DE ZORGVERZEKERAAR: ALS EEN VIS IN T WATER?! White paper: Onderzoek naar de toekomstscenario s van de zorgverzekeringsmarkt

Transcriptie

1 Scenario Collectief gevangen Scenario Marktwerking Scenario Terug naar af Scenario Paradijs DE ZORGVERZEKERAAR: ALS EEN VIS IN T WATER?! White paper: Onderzoek naar de toekomstscenario s van de zorgverzekeringsmarkt

2 INHOUD Zorgverzekeringsmarkt grillig en onzeker Aanleiding 1 Scenarioanalyse 2 Trends en ontwikkelingen 2.1 Toegenomen concurrentie op prijs en kwaliteit 2.2 Concentratiebeweging zorgverzekeraars 2.3 Vervaging van regionale grenzen 2.4 Aantal collectief verzekerden neemt toe 2.5 Toenemende macht werkgevers 2.6 Aanbieden totaalpakketten 2.7 Verdergaande liberalisering maakt de rol van de overheid meer toezichthoudend 2.8 Wijzigende wet- en regelgeving heeft invloed op de uitvoeringsorganisatie 2.9 De zorgkosten stijgen verder 2.10 Zorgverzekeraars gaan op zoek naar nieuwe rollen om zorgaanbieders en verzekerden te kunnen sturen 2.11 Toenemende emancipatie van de consument 2.12 Toenemend inzicht in prijs, kwaliteit en prestaties van diensten (transparantie) 2.13 Zorgaanbieders en zorgverzekeraars gaan steeds meer samenwerken; nieuwe configuraties ontstaan 2.14 Zorgaanbieders worden verzekeraars 2.15 Schaarste op de arbeidsmarkt 2.16 Verdere ontwikkeling van ict-toepassing in de bedrijfsprocessen en waardeketens van zorgverzekeraars 2.17 Samenvatting 3 Kernonzekerheden en scenariomatrix 4 Vier uitgewerkte scenario s 4.1 Scenario 1: Collectief gevangen 4.2 Scenario 2: Marktwerking 4.3 Scenario 3: Het paradijs 4.4 Scenario 4: Terug naar af 5 Early warning-indicatoren en river chart 6 Ontwikkelen van een strategie in een dynamische markt 6.1 Vier voorbeeldstrategieën 6.2 Geschiktheid van de voorbeeldstrategieën in de ontwikkelde scenario s 6.3 Tot slot 7. Onze dienstverlening op de zorgverzekeringsmarkt

3 ZORGVERZEKERINGSMARKT GRILLIG EN ONZEKER De introductie van het nieuwe zorgstelsel heeft de marktverhoudingen flink opgeschud. Zowel aan de kant van de zorgaanbieders als aan die van de zorgverzekeraars is sprake van een concentratietendens. Hetzelfde gebeurt aan de klantzijde, getuige de sterk toenemende collectivisering van het product zorgverzekering. Dat dwingt zorgverzekeraars tot handelen en veranderen. Strategieën uit het verleden zullen plaats moeten maken voor nieuwe, die effectief zijn in de snel veranderende zorgverzekeringsmarkt. Maar de vraag is hoe de toekomstige zorgverzekeringsmarkt er uit zal zien. Uit een scenarioanalyse van Atos Consulting komen twee scenario s naar voren als de meest waarschijnlijke: enerzijds het scenario van optimale marktwerking, en anderzijds dat van de oligopolie. Het antwoord op de vraag of de zorgverzekeringsmarkt straks een oligopolie is of een concurrerende markt hangt voor een belangrijk deel af van twee factoren die het gezicht van de toekomstige zorgverzekeringsmarkt zullen bepalen. Enerzijds is dat de mate van de (prijs)concurrentie in het komende commerciële zorgverzekeringsseizoen. De premiebepaling voor 2008 wordt in elk geval complexer, mede als gevolg van wijzigingen in het basispakket. Zo zal kortdurende geestelijke gezondheidszorg daarin worden opgenomen, wordt de vergoeding van de jaarlijkse periodieke preventieve tandheelkundige controle uitgebreid en zit ook de pil weer in het basispakket. Daarnaast komt er een verplicht eigen risico, in plaats van de huidige no-claimregeling. Het is nog onduidelijk of die wijzigingen zullen leiden tot meer premiedifferentiatie. Die onzekerheid wordt nog eens versterkt doordat onbekend is hoe het vereveningsmodel zal uitwerken. Anderzijds wordt de richting van de markt aangegeven door het oordeel van de NMa over de voorgenomen fusies. Als die doorgaan, ontstaan drie grote marktpartijen die hun zorgverzekeringsactiviteiten bundelen. Het zijn onzekerheden die het voor zorgverzekeraars niet makkelijk maken om hun strategie te bepalen. Het toepassen van de scenariomethodiek biedt houvast in een transformerende markt. STRATEGIEËN UIT HET VERLEDEN ZULLEN PLAATS MOETEN MAKEN VOOR NIEUWE, DIE EFFECTIEF ZIJN IN DE SNEL VERANDERENDE ZORGVERZEKERINGSMARKT. 3

