FTO-module. Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen. Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst

Transcriptie

1 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst

2 Colofon Auteur drs. Marcel Stroo, apotheker Met medewerking van dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker Illustratie Len Munnik herziene versie, oktober 2010 Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel fax

3 Inhoud Materiaal voor een FTO over terugdringen van benzodiazepinegebruik Inleiding Doel Toelichting Programma Uitvoering Bijlagen 1 Instructie prescriptiecijfers 2A Kennistoets 2B Antwoorden kennistoets 3A Ongewenst benzodiazepinegebruik en preventie 3B Ongewenst benzodiazepinegebruik en interventie 4A Preventie nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik 4B Aanpak bestaand benzodiazepinegebruik Literatuur FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 3

4 Materiaal voor een FTO over terugdringen van benzodiazepinegebruik T I P Deelname van de praktijkondersteuner GGZ aan het FTO over de minimale interventiestrategie is zeer zinvol. Nodig deze medewerker(s) dan ook uit in uw overleg. Deze module is onderdeel van de serie 'Stoppen met benzodiazepinen' die bestaat uit de volgende uitgaven: FTO-module 'Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen' FTO-module 'Minimale interventie stoppen met benzodiazepinen' Werkboek 'Minimale interventie stoppen met benzodiazepinen' Hulpmiddelenboek 'Stoppen met benzodiazepinen' Brochure 'Stoppen met benzodiazepinen' Inleiding Deze module is bedoeld voor u als voorbereider van een FTO over het stoppen met benzodiazepinen met behulp van de minimale interventiestrategie. De module bevat werkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur. Het programma is bedoeld voor FTO-groepen die gewend zijn om afspraken te maken en te evalueren. Het programma richt zich op een algemene oriëntatie rondom de zin en onzin van het voorschrijven van benzodiazepinen. Aan de hand van prescriptiecijfers komt het eigen beleid aan bod. Ook bespreekt u de mogelijkheden van preventie van nieuw ongewenst gebruik en aanpak van bestaand chronisch gebruik. Tenslotte maakt u afspraken over preventie van nieuw ongewenst gebruik en bepaalt u of uw FTO-groep een vervolg FTO besteedt aan het uitwerken van een (gezamenlijk) plan voor de aanpak van bestaand chronisch gebruik. De inhoudelijke informatie is voornamelijk gebaseerd op de NHGstandaarden over slaapklachten en angststoornissen. De effectiviteit van de minimale interventie is aangetoond in het Benzoredux onderzoek van de vakgroep Huisartsengeneeskunde van de Faculteit der Medische Wetenschappen, UMC St. Radboud van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Voor meer inhoudelijke informatie verwijzen wij u naar de literatuur in de literatuurlijst achter in deze uitgave. De serie is gericht op huisartsen, praktijkondersteuners en apothekers die het ongewenst chronisch gebruik van benzodiazepinen willen terugdringen door middel van een minimale interventie. Belangrijke aandachtspunten zijn: Terugdringen en voorkomen van ongewenst gebruik van benzodiazepinen. Toepassen van de 'minimale interventie', het versturen van een stopbrief naar geselecteerde chronisch gebruikers van benzodiazepinen. 4 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

