Plan van aanpak Overheveling TNF alfaremmers

Transcriptie

1 Plan van aanpak Overheveling TNF alfaremmers 8 juli 2011

2 Verantwoording Dit plan van aanpak biedt ziekenhuizen een handvat bij de overheveling van TNF alfaremmers van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) naar het ziekenhuiskader en beoogt ziekenhuizen een indruk te geven van de praktische consequenties die de overheveling van dure geneesmiddelen voor het ziekenhuis en de apotheek van het ziekenhuis zal krijgen. Het plan van aanpak biedt ziekenhuizen een kapstok om gefundeerd keuzes te maken voor de korte, middellange en lange termijn. Dit plan van aanpak is tot stand gekomen in nauwe samenwerking tussen de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en de Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF). Dit plan van aanpak wordt aangeboden aan de ziekenhuizen en de apotheken van de ziekenhuizen. Dit document is een 'levend' stuk, dat indien nodig zal worden aangevuld met nieuwe inzichten en zal worden aangepast aan de actualiteit. Het is de bedoeling dat begin september een tweede versie van dit plan van aanpak wordt uitgebracht, waarin suggesties en ervaringen van ziekenhuizen en andere betrokken organisaties zijn verwerkt. Reacties kunnen vóór 15 augustus gestuurd worden naar: Pagina 2 van 40

3 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Inleiding en probleemstelling Inleiding Kengetallen Huidige situatie qua zorg, organisatie en financiering Overheveling specialistische geneesmiddelen Diverse organisatiemodellen voor levering, distributie en toediening van dure geneesmiddelen 9 Hoofdstuk 2 Nulmeting TNF alfaremmers 11 Hoofdstuk 3 Inventarisatie landelijke organisaties voor distributie en toediening van geneesmiddelen in de thuissituatie 12 Hoofdstuk 4 Stakeholders en hun belangen en wensen Patiënten Tweedelijns behandelaars/zorgverleners Medisch specialisten Verpleegkundigen/nurse practitioners/(reuma)consulenten Tweedelijns apothekers Raad van Bestuur/management/ziekenhuisorganisatie Eerstelijns behandelaars Zorgverzekeraars Fabrikanten 18 Hoofdstuk 5 Keuzes maken Organisatiemodellen voor levering, distributie en toediening van specialistische geneesmiddelen Beslismatrix Toelichting op de verschillende determinanten (bovenste rij) Toelichting op de werkzaamheden (linker kolom) Invullen van de matrix 24 Hoofdstuk 6 Inkoop zorg en geneesmiddelen Gemeenschappelijke inkoop Inkoop via eigen ziekenhuis 26 Hoofdstuk 7 Het integrale specialistische farmaceutische zorgpad Eén generiek zorgpad met daarin alle zorgactiviteiten van de apotheker van het ziekenhuis 27 Pagina 3 van 40

4 Hoofdstuk 8 Rekenvoorbeelden Formatie apotheek, distributiefunctie en kosten 30 Hoofdstuk 9 Beleid, regelgeving en bekostiging Beleid en beleidsregels Beleid Beleidsregels Bekostiging, declaratie en registratie Huidige situatie Vanaf 1 januari Bijlagen 40 Pagina 4 van 40

5 Hoofdstuk 1 Inleiding en probleemstelling Inleiding Vorig jaar heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Kamer geïnformeerd over het voornemen om bepaalde (dure) specialistische geneesmiddelen integraal en exclusief onder de ziekenhuisbekostiging te brengen ( overheveling ). Het gaat hierbij om enkele tientallen geneesmiddelen die deel uitmaken van de medisch specialistische behandeling, maar als ziekenhuisverplaatste zorg in de thuissituatie worden toegediend en momenteel worden bekostigd via het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Gestart zal worden met de overheveling in 2012 van de TNF alfaremmers en drie (specialistische) geneesmiddelen die worden toegepast bij indicaties waarvoor ook de TNF alfaremmers worden voorgeschreven. Op 11 mei 2011 heeft de Minister de voorhangbrief "bekostiging dure geneesmiddelen (TNFalfaremmers)" naar de Tweede Kamer gezonden (bijlage 1). Deze geneesmiddelen maken na overheveling geen deel meer uit van de aanspraak op farmaceutische zorg (GVS), maar uitsluitend van de Zorgverzekeringswet prestatie geneeskundige zorg. Redenen hiervoor zijn volgens de minister: 1. Meer eenduidige bekostigingssystematiek voor deze geneesmiddelen. Nu blijkt met enige regelmaat een afbakeningsproblematiek die volgens het CVZ kan leiden tot ongewenste situaties waarbij zorginhoudelijke overwegingen ondergeschikt kunnen raken aan financiële overwegingen. 2. Regie bij het ziekenhuis voor specialistische geneesmiddelen die onderdeel zijn van de medisch specialistische behandeling. 3. Doelmatige inkoop is beter gewaarborgd als de betreffende geneesmiddelen integraal onder de ziekenhuisbekostiging worden gebracht. Bundeling tussen vraag en inkoop biedt betere randvoorwaarden voor prijscompetitie tussen middelen. De minister gaat ervan uit dat ziekenhuizen met deze maatregel structureel 50 miljoen euro per jaar kunnen besparen op de inkoop van deze geneesmiddelen. Ziekenhuizen kunnen de zorg kostendekkend declareren bij de zorgverzekeraar. De te realiseren besparing op de TNF alfaremmers krijgt een plek in het macrokader: het naar het ziekenhuiskader over te hevelen bedrag aan extramurale kosten van TNF alfaremmers wordt met 50 miljoen euro verlaagd. Dit plan van aanpak is een ondersteuning bij overheveling van dure geneesmiddelen naar het ziekenhuiskader en beoogt u een indruk te geven van de praktische consequenties die de overheveling dure medicijnen voor uw ziekenhuis en apotheek zal krijgen. Het plan van aanpak biedt u een kapstok om gefundeerd keuzes te maken voor de korte, middellange en lange termijn. Pagina 5 van 40

6 Voor het uitwerken van uw keuzes kunt u desgewenst ondersteuning vragen aan de brancheorganisaties en samenwerkingsverbanden: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) of de beroepsverenigingen: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis apothekers (NVZA) Nederlandse Vereniging Kengetallen De op dit moment beschikbare TNF alfaremmers zijn: 1. Infliximab (Remicade) Voornamelijk intramurale toepassing. Extramuraal gebruik beperkt. 2. Adalimumab (Humira) 3. Etanercept (Enbrel) 4. Certolizumab pegol (Cimzia) 5. Golimumab (Simponi) Tegelijkertijd met de TNF alfaremmers zullen de volgende drie geneesmiddelen worden overgeheveld. Deze (specialistische) geneesmiddelen worden toegepast bij indicaties waarvoor ook de TNF alfaremmers worden voorgeschreven: 1. Abatacept (Orencia) 2. Anakinra (Kineret) 3. Ustekinumab (Stelara) Bovenstaande drie producten zijn net als de TNF alfaremmers geneesmiddelen die uitsluitend door een medisch specialist worden voorgeschreven en zijn ook onderdeel van de medischspecialistische behandeling. Deze geneesmiddelen worden toegepast bij indicaties waarbij ook de TNF alfaremmers worden toegepast 1. 1 Voor meer informatie verwijzen wij u naar de voorhang bekostiging TNF alfaremmers d.d. 11 mei (bijlage 1) Pagina 6 van 40

7 Met het oog op het doel van de maatregel overheveling dure geneesmiddelen, namelijk ten aanzien van de bekostiging een gelijk speelveld te creëren, is het aangewezen om ook deze producten gelijktijdig met de TNF alfaremmers over te hevelen. Mogelijke "weglekrisico's" door strategisch voorschrijfgedrag worden zo voorkomen. Deze geneesmiddelen worden door medisch specialisten voorgeschreven bij onder andere de volgende indicaties: reumatoïde artritis, juveniele ideopatische artritis (jeugdreuma), ziekte van Bechterew (ontstekingsziekte van de wervelkolom en heupgewrichten), ziekte van Crohn (ontstekingsziekte van het hele darmstelsel), colitis ulcerosa (ontstekingsziekte van de dikke darm), plaque psoriasis (schilferende huidziekte), artritis psoriatica (combinatie van gewrichtsontstekingen en de huidziekte psoriasis), uveitis, sarcoïdose, hidradenitis suppurativa, ziekte van Behcet. Bij de overheveling gaat het uitsluitend om middelen die (ook) extramuraal worden toegediend. Dat betekent dat bijvoorbeeld rituximab en tociluzimab niet in deze tabel zijn opgenomen. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de indicaties behorende bij de hierboven genoemde geneesmiddelen. Overzicht van indicaties van de middelen in het TNF cluster, de sub-indicaties kunnen per geneesmiddel verschillen. stofnaam abatacept adalimumab anakinra certolizumab etanercept golimumab infliximab ustekinumab merknaam Orencia Humira Kineret Cimzia Enbrel Simponi Remicade Stelara vorm infuus injectie injectie injectie injectie injectie infuus injectie behand/jaar geregistreerd: reumatoide artritis x x x x x x x juveniele idiopatisch artritis x x x Bechterew x x x x artritis psoriatica x x x x plaque psoriasis x x x x Crohn x x colitis ulcerosa x off label: uveitis x x Behcet x x sarcoidose x hidradenitis x x Wegener Takayasu x TNF alfaremmers staan aan kop bij de uitgaven voor geneesmiddelen over Dit blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) ( Adalimumab (Humira ) en etanercept (Enbrel ) waren goed voor een omzet van respectievelijk 176 en 148 miljoen euro. Dat is een stijging van 14% omzet voor alleen deze beide middelen samen. Pagina 7 van 40

8 Uitgaven TNF alfaremmers extramuraal Humira Enbrel Cimzia, Orencia, Anakinra, Simponi Remicade (extramurale uitgaven) ca. 350 mio 176 mio 148 mio ± 20 mio ± 6 mio Volgens een schatting van het Ministerie van VWS gaat het bij de aflevering om circa tot patiënten onder wie naar schatting maximaal 5% (zijnde circa 1500 patiënten) de middelen bij thuisbezorging tevens toegediend krijgen. Huidige situatie qua zorg, organisatie en financiering Momenteel zijn TNF alfaremmers opgenomen in het GVS en worden indien extramuraal gebruikt vergoed door de zorgverzekeraar, waarbij het extramurale gebruik van infliximab (Remicade) steeds meer beperkt wordt. Qua vergoeding geldt hiervoor de officiële lijstprijs in de Taxe: de zogenaamde Apotheek Inkoop Prijs (AIP) + receptregelvergoeding clawback. Deze manier van vergoeding wordt geacht de gemiddelde kosten van geneesmiddelen en de aflevering aan de balie te dekken. Bij distributie van TNF alfaremmers worden echter ook additionele kosten gemaakt: 1. Gekoelde levering in de thuissituatie (of andere plek). 2. Eventuele (thuis)toediening van deze middelen bij patiënten die deze zorg behoeven. Tot op heden worden deze middelen meestal geleverd door een zogenoemde "unieke leverancier" die middels een overeenkomst met de fabrikant het alleenrecht heeft deze middelen eventueel met als tussenschakel een openbare apotheek te leveren. Vaak is hieraan gekoppeld de mogelijkheid het middel ook thuis te laten toedienen, indien hiervoor indicatie bestaat. Bij de unieke leveranciers worden de gekoelde thuisdistributie en thuistoediening betaald uit het inkoopvoordeel. ApotheekZorg gaf hierover in haar presentatie (op 8 februari 2011 )de volgende cijfers: TNF alfa gebruikers leveringen per jaar - Bij 3% van de TNF alfa gebruikers wordt elke toediening verzorgd = toedieningen. Pagina 8 van 40

9 Overheveling specialistische geneesmiddelen Overheveling van specialistische geneesmiddelen naar de ziekenhuizen betekent dat de geneesmiddelgroep TNF alfaremmers per 1 januari 2012 van het GVS wordt uitgesloten en de aanspraak van de verzekerde wordt ondergebracht onder de geneeskundige zorg. De daarbij behorende financiering zal worden overgeheveld van de extramurale farmacie (de openbare apotheek) naar het ziekenhuiskader. Ziekenhuizen worden dus vanaf 2012 verantwoordelijk voor inkoop, de aflevering en toediening van TNF alfaremmers. Daarnaast kunnen zelfstandige behandelcentra (ZBC's) deze geneesmiddelen toedienen. VWS zal onderzoeken of overheveling vanaf 2013 van andere groepen specialistische geneesmiddelen uitvoerbaar is. In brieven aan de Tweede Kamer heeft de minister al een paar geneesmiddelgroepen genoemd die eventueel voor overheveling in aanmerking komen, zoals groeihormonen, fertiliteitshormonen, immunoglobulinen 2 en weesgeneesmiddelen. In de Tweede Kamer is in dat kader ook gesproken over de erytropoëse stimulerende middelen. Diverse organisatiemodellen voor levering, distributie en toediening dure geneesmiddelen Er zijn diverse mogelijkheden om de overheveling van specialistische geneesmiddelen per 2012 te beginnen met de TNF alfaremmers in de praktijk vorm te geven. Mogelijkheden voor het ziekenhuis zijn bijvoorbeeld: - Volledig uitbesteden aan een andere organisatie. - Farmaceutische zorg regelen binnen het ziekenhuis en uitbesteden distributie en toediening. - Farmaceutische zorg regelen binnen het ziekenhuis en "eigen (lokale) distributie en toediening. - Hybride. Deze opties worden verder uitgewerkt en toegelicht in hoofdstuk 5. Bij de uiteindelijke keuze is het van belang een aantal zaken te wegen: 1. Belangrijk is te realiseren dat deze overheveling waarschijnlijk niet beperkt zal blijven tot de TNF alfaremmers, maar gevolgd zal worden door andere specialistische geneesmiddelen. 2. Evenzeer is het goed u te realiseren dat het zowel om inhoudelijke als financiële overwegingen een trend zal worden steeds meer specialistische tweedelijnszorg buiten het ziekenhuis vorm en inhoud te geven. 3. En tenslotte is het van belang zeker ook indien ziekenhuizen afgerekend worden op hun voorschrijf en aflevergedrag de nadruk te leggen op zinnig en zuinig gebruik van geneesmiddelen. 2 Menzis vergoedt, vooruitlopend op het beleid van VWS, per 1 januari 2010 bepaalde geneesmiddelen (waaronder de immunoglobulinen) al niet meer via het GVS. De bekostiging op dit punt is nu niet goed geregeld voor de ziekenhuizen (voor zover niet vallend onder beleidsregel dure geneesmiddelen). Pagina 9 van 40

10 Zinnig, dat betekent voorschrijven indien nodig, volgens de geldende richtlijnen, en bijvoorbeeld dat in het thuisservice programma de wijze van toedienen en de therapietrouw gemeten en gestimuleerd wordt. Ook is het van belang dat de entiteit die geneesmiddelen bij de patiënten aflevert en toedient, handelt volgens de lokale zorgpaden van het ziekenhuis en een korte lijn heeft met de behandelend arts. Zuinig betekent bijvoorbeeld dat tijdens de onderhoudsfase bij een lage ziekteactiviteit gekeken moet worden of de dosering (op geleide van de ziekteactiviteit) naar beneden aangepast kan worden zonder nadelen voor de patiënt. Een andere belangrijke optie is het zichtbaar maken van het verschil tussen de toegediende hoeveelheid geneesmiddel en de voor de bereiding benodigde hoeveelheid. Bovenstaande betekent dat de driehoek medisch specialist patiënt tweedelijns apotheker van eminent belang is en hiermee de regie vanuit het ziekenhuis. Om regie te kunnen voeren is het van belang dat de (kwaliteit van) zorg zichtbaar wordt zowel om de behandeling te verbeteren op basis van ervaring als om informatie te kunnen bieden aan artsen hoe hun keuzes zich verhouden ten opzichte van het Formularium of het landelijk gemiddelde. Ook kan deze informatie gebruikt worden om zichtbaar te maken voor andere partijen (zorgverzekeraars, overheid, fabrikanten) hoe de zorg in het ziekenhuis en bij de patiënt thuis wordt uitgevoerd. Het gaat hier bijvoorbeeld om informatie over de diagnose(s) en de gebruikte middelen en doseringen. In hoofdstuk 5 wordt verder ingegaan op meten en monitoring. Pagina 10 van 40

11 Hoofdstuk 2 Nulmeting TNF alfaremmers De nulmeting heeft als doel inzicht te krijgen in het aantal patiënten dat in uw ziekenhuis wordt behandeld met TNF alfaremmers, welke middelen dit zijn en hoe deze zorg met TNF alfaremmers momenteel in uw ziekenhuis is geregeld. Ook kunt u door beantwoording van de vragen een indruk krijgen hoe de huidige dienstverlening wordt ervaren door patiënten en medisch specialisten. Tenslotte krijgt u een indruk welke inzet van medewerkers en middelen op dit moment gemoeid is met deze zorg (situatie vóór de overheveling). Deze nulmeting is begin mei 2011 aan u verzonden en is als bijlage 2 bijgesloten. Ook van belang is uit de nulmeting te destilleren waarover patiënten en behandelaars minder tevreden zijn, maar vooral ook waar men wel erg tevreden over is. Het herschikken van levering en zorg rond deze middelen zonder behoud van positieve verworvenheden kan de overheveling compliceren. Tenslotte: deze 0 meting is geen enquête, maar uitsluitend een hulpmiddel voor ziekenhuizen om inzicht te krijgen in de problematiek. Pagina 11 van 40

12 Hoofdstuk 3 Inventarisatie landelijke organisaties voor distributie en toediening van geneesmiddelen in de thuissituatie Het is de verwachting dat een aantal ziekenhuizen voor (een deel van) de invulling van de zorg en distributie rond TNF alfaremmers zal kiezen voor de ondersteuning van een (landelijk werkende) partner op dat gebied. Deze samenwerking kan breed over het hele proces zijn, maar zich ook beperken tot onderdelen zoals distributie en/of thuistoediening. Deze partners kunnen lokale thuiszorgorganisaties in uw adherentiegebied zijn, maar ook landelijk werkende bedrijven. Laatstgenoemden zijn vaak de huidige "unieke leveranciers" die zich nu herprofileren. Om u te ondersteunen bij het maken van een keuze voor een partner is een enquête verzonden aan negen landelijk werkende bedrijven. Uiteraard kunt u de vragenlijst ook gebruiken om andere wellicht meer lokaal werkende potentiële partners te bevragen. De volgende vragen zijn gesteld: Algemeen 1. Wat is uw visie op ziekenhuisverplaatste zorg? 2. Wat is uw visie op de rol van "de apotheek van het ziekenhuis" (klinische en poliklinische farmacie) in deze ziekenhuisverplaatste zorg? 3. Waar zou in uw optiek de regie in de ziekenhuisverplaatste zorg moeten liggen en hoe ziet u uw rol in de keten? 4. Welke dienstverlening kunt u bieden? a. Inkoop geneesmiddelen en hulpmiddelen. b. Groothandelsfunctie. c. Distributie. d. Begeleiding en medicatiebewaking. e. (thuis)toediening. 5. Is uw dienstverlening (alle hierboven genoemde onderdelen) alleen tijdens kantooruren beschikbaar of ook 's avonds en in het weekend? 6. Is uw organisatie onafhankelijk of ver /gebonden aan een groothandel of farmaceutische industrie? 7. Werkt u samen met andere partijen? Zo ja, welke partijen? 8. Kunt u samenwerken met de prikservice van het ziekenhuis zelf? Wat is uw idee hierover? 9. Kunt u het ziekenhuis assisteren bij het opzetten van een eigen prikservice? 10. Hoe zijn zaken als kwaliteitscontrole, deskundigheid van medewerkers en aansprakelijkheid juridisch geregeld en vastgelegd in uw organisatie? Pagina 12 van 40

13 Inkoop geneesmiddelen, hulpmiddelen en groothandelsfunctie 1. Kunt u alle geneesmiddelen leveren? 2. Levert u ook hulpmiddelen? Apotheek functie 1. Heeft uw organisatie een apotheekfunctie? 2. Levert u geneesmiddelen af op naam van uw apotheek of de apotheek van het ziekenhuis? Distributiefunctie 1. Heeft u een distributienetwerk? 2. Heeft u landelijke dekking? Zo nee, welke zijn "de witte vlekken"? 3. Heeft u de mogelijkheid tot gekoeld transport en levering? 4. Bent u GDP (Good Distribution Practice) gecertificeerd? 5. Welke service biedt u patiënten? Bijvoorbeeld: kan patiënt zelf afspraak met u maken; tijdvak waarbinnen afgeleverd wordt, etc. 6. Welke zijn de mogelijkheden tot spoedlevering? Thuistoedieningsfunctie 1. Welke opleiding/niveau hebben uw medewerkers in de thuistoediening? 2. Maakt u gebruik van dedicated verpleegkundigen (in beginsel altijd dezelfde medewerker bij die patiënt)? 3. Verzorgt uw organisatie naast intramusculaire en subcutane toediening ook intraveneuze toedieningen? 4. Hoe gaat u om met controle en bevordering van deskundigheid van uw medewerkers? 5. Ziet u voor uzelf ook een rol in voorlichting en begeleiding van patiënten die u bezoekt? Zo ja, op welke wijze denkt u deze vorm en inhoud te kunnen geven? 6. Op welke wijze bevordert u de zelfredzaamheid van de patiënt? Bijvoorbeeld instructie voor toediening door patiënt zelf of mantelzorger. Communicatie 1. Op welke wijze en met welke frequentie communiceert u met de voorschrijvers? 2. Op welke wijze en met welke frequentie communiceert u met "de apotheek van het ziekenhuis"? 3. Maakt u gebruik van een webbased zorgdossier of communicatieprogramma? Service /dienstverlening 1. Welke service biedt u patiënten? Denk aan: a. Inspraak in bezoekmoment b. Thuistoediening elders dan thuis? Bijvoorbeeld op het werk, vakantieadres, etc. c. Bezorgen elders dan thuis. 2. Is het mogelijk dat u ook andere geneesmiddelen dan die u toedient, distribueert? Pagina 13 van 40

14 Financieel 1. Kunt u een tariefindicatie geven voor (de diverse onderdelen van) uw dienstverlening? 2. Kunt u declareren via de beleidsregel MSVT? Dus: heeft u een erkenning en contract met het zorgkantoor of zorgverzekeraar? Referenties 1. Kunt u referenties geven met (poli)klinische apotheken of ziekenhuizen met wie u reeds samenwerkt? Op het kennisplein van NVZA ( en op het besloten domein van NVPF ( staan de antwoorden van de bedrijven die onze inventarisatie invulden. Deze inventarisatie is dynamisch. Andere bedrijven worden uitgenodigd zich ook middels het invullen van de vragenlijst te presenteren. Deze inventarisatie wordt dan ook steeds bijgewerkt. Pagina 14 van 40

15 Hoofdstuk 4 Stakeholders en hun belangen en wensen Patiënten Patiënten zijn uiteraard de belangrijkste stakeholders. Deze groep valt uiteen in een groep die al TNFalfaremmers gebruikt en een groep potentiële patiënten. Voor de groep patiënten die deze middelen al gebruikt, zijn er bedreigingen die grofweg uiteenvallen in drie onderdelen: 1. Blijft de beschikbaarheid van het middel dat ik gebruik gegarandeerd? 2. Wordt het straks verplicht te "switchen" naar een goedkoper middel terwijl de medicatie nu goed voldoet? 3. Blijft de (thuis)distributie en eventuele thuistoediening even veilig en comfortabel geregeld als nu of moet ik binnenkort bijvoorbeeld elke maand mijn medicijnen in het ziekenhuis gaan ophalen? De groep potentiële patiënten zal zich vooral afvragen of de behandelingsmogelijkheden "state of the art" zijn of dat zij beperkt worden door financiële grenzen. Een goede informatiestroom en dialoog met de patiënt zal veel onrust kunnen voorkomen. Het advies is patiënten goed te informeren over de aanstaande wijzigingen en uw beleid hierin. Partijen nemen zich voor een checklist te ontwikkelen waar ziekenhuizen indien gewenst gebruik van kunnen maken bij het vorm en inhoud geven aan de voorlichting aan patiënten. Tweedelijns behandelaars/zorgverleners Medisch specialisten Voor medisch specialisten speelt een aantal zaken: - Borging medisch verantwoorde zorg. - Voorschrijfgedrag. - Vrijheid van voorschrijven in de knel? - Budgetverantwoordelijkheid niet op niveau patiënt of specialisme, maar op organisatieniveau? - Terugkoppeling vanuit apotheek / distributie (beter procesinzicht). - Ziekteactiviteit gestuurd handelen. Het advies is in een vroeg stadium goed overleg te voeren en een hoge mate van aandacht te geven aan het formulariumbeleid. Vervolgens is het goed nadruk te leggen op een goede terugkoppeling naar de medisch specialisten. Pagina 15 van 40

16 Verpleegkundigen, nurse practitioners en (reuma)consulenten Verpleegkundigen en nurse practioners staan vaak dicht bij de patiënt en zijn behalve inhoudelijk ook heel praktisch betrokken bij de behandeling van de patiënt. Voor hen spelen de volgende zaken: - Behoud van hun samen met de medisch specialist (centrale) rol in de praktische en "dagelijkse" begeleiding van de patiënten. - Inzicht in de praktische uitvoering van de aflevering en distributie. - Consensus over wie hoe wat communiceert met patiënten zodat geen misverstanden ontstaan. Behoud van couleur locale van de ziekenhuisorganisatie in dit proces. - Terugkoppeling vanuit apotheek / distributie (beter procesinzicht). Het advies is verpleegkundigen/nurse practioners/(reuma)consulenten in een vroeg stadium te informeren over het beleid en de uitvoering hiervan en nadruk te leggen op een goede terugkoppeling naar hen. Tweedelijns apothekers (klinisch en poliklinisch) Voor tweedelijns apothekers is het een grote kans hun rol in de zorg meer vorm en inhoud te geven. Zinnig en zuinig gebruik, therapietrouw, patiënttevredenheid en medicatieveiligheid zijn gebaat bij een nauwe samenwerking tussen voorschrijver en tweedelijns apotheker. Inhoudelijk gezien is deze overheveling van geneesmiddelen die uitsluitend door de medisch specialist worden geïndiceerd in lijn met het visiedocument "poliklinische farmacie heeft de toekomst" (NVZ en NVZA mei 2006 bijlage 3). Met name voor ziekenhuizen zonder poliklinische apotheek ligt er een extra uitdaging op het gebied van: - Bewaking medicatieveiligheid. - Begeleiding in extramurale situatie. - Gesprek met en voorlichting van de patiënt. - Actief samenstellen van medicatieprofiel. - (eventueel) Leveren van co medicatie (is contract met zorgverzekeraar). - Medicatieoverdracht per aflevering. - ICT: intramurale ict systemen registreren aflevering, intramurale systemen gebruik. - Borging medisch verantwoorde zorg. Raad van Bestuur/management/ziekenhuisorganisatie Voor de ziekenhuisorganisatie spelen de volgende zaken een rol: - Financiële kaders. - Beschikbaarheid geneesmiddelen volgens "state of the art". - Marktpositie en gewenst ziekenhuisprofiel. - Kwaliteit van zorg en service aan de patiënt. Pagina 16 van 40

17 Eerstelijns behandelaars Huisartsen - Geïnformeerd worden en blijven over de (farmaceutische) behandeling van hun patiënten. - Informatie alleen vanuit het ziekenhuis en niet versnipperd over verschillende partijen. Het advies is nadruk te leggen op een goede en volledige terugkoppeling van zowel medisch als farmaceutisch beleid naar eerstelijns behandelaars. Eerstelijns apothekers - Geïnformeerd blijven via afleverberichten. - In sommige gevallen nu afleveraar. - Informatie alleen vanuit het ziekenhuis en niet versnipperd over verschillende partijen. Het advies is nadruk te leggen op een goede en volledige terugkoppeling van zowel medisch als farmaceutisch beleid naar eerste lijns behandelaars. Landelijk opererende eerstelijns apotheken - Verlies van markt en omzet. - Verlies van vergoeding voor marktinformatie. - Diversificatie noodzakelijk. - Positionering. Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars willen zich, waar mogelijk, positief onderscheiden van andere zorgverzekeraars en dat kan zowel met een lagere prijs als met een betere zorgkwaliteit. Daarom zijn de volgende punten van belang in de onderhandeling met zorgverzekeraars: - Kosten per patiënt (type). - Meetbare kwaliteit. - Duidelijke plaatsbepaling geneesmiddel. - Borging implementatie plaatsbepaling: o alleen patiënten met de indicaties volgens plaatsbepaling; o doelmatig doseren. Door de overheveling zal het financiële risico voor zorgverzekeraars op de middelen uit het TNFalfaremmers cluster afnemen. De planning van VWS is wel om de risicoverevening op medisch specialistische zorg voor zorgverzekeraars af te bouwen. Anticiperend op dat beleid mag van zorgverzekeraars verwacht worden, dat de zorg met deze producten en met een bepaalde geborgde kwaliteit, zo goedkoop mogelijk wordt ingekocht. Pagina 17 van 40

18 Fabrikanten Voor fabrikanten is het van belang te weten hoeveel patiënten er per indicatie behandeld worden (marktinformatie). Daarnaast is de kwaliteit van (thuis )zorg van belang, zeker bij de indicaties waar de middelen gelijkwaardig zijn op populatieniveau. Als met fabrikanten over korting onderhandeld gaat worden, dan kunnen de volgende punten een rol spelen: - Aantal patiënten per indicatie. - Gemiddelde dosering per indicatie. - Meetbare stuurbare en door hen beïnvloedbare kwaliteit van (thuis) zorg. - Marktinformatie op niveau van regio, ziekenhuis en voorschrijver. - Pharmacovigilantie. Pagina 18 van 40

19 5. Keuzes maken 5.1 Organisatiemodellen voor levering, distributie en toediening van specialistische geneesmiddelen Zoals vermeld in hoofdstuk 1 zijn er diverse mogelijkheden om de overheveling van specialistische geneesmiddelen per 2012 te beginnen met TNF alfaremmers in de praktijk vorm te geven. Hieronder worden drie mogelijke organisatiemodellen beknopt beschreven. a. Volledig uitbesteden aan een andere organisatie. Het ziekenhuis besteedt het hele proces uit. b. Farmaceutische zorg binnen het ziekenhuis en uitbesteden van distributie en toediening. Het ziekenhuis doet de apotheekfunctie (inkoop, aflevering, farmaceutische zorg) zelf, maar zoekt een partner voor (gekoelde) distributie en thuistoediening. Dat kan zowel een landelijk, als lokaal werkende partner (bijvoorbeeld thuiszorginstelling) zijn. c. Farmaceutische zorg binnen het ziekenhuis met "eigen (lokale)" distributie en toediening. Het ziekenhuis doet het gehele proces zelf. Uiteraard zijn vele tussenvormen mogelijk zoals distributie en thuistoediening dichterbij zelf doen en voor verder weg wonende patiënten een partner contracteren. Bij het in de praktijk vormgeven van levering, distributie en toediening van TNF alfaremmers en hiermee ook andere dure en specialistische geneesmiddelen is het raadzaam onderscheid te maken tussen met name (farmaceutische) zorg en distributie. Met de functie distributie wordt met name de logistiek buiten het ziekenhuis (gekoeld transport en bezorging) bedoeld. Thuistoediening kan zich beperken tot toediening (door een verpleegkundige) alleen maar de keuze tussen zelf doen of uitbesteden kan anders uitpakken als het thuisbezoek ook wordt ingevuld met functies als voorlichting over medische en farmaceutische zaken, begeleiding op het gebied van juist gebruik van het geneesmiddel (injectietechniek) en therapietrouw. Deze indeling is van belang om procesonderdelen te definiëren die van groot belang zijn voor het in kwalitatieve en bedrijfsmatige zin welslagen van de overheveling. Over het algemeen zijn dat die procesonderdelen die gebonden zijn aan de driehoek : Patiënt Medisch specialist Apotheker van het ziekenhuis Pagina 19 van 40

20 Procesonderdelen als formulariumbeleid (en dus ook inkoop), indicatiestelling, medicatiebewaking, voorlichting (medisch en farmaceutisch in samenhang), therapietrouwbevordering en begeleiding, leunen qua succes zwaar op relaties en vertrouwen binnen bovengenoemde driehoek en bepalen in hoge mate het zinnig en zuinig gebruik. Dit geldt minder tot niet voor distributie (logistiek). Uiteraard kan het thuisbezoek door een zorgverlener zeker ook bij andere middelen (iv middelen) waarbij de contacttijd langer is mede ingevuld worden door zorgtaken en hiermee van karakter veranderen. De keuze of distributie door de eigen organisatie wordt ingevuld of door anderen is meer afhankelijk van bedrijfsmatige factoren Beslismatrix De onderstaande beslismatrix kan als hulp gebruikt worden in het denkproces om van de verschillende taken vast te stellen of deze beter door het ziekenhuis zelf (intern), met een aantal ziekenhuizen samen (gezamenlijk), of door een externe partij (uitbesteed) kunnen worden uitgevoerd. Voorbeeldziekenhuis: De matrix is als volgt opgebouwd: in de linker kolom staan verschillende werkzaamheden, zoals die voor kunnen komen bij een behandeling met TNF alfaremmers. De matrix wordt als Excel bestand als bijlage 4 opgestuurd, dus het is mogelijk dit aan te vullen, of taken samen te nemen als dat beter past bij de situatie in uw ziekenhuis. In de bovenste rij staan ziekenhuis specifieke determinanten die Pagina 20 van 40

21 van invloed kunnen zijn op de beslissing of de werkzaamheden bij voorkeur intern uitgevoerd, gezamenlijk opgepakt, of uitbesteed worden. Het belang van een bepaalde overweging kan worden aangegeven door er een hoger cijfer voor te geven. In de voorbeeld matrices is er voor gekozen te variëren tussen 0 en 3. Zowel de werkzaamheden als de input variabelen worden onder de tabel toegelicht. Let op: de getallen in onderstaande matrix zijn slechts ingevuld als voorbeeld, de situatie in uw ziekenhuis kan heel anders zijn. De matrix is (oningevuld) beschikbaar als Excel document Toelichting op de verschillende determinanten (bovenste rij) Voorkeur ziekenhuis Het ziekenhuis kan bepaalde strategische keuzes maken, bijvoorbeeld op grond van de nulmeting. Hierdoor worden andere input variabelen eerder een (tijdelijk) probleem dan een barrière. Een belangrijke overweging bij de voorkeur van een ziekenhuis is een kosten baten analyse. Kengetallen en rekenvoorbeelden hiervoor worden gepresenteerd in hoofdstuk 8. Daarnaast kan een ziekenhuis om strategische redenen kiezen om de thuistoediening zelf te gaan uitvoeren. Dan zijn investeringen en een tekort aan personeel op dat punt geen onoverkomelijk bezwaar, maar een tijdelijk probleem. In dit kader is het van groot belang om te bedenken dat de overheveling van het TNF cluster slechts het begin is. Andere groepen specialistische geneesmiddelen, die nu nog via het GVS of andere regelingen worden bekostigd, zullen vanaf 2013 gefaseerd overgeheveld worden naar ziekenhuisbekostiging. Voorbereidingstijd betrokken medewerkers Het kan een overweging zijn om de benodigde tijdsinvestering voor de werkzaamheden, maar ook voor de voorbereidingen, (nu nog) niet te vragen van de betrokken medewerkers. Beschikbaar personeel & beschikbare ruimte, spreekt voor zich Spreiding adherentie gebied Voor distributie, toediening extramuraal en soms ook bij patiëntenbegeleiding kan de spreiding van het adherentie gebied een overweging zijn: bij een grotere spreiding kost het meer tijd en geld om de service te leveren. Hierbij kan een mengvorm ontstaan: distributie voor patiënten in de directe omgeving door het ziekenhuis zelf en in de rest van Nederland in een samenwerkingsverband. Samenwerking ziekenhuizen In het geval er goede afspraken (te maken) zijn met andere ziekenhuizen kan dat op verschillende punten voordeel bieden, bijvoorbeeld inkoopmacht, of dekking van een adherentie gebied. Aan de andere kant kan het ook zijn dat samenwerking tot vertraging leidt, of niet kan vanwege verschillende inzichten. Pagina 21 van 40

22 Onderhandelmacht ziekenhuis Een ziekenhuis dat onderhandelmacht heeft, zowel richting farmaceut als richting zorgverzekeraar, kan voor zichzelf betere afspraken maken. Die onderhandelmacht hangt met name af van de invloed die het ziekenhuis heeft op de kwaliteit en het volume. Aan de hand van deze onderhandelmacht moet worden ingeschat of het ziekenhuis de gevraagde zorg kan leveren voor de geboden prijs in het DBC zorgproduct, het toedieningtarief en de add on voor het geneesmiddel. De financiering wordt in hoofdstuk 9 nader toegelicht. Sturing formularium Voor sommige behandelingen zal in een formularium vast omschreven staan hoe een behandeling moet worden uitgevoerd, met welk middel in welke dosering. Hierop gebaseerd, kan worden bepaald of samenwerking met andere instellingen gunstig is Toelichting op de werkzaamheden (linker kolom) Hieronder staat kort aangegeven wat de werkzaamheden zijn. Nadere uitwerking van de werkzaamheden en de factoren die van belang zijn bij de overweging om de werkzaamheden intern, gezamenlijk of uitbesteed uit te voeren, staan in de hoofdstukken 6 8 hierna. Inkoop geneesmiddelen - De geneesmiddelen kunnen door het eigen ziekenhuis ingekocht worden. Dit heeft als voordeel dat de afspraken met fabrikanten en zorgverzekeraars afgestemd kunnen worden op de voorkeuren binnen het ziekenhuis. Daarnaast is het voor een ziekenhuis op die manier mogelijk te onderhandelen over voordelen (meer service, betere kwaliteit, lager prijs) voor het ziekenhuis. Het nadeel voor kleinere ziekenhuizen kan zijn, dat de onderhandelmacht onvoldoende is. - De geneesmiddelen kunnen via een inkoopcombinatie van ziekenhuizen worden ingekocht. Dit heeft als voordeel dat de onderhandelmacht groter is. Als de groep ziekenhuizen kan worden geselecteerd op basis van gelijke voorkeur op het gebied van TNF behandeling is er geen beperking van de gewenste behandelopties in. Mogelijk nadeel is de tragere besluitvorming. Ook is het moeilijker om voor het eigen ziekenhuis voldoende financieel voordeel te krijgen uit het onderhandel resultaat. - De geneesmiddelen kunnen ingekocht worden via de thuisservice organisatie. Hoewel de declaratie via de add on gaat en dus via het ziekenhuis, hoeft het geneesmiddel niet fysiek vervoerd te worden naar het ziekenhuis. De inkoop(onderhandeling) kan uitgevoerd worden door de thuisservice organisatie en het ziekenhuis. - Ook kan getracht worden een soort Groothandelsconstructie te maken, waarbij het ziekenhuis de prijs van het middel uitonderhandelt, maar de thuisserviceapotheek de levering van het middel regelt tegen de afgesproken prijs, terwijl het ziekenhuis de afgesproken prijs bij de zorgverzekeraar declareert. Pagina 22 van 40

23 Voor toediening gereed maken van geneesmiddelen - Voor de subcutane middelen is de bereiding beperkt; voor infusen is wel bereiding nodig. De hoeveelheid werk in dit verband hangt dus af van de inzet van de verschillende TNFalfaremmers. Dit kan toenemen, omdat door de overheveling het extramurale gebruik van Remicade nu ook gaat vallen binnen de intramurale bekostiging. - Wel veel tijd en formatie kost de receptverwerking. In hoofdstuk 8 wordt hierop ingegaan aan de hand van een rekenmodel. Distributie en levering - De kosten van (gekoelde) distributie hangen sterk af van de spreiding van het adherentie gebied en het aantal patiënten. Vaak is het goedkoper om het uit te besteden. Als gekozen wordt om dit uit te besteden, is het wel zaak dat het ziekenhuis de kwaliteit controleert. Medicatiebewaking - Medicatiebewaking kan opgezet worden vanuit het ziekenhuis. Veel thuisservice organisaties leveren deze dienst ook, in combinatie met distributie en toediening. Afhankelijk van de locale situatie kan het gunstiger (goedkoper) zijn dit zelf te doen of uit te besteden. Implementatie van de richtlijn medicatieoverdracht zal u helpen de zorg binnen het ziekenhuis te regelen. Patiënteneducatie - Patiënteneducatie zal over het algemeen intern plaatsvinden. Instructie toediening - Instructie van de toediening kan in het ziekenhuis plaatsvinden, maar het wordt vaak door de patiënt als voordeel gezien als deze instructie thuis plaatsvindt bij de eerste levering. In het geval voor thuisinstructie gekozen wordt, is deze taakt goed te combineren met distributie. Toediening extramuraal - Hulp bij thuistoediening vindt nu naar schatting in ongeveer 5% van de gevallen plaats (brief van VWS d.d. 14 maart 2011 aan NZa met verzoek om voorbereidende werkzaamheden i.v.m. wijziging bekostiging TNF alfaremmers). Het betreft hier mensen die zelf niet kunnen injecteren en in een situatie dat er geen anderen (mantelzorgers) zijn om dat te doen. Er is discussie of voor al deze gevallen de noodzaak van hulp bij thuistoediening bestaat. Maar het is wel waarschijnlijk dat er altijd een groep zal zijn waarvoor dit nodig is. Hulp bij thuistoediening is kostbaar. Voor de prestatie geldt een maximum tarief per 5 minuten (dat is nu 6,25). en (beleidsregel MSVT; bijlage 5). Pagina 23 van 40

24 Planning distributie en patiënten begeleiding - Bellen met patiënt en droptijd afspreken. - Proactief bellen als de middelen bijv. over 2 weken op zijn. - Monitoren goed gebruik. - Afstemmen op polikliniekbezoeken. Communicatie extramuraal - Noodzakelijk voor de medicatie bewaking, de afstemming met de huisarts en de eerstelijns apotheker. Monitoring en evaluatie - Monitoring van het gebruik van geneesmiddelen, bijvoorbeeld met als referentie het formularium van het ziekenhuis en vanzelfsprekend de behandelrichtlijnen van de beroepsgroepen. Hiermee kan in de onderhandelingen met zorgverzekeraars en fabrikanten duidelijk gemaakt worden dat de juiste patiënten het juiste middel in de juiste dosering krijgen. 5.3 Invullen van de matrix Voor alle werkzaamheden wordt per determinant bedacht in hoeverre intern, gezamenlijk of uitbesteden de beste oplossing is. Een 0 in alle drie de kolommen (i, g en u) geeft aan dat deze input variabele niet relevant is voor deze taak. Een 3, zoals bijv. bij samenwerking ziekenhuizen voor de taak patiënten educatie, in de kolom "intern" geeft aan dat de verschillen tussen (omliggende) ziekenhuizen groot zijn op dit vlak zodat dit een zwaarwegend argument is om deze taak intern uit te voeren. In de voorbeeld matrix zijn getallen ingevuld voor een fictief ziekenhuis. Voor elk van de werkzaamheden is bedacht hoe zwaar de verschillende ziekenhuis specifieke determinanten wegen. Hieronder ter verduidelijking stap voor stap het invullen van de bovenste rij (inkoop geneesmiddelen): - Ons voorbeeldziekenhuis wil bij voorkeur de geneesmiddelen zelf inkopen, of samen in een groep ziekenhuizen: dus 2 voor intern en 2 voor gezamenlijk. Deze voorkeur kan zijn op basis van een beleidsplan, of als onderdeel van de strategie. - Voorbereidingstijd wordt niet gezien als issue voor de inkoop, dus geen punten hier. - Het benodigde personeel heeft het al erg druk, dat spreek tegen intern: dus 2 punten voor uitbesteden (misschien kan hier ook een 2 bij gezamenlijk, als bekend is dat er dan geen werk bijkomt in het eigen ziekenhuis). - Beschikbare ruimte voor de opslag van de ingekochte medicijnen is er voldoende in ons voorbeeld ziekenhuis, dus 2. - Het voorbeeld ziekenhuis heeft patiënten verspreid over een grote regio, dat maakt distributie vanuit 1 punt mogelijk lastig: dus, na wat interne discussie een 1 voor uitbesteden. - De samenwerking tussen de ziekenhuizen in de groep is goed: een sterke voorkeur om dit samen te doen: 3 punten. Pagina 24 van 40

25 - Het ziekenhuis is groot genoeg om alleen de onderhandelingen in te gaan, maar met de hele groep ziekenhuizen blijft dat argument van kracht: 3 punten voor i en g. - De verschillende ziekenhuizen hebben verschillende formularia en willen die vrijheid houden, dus eigenlijk wil de groep op alle middelen een fikse korting. Op basis hiervan zou het uitbesteden van de inkoop weer voordeel op kunnen leveren: 2 punten voor u. De punten voor i, g en u worden opgeteld in de totaalscore kolom. Daar staat nu 7 voor zelf doen (i), 10 voor gezamenlijk (g) en 5 voor uitbesteden (u). Wat de uiteindelijke keuze wordt hangt ook af van de beslissingen op de andere werkzaamheden.er moet een logische verdeling en samenhang zijn van werkzaamheden intern, gezamenlijk en uitbesteed. Uitkomst van de matrix In de rechter kolom geeft de matrix een rij getallen per taak. Voor elke taak komt er een getal onder i (intern) onder g (gezamenlijk) en onder u (uitbesteden). Deze getallen geven een indicatie van de wenselijkheid van uitvoering intern, gezamenlijk of door uitbesteding. Hoe hoger het getal, hoe meer deze vorm de voorkeur heeft. Als deze getallen bekend zijn, komt stap 2: een logische combinatie van taken die worden uitbesteed en taken die gezamenlijk worden opgepakt of intern worden gedaan. Hiervoor geldt natuurlijk dat een keuze van tijdelijke aard kan zijn, omdat tijd nodig is om de gewenste situatie te bereiken. Pagina 25 van 40

26 6 Inkoop zorg en geneesmiddelen Een belangrijk facet van deze overheveling van TNF alfaremmers is de inkoop van de geneesmiddelen. Tot op heden werden deze middelen extramuraal bijna uitsluitend geleverd via unieke leveranciers. Hierdoor hebben (poliklinische) apotheken weinig ervaring met inkoop van deze geneesmiddelen. De inkoop van infliximab intramuraal valt onder de beleidsregel dure geneesmiddelen: een regeling waar door de prijstransparantie het animo voor leveranciers om korting te verlenen minimaal is. We onderscheiden in deze notitie twee modellen: - Gemeenschappelijke inkoop. - Inkoop via eigen ziekenhuis. 6.1 Gemeenschappelijke inkoop Gemeenschappelijke inkoop kan via een groep ziekenhuizen. Waarschijnlijk belangrijker dan geografische ligging is dat er afspraken gemaakt zijn over het te voeren behandelbeleid, de controle op de handhaving hiervan en de verdeling van de voordelen die voortvloeien uit de onderhandelingen. Door als groep(misschien ook met de zorgverzekeraar) te onderhandelen met fabrikanten kunnen betere voorwaarden verkregen worden voor de groep ziekenhuizen, dan met een individueel ziekenhuis. Een andere vorm van gemeenschappelijk inkopen is via het bestaande systeem van landelijke apotheken en thuisservice organisaties. Mogelijk kan de kortingsafspraak met de farmaceut voortgezet (uitgebreid) worden, waarbij een deel van die korting naar het ziekenhuis gaat in verband met te verrichten zorgtaken (zie hoofdstuk 5). Ook als in 2012 de financiering via het ziekenhuis gaat, kan de logistiek, indien gewenst, via de thuisservice organisatie blijven lopen. Hierbij moet wel bedacht worden dat, in het geval een ziekenhuis besluit om zorg uit te besteden, het mogelijk de voorkeur heeft om dit bij één thuiszorgorganisatie neer te leggen. Die ene thuisservice organisatie maakt dan met alle fabrikanten prijsafspraken; het ziekenhuis onderhandelt met de thuisservice organisatie over een (pakket)prijs. Groothandelsarrangementen zouden mogelijk moeten zijn, maar zijn zeer afhankelijk van wat leveranciers toestaan. Ze zijn niet verplicht hun geneesmiddelen te distribueren via groothandels. 6.2 Inkoop via eigen ziekenhuis Een ziekenhuis met voldoende onderhandelmacht kan besluiten zelf in te kopen. Hierdoor kunnen de specifieke eisen van het individuele ziekenhuis, bijvoorbeeld op het gebied van kwaliteit, thuisservice en voorkeursproduct, beter uitonderhandeld worden. Pagina 26 van 40