4 OPTIMALE MARKTWERKING Een mogelijk toekomstscenario van de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt is het ontstaan van optimale marktwerking. In dit scenario is er veel concurrentie en ontwikkelen zorgverzekeraars ondernemerschap, in het bijzonder op het gebied van zorginkoop. Ook de zorgaanbieder wordt gestimuleerd tot efficiënt en ondernemend gedrag, omdat hij niet meer automatisch verzekerd is van klantstromen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars gaan nauwer samenwerken, waarbij ze gezamenlijke doelen hebben en elkaar kunnen beïnvloeden. Consumenten hebben veel keuzemogelijkheden, waarbij de minder zelfredzame zorgconsument zich bij zijn keuze voor een zorgverzekeraar laat leiden door de collectiviteit waarbij hij is aangesloten. De overheid stelt zich in dit scenario terughoudend op en bewaakt de randvoorwaarden, zoals toegankelijkheid, transparantie en solidariteit. De rolopvatting van zorgverzekeraars ten aanzien van zorginkoop en zorginnovatie is bepalend voor het slagen van marktwerking in de zorg. OLIGOPOLIE Zorgverzekeraars moeten echter ook rekening houden met een toekomstscenario waarin juist sprake is van onvolkomen concurrentie. In eerste instantie lijkt hierin sprake van een voor zorgverzekeraars ideale situatie. Door een verdergaande consolidatie van de zorgverzekeringsmarkt is een beperkt aantal zorgverzekeraars overgebleven, in een marktsituatie die lijkt op die is te typeren als een oligopolie. Er zijn maar weinig zorgverzekeraars waardoor de keuze van de consument beperkt en de mobiliteit relatief laag is. Laag, omdat oligopolisten de neiging vertonen elkaar min of meer met rust te laten voor wat betreft de prijsstelling. De concurrentie binnen de oligopolie vindt doorgaans plaats op productdifferentiatie. Vanuit schadelastbeheer zal dit tot meer aandacht van zorgsverzekeraars voor preventie leiden. Immers, door de lage mobiliteit zijn zorgverzkeraars meer zeker dat een groot deel van hun verzekerdenpopulatie stabiel blijft. Hierdoor zullen ze meer bereid zijn te investeren in preventie. Zorgaanbieders zijn in dit scenario echter wel gedwongen tot scherpe concurrentie en nieuwe initiatieven om voor contractering met het beperkt aantal overgebleven zorgverzekeraars in aanmerking te komen. De overheid voert een beleid op afstand. Eventuele interventies in ongewenste marktbewegingen zullen worden overgelaten aan de toezichthouders. DE ROLOPVATTING VAN ZORGVERZEKERAARS TEN AANZIEN VAN ZORGINKOOP EN ZORGINNOVATIE IS BEPALEND VOOR HET SLAGEN VAN MARKTWERKING IN DE ZORG. 4

5 Scenarioanalyse geeft zorgverzekeraars een belangrijk instrument in handen om mede vorm te geven aan hun eigen toekomst en flexibel te kunnen inspelen op onverwachte ontwikkelingen. Met behulp van deze onderzoekstechniek kunnen niet alleen realistische strategieën worden vastgesteld voor denkbare situaties, maar kunnen de werkelijke ontwikkelingen ook op de voet worden gevolgd en geduid. Zo kunnen zorgverzekeraars hun strategie tijdig bijsturen, nieuwe strategische opties voorbereiden en deze implementeren. Meer informatie over dit onderzoeksrapport kunt u opvragen bij Paul van den Broek ( ) of Renate Streng ( ) van Atos Consulting Algemeen nummer: adres: paul.vd.broek@atosorigin.com renate.streng@atosorigin.com 5

6 CONTEXT AANLEIDING Veranderingen in het nieuwe zorgstelsel noodzaken zorgverzekeraars tot handelen en veranderen. Ze kunnen niet langer koersen op de zekerheden uit het verleden. De nieuwe spelregels maken een andere strategie noodzakelijk, maar de vraag is hoe de komende zorgverzekeringsmarkt er uit zal zien. Hoe kan de zorgverzekeraar in de snel veranderende zorgverzekeringsmarkt een toekomstvaste strategie bepalen? Scenarioplanning is een uitstekend instrument om de bepaling van de strategie voor te bereiden. Scenarioplanning voorspelt niet de toekomst, maar helpt wel om te anticiperen op een mogelijke toekomst. In deze white paper ontwikkelen we een viertal scenario s voor de zorgverzekeringsmarkt, die we uitwerken volgens de scenariomethodiek. Allereerst gaan we kort in op de stappen van de scenariomethodiek. Vervolgens geven we de verschillende trends en ontwikkelingen in de zorgverzekeringsmarkt weer, waarna we met de twee kernonzekerheden de scenariomatrix vormen. De vier scenario s worden verder uitgewerkt aan de hand van de manier waarop de verschillende actoren naar verwachting handelen. Ook indentificeren we indicatoren die aangeven dat de markt zich naar een mogelijk scenario ontwikkelt, ook wel early warning-indicatoren genoemd. Tot slot gaan we in op de manier waarop een zorgverzekeraar een strategie kan ontwikkelen in een dynamische omgeving. SCENARIOPLANNING IS EEN UITSTEKEND INSTRUMENT OM DE BEPALING VAN DE STRATEGIE VOOR TE BEREIDEN. 6

