VEILIGHEIDSONDERZOEKSVERSLAG

Transcriptie

1 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor VEILIGHEIDSONDERZOEKSVERSLAG ONTSPORING VAN EEN KETELWAGEN OP 2 SEPTEMBER 2011 IN DE INDUSTRIEZONE VAN FELUY Maart 2013

2

3 Elk gebruik van dit rapport voor een ander doel dan ongevallenpreventie bijvoorbeeld voor het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori van individuele of collectieve schuld zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit rapport en de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruik maakt en waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden bijgevolg een misbruik vormen in de letterlijke betekenis van het woord. In geval van tegenstrijdigheid tussen bepaalde woorden en termen, is het noodzakelijk te verwijzen naar de Franstalige versie.

4 INHOUDSTAFEL 1. Samenvatting 7 2. De onmiddellijke feiten De gebeurtenis De beslissing om een onderzoek in te stellen De omstandigheden van de gebeurtenis Betrokken ondernemingen en personeelsleden Samenstelling van de trein Beschrijving van de infrastructuur Afkondiging van het spoorwegnoodplan en de eruit voortvloeiende aaneenschakeling van gebeurtenissen Doden, gewonden en materiële schade Externe omstandigheden Meteorologische omstandigheden Geografische referenties Verslag van de onderzoeken en verhoren Overzicht van de getuigenverklaringen Veiligheidsbeheersysteem Veiligheidsbeleid Risicocontrole en risicobeheer Regels en reglementering Geldende openbare communautaire en nationale regels en reglementering Andere regels, zoals de exploitatieregels, de lokale instructies, de voor het personeel geldende eisen, de onderhoudsvoorschriften en de geldende normen Werking van het rollend materieel en van de technische installaties Automatische gegevensregistratie Stootbok Beschermlaag van de stootbok Aandrukken van de remmen Lokale verantwoordelijke Parkeren van wagons met gevaarlijke goederen Interface mens-machine-werking Opleiding van de operator Opdracht van de operator Supervisie Eerdere vergelijkbare gebeurtenissen Analyse en conclusies Eindverslag van de opeenvolging van gebeurtenissen Bespreking De uitvoering van de beweging Het aantal wagons op het spoor 11 geplaatst De beschermlaag van de stootbok De beoordeling van het mogelijke gevaar van de ontsporing Conclusie Getroffen maatregelen Aanbevelingen 34

5 GLOSSARIUM ARE : Algemeen Reglement van de Exploitatie ARGSI : Algemeen Reglement voor het Gebruik van de Spoorweginfrastructuur DVIS : Dienst Veiligheid en Interoperabiliteit van de Spoorwegen EBP : Elektronische bedieningspost ERA : European Rail Agency IB : Infrastructuurbeheerder KB : Koninklijk Besluit LI : Lokale Instructie MB : Ministerieel Besluit OO : Onderzoeksorgaan PPGI : Plaatselijk Protocol voor het Gebruik van de Infrastructuur RID : International Rule for Transport of Dangerous Substances by Railway SO : Spoorwegonderneming TELOC : Parameteropslagsysteem op papierrollen aan boord van treinen VBS : Veiligheidsbeheersysteem VVESI : Veiligheidsvoorschriften betreffende de exploitatie van de spoorweginfrastructuur

6 6

7 1 1. SAMENVATTING Op donderdag 08/09/2011, om 10.40u, stelt de platformchef NMBS-LOGISTICS op het spoor 11 van de bundel B van Feluy de ontsporing vast van een draaistel van de laatste wagon (nummer ) van een treinstel van 16 wagons. De tank van deze wagon is leeg, maar heeft hexeen bevat, een als gevaarlijk beschouwde stof, die ressorteert onder het RID-reglement en de UN-code 2370 en de gevarencode 33 heeft. Op de stootbok van het spoor 11 werd ingereden en hij werd ongeveer 5 m achteruitgeduwd. Uit de eerste elementen die het Onderzoeksorgaan bij de melding van het ongeval heeft ontvangen, blijkt de ontsporing te zijn gebeurd in een SEVESO-zone met wagons die gevaarlijke goederen hadden vervoerd. In de loop van het onderzoek blijkt dat de ontsporing plaatsvond in de nabijheid van een SEVESO-zone. Het onderzoek heeft aangetoond dat de ontsporing te wijten is aan een te hoog aantal wagons ten opzichte van het aantal wagons dat spoor 11 kan ontvangen. De ontspoorde wagon die in overtal was ingevolge een rekenfout, werd buiten het spoor geduwd: door de slechte positionering van de operator tijdens het maneuver kon hij de situatie niet correct inschatten. Naargelang van de werkgewoonten en door een groeiend zelfvertrouwen ten opzichte van de risico s, kan het inderdaad gebeuren dat de bedienden beetje bij beetje afwijken van de vastgelegde procedures. Ze zijn zich niet bewust van de risico s die hierdoor ontstaan. Op deze manier proberen ze hun werk te optimaliseren en af te stemmen op de werklast. Dankzij een voortgezette opleiding en regelmatige opfrissing van de verworven kennis en vaardigheden kan men er zeker van zijn dat het personeel steeds beschikt over de competenties die nodig zijn om de toevertrouwde taken uit te voeren. Een adequaat toezicht in lijn met de controlemechanismen moet de verstrekte informatie, instructies en opleidingen vervolledigen teneinde zich ervan te vergewissen dat het veiligheidsbeleid van de organisatie naar behoren wordt toegepast en ingevoerd. Een doordacht toezichtsstelsel kan aanzienlijk bijdragen tot de doeltreffendheid. Vanuit de zorg voor verbetering heeft de spoorwegonderneming meerdere maatregelen genomen om de aan het licht gekomen tekortkomingen te verhelpen. Het Onderzoeksorgaan heeft echter twee bijkomende aanbevelingen gedaan, meer bepaald op het vlak van toezicht, alsook op de noodzaak om binnen een onderzoeksverslag de analyses en besluiten van de onderzoeken van de spoorwegonderneming te structureren om de risicobeheerprocedures te ondersteunen. 7

8 2. DE ONMIDDELLIJKE FEITEN 2.1. DE GEBEURTENIS Op donderdag 08/09/2011, om 10.40u, stelt de platformchef B-LOGISTICS LIB op het spoor 11 van de bundel B van Feluy de ontsporing vast van een draaistel van de laatste wagon (nummer ) van een treinstel van 16 wagons. De tank van deze wagon is leeg maar heeft hexeen bevat, een als gevaarlijk beschouwde stof, die ressorteert onder het RID-regelement, en de UN-code 2370 en de gevarencode 33 heeft. Op de stootbok van het spoor 11 werd ingereden en hij werd ongeveer 5 m achteruitgeduwd. De ontsporing gebeurde op het spoor 11 van de bundel B van Feluy. 8

