatiegeschillen. In het kader van de Zvw kunnen zorgverzekeraars nu ook op vrijwillige basis het CVZ advies vragen of een bepaalde zorgvorm gebruikelijke zorg is. In de tweede helft van 2006 hebben ze hiervan 21 keer gebruikgemaakt. Deze gevallen zijn gepubliceerd op de CVZ-website. Verder heeft het CVZ kennisbundels uitgegeven met uitspraken bij geschillen en is zowel over de Zvw als de AWBZ een Dag van het Advies georganiseerd. Begin 2006 heeft het CVZ een vernieuwde website geïntroduceerd met een verbeterde ontsluiting en zoekstructuur. De site biedt ook uitgebreidere informatie over onder meer de risicoverevening Zvw, de verantwoording Zvw, aanbestedingen en kostencijfers AWBZ/Zvw. Deze informatie is bedoeld voor verschillende doelgroepen, onder meer voor de zorgverzekeraars. De corporate site voor professionals is in 2006 ruim keer bezocht. Verder kunnen verzekeraars terecht bij de themasites: GIPdatabank met informatie over het extramurale gebruik van genees- en hulpmiddelen in Nederland; Zorgregistratie met informatie over de AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR), een landelijke systematiek voor het registreren en uitwisselen van berichten tussen het indicatieorgaan, het zorgkantoor en de zorgaanbieder (de ketenpartners); DBCloket (een gezamenlijke site met het Nza) met informatie over DBC s en het onderhoud daarvan. Deze sites zijn in 2006 gezamenlijk circa keer bezocht. 15

14 4.2 Zorgaanbieders Het is belangrijk dat zorgaanbieders weten wat er in het verzekerde pakket zit, vooral bij nieuwe zorgvormen. De producten en diensten van het CVZ die op deze doelgroep zijn gericht, maken dit duidelijk. In het Farmacotherapeutisch Kompas geeft het CVZ zorgaanbieders een gestructureerd overzicht van alle geneesmiddelen op de Nederlandse markt. Daarbij gaat het niet alleen om teksten over de geneesmiddelen zelf, maar wordt ook aangegeven hoe deze zijn ingebed in een therapie. In het kompas staan verder ook kostenvergelijkingen en adviezen. In 2006 is het Farmacotherapeutisch Kompas verschenen in een oplage van en naar vrijwel alle zorgaanbieders verstuurd. Steeds belangrijker worden echter de digitale versies op internet en cd-rom, en voor PDA s. De internetversie van het Farmacotherapeutisch Kompas werd in 2006 gemiddeld keer per maand bezocht en is medio 2006 voor het eerst tussentijds geactualiseerd. Andere belangrijke informatieproducten voor zorgaanbieders zijn het GGZ-kompas, de CVZ-website, themasites Zorgregistratie en DBCloket en bijeenkomsten zoals congressen en workshops, die het CVZ speciaal voor deze doelgroep organiseert. Verder worden nieuwe zorgvormen in de vorm van nieuwe geneesmiddelen maandelijks gepubliceerd in het Geneesmiddelenbulletin, waarvan ook een themasite is. Dat gebeurt weliswaar op onafhankelijke basis door de gelijknamige stichting, maar wel onder de vlag van het CVZ. 4.3 Verzekerden Het CVZ is voor veel verzekerden een belangrijke, onafhankelijke informatiebron over de zorg waar zij recht op hebben in het kader van de Zvw en de AWBZ. Informatie daarover kunnen ze vinden op de CVZ-website ( keer bezocht in 2006), de themasites Medicijnkosten en PGB (in 2006 gezamenlijk keer bezocht) en in de brochures en folders die het CVZ uitgeeft over tal van Zvw en AWBZ onderwerpen. Ook kunnen verzekerden bij het CVZ terecht met hun schriftelijke of telefonische vragen; dit leidt jaarlijks tot vele duizenden telefoontjes, brieven en s. Daarnaast wordt het CVZ ook intensief benaderd door de pers, zowel op eigen initiatief als naar aanleiding van persberichten die het CVZ uitbrengt. Speciale aandacht besteedt het CVZ aan de rechthebbenden in het buitenland, omdat