5 Een FTO-bijeenkomst over terugdringen van benzodiazepinegebruik Doel De deelnemers kennen de indicaties, de voordelen en de nadelen van benzodiazepinen hebben inzicht in hun eigen voorschrijfbeleid kennen de mogelijkheden voor preventie en afbouw van chronisch gebruik van benzodiazepinen en zijn gemotiveerd voor de aanpak ervan maken afspraken over preventie van ongewenst gebruik besluiten of ze willen interveniëren in bestaand chronisch gebruik Toelichting In de loop der jaren is steeds meer gebleken dat aan het gebruik van benzodiazepinen - met name op langere termijn - grote nadelen kleven. De richtlijnen houden daarom een terughoudend voorschrijfbeleid aan. De NHG-standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen (2005) adviseert alleen bij uitzondering maximaal 5 tot 10 tabletten van een benzodiazepine intermitterend voor te schrijven en dit altijd te combineren met slaapadviezen. Ook adviseert de richtlijn om afspraken te maken met de patiënt over de wijze van gebruik, gebruiksduur en hoe de patiënt met het middel zal stoppen. Chronische slapeloosheid vormt géén indicatie voor slaapmiddelen. De NHG-standaard Angststoornissen (2004) geeft aan dat een behandeling met uitsluitend benzodiazepinen ongewenst is. Benzodiazepinen kunt in het begin van een behandeling toevoegen aan antidepressiva gedurende 2 tot 4 weken om een initiële angsttoename op te vangen. De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (2009) noemt benzodiazepinen bij geen enkele vorm van angststoornis als eerste keus. Ondanks het terughoudend beleid in de richtlijnen horen benzodiazepinen nog steeds tot de meest gebruikte geneesmiddelen in Nederland. In 2009 slikten 1,2 miljoen Nederlanders een benzodiazepine (SFK, 2010). Van hen gebruikt eenderde ze vrijwel dagelijks (de Valk, 2004). Programma 5 minuten 30 minuten 10 minuten 30 minuten 10 minuten 5 minuten De vergoeding van slaap- en kalmeringsmiddelen is sinds 2009 beperkt tot een aantal indicaties. Het gaat om bepaalde gevallen van epilepsie, ernstige angststoornissen, meervoudige psychiatrische problematiek, palliatieve sedatie en spierspasmen. De beleidsmaatregel heeft als doel het onterecht chronisch gebruik van deze middelen te beperken. Inleiding en doel Kennistoets Eigen voorschrijfbeleid Preventie van nieuw (ongewenst) gebruik Terugdringen bestaand (ongewenst) gebruik Planning evaluatie en afsluiting FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 5

6 Uitvoering Apothekers en huisartsen die meer werk willen maken van het FTO, kunnen hierbij ondersteuning krijgen van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Voor meer informatie zie onder het thema 'FTO-ondersteuning algemeen'. U vindt hier onder andere informatie over de FTO-assistent, de FTO-nieuwsbrief en het handboek FTO, met tips over de agenda, voorbereiding, taakverdeling, voorzitterschap en een verslagformulier. Wij hopen dat deze FTO-module aan uw wensen voldoet. Wij horen het echter graag als u suggesties heeft voor verbetering. Zo kunnen wij onze materialen verbeteren en u de hoogste kwaliteit leveren. Mail uw reactie naar helpdeskfto@medicijngebruik.nl. Voor de bijeenkomst Bereid de bijeenkomst vier weken van tevoren voor (huisarts en apotheker samen). Bekijk het programma en de werkwijze van de bijeenkomst en maak afspraken over de taakverdeling tijdens de bijeenkomst. Verdiep u van tevoren in de materie. Bijlagen 2B en 4, de brochure 'Stoppen met benzodiazepinen' en de literatuurlijst bieden u daarvoor aanknopingspunten. Vraag - indien gewenst - de PowerPoint-presentatie bij deze FTO-module aan bij het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik via info@medicijngebruik.nl. Bestudeer de instructies voor het verkrijgen van cijfers over het aantal benzodiazepinegebruikers per huisartsenpraktijk (bijlage 1). Beslis of u de prescriptiecijfers via de huisartsen of apotheker(s) verzamelt. Stuur de huisartsen of apotheker(s) de instructies van bijlage 1 en vraag hen de gegevens uiterlijk een week voor het FTO aan te leveren. Verzamel de gegevens en maak de grafiek. Maak aan de hand van bijlage 4A een voorstel voor preventie van nieuw (chronisch) benzodiazepinegebruik. Zet dit voorstel in de PowerPointpresentatie of op flap-over. Download voor alle deelnemers de brochure 'Stoppen met benzodiazepinen' via Stuur uiterlijk een week voor de FTO-bijeenkomst een uitnodiging naar alle deelnemers. Kopieer de grafiek, bijlage 2A, 2B, 3A, 3B, 4A en 4B en uw voorstel voor preventie van nieuw (chronisch) benzodiazepinegebruik voor alle deelnemers. Tijdens de bijeenkomst Inleiding en doel (5 min) Leid de bijeenkomst in met behulp van de tekst onder 'Doel' en 'Toelichting'. Kennistoets (30 min) Deel bijlage 2A uit en laat de deelnemers de vragen beantwoorden in vijf minuten. Bespreek de antwoorden aan de hand van bijlage 2B en de brochure 'Stoppen met benzodiazepinen'. Eigen voorschrijfbeleid (10 min) Presenteer het aantal benzodiazepinegebruikers per huisarts. Geef daarbij aan wat u verstaat onder een chronische gebruiker. Laat ook aan bod komen: - hoe het totaal aantal gebruikers in de huisartsenpraktijken zich verhoudt tot het (te hoge) landelijk gemiddelde van circa 8 procent - wat de deelnemers vinden van het aantal gebruikers in de eigen praktijk 6 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