9 2 9

10 2.2. DE BESLISSING OM EEN ONDERZOEK IN TE STELLEN Het ongeval beantwoordt niet aan de definitie van ernstig ongeval, er waren geen doden noch gewonden, noch schade van meer dan 2 miljoen euro. Het is echter een ongeval dat veel ernstigere gevolgen zou hebben kunnen veroorzaken, gezien de aanwezigheid van een door het RID bepaalde gevaarlijke stof, in de nabijheid van een SEVESO-zone. Het Onderzoeksorgaan heeft zich dus op 8 september 2011 onmiddellijk ter plaatse begeven, na de melding van het ongeval omstreeks 15u te hebben ontvangen. Conform artikel 45 van de wet van 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, heeft het OO beslist om een officieel onderzoek te openen om de verschillende omstandigheden van de ontsporing te bepalen. Een eerste uitwisselingsvergadering met de spoorwegonderneming vond plaats op 15 september 2011 en een eerste gesprek op 19 september Er werd op 22 september 2011 zowel naar de infrastructuurbeheerder als naar de spoorwegonderneming betrokken bij het ongeval een brief verstuurd die de opening van het onderzoek officieel bekrachtigde. Uit de eerste elementen die het Onderzoeksorgaan heeft ontvangen, blijkt de ontsporing te zijn gebeurd in een SEVESO-zone met wagons die gevaarlijke goederen hadden vervoerd. In de loop van het onderzoek zal blijken dat de ontsporing plaatsvond in de nabijheid van een SEVESO-zone. Wegens het gebrek aan personeel ter plaatse om het ongeval te beheren, en wegens het gebrek aan duidelijkheid van de omstandigheden, heeft het Onderzoeksorgaan beslist om een onderzoek te openen. Het ontwerp van dit verslag werd voorgesteld aan de betrokken actoren om hen de mogelijkheid te bieden hun opmerkingen te uiten. Deze raadpleging heeft niet als doel het door het OO opgestelde verslag te wijzigen, maar aan de betrokken partijen de mogelijkheid te bieden om te reageren en het verslagontwerp van commentaar te voorzien, meer bepaald door de aandacht te vestigen op onjuistheden of feitelijke fouten. De partijen werden dus op de hoogte gesteld van het feit dat hun opmerkingen zouden kunnen aanvaard en opgenomen worden in het verslag, en dat andere, die wel belangrijk maar in tegenspraak met de positie van het OO werden beschouwd, zouden kunnen worden geweigerd en bijgevoegd als bijlage bij het verslag als zij dat wensten. Elk gebruik van dit rapport voor een ander doel dan ongevallenpreventie bijvoorbeeld voor het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori van individuele of collectieve schuld zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit rapport en de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruik maakt en waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden bijgevolg een misbruik vormen in de letterlijke betekenis van het woord. 10

11 DE OMSTANDIGHEDEN VAN DE GEBEURTENIS BETROKKEN ONDERNEMINGEN EN PERSONEELSLEDEN DE INFRASTRUCTUURBEHEERDER Op grond van het koninklijk besluit van 14 juni 2004 is Infrabel de infrastructuurbeheerder (IB). De infrastructuurbeheerder is verantwoordelijk voor: de verwerving, de bouw, de vernieuwing, het onderhoud en het beheer van de spoorweginfrastructuur; het beheer van de regel- en veiligheidssystemen van deze infrastructuur; de levering van spoorweginfrastructuurgerelateerde diensten aan de spoorwegondernemingen; de verdeling van de beschikbare spoorweginfrastructuurcapaciteiten (dienstroosters en treinpaden); de tarifering, de facturatie en de inning van de bijdragen voor het gebruik van de spoorweginfrastructuur en de diensten. De IB beschikt sinds 22 mei 2008 over een veiligheidsvergunning. Deze vergunning is vijf jaar geldig. De infrastructuurbeheerder moet waken over de correcte toepassing van de technische normen en van de regels die te maken hebben met de veiligheid van de spoorweginfrastructuur en het gebruik ervan DE SPOORWEGONDERNEMING NMBS Logistics nv is een onafhankelijke privémaatschappij, goederenvervoersoperator per spoor. Sinds 2008 alle actieve ondernemingen in de goederenafdeling van de NMBS groeperend, kreeg de NMBS-groep Goederenvervoer in 2009 de naam NMBS Logistics en werd zij een autonome onderneming en goederenoperator in De onderneming bezit een veiligheidsattest deel B geldig tot 20 december De ontspoorde wagon maakte deel uit van een treinstel van NMBS Logistics, en, op het moment van het ongeval, is het rangeerpersoneel van de bundel van Feluy NMBS-Freight Services-personeel werkend onder het veiligheidsattest van de maatschappij NMBS Logistics SAMENSTELLING VAN DE TREIN Op het ogenblik dat het ongeval wordt vastgesteld, bevinden zich 16 wagons op het spoor 11 van de bundel B: (ontspoorde wagon), , , , , , , , , , , , , , en BESCHRIJVING VAN DE INFRASTRUCTUUR De installaties van de industriezone van Feluy worden operationeel beheerd door de platformchef in La Louvière. Op het niveau van de infrastructuur, hangen de installaties van de industriezone van Feluy af van de regio Charleroi. Het verkeer van de industriezone van Feluy wordt bestuurd door het Blok 2 van La Louvière. De bundel B van de industriezone van Feluy is samengesteld uit 4 vier doodlopende sporen, genummerd van 11 tot 14. Het spoor 11 van de bundel B van Feluy is een spoor dat bestemd is voor rangeringen. Het is 260 m lang en niet geëlektrificeerd. 11

12 AFKONDIGING VAN HET SPOORWEGNOODPLAN EN DE ERUIT VOORTVLOEIENDE AANEENSCHAKELING VAN GEBEURTENISSEN De tank van de ontspoorde wagon is leeg, maar niet gespoeld en heeft hexeen bevat (UN-code: gevarencode: 33): voor de wagon geldt nog steeds het RID-reglement. De aanwezigheid van deze stof, in de nabijheid van de SEVESO-zone van Feluy, heeft de PAT1 ertoe aangezet de brandweer van de dienst 100 te verwittigen. Deze telefonische oproep gebeurde om 14.15u en de brandweer was ter plaatse om 14.50u. Van 14.50u tot 17.30u inspecteert de brandweer het volledige treinstel van 16 wagons geparkeerd op het spoor 11, na het instellen van een veiligheidsperimeter met verbod van alle spoorwegverkeer in de bundel B van Feluy DODEN, GEWONDEN EN MATERIËLE SCHADE De schade is materieel en betreft de infrastructuur en het rollend materieel. 12 Op de stootbok van het spoor 11 werd ingereden en hij werd ongeveer 5 m achteruitgeduwd. Het eerste draaistel van de wagon is ontspoord maar de brandweer heeft geen enkele lek vastgesteld op het niveau van de tank van de wagon. Er viel geen enkel slachtoffer. 1 PAT = Permanentie Algemeen Toezicht

13 EXTERNE OMSTANDIGHEDEN METEOROLOGISCHE OMSTANDIGHEDEN Op het ogenblik van de vaststelling van de ontsporing, trok er zich een sluier voor de zon en was de zichtbaarheid goed (>200 m). Er was een klein briesje en de temperatuur was 20 C GEOGRAFISCHE REFERENTIES Het ongeval gebeurde in de industriezone van Feluy. Het bijzondere karakter van de geografische zone is de aanwezigheid van SEVESO-zones van diverse aard2. Nivelles Soignies Ecaussinnes Seneffe Plaats van de ontsporing 13 2 Bron :

