Controles door verzekeraars

Transcriptie

1 Controles door verzekeraars Juli 2017 Inleiding Op grond van de wet hebben Zorgverzekeraars de mogelijkheid om verschillende soorten controles uit te voeren op declaraties. In de regelgeving 1 worden de volgende soorten onderscheiden: a. formele controle; b. materiële controle; c. fraudeonderzoek. De overheid wil met behulp van deze controles de betaalbaarheid van de gezondheidszorg borgen. Met regelmaat worden (felle) discussies gevoerd over de legitimiteit van deze controles en de wijze waarop zorgverzekeraars controleren. Regelmatig is er, al dan niet naar aanleiding van concrete controles, onrust en onbegrip bij huisartsen. Het is van belang dat huisartsen inzicht hebben in de achtergronden en legitimiteit van dergelijke controles en dat zij weten hoe zij hierbij moeten handelen. Iedere soort controle kent zijn eigen regels. Hierna wordt eerst uitgelegd wat de verschillende controles inhouden. Daarna wordt stilgestaan bij de regels die gelden voor de verschillende controles. Tenslotte worden praktische tools aangereikt: hoe te handelen als de huisarts wordt geconfronteerd met een controle. Om te kunnen toetsen of de verzekeraar zich aan de regels houdt, is het van belang dat de verzekeraar duidelijk aangeeft, wat voor soort controle zij uitvoert. Dat werd niet altijd voldoende aangegeven, verzekeraars zijn daar door de Nza op aangesproken 2. Wat is formele controle? Formele controle richt zich op de randvoorwaardelijke aspecten van gedeclareerde zorg. Bijvoorbeeld: was de zorg wel verzekerd, was de persoon wel verzekerd. Formele controle wordt in de Regeling Zorgverzekering als volgt gedefinieerd: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: 1. een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; 2. een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon, 3. een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, 1 De Zvw en de Regeling Zorgverzekering hanteren deze begrippen. Enkele regels die nu in de Regeling Zorgerzekering (is een Ministeriële Uitvoeringsregeling) staan, worden met de nu bij de Eerste Kamer aanhangige wetswijziging van de Wet Marktordening Gezondheidszorg, gepromoveerd tot formele wet. Verder zal de uitwerking van de regels rondom de diverse controles plaatsvinden bij Algemene Maatregel van Bestuur, wat meer parlementaire controle ten aanzien van de inhoud van de regels mogelijk maakt. 2 Nza-rapport Zorgverzekeraars, controles en privacyvoorschriften september 2016, blz. 33

2 4. het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen; Kort gezegd kan gesteld worden dat de zorgverzekeraar meestal (maar niet altijd) op basis van gegevens uit de eigen administratie conclusies kan trekken ten aanzien van de rechtmatigheid van de declaratie. Formele controle kan plaatsvinden voorafgaand aan betaling (afkeuren van declaraties), maar ook na betaling. Wat is materiële controle? Bij materiële controle toetst de zorgverzekeraar of: de door de zorgverlener in rekening gebrachte prestatie is geleverd ( rechtmatigheid ); en de behandeling de meest aangewezene was, gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde ( doelmatigheid ). Bij de materiële controle kan de verzekeraar in uiterste instantie een detailcontrole uitvoeren. Dat is onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ; oftewel: bij een detailcontrole kan de verzekeraar inzicht vragen in medische gegevens van de patiënt. Er zijn diverse regels voor de uitvoering van een materiële controle en (als onderdeel daarvan) de detailcontrole. Die regels proberen te waarborgen: a. dat de controle zorgvuldig wordt uitgevoerd; b. dat pas in uiterste instantie medische gegevens moeten en mogen worden verstrekt; c. dat de zorgverzekeraar transparantie betracht bij het uitvoeren van de controle (dus inzichtelijk maakt hoe de controle wordt uitgevoerd en wanneer welke stap volgt). Later in dit document wordt verdere aandacht besteed aan de controle op doelmatigheid. Wat is fraudeonderzoek? Dat is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben (definitie fraudeonderzoek volgens Regeling Zorgverzekering). Ook de uitvoering van fraudeonderzoek is aan regels gebonden. Deze regels zijn grotendeels gelijkluidend aan de regels aangaande de materiële controle. Voor wat betreft de transparantie die de zorgverzekeraar tijdens de uitvoering van het onderzoek dient te betrachten, geldt wel een uitzondering: de zorgverzekeraar hoeft de zorgaanbieder geen inzicht te geven in de wijze van onderzoek, als het onderzoeksbelang zich daartegen verzet. De zorgverzekeraar hoeft zich derhalve niet in de kaarten te laten kijken tijdens de uitvoering van een fraudeonderzoek. Achteraf moet de zorgverzekeraar natuurlijk wel inzicht geven in de opbouw van het onderzoek. Wie komt in aanmerking voor deze controles? Formele controle: elke huisarts kan hiermee te maken krijgen. Simpel gezegd worden gegevens in de systemen van de verzekeraar met elkaar vergeleken en daar kan dan de conclusie uit rollen dat iets niet gedeclareerd had mogen worden. Voorbeeld: een controle op samenloop, waarbij meerdere zorgaanbieders voor dezelfde zorg declareren (zoals huisarts en zorggroep of huisarts en verpleeghuis). Bij samenloop wordt dus gecontroleerd of er niet twee keer voor dezelfde prestatie wordt betaald. 2/13

