De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandverzorging

Transcriptie

1 Bijzonder onderwerp H. Kalsbeek De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandverzorging In 1972 werden de resultaten gepubliceerd van een onderzoek naar het langetermijneffect van jeugdtandverzorging, een voorziening die toen nog schooltandverzorging werd genoemd. In het onderzoek werd een vergelijking gemaakt tussen militaire rekruten afkomstig uit gemeenten met en zonder jeugdtandverzorging. De belangrijkste uitkomstmaten waren gebitsgezondheid en gebitsverzorgingsgezindheid, variabelen waarin een aantal gebits- respectievelijk gedragskenmerken waren gecombineerd. Tussen beide groepen rekruten werden slechts marginale verschillen gevonden. Deze uitkomst was onverwacht omdat uit eerder onderzoek was gebleken dat bij leerlingen van de lagere school veel minder onbehandelde cariës voorkwam als er in de gemeente jeugdtandverzorging beschikbaar was. Later onderzoek wees uit dat de verzorgingsgraad van cariëslaesies bij kinderen die waren ingeschreven bij een instelling voor jeugdtandverzorging in het algemeen hoger was dan bij kinderen die behandeld werden door een huistandarts. Vooral bij kinderen die door kindertandverzorgers waren behandeld, was de verzorgingsgraad hoog. Het feit dat binnen de meeste instellingen voor jeugdtandverzorging geprotocolleerde zorg werd verleend, lijkt een belangrijke oorzaak te zijn voor dit resultaat. Doordat de groep kinderen die aan jeugdtandverzorging deelnam qua sociaaleconomische status meestal verschilde van de groep die in de huispraktijk kwam, was een mogelijk extra cariëspreventief effect van jeugdtandverzorging niet goed aan te tonen. H. Kalsbeek. De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandverzorging Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: Inleiding In een publicatie van het Ivoren Kruis uit de jaren 30 van de vorige eeuw werd jeugdtandverzorging, die toen nog schooltandverzorging werd genoemd, beschouwd als het enige middel tot behoud van het gebit voor het opgroeiende geslacht (Backer Dirks, 1937). Alleen door een collectieve benadering van de jeugd via de school kon ervoor worden gezorgd dat ieder kind op tijd bij een tandarts zou komen om ten minste het blijvend gebit in stand te kunnen houden. Men moet hierbij in aanmerking nemen dat het (half)jaarlijks tandartsbezoek destijds geen gangbare gewoonte was. Eveneens op basis van de veronderstelling dat een collectieve aanpak noodzakelijk was, werd de staatssecretaris voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne in 1977 aanbevolen de tandheelkundige zorg voor de jeugd, verleend door een regionale instelling voor jeugdtandverzorging, gratis beschikbaar te stellen, terwijl voor zorg geleverd door de huistandarts wel betaald zou moeten worden (Centrale Raad voor de Volksgezondheid, 1977). Men kan zich indenken dat tegen dit voorstel vanuit de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde sterk werd geageerd. Al voor de Tweede Wereldoorlog werden in enkele gemeenten diensten voor de jeugdtandverzorging opgericht. Na 1945 breidde het aantal diensten zich sterk uit. In 1972 was in meer dan driekwart van Nederland een dienst voor jeugdtandverzorging actief. Waar zo n instelling bestond, nam ongeveer 60% van de leerlingen van de lagere school (de latere basisschool) eraan deel (Nederlandse Vereniging en Centrale Raad voor Sociale Tandheelkunde, 1973). Uit onderzoek in Brabant kon worden afgeleid dat de beschikbaarheid van jeugdtandverzorging voor leerlingen van de lagere school leidde tot een lager aantal onbehandelde caviteiten in het blijvend gebit (DT). In Tilburg en Eindhoven, gemeenten met jeugdtandverzorging, hadden 12-jarigen gemiddeld respectievelijk 1,3 en 2,5 DT (Beukers en Hoyng, 1970). In Breda, waar geen jeugdtandverzorging beschikbaar was, bedroeg het aantal DT bij 12-jarigen gemiddeld 6,4 (GG en GD Breda, 1969). Of dit gunstige effect zou blijven bestaan als de kinderen de lagere school zouden hebben verlaten, was echter onzeker. Bekend was dat een aantal kinderen zich niet hield aan het advies voortaan elk halfjaar naar de huistandarts te gaan. In 1966 startte een onderzoek naar het langetermijneffect van jeugdtandverzorging. Bij rekruten van de landen luchtmacht werd nagegaan of er een verband bestond tussen enerzijds het al dan niet beschikbaar zijn van jeugdtandverzorging tijdens de jeugd en anderzijds de gebitstoestand en het mondhygiënisch gedrag aan het begin van de diensttijd (Kalsbeek, 1972). In dit artikel wordt ingegaan op de methode en de uitkomsten van dat onderzoek. Vervolgens wordt een aantal latere onderzoeken besproken naar de effecten van jeugdtandverzorging op de gebits- 496 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 december 2007

