On becoming edentulous. An investigation into the dental and behavioural reasons for full mouth extractions. Bouma, Jelte

Transcriptie

1 On becoming edentulous. An investigation into the dental and behavioural reasons for full mouth extractions. Bouma, Jelte IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 1987 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Bouma, J. (1987). On becoming edentulous. An investigation into the dental and behavioural reasons for full mouth extractions. s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 Chapter thirteen SAMENVATTING Dit onderzoek gaat over redenen voor tqtale extractie. In hoofdstuk 1, de algemene inleiding, wordt een overzicht gegeven van percentages edentaten in verschillende landen en worden tandheelkundige en niet-tandheelkundige redenen voor totale extractie beschreven. Het blijkt dat Nederland waarschijnlijk het land is met het hoogste percentage edentaten ter wereld (ongeveer 30% van de volwassen bevolking). Naast cariës en parodontale (tandvlees) aandoeningen spelen zeer waarschijnlijk ook niet-tandheelkundige factoren als attitude en gedrag, kenmerken van het gezondheidszorgsysteem en tandartsbezoek een rol bij het besluit alle tanden en kiezen te laten trekken. Uit de literatuur komt naar voren dat tandeloosheid en tandartsbezoek met elkaar samenhangen. De beschikbaarheid van tandheelkundige zorg blijkt gevolgen te hebben vóor het tandartsbezoek en voor het soort verrichtingen dat wordt uitgevoerd. Sommige auteurs beweren echter dat tandeloosheid niet een directe afspiegeling is van de prevalentie van tandheelkundige ziekten. Veel onderzoekers hebben een significant verband aangetoond tussen tandeloosheid en een laag beroeps- of opleidingsniveau. Teneinde meer inzicht te verkrijgen in de onderliggende mechanismen en factoren die leiden tot het besluit om alle tanden en kiezen te laten trekken, is er een onderzoek uitgevoerd met de volgende doelstellingen: a. Het beschrijven van de tandheelkundige toestand op het moment van de totale extractie. b. Het onderzoeken van de rol die niet-tandheelkundige factoren, in relatie met de tandheelkundige toestand, spelen bij de totale extractie. Enige resultaten van een vooronderzoek worden beschreven in hoofdstuk 2. Negentien patiënten werden gelnterviewd vlak -173-

3 voordat zij een totale extractie zouden ondergaan. Op grond daarvan is een theoretisch model opgesteld van het proces dat voorafgaat aan de totale extractie. Dit model is gebruikt als basis voor het hoofdonderzoek. Dit onderzoek werd uitgevoerd in 1982 in de stad Groningen ( inwoners) en in 1983 in Oost-Groningen ( inwoners). In 1981 was de tandarts-bevolkings ratio in het stedelijk gebied 1:2500; in Oost-Gronigen, het plattelands gebied, was dit 1:5700. Deze twee gebieden waren geselecteerd vanwege hun traditioneel verschillende tandarts-bevolkings ratio's, hetgeen gevolgen zou kunnen hebben voor het aantal tandelozen. Alle tandartsen in deze gebieden werd gevraagd de geëxtraheerde elementen te bewaren van patiënten die zich zouden aanmelden voor een totale extractie. In het stedelijk gebied deed was 91% van de tandartsen mee en in het plattelands gebied dat 92%. Patiënten die in aanmerking kwamen waren degenen die een totale prothese zouden krijgen, los van het feit of ze al een partiële prothese bezaten. De getrokken elementen werden naderhand door twee tandartsen onafhankelijk van elkaar onderzocht. Na identificatie werd van iedere tand of kies de mate van carieuze aantasting vastgesteld. Teneinde de mate van klinisch relevante parodontale ziekte vast te stellen, werd Waerhaug het aanhechtingsverlies gemeten met een aan ontleende methode. Met deze methode wordt het aanhechtingsverlies uitgedrukt middels het percentage van de wortellengte dat niet meer is bedekt met parodontale vezels. Besloten werd te spreken van gegeneraliseerde ernstige parodontale ziekte bij een patiënt wanneer in meer dan de helft van de aanwezige elementen 50% of meer aanhechtingsverlies zou worden aangetroffen. De tandartsen vroegen hun patiënten een vragenlijst thuis in te vullen. In het plattelands gebied stuurde 76% van de 237 patiënten de vragenlijst terug en in het stedelijk gebied 78% van de 134 patiënten. De patiëntenvragenlijst ging over gedragsaspecten waarvan werd verondersteld dat deze een rol zouden kunnen spelen bij het besluit een kun~tgebit te nemen. Gevraagd werd onder andere naar het tandartsbezoek in