3 Materiële controle: de verzekeraar zal op basis van een statistische analyse eerst bezien welke huisarts op bepaalde punten afwijkt van andere huisartsen. Indien er sprake is van een substantiële afwijking, dan zal de verzekeraar vragen stellen aan de huisarts. Gesteld kan dus worden dat de huisarts die in zijn declaratiegedrag substantieel afwijkt, een kans loopt dat dit bij een materiële controle aan het licht komt. In de Regeling Zorgverzekering zijn geen normen vastgelegd ten aanzien van de omvang van de statistische afwijking en ook niet aan welk gemiddelde de afwijking dient te worden gerelateerd. Enige tijd geleden hanteerde Achmea als maatstaf voor een materiële controle dat de declaratieomzet buiten twee keer de standaarddeviatie diende te vallen. Dit betrof ongeveer 5% van de huisartspraktijken. Bij een controle in 2016 hanteerde CZ ook deze norm. Nogmaals, dit is niet een in regelgeving vastgestelde norm. Fraudeonderzoek: fraudeonderzoek vindt plaats op basis van signalen die de zorgverzekeraar krijgt. Dat kunnen signalen zijn van derden die dat melden. Ook kan een fraudeonderzoek gebaseerd worden op gegevens die verkregen zijn in het kader van een eerdere formele of materiële controle. Is medewerking aan deze controles verplicht? Materiële controle en fraudeonderzoek: zorgaanbieders zijn verplicht om mee te werken (artikel 7.4 regeling zorgverzekering) en alle daarvoor benodigde persoonsgegevens te verstrekken. Voorwaarde is wel dat de controle plaatsvindt overeenkomstig de regels die daarvoor in de Regeling Zorgverzekering worden gesteld. Die regels zijn grofmazig van aard en bevatten vaak enkel beginselen, zonder dat die concreet worden ingevuld. In de gedragscode 3 en het daarop gebaseerde Protocol Materiële Controle van ZN, geven zorgverzekeraars overigens wel zelf invulling aan die beginselen. Formele controle: de vraag naar de verplichting tot medewerking is minder relevant, aangezien die controle plaatsvindt op basis van onderzoek naar gegevens die de verzekeraar zelf al in bezit heeft. Er is met andere woorden bij een formele controle niet een heel traject dat alléén maar doorlopen kan worden met medewerking van de betrokken huisarts. Bij de formele controle is derhalve ook niet in de Regeling Zorgverzekering expliciet bepaald dat er een medewerkingsplicht geldt. Wel is het ons inziens verstandig om mee te werken aan het onderzoek, al is het alléén al om te voorkomen dat de zorgverzekeraar een vordering vaststelt en dit via een gerechtelijke procedure of middels verrekening gaat incasseren. Hoe ver die medewerking dient te gaan, zal van geval tot geval moeten worden bepaald. Uitgangspunt daarbij is de algemene norm dat slechts die medewerking behoeft te worden verleend die redelijkerwijs verwacht mag worden. Wie controleert de zorgverzekeraars? De NZa is belast met het toezicht op zorgverzekeraars en dus op de uitvoering van de materiële controle door zorgverzekeraars. Hiervoor hanteert de NZa het protocol onderzoek Zorgverzekeringswet. De NZa heeft normen vastgelegd op welke wijze de zorgverzekeraar uitvoering moet geven aan de op de zorgverzekeraar rustende plicht om controles te verrichten: Organisatie: de zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles; Controle-aanpak: de zorgverzekeraar heeft een algemeen en specifiek controleplan vastgesteld op basis van risicoanalyse conform de Regeling Zorgverzekering; 3 Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het bijbehorende Addendum Zorgverzekeraars. 3/13

4 Uitvoering: de zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het algemene en specifieke controleplan; Vervolgacties en evaluatie: de zorgverzekeraar neemt acties (inlichtingen inwinnen, dossieronderzoek, terugvorderen, etc.) richting zorgaanbieder na constatering van (mogelijke) onregelmatigheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles; Sturing en managementinformatie: het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd. Deze controle wordt door de NZa jaarlijks bij de zorgverzekeraars uitgevoerd. Daarnaast kan de NZa ook onderzoek bij zorgverzekeraars verrichten op basis van signalen vanuit het (werk)veld. Onlangs heeft de NZa naar aanleiding van signalen onderzoek 4 gedaan naar het privacybeleid, de organisatie van controles en de communicatie over de uitvoering van controles door zorgverzekeraars. Op basis van dit onderzoek heeft de NZa geconcludeerd dat zorgverzekeraars deze zaken in het algemeen op orde hebben. Wel heeft de NZa diverse aanbevelingen aan de zorgverzekeraars gedaan. Daarnaast controleert de Autoriteit Persoonsgegevens (voorheen: College Bescherming Persoonsgegevens, CBP) of zorgverzekeraars voldoen aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp). In dit verband verdient het opmerking dat het CBP de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens en het daarbij behorende Protocol Materiële Controle op verzoek van ZN in 2011 hebben goedgekeurd, als zijnde in lijn met de Wet Bescherming Persoonsgegevens. In 2013 heeft het Gerechtshof te Amsterdam de aanvankelijke goedkeuring van de gedragscode en het Protocol vernietigd. De meeste juristen zijn het er over