2 Kalsbeek: De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandverzorging toestand van de jeugd. Ten slotte volgt een algemene discussie over de huidige betekenis van regionale instellingen voor jeugdtandverzorging. Onderzoek naar het langetermijneffect van jeugdtandverzorging Materiaal en methode Bij rekruten van de land- en luchtmacht werd de mond klinisch onderzocht op het voorkomen van tandcariës, tandplaque en tandsteen. Voor het cariësonderzoek werden ook bitewing-opnamen gebruikt. Met behulp van een door de rekruut in te vullen vragenlijst en een interview werden gegevens verzameld over de tandheelkundige zorg in voorgaande jaren (waaronder eventuele deelname aan jeugdtandverzorging), tandenpoetsen, voeding- en snoepgedrag en angst voor de tandheelkundige behandeling. Bovendien werden de opleiding van de rekruut, het beroep van zijn vader, de verzekering tegen ziektekosten en de woonplaats(en) geregistreerd. Alle gegevens werden op ponskaarten overgebracht en met een computer verwerkt. Omdat de DMFT- en DMFS-waarden die uit de cariësgegevens werden berekend geen afgewogen beeld gaven van de toestand van het gebit, werd op grond van het aantal en de locatie van caviteiten, restauraties en extracties een variabele gebitsgezondheid ontworpen. In deze variabele telde een onbehandelde caviteit bijvoorbeeld zwaarder dan een gerestaureerde, een al dan niet gerestaureerde caviteit in een frontelement zwaarder dan een in een molaar en een approximale caviteit zwaarder dan een occlusale caviteit. Gegevens over tandartsbezoek, mondhygiëne en voedingsgedrag werden geclusterd tot de variabele gebitsverzorgingsgezindheid, een vertaling van het toen in Nederland gangbare begrip dental mindedness. Aangezien in gemeenten met jeugdtandverzorging de deelname daaraan mede afhankelijk was van de aandacht van de ouders voor het gebit een belangrijke factor voor de mondgezondheid van het kind kon het effect van jeugdtandverzorging niet goed worden bepaald door deelnemers met niet-deelnemers te vergelijken. Een vergelijking tussen rekruten uit gemeenten met en zonder een dienst voor jeugdtandverzorging gaf daartoe wel de mogelijkheid. Om een goed beeld te krijgen van een eventueel effect werd uitgegaan van subgroepen met een ongeveer gelijke sociaaleconomische achtergrond, een factor die een sterke invloed bleek te hebben op zowel de gebitsgezondheid als de gebitsverzorgingsgezindheid. Omdat in alle grote gemeenten jeugdtandverzorging beschikbaar was, werden rekruten uit gemeenten met meer dan inwoners niet bij de vergelijking betrokken. Uitkomsten In totaal deden rekruten aan het onderzoek mee. Van rekruten was een complete set gebitsgegevens beschikbaar. Geen van hen had een gaaf gebit. Aantal DMFS JTV (n=287) Afb. 1. Het gemiddelde aantal DMFS bij rekruten uit lagere en hogere sociaaleconomische milieus uit gemeenten < inwoners met en zonder jeugdtandverzorging (JTV) (Kalsbeek, 1972). Percentage rekruten JTV (n=219) JTV (n=117) Gebitsgezondheid JTV (n=44) goed redelijk onvoldoende slecht Afb. 2. De verdeling van rekruten uit lagere en hogere sociaaleconomische milieus uit gemeenten < inwoners met en zonder jeugdtandverzorging (JTV) naar gebitsgezondheid (Kalsbeek, 1972). FS DS MS In afbeelding 1 zijn het gemiddelde aantal DMFS en de diverse componenten daarvan uitgebeeld voor 4 subgroepen. Bij rekruten uit de lagere sociaaleconomische milieus voor wie jeugdtandverzorging beschikbaar was, waren significant meer tandvlakken gerestaureerd en significant minder vlakken door extractie verloren gegaan dan bij vergelijkbare rekruten uit gemeenten zonder jeugdtandverzorging. Binnen de hogere sociaaleconomische milieus bestonden geen significante verschillen tussen beide categorieën. In afbeelding 2 worden voor dezelfde groepen de uitkomsten voor de geconstrueerde variabele gebitsgezondheid getoond. In geen van beide milieucategorieën kwamen significante verschillen voor tussen rekruten uit gemeenten met en zonder jeugdtandverzorging. Afbeelding 3 toont de uitkomsten voor de variabele gebitsverzorgingsgezindheid. In de lagere sociaaleconomische milieus scoorden degenen voor wie jeugdtandverzorging beschikbaar was significant beter dan degenen voor wie dat niet het geval was. Het verschil kwam voort uit het feit dat rekruten uit gemeenten met jeugdtandverzorging de laatste jaren voor de aanvang van de militaire dienst vaker bij de tandarts waren geweest. Voor het mondhygiënische gedrag en het voorkomen van plaque en tandsteen bestonden geen significante verschillen tussen de groepen. Ned Tijdschr Tandheelkd 114 december

