algemene vragen Wat is uw geslacht? Man o Vrouw Wat is uw geboortejaar? Wat zijn de vier cijfers van uw postcode?

Transcriptie

1 lgmn vrgn 1 Wt is uw gslht? Mn Vruw 2 Wt is uw grtjr? Wt zijn vir ijfrs vn uw pst? 4 Wt is uw urgrlijk stt? Ghuw / grgistrr prtnrshp Smnwnn Onghuw, nit ghuw gwst Gshin, gshin lvn Wuw, wuwnr 5 Mt wlk prsnn wnt u mmntl smn? Er zijn mrr ntwrn mglijk Ik wn lln Mt n prtnr / htgnt f htgnt Mt mijn kin(rn) Mt n nr fmilili / nr fmililn Mt n nr prsn / nr prsnn 6 Wt is uw hgst vlti pliing? En pliing fgrn mt iplm f vln gtuigshrift Gn pliing (lgr nrwijs nit fgmkt) Lgr nrwijs (lgr shl, spil sisnrwijs) Lgr f vrrin rpsnrwijs (zls LTS, LEAO, huishushl) Milr lgmn vrtgzt nrwijs (zls (M)ULO, MAVO, MBO-krt) Milr rpsnrwijs n rpsglin nrwijs (zls MBO-lng, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hgr lgmn n vrrin wtnshpplijk nrwijs (zls Gymnsium, HBS, MMS) Hgr rpsnrwijs (zls HBO, HTS, HEAO, knits wtnshpplijk nrwijs) Wtnshpplijk nrwijs (univrsitit) Anrs, nmlijk: Vrgnlijst urnmnitr

2 7 Wt is ht grtln vn uzlf, uw mr n uw vr? Nrln Uzlf Uw mr Uw vr Surinm Nrlns Antilln Aru Nrlns Inië Turkij Mrkk Ovrig, nmlijk: lihmlijk gznhi 8 9 H zu u vr ht lgmn uw gznhi nmn? Hvl kil wgt u znr klrn? (frnn p hl kil s) Uitstkn Zr g G Mtig Slht Kilgrm 10 H lng nt u (znr shnn)? Cntimtr 11 Wilt u ij vlgn ziktn n nningn ngvn f u i hft f in fglpn 12 mnn hft gh. Gf p ir rgl uw ntwr.. Dits mllitus/ suikrzikt. Brrt, hrsnling, hrsninfrt f TIA. Hrtinfrt. En nr rnstig hrtnning (zls hrtfln f ngin ptris). En vrm vn knkr (kwrig nning) f. Migrin f rglmtig rnstig hfpijn g. Hg lruk f g N J, NIET r rts vstgstl J, WEL r rts vstgstl Vrgnlijst urnmnitr

3 h. Vrnuwing vn lvtn in uik f nn (gn sptrn) i. Astm, hrnish rnhitis, lngmfysm f CARA/COPD j. Ernstig f hrnkkig rmstrnissn lngr n 3 mnn k. Psrisis l. Chrnish zm m. Onvrijwillig urinvrlis (inntinnti) n. Ernstig f hrnkkig nning vn rug (inl. hrni). Gwrihtsslijtg (rtrs, slijtgrum) vn hupn f kniën p. Chrnish gwrihtsntstking (ntstkingsrum, hrnish rum, rumtï rtritis) q. Anr rnstig f hrnkkig nning vn nk f shur r. Anr rnstig f hrnkkig nning vn llg, pls f hn s. Btntklking (stprs) t. Ziktn vn ht znuwstlsl (Prkinsn, MS, pilpsi) u. Duizlighi mt vlln v. Prsttklhtn (nit prsttknkr f prsttntstking) w. Anr lngurig zikt f nning, nmlijk: h i j k l m n p q r s t u v w N J, NIET r rts vstgstl J, WEL r rts vstgstl In wlk mt wrt u hirr lmmr ij ht uitvrn vn glijks zighn thuis, in uw wrk f in uw vrijtijssting? H vk hft u fglpn 2 wkn slp- f klmringsmiln gruikt p ktrsvrshrift, zls xzpm (Srst), tmzpm (Nrmisn) izpm (Stsli), zpiln (Imvn) f zlpim (Stilnt)? Strk lmmr Liht lmmr Nit lmmr N.v.t. Ik h in fglpn 12 mnn gn vn vnstn nningn gh 5 à 7 kr pr wk 3 à 4 kr pr wk 1 à 2 kr pr wk 1 kr in fglpn 2 wkn 0 kr Ik gruik gn slp- n klmringsmiln g nr vrg 15 Vrgnlijst urnmnitr