14 De term Seveso houdt verband met de Europese Seveso richtlijn 3 sedert het industrieel ongeval dat zich voordeed te Seveso (Lombardije, Italië). Deze richtlijn stelt meer bepaald de identificatie van industriële vestigingen die grote risico s meebrengen, verplicht. Het Seveso-risico wordt bepaald aan de hand van de waarschijnlijkheid dat er zich op een Sevesosite een ernstig ongeval voordoet dat ernstige gevolgen kan hebben voor de bevolking en voor het milieu. Een zwaar ongeval duidt een ongeval aan dat zich in een industriële vestiging voordoet, waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en waarvan de gevolgen een ernstig onmiddellijk of uitgesteld gevaar kunnen inhouden voor de gezondheid van de mens, binnen of buiten de vestiging, en/of voor het milieu. Een zwaar ongeval kan dus gevolgen hebben zowel binnen als buiten de Seveso-site. Doorgaans worden er vier types risico s geïdentificeerd voor Seveso-sites: 1. Brandgevaar: ingevolge de ontbranding van de producten kan er een brand ontstaan die grote thermische stromen kan veroorzaken en die kan leiden tot brandwonden en verstikking; 2. Ontploffingsgevaar: kan zich voordoen ingevolge de vermenging van bepaalde producten met andere en kan leiden tot het brutaal vrijkomen van gassen of tot de ontsteking van explosieve producten. Dit kan brandwonden en wonden door rondvliegende brokstukken veroorzaken; 3. Risico op uitstoot van toxische stoffen: een toxische vervuiling te wijten aan de verspreiding in de lucht, het water of de bodem van gevaarlijke stoffen kan misselijkheid of een vergiftiging veroorzaken. De vergiftiging door gevaarlijke stoffen kan toxisch zijn voor het lichaam, door inademing, door absorptie of door huidcontact. Een andere vorm van hinder kan eveneens optreden, denken we maar aan geur die over een bepaalde afstand kan worden waargenomen. 4. Het risico op een ecotoxische uitstoot: een toxische vervuiling die gevolgen heeft voor het milieu (vervuiling van het water of de bodem) De Seveso II richtlijn en het Verdrag van Helsinki betreffende de grensoverschrijdende gevolgen van industriële ongevallen en het verdrag IAO nr.174 werden in Belgisch recht omgezet door de wet van 22 mei 2001 houdende instemming met het samenwerkingsakkoord van 21 juni 1999 tussen de federale staat, het Vlaams Gewest, het Waals Gewest en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken.

15 2 Men onderscheidt twee soorten vestigingen naargelang van de totale hoeveelheid gevaarlijke stoffen op de site: Hogedrempelinrichtingen zijn inrichtingen waar gevaarlijke stoffen aanwezig zijn in hoeveelheden die gelijk zijn aan of groter zijn dan de vastgelegde hoge drempelwaarde. Lagedrempelinrichtingen zijn inrichtingen waar gevaarlijke stoffen aanwezig zijn in hoeveelheden die gelijk zijn aan of groter zijn dan de lage drempelwaarde, maar toch lager zijn dan de waarden die op een hogedrempelinrichting worden toegepast. Verplichting Lagedrempelinrichting Hogedrempelinrichting Opmaak en invoering van een beleid ter preventie van zware ongevallen in de onderneming X X Indiening van een kennisgeving X X Invoering van een doeltreffend veiligheidsbeheersysteem Opmaak van een veiligheidsverslag X X X Opmaak van een intern noodplan X X Opmaak van een extern noodplan (opgesteld door de overheid) Preventieve informatie aan de bevolking X X 15

16 3. VERSLAG VAN DE ONDERZOE- KEN EN VERHOREN 3.1. OVERZICHT VAN DE GETUIGENVERKLARINGEN Uit het inwinnen van informatie bij de betrokken personen over de omstandigheden van het ongeval, blijken de volgende elementen: de rangering die de ontsporing van de wagon heeft veroorzaakt, dateert van 2/09/2011; deze rangering bestond erin 11 wagons van een treinstel van 25 wagons op het spoor 11 te plaatsen (de 14 overige wagons moesten op het nevenspoor geparkeerd worden); 4 wagons waren al op het spoor 11 geparkeerd en het spoor 11 kan, gelet op zijn lengte van 260 m, 15 wagons bevatten. de rangeerbediende had zich begeven naar de plaats waar hij de 11 wagons van de 14 overige zou moeten loskoppelen; na loskoppeling van de rest van het oorspronkelijke treinstel van 25 wagons, werd de rangering voortgezet om zo dit tweede deel van het treinstel op het nevenspoor te plaatsen; de rangeerbediende heeft de inrijding op de stootbok van het spoor 11 en de ontsporing van de wagon vastgesteld bij de rangering op het nevenspoor: hij informeert dan de onderstationschef van La Louvière over dit ongeval VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM VEILIGHEIDSBELEID Het veiligheidsbeleid geeft uitdrukking aan en reflecteert de verbintenis van een organisatie ten gunste van de spoorwegveiligheid. De directie van de organisatie moet aan het personeel duidelijke richtlijnen geven over de te nemen maatregelen om de veiligheidscultuur in stand te houden en de bewustwording binnen de organisatie te versterken. Door haar acties en communicatie vergewist de directie zich onder meer van de inzet en de deelname van alle personeelsleden voor dit veiligheidsbeleid. De invoering van een vertrouwensklimaat tussen de operatoren en de hiërarchische omkadering is essentieel: de ingevoerde controles dienen om de tekortkomingen en onvolkomenheden van de aan het VBS inherente procedures te verbeteren. Het gebrek aan vertrouwen in de hiërarchische omkadering kan een bron voor afwijkingen vormen: de operator kan immers geneigd zijn de gevolgen van een ongeval of van een incident te minimaliseren. Het risico op een boven-op ongeval met veel ernstigere gevolgen dan het ongeval zelf is dus duidelijk hoger (en eens te meer als het gebeurt met gevaarlijke stoffen in de nabijheid van een SEVESO-zone). 16