3 Bijzonder onderwerp Gebitsverzorgingsgezindheid Percentage rekruten JTV JTV goed redelijk onvoldoende slecht Afb. 3. De verdeling van rekruten uit lagere en hogere sociaaleconomische milieus uit gemeenten < inwoners met en zonder jeugdtandverzorging (JTV) naar gebitsverzorgingsgezindheid (Kalsbeek, 1972). Discussie en conclusie Uit de resultaten blijkt dat tussen rekruten uit gemeenten met en zonder jeugdtandverzorging slechts marginale verschillen bestonden. Het hogere percentage regelmatige tandartsbezoekers in de laatste jaren voor de aanvang van de militaire dienst is als een positief effect van de jeugdtandverzorging te beschouwen, maar dit resulteerde uiteindelijk niet in een gezonder gebit. De hoge prevalentie van cariës en het toen bestaande tekort aan tandartsen zullen daar mede debet aan zijn geweest. De tandarts had het druk en behandelde meestal alleen caviteiten die zonder röntgenfoto s zichtbaar waren. Geconcludeerd werd dat de door de schooltandarts geleverde zorg op lange termijn niet veel meer opleverde dan de zorg die in gemeenten zonder jeugdtandverzorging door huistandartsen werd verstrekt. De hoge cariësprevalentie vestigde de aandacht op het feit dat de tandheelkundige zorg in preventief opzicht tekortschoot. Achteraf kan men stellen dat er, met uitzondering van drinkwaterfluoridering in een beperkt gedeelte van Nederland, destijds vrijwel geen effectieve cariëspreventieve methoden beschikbaar waren. Onderzoek liet zien dat tandenpoetsen in die tijd geen effect had op het ontstaan van cariës. Dat veranderde pas toen in de jaren 70 van de vorige eeuw fluoridetandpasta in de handel kwam. Gevolgen De resultaten van het onderzoek lieten de schooltandartsen en hun koepelorganisatie, de Vereniging voor Sociale Tandheelkunde, niet onberoerd. Aanbevolen werd de jeugdtandverzorging meer te gaan richten op de preventie van cariës. De ouders en de leerkrachten van de school zouden daarbij betrokken moeten zijn. Geadviseerd werd eerder met de zorgverlening te beginnen, niet bij 6-jarigen in de eerste klas van de lagere school, maar al bij 4-jarigen, de jongste leerlingen van de kleuterschool, zodat ook het tijdelijk gebit nog kon worden behandeld. Hiervan werd een preventief effect verwacht op het ontstaan van cariës in het blijvend gebit. Diverse jeugdtandverzorgingsdiensten brachten deze voorstellen in de praktijk. Om de koerswijziging te benadrukken werd de schooltandverzorging omgedoopt in jeugdtandverzorging. De jeugdtandverzorging werd op dat moment nog niet uitgebreid tot oudere leeftijdscategorieën. Later onderzoek Er zijn na 1972 nog diverse andere onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van jeugdtandverzorging. In het hierna volgende overzicht wordt alleen onderzoek besproken waarbij het vóórkomen en de verzorgingsgraad van cariëslaesies als effectmaten werden gebruikt. Het Model Drenthe De Jeugdtandverzorging Drenthe was een van de eerste instellingen die ging werken volgens het nieuwe inzicht dat preventie van cariës meer nadruk zou moeten krijgen (Rijnsburger, 1978). In deze dienst werden vanouds 2 systemen toegepast. In een deel van Drenthe werd het klassieke systeem gevolgd, waarbij kinderen in een tandartsenbus werden gecontroleerd en behandeld door tandartsen in dienst van de instelling (jeugdtandartsen). In het andere deel volgde men een verwijzingssysteem, waarbij de jeugdtandarts het gebit onderzocht, maar de kinderen voor behandeling verwees naar de huistandarts. De nieuwe aanpak had alleen betrekking op het klassieke deel van de dienst. Omdat men ervan uitging dat een volledige sanering van het tijdelijk gebit noodzakelijk was als men cariës in het blijvend gebit wilde voorkomen, werden carieuze tijdelijke molaren die niet meer gerestaureerd konden worden systematisch geëxtraheerd. Vergelijkend onderzoek werd uitgevoerd bij kinderen die door de jeugdtandartsen waren behandeld en kinderen die naar een huistandarts waren verwezen. De resultaten zijn weergegeven in tabel 1 en 2. Uit de aantallen dmfs en DMFS kan worden afgeleid dat er in preventief opzicht geen resultaat werd geboekt. Wel blijkt dat de verzorgingsgraad van het tijdelijk gebit bij kinderen die door jeugdtandartsen waren behandeld veel hoger was. Opvallend was dat veel ouders, ondanks dit in tandheelkundig opzicht gunstige resultaat, hun kind lieten