4 het verleden en naar ervaringen met het tandartsbezoek. De houding ten aanzien van de tandarts en het kunstgebit werd gemeten en er werden vragen gesteld over de kennis van de patiënt over een aantal tandheelkundige zaken. Ook werd gevraagd naar het beslissingsproces voorafgaand aan de totale extractie. Tenslotte werd de tandartsen gevraagd een korte vragenlijst over elke patiënt in te vullen. Hierin werden vragen gesteld over de algemene tandheelkundige toestand van de patiënt en over diens parodontale toestand. In een open vraag werden de tandartsen tenslotte uitgenodigd hun redenen voor de totale extractie te vermelden. In hoofdstuk 3 wordt de cariës toestand in het stedelijk gebied ten tijde van de totale extractie beschreven in relatie met leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en tandartsbezoek. Bijna 28% was regelmatig tandartsbezoeker ten tijde van de extractie; 46% was daar jaren geleden mee gestopt en 25,7% bezocht de tandarts alleen maar bij klachten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 44,2 jaar. Het gemiddelde aantal aanwezige tanden bij de extractie was 14,2; het gemiddelde DMFT1 getal was 22,8. Regelmatige bezoekers hadden minder D-tanden dan onregelmatige bezoekers, maar toch had men gemiddeld 3,5 tanden met cariës. Regelmatige bezoekers hadden meer F-tanden maar minder gezonde tanden dan onregelmatige bezoekers. De bijdrage van het tandheelkundig gezondheidszorgsysteem aan de tandheelkundige gezondheid van de bevolking wordt bediscussieerd. Het belangrijkste onderwerp in hoofdstuk 4 is de parodontale toestand in het stedelijk gebied ten tijde van de totale extractie en de relatie met leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en tandartsbezoek. Gegeneraliseerde ernstige parodon- 1) Met DMFT wordt bedoeld de som van carieuze (Decayed), door cariës missende (Missing) en gerestaureerde (Filled) gebitselementen (Teeth)

5 tale ziekte (dat wil zeggen 50% of meer van de aanwezige tanden met meer dan 50% aanhechtingsverlies) werd aangetroffen bij 17% van de patiënten. Deze kleine groep bezat 64% van alle tanden met aanhechtingsverlies van 50% of meer. Er was een positieve correlatie tussen leeftijd en het gemiddeld aantal tanden met ernstige parodontale ziekte. De parodontale toestand van regelmatige bezoekers was beter dan die van de onregelmatige bezoekers. Deze significante relatie bleef overeind nadat voor leeftijd werd gecorrigeerd. Parodontale ziekte bleek niet de belangrijkste klinische aandoening te zijn die extractie noodzakelijk maakte. Zelfs in de groep boven de 55 jaar werd ernstige parodontale ziekte slechts aangetroffen bij één-derde van de getrokken tanden en kiezen. In hoofdstuk 6 wordt de cariës toestand in het plattelands gebied vergeleken met die in het stedelijk gebied. In beide 1) Incidentie is het aantal nieuwe gevallen van ziekte in een populatie gedurende een bepaalde periode. De verschillen in incidentie 1 tussen het stedelijk en het plattelands gebied zijn geanalyseerd in hoofdstuk 5. Tijdens een periode van één jaar zijn in het stedelijk gebied 137 gevallen van totale extractie geregistreerd en in het plattelands gebied 237. Dit is equivalent aan respectievelijk 109 en 226 totale extracties per inwoners. Verschillen in populatie kenmerken kunnen deze verschillende aantallen niet volledig verklaren. Er wordt geconcludeerd dat mensen die in het pattelands gebied wonen een verhoogd risico lopen op (vroegtijdig) gebitsverlies, hetgeen het gevolg zou kunnen zijn van de relatief lage tandarts-bevolkings ratio in het plattelands gebied. In het bijzonder betreft dit degenen in het plattelands gebied die zijn gestopt met regelmatig tandartsbezoek. Ten tijde van de totale extractie was hun gemiddelde leeftijd 35 jaar; in het stedelijk gebied was de gemiddelde leeftijd van deze groep 41 jaar