27 7. Het integrale specialistische farmaceutische zorgpad De apotheker is (mede) verantwoordelijk voor doeltreffende, doelmatige, veilige en patiëntgerichte farmaceutische zorg. Om dat te bereiken, zijn naast kennis en vaardigheden ook nauwe contacten met patiënt en voorschrijver noodzakelijk. In de tweede lijn beschikken de ziekenhuis en poliklinisch apotheker over veel kennis over specialistische middelen en is er over het algemeen sprake van een nauwe relatie met de medisch specialist. Deze zorg zal zich in de toekomst steeds minder gaan beperken tot de muren van de kliniek, maar zal steeds meer in de polikliniek of in de thuissituatie worden verleend. Hierdoor zal de apotheker in het ziekenhuis zich niet alleen op de kliniek moeten richten, maar ook op de polikliniek en in dit kader op specialistische zorg thuis. 7.1 Eén generiek zorgpad met daarin alle zorgactiviteiten van de apotheker van het ziekenhuis Om concreet te definiëren wat de zorg van de apotheker van het ziekenhuis precies behelst, hebben de commissie farmaceutische patiëntenzorg van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA) en de Nederlandse Vereniging een generiek integraal specialistisch zorgpad ontwikkeld. In dit zorgpad staan, met als basis de gang van de patiënt en het behandelplan van de arts, alle activiteiten die nodig zijn om doeltreffende, doelmatige, veilige en patiëntgerichte zorg vanuit de apotheek van het ziekenhuis te leveren. In totaal gaat het hier om 29 activiteiten. Deze activiteiten zijn functioneel beschreven. Dit houdt in dat er alleen wordt beschreven wat er moet gebeuren en niet door wie. Zo zouden in het ziekenhuis spuit en inhalatie instructies goed gedelegeerd kunnen worden naar een verpleegkundige, als dit maar kwalitatief geborgd wordt. Wel is de apotheker in het ziekenhuis (deel)verantwoordelijk dat alle activiteiten van het integrale zorgpad geborgd worden in de al of niet uitbestede werkprocessen van het ziekenhuis. Elke zorgactiviteit is in feite steeds één product met een minimale kwaliteit en prijs De 29 componenten van het integrale zorgpad zijn in feite de 29 producten van de apotheek van ziekenhuis (specialistische farmacie). Deze producten maken (mits adequaat gemeten) inzichtelijk wat er in een apotheek van het ziekenhuis gebeurt aan activiteiten en wat deze activiteiten minimaal inhouden (minimale kwaliteit van het product). Ook helpen deze componenten om een focus aan te leggen in bestaande activiteiten. Op dit moment is het generieke zorgpad met de 29 producten ontwikkeld (zie tabel). Pagina 27 van 40

28 Zorgactiviteiten integrale specialistische farmaceutische zorg Activiteit patiënt Activiteit arts (6 stepbehandelplan Zorgactiviteit apotheker Dit betekent minimaal concreet voor farmaceutische zorg TNF alfaremmer patiënt gaat naar de 1 medicatieverificatie 2 beschikbaarheid (poli)kliniek bij opname actueel gnm gebruik bij 2 medicatieverificatie aflevering gnm + leveren bij bezoek polikliniek zorg patiënt is in de 1a klacht van de patiënt 3 advies m.b.t. rol (poli)kliniek (werkdiagnose) geneesmiddelen in DD 1b evaluatie bestaande 4 medicatiereview 5 search op hogere dosis therapie (inc. Clinical rules) of hoger dosis interval 2 doel behandeling (curatief, symptomatisch, preventief, palliatief) 5 interventies bij risico TNF alfaremmer + patiënten (incl. clin. rules) search op langdurig lage ziekte activiteit + search op concomitant DMARD 3 behandelmogelijkheden 6 geneesmiddelenbeleid 6 actieve rol bij het tot (medicamenteus / niet (formularium) standkomen van form. medicamenteus) 7 behandelprocollen 4 keuze geschikte 8 individualisatie middels genotypering (nu nog behandeling niet van toepassing) 9 individualisatie via 9 nog n.v.t. tot klinische TDM (Therapeutic Drug Monitoring) vertaling wetensch. Aanw. 10 individualisatie 10 kinderdoseringen formulering 11 individueel 11 advies bij co morbidi geneesmiddelenadvies (dosis, contraindicatie, co medicatie) teit (M. Crohn, C.ulcerosa, uveitis, TMC, maligniteiten) en zwangerschap 5a def. Behandeling en 12 voorlichting 12 algemene informatie patiënten Informatie niet medicamenteus 13 zelfmanagement over aandoeningen 5b def behandeling en 14 medicatiebewaking 14 medicatiebewaking patiënten informatie volgens NAN Pagina 28 van 40

29 medicamenteus 15 bereiden / VTGM 16 toedien / doseringsschema's 17 geneesmiddelendistributie op maat 18 terhandstelling 18 receptverwerking en dispenseren 19 toedienen 5c informeer patiënt 20 voorlichting (individu) 20 geneesmiddel info bij 6a plan controle en vervolg (controle (bij)werking + (uitgifte info + hulpmiddel instructie) 21 voorlichting (groepen) 22 dosis effect begeleiding eerste uitgifte spuitinstructie 23 beleid rondom koorts therapietrouw) 23 begeleiding bijwerking / en verkoudheid interacties beleid rondom operaties beleid rondom vaccinaties 24 begeleiding 24 begeleiding therapietrouw 25 begeleiding monitoring therapietrouw 25 inzicht mate van ziekteactiviteit gestuurd handelen 26 planning controle en 26 inzicht in vervolg vervolg (kliniek en thuis) afspraken patiënt verlaat de 27 overdracht naar 27 overdracht naar (poli)kliniek) volgende zorgverlener eerste of derde lijn thuissituatie 28 distributie thuis 28 distributie via eigen of landelijke distributeur 29 toediening thuis 29 zorgen voor toediening thuis Bron: Van den Bemt BJF Stuyt C, Wilting I en Kerskes M, namens de werkgroepen FPZ van de NVZA en NVPF Dit zorgpad wordt door de beroepsverenigingen NVZA en NVPF in nauwe samenwerking met medisch specialisten, patiënten en gespecialiseerde verpleegkundigen in eerste instantie verder ontwikkeld voor oncologie en reumatologie. De gereed zijnde producten worden gepubliceerd op het kennisplein van NVZA ( en het besloten domein van de NVPF ( waarmee zij ter beschikking van de ledenapothekers komen. De verwachting is dat de complete set voor reumatologie per 1 november 2011 beschikbaar is. Ook staat hier een voorbeeld van borging van taken en verantwoordelijkheden rond distributie op afstand. Pagina 29 van 40