uitschrijven. De uitbreiding van de zorgverlening leidde tot veel hogere kosten die een sterke verhoging van het abonnementstarief noodzakelijk maakten. Dit kon echter voor ziekenfondsverzekerden, die zelf niet voor de zorg hoefden te betalen, geen reden zijn geweest om het kind af te melden. Onbegrip bij de ouders voor de vele extracties die werden uitgevoerd, kan een rol hebben gespeeld. De afname van het deelnemersbestand van de jeugdtandverzorging in Drenthe was overigens niet uniek. Ook in andere instellingen deed dit fenomeen zich voor (afb. 4). Het project Kindertandverzorging Tiel In Tiel, de gemeente waar van 1952 tot en met 1973 gefluorideerd drinkwater werd gebruikt, werd in 1972 naast de bestaande jeugdtandverzorging een Stichting voor Kin- 498 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 december 2007

4 Kalsbeek: De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandverzorging Bron Jaar Plaats/regio Zorgverlener Leeftijd Aantal ds ms fs dmfs Verzorgings- (jaar) kinderen graad* Rijnsburger, Drenthe Jeugdtandarts ,9 4,9 5,3 13,1 0,65 Huistandarts (na ,6 2,7 1,3 12,6 0,13 verwijzing door JTV Kalsbeek, Tiel Jeugdtandarts (94%) 5, ,6 0,5 3,1 7,2 0,47 Huistandarts (2%) Geen tandarts (2%) Onbekend (2%) 1980 Culemborg Huistandarts (79%) 5, ,5 0,6 1,1 7,2 0,16 Jeugdtandarts (11%) Geen tandarts (8%) Onbekend (2%) Burgersdijk, Nijmegen Kindertandverzorger ,5 0,1 4,2 4,8 0,89 Huistandarts ,9 0,9 1,3 6,0 0,25 Kalsbeek et al, NO Noord-Brabant Kindertandverzorger ,8 0,2 0,7 1,6 0,45 en Nijmegen of jeugdtandarts Zoetermeer Jeugdtandarts ,6 0,0 0,7 1,3 0,53 Den Haag Jeugdtandarts ,1 0,4 1,6 5,0 0,34 Enschede Jeugdtandarts ,6 0,6 2,1 7,2 0,31 Rotterdam Jeugdtandarts ,0 0,3 1,2 5,5 0,23 Texel Huistandarts**** ,2 0,3 0,6 2,1 0,35 Kalsbeek et al, s-hertogenbosch Kindertandverzorger ,2 0,5 1,3 3,0 0,51 of jeugdtandarts 4 gemeenten** Huistandarts ,6 0,1 0,4 2,1 0,20 Kalsbeek et al, s-hertogenbosch Kindertandverzorger ,8 0,5 1,6 3,8 0,47 of jeugdtandarts (63%) Huistandarts (37%) 3 gemeenten*** Huistandarts ,0 0,3 0,4 2,8 0,18 Kalsbeek et al, s-hertogenbosch Kindertandverzorger ,1 0,4 0,6 3,1 0,23 of jeugdtandarts 4 gemeenten** Huistandarts ,1 0,5 0,5 4,1 0,13 Kalsbeek et al, s-hertogenbosch Kindertandverzorger ,3 0,4 0,6 3,2 0,20 of jeugdtandarts (51%) Huistandarts (49%) 3 gemeenten*** Huistandarts ,3 0,5 0,5 4,3 0,12 Schuller, NO Noord-Brabant Kindertandverzorgster ,1 1,5 1,2 3,8 0,53 en Nijmegen of jeugdtandarts Zoetermeer Jeugdtandarts ,1 0,8 1,8 3,7 0,62 Rotterdam Jeugdtandarts ,1 1,4 3,6 8,1 0,54 Texel Huistandarts**** ,5 0,2 0,9 2,6 0,39 * fs/(ds + fs) ** Alphen aan den Rijn, Breda, Gouda en s-hertogenbosch *** Alphen aan den Rijn, Breda en Gouda **** Jeugdtandverzorging wordt uitgevoerd door de op Texel gevestigde huistandartsen Tabel 1. Uitkomsten van de besproken onderzoeken met betrekking tot het voorkomen van cariës en de verzorgingsgraad van cariëslaesies in het tijdelijk gebit bij 5- en 6-jarigen. Ned Tijdschr Tandheelkd 114 december

5 Bijzonder onderwerp Bron Jaar Plaats/regio Zorgverlener Leeftijd Aantal DS MS FS DMFS Verzorgings- (jaar) kinderen graad* Rijnsburger, Drenthe Jeugdtandarts ,2 0,0 0,3 0,5 0,65 Huistandarts (na ,4 0,0 0,1 0,5 0,25 verwijzing door JTV) Carpay en Nieman, regio s (zie tekst) Kindertandverzorger , Jeugdtandarts 102 0,93 Huistandarts 326 0,86 Kalsbeek et al, NO Noord-Brabant Kindertandverzorger ,3 0,1 1,1 1,5 0,79 en Nijmegen of jeugdtandarts Zoetermeer Jeugdtandarts ,2 0,0 0,9 1,0 0,83 Rotterdam Jeugdtandarts ,5 0,0 2,0 2,5 0,80 Den Haag Jeugdtandarts ,3 0,1 1,6 1,9 0,86 Enschede Jeugdtandarts ,3 0,2 3,0 3,4 0,92 Texel Huistandarts**** ,4 0,0 0,8 1,2 0,67 Kalsbeek et al, s-hertogenbosch Kindertandverzorger ,1 0,0 1,3 1,4 0,95 of jeugdtandarts 4 gemeenten** Huistandarts ,4 0,2 0,9 1,4 0,71 Kalsbeek et al, s-hertogenbosch Kindertandverzorger ,2 0,0 1,3 1,5 0,88 of jeugdtandarts (67%) Huistandarts (33%) 3 gemeenten*** Huistandarts ,4 0,1 0,9 1,4 0,66 Kalsbeek et al, s-hertogenbosch Kindertandverzorger ,5 0,1 0,7 1,3 0,59 of jeugdtandarts 4 gemeenten** Huistandarts ,9 0,0 0,6 1,5 0,41 Kalsbeek et al, s-hertogenbosch Kindertandverzorger ,5 0,0 0,6 1,1 0,53 of jeugdtandarts (61%) Huistandarts (39%) 3 gemeenten*** Huistandarts ,9 0,1 0,6 1,5 0,41 Schuller, NO Noord-Brabant Kindertandverzorger ,2 0,1 0,9 1,1 0,85 en Nijmegen of jeugdtandarts Zoetermeer Jeugdtandarts ,1 0,0 0,5 0,6 0,85 Rotterdam Jeugdtandarts ,2 0,2 1,2 1,6 0,84 Texel Huistandarts**** ,5 0,0 0,3 0,8 0,40 * FS/(DS+FS) ** Alphen aan den Rijn, Breda, Gouda en s-hertogenbosch *** Alphen aan den