7 SCENARIOANALYSE Over scenarioanalyse bestaan de nodige misverstanden. Scenario s zijn geen toekomstvoorspellingen. Een scenarioanalyse biedt inzicht in mogelijke toekomsten, die in dit verband scenario s worden genoemd. Scenario s worden samengesteld op basis van de voornaamste onzekerheden die grote impact hebben op de zorgverzekeringsmarkt. Bij het vaststellen van deze onzekerheden is gebruikgemaakt van de visie van talrijke deskundigen. Hen is gevraagd hoe zeker verwachten zij dat een bepaalde ontwikkeling zich zal voordoen. En als deze ontwikkeling zich aftekent, hoe groot dan de impact is. Scenario s verschaffen zorgverzekeraars inzicht in de vraag of hun huidige beleid en organisatie eigenlijk wel robuust genoeg zijn voor de toekomst. De kansen en risico s voor de organisatie kunnen voor de beschreven toekomsten in kaart worden gebracht. Daarna kan worden bepaald welke strategische opties de organisatie heeft in een scenario en wat de mogelijke consequenties daarvan zijn. Met hulp van scenario s kan een organisatie de overstap maken van het denken in kleine stapjes naar het ontwikkelen van een strategische visie. De twee kernonzekerheden vormen de assen van de scenariomatrix. Daardoor ontstaan vier kwadranten, die het kader van de scenario s vormen (zie stap 4, figuur 1). Vervolgens wordt door het beschrijven van de toekomstige situatie in de vier kwadranten een beeld gevormd van de manier waarop de verschillende actoren zich zullen gedragen in deze scenario s. Door early warningindicatoren te identificeren worden de vier verder weg liggende toekomsten vertaald naar een meer nabije toekomst. Zo kan worden aangegeven in de richting van welk scenario de markt zich ontwikkelt. Figuur 1: Stappen in scenarioplanning 7

8 TRENDS EN ONTWIKKELINGEN TOEGENOMEN CONCURRENTIE OP PRIJS EN KWALITEIT De ontluikende marktwerking in de zorg heeft partijen in beweging gebracht, met aanzienlijke gevolgen voor de zorgverzekeraars: verzekerden stapten in 2006 massaal over, met als resultaat winnaars en verliezers. Gedurende de jaarwisseling is de overstap van verzekerden met 4% aanzienlijk lager geweest dan het kwart van Toch zijn ook nu weer relatief lage premies gevraagd met hoge collectiviteitskortingen. De individuele prijszettingen van de verschillende zorgverzekeraars zijn dit jaar dichter bij elkaar komen te liggen. Net als de individuele prijszetting is de kwaliteit van de dienstverlening geen onderscheidende factor meer. Uit onderzoek van het NIVEL 1 over het jaar 2006 blijkt dat verzekerden over het algemeen tevreden zijn over de service van hun zorgverzekeraar en dat er relatief weinig differentiatie is tussen de waarderingen van de dienstverlening. Juist de collectieve prijszetting is bepalend voor de groei van het aantal verzekerden. Uit figuur 2 blijkt dat de gemiddelde premie bij de meeste zorgverzekeraars onder de rekenpremie van het ministerie van VWS ligt. Om een marktpositie te verwerven investeren zorgverzekeraars fors, met als gevolg substantiële exploitatietekorten op de basisverzekering. Onder de dreiging van met de voeten stemmende (collectieve) klanten zullen de prijsverschillen en de marges in de nabije toekomst naar verwachting klein blijven. NET ALS DE INDIVIDUELE PRIJSZETTING IS DE KWALITEIT VAN DE DIENSTVERLENING GEEN ONDERSCHEIDENDE FACTOR MEER. Figuur 2: Waardering versus gemiddelde prijs per zorgverzekeraar 1 Ervaringen van verzekerden met de zorg en de zorgverzekeraars, NIVEL,

