College voor zorgverzekeringen Van zorg verzekerd. Informatie over het College voor zorgverzekeringen

Transcriptie

1 College voor zorgverzekeringen Van zorg verzekerd Informatie over het College voor zorgverzekeringen

2 Onze missie Het CVZ borgt en ontwikkelt de publieke randvoorwaarden van het zorgverzekeringsstelsel, zodat de burgers hun aanspraak op zorg kunnen realiseren.

3 Het CVZ: van zorg verzekerd Kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zijn de pijlers van het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft een belangrijke positie in dit systeem: wij zorgen ervoor dat die pijlers een sterk fundament vormen. Daarmee behartigen wij het belang van iedereen die op grond van de Zorgverzekeringswet en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) recht heeft op zorg. Burger centraal Bij het CVZ staat de burger centraal. Dit uitgangspunt vloeit rechtstreeks voort uit onze missie: het CVZ borgt en ontwikkelt de publieke randvoorwaarden van het zorgverzekeringsstelsel, zodat de burgers hun aanspraak op zorg kunnen realiseren. Eenvoudiger gezegd: het CVZ verzekert de burger van zorg. We realiseren dit vanuit een onafhankelijke positie tussen burgers, beleidsbepalende partijen (ministeries en politiek) en uitvoerende partijen (zorgverzekeraars en zorgaanbieders). Vanuit die positie kijken wij kritisch of het basispakket voorziet in zorg die noodzakelijk, toegankelijk en betaalbaar is en blijft. Brede kennis en ervaring Het CVZ is een zelfstandige organisatie die overheidstaken uitvoert. Dat doen we onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS en binnen de kaders van de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). In deze twee wetten is onze rol als zelfstandig bestuursorgaan (zbo) verankerd. Het CVZ werkt in een omgeving waar ontwikkelingen snel gaan. Dat zorgt ervoor dat ons werk voortdurend verandert. Het CVZ heeft een Raad van Bestuur van drie leden die benoemd zijn door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), en ongeveer vierhonderd medewerkers. Dat zijn allen deskundige mensen met hart voor de gezondheidszorg en een open oog en oor voor de samenleving. Bij strategische keuzes voor de organisatie laat de Raad van Bestuur zich bijstaan door een Raad van Advies. Officieel bestaat het CVZ sinds Maar we zijn rechtstreeks voortgekomen uit de Ziekenfondsraad, die al vanaf 1949 adviezen gaf over de publieke ziektekostenverzekeringen en het premiegeld beheerde. Hierdoor hebben we veel kennis van de publieke zorgverzekering in huis, op zorginhoudelijk, organisatorisch en financieel gebied. Deze ervaring en kennis stellen ons in staat alle belangen af te wegen bij onze keuzes voor noodzakelijke, toegankelijke en betaalbare zorg. Vanzelfsprekend betrekken wij bij deze keuzes ook alle partijen die kennis hebben over of belang hebben bij ons werk.