6 gebieden had een gelijk percentage patiënten een partiële prothese op het moment van extractie. Echter, slechts 33% van deze patiënten uit het stedelijk gebied had een volledige boven- of onderprothese, terwijl dit cijfer in het plattelands gebied 73% was. In het plattelands gebied had een groter percentage patiënten 21 of meer tanden ten tijde van de totale extractie. Er werd geconcludeerd dat er in het stedelijk gebied meer moeite was gedaan door tandartsen en patiënten om het natuurlijk gebit te behouden. Niettemin waren de verschillen in gebitstoestand tussen het stedelijk en het plattelands gebied erg klein. Indien wordt gekeken naar de bijna identieke DMFT getallen (22,8 en 22,5 respectievelijk) en de afzonderlijke componenten, dan kunnen er geen substantiële verschillen in behandelwijze worden aangetoond tussen tandartsen uit beide gebieden. Het relatieve belang van parodontale aandoeningen voor de totale extractie in zowel het stedelijk als het plattelands gebied wordt beschreven in hoofdstuk 7. Wanneer de resultaten van beide gebieden gezamenlijk worden bekeken dan blijkt cariës de belangrijkste aandoening te zijn bij 57% van de patiënten. In slechts een klein groepje (13%) was parodontale afbraak de overheersende factor. Cariës en parodontale aandoeningen waren even belangrijk in nog eens 13% van de gevallen. In slechts 16% van de gevallen was de tandheelkundige gezondheidstoestand niet dermate slecht dat daaruit de totale extractie verklaard zou kunnen worden. In zowel het stedelijk als het plattelands gebied en in alle leeftijdsgroepen was cariës en niet parodontale ziekte de belangrijkste klinische conditie die de totale extractie noodzakelijk maakte. Het verschil in incidentie van gegeneraliseerde parodontale afbraak tussen het stedelijk en plattelands gebied (17% en 9% respectievelijk) bleek het gevolg te zijn van de verschillende leeftijdsopbouw van beide groepen patiënten. Er wordt geconcludeerd dat patiënten die wonen in gebieden met verschillende tandarts-bevolkings ratio's een vergelijkbare cariës en parodontale toestand hebben ten tijde van de totale extractie

7 De meningen van tandartsen, patiënten en onderzoekers over de tandheelkundige toestand ten tijde van de totale extractie worden vergeleken in hoofdstuk 8. Wanneer de diagnose van de tandarts wordt vergeleken met de toestand van de dentitie zoals vastgesteld door de onderzoekers dan bleek er een redelijke overeenstemming te bestaan, hoewel er enige opvallende discrepanties werden aangetroffen. Zo bleek bijvoorbeeld dat bij 29 van de 202 patiënten die door de tandartsen als "extractie-rijp" waren aangemerkt, sprake te zijn van een redelijk goed gebit. Voorts werden enige niet verklaarde verschillen gevonden tussen de mening van de patiënten en die van de onderzoekers. Tandartsen en patiënten waren het in 60% van de gevallen eens over de perceptie van de gebitstoestand. Plausibele verklaringen konden voor sommige discrepanties worden gegeven. Deze betreffen met name enige aspecten van methodologische aard. Er werd bijvoorbeeld gevonden dat er verschillen bestonden in de mate van nauwkeurigheid waarmee tandartsen en onderzoekers hun waarnemingen hebben gedaan. De mening van de tandarts zou ook belnvloed kunnen zijn door de overwegingen van esthetische aard, de motivatie van de patiënt, financiële factoren, enz. Er wordt geconcludeerd dat tegenstrijdigheden tussen het gezichtspunt van de tandarts en de patiënt toegeschreven kunnen worden aan het feit dat de normen die beide hanteren niet strikt vergelijkbaar zijn. Het besluitvormingsproces dat voorafgaat aan de totale extractie wordt geanalyseerd in hoofdstuk 9. Meer dan éénderde van de patiënten had de totale extractie al minstens éénmaal eerder overwogen, en 16% had er regelmatig gedurende een periode van vele jaren aan gedacht. Angst was de belangrijkste reden geweest om de tandarts niet eerder te bezoeken. Volgens de patiënten waren zij de initiatiefnemer voor de extractie geweest in 86% van de gevallen, terwijl, volgens de tandartsen, de patiënten slechts in 70% van de gevallen het initiatief hadden genomen. Tandartsen en patiënten waren het er over eens dat onregelmatige bezoekers vaker het initiatief hadden genomen dan regelmatige bezoekers. De -178-

8 meeste patiënten (87%) hadden de beslissing om het gebit te laten trekken met anderen overlegd; veel verschillende contacten werden door 14% van de patiënten gerapporteerd. Analyse van het aantal verschillende contacten voorafgaand aan de totale extractie toonde aan dat er een rangorde bestond van personen: partner, ouders/kinderen, vrienden, collega's, buren. Met verwijzing naar Freidson's leken verwijzingstheorie konden twee groepen worden geidentificeerd: een groep met een uiterst beperkte leken verwijzingsstructuur en een groep gekenmerkt door een meer uitgebreide lekenverwijzingsstructuur. De eerste groep was ouder (46 versus 36 jaar voor de tweede groep) en had een meer positieve houding ten aanzien van de totale prothese. Tandartsen wordt aanbevolen iemand uit het sociale netwerk van de patiënt te betrekken bij belangrijke beslissingen. In hoofdstuk 10 worden de tandheelkundige "carrières" beschreven in termen van tandartsbezoek en gerelateerde factoren. Drie verschillende carrières worden onderscheiden: a. De regelmatige bezoekers (19%). Vanwege hun leeftijd (gemiddeld 47 jaar) en hun positieve houding ten aanzien van de tandheelkunde, samen met hun positieve houding ten aanzien van het kunstgebit, wordt de veronderstelling geuit dat de mogelijheden het natuurlijk gebit te behouden zijn uitgeput zodat de totale extractie voor hen een acceptabele oplossing biedt. b. De symptomatische bezoekers (38%). Verondersteld wordt dat in deze groep angst het gevolg is van een sociaal leerproces. Gezien hun positieve houding ten aanzien van het kunstgebit, de hoge prevalentie van kunstgebitten in hun sociale omgeving en hun lage sociaal-economische status, wordt de conclusie getrokken dat deze patiënten afkomstig zijn uit een (sub) cultuur welke gedrag ondersteunt dat uitmondt in totale extractie. c. De voormalig regelmatige bezoekers (43%). In deze groep heeft angst geleid tot een negatieve perceptie van het tandartsbezoek. Als gevolg daarvan werd het tandartsbezoek uitgesteld, hetgeen resulteerde in verslechtering -179-

9 J van de gebitstoestand en het toenemen van angst. Hun positieve houding ten aanzien van het kunstgebit in combinatie met hun slechte gebitstoestand resulteerde uiteindelijk in een totale extractie op jonge leeftijd. In hoofdstuk 11, de algemene discussie, worden enige methodologische aspecten van dit onderzoek bediscussieerd. Er wordt geconcludeerd dat de gebitten van personen die een totale extractie hebben ondergaan in een slechte toestand verkeerden. Naast cariës en parodontale aandoeningen speelden niet-tandheelkundige redenen een rol bij de beslissing tot totale extractie. Niet naar de tandarts gaan lijkt de levensduur van het natuurlijke gebit ongunstig te beinvloeden. Er zijn indicaties gevonden dat bewoners van het plattelands gebied nadelige gevolgen hebben ondervonden van het geringe aantal tandartsen. Twee negatieve zelf-versterkende cyclische processen konden worden vastgesteld waarin niet-tandheelkundige factoren als angst en vermijdingsgedrag een belangrijke rol speelden. Tot slot wordt er verondersteld dat de afname van het aantal tandelozen in Nederland waarschijnlijk zal voortduren. Het besteden van meer aandacht aan mensen die zijn gestopt met regelmatig tandartsbezoek kan bijdragen aan een verdere verbetering van de situatie. Bij de groep symptomatische bezoekers zijn meer problemen te verwachten. Vanwege hun cultuurpatroon, waarin geen traditie bestaat van regelmatig tandartsbezoek, is het voor de tandarts moeilijk een persoonlijke relatie met hen op te bouwen. De verwachting wordt uitgesproken dat de invoering van een eigen financiële bijdrage, naast de reeds bestaande barrières, zal resulteren in een verdergaande verslechtering van de gebitstoestand van deze groep