9 CONCENTRATIEBEWEGING ZORGVERZEKERAARS De introductie van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel heeft de kaarten flink geschud: fusies en samenwerkingsafspraken zijn aan de orde van de dag. Achmea en Agis Zorgverzekeringen hebben bekend gemaakt dat zij overeenstemming hebben bereikt over het bundelen van hun zorgverzekeringsactiviteiten door middel van een fusie. Ook CZ en Delta Lloyd willen een strategische alliantie aangaan om schaal te creëren en klanten daardoor beter van dienst te kunnen zijn. Overigens geldt hierbij dat de Nederlandse Mededingsautoriteit (NMa) nog wel toestemming moet geven voor beide fusies en moet instemmen met deze concentratietendens. CONSOLIDATIE Consolidatie is het motto: na effectuering van de genoemde voorgenomen fusies hebben de drie grootste verzekeraars ongeveer driekwart van de zorgverzekeringsmarkt in handen, en als we Menzis meetellen, hebben vier zorgverzekeraars bijna negentig procent van de markt. Een aantal kleinere zorgverzekeraars verdeelt de overige tien procent. Bij de verdere marktontwikkelingen is de vraag van belang of de huidige kleine spelers echte nichespelers zijn die een luis in de pels -rol zullen vervullen of dat zij uiteindelijk ook op zullen gaan in de grote clusters. VOORGENOMEN FUSIES In het najaar van 2006 gaf de NMa toestemming voor twee voorgenomen fusies: UVIT (Univé, VGZ, IZA en Trias) en DAM Groep (Delta Lloyd, Agis en Menzis). De laatstgenoemde fusie was kort daarna weer van de baan, omdat de ledenraad van Menzis hiervoor geen toestemming gaf. Naast volledige fusies zien we in toenemende mate ook samenwerking op het terrein van zorginkoop. De regionale zorgverzekeraars werken samen met CZ en MultiZorg ontpopt zich als professionele zorginkooporganisatie voor een aantal zorgverzekeraars. Figuur 3: Marktverhoudingen Nederlandse markt voor zorgverzekeringen 9

10 VERVAGING VAN REGIONALE GRENZEN Vanuit het verleden bestaat een sterk regionaal georiënteerde zorgmarkt: ziekenfondsen werkten voor regionale verzekerden met regionale zorgaanbieders. Door de introductie van het nieuwe zorgstelsel is dit beeld stapsgewijs aan het veranderen. Er is sprake van een beginnende vervaging van de regionale grenzen. Deze verandering is vooral het gevolg van de forse toename van het aantal collectieve contracten. In het bijzonder kiezen grotere werkgevers vaak voor een landelijk werkende zorgverzekeraar en ook bij veel zorgverzekeraars staat een landelijke oriëntatie centraal. Er lijkt (nog) weinig interesse voor het aanbieden van provinciepolissen met een afwijkende premie. Als gevolg van de vervaging van regionale grenzen is in 2006 de concentratiegraad in acht provincies substantieel gedaald (zie figuur 4). Grote vraag is of de markt ruimte zal blijven bieden aan typisch regionale zorgverzekeraars, of dat de landelijke spelers juist een krachtige regionale uitvalbasis nodig hebben. BIJ VEEL ZORGVERZEKERAARS STAAT EEN LANDELIJKE ORIËNTATIE CENTRAAL. Figuur 4: Herfindahl-Hirschmann indices per provincie voor de zorgverzekeringsmarkt in 2005 en

11 AANTAL COLLECTIEF VERZEKERDEN NEEMT TOE De collectiviteitsgraad geeft van de totale verzekerdenportefeuille het percentage weer dat collectief is verzekerd. De collectiviteitsgraad van de zorgverzekeringsmarkt is sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet explosief toegenomen, van 30% in 2005 tot bijna 50% in Ook dit jaar is dit percentage verder toegenomen tot ongeveer 55% (zie figuur 5). Grote werkgevers hebben steeds vaker ( open ) collectieve contracten gesloten met meerdere zorgverzekeraars. De werknemers hebben dan de vrijheid de polis te kiezen die het best bij hun situatie past. CONTINUÏTEITSRISICO TOEGENOMEN Op het eerste oog zijn collectieve contracten aantrekkelijk voor zorgverzekeraars. Niet alleen vanwege het volume aan premie-inkomsten, maar ook omdat ze doorgaans leiden tot een beter voorspelbare zorgvraag. Dat biedt aanknopingspunten voor het beter organiseren van de zorg en voor efficiënter inkopen. Maar collectieve contracten zijn niet alleen goed nieuws. Grotere werkgevers of andere collectiviteiten betekenen voor de zorgverzekeraar ook grote aantallen klanten die zij in één keer kunnen verliezen. Het continuïteitsrisico is daardoor fors toegenomen. Daarnaast is het sluiten van een collectief contract met grote werkgevers dikwijls geen zekerheid voor verzekerden. COLLECTIEVE CONTRACTEN ZIJN NIET ALLEEN GOED NIEUWS. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Figuur 5: Collectiviteitsgraad per zorgverzekeraar 2006 en