7 Preventie van nieuw (ongewenst) gebruik (30 min) Deel bijlage 3A samen met uw voorstel voor preventie van nieuw (chronisch) benzodiazepinegebruik uit. Laat de deelnemers de vragen beantwoorden in vijf minuten. Inventariseer de antwoorden op flap-over of sheet. Maak eventueel onderscheid in de antwoorden van huisartsen en van apothekers. Presenteer uw voorstel over gezamenlijke preventie van nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik. Geef een toelichting op de gemaakte keuzes. Bespreek of de groep zich kan vinden in het voorstel. Pas uw voorstel eventueel aan en stel een gezamenlijk plan vast. Eventueel weifelende deelnemers kunt u motiveren met behulp van de genoemde voordelen, het relativeren van de nadelen en/of de achtergrondinformatie van bijlage 4A. Terugdringen bestaand (ongewenst) gebruik (15 minuten) Deel bijlage 3B uit en laat de deelnemers de vragen beantwoorden in vijf minuten. Inventariseer de antwoorden op flap-over of sheet. Maak eventueel onderscheid in de antwoorden van huisartsen en van apothekers. Bespreek de belangstelling voor de aanpak van bestaand benzodiazepinegebruik in FTOverband en de wijze waarop men dat eventueel wil doen. Probeer ook hier weifelende deelnemers te motiveren aan de hand van de genoemde voordelen, het relativeren van de nadelen en/of de achtergrondinformatie van bijlage 4B. Plan een afspraak voor een vervolg FTO over de aanpak van bestaand gebruik als de FTOgroep belangstelling heeft voor een gezamenlijke aanpak. Plan een FTO over de evaluatie van individuele interventies van huisartsen als aanpak in FTOverband niet mogelijk is maar meerdere huisartsen/groepspraktijken het bestaand chronisch gebruik wel individueel willen aanpakken. Planning en evaluatie (5 minuten) Maak afspraken over wanneer u de gemaakte afspraken evalueert (bijvoorbeeld na twaalf maanden). In onderstaand kader vindt u een programma voor de evaluatie. Spreek ook af op welke wijze men de gegevens voor de evaluatie genereert, aanlevert en analyseert. Neem de gezamenlijke afspraken en persoonlijke voornemens op in het verslag. Deel bijlage 2B en 4 en de brochure 'Stoppen met benzodiazepinen' uit. Sluit de bijeenkomst af. Voorbeeld evaluatieprogramma Een van de mogelijkheden voor de aanpak van bestaand benzodiazepinegebruik is de minimale interventiestrategie met behulp van een stopbrief. FTOgroepen, die aan de slag willen met deze methode, kunnen gebruik maken van de FTO-module 'Minimale interventie stoppen met benzodiazepinen'. Voor iedere huisartsenpraktijk - die individueel of in FTO-verband aan de slag wil - is er het werkboek 'Minimale interventie stoppen met benzodiazepinen'. Gemaakte afspraken (10 min) Presenteer de gemaakte afspraken kort. Vraag de deelnemers naar hun ervaringen (succesfactoren en knelpunten). Controleer of de resultaatdoelstellingen zijn behaald. Knelpunten (10 min) Inventariseer de knelpunten bij niet nagekomen resultaatdoelstellingen. Bedenk oplossingen voor de gevonden knelpunten. Bepaal of de afspraken moeten worden bijgesteld. Vaststellen nieuwe afspraken (5 min) Formuleer nieuwe afspraken en resultaatdoelstellingen. Afsluiting (5 min) Stel een datum vast voor de evaluatie van de nieuwe afspraken. Neem alle afspraken op in het verslag. FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 7

8 Bijlage 1 Instructie prescriptiecijfers Bij het bespreken van ongewenst benzodiazepinegebruik in het FTO zijn cijfers die antwoord geven op de volgende vragen relevant: 1. Hoe groot is het totaal aantal benzodiazepinegebruikers per huisartsenpraktijk? 2. Hoe groot is het aandeel chronische gebruikers? Instructies voor de voorbereiders We hebben bewust gekozen voor een overzicht van absolute aantallen gebruikers, die niet gecorrigeerd zijn voor de praktijkgrootte. De huisartsen kunnen hiermee namelijk een inschatting maken van de benodigde tijd en extra inzet voor de aanpak van de problematiek in hun eigen praktijk. Dit betekent uiteraard wel dat u grote verschillen in aantallen patiënten mede kunt verklaren door verschillen in praktijkgrootte. Het aantal patiënten kunt u bepalen via de SFK webrapportage 'Benzodiazepines', het apotheekinformatiesysteem (AIS) of het huisartsinformatiesysteem (HIS). Hieronder vindt u instructies voor de verschillende systemen. Afhankelijk van de mogelijkheden in uw FTO beslist u of u de gegevens via de apotheker(s) of via de huisartsen verzamelt. Na het verzamelen van de afzonderlijke gegevens maakt u een grafiek, bijvoorbeeld met behulp van Excel. Hieronder vindt u een voorbeeldgrafiek. Voor vragen over het verkrijgen van de gegevens kunt u contact opnemen met de helpdesk 'Cijfers' van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik via helpdeskcijfers@medicijngebruik.nl. Voorbeeldgrafiek 1 Aantal benzodiazepinegebruikers Aantal benzodiazepinegebruikers Arts A Arts B Arts C Arts D FTO-groep Totaal Chronisch 8 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

9 BIJLAGE 1 INSTRUCTIE PRESCRIPTIECIJFERS Instructies voor huisartsen en apothekers Via de SFK webrapportage Om gebruik te maken van de webrapportage 'Benzodiazepines' dient u als apotheker aangesloten te zijn bij de SFK - dat wil zeggen dat u apotheekgegevens aanlevert aan SFK - en een abonnement heeft op de webrapportage. Ga naar Start de webrapportages en kies de webrapportage 'Benzodiazepines'. Ga in de module 'Geneesmiddelenkeuze' naar optie 4 'Kies 10 artsen'. Selecteer de huisartsen die deelnemen in uw FTO-groep. Bevestig de selectie via 'selectie versturen'. Vraag 1: Hoe groot is het totaal aantal benzodiazepinegebruikers per huisartsenpraktijk? Ga in de module 'Langdurig gebruik' naar rapportage 3 'Langdurige gebruikers per huisarts alle leeftijden'. Print deze gegevens of kopieer ze naar Excel. De kolom 'Totaal' vermeldt het totaal aantal benzodiazepinegebruikers. Vraag 2: Hoe groot is het aandeel chronische gebruikers? Gebruik de tabel van vraag 1. Bepaal het aantal episodische en continue gebruikers per huisarts. Het aantal chronische gebruikers is de som van deze aantallen. Aanvullende opmerkingen Een gebruiker die recent gestopt is, beschouwt u ten onrechte als huidige gebruiker. De webrapportage 'Benzodiazepines' sluit passanten en patiënten met complexe medicatie uit. Men spreekt van patiënten met complexe medicatie, als zij naast een benzodiazepine comedicatie (minimaal één voorschrift in de afgelopen 12 maanden) hebben gekregen uit een van de volgende ATC-groepen: - L oncolytica en immunomodulantia - M03 spierrelaxantia - M09A overige middelen bij ziekten van het skeletspierstelsel (uitgezonderd M099AA01=hydrokinine) - N02A opioïden (uitgezonderd N02AA59 = paracetamol+codeïne) - N03 anti-epileptica - N05A antipsychotica De reden voor uitsluiting van deze patiënten is dat het gebruik van benzodiazepinen bij deze patiënten in het algemeen moet worden beschouwd als een adjuvans bij de behandeling van een (ernstige) aandoening en niet als de behandeling van een primair geuite klacht. Tabel 1 Relevante ATC-codes ATC-code N05BA N05CD N05CF Geneesmiddelgroep Benzodiazepinederivaten (anxiolytica) Benzodiazepinederivaten (hypnotica en sedativa) Benzodiazepine gerelateerde middelen FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 9

10 BIJLAGE 1 INSTRUCTIE PRESCRIPTIECIJFERS Via het huisartsensysteem (HIS) Vraag 1: Hoe groot is het totaal aantal benzodiazepinegebruikers per huisartsenpraktijk? Selecteer alle patiënten die in de afgelopen twee maanden minimaal één recept benzodiazepinen voorgeschreven kregen (= totaal aantal gebruikers). Zie tabel 1 voor relevante ATC-codes. Vraag 2: Hoe groot is het aandeel chronische gebruikers? Selecteer uit bovenstaande selectie alle patiënten die zeven en acht maanden geleden ook minimaal één recept benzodiazepinen kregen. Dit is het aantal chronische gebruikers. Tel het aantal chronische gebruikers per huisarts. Alternatief Vraag uw assistente alle patiënten die gedurende twee maanden één of meerdere herhaalrecepten benzodiazepinen hebben aangevraagd te ruiteren. Via het apotheeksysteem (AIS) Vraag 1: Hoe groot is het totaal aantal benzodiazepinegebruikers per huisartsenpraktijk? Selecteer alle patiënten die het afgelopen jaar minimaal één voorschrift benzodiazepinen hebben afgehaald (= totaal aantal gebruikers). Zie tabel 1 voor relevante ATC-codes. Vraag 2: Hoe groot is het aandeel chronische gebruikers? Selecteer alle patiënten die het afgelopen jaar meer dan 90 tabletten benzodiazepinen gebruikten. Dit zijn de chronische gebruikers. Mocht dit voor uw apotheeksysteem niet mogelijk zijn, maak dan een selectie van alle patiënten die in de afgelopen twee maanden minimaal één voorschrift aan benzodiazepinen kregen. Selecteer uit deze groep alle patiënten die ook zeven tot acht maanden geleden minimaal één voorschrift aan benzodiazepinen hebben gekregen. Tel het aantal chronisch gebruikers per huisarts. Let op: de huisarts is in dit geval de eigen huisarts van de patiënt en hoeft niet per se de voorschrijver van het recept te zijn. TIP Voor Aposys is een kant-en-klare script en voor Promedico is een handleiding beschikbaar. Voor het apotheeksysteem van Euroned is het musqlescript STOPBENZ via het apotheeksysteem zelf beschikbaar. Ook IMS en AFTO4Win bieden mogelijkheden om patiënten te selecteren. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met uw systeemleverancier of bovengenoemde organisaties. Ook kunt u uw vraag stellen aan de helpdesk cijfers van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik via helpdeskcijfers@medicijngebruik.nl. 10 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

11 Bijlage 2A Kennistoets 1. Hoeveel procent van de Nederlandse bevolking slikt gedurende korte of lange tijd benzodiazepinen per jaar? Hoe groot is het aandeel chronische gebruikers? 2. Op welke plaats staan oxazepam en temazepam in de top 10 van meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland? 3. Wat zijn de belangrijkste indicaties voor het voorschrijven van benzodiazepinen? 4. Wat zijn de indicaties voor het gebruik van meerdere benzodiazepinen? 5. Wat zijn de nadelige effecten van benzodiazepinen? 6. Wat verstaat u onder een normale slaap en wanneer spreekt u van slaapproblemen? 7. Wat doet u (kunt u doen) om ongewenst benzodiazepinegebruik te voorkómen? 8. Welke interventiemethoden kent u voor de aanpak van bestaand chronisch gebruik? Hoe effectief zijn deze methoden (hoeveel procent van de patiënten stopt het benzodiazepinegebruik)? FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 11