17 RISICOCONTROLE EN RISICOBEHEER Een systematische controle laat toe om alle directieniveaus en alle operatoren de waarborg te geven dat alle geïnventariseerde risico s doeltreffend worden beheerd. Deze controle vormt de grondslag van iedere actie die er naar streeft het veiligheidsniveau op te trekken of het vastgelegde niveau in stand te houden STRUCTUUR EN VERANTWOORDELIJKHEDEN Een adequaat toezicht afgestemd op de controlemechanismen moet de verstrekte opleidingen, informatie en instructies vervolledigen om zich ervan te vergewissen dat het veiligheidsbeleid van de organisatie op gedegen wijze wordt toegepast en ingevoerd. Een doordacht toezichtsstelsel kan aanzienlijk bijdragen tot de doeltreffendheid. Op het ogenblik van het ongeval was er geen hiërarchische omkadering voor de industriezone van Feluy: ofschoon de instructies werden meegedeeld aan de operatoren, bleven deze zonder rechtstreekse controle ter plaatse tijdens hun prestaties INTERNE ONDERZOEKEN Dankzij de interne onderzoeken naar ongevallen en incidenten, kan de organisatie op reactieve wijze de resultaten van de risicobeheermaatregelen en de eraan verbonden VBS-procedures onderzoeken. Daarom is het belangrijk om over te gaan tot systematische onderzoeken, niet enkel naar de rechtstreekse oorzaken van de ongevallen en incidenten, maar ook naar de onderliggende oorzaken. De zoektocht naar de oorzaken van een ongeval, hoe onooglijk dat ongeval ook was, is noodzakelijk om te voorkomen dat het zich nog eens voordoet. De onderzoeken naar de oorzaken moeten verder gaan dan het louter bepalen van de begane fouten. Zodra de oorzaak van het incident of het ongeval is gekend en alle relevante omstandigheden en tekortkomingen werden geïdentificeerd, kunnen er langetermijnoplossingen worden overwogen. In het algemeen wordt bij dit type ongeval het onderzoek uitgevoerd door het rechtstreekse diensthoofd van de bediende. Ook als deze manier van werken door de vertrouwdheid met het terrein een beter beheer van de voorvallen mogelijk maakt, toch bestaat het risico dat dit het gevoel kan veroorzaken dat er een bestraffingscultuur van de onderste trap heerst INZAMELING EN ANALYSE VAN DE GEGEVENS Het doel van een onderzoek is om verbetermaatregelen te treffen teneinde de waarschijnlijkheid van een vergelijkbaar incident of ongeval in de toekomst te verminderen. De infrastructuurbeheerder heeft geen onderzoek geopend en heeft geen verslag opgesteld: Infrabel meent dat de eerste elementen van haar onderzoek aantonen dat de staat van het spoor niet in vraag kan worden gesteld; de ontsporing gebeurde bovendien in de bundel van Feluy die uitsluitend door de diensten van NMBS-Logistics wordt gebruikt. De spoorwegonderneming NMBS Logistics heeft een onafhankelijk onderzoek uitgevoerd, dit heeft haar in de mogelijkheid gesteld om verbetermaatregelen 4 te treffen op operationeel en organisatorisch gebied. Het naar het OO opgestuurde onderzoeksverslag vermeldt echter niet de diverse studies die werden gedaan tijdens dit onderzoek, deze studies en conclusies werden niet gestructureerd in één en hetzelfde onderzoeksverslag Cf. Hoofdstuk 5 «Genomen maatregelen»

18 3.3. REGELS EN REGLEMENTERING GELDENDE OPENBARE COMMUNAUTAIRE EN NATIONALE REGELS EN REGLEMENTERING Niet van toepassing ANDERE REGELS, ZOALS DE EXPLOITATIEREGELS, DE LOKALE INSTRUCTIES, DE VOOR HET PERSONEEL GELDENDE EISEN, DE ONDERHOUDSVOORSCHRIFTEN EN DE GELDENDE NORMEN RANGERINGEN Het VVESI 5.4, hoofdstuk 3 verduidelijkt verschillende modaliteiten voor het uitvoeren van de rangeringen. De bediende die de rangering beveelt is bij het uitvoeren van een opgedrukte rangering verantwoordelijk voor het naleven van het «op zicht» rijden. Bij het uitvoeren van een opdrukbeweging, moet de rangeerder zich op kop in de rijrichting bevinden en is hij verantwoordelijk voor het observeren en naleven van de seininrichting. Het contact tussen de rangeerder en de bestuurder moet bestendig behouden blijven (visueel of radio(telefonisch)). De ontvangst van een beweging op een gedeeltelijk bezet spoor gebeurt in kleine beweging. De IG controleert vooraf dat het nog vrije spoorgedeelte over een voldoende lengte vrij is voor de ontvangst van de beweging IMMOBILISEREN EN STUITEN VAN SPOORVOERTUIGEN Het VVESI 4.2 bepaalt de voorwaarden voor immobilisatie en het onbeweeglijk houden van een treinstel. Het immobiliseren kan voorlopig of definitief zijn. Een tijdelijke immobilisatie moet voldoen aan de hierna vermelde criteria; in het tegenovergestelde geval wordt de immobilisatie als definitief beschouwd. Een immobilisatie is voorlopig wanneer: de duur van de stop niet meer dan 30 minuten bedraagt (afkoppelen van een locomotief voor een rangering van korte duur ); de helling niet groter is dan 7 mm/m; geen ongunstige omstandigheden te vrezen zijn (schokken, wind, ). De definitieve immobilisatie gebeurt door het volledig aandraaien van de immobilisatieremmen, zo nodig aangevuld met stopblokken. Wanneer men gebruik maakt van een stopblok, dient die steeds onder de eindas geplaatst. Het VVESI 5.4 preciseert echter in zijn hoofdstuk 4.2 (cf ) dat de stootbok van een doodlopend spoor wordt beschermd door: - een beschermlaag (sintels, metaalslakken of grind) van 5 m lang en 10 cm dik; - een stopblok geplaatst op 10 m vóór de stootbok. Het plaatsen van het stopblok en het onderhouden van de beschermlaag gebeurt door het personeel IB van de installatie. 18

19 3 Maar deze voorschriften zijn, onder andere, niet van toepassing op de doodsporen gelegen in installaties die niet bestendig onder het toezicht van een bediende van de beweging staan. In dit geval wordt de beschermlaag echter wel aangebracht en wordt de dikte ervan op 20 cm gebracht. Plaatselijk Voorschrift 11-1 (Gebruik van de infrastructuur van Manage) Zij specificeert dat de stootbokken gelegen in installaties die niet bestendig onder het toezicht staan van het Netwerkpersoneel niet meer worden beschermd door stopblokken maar door een beschermlaag (sintels, grind of metaalslakken) van 5 m lang en 20 cm dik. Het PPGI Voorschrift A Zone van Manage Dit PPGI is het protocol dat is opgesteld tussen de IB 5 en de IG( s) 6. Dit protocol geeft preciseringen betreffende de installaties en de exploitatie ervan. Dit PPGI verduidelijkt zo dat de sporen van de Bundel B van de industriezone van Feluy vlak lopen (0 mm/m) en dat de definitieve immobilisatie van de treinstellen moet worden gerealiseerd door het aantrekken van een schroefrem per treinstel (of, bij gebrek hieraan, door een stopblok te plaatsen op de eerste as aan de kant van de Bundel A - of aan de tegenovergestelde kant van de stootbok van het spoor 7 ) en dat alle geparkeerde wagons aan elkaar moeten worden gekoppeld. Vakdocument Handboek van de bediende die de rangeringen uitvoert - Advies 10R/04 1ste bijvoegsel bij het Handboek Procedures I (Rangeringen) Informatie over de operaties kunnen ook in dit document teruggevonden worden. Bij de opdrachten die hem zijn toevertrouwd, moet de lokale verantwoordelijke, onder andere: toezicht houden op de correcte uitvoering van de rangeringen; zorgen voor de organisatie en de veiligheid van het programma om treinen te vormen; bij het afsluiten van zijn prestatie, zorgen voor de naleving van de lokale instructie 11/1, meer bepaald voor wat betreft het met een hangslot sluiten van de stopblokken op de afgesproken plaatsen. Hij heeft gezag over de rangeerbedienden en de bestuurders belast met de uitvoering van de rangeringen OMZENDBRIEF 46 GD/07 NOOD- EN INTERVENTIEPLAN B-GD De omzendbrief 46 GD/07 is het intern noodplan van Freight service (voormalige B-cargo) en was van toepassing op het ogenblik van het ongeval. Dit document preciseert de verplichtingen en de verantwoordelijkheden in het beheer van de ongevallen. De bediende die een ongeval vaststelt of erover wordt geïnformeerd: slaat onmiddellijk alarm met alle mogelijke snelle middelen waarover hij kan beschikken (grond-treinverbinding, GSM-R, GSM, alarmkring langs de sporen alsook elke beschikbare telefonische verbinding) om zo snel mogelijk de betrokken plaatsen te (laten) beveiligen en de hulpdiensten op te (laten) vorderen. Om het alarm te slaan, informeert de bediende die het ongeval vaststelt of ingelicht wordt over een ongeval op het domein van Infrabel: de dichtstbijzijnde blokpost die dan belast is om het alarm over te brengen aan Traffic Control en beschermingsmaatregelen te nemen voor de site; de lokale B-GD verantwoordelijke, het LCOC 8 (lokale COC 9 ) of de regelaar Cargo. vervolgens, als er dringende noodzaak is, slachtoffers zijn of bij dreigend rampgevaar, waarschuwt hij onmiddellijk de dienst 100 en neemt hij, indien nodig, aanvullende be- 5 IB = Infrastructuurbeheerder (= Infrabel) 6 IG = Infrastructuurgebruiker 7 Zie Bijlage Plan van industriezone Feluy 8 LCOC: lokale cel voor regulering en beheer verbonden aan het RCC dat de aspecten productie, tractie en helpdesk omvat 9 COC: Cargo Operating Center, orgaan voor de regulering en het beheer in real time van de treinen van B-Cargo 19