12 TOENEMENDE MACHT WERKGEVERS Het zijn vooral werkgevers met wie zorgverzekeraars collectieve contracten afsluiten. Ongeveer 80% van de collectieve contracten bestaat uit werkgeverscollectiviteiten. Daarentegen is het aandeel gelegenheidscollectiviteiten dit jaar licht gestegen. Er is sprake van een gelegenheidscollectiviteit wanneer verenigingen (zoals sport, ouderen, FNV, ANWB, UnitedConsumers et cetera) voor hun leden een contract sluiten met een zorgverzekeraar, waarbij de leden de mogelijkheid hebben tegen een kortingspercentage een zorgpolis af te sluiten. MACHTSPOSITIE Collectiviteiten zijn zich bewust van hun machtspositie. De jaarlijkse onderhandelingen met zorgverzekeraars zullen daardoor op het scherpst van de snede worden gevoerd. Werkgevers zullen hogere kortingen bedingen, op maat gesneden polisvoorwaarden verwachten en/of bijzondere eisen stellen aan aard en inhoud van de zorginkoop. Zij dragen immers steeds meer verantwoordelijkheid voor zieke werknemers. Daarnaast is hersteltijd werktijd, waardoor er behoefte is aan voorkeurarrangementen voor werknemers. Naast het gegeven dat werkgevers collectieve contracten afsluiten voor hun werknemers en soms gedeeltelijk de zorgverzekeringspremie van de werknemer betalen, financieren zij in het nieuwe zorgstelsel ook 50% van de curatieve zorg in de vorm van een inkomensafhankelijke bijdrage. Als gevolg van de jaarlijkse toename in de zorgkosten worden de werkgevers geconfronteerd met stijgende bijdragen. In de toekomst kunnen werkgevers zich meer bewust worden van hun rol als grootste financier. Vanuit die positie kunnen ze meer macht opeisen om te proberen de kosten te beheersen of af te wentelen, dan wel zelf de zorginkoop voor hun werknemers te organiseren. DE AFZONDERLIJKE SCHAKELS WERK, VERZUIM, REÏNTEGRATIE EN ZORG KUNNEN TOT ÉÉN KETEN WORDEN GESMEED. 12

13 AANBIEDEN TOTAALPAKKETTEN Door de ingezette liberalisering van de wetgeving in de sociale zekerheidsmarkt zijn de kansen voor zorgverzekeraars om te komen tot geïntegreerde pakketten fors toegenomen. De afzonderlijke schakels werk, verzuim, reïntegratie en zorg kunnen tot één keten worden gesmeed. Volgens het ministerie van VWS heeft de overheid haar werk grotendeels gedaan door de twee stelselwijzingen in de zorgsector en de sociale zekerheidssector door te voeren en is het nu de beurt aan de (zorg)verzekeraars. Wat het lastig maakt, is dat zorgverzekeraars maar een beperkt marktaandeel op de inkomensverzekeringsmarkt hebben. Uitzonderingen daarop vormen Fortis, Achmea en Delta Lloyd (zie figuur 6). In de praktijk zijn er enkele initiatieven en samenwerkingverbanden tot stand gekomen om meer synergie tussen zorg en sociale zekerheid te realiseren, maar die zijn per saldo nog marginaal. Er lijken echter meer mogelijkheden te zijn. Zo worden aan de hand van zorgpaden trajecten uitgestippeld waardoor werknemers sneller behandeld kunnen worden. Dit kan grote bedrijfseconomische en maatschappelijke winsten opleveren. Werkgevers hebben hier, zoals eerder aangegeven, steeds meer behoefte aan, omdat zij voordurend meer verantwoordelijkheden dragen voor zieke werknemers. Ook kan men door de inwerkingtreding van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) beter dwarsverbanden leggen tussen cure en care, en tussen zorgverzekeraars en gemeenten. Aanbieders van zorg- en welzijnsdiensten treden steeds meer gezamenlijk naar buiten met een gezamenlijk of een afgestemd aanbod van welzijn en zorg. Figuur 6: marktaandelen zorg- en inkomenverzekeraars 13