4

5 Onze drie taken Onderlinge concurrentie tussen zorgverzekeraars is de aanjager om zorg zo doeltreffend, goedkoop en klantgericht mogelijk te maken. Maar de gezondheid van de burger is te belangrijk om alleen aan de markt over te laten. Vandaar dat de overheid een aantal spelregels in het zorgstelsel heeft ingebouwd waardoor het goed kan functioneren: Het basispakket moet alle noodzakelijke zorg van goede kwaliteit bevatten (zorgplicht). Zorgverzekeraars moeten iedereen accepteren voor de basisverzekering (acceptatieplicht). Iedereen moet een zorgverzekering afsluiten en dus premie betalen (verzekeringsplicht). Het werk van het CVZ is deze spelregels zo vorm te geven dat zorgverzekeraars en burgers hun verplichtingen kunnen nakomen. We doen dit door drie taken uit te voeren: Pakketbeheer: adviseren over de samenstelling van het basispakket en verduidelijken wat daartoe behoort. Risicoverevening: verdelen van premiegeld onder de zorgverzekeraars, zodat verzekeraars iedereen kunnen verzekeren, ongeacht zijn of haar gezondheidstoestand. Regelingen voor bijzondere groepen: uitvoeren van voorzieningen en regelingen voor burgers die buiten het zorgverzekeringssysteem dreigen te vallen of hun verzekeringsplicht niet nakomen. Pakketbeheer Bij pakketbeheer gaat het om kwesties als: Waarom krijg je niet alle middelen tegen ADHD helemaal vergoed? Moeten we de behandeling van rookverslaving vergoeden? Waarom krijg je het ene hulpmiddel via je zorgverzekeraar en het andere via de gemeente waar je bent ingeschreven? Bij de beantwoording van dit soort vragen staat bij het CVZ voorop dat alle burgers toegang moeten hebben tot een verantwoord basispakket: een pakket voor nu en in de toekomst waarin kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in balans zijn en waarvoor maatschappelijk draagvlak bestaat. Bij de keuzes die we als pakketbeheerder maken, hanteren we pakketcriteria die in samenwerking met relevante zorg- en maatschappelijke organisaties tot stand zijn gekomen. Onder het pakketbeheer van het CVZ vallen de volgende activiteiten: We kijken kritisch naar het basispakket waarop verzekerden recht hebben vanuit de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Wat hoort er in dat pakket thuis? Wat moet erbij? Wat kan eruit? Op welke manier bepaal je waar verzekerden recht op hebben? Over dit soort kwesties adviseren wij het ministerie van VWS, gevraagd en ongevraagd.

6 We zorgen ervoor dat alle partijen in de zorg begrijpen waar de verzekerden recht op hebben. We doen dat door uitleg te geven over de inhoud van het basispakket aan burgers, zorgverzekeraars, zorgkantoren en zorgaanbieders. Wij adviseren als er geschillen ontstaan tussen verzekerden en zorgverzekeraars of zorgkantoren, bijvoorbeeld als die het niet eens kunnen worden over de vraag of een verzekerde recht heeft op vergoeding voor een bepaalde vorm van zorg. We stellen regels op voor een goede uitvoering van de AWBZ, zodat de verzekerden de zorg krijgen waar ze recht op hebben. We leggen een verband tussen ontwikkelingen in de zorg en de daaruit volgende veranderingen in de kosten. We doen dat niet alleen voor het ministerie. Steeds meer blijkt dat we ook andere partijen in de zorg kunnen helpen met onze analyses en evaluaties. Pakketcriteria Om te beoordelen wat er in het verzekerde pakket thuishoort, hanteert het CVZ vier criteria: 1. Noodzakelijkheid: rechtvaardigt de ziekte of de benodigde zorg - gegeven de maatschappelijke context - een claim op solidariteit? 2 Effectiviteit: doet de zorgvorm wat er in de breedste zin van wordt verwacht? 3. Kosteneffectiviteit: is de verhouding tussen de kosten en de baten in de breedste zin acceptabel? 4. Uitvoerbaarheid: is opname in het pakket nu en later haalbaar en houdbaar? Bij ons pakketbeheer laten we ons bijstaan door drie deskundigencommissies: Commissie Farmaceutische Hulp (CFH), voor de beoordeling of nieuwe geneesmiddelen toegelaten moeten worden tot het basispakket. Duidingscommissie Pakket (DCP), voor uitspraken of een bepaalde zorgvorm al in de basisverzekering zit of niet, gegeven de wettelijke criteria. Adviescommissie Pakket (ACP), voor het waarborgen van de maatschappelijke invalshoek van onze pakketadviezen. De vergaderingen van de ACP zijn openbaar. Risicoverevening Het beroep dat burgers op zorg doen, is niet evenredig verdeeld. Zo maakt een zestigjarige stadsbewoner met hartproblemen gemiddeld meer kosten voor zorg dan een gezonde student van achttien jaar. Toch zijn zorgverzekeraars wettelijk verplicht hen beiden voor hetzelfde bedrag een basisverzekering aan te bieden. Om ervoor te zorgen dat verzekeraars met veel verzekerden uit risicogroepen (zoals ouderen, laagopgeleiden en chronisch zieken) aan hun acceptatieplicht kunnen blijven voldoen, voert het CVZ de risicoverevening uit. Dat houdt in dat we het bedrag berekenen