20 schermingsmaatregelen om een boven-op ongeval te vermijden (d.w.z. hij waarborgt in de mate van het mogelijke de onmiddellijke bescherming en dekking van de hinder); biedt hulp aan de slachtoffers; informeert: de bediende verschaft zoveel mogelijk inlichtingen over het ongeval. Als er gevaarlijke goederen bij betrokken zijn, raadpleegt hij zijn gevarenkaart en noteert hij, in de mate dat dit kan gedaan worden, de indicaties aangaande de lokalisatie van de wagens RID en hun inhoud (UN-nummer en gevarencode). De lokale verantwoordelijke B-GD die ingelicht werd over een ongeval: contacteert Infrabel indien dit niet kon gebeuren door de bediende die het alarm gegeven heeft; wint bij de bediende die het ongeval vaststelde, een maximum aan inlichtingen in, zich baserend op het alarmbericht van bijlage 2; vult het alarmbericht aan met de inlichtingen die hij zelf kan aanbrengen (gegevens GEM, lokalisatie,...); maakt de bijkomende inlichtingen over aan Infrabel (en aan het COC als het gaat over een ongeval op een aansluiting of op sporen die aan B-Cargo toebehoren); verstrekt informatie aan het LCOC, het COC, tijdens de diensturen, de platformchef en de RCC-manager of zijn afgevaardigde, buiten de diensturen, de platformchef of de ambtenaar van wacht van het RCC, de hiërarchie van de andere bij het ongeval betrokken NMBS-bedienden; voert op de plaats van het ongeval de taken uit die door de vertegenwoordiger B-GD gevraagd werden REGLEMENTERING BETREFFENDE DE OPSLAG VAN WAGONS MET GEVAARLIJKE GOEDEREN Het VVESI 4.1 bepaalt in hoofdstuk 4.8 (Vervoer van gevaarlijke goederen) de regels betreffende de te gebruiken zones voor het tijdelijke verblijf van transporten van gevaarlijke goederen: Gevaarlijke goederen zijn goederen die, door hun aard, een gevaar kunnen vormen voor de veiligheid van personen en goederen en/of schade kunnen berokkenen aan het milieu (zie RID). De IG moet in staat zijn op elk moment de positie van de wagons die gevaarlijke goederen vervoeren, te bepalen, om op elk moment de nodige informatie aan de hulpdiensten en aan de overheden te kunnen verschaffen. De IG stuurt permanent de nuttige gegevens naar de informaticatoepassing van de IB die dient om al deze informatie te verzamelen voor het volledige spoorwegnet. Over de spoorweginfrastructuur die hij beheert, stemt de IB overeen met de IG s om de zones aan te duiden voor het tijdelijke verblijf van transporten van te beveiligen gevaarlijke goederen. 20 Het RID, hoofdstuk 1.10, bevat de bepalingen betreffende de beveiliging, en meer in het bijzonder de beveiliging binnen tijdelijke verblijfsterminals ( ): De zones die binnen tijdelijke verblijfsterminals, tijdelijke opslagplaatsen, voertuigdepots, aanlegplaatsen en rangeerstations gebruikt worden voor het tijdelijke verblijf van transporten van gevaarlijke goederen, moeten correct beveiligd zijn, goed verlicht en indien mogelijk, wanneer zulks aangewezen is niet toegankelijk voor het publiek.

21 WERKING VAN HET ROLLEND MATERIEEL EN VAN DE TECHNISCHE INSTALLATIES AUTOMATISCHE GEGEVENSREGISTRATIE De rangeringen in de Bundel B van de industriezone van Feluy gebeuren niet met seinen en alle wissels worden ter plaatse bediend: er is dus geen automatische registratie beschikbaar in het seinhuis 2 met All Relais -technologie. Deze installaties zijn niet opgenomen in EBP-besturing. Op het niveau van het rollend materieel vond de ontsporing plaats tijdens een rangering bij lage snelheid en in opgedrukte beweging: er is dus geen enkele informatie die moet worden onderzocht op het niveau van de registraties van het type TELOC STOOTBOK Een stootbok is een inrichting aan het uiteinde van een doodlopend spoor, om eventuele op drift zijnde voertuigen tot stilstand te brengen en hen te beletten hun weg buiten het spoor voort te zetten. In het geval van doodlopende sporen die niet bestendig onder toezicht staan door een bediende van de beweging, worden de stootbokken beschermd door een beschermlaag (sintels, grind of metaalslakken) BESCHERMLAAG VAN DE STOOTBOK Uit de elementen waarover wij momenteel beschikken, lijkt de beschermlaag van de stootbok niet conform, zoals de onderstaande foto aantoont. Overeenkomstig de voorschriften, moet de beschermlaag bestaan uit grind, een lengte van 5 m en een dikte van 20 cm hebben. Er bestaat geen voorschrift voor het onderhoud: de beschermlaag wordt gelegd bij het plaatsen van stootbokken, en het is enkel in geval van het stoten tegen een stootbok dat een interventie van Infrabel op deze beschermlaag is voorzien. 21