14 DE OVERHEID NEEMT DE ROL OP ZICH VAN SCHEIDSRECHTER, MET ENKELE ZELFSTANDIGE BESTUURSORGANEN ALS GRENSRECHTERS. VERDERGAANDE LIBERALISERING MAAKT DE ROL VAN DE OVERHEID MEER TOEZICHTHOUDEND De rol van de overheid is in het nieuwe zorgstelsel veranderd van een vormgevende naar een meer toezichthoudende. Verantwoordelijkheden liggen steeds vaker bij de partijen in het veld. De overheid neemt de rol op zich van scheidsrechter, met enkele zelfstandige bestuursorganen (ZBO s) als grensrechters. De solvabiliteitspositie van zorgverzekeraars wordt beoordeeld door De Nederlandse Bank (DNB) op basis van de Wet Financieel Toezicht (WFT), en de Autoriteit Financiële Markten (AFM) houdt toezicht op het gedrag van en de informatieverstrekking door zorgverzekeraars. Nieuw is het toezicht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), die de zorgverzekeraars toetst aan de hand van de Wet Marktordening Gezondheidszorg. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) ziet toe op eerlijke concurrentie in de zorgverzekeringsmarkt, waarbij zij in het bijzonder de voorgenomen fusies en overnames wettelijk toetst (zie figuur 7). Als gevolg van de meer toezichthoudende rol van de overheid moeten zorgverzekeraars periodiek diverse overzichten naar de verschillende toezichthouders versturen. Deze overzichten kennen doorgaans een financieel karakter. Figuur 7: Toezichthoudende organen zorgverzekeringsmarkt 14

15 WIJZIGENDE WET- EN REGELGEVING HEEFT INVLOED OP DE UITVOERINGSORGANISATIE Nieuwe kabinetten leiden vaak tot wijzigingen in het beleid. Zo gaat met het kabinet Balkenende IV het tempo van de hervorming van het zorgstelsel een paar tandjes terug. De no-claimregeling wordt afgeschaft en daarvoor in de plaats wordt een verplicht eigen risico ingevoerd. En ook het pakket is onderhevig aan wijzigingen; zo komen de jaarlijkse periodieke preventieve tandheelkundige controle en de pil per 1 januari 2008 weer terug in het basispakket. Daarnaast gaat vanaf 1 januari 2008 het (kortdurende) geneeskundige deel van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) over van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet. Deze zorg zal vanaf 2008 worden opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering. Voor zorgverzekeraars is het ggz-dossier echter veelal nog een black box. Dit zal de premiestelling voor 2008 verder compliceren, naast de uitbreiding van het basispakket en de invoering van een verplicht eigen risico in plaats van de huidige no-claimregeling. Nog eens versterkt door de veelal (nog) onbekende uitwerking van het normuitkeringenstelsel (zorgvereveningsfonds). Het kabinet heeft het voornemen om, zoals de Tweede Kamer heeft gevraagd, de zorgkantoren, de uitvoeringsorganisaties van de AWBZ, per 1 januari 2009 op te heffen. Het ministerie van VWS heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een uitvoeringstoets gevraagd over dit besluit. Net als de Werkgroep Organisatie romp-awbz adviseert de NZa dat de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de zorgvormen die nu nog onder de AWBZ vallen, grotendeels bij zorgverzekeraars 1 moeten komen te liggen. Dit betekent dat naast de ggz naar verwachting nog meer AWBZ-zorg zal worden overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. In deze basiszorg lijkt op termijn ruimte te bestaan voor vrije prijzen. Op dit moment heeft deze markt echter nog een aantal kenmerken die maken dat het nog niet mogelijk is om al direct vrije prijzen in te voeren (zie figuur 8). Daarbij moeten we denken aan zaken als de contracteerplicht voor intramurale zorg, de aparte bekostiging van kapitaallasten, het gebrek aan inkoopprikkels en transparantie en de bestaande concentratie in het aanbod. Een deel van de AWBZ-zorg kan als romp-awbz in stand blijven als publiek uitgevoerde volksverzekering. Zorg behoort tot een romp-awbz als geldt dat een groot deel van de patiënten wilsonbekwaam is en de financiële consequenties van een (aangeboren) aandoening te groot zijn om privaat te kunnen verzekeren. Voor deze complexe intramurale AWBZ-zorg lijkt het model van maatstafconcurrentie (concurrentie door vergelijking) het beste reguleringsmodel. 1 Care voor de toekomst, Nederlandse Zorgautoriteit, maart 2007 Figuur 8: Reguleringsmodellen per deelmarkt 15

16 DE ZORGKOSTEN STIJGEN VERDER Dat de zorgkosten verder zullen stijgen is een vaststaand gegeven. Uit een raming van het CPB voor 2040 komt het beeld naar voren dat de zorgkosten in de toekomst sneller zullen gaan stijgen dan het bruto binnenlands product (BBP), zoals weergegeven in figuur 9. Dit wordt enerzijds veroorzaakt doordat de Nederlandse bevolking steeds ouder wordt en het aandeel 65-plussers in de totale bevolking aanzienlijk zal toenemen (zie linksboven in figuur 9). Anderzijds schat men in dat de zorgkosten per inwoner in 2040 ongeveer verdrievoudigd zijn. Deze kostenstijging wordt zowel veroorzaakt door de algemene prijsstijgingen als door de medisch-technologische innovatie in de zorg en het toegenomen medicijngebruik. Hierdoor stijgen de totale zorgkosten op macroniveau tot ruim 200 miljard in Het aandeel zorgkosten ten opzichte van het BBP stijgt daarmee tot 13,3% in Figuur 9: Opbouw zorgkosten in 2006 en