het voor deze groep verzekerden de internationale regelingen in het kader van de Zvw en AWBZ uitvoert. Zo heeft het CVZ in 2006 speciaal voor de pensioengerechtigden in Spanje, Frankrijk en Portugal een mobiel informatieteam ingesteld, dat hun ter plekke informatie kan verstrekken. Verder heeft het CVZ het afgelopen jaar apart voor deze groep verzekerden een callcenter ingericht en zijn specifieke direct mailings, brochures en folders ontwikkeld en rondgestuurd. Bovendien is er een speciale themasite gelanceerd voor deze groep verzekerden ( keer bezocht in 2006). 16

15 5 Een verantwoorde verzekering Dit hoofdstuk gaat over het derde thema uit het CVZ Werkprogramma 2006, te weten een verantwoorde verzekering. Vanuit de kerntaken fondsbeheer, verzekeraarsfinanciering en pakketbeheer levert het CVZ informatie over de zorguitgaven en inkomsten aan derden. Ook geeft het CVZ op basis van deze informatie adviezen over pakketbeheer en de financiële gevolgen van eventuele pakketmaatregelen. Verder kan het CVZ de informatievoorziening en -uitwisseling binnen de zorg verbeteren door regels te stellen voor de manier waarop gegevens in de zorg elektronisch worden uitgewisseld en voor de omvang waarin dit gebeurt. Deze producten vloeien logischerwijs voort uit het beheer van de fondsen en de andere wettelijke taken van het CVZ en vormen daarmee een solide basis voor een betrouwbare verantwoording en informatievoorziening aan derden. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens de volgende onderwerpen aan de orde: klantgericht werkwijze; publieke informatie; elektronische infrastructuur; betalingsverkeer. 5.1 Klantgericht werkwijze Vanaf 2007 integreert het CVZ in zijn jaarlijkse pakketadvies zorginhoudelijke en financiële informatie. Het ministerie van VWS heeft aangegeven te willen weten wat de financiële consequenties zijn van de in- en uitstroomadviezen en welke gevolgen voortvloeien uit de standpunten over innovaties die op grond van de stand van de wetenschap inmiddels tot de verzekerde prestaties behoren. Ook gevolgen voor de risicoverevening vermeldt het CVZ, indien relevant, in zijn jaarlijkse pakketadvies. Jaarlijks doet het CVZ onderzoek onder stakeholders naar het Farmacotherapeutisch Kompas. Om de inhoud van dit onderzoek te genereren heeft het CVZ in oktober 2006 een opstapcertificering behaald voor het ISO-kwaliteitssysteem. Daarnaast probeert CVZ zo slim mogelijk aan zijn informatie te komen door gegevens eenmalig op te vragen en verschillende keren te gebruiken. Daartoe vraagt het CVZ een beperkte set van kerngegevens op bij zorgverzekeraars en zorgkantoren. Die set is voldoende om de structurele vragen te kunnen beantwoorden, die voortvloeien uit de kerntaken van het CVZ. Jaarlijks herijkt het CVZ deze kerndataset en wordt deze ook afgestemd op de informatiebehoefte van het ministerie van VWS. De herijkte kerndataset is vervolgens in samenspraak met zorgverzekeraars en zorgkantoren getoetst op doeltreffendheid (vragen we de juiste gegevens op?) en doelmatigheid (vragen we de gegevens slim op?). 17

16 In 2006 is met het ministerie van VWS de bestuurlijke afspraak gemaakt dat VWS zo veel mogelijk gebruik maakt van de bestaande kanalen van de zorg-zbo s, waaronder het CVZ, om alle nodige informatie te verkrijgen. Daarnaast is een convenant tussen de NZa en het CVZ opgesteld, dat beide partijen onlangs hebben ondertekend. In dit convenant is onder meer vastgelegd wie welke informatie opvraagt en hoe die onderling wordt uitgewisseld. Ook heeft het CVZ een convenant afgesloten met het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) dat de doorlevering van gegevens regelt. 5.2 Publieke informatie Het CVZ brengt niet alleen producten en diensten uit voor specifieke stakeholders, maar verspreidt ook producten en diensten voor een breder publiek. Het CVZ voelt zich sterk betrokken bij de maatschappelijke verantwoording en administratieve lastenverlichting in de zorg en wil hieraan bijdragen door transparante informatie te verstrekken. In het onderstaande overzicht staan de verschijningsdata van de verschillende producten: Product Omschrijving Maand van verschijnen in 2006 Monitor Wachtlijstrapportage AWBZ rapportage landelijke wachtlijsten op basis Maart van AZR Financieel Jaarverslag Fondsen financieel verantwoordingsverslag van de Maart fondsbeheerder Signaleringsrapporten hulpmiddelen signalen op basis van actuele ontwikkelingen Juni in het hulpmiddelenveld CVZorgcijfers jaarlijkse statistische publicatie met trendcijfers Juli Hulpmiddelenmonitor markt- en kostenontwikkelingen hulpmiddelen Juli Monitor Eigen Bijdrage inning van eigen bijdrage CAK/zorgkantoren Augustus en november Kostensignaal actuele kwartaalcijfers op de website September en december Kwartaalrapportage rapportages met prognoses financieel beslag September en binnen het jaar december Monitor Persoongebonden Budget monitor over kosten van gebruik PGB November Liquiditeitenplanning liquiditeitenprognose voor het December ministerie van Financiën 18

17 5.3 Elektronische infrastructuur Het CVZ kan regels stellen voor de elektronische gegevensuitwisseling in de Zvw en de AWBZ. In die rol maakt het CVZ afspraken over hoe de elektronische infrastructuur wordt gebruikt, georganiseerd, beheerd en gefinancierd. Hiermee wil het CVZ bereiken dat het zorgveld de gegevens over cliënten zodanig vastlegt dat deze toegankelijk, bruikbaar en uitwisselbaar zijn, en dat ze voldoen aan de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens. Onder voorzitterschap van het CVZ hebben veldpartijen in 2006 het programma Declaratiecasus afgerond met de rapportage Van schakel naar keten werkt!. Via een integraal pakket van verbeterplannen beoogde dit programma het declaratieverkeer voor 100 procent elektronisch te laten verlopen met een uitval van minder dan 1 procent. De speerpunten waren: standaarden voor effectief gebruik, effectieve logistiek, effectief codebeheer en effectieve randvoorwaarden. Het CVZ heeft het initiatief genomen om de uitvraag van gegevens voor de uitoefening van de kerntaken in te richten conform de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens. Om de gegevens te pseudonimiseren heeft het CVZ afspraken gemaakt met een onafhankelijke trusted third party. Het CVZ faciliteert uitvoerders door software beschikbaar te stellen waarmee ze hun gegevens kunnen versleutelen. In 2006 heeft het CVZ in een gezamenlijk programma (MARS) samen met het ministerie VWS, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en een aantal andere partijen verder gewerkt aan de opzet van het zogenoemde referentiebestand. Met dit bestand worden voor een groot aantal uitvoeringsprocessen berichten uitgewisseld in de zorgsector en aangrenzende sectoren. Door op deze wijze elektronische gegevens uit te wisselen helpt het CVZ de administratieve lasten voor burgers en bedrijven te reduceren. Het Sectoraal Aanspreekpunt Zorgverzekeringen (SA-Z) beheert dit bestand. 5.4 Betalingsverkeer Als fondsbeheerder heeft het CVZ in 2006 een missie geformuleerd: Centen voor zorg. Het CVZ is fondsbeheerder voor het fonds de Algemene Kas (ZFW), het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en het Zorgverzekeringsfonds (Zvw). Het CVZ heeft in 2006 het voor ontvangsten en betalingen en voor het beheer van de Fondsen Internationaal Cash Management georganiseerd en ingericht. Internationaal Cash Management omvat het liquiditeitenbeheer, geldstromenbeheer, saldobeheer en financiële risicobeheer van de fondsen. Per 1 januari 2006 heeft het CVZ voor de uitvoering van de Zvw het Zorgverzekeringsfonds ingericht. Het Zorgverzekeringsfonds wordt hoofdzakelijk gevoed door de inkomensafhankelijke 19

18 bijdrage zorgverzekering en rijksbijdragen. Voor het Zorgverzekeringsfonds heeft het CVZ in totaal e 16,1 miljard aan baten geregistreerd. In de Zvw is geregeld dat het CVZ de Zorgverzekeringbijdrage 2006 van verdragsgerechtigden in het buitenland moet innen en administreren. Het CVZ heeft in 2006 voor het innen en administreren van de Zorgverzekeringbijdrage 2006 van ruim verdragsgerechtigden een internationale bankrekeningenstructuur en een debiteurenadministratie ingericht en een debiteurenbeheerteam ingezet. In totaal heeft het CVZ in 2006 e 55,8 miljoen aan Zorgverzekeringbijdrage 2006 van verdragsgerechtigden in het buitenland geïnd. In 2006 heeft het CVZ voor het Zorgverzekeringsfonds e 17,0 miljard aan lasten geregistreerd, waaronder betalingen aan zorgaanbieders voor nationaal en internationaal verleende zorg. Voor het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten heeft het CVZ e 23,1 miljard aan baten en e 23,0 miljard aan lasten geregistreerd waaronder betalingen aan zorgaanbieders voor verleende zorg. In 2006 heeft het CVZ met de uitvoering van de subsidieregelingen Zvw en AWBZ e 1,5 miljard ten laste van respectievelijk het Zorgverzekeringsfonds en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten subsidies vastgesteld voor en verleend aan subsidieontvangers. Voor de Algemene Kas, het fonds voor de uitvoering van de ZFW en in het kader van de afwikkeling, heeft het CVZ in 2006 e 130,7 miljoen aan lasten geregistreerd. In 2006 heeft het CVZ de jaarrekeningen 2005 voor de Algemene Kas en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten opgesteld en is een start gemaakt met de jaarrekeningen 2006 van de Algemene Kas, het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten en het Zorgverzekeringsfonds. Alle inkomsten en uitgaven van de fondsen zijn door het CVZ geadministreerd en op rechtmatigheid en doelmatigheid gecontroleerd. Vanwege het feit dat de fondsbeheerder CVZ uitstel heeft gekregen voor de aanlevering van de jaarrekening, zijn bovenstaande cijfers onder voorbehoud geplaatst. 20

19 6 Van zorg verzekerd Dit hoofdstuk gaat over het thema: van zorg verzekerd. De veranderingen in de zorgwetgeving mogen de zorg niet minder toegankelijk maken. Daarom voert het CVZ een aantal taken uit die er direct en indirect toe bijdragen dat de burger verzekerd blijft van zorg. Om de publieke randvoorwaarden van het zorgverzekeringsstelsel te waarborgen, voert het CVZ de volgende taken uit: Het stelt de vereveningsbijdrage vast en kent deze toe. Het voert de boeteregeling in de Zorgverzekeringswet uit. Het beheert de bijdragevervangende belasting voor gemoedsbezwaarden. Het verstrekt subsidies. Het adviseert bij individuele geschillen. Het fungeert als internationaal verbindingsorgaan. Het coördineert topzorg en acute zorg. Het beoordeelt modelpolissen van verzekeraars. Het waarborgt de toegang tot de AWBZ. In de paragrafen hierna bespreken we deze taken één voor één. 6.1 Vereveningsbijdrage vaststellen en toekennen Door middel van de risicoverevening wordt gewaarborgd dat de onkosten van de zorgverzekeraars in overeenstemming zijn met de verwachte schadelast van hun verzekerden ondanks het feit dat zorgverzekeraars hun nominale premies niet mogen differentiëren en een acceptatieplicht hebben. Dit gebeurt door een herverdeling van de inkomensafhankelijke bijdragen van de verzekerden uit het Zorgverzekeringsfonds. Het ministerie van VWS is verantwoordelijk voor het systeem van de risicoverevening en de verdere ontwikkeling daarvan. Het CVZ voert de risico-verevening in de zorgverzekering evenwichtig uit en waarborgt dat de risicoverevening uitvoerbaar blijft. Zo wordt risicoselectie voorkomen en blijft de zorgverzekering zo toegankelijk en doelmatig mogelijk. In 2006 hebben twee belangrijke ontwikkelingen centraal gestaan. Ten eerste is de Zorgverzekeringswet ingevoerd. Voor een aantal verzekeraars was geen historische informatie beschikbaar of was die informatie onvolledig. Dit heeft tot problemen geleid bij de vaststelling van de oorspronkelijke vereveningsbijdragen. Omdat hierdoor bij verzekeraars te hoge verwachtingen voor hun vereveningsbijdragen zijn gewekt, heeft de minister van VWS besloten e 248 miljoen extra aan de zorgverzekeraars ter beschikking te stellen. De tweede bijzondere ontwikkeling is de DBC-bekostiging van ziekenhuisgerelateerde zorg, die per 1 januari 2005 is ingevoerd. Dit heeft over 2005 en 2006 geleid tot forse overfinanciering. 21

20 Gedurende 2006 werd steeds duidelijker dat de ziekenhuizen grote problemen hebben gehad met deze consequentie. Deze overfinanciering zou normaliter in 2007 gecorrigeerd worden, maar de reguliere correctiemethode zou tot grove onrechtvaardig-heden bij verzekeraars leiden. In 2006 zijn veel inspanningen gedaan om hiervoor oplossingen te vinden binnen de risicoverevening Zvw en de verstrekkingenbudgettering ZFW Dit heeft er onder andere toe geleid dat de desbetreffende CVZ-regelingen zijn gewijzigd en dat eerder genomen beschikkingen zijn herzien. Ondanks deze onverwachte tegenvallers is het CVZ erin geslaagd de ex-ante vereveningsbijdragen Zvw 2007 voor 1 oktober 2006 bij de zorgverzekeraars te krijgen, ruim voor de uiterste wettelijke datum van 1 november Gedurende 2006 is opnieuw gebleken hoe belangrijk het is de risicoverevening vlekkeloos uit te voeren. Dat is een extra stimulans geweest om de kwaliteit van de uitvoering te verbeteren en te waarborgen. In 2006 zijn aanvullende interne controlemaatregelen genomen. Deze lijn van kwaliteitsverbetering en kwaliteitswaarborging zet het CVZ in 2007 met kracht door. Daarnaast blijft het CVZ zich inspannen om de risicoverevening transparant en haalbaar uit te voeren. De problemen bij de invoering van de DBC-bekostiging ook voor de uitvoering van de risicoverevening hebben nog eens onderstreept hoe belangrijk dit is. 6.2 Boeteregeling in zorgverzekeringswet uitvoeren Het CVZ legt een bestuurlijke boete op aan personen die zich niet binnen vier maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht hebben verzekerd. Ook treft deze boete personen die zich niet met ingang van de dag, volgende op de dag waarop een zorgverzekering is geëindigd, op grond van een andere zorgverzekering hebben verzekerd. Het CVZ heeft de zorgverzekeraars gemandateerd om deze boetebeschikking en een deel van de boeteoplegging voor te bereiden en uit te voeren. Het CVZ behandelt zelf de gevallen waarbij de overtreder aangeeft dat de te late aanmelding bij een zorgverzekeraar hem niet kan worden aangerekend gelet op zijn psychische gesteldheid of gebrekkige verstandelijke vermogens. In deze gevallen kan het CVZ oordelen dat de overtreding niet-verwijtbaar is. Ook de gevallen waarbij de overtreder aangeeft dat hij gelet op zijn financiële situatie, de boete niet binnen een jaar na oplegging kan voldoen, behartigt het CVZ zelf. Daarnaast neemt het CVZ alle beslissingen op bezwaar tegen beschikkingen over het opleggen van een boete. 22