7 waarmee de verzekeraars de kosten kunnen compenseren die zij gemiddeld maken voor hun risicovolle verzekerden. Het CVZ gebruikt hiervoor een methode waarmee we per jaar voor verschillende soorten zorgkosten vooraf een schatting kunnen maken en achteraf een herberekening op basis van de werkelijk gemaakte kosten. Bij deze schattingen en berekeningen gebruikt het CVZ een aantal belangrijke gegevens over verzekerden in Nederland, zoals geneesmiddelengebruik en aantal ziekenhuisbehandelingen. Kort samengevat vallen onder de risicoverevening de volgende activiteiten van het CVZ: We berekenen de jaarlijkse bijdragen aan de budgetten van zorgverzekeraars en zorgkantoren en keren deze ook als voorschot uit. Die bijdragen komen uit de twee fondsen die we beheren: het Zorgverzekeringsfonds en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. We herberekenen deze budgetten op basis van werkelijke kosten en verrekenen dit met verzekeraars en zorgkantoren. We geven voorlichting aan zorgverzekeraars en zorgkantoren over de risicoverevening. We informeren zorgverzekeraars en zorgkantoren over de regels waaraan ze moeten voldoen bij hun verantwoording en informatievoorziening. Op verzoek van het ministerie van VWS adviseren we over verbeteringen van de vereveningsystematiek. Het CVZ is een van de schakels in het systeem van risicoverevening. Andere onmisbare schakels zijn het ministerie van VWS, de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorgverzekeraars Nederland en zorgverzekeraars. Het CVZ ziet het als zijn opdracht om de risicoverevening vlekkeloos uit te voeren en werkt voortdurend aan verbetering. De zorgverzekeraars gebruiken de bijdragen die zij ontvangen van het CVZ om zorgaanbieders zoals ziekenhuizen, apotheken en huisartsen te financieren. De verzekeraars hebben daarmee een centrale rol in het hele stelsel van de zorg. En dat is ook precies wat werd beoogd met de stelselwijziging in Regelingen voor bijzondere groepen Om de zorg betaalbaar te houden moet iedereen die onder de Zorgverzekeringswet en AWBZ valt, een basisverzekering afsluiten. Er zijn echter groepen mensen die zich om uiteenlopende redenen niet kunnen of willen verzekeren. Ook zijn er mensen die zich wel verzekeren, maar vervolgens hun premie niet betalen. Onze derde taak is het uitvoeren van regelingen die voor deze bijzondere groepen zijn getroffen. Onder de regelingen voor bijzondere groepen vallen de volgende activiteiten: We voeren de Zorgverzekeringswet en de AWBZ uit voor mensen met een inkomen uit Nederland die in het buitenland wonen.