22 AANDRUKKEN VAN DE REMMEN Er kon niets ongewoons worden vastgesteld LOKALE VERANTWOORDELIJKE De lokalen van de lokale verantwoordelijke van NMBS Logistics bevinden zich in de gebouwen van het blok van La Louvière-Zuid en de verantwoordelijke is dus niet voortdurend aanwezig in de industriezone van Feluy PARKEREN VAN WAGONS MET GEVAARLIJKE GOEDEREN Overeenkomstig het VVESI 4.1, hoofdstuk 4.8 (Vervoer van gevaarlijke goederen) bestaat er geen specifieke verplichting in verband met de zones waar deze wagons kunnen geparkeerd blijven: het gaat om een akkoord tussen de IB en de IG. In het geval van de bij het ongeval betrokken wagons, leeg maar niet uitgespoeld, bepaalt het RID geen bewakingsverplichting (zie RID hoofdstuk ) Uitgezonderd de UN-nummers 0029, 0030, 0059, 0065, 0073, 0104, 0237, 0255, 0267, 0288, 0289, 0290, 0360, 0361, 0364, 0365, 0366, 0439, 0440, 0441, 0455, 0456 en 0500 en met uitzondering van de UN-nummers 2910 en 2911 wanneer de actiegrens de waarde A2 overschrijdt, zijn de voorschriften van , en niet van toepassing wanneer de hoeveelheid in collo vervoerde goederen in een wagon of grote container niet groter zijn dan de hoeveelheden bepaald in Bovendien zijn de voorschriften , en niet van toepassing wanneer de in een wagon of container, tank of in bulk vervoerde hoeveelheden niet groter zijn dan de hoeveelheden bepaald in Bovendien zijn de bepalingen van dit hoofdstuk niet van toepassing op het vervoer met UN-nummer 2912(radioactieve stoffen met geringe specifieke activiteit (LSA-I) en met UN-nummer 2913 Radioactieve stoffen, voorwerpen met besmettingen aan het oppervlak (SCO-I)).

23 INTERFACE MENS-MACHINE-WERKING De uitvoering van een taak door de rangeerbediende vereist het beheer van verschillende elementen opdat deze taak kan worden uitgevoerd: de rangeerbediende moet een opleiding hebben gekregen voor zijn werk in zijn geheel, hij moet de instructies hebben ontvangen voor de uit te voeren taak, hij moet ze vervolgens zelf volledig gecontroleerd uitvoeren OPLEIDING VAN DE OPERATOR De operator was een operator van de NMBS (B-FS). Hij beschikte over het brevet van begeleider van rangeringen en van technische bezoeken. Hij was in orde voor wat betreft zijn permanente opleidingen OPDRACHT VAN DE OPERATOR De uit te voeren rangering bestaat in de plaatsing in opdrukbeweging van 11 wagons van een treinstel van 25 op het spoor 11 van de industriezone van Feluy, en vervolgens van de 14 overige op het spoor 12. Vier wagons waren reeds geparkeerd op het spoor 11. Volgens de voorschriften: de operator staat rechtop op de trede van de eerste wagon (de eerste in de richting van de beweging) en leidt de treinbestuurder via de radio bij de duwbeweging. De twee stellen worden tegen elkaar gebracht, de operator beveelt de treinbestuurder te stoppen en hij koppelt de 2 stellen en brengt ze indien nodig tot stilstand. Hij loopt te voet terug naar boven naar de koppeling tussen wagon 11 en wagon 12 en maakt deze 2 wagons los. Vervolgens zet hij de beweging voort en brengt de wagons 12 tot 25 naar het spoor 12. De dag van het ongeval: wanneer hij de rangeerbeweging start, wist de bediende dat er al 4 wagons op het spoor 11 aanwezig waren. Hij heeft dit element geïnterpreteerd en heeft vervolgens een geoptimaliseerde manier bepaald om de rangering uit te voeren. Door deze optimalisatie is het zijn intentie efficiënter te werk te gaan (verband tussen zijn evaluatie van zijn werklast en zijn evaluatie van het risico van een op een andere manier uitgevoerde rangering). Hij neemt dus een andere manier van werken aan, een ander functioneringsmodel voor deze rangering: 1. Hij neemt waar en interpreteert: - hij neemt geen obstakel waar op het deel van het spoor 11 dat hij vrij ziet tot aan de 4 wagons die reeds op dit spoor staan; - hij schat zijn werklast in als een belemmering, een druk om zijn werk in een toegestane termijn uit te voeren. 2. Hij evalueert en bepaalt het te bereiken doel: - dankzij zijn kennis van de installaties weet hij dat hij 11 wagons aan de al 4 aanwezige kan toevoegen; - gelet op zijn beroepservaring, heeft hij al rangeringen uitgevoerd en heeft hij er dus een bepaalde kennis van; - op basis van deze verschillende elementen samen, bepaalt hij een minder lange werkwijze, maar die hem ook veilig lijkt, om het doel te bereiken (11 wagons bijplaatsen op spoor 11 bij de 4 al aanwezige). 23

24 3. Hij bepaalt zijn intenties om zijn doel van geoptimaliseerde rangering te bereiken: - hij zal naast het spoor gaan staan op de plaats waar hij de 11 wagons van het treinstel van 25 wagons zal loskoppelen en hij zal 11 wagons tellen die voorbijrijden vooraleer aan de bestuurder via radio het stopbevel te geven. 4. Hij bepaalt bijgevolg zijn acties en voert ze uit: - hij gaat in de nabijheid staan van de plaats waar hij de 11e van de 12e wagon zal moeten loskoppelen; - hij telt de wagons die voorbij rijden, maar hij maakt, zonder er zich bewust van te zijn, een fout en laat 12 wagons doorrijden; - hij geeft via radio het stopbevel aan de bestuurder en splitst het treinstel in SUPERVISIE Er is geen supervisor op het terrein. De rangeerbediende heeft telefonisch contact met een supervisor in het Blok van La Louvière maar niet rechtstreeks op het terrein. De bediende is dus alleen EERDERE VERGELIJKBARE GEBEURTENISSEN Het OO is van geen enkel andere gelijkaardige ontsporing in kennis gesteld. 24

25 3 25

26 4. ANALYSE EN CONCLUSIES 4.1. EINDVERSLAG VAN DE OPEENVOLGING VAN GEBEURTENISSEN Op vrijdag 2 september 2011 wordt een rangering uitgevoerd die bestaat in de plaatsing in opdrukbeweging van 11 wagons van een treinstel van 25 op het spoor 11 van de industriezone van Feluy. Vier wagons waren reeds op het spoor 11 geparkeerd. Het spoor heeft een lengte van 260 m. Het is mogelijk er 15 wagons op te parkeren. De rangeerbediende neemt plaats waar hij de 11 wagons van 14 overige ging moeten loskoppelen en telt het aantal wagons dat voor hem passeert. De rangeerbediende laat er 12 passeren, hij koppelt de rest van het treinstel los en zet de rangering voort door de 13 wagons op het nevenspoor te parkeren. Hij stelt op dat moment de botsing op de stootbok van het spoor 11 vast en de ontsporing van de wagon Hij verwittigt de onderstationschef van La Louvière van dit ongeval. Donderdag 8 september 2011 zendt de onderstationschef van La Louvière personeel naar de plaats van het ongeval en dit stelt omstreeks 10.45u de ontsporing vast van een draaistel van de wagon , wagon met aanduiding RID, leeg en niet gereinigd, die hexeen (UN-code gevarencode 33) heeft bevat. De PAT Infrabel wordt onmiddellijk gewaarschuwd en begeeft zich ter plaatse voor een inspectie van het ongeval. Om 12u brengt de PAT Traffic Control op de hoogte van de ontsporing. Omstreeks 14.15u roept TC de brandweer op voor een inspectie, gelet op de nabijheid van de SEVESO-site van Feluy. De brandweer komt om 14.50u ter plaatse en verbiedt elke activiteit op de bundels A en B. Omstreeks 18u, na hun inspectie, beslist de brandweercommandant de veiligheidsperimeter op te heffen, aangezien de ontspoorde wagon stabiel staat, er geen lek is en de plaats van de ontsporing relatief geïsoleerd is; het verkeer is echter nog steeds verboden. Op 9 september voert een brandweerofficier een nieuwe inspectie uit en geeft hij toestemming voor toegang tot de bundel voor de hersporingswerkzaamheden. De evacuatie van de 13 eerste wagons gebeurde op 9 september omstreeks 11u. De hersporing van de twee overige wagons gebeurt op 12 september omstreeks 12u en de evacuatie ervan omstreeks 16u BESPREKING Het ongeval beantwoordt niet aan de criteria van een ernstig ongeval. Het stelt echter een reeks gebreken in het licht, zowel in het beheer van de bij rangeerbewegingen uit te voeren handelingen, als in het beheer van het ongeval zelf. 26