4 14 H lng gruikt u l slp- f klmringsmiln p ktrsvrshrift? 0 tt 3 mnn 3 mnn tt 1 jr 1 tt 2 jr 2 jr f lngr 15 Bnt u in fglpn 3 mnn wl ns gvlln? Als u in ltst 3 mnn mrr krn nt gvlln, n gn nrstn vrgn vr ltst vl. J, 1 kr J, 2 kr J, mr n 2 kr N g nr vrg Wr nt u gvlln? In huis Om ht huis Elrs 17 Hft u lihmlijk ltsl pglpn r z vl? J N 18 Hft u wlns n ursus vlprvnti gn? (Hirin lrt u h u kunt zrgn t u nit vlt) J g nr vrg 20 N 19 Hft u lngstlling vr n ursus vlprvnti? J N ZELFREDZAAMHEID n ZORG 20 Bij vlgn vrgn gt ht rm wt u nrml kunt n. Ht gt NIET m tijlijk prlmn vn vrijgn r. J, znr mit J, mt nig mit J, mt grt mit Gf p ir rgl uw ntwr.. Kunt u n gsprk vlgn in n grp vn 3 f mr prsnn (z nig mt hrpprt)?. Kunt u mt één nr prsn n gsprk vrn (z nig mt hrpprt)?. Zijn uw gn g gng m klin lttrs in krnt t kunnn lzn (z nig mt ril f nttlnzn)? N, t kn ik nit Vrgnlijst urnmnitr

5 . Kunt u p n fstn vn 4 mtr ht gziht vn imn hrknnn (z nig mt ril f nttlnzn)?. Kunt u n vrwrp vn 5 kg (ijvrl n vll shppnts)10 mtr rgn? f. Kunt u ls u stt, uign n its vn grn ppkkn? g. Kunt u 400 mtr n n stuk lpn, znr stil t stn (z nig mt stk)? f g J, znr mit J, mt nig mit J, mt grt mit N, t kn ik nit 21 D vlgn vrgn gn rvr f u p it mmnt n ntl wrkzmhn, i rglmtig gn mtn wrn, zlfstnig kunt uitvrn. Als u pl wrkzmhn wl zlf kunt n, int u rij k n t gvn f u z wrkzmhn mt f znr mit kunt n. Ht gt r nit m f u pl wrkzmhn k wrklijk t, mr f u z zu kunnn vrrihtn (inin t nig is f nig mht zijn). Gf p ir rgl uw ntwr. Kunt u, ghl zlfstnig, ntijt f lunh klrmkn?. Kunt u, ghl zlfstnig, wrm tn klrmkn?. Kunt u, ghl zlfstnig, liht huishulijk wrkzmhn vrrihtn (ijv. stf fnmn f prulln pruimn)?. Kunt u, ghl zlfstnig, zwr huishulijk wrkzmhn vrrihtn (ijv. wiln, rmn lppn f stfzuign)?. Kunt u, ghl zlfstnig, uw klrn wssn n strijkn? f. Kunt u, ghl zlfstnig, n vrshnn n/f pmkn? g. Kunt u, ghl zlfstnig, shppn n? h. Kunt u, ghl zlfstnig, gruik mkn vn ign f pnr vrvr? f g h J, znr nig mit J, mr wl mt nig mit J, mr mt vl mit N, lln mt hulp vn nrn Vrgnlijst urnmnitr

6 vrvr 22 Hft u wl ns prlmn mt vrvr wrr u rgns nit nrt gt, wr u wl nr t h willn gn? J, sms J, (ijn) ltij N g nr vrg Wlk vn nrstn rnn vrrzkn uw prlmn mt vrvr? Er zijn mrr ntwrn mglijk Anrn hn gn tij m mij t rngn Ik urf nit mr z g ut t rijn Ik urf nit mr t fitsn D us rijt t winig D ushlt ligt t vr vn mijn huis D us stpt t vr vn ht risl D ushlt it t winig shrming ls ik mt whtn Ik vin ht pnr vrvr nvilig Ik vin ht t ingwikkl m mt ht pnr vrvr (us/trin) t rizn Ik n lihmlijk nit in stt m mt ht pnr vrvr t rizn Ht gruik vn mijn rlstl f rlltr lvrt prlmn p ij ht vrvr Ik mt t lng whtn p lus f rgitxi Ik vin gwn txi t uur Anrs, nmlijk Wlzijn 24 D vlgn vrgn gn vr h u zih vlt n h ht mt u ging in fglpn 4 wkn. Wilt u ij lk vrg ht ntwr gvn t ht st nrt h vk u zih z vl. H vk in fglpn vir wkn: Lt u r.u.. p t u ij lk rgl (,,, nz.) n hkj nkruist. ws u rg znuwhtig?. zt u z in put, t nits u kn pvrlijkn?. vl u zih klm n rustig?. vl u zih smr n nrslhtig?. ws u n glukkig mns? Altij Mstl Vk Sms Zln Nit Vrgnlijst urnmnitr

7 25 Hft u n prlm t u g n nht zighut? J N g nr vrg Z j, wilt u hirnst ngvn wr it prlm m t mkn hft? Er zijn mrr ntwrn mglijk Mijn lihmlijk gznhi (nzkrhi vr zikt, pijn) Mijn gstlijk gznhi (ijvrl (ngst vr) mnti n prssi) Grk n zrg (ik kn mzlf nit mr g rn) Zrg m mijn prtnr Zrg m mijn (klin)kin(rn) Ovrlijn vn nst Alln zijn, nzmhi Finniël zrgn Angst vr tkmst Onvilig vln Anrs, nmlijk 27 D vlgn vrgn gn vr h u zih vl in fglpn 4 wkn. Kruis p ir rgl ht ntwr n t ht st mshrijft h vk u it gvl ht.. H vk vl u zih rg vrmi znr uilijk rn?. H vk vl u zih znuwhtig?. H vk ws u z znuwhtig t u nit tt rust kn kmn?. H vk vl u zih hpls?. H vk vl u zih rustls f ngurig? f. H vk vl u zih z rustls t u nit mr stil kn zittn? g. H vk vl u zih smr f prssif? h. H vk h u ht gvl t lls vl mit kstt? i. H vk vl u zih z smr t nits hilp m u p t vrlijkn? j. H vk vn u zihzlf fkurnswrig, minrwrig f wrls? f g h i j Altij Mstl Sms Af n t Nit Vrgnlijst urnmnitr

8 MANTELZORG ONTVANGEN D vlgn vrgn gn vr mntlzrg. Mntlzrg is zrg i u ntvngt vn n kn uit uw mgving, zls uw htgnt, htgnt, prtnr, huisgnt, kin, urn f vrinn, ls u vr lngr tij zik, hulphvn f ghnipt nt. Dz zrg kn stn uit ht huishun n, wssn n nkln, gzlshp hun, vrvr, glzkn rgln, nz. Mntlzrg wrt nit tl (NB: n vrijwilligr i wrkt vnuit n vrijwilligrsntrl, is gn mntlzrgr). 28 Hft u fglpn 12 mnn vnwg uw gznhi mntlzrg gkrgn? J, n ik krijg i mntlzrg nu ng J, mr ik krijg i mntlzrg nu nit mr hg nr vrg 33 N hg nr vrg Wruit stt z mntlzrg? Er zijn mr ntwrn mglijk Hulp in huishuing (shppn, shnmkn) Klrmkn vn wrm mltijn Hulp ij prsnlijk vrzrging (wssn, nkln) Hulp ij mish vrzrging Gzlshp, trst, fliing, nz. Bgliing n/f vrvr (ij zk n rts, kppr, nz.) Rgling glzkn n/f nr ministrti Anr zkn, nmlijk: Vn wi krijgt u mmntl z hulp? Er zijn mr ntwrn mglijk Is prsn (f één vn prsnn) vn wi u mmntl z hulp krijgt n huisgnt? H vk krijgt u mmntl mntlzrg? Ehtgnt, htgnt, prtnr Kinrn, shnhtr f shnzn (Shn)urs Anr fmililn Burn / vrinn / knnissn J N Mr n één kr pr g Eén kr pr g Mr n één kr pr wk Eén kr pr wk Minr n één kr pr wk Vrgnlijst urnmnitr

9 MANTELZORG gvn D vlgn vrgn gn vr mntlzrg gvn. 33 Gft u mmntl mntlzrg f hft u fglpn 12 mnn mntlzrg ggvn? J, ik gf i mntlzrg nu ng J, mr ik gf i mntlzrg nu nit mr G nr vrg 39 N G nr vrg Hvl uur mntlzrg gft u mmntl gmil pr wk? Inintl (nit lk wk) Gmil urn pr wk (inlusif ristij) 35 Smmig mnsn vln zih rg lst r vrzrging vn n nr. Zij vinn zrg zwr n milijk vl t hun. Vr nr mnsn glt t minr. Alls ij lkr gnmn, h lst vlt u zih mmntl? Nit f nuwlijks lst Enigszins lst Tmlijk zwr lst Zr zwr lst Ovrlst (kn zrg ignlijk nit mr vlhun) 36 Uit wlk tivititn stt z mntlzrg vrnmlijk? Er zijn mr ntwrn mglijk Hulp in huishuing (shppn, shnmkn) Klrmkn vn wrm mltijn Hulp ij prsnlijk vrzrging (wssn, nkln) Hulp ij mish vrzrging Gzlshp, trst, fliing, nz. Bgliing n/f vrvr (ij zk n rts, kppr, nz.) Rgling glzkn n/f nr ministrti Anr zkn, nmlijk: 37 An wi gft u mntlzrg? Er zijn mr ntwrn mglijk Ehtgn()t() f prtnr Kinrn (Shn)urs Anr fmililn Burn / vrinn / knnissn Vrgnlijst urnmnitr

10 38 Hft u, nst vntul hulp i u l ntvngt, hft n hulp in vrn mt uw wrkzmhn ls mntlzrgr? Er zijn mr ntwrn mglijk N J, n infrmti n vis J, n n vrvngr, zt ik k f n t n vrij g kn nmn f mt vknti kn gn J, n mtinl nrstuning J, n ntspnnn tivititn J, n lngnhrtiging Wlzijnsvrziningn 39 Kunt u vr lk vn nrstn instn n vrziningn ngvn f u r wl ns gruik vn mkt óf u t nit t) r p it mmnt wl gruik vn zu willn mkn? Lt u r.u.. p t u ij lk rgl (,,, nz.) n hkj nkruist.. Mltijvrstrkking/mltijninst (ijv. tfltj-k-j/thuiszrging vn ipvris- f mgntrnmltijn). Ettfl (wr u nr t kunt gn m wrm t tn). Avis f vrlihting vn n urnvisur f urnvrlihtr. Hulp ij ministrtiv f finniël tivititn (ijv. lstingngift, nvrgn vn vrziningn). Sprt- f wgingstivititn vr urn vnuit n tivititn- f instnntrum (ijv. urngym/-zwmmn, Mr Bwgn Vr Ourn) f. Rrtiv / ulturl tivititn vr urn vnuit n tivititnf instnntrum (ijv. krtn, vlksnsn, zingn, ss, ursus/ stuikring, winkln) g. Hulp in n m huis vn n vrijwilligr vi n vrijwilligrsrgnisti (ijv. klussninst, shppninst) f g J, gruik ik wl ns N, mr zu ik wl willn N, gn hft n Nit vn ghr Vrgnlijst urnmnitr