8

9 We innen een premieververvangende bijdrage bij mensen die wel een zorgverzekering hebben afgesloten en vervolgens hun premie niet betalen. Zorgverzekeraars melden deze mensen na zes maanden niet-betalen als wanbetaler aan bij het CVZ. We leggen boetes op aan mensen die verplicht zijn een zorgverzekering af te sluiten en dit na een aanmaning niet hebben gedaan. Als deze onverzekerden zich daarna nog steeds niet hebben verzekerd, sluiten wij uiteindelijk een zorgverzekering voor hen af en innen de premie. We beheren de bijdragevervangende belasting voor gemoedsbezwaarden, en beoordelen en vergoeden hun zorgdeclaraties. Gemoedsbezwaarden zijn mensen die vanwege hun geloof of levensovertuiging niet verzekerd willen zijn, maar wel een bedrag aan belasting moeten betalen dat overeenkomt met de inkomensafhankelijke premie. We vergoeden de kosten die zorgaanbieders maken als ze zorg verlenen aan vreemdelingen zonder verblijfsvergunning (onverzekerbare vreemdelingen). Deze vreemdelingen hebben geen zorgverzekering, maar kunnen wel een beroep doen op medische zorg. Als een vreemdeling de kosten daarvan niet kan betalen, kan de zorgaanbieder van het CVZ een financiële vergoeding krijgen voor de zorg die in het basispakket zit. Om de regelingen voor bijzondere groepen te kunnen uitvoeren, hebben we gegevens nodig van andere uitvoeringsorganisaties, zoals de Belastingdienst, de Uitkeringsorganisatie Werknemers Verzekeringen (UWV), de Sociale Verzekeringsbank (SVB) en honderden pensioenfondsen. Die afhankelijkheid doet echter niets af aan de verantwoordelijkheid van het CVZ voor een goede dienstverlening. Dat vraagt om een uitstekende relatie met onze toeleveranciers, met begrip voor elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden, maar waarin de burger altijd centraal staat. Onze aanpak We kunnen er alleen zeker van zijn dat iedere burger de zorg krijgt die hij nodig heeft als we onze taken op een goede manier uitvoeren. Welke aanpak hebben we daarvoor gekozen en wat merken de burger en andere partijen in de zorg daarvan? De burger Om het basispakket te kunnen beheren moet het CVZ weten welke zorg de burger wil en wat hij daar voor over heeft. Daarom gaan we bij patiënten-, consumenten- en ouderenorganisaties na of de onderwerpen die wij op de (pakket)agenda zetten, aansluiten bij hun behoeften. Ook betrekken we de betrokken organisaties structureel bij de totstandkoming van onze adviezen. Verder maken we in onze adviezen transparant wat de inbreng van de verschillende partijen is en wat we daarmee hebben gedaan.

10 We willen ook dat de burger zo weinig mogelijk last van ons heeft bij de uitvoering van de regelingen waarvoor het CVZ verantwoordelijk is. Met partners als de Belastingdienst en de Sociale Verzekeringsbank proberen we steeds slimmer informatie aan de burger te vragen en uit te wisselen. Daarom hebben we ons aangesloten bij de Manifestgroep, een groep van overheidsorganisaties die samen de elektronische dienstverlening aan de burger willen verbeteren. De overheid Het CVZ werkt samen met andere overheidsorganisaties aan goede zorg. Hierbij heeft elke organisatie een andere rol. Het CVZ maakt aanspraak op zorg mogelijk en is daarmee de partij die vóóraf het publieke belang binnen het zorgstelsel garandeert. Een belangrijke partner van het CVZ is de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza), de partij die áchteraf het publieke belang binnen het zorgstelsel garandeert door er als marktmeester en toezichthouder voor te zorgen dat aan het publieke belang is voldaan. CVZ en NZa maken het samen mogelijk dat private, deels commerciële partijen de ziektekostenverzekeringen op sociale wijze uitvoeren. Met onze pakketagenda en ons jaarlijkse pakketadvies helpen wij de minister van VWS weloverwogen beslissingen te nemen. We adviseren niet alleen over de samenstelling van het basispakket, maar ook over de manier waarop het basispakket in de wet- en regelgeving is vastgelegd. Daarnaast geven we met onze monitors inzicht in de kostenen volumeontwikkelingen in de zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders Omdat de burger voor het CVZ op de eerste plaats komt, moeten we zorgverzekeraars en zorgaanbieders ook goed bedienen. Dat betekent dat we hen betrekken bij de totstandkoming van onze adviezen. Ook stellen we ons actief open voor hun vragen, bijvoorbeeld via onze website. Verder maken we de informatie die we verzamelen over de inhoud en kosten van de zorg beschikbaar voor de zorgverzekeraars, onder andere als spiegelinformatie. Zo laten we ze bijvoorbeeld zien hoe het medicijngebruik van hun verzekerden zich verhoudt tot het gemiddelde in Nederland. Goede gezondheidszorg staat of valt met de beschikbaarheid van goede informatie. Daarom is onze kennis ook beschikbaar voor zorgaanbieders. Een voorbeeld daarvan is het Farmacotherapeutisch Kompas waarmee we artsen helpen doelmatig medicijnen voor te schrijven, dat zowel in boekvorm als via internet is te raadplegen.