eens dat dit niet betekent dat er nu geen controles mogen worden uitgevoerd. De zorgverzekeraar kan nu voor wat betreft de uitvoering van de controle niet meer verwijzen naar het Protocol als maatstaf, maar dient steeds te motiveren hoe in de uitvoering van de materiële controle wordt voldaan aan de Regeling Zorgverzekering. Het vorenstaande is van belang, aangezien er huisartsen zijn die op grond van deze uitspraak van de rechtbank ten onrechte menen dat zorgverzekeraars in het kader van een controle geen persoonsgegevens meer mogen opvragen. Welke onderzoeksmethodes kunnen worden gebruikt? Formele controle: de onderzoeksmethoden die kunnen worden gehanteerd bij de formele controle worden niet beschreven in de Regeling Zorgverzekering. Er staat enkel in de Regeling Zorgverzekering dat de zorgverzekeraar de gegevens die zij heeft om de zorgverzekering of de Zorgverzekeringswet uit te voeren, ook mag gebruiken voor formele en materiële controles (artikel 7.1 Regeling Zorgverzekering). Dat is ook wat er in de praktijk gebeurt, de verzekeraar vergelijkt de al aanwezige gegevens met elkaar en trekt dan conclusies. Dat is een toegestane methode. Bijvoorbeeld: in het voorjaar van 2015 hebben enkele verzekeraars een formele controle uitgevoerd op het overschrijden van de (eerder nog bestaande) 13-wekentermijn voor intensieve thuiszorg aan terminale patiënten. De zorgverzekeraar legde de eerste declaratie intensieve thuiszorg naast de bij hen bekende overlijdensdatum van de verzekerde en trok zo conclusies. Materiële controle: Het controleproces is als volgt samen te vatten: Stap 1: uitvoering algemene risicoanalyse. Deze analyse is er op gericht te bepalen op welke gegevens de materiële controle zich zal richten. Dit vindt cyclisch plaats. Op basis van deze algemene risicoanalyse worden de controleonderwerpen bepaald. Dit is meta-onderzoek, dat zich nog niet richt op een specifieke zorgaanbieder. 4 Nza-rapport Zorgverzekeraars, controles en privacyvoorschriften september /13

5 Stap 2: opmaken algemeen controleplan. Daarin wordt vermeld hoe de verzekeraar de materiële controles uitvoert en wat controle-onderwerpen zijn (bijvoorbeeld: onderzoek naar dubbele consulten, onderzoek naar samenloop ketenzorg / huisartsenzorg, etc.). Iedere verzekeraar maakt dat plan jaarlijks op en het wordt op de website gepubliceerd. Bevat waardevolle informatie ten aanzien van de controle-onderwerpen voor het betreffende jaar en de daarbij in te zetten controle-instrumenten. Stap 3: uitvoering algemeen controleplan. Verrichting specifieke risicoanalyses, daarbij wordt verder ingezoomd op gegevens binnen de vastgestelde controleonderwerpen. Uit de specifieke risicoanalyses komen praktijken naar voren die opvallen omdat er sprake is van afwijkingen. Stap 4: controlefase waarbij de huisarts betrokken wordt. Er wordt een specifiek controleplan opgemaakt (gericht op de huisarts zelf). De huisarts wordt geconfronteerd met de uitkomsten van het uitvoeren van de eerste stappen van het uitgevoerde algemene controleplan en de specifieke risicoanalyse. Hoor en wederhoor wordt toegepast, de huisarts kan een verklaring geven (bijvoorbeeld: praktijkvariatie). Stap 5: de verzekeraar bepaalt of de verklaring van de huisarts de afwijking voldoende verklaart. Zo ja, dan wordt de controle gestaakt, zo nee, dan wordt de controle voortgezet. Stap 6: inzet verdere controlemiddelen om voldoende verklaring te krijgen voor de afwijking. Voorbeelden van veel toegepaste middelen: - data-analyse (veel toegepast: praktijkspiegels); - voortgaande schriftelijke correspondentie over de afwijkingen; - mondeling overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over de afwijkingen; - verzending van enquêteformulieren aan verzekerden om na te gaan of door de zorgaanbieder verleende zorg is verleend. Stap 7: de verzekeraar bepaalt of alle verkregen informatie de afwijking voldoende verklaart. Zo ja, dan wordt de controle gestaakt, zo nee, dan wordt de controle voortgezet. Stap 8: Detailcontrole. Dat is een controle op basis van door de huisarts te verstrekken medische gegevens, ter verklaring van de afwijking. Detailcontroles mogen alleen worden ingezet als een minder ingrijpende controlemethode niet tot de gewenste zekerheid leidt. Binnen de detailcontrole moet door de zorgverzekeraar de afweging worden gemaakt óf en zo ja, welke persoonsgegevens dienen te worden verstrekt. Dit wordt het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel genoemd. Fraudeonderzoek: in het kader van het fraudeonderzoek kunnen dezelfde middelen worden ingezet als bij de materiële controle. Wat doet de LHV om het beroepsgeheim bij deze controles te waarborgen? Het inzien van medische dossiers door derden, is een heikel punt dat emoties oproept bij huisartsen. De laatste jaren lijkt dit beroepsgeheim in zijn algemeenheid verder onder druk te komen. In potentie heeft dit een (grote) invloed op de vertrouwensrelatie die de patiënt met de huisarts moet kunnen opbouwen. Hoe meer instellingen en instanties inzicht mogen hebben in patiëntgegevens, hoe meer de openheid van patiënt jegens de huisarts onder druk kan komen te staan. De LHV vindt dat een onwenselijke ontwikkeling en onderneemt actie om deze neerwaartse spiraal te stoppen. De LHV staat voor het beroepsgeheim. Toestemming van patiënt voorafgaand aan inzage In dat kader is de LHV er voorstander van dat patiënten vooraf om toestemming wordt gevraagd alvorens medische gegevens aan zorgverzekeraars kunnen worden verstrekt. Dat is actueel. De Tweede Kamer heeft op 13 september 2016 een wetsvoorstel tot wijziging van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) aangenomen. Onderdeel van het wetsvoorstel is de 5/13

6 plicht van verzekeraars tot het binnen drie maanden na gebruikmaking van medische gegevens informeren van de betreffende patiënten dat hun gegevens zijn ingezien. De LHV vindt dat echter niet ver genoeg gaan en bepleit toestemming vooraf. Om deze toestemming vooraf te bewerkstelligen, heeft de LHV aan de Eerste Kamer een uitbreiding van het aanhangige wetsvoorstel voorgesteld. Wij trekking hierin samen op met (o.a.) Patiëntenfederatie Nederland en de KNGF. Inzet Onafhankelijk Deskundig Arts (ODA): ook bij materiële controles De KNMG heeft op 21 oktober 2016 met de FIOD, Ministerie van VWS, Openbaar Ministerie en de Inspectie VWS een Convenant gesloten 5. Kort samengevat is in dit Convenant geregeld dat wanneer in strafrechtelijke fraudeonderzoeken inzage in medische dossiers nodig is, een Onafhankelijk Deskundig Arts de benodigde gegevens schift en anonimiseert. Op deze wijze blijft de inbreuk op het beroepsgeheim minimaal. Inzet van een dergelijke constructie verdient ook verder onderzoek en concrete uitwerking in het kader van materiële controles en fraudeonderzoeken door verzekeraars. Verschil is wel dat er bij materiële controles vaak conclusies worden getrokken op basis van de combinatie dossiergegevens en gesprek met de huisarts. Met name als het gaat om de doelmatigheid. Conclusies over de al dan niet doelmatigheid van zorg zijn namelijk lastig te trekken en vormen vaak voorwerp van overleg of discussie. In strafrechtelijke fraudezaken is er minder sprake van grijs gebied. In ieder geval valt niet goed in te zien waarom de medisch adviseur die betrokken is bij de materiële controles, niet onafhankelijk zou moeten zijn. Deze kan de dossiergegevens analyseren en eventueel het gesprek aangaan met de betrokken arts over de doelmatigheid van de verleende zorg. De diverse partijen die het Convenant zijn aangegaan zien de inzet van de ODA als een goed compromis / evenwicht tussen enerzijds het medisch beroepsgeheim en anderzijds de noodzaak om fraude effectief te kunnen bestrijden. De (retorische) vraag is: waarom zou dat evenwicht ook niet bereikt kunnen worden in het kader van de materiële controles en een fraudeonderzoek? Mag de zorgverzekeraar medische dossiers inzien? Onderstaand wordt aangegeven wat op dit moment het juridisch kader is ten aanzien van het wel of niet mogen (moeten) verstrekken van medische gegevens aan zorgverzekeraars. Het geeft aan wat er nu mag (en moet) op dat gebied. Duidelijk moet echter zijn dat de LHV vindt dat de doorbreking van het beroepsgeheim in de huidige regelingen op dit gebied te ver zijn doorgeschoten. De huidige regelgeving stelt echter de volgende regels. Formele controle: bij uitvoering van de formele controle is het in het overgrote deel van de gevallen niet nodig om medische gegevens te verstrekken aan verzekeraars. Conclusies kunnen vaak al getrokken worden op basis van gegevens die de zorgverzekeraar in het kader van het declaratieverkeer al ontvangt. Een zorgverzekeraar mag deze gegevens ook gebruiken in het kader van uitvoering van de diverse controlesoorten. De Regeling Zorgverzekering voorziet in een regeling voor wat betreft verstrekking van medische gegevens in het kader van materiële controle en fraudeonderzoek. Een regeling voor wat betreft verstrekking van medische gegevens door de huisarts in het kader van de formele controle, ontbreekt echter. De LHV neemt mitsdien het standpunt in dat medische gegevens niet mogen worden verstrekt in het kader van een formele controle, ook niet indien dit noodzakelijk is om verweer te voeren. In een dergelijk geval zal de huisarts kunnen aangeven: uit de bij mij ter beschikking staande medische gegevens blijkt dat uw standpunt onjuist is. Op grond van het medisch beroepsgeheim staat het mij echter niet vrij om die gegevens aan u te 5 Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg 21 oktober /13

7 verstrekken. Ook voorziet de Regeling Zorgverzekering niet in legitieme verstrekking van medische gegevens in het kader van de onderhavige formele controle Materiële controle: Inzage in medische gegevens is het laatste redmiddel. Medische dossiers mogen pas worden ingezien als in de controlestappen daarvoor onvoldoende zekerheid is verkregen ten aanzien van de rechtmatigheid en/of doelmatigheid. De inzage moet daarnaast beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het specifieke onderzoek en alleen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Indien voldaan is aan alle vereisten die de Regeling Zorgverzekering stelt, mag inzage worden gegeven in medische gegevens, zonder dat de patiënt hierover om toestemming wordt gevraagd of dat de patiënt hierover (vooraf of achteraf) wordt ingelicht 6. De KNMG heeft een stappenplan opgemaakt als praktisch hulpmiddel om te bepalen of voldaan is aan alle vereisten. Het standpunt van de LHV is dat de bestaande regeling op basis waarvan de huisarts gegevens mag en ook dient te verstrekken, te ver gaat. De LHV pleit ervoor dat de medisch adviseur van de verzekeraar (die zelf ook een beroepsgeheim heeft) de patiënt om toestemming vraagt. De LHV probeert dit samen met andere partijen nu ook te realiseren door een aanpassing van het nu bij de Eerste Kamer aanhangige wetsvoorstel te bepleiten. In afwijking van het bovenstaande kan de zorgverzekeraar met betrekking tot een individuele verzekerde ook detailcontrole uitvoeren zonder dat bovengenoemde voorwaarden van toepassing zijn. Dat is het geval als de verzekerde ten behoeve van de materiële controle (of fraudeonderzoek) schriftelijk toestemming aan de arts heeft gegeven voor de verstrekking van persoonsgegevens over diens gezondheid aan de zorgverzekeraar. Deze methode van controle is vooral van betekenis voor controle in individuele gevallen. Deze methode wordt slechts zeer zelden ingezet, vermoedelijk ook omdat deze wijze van controle meer arbeidsintensief is (verzekerden moet om toestemming worden gevraagd). Fraudeonderzoek: ook in het kader van fraudeonderzoek dient de huisarts mee te werken aan inzage in de medische dossiers, indien aan de voorwaarden die de Regeling Zorgverzekering stelt is voldaan. Die voorwaarden lopen grotendeels parallel met de voorwaarden die gelden bij detailcontrole in het kader van een materiële controle. De belangrijkste uitzondering is echter dat de verzekeraar de zorgaanbieder niet hoeft te informeren over de inhoud van het onderzoek als: a. het onderzoeksbelang zich verzet tegen verstrekking van informatie; (logisch: als je vooraf informatie moet verstrekken, kan het onderzoek worden gemanipuleerd) óf: b. de persoonlijke levenssfeer van een verzekerde zich daartegen verzet (logisch: als een verzekerde de fraudetip heeft gegeven aan de verzekeraar, hoeft de verzekeraar geen gegevens te verstrekken op basis waarvan de tipgever kan worden achterhaald). Hoe gaan zorgverzekeraars om met de materiële controle? Zorgverzekeraars zijn zoals aangegeven verplicht controles uit te voeren. De NZa toetst ieder jaar de prestatie en inzet van de zorgverzekeraars op het gebied van de controles. Daar waar de verzekeraars in 2012 en in 2013 op diverse punten nog onvoldoende scoorden, krijgen alle verzekeraars voor het jaar 2014 een voldoende 7. De NZa vraagt wel nadrukkelijk aandacht voor de verdere inzet van data-analyse bij de risicoanalyse en de uitvoering van de materiële controle. Andere verbeterpunten zijn de uitbreiding van de capaciteit voor de uitvoering van materiële controles en de inzet van medisch adviseurs hierbij. Ook dringt de NZa aan op een betere 6 Volgens het nu aanhangige wetsvoorstel dat op 13 september 2016 is aangenomen door de tweede kamer, dienen patiënten achteraf te worden ingelicht. 7 Samenvattend rapport Rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet 2014 (deel 2), uitgegeven februari /13

8 verwerking van declaratiestromen, zodat (formele) controle al geschiedt in het declaratieproces, voorafgaand aan betaling. Tenslotte heeft een aantal zorgverzekeraars te kampen met achterstanden in de controle. Wat betekent het op 13 september 2016 door de Tweede Kamer aangenomen Wetsvoorstel voor de controlepraktijk? Een wetsvoorstel dat vorig jaar is aangenomen door de Tweede Kamer heeft redelijk wat stof doen opwaaien in medisch Nederland. Diverse partijen zien dit als een verdere uitholling van het beroepsgeheim. De impact van deze (mogelijke) nieuwe wet voor de door de zorgverzekeraars uit te voeren controles, lijkt minimaal, al is het wel zaak om dit goed te blijven monitoren. Indien het wetsvoorstel zoals dat nu voor ligt door de Eerste Kamer wordt aangenomen, dan worden onderdelen van de controle die nu in een Ministeriële Regeling zijn opgenomen, wet. In de praktijk heeft dit echter géén gevolgen. Dat wat eerder al gold, blijft nu dus ook gelden, gevoelsmatig heeft een wet echter een zwaardere lading dan een Ministeriële Regeling. Zo wordt bijvoorbeeld de plicht voor de zorgaanbieder om mee te werken aan controles, gepromoveerd tot wet. De uitwerking van de regelingen aangaande de controles, zijn nu vastgelegd in een Ministeriële Regeling. Onder de nieuwe wet zal de uitwerking (grotendeels) plaats gaan vinden bij Algemene Maatregel van Bestuur, wat een beperkte parlementaire controle mogelijk maakt. Het is nu nog niet duidelijk of deze Amvb zal gaan afwijken van de huidige Ministeriële Regeling (Regeling Zorgverzekering). Aangezien de hoofdlijnen van de regels rondom de controle zijn gepromoveerd vanuit de huidige Ministeriële Regeling naar de wet die nu bij de Eerste Kamer ligt, zijn geen grote veranderingen te verwachten. Het is voor de LHV echter wél zaak om goed in de gaten te houden wanneer deze Amvb voorgehangen wordt, zodat we indien gezien de inhoud gewenst - onze invloed kunnen laten gelden. Extrapolatie: toegestaan of niet? Indien de zorgverzekeraar een steekproef neemt, wenst de verzekeraar de uitkomsten daarvan te extrapoleren over de gehele onderzochte periode. Bijvoorbeeld: uit de steekproef van 50 dubbele consulten komt naar voren dat 10% van de dubbele