17 ZORGVERZEKERAARS GAAN OP ZOEK NAAR NIEUWE ROLLEN OM ZORGAANBIEDERS EN VERZEKERDEN TE KUNNEN STUREN De toegenomen concurrentie heeft ertoe geleid dat de rendementen van de zorgverzekeraars fors onder druk zijn komen te staan. Rendementen verbeteren door de premie te verhogen en zodoende de inkomsten te vergroten, is nauwelijks een optie. Met een (te) hoge premie is de kans groot dat de zorgverzekeraar zich uit de markt prijst en het aantal verzekerden zal teruglopen. Aan de kostenkant kan men vooral besparingen realiseren door het beheersen van de zorgkosten. Zorgkosten vormen gemiddeld 92% van de uitgaven, de beheerskosten 8%. De huidige regelgeving biedt hier echter (nog) beperkte ruimte voor. De vrije prijsvorming bij medische beroepen staat nog in de kinderschoenen. Bij de grootste uitgavenpost, de ziekenhuiszorg, is momenteel slechts 10%, het zogenoemde B-segment, vrij onderhandelbaar voor de zorgverzekeraar. Het kabinet Balkenende IV voert met betrekking tot de marktwerking in de zorg een voorzichtig beleid. Het aandeel van de vrij onderhandelbare DBC s in de ziekenhuissector zal in 2008 worden opgetrokken naar 20%. Dit in tegenstelling tot het voornemen van het vorige kabinet dat streefde naar een percentage van 70. Om een betere prijs-kwaliteitverhouding en efficiënter werken uit te lokken, zal voor het niet vrijgegeven deel van de ziekenhuiszorg dat zich leent voor onderhandelingen over de DBC-prijzen, het instrument van maatstafconcurrentie worden ingezet. Dit houdt in dat de prijzen worden gereguleerd op basis van onderlinge vergelijking van aanbieders. De opgave die zorgverzekeraars wordt voorgelegd, houdt in dat ze moeten komen tot een beheersing van de zorgkosten. Dit kunnen ze doen aan de hand van verschillende rollen op de zorginkoopmarkt en de verzekeringsmarkt. Zoals in figuur 10 is aangegeven kunnen vier verschillende rollen van zorgverzekeraars worden gedefinieerd 2. EXCELLENTE INKOOP In de rol van inkoper probeert de zorgverzekeraar een houdbare concurrentiepositie te verkrijgen door excellente inkoop. De rol van administrateur kenmerkt zich door een intern gerichte blik. Standaardisatie, kostenbeheersing en efficiency staan hoog in het vaandel. De cliënt staat in de rol van zorgadviseur centraal. De zorgadviseur verkoopt dan ook geen zorg, maar gezondheid. De ultieme rol voor een zorgverzekeraar is dat zij de functie heeft van regisseur of coördinator van de zorgmarkt. De zorgverzekeraar hanteert in deze rol een ketenbenadering en zal met belangrijke zorgaanbieders nauwe samenwerkingsverbanden aangaan, wat op termijn kan leiden tot Health Maintenance Organizations (HMO)- achtige configuraties. De vraag is of zorgverzekeraars kunnen bewerkstelligen dat zij in de rol van regisseur worden geaccepteerd door zowel de zorgaanbieders als door de verzekerden. De klassieke relatie die verzekerden onderhouden met hun (huis)arts is een belemmering voor de beoogde zorgnavigatie. De arts is immers vaak de vertrouwenspersoon en niet de zorgverzekeraar. Daarnaast bepaalt de verzekerde/patiënt steeds meer zelf wat hij wil en waar. 2 De toekomst van het Nederlandse zorgstelsel: opties en rollen van Figuur 10: Rollenmatrix van zorgverzekeraars zorgverzekeraars, Nyenrode Business Universiteit, april

18 TOENEMENDE EMANCIPATIE VAN DE CONSUMENT Nederlandse consumenten veranderen. De stabiele en hiërarchische samenleving van vroeger heeft plaatsgemaakt voor een dynamische netwerksamenleving, waarin vooral veel jonge(re) consumenten zijn aangesloten bij online communities als Hyves en Second Life. Dé consument bestaat niet en daarom wordt de Nederlandse bevolking vaak onderverdeeld in verschillende doelgroepsegmenten. Zo kunnen de zorgconsumenten in drie aanwijsbare segmenten worden onderverdeeld: minder zelfredzame zorgconsumenten, pragmatische zorgconsumenten en maatschappijkritische zorgconsumenten 3. De minder zelfredzame zorgconsument heeft moeite met de toenemende eigen verantwoordelijkheid en met de keuzemogelijkheden die hierdoor ontstaan. Dit type consument is meer lokaal georiënteerd en heeft een wat passieve houding ten aanzien van de zorg. De pragmatische zorgconsument heeft een hoog vertrouwen in nieuwe technologieën, heeft een hoge mate van zelfredzaamheid en een hoge prestatiemotivatie. De maatschappijkritische consument kan geplaatst worden tussen de twee hiervoor genoemde segmenten. Dit segment is kritischer en mondiger dan de minder zelfredzame zorgconsument, maar is tegelijk een tegenstander van te veel individualisering in de zorg. Daarnaast is deze consument minder technologisch en materialistisch ingesteld dan de pragmatische zorgconsument. Zoals in figuur 11 is aangegeven, zal het segment pragmatische zorgconsumenten de komende vijftien jaar toenemen. De zorgverzekeraars zullen in de toekomst dus steeds meer te maken krijgen met mondige en kritische verzekerden die zelf bepalen wat ze wel of niet willen, onder andere met betrekking tot zorggebruik. 3 De zorgklant van morgen: wensen en behoeften in een veranderende samenleving, Motivaction, september Figuur 11: drie segmenten zorgconsumenten 18

19 TOENEMEND INZICHT IN PRIJS, KWALITEIT EN PRESTATIES VAN DIENSTEN (TRANSPARANTIE) De zorgconsument wordt steeds meer gevoed door vergelijkingssites, informatie van patiënten en consumentenverenigingen en door openbare informatiebronnen. Tweederde van de Nederlanders maakt wel eens gebruik van vergelijkingssites 4. De site van de Consumentenbond scoort goed vanwege de betrouwbaarheid en de onafhankelijkheid. Zestig procent van de Nederlanders kent de website van de Consumentenbond en 38 procent maakt er gebruik van. Ook de websites van de Nederlandse zorgverzekeraars zelf scoren goed ten opzichte van zorgverzekeraars in omringende landen. Nederland onderscheidt zich vooral op het gebied van het verstrekken van informatie en interactieve mogelijkheden 5. Met de komst van het nieuwe zorgstelsel in 2006 is de Nederlandse zorgmarkt een stuk homogener en transparanter geworden. In het bijzonder de premies voor de basisverzekering zijn voor de Nederlandse consument goed met elkaar te vergelijken. Steeds meer verzekerden, ruim 25%, melden zich via internet aan voor een nieuwe zorgverzekering. Met de komst van het nieuwe zorgstelsel in 2006 is de Nederlandse zorgmarkt een stuk homogener en transparanter geworden. 4 Vergelijkingssites vormen een belangrijke bron van informatie voor de online-consument uitgevoerd door TNS NIPO, Twinkle, maart Websites Nederlandse zorgverzekeraars aan de top, DCE Consultants, mei

20 ZORGAANBIEDERS EN ZORGVERZEKERAARS GAAN STEEDS MEER SAMENWERKEN; NIEUWE CONFIGURATIES ONTSTAAN Niet alleen op de markt van zorgverzekeraars vindt verdere concentratie plaats, ook zorgaanbieders gaan samenwerken en fuseren tot grote concerns. Doel van deze concentratie aan aanbiederszijde is, behalve het realiseren van schaalvoordelen, ook het creëren van een sterke onderhandelingspositie tegenover de zorgverzekeraars. Door het vervallen van de contracteerplicht voor zorgverzekeraars is de positie van de zorgaanbieder kwetsbaarder geworden. De zorgaanbieder is niet meer automatisch verzekerd van klantenstromen, omdat de zorgverzekeraar deze aan de hand van een selectief contracteerbeleid kan beïnvloeden. Op dit moment is de relatie van de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder vooral te omschrijven als (voorkeurs)leverancier. Zorgverzekeraars kiezen een aantal preferred providers en maken aanvullende afspraken, bijvoorbeeld met betrekking tot wachttijden en extra service. Hiermee zijn de voorkeursleveranciers verzekerd van een bepaalde stroom van inkomsten. Naar verwachting zal de samenwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders meer gaan groeien naar toeleverings- en ontwikkelingspartners met HMO-achtige constructies (zie figuur 12). Het vernieuwende initiatief van Menzis om zelf gezondheidscentra te gaan beheren past in een dergelijk samenwerkingsmodel. De samenwerking is gericht op de lange termijn en kan worden omschreven als strategisch. De zorgaanbieder en zorgverzekeraar gaan een verdergaande samenwerking aan, waarbij ze met een gezamenlijk doel werken en elkaar gemakkelijk kunnen beïnvloeden. Dat kan bijvoorbeeld met behulp van shared-savingsmodellen waarbij de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar wordt beloond wanneer specifieke zorgkosten naar beneden gaan en/of de kwaliteit van de zorg wordt verbeterd. Figuur 12: Leveranciersrelatieontwikkelingsmodel gespecificeerd naar zorgverzekeraars 20