27 DE UITVOERING VAN DE RANGERING Het VVESI 5.4 bepaalt dat de rangeerbediende zich aan het hoofd van de beweegrichting moet opstellen omdat hij verantwoordelijk is voor de observatie en de naleving van de seinen. En, in grote lijnen, moet de rangering als volgt gebeuren: Spoor 12 Spoor 11 Spoor 12 Spoor 11 Spoor 12 Spoor 11 Spoor 12 Spoor 11 De positie van de rangeerbediende: rechtstaand op de voettrede van de 1ste wagon, leidt hij de opdrukbeweging. Locomotief W W W W W W W W W W W W W W W. 2.1 W. 1.4 W. 1.3 W. 1.2 W. 1.1 De rangeerbediende begeleidt de bestuurder om de 2 treinstellen in contact te brengen, hij beveelt de bestuurder de stilstand, koppelt de 2 treinstellen vast en gaat te voet naar de wagon 11. Rangeerrichting Rangeerrichting Locomotief W W W W W W W W W W W W W W W W. 2.1 W. 1.4 W. 1.3 W. 1.2 W. 1.1 De rangeerbediende splitst het treinstel tussen de wagons 11/12 zodat hij de rangering voortzet met het parkeren van wagons 12 tot 25 op het spoor 12. Locomotief W W W W W W W W W W W W W W W W. 2.1 W. 1.4 W. 1.3 W. 1.2 W. 1.1 Na de rangering is dit de configuratie. W W W W W W W W W W W W W W W W W. 2.1 W. 1.4 W. 1.3 W. 1.2 W. 1.1 W W W W W W W W

28 Op 12 september 2011, werd de rangering op de volgende manier uitgevoerd: Spoor 12 Spoor 11 Positie van de rangeerbediende: naast het spoor en op de plaats waar hij de 2 delen van het treinstel zal moeten splitsen, hij telt de wagons die voorbijrijden. W W W W W W W W W W W W W. 2.1 W. 1.4 W. 1.3 W. 1.2 W. 1.1 Spoor 12 De rangeerbediende laat 12 in plaats van 11 wagons passeren, wat als gevolg heeft de wagon 1.1 buiten het spoor te duwen tegen de stootbok. W W W W W W W W W W W W W W. 2.1 W. 1.4 W. 1.3 W. 1.2 W. 1.1 Rangeerrichting Rangeerrichting 28

29 4 De tekortkomingen bevinden zich dus op verschillende niveaus: wanneer de keuze voor de geoptimaliseerde rangering werd uitgevoerd, werd er geen rekening gehouden met de regelgeving over de uitvoering van de rangeringen in opdrukbeweging. Het gaat om een tekortkoming in de keuze van het werkmodel en het vergeten van de regelgeving en de werkregels. Door zijn opleiding moet de rangeerbediende weten dat hij, in opdrukbeweging, rechtop moet gaan staan, met 3 steunpunten, op de voettrede van de eerste wagon (eerste wagon in de rijrichting). Het is op die manier dat hij een zicht kan hebben op de uitgestrektheid van het spoor voor hem en via radio de bestuurder (van wie de opdrukkende locomotief aan het einde van het konvooi is) kan begeleiden. door te gaan staan op de plaats van de scheiding van het treinstel, neemt hij het risico niet te gaan staan op de juiste plaats aan het uiteinde van het treinstel: de lengte van een treinstel van 11 wagons inschatten is niet gemakkelijk en heeft een invloed op de goede uitvoering van de ondernomen actie. De intentie van de bediende is wel juist, maar de ondernomen actie is niet gemakkelijk en brengt een tekortkoming met zich mee te wijten aan de moeilijkheid. bij het tellen van de wagons treedt er een uitvoeringsfout op: 12 wagons rijden voorbij terwijl de rangeerbediende er slechts 11 telt. Het gaat om een verschuivingsfout (naar het voorbeeld van een typiste die een tikfout zou maken). Omdat de rangeerbediende naast het konvooi staat, op de plaats waar de ontkoppeling moest worden uitgevoerd, had hij geen zicht op de hindernissen die zich voor het konvooi bevonden. De rangeerbediende is niet aan het hoofd van het konvooi gaan staan zoals de regel opgenomen in het VVESI 5.4 dat bepaalt. Men ziet soms dat een regel, ook al is die goed gekend, aangepast wordt bij de uitvoering met optimalisatie van het werk als doel. De druk van het uit te voeren werk is een factor die deze instelling om de bestaande regel aan te passen, kan verklaren. Daarbovenop worden alle doelen van de regelgeving niet altijd uitgelegd aan de actoren op het terrein, waardoor zij er niet altijd het nut van inzien of zij de veiligheid niet juist inschatten waartoe zij kan bijdragen. Het is dus nodig om regelmatig de redenen van de van kracht zijnde regels opnieuw te verklaren, en dit om te voorkomen dat de operatoren hun eigen regels opstellen die tot een vermindering van de veiligheid kunnen leiden. De werkgever moet zich ervan vergewissen dat het geheel van regelgeving en werkprocedures gekend en begrepen is door de werknemers HET AANTAL WAGONS OP HET SPOOR 11 GEPLAATST De rangeerbediende kende de installaties van de B-zone van Feluy en hij wist dus dat het spoor 11 met haar lengte van 260 m in totaal 15 wagons kan ontvangen. Aangezien er al 4 wagons op het spoor aanwezig waren, was hij zich ervan bewust dat hij 11 wagons van het treinstel van 25 erbij moest plaatsen. Hij heeft echter 12 wagons laten voorbijrijden vooraleer hij het konvooi liet stoppen en de rest van het treinstel loskoppelde. Aangezien er al 4 wagons op het spoor aanwezig waren, hebben de 12 bijkomende wagons een surplus van één wagon met zich meegebracht, overtollige wagon die dus tegen de stootbok werd geduwd. 29

30 DE BESCHERMLAAG VAN DE STOOTBOK De beschermlaag was niet voldoende dik om deze beweging van het treinstel tot stilstand te brengen en de stootbok te beschermen. De vergelijking van de staat van de beschermlagen van de stootbokken zichtbaar op de onderstaande foto s, toont aan dat de afmetingen van de beschermlaag niet overeenkomstig de regels waren (5 m lang en 20 cm dik). Staat van de beschermlaag op het ogenblik van het ongeval Staat van de beschermlaag na het herstel 30