consulten volgens de zorgverzekeraar ten onrechte als dubbel consult in rekening is gebracht. Extrapoleren houdt dan in dat de verzekeraar het percentage van 10% toepast over alle dubbele consulten die in de onderzochte periode zijn verricht. Volgens de jurisprudentie is extrapolatie toegestaan als aan strikte voorwaarden is voldaan. De volgende vereisten worden gesteld 8 : a. de steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven; b. de steekproef dient aselect te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt; c. de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode, waarover extrapolatie plaatsvindt; d. extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht; e. bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was. 8 Uitspraak uit 2015 te vinden op rechtspraak.nl: ECLI:NL:RBMNE:2015:3426 8/13

9 Selectie op basis van statistiek: toegestaan of niet? Regelmatig zetten zorgverzekeraars statistiek in om afwijkende praktijken te determineren. Zo heeft Achmea enkele jaren geleden alle praktijken benaderd bij wie voor wat betreft enige soort van verrichting sprake was van een afwijking van twee maal de standaarddeviatie. Andere verzekeraars gebruiken weer andere selectiecriteria. Dergelijke statistische controles worden ingezet bij de materiële controle en het fraudeonderzoek. De Regeling Zorgverzekering gaat er nadrukkelijk van uit dat statistische analyses als selectiemiddel worden gebruikt voor wat betreft de bepaling welke zorgaanbieders zullen worden gecontroleerd. De Regeling Zorgverzekering bepaalt echter niet wat de statistische uitgangspunten moeten zijn voor een dergelijke selectie. Het trekken van eindconclusies ten aanzien van de rechtmatigheid van declareren zal echter niet kunnen geschieden met enkel de uitkomsten van statistisch onderzoek. In de praktijk wordt als volgt te werk gegaan: 1. de verzekeraar constateert een statistische afwijking en stuurt de huisarts een brief met de vraag: hoe verklaart u de afwijking? 2. De huisarts kan dan een verklaring geven. Bijvoorbeeld: praktijkvariatie (bijvoorbeeld: veel ouderen in de praktijk). 3. De verzekeraar bepaalt naar aanleiding van de brief of dit voldoende verklaring vormt voor de afwijking. Zo ja: controle is ten einde. Zo nee: verder onderzoek. In essentie is deze werkwijze toegestaan. Wel dient de huisarts zeer kritisch te zijn ten aanzien van de wijze waarop de statistiek door de zorgverzekeraar wordt bedreven. Wat is de vergelijkingsgroep? Is deze vergelijkingsgroep wel de juiste groep? Heeft de verzekeraar zelf al gecorrigeerd voor praktijkvariaties als veel ouderen, etc? Het standpunt dat de LHV inneemt is dat de zorgverzekeraar zélf dient te controleren of er een bepaalde praktijkvariatie aanwezig is, voor zo ver de zorgverzekeraar dat op basis van de bij haar aanwezige gegevens ook zelf kán controleren. Bijvoorbeeld: een zorgverzekeraar selecteerde eens de top 50 duurste huisartsen als selectiecriterium en vroeg aan de betreffende huisartsen om dat te verklaren. Een dergelijke selectiemethode behoeft ons inziens niet te worden geaccepteerd. Ons inziens dient de verzekeraar eerst zelf te beoordelen of zij op basis van de in de eigen administratie aanwezige gegevens tot een verklaring van de afwijking kan komen, alvorens de huisarts hierover te benaderen. Ons standpunt is dat het niet redelijk is om de huisarts te belasten met het verstrekken van informatie aan de verzekeraar als die informatie al bij de verzekeraar aanwezig is. Hoe werkt een controle op doelmatigheid? Zoals eerder in deze notitie al aangegeven, kan een materiële controle bestaan uit een controle op rechtmatigheid en/of doelmatigheid. Bij de controle op doelmatigheid gaat het om controle of de geleverde prestatie de meest aangewezene was, gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. (art. 1 lid 1 sub z Regeling Zorgverzekering). Welke behandeling is nu het meest aangewezen? Artikel 2.1 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering zegt daarover (voor o.a. de huisartsenzorg) dat dit de zorg is die in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Nu is binnen de huisartsenzorg voor veel prestaties niet duidelijk gedefinieerd wat geldt als verantwoorde en adequate zorg. Je kunt niet stellen: als iemand aandoening X heeft dan is het verlenen van adequate zorg een consult van 23 minuten (en kun je dus een dubbel consult rekenen). Maar op grond van de statistiek kun je wel grote afwijkingen constateren en op basis daarvan kan de verzekeraar twijfels hebben over de doelmatigheid. De veronderstelling is op 9/13

10 basis van statistisch onderzoek dat de huisarts meer doet dan dat wat voor huisartsen geldt als verantwoorde en adequate zorg. Indien de huisarts daarvoor géén afdoende verklaring kan geven (een verklaring zou in het geval van dubbele consulten bijvoorbeeld kunnen zijn dat de praktijk veel ouder heeft die met meerdere gezondheidsklachten op het spreekuur komen), dan zal er in uiterste instantie een detailcontrole plaatsvinden. De verzekeraar neemt dan een steekproef van bijvoorbeeld 20 dubbele consulten om te kijken waarvoor de dubbele consulten in rekening zijn gebracht. Vervolgens kan dan op dossierniveau de hele lastige discussie ontstaan of de tijd die de huisarts in die specifieke 20 dubbele consulten heeft genomen, nog wel geldt als verantwoorde en adequate zorg. De ervaring is dat deze discussie bij huisartsen emotie kan oproepen. Het raakt de manier waarop de huisarts zijn / haar vak wil uitoefenen. Om het voorbeeld van de dubbele consulten te nemen: er zijn huisartsen die bewust veel tijd nemen voor hun patiënten. Het moeten voeren van een discussie over de gerechtvaardigdheid daarvan, ervaren huisartsen als de verzekeraar die meekijkt in de spreekkamer, of de verzekeraar die op de stoel van de huisarts gaat zitten. Toch biedt de Regeling Zorgverzekering wel de ruimte voor een dergelijke toets door de verzekeraar. De ervaring leert overigens wel dat deze discussie (vanwege het ontbreken van duidelijke definities van wat nu exact verantwoorde en adequate huisartsenzorg is) ook voor de verzekeraar erg lastig te winnen is. De toets van de doelmatigheid leidt dan ook slechts in uitzonderingsgevallen tot een concrete terugvordering. Praktische tips voor de huisarts die wordt gecontroleerd Zoek bijstand De huisarts die wordt geconfronteerd met een controle door de zorgverzekeraar, weet vaak niet wat te doen. Het advies is om contact op te nemen met de afdeling juridische zaken van de LHV. Tel: of jz@lhv.nl Onze juristen kunnen voorlichting geven over de procedure van de controle en tips geven. Ook kunnen ze de brieven aan de zorgverzekeraar juridisch checken. Daarnaast is het ook goed om de zaak te melden zodat de LHV weet dat een bepaalde soort controle plaatsvindt. Vaak is de huisarts die gecontroleerd wordt niet de enige, de verzekeraar controleert meestal een hele groep huisartsen. Argumenten die voor de ene huisarts gelden, zijn vaak ook valide voor de andere. Bovendien kan de LHV in dergelijke gevallen het initiatief nemen tot het voeren van dossieroverstijgend overleg met de zorgverzekeraar. Rechtsbijstandsverzekeraars geven vaak ook rechtsbijstand in de controlefase. Het advies is om de rechtsbijstandsverzekeraar op de hoogte te stellen van de controle met de vraag of zij bijstand kunnen verlenen. Vaak neemt de rechtsbijstandsverzekeraar ook het schrijven van brieven aan de zorgverzekeraar over van de huisarts. Wees kritisch op uitgangspunten van de verzekeraar Een materiële controle of een fraudeonderzoek begint vaak met een vragenbrief van de zorgverzekeraar. Het is zaak die brief zeer kritisch te lezen. Is duidelijk wat de aanleiding is om vragen te stellen? Wordt gevraagd naar zaken die de verzekeraar zelf ook kan concluderen op basis van bij de verzekeraar aanwezige gegevens? Zijn de vragen duidelijk? Is onduidelijk hoe het statistische onderzoek dat heeft geleid tot de brief, is opgezet? Als er onduidelijkheden zijn of twijfels over de statistische onderzoeksopzet, is het verstandig om eerst om verdere opheldering te vragen alvorens de vragen te beantwoorden. Ga na wat voor soort controle de verzekeraar uitvoert Soms staat in de eerste brief van de verzekeraar niet duidelijk wat voor soort controle er wordt uitgevoerd (formele controle of materiële controle dan wel fraudeonderzoek). Omdat ieder soort controle zijn eigen juridische regels en waarborgen kent, adviseren wij u om bij de verzekeraar 10/13

11 na te gaan wat voor soort controle er wordt uitgevoerd. De NZa heeft dit ook geconstateerd en heeft de zorgverzekeraars deze aanbeveling gedaan. Formele controle? Verstrek geen medische gegevens van patiënten Een regeling voor wat betreft verstrekking van medische gegevens door de huisarts in het kader van de formele controle, ontbreekt in de Regeling Zorgverzekering. De LHV vindt desalniettemin dat medische gegevens niet mogen worden verstrekt in het kader van een formele controle, ook niet indien dit noodzakelijk is om verweer te voeren. In een dergelijk geval kan de huisarts aangeven: uit de bij mij ter beschikking staande medische gegevens blijkt dat uw standpunt onjuist is. Op grond van het medisch beroepsgeheim staat het mij echter niet vrij om die gegevens aan u te verstrekken. Ook voorziet de Regeling Zorgverzekering niet in legitieme verstrekking van medische gegevens in het kader van de onderhavige formele controle Afwijkende gezondheidssituatie van de patiëntenpopulatie? Check diverse bronnen ter onderbouwing De huisarts kan te maken hebben met een populatie die een groter beroep doet op de huisartsenzorg. Vaak houdt de verzekeraar daar in statistisch onderzoek rekening mee door aan een bepaald postcodegebied een SES toe te kennen, dat is een correctiefactor voor sociaal economische status (SES). Soms gebeurt dat echter niet of op een onjuiste wijze. Ter ondersteuning van het betoog van de huisarts dat er sprake is van een afwijkende patiëntenpopulatie, kan de huisarts gebruik maken van rapporten die door de gemeente zijn gepubliceerd (zoals de nota lokaal gezondheidsbeleid die een gemeente elke vier jaar moet vaststellen). Daarin staat vaak informatie over kenmerken van de populatie binnen een gemeente, zoals de hoeveelheid ouderen en jongeren, informatie over de SES, informatie over overgewicht, rookgedrag, etc. binnen een gemeente. Voorts kan de huisarts gebruik maken van de gegevens in de Vraag Aanbod Analyse Monitor (VAAM) van Nivel. Met behulp van deze Monitor krijgt de huisarts inzicht in de demografische opbouw van gebieden (tot op het niveau van een postcodegebied). Ook worden op basis van in de Monitor aanwezige gegevens voorspellingen gedaan over de zorgbehoefte van de gemiddelde inwoner van een bepaald gebied (hoeveel consulten per jaar), waarmee afwijkingen van het gemiddelde zichtbaar kunnen worden gemaakt. Dit kan dienen ter onderbouwing van de stelling dat er sprake is van goed te verklaren afwijkingen. Sinds 2015 verstrekt Vektis aan huisartsen op verzoek de praktijkspiegel. Daarmee kunt u uw praktijk (de gedeclareerde zorg) en uw patiënten vergelijken met de gemiddelde huisarts. Ook dit kan u inzicht geven in de afwijkingen. Discussie over de wijze van declareren verrichtingen? Check de LHV-Declareerwijzer In de LHV- Declareerwijzer is zeer veel waardevolle informatie opgenomen over de manier van declareren van verrichtingen. Informatie die lang niet altijd volledig bekend is bij de huisarts. Soms blijkt dat een huisarts er al jaren een declareermethode op nahoudt waarvan hij of zij dacht dat dit kon, maar die niet in overeenstemming blijkt te zijn met de regels. De LHV-Declareerwijzer kan daar vaak duidelijkheid over geven. Houdt het geven van informatie beperkt tot dat wat gevraagd wordt Het advies is om goed te lezen wat precies de vraag is en de vraag te beantwoorden zonder meer informatie te geven dan gevraagd wordt. Die extra informatie kan door de verzekeraar verkeerd worden geïnterpreteerd of tegen de huisarts worden gebruikt. Als de vraag heel algemeen wordt gesteld, geef dan ook een heel algemeen antwoord. 11/13

12 Tips voor een gesprek met de zorgverzekeraar Regelmatig wenst de zorgverzekeraar in het kader van de controle een gesprek te voeren met de huisarts. Ons inziens kan een gesprek voor beide kanten vaak verhelderend werken. Het advies van de LHV is derhalve om een dergelijk gesprek wel aan te gaan. De adviezen zijn dan wel de volgende: a. Voer het gesprek op de praktijk. De huisarts voelt zich in de eigen praktijk het meest comfortabel. Ook kan de huisarts daardoor laten zien dat de zaken op de praktijk goed voor elkaar zijn. b. Vraag iemand om ter ondersteuning bij het gesprek aanwezig te willen zijn. Gedacht kan worden aan een praktijkmanager of iemand die vaker zakelijk bij de huisarts betrokken is. De zorgverzekeraar laat zich vaak ook door meer dan één persoon vertegenwoordigen. Hiermee wordt dus een psychologisch gespreksevenwicht bereikt voor de huisarts. Bovendien kan het ook nodig zijn om achteraf bepaalde zaken te kunnen bewijzen. c. Bekijk de gespreksverslagen zeer kritisch. Vaak maakt de verzekeraar een gespreksverslag op. Het advies is om dit zeer kritisch door te lezen en te bekijken of zaken juist zijn weergegeven en of belangrijke zaken ontbreken. Zet pas een handtekening als het verslag een correcte en volledige weergave van het gesprek vormt. Tips indien de zorgverzekeraar een detailcontrole aankondigt Check bij detailcontrole het stappenplan van de KNMG Indien de zorgverzekeraar een controle van medische gegevens (detailcontrole) aankondigt, doorloop dan het stappenplan van de KNMG. Via dat stappenplan wordt duidelijk of aan de vereisten voor een detailcontrole is voldaan. Raadpleeg vooral voorafgaand aan een detailcontrole een jurist Zeker als er sprake is van een detailcontrole, is het zeer raadzaam om een jurist te raadplegen. Contact kan worden opgenomen met de afdeling Juridische Zaken van de LHV. Tel: of Zij kunnen adviseren over de ins en outs van een dergelijke detailcontrole. Ook kan de huisarts te rade gaan bij zijn of haar rechtsbijstandsverzekeraar. Vraag om het specifieke controleplan van de zorgverzekeraar In dit specifieke controleplan staat vermeld op welke wijze de verzekeraar de concrete controle bij de huisarts vormgeeft. Daarmee kan de huisarts dus ook nagaan of de verzekeraar het plan wel op de juiste wijze volgt. Vraag om de aanwezigheid van een medisch adviseur bij de detailcontrole De aanwezigheid van een medisch adviseur bij de detailcontrole is niet verplicht. De huisarts doet er echter wél verstandig aan om te vragen om aanwezigheid van een medisch adviseur, omdat deze vaak beter in staat is om gegevens (medisch) te interpreteren en met de huisarts te overleggen over de inhoud van die gegevens. De verzekeraar is (slechts) verplicht een medisch adviseur aanwezig te laten zijn als de huisarts daarom vraagt. Tips ten aanzien van extrapolatie Extrapolatie? Kijk of is voldaan aan de uitgangspunten Vaak zal de zorgverzekeraar de uitkomsten van een steekproef willen omslaan naar alle handelingen binnen de onderzoeksperiode. Dat kan, als voldaan is aan de volgende uitgangspunten: 12/13

13 a. de steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven; b. de steekproef dient aselect te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt; c. de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode, waarover extrapolatie plaatsvindt; d. extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht; e. bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was. Het advies is dus om kritisch te bekijken of wordt voldaan aan deze voorwaarden alvorens akkoord te gaan met de extrapolatie. LHV Juridische Zaken Web: Tel: /13