11 Ons werkterrein: de basisverzekering van de gezondheidszorg Het werkterrein van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is de basisverzekering zoals die is vastgelegd in twee belangrijke zorgwetten: de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Zorgverzekeringswet Sinds 1 januari 2006 verplicht de Zorgverzekeringswet iedereen die in Nederland woont of loonbelasting betaalt zich voor zorg te verzekeren. Het Zvw-pakket* De vormen van zorg waarop de Zvw-verzekerde recht heeft, zijn: geneeskundige zorg, zoals huisartsen, verloskundigen, medisch specialisten en klinisch psychologen die bieden; opname, behandeling en verpleging (verblijf) in een ziekenhuis; geneesmiddelen; hulpmiddelen (bijvoorbeeld hoortoestellen, elastische kousen en lenzen op medische indicatie); kraamzorg en verloskundige zorg; mondzorg; paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie, logopedie en dieetadvisering); vervoer per ambulance en zittend ziekenvervoer. Premie-inning De premie voor de Zorgverzekeringswet bestaat uit twee delen: Nominale premie. De verzekerde betaalt de nominale premie rechtstreeks aan de zorgverzekeraar, die zijn eigen premie vaststelt. Kinderen tot achttien jaar hoeven geen premie te betalen; zij zijn gratis verzekerd. Inkomensafhankelijke premie. De werkgever of uitkeringsinstantie houdt de inkomensafhankelijke premie in op het loon of de uitkering van de verzekerde. Deze premie wordt vervolgens gestort in het Zorgverzekeringsfonds. Aanvullende verzekering Zorg die niet in het Zvw-pakket zit, betaalt een verzekerde zelf of hij sluit hiervoor een aanvullende verzekering af. De aanvullende verzekering is niet wettelijk verplicht en valt buiten het werkterrein van het CVZ.

12 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten De AWBZ dateert van 1967 en is bedoeld voor langdurige zorg die voor individuen grote financiële risico s met zich meebrengt en die particulier niet te verzekeren is. Iedereen die in Nederland woont of werkt is voor dit type zorg verzekerd en kan een beroep doen op deze wet. Het AWBZ-pakket* De vormen van zorg waarop de AWBZ-verzekerde recht heeft, zijn: persoonlijke verzorging, bijvoorbeeld helpen met douchen, aankleden en scheren, en hulp bij eten en drinken; verpleging, bijvoorbeeld wondverzorging en geven van medicijnen en injecties; begeleiding, bijvoorbeeld dagactiviteiten buitenshuis, nachtopvang en gesprekken bij gedragsproblemen; behandeling, bijvoorbeeld het leren lopen met een stok bij blindheid; verblijf, bijvoorbeeld opname in een instelling als het niet (meer) mogelijk is zelfstandig te wonen door ernstige vergeetachtigheid of omdat er zoveel zorg nodig is dat dit thuis niet meer allemaal te regelen is. Premie-inning De werkgever of uitkeringsinstantie houdt de AWBZ-premie in op het loon of de uitkering van de verzekerde. Deze premie wordt vervolgens gestort in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. *Bovenstaande pakketonderdelen gelden per 1 januari 2011.

13 Wij horen graag van u Het CVZ is er voor de burger. Wij bevorderen dat Nederlanders via de basisverzekering de gezondheidzorg krijgen die zij nodig hebben. Hebt u nog vragen of opmerkingen naar aanleiding van deze brochure, dan horen wij die graag van u. Contactgegevens College voor zorgverzekeringen Bezoekadres Eekholt XH Diemen Postadres Postbus AH Diemen Telefoon: (020) Fax: (020) info@cvz.nl Versie: oktober 2011