31 DE BEOORDELING VAN HET MOGELIJKE GEVAAR VAN DE ONTSPORING Op 2 september 2011, wanneer de rangeerbediende de eerste info over het ongeval aan de onderstationschef van het station van La Louvière meedeelde, was het niet mogelijk de potentiële impact van de ontsporing van een wagon RID in de nabijheid van een SEVESO-zone in te schatten: de door de operator meegedeelde informatie heeft de onderstationschef niet verontrust. De onderchef van B-Logistics was niet ter plaatse aanwezig, zijn kantoor bevindt zich niet op de site van de industriezone van Feluy en personeel was niet onmiddellijk beschikbaar: de onderchef had dus niet de mogelijkheid om zich naar de plaats van het ongeval te begeven. Deze elementen samen met de niet-alarmerende aard van de door de operator verstrekte informatie lieten geen correcte inschatting van het potentiële gevaar die deze ontsporing toch inhield, toe. Het toezicht door de hiërarchie maakt deel uit van de veiligheidscultuur, niet enkel door de preventieve en verbetermaatregelen die ze toepast wanneer er gebreken en onvolkomenheden in de procedures worden vastgesteld, maar ook door de invoering van een klimaat dat openstaat voor voortdurende verbeteringen CONCLUSIE Op vrijdag 2 september 2011 wordt een rangering uitgevoerd die bestaat in de plaatsing in opdrukbeweging van 11 wagons van een treinstel van 25 op het spoor 11 van de industriezone van Feluy. De rangeerbediende stelt op dat moment de botsing op de stootbok van het spoor 11 en de ontsporing van de wagon vast. Het onderzoek toonde aan dat de ontsporing het gevolg is van een menselijke fout: de bediende heeft de aan de rangering bestede tijd willen optimaliseren in het kader van zijn werk. Naargelang de werkgewoonten en een bepaalde onafhankelijkheid in verhouding tot de gevaren, gebeurt het dat de werknemers werkschema s aannemen die niet meer volledig de regels en regelgevingen respecteren die door de onderneming zijn opgesteld. De doelstellingen van deze afwijkingen zijn meervoudig, en de wil om gunstig te handelen in functie van de werklast, komt hierbij vaak voor. De taak van de werkgever is te zorgen voor de goede planning van het door zijn werknemers uit te voeren werk, en hierdoor een evenwicht te creëren dat noch gedragingen noch werkgewoonten veroorzaakt die minder veilig zijn. Hij moet er zich ook van vergewissen dat, door voortdurende informatie en controles op het terrein, alle werknemers de redeneringen correct hebben opgenomen die de basis vormen van de werkprocedures en de reglementering die erop van toepassing is. Uit een ongeval kunnen lessen worden getrokken op alle niveaus, en de cultuur van bestraffing van de «laagste trap» is een bron van afwijkingen, omdat de operator dan geneigd is de gevolgen van een ongeval of van een incident te minimaliseren. Een boven-op ongeval kan veel ernstigere gevolgen hebben dan het ongeval zelf, zeker wanneer er gevaarlijke goederen bij betrokken zijn in de nabijheid van een SEVESO-zone. Bovenop een vertrouwensklimaat creëren, moet de organisatie duidelijke procedures en een goede communicatie opstellen in geval van een ongeval. 31

32 5. GETROFFEN MAATREGELEN Naar aanleiding van het ongeval heeft men bepaalde problemen kunnen vaststellen en heeft de maatschappij NMBS-Logistics maatregelen getroffen om de operaties waarvoor zij verantwoordelijk is, zo goed mogelijk te beveiligen: Het personeel van NMBS-Logistics dat zich in het station van La Louvière bevindt, heeft de supervisie over de bundel van Feluy. Een map met alle nuttige informatie bij een RID-incident werd samengesteld en ter beschikking gesteld van het personeel van NMBS-Logistics van het station van La Louvière. Twee dispatchings (een voor het Noorden en een voor het Zuiden van het land) werden opgericht om bijstand te verlenen en de probleemsituaties te beheren. Deze twee dispatchings zijn 24x24x7 bereikbaar. Bovendien werd een TOSMO-team samengesteld dat 24 uur op 24 (georganiseerd 3x8) actief is. Gericht op het mechanisme van de wagons, kunnen de leden van dit team optreden en steun bieden wanneer er zich een probleem stelt (geblokkeerde rem, ontsporing, RID-bezorgdheden,...). Om zich ervan te vergewissen dat het personeel op het terrein alle punten controleert in verband met de RID-goedkeuring, werden specifieke fiches voor elk in Feluy behandeld RID-product opgesteld en uitgedeeld aan het personeel op het terrein. Bij de analyse van de ontsporing van Feluy is er een duidelijk gebrek aan traceerbaarheid van de communicatie gebleken. Sindsdien werd een communicatieregister opgesteld. Evaluatie- en opleidings/coachingsmaatregelen van het grondpersoneel werden getroffen. Deze opleidingen worden gegeven in 4 modules van 4 uur, met een verdubbeling van deze opleidingstijd in het eerste dienstjaar van de werknemer. Binnenkort zal een onderstationschef een wekelijkse opdracht krijgen, enkel om controles (RID of andere) op de site van Feluy uit te voeren. Dit toezicht verloopt samen met een andere al toegepaste wijziging in de organisatie van het werk: de operatoren beginnen en eindigen nu met werken in Monceau, onder het toezicht van de hiërarchie. Dit vergroot het contact tussen de operator en zijn supervisor. 32

33 5 33

34 6. AANBEVELINGEN In het algemeen moeten de aanbevelingen van de onderzoeksorganen naar de Veiligheidsinstantie (de DVIS) worden gericht en ze moeten goal-oriented zijn opgesteld. Het komt aan de DVIS toe om het in aanmerking nemen van deze aanbevelingen te controleren wanneer deze door de infrastructuurbeheerder en door de spoorwegondernemingen in «solution-oriented» aanbevelingen worden omgezet. Een doeltreffend beheer van de risico s is enkel maar mogelijk indien ze een procedure invoeren die gebaseerd is op drie fundamentele aspecten: de technische component: instrumenten en uitrusting de menselijke component: competenties, opleiding, motivatie van het personeel de organisatorische component: procedures en methodes die het mogelijk maken omde relaties tussen de verschillende taken vast te leggen. Nr. Vaststellingen en besluit van de analyse Aanbevelingen 1 Als gevolg van het ongeval zal de maatschappij NMBS-Logistics een onderstationschef wekelijks de opdracht geven om controles uit te voeren in de installaties van Feluy (RID en andere). De Veiligheidsinstantie zou ervoor moeten zorgen dat de maatschappij NMBS Logistics, in het kader van deze controleprocessen, een feitelijk toezicht opricht gebaseerd op de risico s voor het geheel van taken uitgevoerd door haar personeel. 2 De systemische en organisatorische analyse van de diverse beschermingsen ondervangingsmaatregelen door NMBS-Logistics is niet opgenomen in een gestructureerd onderzoeksverslag. De veiligheidsinstantie zou zich ervan moeten vergewissen dat de door de maatschappij NMBS-Logistics in het raam van een onderzoek naar aanleiding van een ongeval uitgevoerde analyses gestructureerd worden in een onderzoeksverslag teneinde de systemische en organisatorische aanpak zichtbaar te maken. 34

35 6 35

36 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor