Een economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën vergeleken met standaardzorg

Transcriptie

1 J.H. Vermaire, C. van Loveren, W.B.F. Brouwer, M. Krol Een economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën vergeleken met standaardzorg Een economische evaluatie werd uitgevoerd van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar cariëspreventieve maatregelen in 6 jaar oude kinderen die werden toegewezen aan een controlegroep of een van de 2 experimentele groepen (IPFA: 2 extra professionele fluorideapplicaties per jaar, of NOCTP: een non-operative caries treatment program, zoals dat in Nexø, Denemarken eerder is uitgevoerd). Informatie over de gemaakte kosten werd 3 jaar lang verzameld om te kunnen berekenen wat 1 extra voorkomen carieus gebitsvlak kostte ten opzichte van het controleregime. Het voorkómen van 1 extra carieus gebitsvlak kostte afhankelijk van of alleen tandheelkundige kosten of ook alle andere maatschappelijke kosten werden meegenomen in het IPFA-regime respectievelijk 269 en euro en in het NOCTP-regime respectievelijk 30 en 100 euro. Zowel vanuit tandheelkundig als economisch perspectief kan, op basis van deze resultaten, worden gesteld dat van de 2 experimentele preventiestrategieën het NOCTP-regime de gunstigste resultaten laat zien. Het volgen van de NOCTP-strategie was - over de 3 jaarsperiode bezien evenals het volgen van de IPFA-aanpak - wel duurder dan de reguliere aanpak. Vermaire JH, Loveren C van, Brouwer WBF, Krol M. Een economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën vergeleken met standaardzorg Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: doi: /ntvt / Inleiding Uitgaven in de gezondheidszorg zijn ook in de tandheelkunde de afgelopen jaren fors gestegen. Tussen 2007 en 2010 bedroeg deze stijging in Nederland 10% (Poos et al, 2008; Slobbe et al, 2011). In veel landen hebben deze toenemende uitgaven aan zorg vragen opgeworpen over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg alsmede over de verantwoording van de uitgaven. Om tot een zo goed mogelijke besteding van schaarse maatschappelijke en gezondheidszorgmiddelen te komen, kunnen economische evaluaties worden uitgevoerd. In economische evaluaties worden de kosten en opbrengsten van een interventie vergeleken met een of meer alternatieve interventies. Cariës is een van de meest prevalente ziektes onder kinderen in Nederland. In 2005 had 56% van de onderzochte kinderen al 1 of meer cariëslaesies in het melkgebit, terwijl van alle onderzochte 17-jarigen 71% al 1 of meer cariëslaesies in het blijvende gebit had (Poorterman en Schuller, 2006). Vanwege het feit dat cariës in de gehele populatie frequent voorkomt, wordt een groot gedeelte van het gezondheidszorgbudget dat jaarlijks beschikbaar is voor tandheelkunde hieraan uitgegeven. In Nederland is dat ongeveer 60% (Slobbe et al, 2011). In 2007 bedroegen de aan cariës gerelateerde kosten in de gezondheidszorg Leerdoelen Na het lezen van dit artikel hebt u inzicht in: - de tandheelkundige en maatschappelijke kosten en de kosteneffectiviteit van 3 cariëspreventieve strategieën; - de wijze waarop een economische evaluatie van de kosteneffectiviteit in de gezondheidszorg wordt uitgevoerd. 1,8 miljard euro; een bedrag dat ongeveer gelijk is aan dat van hart- en vaatziekten (Poos et al, 2008). Effectieve cariespreventie zou derhalve een significante bijdrage kunnen leveren aan mondgezondheid en mogelijkerwijs het beperken van de stijging van de kosten in de gezondheidszorg. Veel cariëspreventieve strategieën focussen op professionele fluorideapplicaties (Marinho et al, 2002). De afgelopen decennia zijn echter ook programma s ontwikkeld die meer de nadruk leggen op het intensiveren van zelfzorg van (de ouder van) de patiënt (Carvalho et al, 1992; Ekstrand et al, 2000; Ekstrand en Christiansen, 2005; Hausen et al, 2007; Vermaire et al, 2015). Om een goede Wat weten we? Uit een eerder uitgevoerd gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar cariëspreventieve strategieën is gebleken dat een Niet-Operatieve Cariës-Preventiestrategie (NOCTP) gunstiger resultaten laat zien dan een controlegroep waarbij kinderen routinematig 2 keer per jaar voor periodieke controle komen, vergezeld van een fluorideapplicatie en het sealen van de eerste blijvende molaren. Wat is nieuw? Het uitvoeren van een economische evaluatie is een vrij nieuwe ontwikkeling in tandheelkundig onderzoek. Het uitvoeren van de NOCTP-aanpak bleek in de eerste 3 jaar dat het onderzoek liep meer te kosten dan het uitvoeren van het controleregime, maar leverde hiervoor ook een grotere cariësreductie. Praktijktoepassing Men moet zich realiseren dat de kosten die gemaakt worden in de tandheelkundige zorg niet alleen bestaan uit praktijkgerelateerde kosten, maar dat ook patiëntgerelateerde kosten hierbij moeten worden meegenomen. Mede naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek is het interessant te bepalen wat de willingness to pay is voor het voorkómen van 1 cariëslaesie. 392

2 afweging te kunnen maken bij de besteding van de schaarse middelen in de gezondheidszorg, is het van belang inzicht te hebben in zowel de kosten als de effecten van de verschillende cariëspreventieve strategieën en daarmee de relatieve kosteneffectiviteit daarvan. Om hierover een weloverwogen beslissing te kunnen nemen, is het van belang om te beseffen dat geld dat wordt uitgegeven aan interventie A niet kan worden uitgegeven aan interventie B. Dit geldt in het bijzonder voor situaties waarin men te maken heeft met een tevoren vastgesteld budget. In situaties waarbij geen vast bedrag is afgesproken, kan de invoering van een nieuwe, duurdere interventie leiden tot een verhoging van de totale uitgaven van de gezondheidszorg. Dat geld kan niet aan andere publieke of private zaken worden besteed. In dit onderzoek werd een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van de resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij 2 cariëspreventieve strategieën (NOCTP en IPFA) werden vergeleken met een controlegroep die een in Nederland veel gehanteerde strategie bij kinderen volgde. Materiaal en methode Interventie Van september 2006 tot september 2008 werden de ouders van alle kinderen van 6,0 jaar ± 3 maanden die patiënt waren van een groot centrum voor tandzorg in s-hertogenbosch gevraagd of zij hun kinderen wilden laten meedoen aan het onderzoek naar cariëspreventieve strategieën. In totaal konden 230 kinderen in dit onderzoek worden geïncludeerd. Deze kinderen werden willekeurig ingedeeld in een van de volgende groepen: 1. Controlegroep. Deze groep ontving de zorg die in de praktijk gebruikelijk was: 2 keer per jaar een gebitscontrole inclusief een professionele fluoridegelapplicatie (1,23% F-) en routinematige preventieve pit- en fissuursealants na eruptie van de eerste blijvende molaren. 2. IPFA-groep. Net als de controlegroep ontving deze groep de gebruikelijke zorg, maar dan aangevuld met 2 extra fluoridegelapplicaties (dus 4 keer per jaar een fluoridegelapplicatie). 3. NOCTP-groep. Het NOCTP-protocol uit dit onderzoek werd gekopieerd van het onderzoek uitgevoerd in Nexø, Denemarken (Ekstrand en Christiansen, 2005). Het terugkominterval werd geïndividualiseerd aan de hand van risicocriteria zoals eerder beschreven door Carvalho et al (1992): cariësactiviteit, doorbraakfase van de blijvende molaren en medewerking van het kind en de ouders. Bij ieder bezoek werden de gebieden waar de plaqueverwijdering nog niet adequaat was, getoond aan de ouder en het kind en werd de ouders geïnstrueerd hoe zij een effectieve plaqueverwijdering konden uitvoeren. Indien er sprake was van cariësactiviteit werd lokaal fluoridevernis (Duraphat ) op de laesie aangebracht. Indien bij een volgend bezoek geen stabilisatie van het cariësproces werd vastgesteld, werd het betreffende gebitsvlak voorzien van een sealant. In alle groepen werd besloten tot het maken van een restauratie indien het cariësproces tot in het dentine was voortgeschreden. Data met betrekking tot zowel de ingezette tijd door ouders en mondzorgverleners als effectiviteit van de interventie werden gebruikt van de eerste 3 jaar van dit uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek dat eerder beschreven is (Vermaire en Van Loveren, 2015). Het onderzoek is beoordeeld en goedgekeurd door de METC van het VUMC (protocolnummer: NL ). Kosten Kosten en hiermee kosteneffectiviteit kunnen worden berekend vanuit een gezondheidszorgperspectief of een maatschappelijk perspectief. Wanneer gekozen wordt voor een gezondheidszorgperspectief worden uitsluitend de medische (c.q. tandheelkundige) kosten meegenomen in de berekening de kosten die vallen binnen de gezondheidszorg. Hierbij moet worden gedacht aan de kosten die de preventie en de behandeling van cariës met zich meebrengen. Wanneer wordt gekozen voor een maatschappelijk perspectief, worden ook de relevante maatschappelijke kosten meegenomen. Dit houdt in dat naast de medische kosten ook alle andere kosten worden meegenomen, zoals out of pocket-kosten (kosten voor mondverzorgingsmiddelen etcetera), reiskosten van en naar de praktijk, reistijd en kosten van eventuele tijd die nodig is om een persoon bij een bezoek aan de praktijk te begeleiden. Hierbij is het dus niet van belang wie deze kosten maakt (Drummond et al, 2005). Vanuit welk perspectief de kosten normaliter berekend worden in economische evaluaties in de zorg is per land verschillend. Om de resultaten van dit onderzoek goed te kunnen vergelijken met andere onderzoeken en om te onderzoeken wat het verschil in perspectief kan uitmaken in de resultaten, is in dit onderzoek ervoor gekozen beide perspectieven te presenteren. Gezondheidszorgkosten Alle berekeningen werden uitgevoerd conform de Handleiding Kostenonderzoek van het Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeringen). Een zogenoemde bottom up microcosting -methode werd gebruikt om de kosten te berekenen. Dit wordt over het algemeen gezien als de gouden standaard, omdat per relevante eenheid de kosten specifiek worden bepaald en meegenomen. Dit is van belang als er grote verschillen in zorgkosten tussen patiënten kunnen worden verwacht, waardoor gemiddelde kosten vertekenend zouden zijn voor werkelijke kosten (Hakkaart-van Roijen et al, 2010; Tan et al, 2012). De kosten werden per individuele patiënt gebaseerd op het aantal minuten dat een tandheelkundig zorgverlener aan de patiënt had besteed. Bij elk bezoek aan de praktijk werd genoteerd hoeveel minuten de patiënt in de behandelkamer was geweest bij welk type mondzorgverlener (tandarts, mondhygiënist of (preventie)assistent). De kostprijsberekening in dit onderzoek werd gebaseerd op de uitgaven van de praktijk. Deze werden gevormd door het bruto salaris van de 393

3 werknemers (gerekend is met per FTE tandarts, per FTE mondhygiënist en per FTE preventieassistent) en de bijkomende kosten van de praktijk zoals materialen, huisvesting, overhead etcetera. De materiaalkosten werden niet separaat gewaardeerd, omdat de invloed op de totale kosten te gering was om hierop van invloed te zijn. De totale kosten werden gedeeld door het aantal productieve uren (uren die waren besteed aan patiëntenzorg) van de tandartsen, de mondhygiënisten en de (preventie)assistenten. Hierbij werd aangenomen dat 88,5% van de werktijd direct werd besteed aan patiënten, terwijl de resterende 11,5% besteed werd aan niet-patiëntgerelateerd werk (administratie, bij- en nascholing en vergaderingen). Deze percentages waren gebaseerd op een onderzoek onder Nederlandse tandartsen in 2010 (Kalf et al, 2010). De kosten van de tandartspraktijk werden omgeslagen naar de verschillende mondzorgverleners op basis van hun bruto inkomen. Op deze manier kon een kostprijs per minuut worden berekend van 2,60 voor tandartsen, 0,78 voor mondhygiënisten en 0,70 voor (preventie)assistenten. Om de medische kosten te berekenen, werd de kostprijs vermenigvuldigd met het aantal minuten dat de mondzorgverlener aan de patiënt had besteed. Maatschappelijke kosten Bij ieder bezoek aan de praktijk werden gegevens verzameld over reistijd en reisafstand. Reiskosten werden berekend op basis van 0,20 per kilometer, zowel voor het gebruik van auto als voor openbaar vervoer (Hakkaart-van Roijen et al, 2010). De tijd die een volwassene kwijt was om een kind te begeleiden naar de afspraak werd vastgesteld en vermeerderd met een gemiddelde wachttijd van 7 minuten. Deze tijd is overgenomen van de in eerder onderzoek gevonden gemiddelde wachttijd in tandartspraktijken (NIVEL/Consumentenbond, 2002). De totale tijd werd gewaardeerd op 12,50 per uur, zoals geadviseerd in de Handleiding Kostenonderzoek. Om te corrigeren voor de algemene stijging van de kosten voor goederen en diensten (inflatie) tijdens dit onderzoek werden alle prijzen geconverteerd naar euro s van Effecten De uitkomsten van een klinisch onderzoek naar de effectiviteit van verschillende cariëspreventieve strategieën werden gebruikt als effectmaat (Vermaire et al, 2015). De effectiviteit werd uitgedrukt als het aantal extra voorkomen DMFS (door cariës aangetaste, geëxtraheerde of gerestaureerde gebitsvlakken). Verdisconteren In economische evaluaties treden de kosten en effecten van een interventie op verschillende tijdstippen op en worden deze ook gedisconteerd, dat is gewogen voor het tijdstip waarop ze optreden. Een belangrijke rationale hierachter is tijdspreferentie: de menselijke neiging om voordelen van een interventie zo snel mogelijk te willen hebben en de kosten ervan zo lang mogelijk te willen uitstellen. Hoe verder weg de kosten en effecten in tijd liggen, hoe meer deze worden ver- Intermezzo. Iker Kosten experimentele groep kosten controlegroep IKER = ΔDMFS experimentele groep ΔDMFS controlegroep disconteerd en hiermee minder gewicht krijgen in het nemen van beslissingen (Bonneux en Birnie, 2001; Brouwer et al, 2005). De verdisconteringspercentages zijn wereldwijd niet identiek en zijn onderwerp van discussie (Claxton et al, 2011). In dit onderzoek is een constant percentage van 4% voor kosten en 1,5% voor effecten gebruikt, in het tweede en derde jaar. Dit is overeenkomstig de Handleiding Kostenonderzoek van het Zorginstituut Nederland. Dit lijkt wellicht vooral een technische exercitie, maar kan grote gevolgen hebben voor de uiteindelijke kosteneffectiviteitsresultaten; zeker wanneer het gaat om preventieve interventies zoals deze waarbij de kosten vooral in het begin gemaakt worden en de baten ervan in de toekomst plaatsvinden. Kosteneffectiviteit De kosteneffectiviteit werd berekend als het quotiënt van het verschil in alle opgetelde kosten tussen de experimentele groepen en de controlegroep tijdens de interventieperiode gedeeld door het verschil in de ontwikkeling (of: nieuwe aantallen) van DMFS tussen deze groepen; een zogenoemde incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER). Twee IKERS werden berekend: IPFA vergeleken met de controlegroep en NOCTP vergeleken met de controlegroep (zie intermezzo). Sensitiviteitsanalyses en scenarioanalyses Een univariate sensitiviteitsanalyse werd uitgevoerd om de impact te bepalen van arbeidskosten op de onderzoeksresultaten. De salarissen van de tandarts werden gevarieerd tussen en , die van de mondhygiënisten van tot en die van preventieassistenten van tot De kostprijzen per minuut varieerden hiermee voor tandartsen tussen 1,70 en 3,03, voor mondhygiënisten tussen 0,67 en 1,08 en voor preventieassistenten tussen 0,66 en 0,95. Daarnaast is de impact berekend van een scenario waarin alle preventieve, diagnostische consulten door mondhygiënisten zouden worden uitgevoerd en is bezien welke invloed dit zou hebben op de kosteneffectiviteit van de interventie. Hierbij is rekening gehouden met het feit dat de werkdruk van mondhygiënisten in de praktijk hierdoor zal toenemen. De assumptie werd gedaan dat deze zou toenemen met 33%, terwijl de werkdruk van de tandartsen met 25% zou afnemen. De praktijkkosten veranderen als gevolg hiervan naar 0,81 per minuut voor een mondhygiënist en 2,69 per minuut voor een tandarts. Statistische analyse en missende data Alle gerandomiseerde patiënten (van wie de DMFS-score op 6-jarige leeftijd was gescoord) zijn in deze economische evaluatie meegenomen. Om rekening te kunnen houden met 394

4 ontbrekende data op het gebied van zorgconsumptie, reisen begeleidgingstijd en DMFS na 3 jaar, is gebruikgemaakt van multipele imputatie. Bij deze techniek worden ontbrekende waarden vervangen door voorspelde waarden op basis van gelijke karakteristieken (DMFS aan het begin van het onderzoek, sociaaleconomische status) in dezelfde onderzoeksgroep. Deze procedure werd 5 keer herhaald om de kans op onzekerheid door het schatten zo klein mogelijk te houden. Elke geïmputeerde dataset werd apart geanalyseerd en de resultaten werden gemiddeld. Non-parametrische bootstrapping werd gebruikt om betrouwbaarheidsintervallen rond de verschillen in gemiddelde kosten en effecten van de verschillende cariëspreventie strategieën te kunnen berekenen (Campbell en Torgerson, 1999). Hiertoe werden willekeurige samples van kosten en effecten uit de data getrokken. De uitkomsten van deze bootstrapprocedure worden weergegeven in een scatterplot, waarbij 1 punt in de puntenwolk een uitkomst van een willekeurig getrokken kos teneffectenpaar voorstelt. Verder worden de resultaten hiervan in een zogenoemde acceptatiekromme weergegeven. Deze kromme geeft op de y-as aan wat de waarschijnlijkheid is dat de IPFA- of NOCTP-strategie als kosteneffectief wordt beschouwd bij verschillende willingness to pay -waarden (dat is, wat de Nederlandse samenleving maximaal zou willen betalen) voor het voorkómen van 1 DMFS. De data werden geanalyseerd met STATA SE 12.1 en SPSS 21. Resultaten Patiënten In totaal startten 230 kinderen dit onderzoek op 6-jarige leeftijd. Op 9-jarige leeftijd waren daar nog 179 kinderen van over: 63 in de controlegroep, 62 in de IPFA-groep en 54 in de NOCTP-groep. Het uitvalspercentage was het hoogst in de NOCTP-groep (32% versus 20% in de IPFA-groep en 15% in de controlegroep). De belangrijkste reden om deelname te beëindigen was in de NOCTP-groep het bezwaar van het moeten reizen naar de praktijk op de specifieke dagen dat de bij het onderzoek betrokken tandartsen aanwezig waren. In de IPFA-groep was dit het ongemak voor het kind (vooral vanwege het moeten kokhalzen door de fluoridegellepel in de mond). De initiële DMFS-scores (op 6-jarige leeftijd) van de uitvallers waren niet statistisch significant anders dan die van de kinderen die het hele onderzoek hadden meegedaan (respectievelijk: 0,11 ± 0,50 vs 0,05 ± 0,25; F= 2,15, p = 0,15). Ook voor de melkdentitie kon geen statistisch significant verschil worden aangetoond (respectievelijk: 6,81 ± 9,16 vs 5,54 ± 8,01; F = 0,97, p = 0,33). Zorgconsumptie Tabel 1 laat een overzicht zien van de variabelen die zijn gerelateerd aan de gezondheidszorg- en maatschappelijke kosten die per jaar zijn geregistreerd. In het eerste jaar was de gemiddelde contacttijd bij een tandarts in zowel de NOCTPals de IPFA-groep bijna 25% hoger dan in de controlegroep. Het aantal minuten contacttijd met een mondhygiënist of een preventieassistent was in de NOCTP-groep 83% lager en in de IPFA-groep 133% hoger dan in de controlegroep. Ook de reistijd was in het eerste jaar in de NOCTP-groep hoger dan in de controlegroep; in het derde jaar was deze nagenoeg gelijk. Contact- en begeleidingstijd was in de IP- FA-groep respectievelijk 56% en 66% hoger dan in de controlegroep. Dit gold ook voor het gemiddelde aantal bezoeken (79%) en het gemiddelde aantal afgelegde kilometers (61%). Tabel 2 laat alle verdisconteerde en niet-verdisconteerde Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Totaal Gemiddelde contacttijd tandarts in minuten NOCTP IPFA Controlegroep Gemiddelde contacttijd mondhygiënist en preventieassistent in minuten NOCTP IPFA Controlegroep Gemiddeld aantal bezoeken aan tandartspraktijk NOCTP 3,2 2,5 2,0 7,7 IPFA 3,9 3,7 3,5 11,2 Controlegroep 2,5 2,4 2,3 7,1 Gemiddeld totaal aantal minuten begeleidingstijd * NOCTP IPFA Controlegroep NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application * Inclusief reistijd, contacttijd en wachttijd geschat op 7 minuten per bezoek Tabel 1. Zorggebruik. 395

5 Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Totaal Verdiscontering Verdiscontering 0% 4% Gezondheidszorgkosten NOCTP (95% CI) (88-100) 090 (85-97) IPFA (95% CI) ( ) 120 ( ) Controle (95% CI) (83-95) 085 (79-91) Maatschappelijke kosten NOCTP (95% CI) ( ) 227 ( ) IPFA (95% CI) ( ) 356 ( ) Controle (95% CI) ( ) 213 ( ) Totale kosten NOCTP (95% CI) ( ) 318 ( ) IPFA (95% CI) ( ) 476 ( ) Controle (95% CI) ( ) 298 ( ) NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application Tabel 2. Gemiddelde kosten per onderzoeksgroep (in euro's van 2011). Cariësscores bij aanvang onderzoek (DMFS op 6-jarige leeftijd) Controlegroep 0,02 NOCTP 0,06 IPFA 0,05 Cariësscores na 3 jaar (DMFS op 9-jarige leeftijd) Controlegroep 0,57 NOCTP 0,41 IPFA 0,47 Cariëstoename (ΔDMFS) Verdiscontering 0% 1,5% Controlegroep 0,55 0,54 NOCTP 0,35 0,34 IPFA 0,42 0,40 NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application Tabel 3. Verdisconteerde en niet-verdisconteerde effecten na statistische correctie. Gezondheidszorgperspectief Maatschappelijk perspectief Verdiscontering Verdiscontering 0% 4% kosten 1,5% effecten 0% 4% kosten 1,5% effecten NOCTP vs control Δ kosten Δ effecten 0,21 0,20 0,21 0,20 IKER IPFA vs control Δ kosten Δ effecten 0,14 0,13 0,14 0,13 IKER NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application; IKER: Incrementele Kosteneffectiviteits Ratio Tabel 4. Incrementele kosteneffectiviteitsratio s (IKER). 396

6 Interventie Perspectief Salaris tandarts Salaris tandarts Interventie uitgevoerd door mondhygiënist: salaris NOCTP vs controle Gezondheidszorg Dominant* 18,00 Dominant* NOCTP vs controle Maatschappelijk 62,00 81,00 Dominant* IPFA vs controle Gezondheidszorg 198,00 325,00 Dominant* IPFA vs controle Maatschappelijk 1.255, ,00 726,00 IKER: Incrementele Kosteneffectiviteits Ratio; NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application * Dominant: interventie levert meer op dan dat het kost Tabel 5. IKERs sensitiviteits- en scenarioanalyses. Afb. 1. Kosteneffectiviteitsgrafiek: bootstraps van mogelijke kosten en effecten van NOCTP en IPFA ten opzichte van de controlegroep vanuit zowel een gezondheidszorg perspectief als een maatschappelijk perspectief. kosten zien van een 3-jaarsperiode; zowel vanuit een gezondheidszorgperspectief als vanuit een maatschappelijk perspectief. De gemiddelde verdisconteerde gezondheidszorgkosten waren 90 euro voor de NOCTP-groep, 120 euro voor de IPFA-groep en 85 euro voor de controlegroep. De totale gemiddelde maatschappelijke kosten (investeringen van de ouders, zoals begeleidingstijd, reistijd en reiskosten) waren respectievelijk 227, 356 en 213 euro. Effectiviteit De verdisconteerde en niet-verdisconteerde cariëstoenames per onderzoeksgroep staan in tabel 3. Vergeleken met de controlegroep hadden de kinderen 3 jaar na het begin van het onderzoek in de IPFA-groep 0,14 minder DMFS; voor de NOCTP-groep lag dat op 0,20. Het betreft in deze tabel de rekengegevens die zijn verkregen na statistische correctie voor verschillen in cariësniveau bij aanvang van het onderzoek en verschillen in sociaaleconomische status (Vermaire en Van Loveren, 2015). Incrementele kosteneffectiviteit Gezien vanuit een gezondheidszorg perspectief was de incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER), de gemiddelde kosten om 1 DMFS meer te voorkómen, voor de IPFAgroep vergeleken met de controlegroep 269 euro. Voor de NOCTP-groep was deze IKER 30 euro. Vanuit een maatschappelijk perspectief gezien liggen deze waarden op respectievelijk en 100 euro (tab. 4). 397

7 100% 80% 60% 40% NOCTP Gezondheidszorg perspectief NOCTP Maatschappelijk perspectief IPFA Gezondheidszorg perspectief IPFA Maatschappelijk perspectief 20% % Afb. 2. Kostenacceptatiekrommen: de waarschijnlijkheid van het percentage bootstraps dat als kosteneffectief kan worden beschouwd (y-as) bij verschillende willingness to pay-waarden (x-as). Sensitiviteits- en scenarioanalyse Tabel 5 laat zien dat wanneer wordt gevarieerd met het salaris van de tandarts, de IKER-waarden komen te liggen tussen 62 en 81 euro voor de NOCTP-groep. Deze liggen beide lager dan de basiscasus; dit komt doordat in dit scenario de verdeling in FTE (tussen mondhygiënisten en tandartsen) ook wijzigde, waardoor ook de kostenverdeling veranderde. Voor de IPFA-groep bedroegen de IKERS vanuit een maatschappelijk perspectief tussen en euro. Gezien vanuit een gezondheidszorgperspectief waren deze waarden dominant (goedkoper dan de standaardzorg) tot 18 euro bij de NOCTP-groep en tussen 198 en 325 euro bij de IPFA-groep. Wanneer ervan uit wordt gegaan dat de mondhygiënist de gehele interventie zou hebben uitgevoerd, zou de NOCTP-interventie gebruikelijke zorg hebben gedomineerd, hetgeen inhoudt dat lagere DMFS-scores tegen lagere kosten zouden worden bereikt. In de IPFA-groep ligt de IKER dan op 726 euro. Onzekerheid Afbeelding 1 toont de resultaten van het bootstrappen ( bootstraps) om de onzekerheidsmarge vast te stellen. Voor beide experimentele groepen worden deze resultaten getoond voor zowel een gezondheidszorgperspectief als een maatschappelijk perspectief. Voor de NOCTPgroep ligt ongeveer 85% van de bootstrapresultaten aan de rechterkant van de verticale as van de kosteneffectiviteitsgrafiek, hetgeen minder cariës aangeeft. Voor de IPFAgroep ligt dit percentage op 70%. Ongeveer de helft van de bootstrapresultaten in de NOCTP-groep ligt aan de bovenkant van de horizontale as en de andere helft eronder. Dit geeft aan dat de kans ongeveer even groot is dat de kosten hoger of lager zijn in vergelijking met de controlegroep. Voor de IPFA-groep geldt dat alle bootstraps boven deze as liggen, hetgeen een toename in kosten aangeeft in vergelijking met de controlegroep. Afbeelding 2 toont de acceptatiekrommen. Deze krommen geven de waarschijnlijkheid weer dat de IPFA-aanpak of de NOCTP-aanpak als kosteneffectief worden beschouwd met inachtneming van de willingness to pay voor 1 extra voorkomen DMFS. Uit deze afbeelding blijkt dat bij een willingness to pay van 100 euro de NOCTP- aanpak vanuit een gezondheidszorgperspectief voor 85% als kosteneffectief wordt beschouwd. Voor de IPFA-aanpak ligt dit percentage op 9%. Vanuit een maatschappelijk perspectief liggen deze percentages op respectievelijk 51% en 0%. Discussie In dit onderzoek bleek de NOCTP-aanpak, gebaseerd op een geïndividualiseerde en geïntensiveerde zelfzorg door de ouder, effectiever en kostbaarder dan de reguliere zorg, bestaande uit 2 keer per jaar een routinematige controle, vergezeld van fluoridebehandeling en het routinematig sealen van de occlusale gebitsvlakken van nieuw doorgebroken, eerste blijvende molaren. De meerkosten hiervoor bleken 30,00 om 1 extra DMFS te voorkomen. Indien een maatschappelijk perspectief werd gekozen lag dit bedrag op 100,00. De andere experimentele aanpak (de reguliere zorg aangevuld met 2 keer per jaar een extra fluorideapplicatie; IPFA) was iets effectiever dan de controlegroep. De kosten hiervan waren echter hoger dan de kosten van de NOCTP-strategie. De meerkosten ten opzichte van de controlegroep waren respectievelijk 269,00 en 1.369,00 per extra voorkomen DMFS. Voor de NOCTP-groep geldt dat de grootste investeringen in het eerste jaar van het onderzoek werden gedaan ( 38,00 in het eerste jaar, 30,00 in het tweede jaar en 23,00 in het derde jaar). Het is belangrijk om op te merken dat de toename van de totale gemiddelde contacttijd in de tandartspraktijk niet groot is te noemen. Dit komt overeen met de resultaten van een in Finland uitgevoerd onderzoek naar de kosteneffectiviteit van een geïndividualiseerde, 398

8 patiëntgeoriënteerde cariëspreventiestrategie (niet NOC- TP, zoals uitgevoerd in dit onderzoek) (Hietasalo et al, 2009). In beide onderzoeken daalden de gemaakte kosten in de experimentele groep in het derde jaar onder de kosten die gemaakt werden in de controlegroep. In het Finse onderzoek werd een IKER gerapporteerd van 34,00 per voorkomen DMFS, gezien vanuit een gezondheidszorgperspectief. Dit is vergelijkbaar met de resultaten van dit onderzoek. Het verschil met het huidige onderzoek is dat het grootste deel van het Finse protocol voornamelijk door mondhygiënisten werd uitgevoerd. In het huidige onderzoek bleek uit een scenarioanalyse dat de NOCTP-strategie het controleregime zou domineren (lagere DMFS-toename bij lagere kosten). De extra gezondheidszorgkosten werden betaald vanuit de zorgverzekering van de patiënt en dus niet direct door de ouder. De kosten voor de ouder zijn bij de NOCTP-groep 14,00 hoger gebleken dan in de controlegroep. Hoewel deze kosten over 3 jaar bezien niet significant hoger lagen, waren er wel verschillen tussen de jaren op zich; vooral in het eerste jaar van het onderzoek lagen deze kosten hoger. Het feit dat deze kosten in het eerste jaar moeten worden gemaakt, zou implementatie van het NOCTP-programma in de weg kunnen staan. Het frequenter moeten reizen naar de praktijk is immers een belangrijke reden geweest voor de participanten om te stoppen met hun deelname (Vermaire en Van Loveren, 2015). Hierbij moet worden opgemerkt dat de ouders bij de NOCTP-groep werden beperkt in hun keuzemogelijkheid in de dagen dat zij terecht konden (vanwege het feit dat de kinderen alleen werden behandeld door tandartsen die bij het onderzoek betrokken waren). De naleving zou wellicht kunnen worden vergroot door de ouders en kinderen vooraf te informeren over de voor- en nadelen van het NOCTP-programma, en dat het uiteindelijk niet meer tijd kost. Wanneer men het NOCTP-programma in de praktijk zou willen invoeren, zou men op jongere leeftijd moeten beginnen. De consequenties daarvan zijn nog niet bekend. Het is aan te bevelen om het protocol duidelijk uit te leggen en te benadrukken dat in de meeste gevallen het extra beroep dat op ouders wordt gedaan tijdelijk is. Bij het interpreteren van de resultaten van dit onderzoek moeten de volgende beperkingen ervan in ogenschouw worden genomen. Ten eerste zijn de berekeningen gebaseerd op een relatief kleine onderzoeksgroep (n = 230). Ten tweede is het uitvalspercentage van 22% vrij hoog, hoewel dit percentage overeenkomt met die gerapporteerd in andere klinische onderzoeken in de tandheelkunde (Carvalho et al, 2010; Machiulskiene et al, 2002). De uitvallers waren niet evenredig verdeeld onder de 3 groepen en de reden van uitval verschilde ook tussen de groepen. De belangrijkste reden om te stoppen met het onderzoek was in de NOCTP-groep het bezwaar van het moeten reizen naar de praktijk en het niet zeker zijn over de goede afloop van het te volgen regime; sommige ouders gaven aan het gevoel te hebben dat hun kind zorg werd onthouden. Resultaten van het eerder gepubliceerde onderzoek laten zien dat dit gevoel onterecht is gebleken (Vermaire en Van Loveren, 2015). In de IPFAgroep was het ongemak voor het kind de belangrijkste reden. Vanwege het feit dat de 2 interventiegroepen (NOCTP en IPFA) als bezwaarlijker werd beschouwd dan de controlegroep, is het mogelijk dat de kinderen die in het onderzoek bleven een selecte groep is. Ten derde zijn in dit onderzoek de ontbrekende waarden gesubstitueerd met behulp van multipele imputatie, gebaseerd op de uitkomsten van de deelnemers met dezelfde karakteristieken. Of dit van invloed is geweest op de resultaten van de onderzoeksgroepen is niet bekend. Een vierde beperking is dat de waarden van de baten en de kosten die gemaakt zijn om deze baten te verkrijgen, in dit onderzoek constant zijn gehouden (hetgeen gebruikelijk is in economische evaluaties). De resultaten van dit onderzoek geven aan dat over een 3-jaarsperiode bezien het volgen van de NOCTPstrategie duurder is dan de reguliere aanpak. Toch kan de NOCTP-strategie als kosteneffectief worden gezien als over een langere periode wordt gekeken. Theoretisch bezien zou het vertragen van de start van de restauratiecyclus tot een aanzienlijke kostenbesparing kunnen leiden. Voor de Nederlandse situatie zijn deze gegevens niet bekend, maar voor de Verenigde Staten heeft Anderson (2001) berekend dat de levenslange economische impact van het hebben van 1 DMFT ongeveer ligt op dollar (dit bedrag in Amerikaanse dollars in jaar van onderzoek - is omgerekend naar euro s in ,00). Het is lastig te voorspellen of dergelijke bedragen ook in de praktijk kunnen worden bespaard, omdat het afhangt van diverse factoren, bijvoorbeeld de marktpositie van tandheelkundig zorgverleners. Als minder carieuze laesies hoeven te worden gerestaureerd, kan het zijn dat een verschuiving plaatsvindt naar andere tandheelkundegerelateerde zorg of dat prijzen wellicht zullen worden aangepast (Chandra et al, 2012). Of op basis van de 3-jaarsresultaten van dit onderzoek de NOCTP-strategie als kosteneffectief kan worden gezien, hangt in het bijzonder af van het gegeven hoeveel de maatschappij bereid is te betalen voor 1 extra voorkomen DMFS. Als dit bedrag de 100 euro overschrijdt, zal de waarschijnlijkheid dat dit inderdaad het geval is tussen de 51% en 85% liggen, afhankelijk van of gekeken wordt vanuit een gezondheidszorgperspectief of maatschappelijk perspectief. Tot op heden is de kennis over mondgezondheid in relatie tot willingness to pay zeer beperkt. Een recent onderzoek onder ouders van 6-jarige kinderen in Nederland vond een gemiddelde willingness to pay van 31,00/ maand om het gebit van hun kind gezond te houden (Vermaire et al, 2012). Uiteraard is dit niet 1 op 1 te vertalen naar de waarde van 1 voorkomen DMFS. Het is in feite ook niet op individueel niveau mogelijk om 1 voorkomen DMFS te kopen. Het is hooguit de vermindering van de waarschijnlijkheid dat een caviteit zal ontstaan die te koop is. Aangezien in de Nederlandse situatie de tandheelkundige zorg voor personen onder de 18 jaar wordt vergoed vanuit de basisverzekering, is het lastig in te schatten hoeveel mensen hiervoor bereid zijn te betalen als dit daadwerkelijk zelf zou moeten worden betaald. In dit kader is het bijzon- 399

9 der interessant om te onderzoeken hoeveel tijd, geld en moeite ouders echt bereid zijn te investeren om 1 DMFS te voorkomen. De bereidheid om tijd te investeren zou hierin dus moeten worden meegenomen. In de besluitvorming (zowel op individueel als op maatschappelijk vlak) moet ook rekening worden gehouden met zogenoemde opportuniteitskosten: middelen die aan deze interventie worden uitgegeven, kunnen niet worden gespendeerd aan andere goederen of diensten binnen of buiten de tandheelkunde. Individueel gezien zal in een willingness to pay-onderzoek duidelijk moeten worden gemaakt dat wanneer geld aan het een wordt uitgegeven, dit automatisch inhoudt dat dit niet aan iets anders kan worden uitgegeven. Dit geldt ook voor beslissingen op beleidsniveau (overheden); al zijn deze abstracter van aard en worden deze doorgaans makkelijker over het hoofd gezien. In dit onderzoek is de NOCTP-interventie voornamelijk door tandartsen uitgevoerd. Het zou ook mogelijk moeten zijn om deze door mondhygiënisten te laten uitvoeren, aangezien preventie als kernactiviteit van deze beroepsgroep wordt gezien. Als wordt gekeken naar de scenarioanalyse, kan worden gesteld dat vanuit de kosten bezien de voorkeur zou bestaan om deze interventie voornamelijk door mondhygiënisten te laten uitvoeren. Hierbij moet in ogenschouw worden genomen dat hierbij wordt verondersteld dat de effectiviteit van de interventie gelijk is. Hierover zijn in de literatuur zowel positieve als negatieve resultaten gerapporteerd (Berndsen et al, 1993; Ohrn et al, 1996; Petersson en Brathall, 2000; Ohrn et al, 2008). Tot op heden is nog weinig wetenschappelijk werk verricht op het gebied van kosteneffectiviteit in de tandheelkunde en economische evaluaties in preventieve tandheelkunde zijn schaars. Het valt te verwachten dat hier in de toekomst een grotere vraag naar zal komen, omdat bij het vergoeden van verrichtingen en interventies meer naar doelmatigheid van zorg zal gaan worden gekeken. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat hoewel kosteneffectiviteit een belangrijke bron van informatie voor beleidsmakers is, ook andere aspecten dan het krijgen van waar voor je geld kunnen meespelen. Een voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld de wens om (gebits)gezondheid gelijker over de bevolking verdeeld te krijgen. Hoe de kosten van mondzorg zich verhouden tot andere takken van de gezondheidszorg is uiteraard ook van belang. De uitdaging in de toekomst zit in het vergelijken van meer generieke gezondheidsuitkomsten en levenskwaliteit tussen verschillende vormen van gezondheidszorg (bijvoorbeeld hoe om te gaan met het gebruik van voor levenskwaliteit gecorrigeerde levensjaren in de mondzorg?). Zelfs als de impact van het hebben van een carieus gebitselement op de generieke levenskwaliteit beperkt is, kan de impact op de maatschappij toch behoorlijk zijn, vanwege de zeer hoge prevalentie van cariës. Literatuur * Abelsen B, Olsen JA. Task division between dentists and dental hygienists in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36: * Anderson MH. Current concepts of dental caries and its prevention. Operative Dent 2001 Suppl; 6: * Berndsen M, Eijkman MAJ, Hoogstraten J. Compliance perceived by Dutch periodontists and hygienists. J Clin Periodontol 1993; 20: * Bonneux L, Birnie E. The discount rate in the economic evaluation of prevention: a thought experiment. J Epidemiol Community Health 2001; 55: * Brouwer WBF, Niessen LW, Postma MJ, Rutten FFH. Need for differential discounting of costs and health effects in cost effectiveness analyses. BMJ 2005; 331: * Campbell MK, Torgerson DJ. Bootstrapping: estimating confidence intervals for cost-effectiveness ratios. Q J Med 1999; 92: * Carvalho JC, Thylstrup A, Ekstrand KR. Results after 3 years of nonoperative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: * Carvalho TS, Sampaio FC, Diniz A, Bönecker M, Amerongen WE van. Two years survival rate of Class II ART restorations in primary molars using two ways to avoid saliva contamination. Int J Paediatr Dent 2010; 20: * Chandra A, Cutler D, Song Z. Who ordered that? The economics of treatment choices in medical care. In: Pauly MV, Mcguire TG, Barros PP (red). Handbook of health economics. Waltham (MA, USA): Elsevier, * Claxton K, Paulden M, Gravelle H, Brouwer WBF, Culyer AJ. Discounting and decision making in the economic evaluation of health care technologies. Health Econ 2011; 20: * College voor Zorgverzekeringen. Guidelines for pharmacoeconomic research updated version. HTAGuidelinesNLupdated2006.pdf. Geraadpleegd op 7 juli * College voor Zorgverzekeringen. Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, geactualiseerde versie. Online: documenten/rubrieken/pakket/pakketbeheer/0604-richtlijnenvoor-farmaco-economisch-onderzoek/richtlijnen+voor+farmacoeconomisch+onderzoek.pdf. Geraadpleegd op 26 januari * Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O Brien BJ, Stoddart GJ. Methods for the evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University Press, * Ekstrand KR, Kuzmina IN, Kuzmina E, Christiansen MEC. Two and a half year outcome of caries-preventive programs offered to groups of children in the Solntsevsky disctrict of Moscow. Caries Res 2000; 34: * Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: * Hakkaart Van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM. Handleiding voor kostenonderzoek. Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Geactualiseerde versie Online: content/documents/zinl-www/documenten/publicaties/overigepublicaties/1007-handleiding-voor-kostenonderzoek/1007-handleiding-voor-kostenonderzoek/handleiding+voor+kostenonderzoek.pdf. Diemen: College voor Zorgverzekeringen, * Hausen H, Seppä L, Poutanen R, Niinimaa A, Lahti S, Kärkkäinen S, Pietilä I. Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. Caries Res 2007; 41:

10 * Hietsalo P, Seppä L, Lahti S, Niinimaa A, Kallio J, Aronen P, Sintonen H, Hausen H. Cost-effectiveness of an experimental caries-control regimen in a 3.4-yr randomized clinical trial among yr-old Finnish schoolchildren. Eur J Oral Sci 2009; 117: * Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether NPs working in primary care can provide equivalent care to doctors. British Med J 2002; 324: * Jerkovic K, van Offenbeek MA, Slot DE, van der Schans CP. Changes in the professional domain of Dutch dental hygienists. Int J Dent Hyg 2010; 8: * Kalf RRJ, Schepman SM, Batenburg RS. Actuele gegevens over het arbeidsaanbod van tandartsen in Nederland: resultaten van een ramingsenquête onder BIG-geregistreerde tandartsen ten behoeve van de integrale capaciteitsraming Utrecht: Nivel, * Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. Determinants of dropout in a community intervention trial on the caries-preventive effect of chewing gums. Public Health Dent 2002; 62: * Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD * Nivel/Dutch Consumers Association. Wachten op de (tand)arts. Consumentengids 2002 (februari): 55. * Ohrn K, Crossner CG, Börgesson I, Taube A. Accuracy of dental hygienists in diagnosing dental decay. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24: * Ohrn K, Hakeberg M, Abrahamsson KH. Dental beliefs, patients specific attitudes towards dentists and dental hygienists: a comparatative study. Int J Dent Hyg 2008; 6: * Oscarson N, Källestål C, Fjeddahl A, Lindholm L. Cost-effectiveness of different caries preventive measures in a high-risk population of Swedish adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31: * Petersson GH, Brathall D. Caries risk assessment: a comparison between the computer program Cariogram, dental hygienists and dentists. Swed Dent J 2000; 24: * Poorterman JHG, Schuller AA. Tandheelkundige verzorging van jeugdige ziekenfondsverzekerden (TJZ). ACTA/TNO survey. Amsterdam: ACTA, * Poos MJJC, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe LCJ. Kosten van ziekten in Nederland 2005: zorg voor euro s-8. Rapport Bilthoven: RIVM, * Sacket DL. Evaluation of health services. In: Last JM (ed.). Health and preventive medicine. New York: Appleton-Century Crofts, * Schuller AA, Kempen IPF van, Poorterman JHG, Verrips GHW. Kies voor tanden. Leiden: TNO, * Slobbe LCJ, Smit JM, Groen J, Poos MJJC, Kommer GJ. Kosten van ziekten in Nederland 2007: Trends in de Nederlandse zorguitgaven Rapport Online: Bilthoven: RIVM, * Tan SS, Bouwmans CA, Rutten FF, Hakkaart-van Roijen L. Update of the Dutch manual for costing in economic evaluations. Int J Technol Assess Health Care 2012; 28: * Tan SS, Rutten FF, Ineveld BM van, Redekop WK, Hakkaart-van Roijen L. Comparing methodologies for the cost estimation of hospital services. Eur J Health Econ 2009; 10: * Vermaire JH, Exel NJ van, Loveren C van, Brouwer WBF. Putting your money where your mouth is: parents valuation of good oral health of their children. Soc Sci Med 2012; 75: * Vermaire JH, Loveren C van. Cariëspreventieve strategieën bij 6-jarigen. Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: Summary The cost-effectiveness evaluation of 2 caries prevention strategies compared with the standard approach A cost-effectiveness evaluation was conducted with a randomised controlled clinical trial of caries prevention measures among 6-year-old children who were assigned to either a control group or 1 of 2 experimental groups (IPFA: 2 extra professionally-delivered fluoride applications per year, or NOCTP: a non-operative caries treatment programme, like the one that was previously carried out in Nexø, Denmark. In order to determine the cost of the prevention of 1 DMFS in comparison with the control practice information on expenses incurred was collected for 3 years. The prevention of a single DMFS - depending on whether costs of dental treatment only were taken into consideration or also other social costs - were, in the IPFA programme, 269 and 1,369 euro respectively and, in the NOCTP programme, 30 and 100 euro respectively. On the basis of these results, it can be concluded that from both a dental and cost-effective perspective the NOCTP programme produces the most favourable results. Following the NOCTP strategy - during the 3-year period - just like following the IPFA approach was, however, more expensive than the standard approach. Bron J.H. Vermaire 1, 2, C. van Loveren 3, W.B.F. Brouwer 4, M. Krol 4 Uit 1 TNO-Life Style, Behavioural and Societal Sciences in Leiden, 2 de afdeling Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde en 3 de afdeling Experimentele Preventieve Tandheelkunde, Cariologie en Microbiologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 4 het Institute for Health Policy & Management van de Erasmus Universiteit te Rotterdam Datum van acceptatie: 4 mei 2015 Adres: dr. J.H. Vermaire, TNO-Life Style, Schipholweg 77-89, 2316 ZL Leiden erik.vermaire@tno.nl Dankwoord De auteurs danken dr. Lukas Goosens en dr. Martine Hoogendoorn voor hun hulp bij het proces van multipele imputatie en bootstrapping, en het Centrum voor Tandzorg s-hertogenbosch voor medewerking aan de verzameling van de benodigde klinische en gezondheidseconomische variabelen. Verantwoording Dit artikel is een bewerking van het eerder verschenen artikel: Vermaire JH, Loveren C van, Brouwer WB, Krol M. Value for money: economic evaluation of two different caries prevention programmes compared with standard care in a randomized controlled trial. Caries Res 2014; 48: Uitgever Karger AG te Basel wordt bedankt voor het verlenen van toestemming voor het maken van deze bewerking van het oorspronkelijke artikel. 401