11 h. Onrstuning ij ht gvn vn mntlzrg (ijv. rspijtzrg, gsprk mt hulpvrlnrs n f nr mntlzrgrs, nz.) i. Hulp ij (ht uitrin vn) mijn sil nttn (ijv. zkinst) j. Vrvr nr vrziningn (ijv. rgitxi, vrvrsinst, shppntxi) k. Prsnnlrmring l. Anrs, nmlijk h i j k l J, gruik ik wl ns N, mr zu ik wl willn N, gn hft n Nit vn ghr 40 Wt u wr u trht kunt vr: Lt u r.u.. p t u ij lk rgl (,,, nz) n hkj nkruist. J N. Thuiszrg / hulp ij ht huishun. Prsnsgnn Bugt (PGB). Shulhulpvrlning. Ghniptnprkrkrt. Wningnpssing f. Rlstlvrzining g. Vrvrsvrzining h. Mltijvrstrkking / mltijninst (ijv. tfltjk-j / thuiszrging vn ipvris- f mgntrnmltijn) i. Ournvisur f -vrlihtr j. Ourngym/-zwmmn, Mr Bwgn Vr Ourn k. Ativititn vr urn (ijv. krtn, iljrtn, vlksnsn, ss) l. Prsnnlrmring m. Finniël / ministrtiv nrstuning f g h i j k l m Vrgnlijst urnmnitr

12 Sil mgving n vrij tij 41 H tvrn nt u vr nttn i u hft? Zr tvrn Tvrn Nit ntvrn/tvrn Ontvrn Zr ntvrn 42 D vlgn vrgn gn vr uw mgng mt nr mnsn. Wilt u sts ngvn f u mshrvn situti wlns rvrt. Wilt u p ir rgl ht ntwr t ht mst p u vn tpssing is nkruisn? Gurt ht wl ns t mn. u uitnigt vr n fstj f tntj?. gzllig ij u p zk kmt?. gngnhi vr u tnt?. u trst?. u mplimntn gft? f. intrss in u tnt? g. u hulp it in ijznr gvlln zls ij zikt n vrhuizing? f g Zln f nit Af n t Rglmtig Erg vk h. u gruststlt? i. u g r gft? j. u in vrtruwn nmt? k. u m hulp f vis vrgt? l. uw strk puntn nr vrn hlt? h i j k l Vrgnlijst urnmnitr

13 43 Er vlgn nu nkl uitsprkn. Wilt u vn lk vn vlgn uitsprkn ngvn in hvrr i p u, zls u ltst tij nt, vn tpssing is? Gf p ir rgl uw ntwr.. Er is ltij wl imn in mijn mgving ij wi ik mt mijn glijks prlmpjs trht kn.. Ik mis n ht g vrin f vrinin.. Ik rvr n lgt m mij hn.. Er zijn gng mnsn p wi ik in gvl vn nrighi kn trugvlln.. Ik mis gzllighi m mij hn. f. Ik vin mijn kring vn knnissn t prkt. g. Ik h vl mnsn p wi ik vllig kn vrtruwn. h. Er zijn vln mnsn mt wi ik m nuw vrnn vl. i. Ik mis mnsn m mij hn. j. Vk vl ik m in stk gltn. k. Wnnr ik r hft n h, kn ik ltij ij mijn vrinn trht. f g h i j k J Min f mr N 44 Kunt u vr lk vn nrstn stllingn ngvn in hvrr u ht rm ns nt? Gf p ir rgl uw ntwr. Ik h winig ntrl vr ingn i m vrkmn. Smmig vn mijn prlmn kn ik mt gn mglijkhi plssn. Er is winig t ik kn n m lngrijk ingn in mijn lvn t vrnrn. Ik vl m vk hulpls ij ht mgn mt prlmn vn ht lvn. Sms vl ik t ik n spll vn ht lvn n f. Wt r in tkmst mt m gurt hngt vr ht grtst l vn mzlf f g. Ik kn ngvr lls ls ik m n zinnn rp gzt h f g Hlml m ns M ns Nit m ns, nit m nns Nit m ns Hlml nit m ns Vrgnlijst urnmnitr

14 45 Hirnr stt n ntl tivititn. Wilt u ngvn h vk u z tivititn t? Lt u r.u.. p t u ij lk rgl (,,, nz.) n hkj nkruist. (Vrijwl) glijks Wklijks En pr kr pr mn Eén kr pr mn f minr (Vrijwl) nit. Op zk gn. Bzk ntvngn. Wnln. Fitsn. Mn mt urnsprt (zls urngym, urnzwmmn, (vlks)ns) f. Ovrig sprtn (zls v: tnnis, zwmmn, nsn) g. Vrnigingstivititn n (nrs n sprt) f g h. Vrijwilligrswrk / wrk vr krk n i. Btl wrk n j. Hy uitvrn, ursus n k. Pssn p klinkinrn l. Bij nrn klusjs n m. Bilithk zkn n. Intrnttn/-miln h i j k l m n. Uitgn (thtr, isp) GEDRAG n LEEFSTIJL 46 Hvl gn in wk gruikt u gwnlijk: Gf p ir rgl uw ntwr Ontijt Wrm mltij Grnt Fruit Vis Antl gn pr wk Minr n Vrgnlijst urnmnitr

15 47 Gruikt u vitmin D tlttn f ruppls f multivitmintlttn mt vitmin D? N, nit g nr vrg 48 J, lln in wintr (f wnnr r in mn is) J, ht hl jr r. H vk gruikt u vitmin D? Dglijks Af n t 48 Hvl glzn/kpjs vht (wtr, vruhtnsp, kffi, th, mlk, wijn, ir t.) rinkt u pr g? Minr n 5 glzn/kpjs pr g 5 8 glzn/kpjs pr g Mr n 8 glzn/kpjs pr g 49 Hvl gn pr wk wgt u gwnlijk tnminst 30 minutn pr g? tl lléén lihmlijk tvititn m i tnminst vn zwr zijn ls stvig rwnln f fitsn ll tivititn mg u ptlln, mr. tivititn i krtr urn n 5 minutn tlln nit m! 30 minutn wgn Minr n 1 Antl gn pr wk Ht lukt m nit m mr t wgn, mt: Er zijn mrr ntwrn mglijk Ik wg l vln Ik n lihmlijk prking h Ik ht t ruk h Ik wgn nit z lngrijk / nit luk vin Ik gn gl vr n sprtvrniging h Ik r nit kn kmn Ik nimn h m m smn t gn Anr rn, nmlijk 51 Rkt u (wl ns)? J N, mr vrgr wl G nr vrg 53 N, ik h nit grkt G nr vrg 53 Vrgnlijst urnmnitr

16 52 Wt rkt u n hvl? ± Sigrttn (uit n pkj f zlf grl) pr g ± Sigrn pr wk ± Pkj(s) pijptk (vn 50 grm) pr wk 53 Wilt u ngvn wlk srtn lhlhun rnk u in fglpn 12 mnn wl ns hft grnkn? Er zijn mr ntwrn mglijk. Bir (gn lhlrm f lhlvrij/mlt ir) Wijn, shrry, prt, vrmut Likur, vt, ssnjnvr, itrnjnvr Jnvr, rnwijn, viux, rum, gn, whisky, wk f nr gstillr Alhlhun rnk gmng mt frisrnk f mt vruhtnsp (.v. rzrs, shtrs) Ik rnk vrgr wl, mr ik h fglpn 12 mnn gn lhlhun rnkn grnkn G nr vrg 60 Ik h nit lhlhun rnkn grnkn G nr vrg Op hvl vn 4 r-wks gn (hirm wrt l mng t/m nrg) rinkt u gmil gnmn lhlhun rnk? 4 gn 3 gn 2 gn 1 g Minr n 1 g Ik rink nit p r--wks gn G nr vrg Als u p z n r--wks g lhlhun rnk gruikt, hvl glzn rinkt u n gmil? (ht gt hirij ng sts m mng t/m nrg). Mt n gls wrt l n gls t vr i rnk gruiklijk is. Rkn vr n likj f flsj ir 1,5 gls. Dus tw flsjs ir is 3 glzn. (hlv glzn nr vn frnn). Ik rink p z n r--wks g gmil gls/glzn Vrgnlijst urnmnitr

17 56 57 Op hvl vn 3 wkngn(hirm wrt l vrijg t/m zng) rinkt u gmil gnmn lhlhun rnk? Als u p z n g in ht wkn lhlhun rnk gruikt, hvl glzn rinkt u n gmil? (ht gt hirij ng sts m vrijg t/m zng) 3 gn 2 gn 1 g Minr n 1 g Ik rink nit in ht wkn G nr vrg 58 Mt n gls wrt l n gls t vr i rnk gruiklijk is. Rkn vr n likj f flsj ir 1,5 gls. Dus tw flsjs ir is 3 glzn. (hlv glzn nr vn frnn). Ik rink p z n wkng gmil gls/glzn 58 H vk hft u fglpn zs mnn 4 f mr glzn lhlhun rnk p één g grnkn? Elk g 5-6 kr pr wk 3-4 kr pr wk 1-2 kr pr wk 1-3 kr pr mn 3-5 kr pr zs mnn 1-2 kr pr zs mnn Nit 59 H vk hft u fglpn zs mnn 6 f mr glzn lhlhun rnk p één g grnkn? Elk g 5-6 kr pr wk 3-4 kr pr wk 1-2 kr pr wk 1-3 kr pr mn 3-5 kr pr hlf jr 1-2 kr pr hlf jr Nit Mt ht ur wrn kunnn gvlns vn gngnhi, vrlngn n intimitit vrnrn. D lving vn sksulitit wrt nrs. Ok kn zikt, n mish ingrp, inntinnti f nr ngmk n rl spln. Hirvr gn vlgn vrgn. 60 Vint u t r mr nht st mt wrn n sksulitit ij urn? J N Gn mning 61 Hft u vrgn vr sksulitit? J N Vrgnlijst urnmnitr

18 NEGATIEVE ERVARINGEN IN HUISELIJKE KRING Huislijk gwl is gwl t r imn uit huislijk kring wrt gplg (gzinsln, fmililn, (x)prtnrs, huisvrinn). Slhtffrs n rs vn gwl kunnn zwl vruwn, kinrn ls mnnn zijn. Ht kn gn m: Psyhish f mtinl gwl (gtritr, gklinr f uitgshln wrn, t.); Lihmlijk gwl (mishnl, gshpt n gslgn, t.); Ongwnst sksul tnring (sksul gtint pmrkingn, ngwnst ngrkt, t.); Sksul misruik (ngrn f vrkrht) Bnt u it slhtffr gwst vn huislijk gwl? J N g nr vrg Om wlk vrm vn huislijk gwl ging ht? Er zijn mr ntwrn mglijk Psyhish n/f mtinl gwl Lihmlijk gwl Ongwnst sksul tnring Sksul misruik 64 Wi ws f wrn r(s)? Er zijn mr ntwrn mglijk Mijn prtnr Mijn x-prtnr Mijn (stif)kin Mijn (stif)ur(s) Mijn (stif)rr(s)/ zus(sn) En nr fmilili En huisvrin Anrs: 65 H lng is ht gln t u slhtffr ws vn huislijk gwl? 1 jr gln f krtr Tussn 1 n 5 jr gln Lngr n 5 jr gln Vrgnlijst urnmnitr

19 Wnsituti 66 Wnt u in n kp- f huurwning? Kpwning Huurwning 67 In wlk typ wning wnt u? Engzinswning (rijtjshuis, tw-nr- n kp, vrijstn wning) Flt, tgwning, pprtmnt f misnntt Brrij Zlfstnig urnwning, jrnwning, snirnwning Wngmnshp vr urn Anlunwning ij n vrzrgingshuis Srviflt Wning ij n zrgpunt, wnzrgmplx, lustrwning Anrs, nmlijk: 68 Nr wlk typ wning zu u willn vrhuizn? Er zijn mrr ntwrn mglijk Gn, ik wil nit vrhuizn Engzinswning (rijtjshuis, tw-nr-n kp, vrijstn wning) Flt, tgwning, pprtmnt f misnntt Brrij Zlfstnig urnwning, jrnwning, snirnwning Wngmnshp vr urn Anlunwning ij n vrzrgingshuis Srviflt Wning ij n zrgpunt, wnzrgmplx, lustrwning Anrs, nmlijk: 69 Wilt u vr lk vn vlgn vrziningn ngvn f z p n ptl fstn vn uw huis shikr is? Lt u r.u.. p t u ij lk rgl (,,, nz.) n hkj nkruist. Huisrts. Tnrts J, p g fstn N, t vr wg Ik kn vrzining nit Vrgnlijst urnmnitr

20 . Pliklinik J, p g fstn N, t vr wg Ik kn vrzining nit. Apthk. Fysithrput f. Vrplghuis / vrzrgingshuis g. Ettfl (wr u nr t kunt gn m wrm t tn) h. Ativititnntrum, instnntrum f uurthuis vr urn f g h i. Winkls vr glijks shppn i j. Pstkntr k. Gmntlkt l. Zrglkt / WMO-lkt m. Bnk n. Glutmt. Bilithk j k l m n J, vk J, sms Zln N 70 Vlt u zih wl ns nvilig? Gf p ir rgl uw ntwr. Ovrg s Avns / s Nhts 71 Wlk vntiltisystm is in uw wning nwzig? Evntul fzuigkp in kukn uitn shuwing ltn. Uitsluitn ntuurlijk vntilti (mt ijvrl klprmpjs/vnliht/pn ur) Ntuurlijk vntilti in minti mt vntiltr in rm f muur Mhnish vntilti (mt kuz uit stnn n/f n-uit stn) in minti mt vntiltirstrs f klprmpjs Mhnish vntilti (ltij n) in minti mt vntiltirstrs f klprmpjs Mhnish vntilti mt rirulti n/ f lnsvntilti (mstl smn mt luhtvrwrming) Anrs, nmlijk: Vrgnlijst urnmnitr

21 72 Kunt u ngvn h lng r in wintr in vlgn ruimtn vn uw wning wrt gvntilr (rm p n kir, vntiltishuivn pn, mhnish vntilti n)? Gf p ir rgl uw ntwr Nit Minr n 1 uur pr tml 1-8 uur pr tml Mr n 8 uur pr tml Cntinu Wnkmr Slpkmr Bkmr Kukn 73 In wlk mt hft u lst vn gluishinr? Hirnr stt n shl vn 0 t/m 10 wrp u kunt ngvn in wlk mt glui u hinrt, strt f rgrt ls u thuis nt. Als u hlml nit ghinr wrt kist u 0, ls u xtrm ghinr wrt kist u 10. Als u r rgns tussnin zit, kist u n gtl tussn 0 n 10. Als n glui ij u thuis nit hrr is, kunt u it in ltst klm ngvn. Als u nkt n fglpn 12 mnn, wlk gtl vn 0 tt 10 gft ht st n in wlk mt u ghinr, gstr f gërgr wrt r glui vn nrstn rnnn ls u thuis nt? Gf p ir rgl uw ntwr Hinr r glui vn: Hlml nit ghinr Extrm ghinr Vrkr p wgn wr j hrr mg n 50 km/uur Vrkr p wgn wr j nit hrr mg n 50 km/uur Trinn Vligtuign Brijvn/inustri Burn Brmfitsn / rmstrs Ovrig Nit hrr Vrgnlijst urnmnitr

22 FINANCIËLE SITUATIE 74 Bstt uw (gzmnlijk) inkmn lln uit AOW? J N 75 Hft u ht fglpn jr mit gh m vn ht inkmn vn uw huishun rn t kmn? N, gn nkl mit N, gn mit, mr ik mt wl plttn p mijn uitgvn J, nig mit J, grt mit tt slt Hft u ng pmrkingn vr z vrgnlijst, n kunt u z hirnr kwijt. HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING! Vrgnlijst urnmnitr