Rijn, Breda en Gouda **** Jeugdtandverzorging wordt uitgevoerd door de op Texel gevestigde huistandartsen Tabel 2. Uitkomsten van de besproken onderzoeken met betrekking tot het voorkomen van cariës en de verzorgingsgraad van cariëslaesies in het blijvend gebit. dertandverzorging opgericht (Kalsbeek, 1976; Kalsbeek en Kwant, 1983). Doel was het voorkómen van cariës door middel van voorlichting in een zo vroeg mogelijk stadium. Daartoe werd samengewerkt met de verloskundige, de medewerkers van het consultatiebureau voor zuigelingen en kleuters, de plaatselijke tandartsen, de schoolartsen, de huisartsen en de lokale pers. Kinderen werden vanaf 1,5 jaar met hun ouders opgeroepen in een centrum waar voorlichting werd gegeven over voeding en mondhygiëne en waar het gebit van de kinderen werd onderzocht en zonodig behandeld. Na het stoppen van de drinkwaterfluoridering werd geadviseerd de kinderen fluoridetabletten te geven, een 500 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 december 2007

6 Kalsbeek: De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandverzorging advies dat door ongeveer 70% van de ouders werd opgevolgd. Het project is voortgezet tot In dat jaar werd 74% van alle Tielse 2-jarigen, 78% van de Tielse 3-jarigen en ongeveer 80% van de Tielse 4- tot en met 8-jarigen in het centrum verzorgd. De 0- en 1-jarigen kwamen nog niet in het centrum, want die werden via het consultatiebureau voorgelicht. Bijna elke baby kwam daar. Uit een onderzoek van TNO in 1980 bleek dat de verzorgingsgraad van het tijdelijk gebit bij 5,5- en 6-jarige kinderen in Tiel aanzienlijk hoger was dan bij leeftijdgenoten in Culemborg, waar geen speciale activiteiten waren uitgevoerd (tab. 1). Het aantal dmfs in Tiel niet meer beïnvloed door de drinkwaterfluoridering omdat die ruim 6 jaar vóór dit onderzoek was stopgezet was in beide plaatsen gelijk. Ook hier kon dus geen effect van de preventief gerichte activiteiten worden aangetoond. Uit een latere evaluatie onder 15-jarigen bleek dat de behandeling van het tijdelijk gebit en het gebruik van fluoridetabletten op de peuter- en kleuterleeftijd evenmin hadden geleid tot een lagere cariësprevalentie in het blijvend gebit. Bij kinderen die op jonge leeftijd regelmatig fluoridetabletten hadden gebruikt, kwam wel significant meer fluorose voor dan bij kinderen die van hun ouders geen tabletten hadden gekregen (Kalsbeek et al, 1992). Onderzoek kindertandverzorger versus huistandarts In 1972 werd in Nijmegen een onderzoek gestart naar de mogelijkheid om mondhygiënisten en studenten mondhygiëne na een opleiding van 1 jaar in te schakelen in de jeugdtandverzorging (Burgersdijk, 1979). De als kindertandverzorger opgeleide medewerkers werden tewerkgesteld in een centrum waar kinderen vanaf 2 jaar met hun ouders terecht konden voor voorlichting, preventieve en curatieve mondzorg. Uit vergelijkend onderzoek bij kinderen die in het centrum waren verzorgd, en kinderen die in een van de huispraktijken in Nijmegen waren behandeld, bleek dat de verzorgingsgraad van de eerstgenoemde groep veel hoger was (tab. 1). Verder werd bij kinderen uit het lage en midden milieu ook een preventief effect geconstateerd: het gemiddelde aantal dmfs bij de in het centrum verzorgde groep was significant lager dan in de door huistandartsen verzorgde groep. Geconcludeerd werd dat kindertandverzorgers in staat zijn de aan hen gedelegeerde taken op een hoog kwalitatief niveau uit te voeren. Onderzoek naar de betekenis van jeugdtandverzorging In 1980 en 1981 werd vergelijkend onderzoek uitgevoerd bij 4 diensten voor jeugdtandverzorging (Carpay en Niemans, 1986). In 2 daarvan, de diensten Noordoost Noord-Brabant en Nijmegen, werd de zorg geheel of voor een deel verleend door kindertandverzorgers werkzaam in een centrum; in de 2 andere, de diensten Groot Kennemerland en Geldrop/ De Peel, werd de zorg in een tandartsenbus verleend door jeugdtandartsen. Bij het epidemiologische deel van het Percentage kinderen Afb. 4. Deelname aan jeugdtandverzorging in gemeenten waar zo n instelling beschikbaar was (Nederlandse Vereniging en Centrale Raad voor Sociale Tandheelkunde 1973; Nederlandse Vereniging voor Sociale Tandheelkunde 1984). onderzoek waren behalve deelnemers aan de jeugdtandverzorging ook kinderen betrokken die door de huistandarts waren verzorgd. In het sociaalwetenschappelijk deel van het onderzoek werd onder meer nagegaan welke motieven moeders hadden hun kind al dan niet aan te melden bij de jeugdtandverzorging. Uit het klinische onderzoek kwam naar voren dat de kwaliteit van de restauraties aangebracht door de kindertandverzorgers beter was dan die van de tandartsen. De kwaliteit van restauraties gemaakt door huistandartsen en jeugdtandartsen was ongeveer gelijk. Voor de verzorgingsgraad van cariëslaesies bereikten de kindertandverzorgers de hoogste waarde, gevolgd door de jeugdtandartsen en ten slotte de huistandartsen (tab. 2). Doordat een ongebruikelijke cariësindex werd toegepast waarbij gegevens van het tijdelijk gebit en het blijvend gebit werden opgeteld, zijn de gegevens over de prevalentie van cariës niet vergelijkbaar met die van de andere onderzoeken. Uit het onderzoek bij de moeders bleek dat de voorkeur voor de eigen tandarts onder meer voortkwam uit de wens bij de behandeling aanwezig te zijn. Negatieve herinneringen aan de schooltandarts door wie ze vroeger zelf waren behandeld, speelden ook een rol. Vaak hadden de moeders hun kind, op het moment dat de jeugdtandverzorging zich aandiende, al meegenomen naar de huistandarts. Ouders die voor de jeugdtandverzorging kozen, deden dat vaak uit gemakzucht. De keuze het kind in te schrijven in een centrum waar kindertandverzorgers werkzaam waren, berustte wel op positieve argumenten. De aandacht die het kind daar kreeg en het feit dat de kinderen door gespecialiseerde medewerkers werden behandeld, werden positief gewaardeerd. Evaluatie Besluit tandheelkundige verzorging jeugdige ziekenfondsverzekerden De beantwoording van de vraag in hoeverre jeugdtandverzorging in een georganiseerd verband andere resultaten opleverde dan de zorg voor kinderen in de huispraktijk was oorspronkelijk een van de doelstellingen van het project Besluit tandheelkundige verzorging jeugdige ziekenfondsverzekerden (TJZ) (Kalsbeek et al, 1989). Het onderzoek Ned Tijdschr Tandheelkd 114 december

7 Bijzonder onderwerp begon in 1987 en werd 1 keer in de 3 jaar herhaald. Deelnemers aan het onderzoek waren ziekenfondsverzekerden van 5 tot en met 23 jaar die woonden in bepaalde wijken van Gouda, Alphen aan den Rijn, Breda of s-hertogenbosch. In s-hertogenbosch werd een deel van de jeugd in een centrum van de Regionale Instelling voor Jeugdtandverzorging verzorgd. Een belangrijk deel van die zorg werd daar door kindertandverzorgers verleend. In tabel 1 en 2 worden de resultaten uit 1993 en uit 1999 vermeld (Kalsbeek et al, 1994; Kalsbeek et al, 2000). Hieruit blijkt dat de verzorgingsgraad van cariëslaesies bij de deelnemers aan de jeugdtandverzorging hoger was dan bij leeftijdgenoten die in een huispraktijk waren behandeld. Ook op populatieniveau werd een positief effect geconstateerd. In s-hertogenbosch was de verzorgingsgraad gemiddeld hoger dan in de 3 andere gemeenten. Een dergelijk verschil werd in 1993 en 1999 ook bij 17-jarigen gevonden, wat er op zou kunnen wijzen dat de invloed van de jeugdtandverzorging duurzamer is dan van de vroegere schooltandverzorging. Doordat de sociaaleconomische achtergrond van deelnemers en niet-deelnemers van de jeugdtandverzorging kan verschillen, is over een eventueel effect van preventieve activiteiten niets te zeggen. Uit een enquête in 1996 onder ouders bleek dat in de groep 8-jarigen met meer dan 8 dmfs die in het centrum waren behandeld, 43% van de kinderen wel eens kiespijn had gehad of een pijnlijke behandeling had ondergaan. In de vergelijkbare groep die door huistandartsen was verzorgd, gold dit voor 74% van de kinderen (Kalsbeek et al, 1997). Evaluatie van regionale instellingen voor jeugdtandverzorging In werd een vergelijkend onderzoek uitgevoerd bij 7 andere regionale instellingen voor jeugdtandverzorging (Kalsbeek et al, 1994). Het onderzoek betrof zowel het resultaat van de zorgverlening in tandheelkundige zin als de kosten van de zorg. Om gegevens te verkrijgen over het mondhygiënisch gedrag van de kinderen die door de instellingen werden behandeld en hun sociaaleconomische achtergrond, werden ouders geënquêteerd. In de tabellen zijn enkele resultaten vermeld. Van de regionale instellingen Nijmegen en Noordoost Noord-Brabant, die werkten onder 1 directie, zijn de gegevens samengevoegd. Uit de cijfers blijkt dat de gebitstoestand van de deelnemers van de diverse instellingen sterk uiteenliep, zowel wat de gemiddelde aantallen dmfs en DMFS betreft, als de verzorgingsgraad van cariëslaesies. Bij de instellingen in de grote steden waren vooral kinderen ingeschreven uit de lagere sociaaleconomische milieus en kinderen van migranten. Bij deze kinderen was de cariësprevalentie hoog en de verzorgingsgraad laag. De verzorgingsgraad was ook laag bij Texelse kinderen. De jeugdtandverzorging op Texel wordt door de plaatselijke tandartsen uitgevoerd. In 1998 en 2005 is het onderzoek in 5 instellingen herhaald (Kalsbeek en Poorterman, 1999; Schuller, 2006). Uitkomsten van het laatste onderzoek zijn in de tabellen 1 en 2 opgenomen. Uit deze cijfers komt een vergelijkbaar beeld naar voren. Algemene discussie Uit vrijwel al het besproken onderzoek komt naar voren dat de verzorgingsgraad van cariëslaesies bij kinderen die bij een instelling voor jeugdtandverzorging waren ingeschreven, hoger was dan bij kinderen die door een tandarts in een huispraktijk werden verzorgd. Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat tussen de instellingen voor jeugdtandverzorging belangrijke verschillen voorkomen voor de bereikte graad van verzorging. In het algemeen was het niet goed mogelijk een cariëspreventief effect van de jeugdtandverzorging aan te tonen. Een probleem daarbij is dat de keuze voor het type behandelaar lag bij de ouders die door hun gedrag veel meer invloed kunnen hebben op het ontstaan van cariës dan de tandarts of kindertandverzorger. Stratificatie van de onderzoeksgroep naar sociaaleconomische status lost dit probleem niet geheel op. Voor het gunstige effect van de instelling voor jeugdtandverzorging op de verzorgingsgraad zijn diverse oorzaken te noemen. Allereerst wordt er binnen deze instellingen vaker met een behandelprotocol gewerkt dan onder solistisch werkende tandartsen. De naleving van zo n protocol door de medewerkers is mede afhankelijk van de wijze van leiding geven en de mate van onderling overleg. Dit is waarschijnlijk een van de redenen dat de resultaten tussen de verschillende diensten van jeugdtandverzorging uiteenlopen. Gunstig voor de huidige jeugdtandverzorging is ook dat de medewerkers bewust voor de jeugdtandverzorging hebben gekozen. Dit zal in het bijzonder voor kindertandverzorgers gelden. Een belangrijk argument om destijds de jeugdtandverzorgingsdiensten op te richten, was het grote aantal kinderen dat zonder zo n dienst niet of te laat tandheelkundig zou worden verzorgd. Ondanks de toegenomen belangstelling voor mondzorg zijn er nog steeds kinderen die extra aandacht behoeven. Dit geldt in het bijzonder voor kinderen met een allochtone achtergrond waarvan niet alle ouders een tandarts bezoeken. Voor die categorie zijn regionale instellingen voor jeugdtandverzorging onmisbare organisaties. Maar ook als de instellingen niet specifiek op deze doelgroep zijn gericht, vervullen ze een belangrijke functie door de kwaliteit van de geleverde zorg. In het onderzoek dat aan het begin van dit artikel werd besproken (Kalsbeek, 1972), stond de vraag centraal naar het langetermijneffect van jeugdtandverzorgingsdiensten. Met kan deze vraag ook stellen ten aanzien van de huidige instellingen jeugdtandverzorging. Door gebrek aan onderzoek daarnaar is hier niets met zekerheid over te zeggen. Doordat er, anders dan destijds, nu wel effectieve preventieve middelen en methoden beschikbaar zijn en er geen sprake meer is van een tekort aan tandartsen, zijn 2 belangrijke oorzaken weggenomen van het destijds vrijwel ontbreken van een permanent effect. Bovendien zijn diverse instel- 502 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 december 2007

8 Kalsbeek: De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandverzorging lingen voor jeugdtandverzorging ertoe overgegaan kinderen te blijven verzorgen tot 18 jaar, waardoor een breuk in de zorgverlening op het 12e jaar wordt voorkomen. Ook om al deze redenen mag er over het langetermijneffect van de huidige instellingen voor jeugdtandverzorging zeker enig optimisme bestaan. Literatuur > Backer Dirks JJ. Schooltandverzorging, het enige middel tot behoud van het gebit voor het opgroeiende geslacht. Rotterdam: Ivoren Kruis, > Beukers JT, Hoyng MHHM. Onderzoek naar de gebitstoestand van de schoolgaande jeugd in hun 13e levensjaar in Eindhoven. Eindhoven: Stichting Schooltandverzorging Eindhoven, > Burgersdijk RCW. De kindertandverzorgster. Een experiment in de tandheelkundige verzorging van kinderen van twee tot twaalf jaar met inschakeling van hulpkrachten met curatieve bevoegdheden in een tandheelkundig centrum te Nijmegen. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, Academisch proefschrift. > Advies inzake de gewenste toekomstige tandheelkundige voorzieningen in Nederland. Rijswijk: Centrale Raad voor de Volksgezondheid, > Carpay JJ, Nieman FHM. Het professioneel functioneren en de maatschappelijke betekenis van de jeugdtandverzorging. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, Academisch proefschrift. > GG en GD Breda. Een onderzoek naar het voorkomen van tandcariës bij 12-jarige schoolkinderen in Breda, Breda: Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Breda, > Kalsbeek H. Schooltandverzorging: een sociaal-tandheelkundig onderzoek bij rekruten. Utrecht: Rijksuniversiteit, Academisch proefschrift. > Kalsbeek H. Het project Kindertandverzorging Tiel. I. Algemeen overzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 1976; 83: > Kalsbeek H, Kwant GW. Het project kindertandverzorging Tiel. V. De gebitstoestand bij kinderen van 4,5-6 jaar vanaf het begin tot aan het eind van het project. Ned Tijdschr Tandheelkd 1983; 90: > Kalsbeek H, Eijkman MAJ, Verrips GHW. Tandheelkundige hulp Jeugdige verzekerden Ziekenfondsverzekering. Een onderzoek naar mondgezondheid na effectuering van het besluit TJZ. Beginmeting Leiden: NIPG-TNO; Amsterdam: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, Publ. nr > Kalsbeek H, Verrips GH, Backer Dirks O. The use of fluoride tablets and effect on prevalence of dental caries and dental fluorosis. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: > Kalsbeek H, Tiel JPM van, Verrips GH, Poorterman JHG. Resultaten van jeugdtandverzorging. Een onderzoek naar mondgezondheid en mondhygiënisch gedrag bij deelnemers aan Regionale Instellingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994; 101: > Kalsbeek H, Eijkman MAJ, Poorterman JHG, Verrips GH, Kieft JA. Tandheelkundige verzorging Jeugdige Ziekenfondsverzekerden (TJZ). Een onderzoek naar veranderingen in mondgezondheid en preventief gedrag na de stelselwijziging. Tussenmeting Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; Amsterdam: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, Publ. nr > Kalsbeek H, Poorterman JHG. Evaluatie Regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, Publ. nr. PG/JGD/ > Kalsbeek H, Poorterman JHG, Verrips GH, Eijkman. Tandheelkundige verzorging Jeugdige Ziekenfondsverzekerden (TJZ). Mondgezondheid en preventief gedrag na de stelselwijziging. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; Amsterdam: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, Publ. nr. PG/JGD/ > Nederlandse Vereniging en Centrale Raad voor Sociale Tandheelkunde. Verslag over het jaar Amsterdam: > Nederlandse Vereniging voor Sociale Tandheelkunde. Jaarverslag over het jaar Amsterdam: > Rijnsburger BE. De georganiseerde jeugdtandverzorging. Het model Drenthe. De beschrijving van een verzorgingssysteem en de daarmee bereikte resultaten. Academisch proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit, > Schuller AA. Evaluatie Regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, Publ. nr. KvL/B&G/ Summary The value of institutions for youth dental care In 1972 the results of a study of the long term effect of dental care for youths in the Netherlands, a programme which was then still called school dental care, were published. In the study a comparison was made between military recruits from municipalities with school dental care and those from municipalities without it. Results were measured most importantly in two areas, dental health and habits of dental care, variables in which a number of dental and behavioural characteristics were combined. Between the groups of recruits only marginal differences were found. This result was unexpected because previous research had indicated that in the case of primary school students there was much less untreated caries if school dental care was available in a municipality. Subsequent research revealed that the level of care of caries lesions in the teeth of children who were registered with an institution for dental care for youths, was generally higher than that of children who were treated by a general health practitioner. The level of care was especially high among children who were treated by specialists in child dental care. The fact that most institutions for dental care for youths make use of treatment protocols seems to be an important reason for this result. The fact that most of the children who participated in a dental care for youths programme differed in socio-economic status from those who received care from a general dental practitioner meant that the extra caries-preventive effect of dental care for youths could not easily be established. Bron H. Kalsbeek Uit de Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek(tno) Kwaliteit van Leven, Leiden Datum van acceptatie: 18 oktober 2007 Adres: dr. H. Kalsbeek, Populierenlaan 1, 2224 EK Katwijk ZH huib.kalsbeek@xs4all.nl Ned Tijdschr Tandheelkd 114 december