12 Bijlage 2B Antwoorden kennistoets Gebruik bij het bespreken van de kennistoets ook de brochure Stoppen met benzodiazepinen. Deze brochure bevat uitgebreide achtergrondinformatie en literatuurverwijzingen. U kunt deze brochure downloaden van onze website ( 1. Hoeveel procent van de Nederlandse bevolking slikt gedurende korte of lange tijd benzodiazepinen per jaar? Hoe groot is het aandeel chronische gebruikers? In 2009 gebruikte circa 8 procent van de Nederlandse bevolking een benzodiazepine. Dit komt neer op 1,4 miljoen gebruikers (SFK, 2010b). Door de inperking van de vergoeding van benzodiazepinen is het gebruik in 2009 met 15 procent afgenomen ten opzichte van Ruim eenderde slikt chronisch. De prevalentie van het gebruik van benzodiazepinen neemt toe op oudere leeftijd en is hoger bij vrouwen dan bij mannen (De Valk, 2004). 2. Op welke plaats staan oxazepam en temazepam in de top 10 van meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland? In 2009 stonden benzodiazepinen niet meer in de top 10 van meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland (SFK, 2010a). In 2008 was dat nog wel het geval. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat de afschaffing van de vergoeding voor benzodiazepinen voor weinig gebruikers reden was om het gebruik te staken. Bij 3 procent van de voormalig gebruikers uit het Consumentenpanel Gezondheidszorg en 14 procent uit het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten was de afschaffing van de vergoeding reden om te stoppen. Mogelijk zijn huisartsen door de maatregel wel beperkter gaan voorschrijven en zijn zij actiever in het afbouwen van bestaand chronisch gebruik. 3. Wat zijn de belangrijkste indicaties voor het voorschrijven van benzodiazepinen? De belangrijkste indicaties voor benzodiazepinen zijn kortdurende slapeloosheid en angststoornissen. Andere indicaties zijn onder andere bij ontwenningsverschijnselen van alcoholafhankelijkheid, bij epilepsie en als spierverslappers. Chronische slapeloosheid vormt geen indicatie voor slaapmiddelen. In de loop der jaren is steeds meer gebleken dat aan het gebruik van benzodiazepinen - met name op langere termijn - grote nadelen kleven. Dit heeft ertoe geleid dat richtlijnen een terughoudend voorschrijfbeleid aanhouden. De NHG-standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen (2005) adviseert alleen bij uitzondering maximaal vijf tot tien tabletten benzodiazepine intermitterend voor te schrijven en dit altijd te combineren met slaapadviezen. Ook adviseert de richtlijn om afspraken te maken met de patiënt over de wijze van gebruik, gebruiksduur en hoe de patiënt met het middel zal stoppen. 12 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen De NHG-standaard Angststoornissen (2004) geeft aan dat een behandeling met uitsluitend benzodiazepinen ongewenst is, maar dat in het begin van een behandeling met antidepressiva een benzodiazepine gedurende twee tot vier weken mogelijk is om een initiële angsttoename op te vangen. In de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (2009) zijn benzodiazepinen bij geen enkele angststoornis middelen van eerste keus.

13 BIJLAGE 2B ANTWOORDEN KENNISTOETS 4. Wat zijn de indicaties voor het gebruik van meerdere benzodiazepinen? Het gecombineerd gebruik van benzodiazepinen in de vorm van een anxiolyticum voor overdag en een slaapmiddel voor de nacht komt in de praktijk regelmatig voor. Uit cijfers van CVZ blijkt dat in 2003 bij circa 2 procent van de bevolking sprake was van gelijktijdig gebruik van meerdere slaap- en/of kalmerende middelen (De Valk, 2004). Hiervoor is echter geen indicatie, wel neemt de kans op nadelige effecten toe door gecombineerd gebruik. Mocht er al sprake zijn van zowel slaap- als angstklachten, dan is het beter om één middel te gebruiken. Bijvoorbeeld in een lage dosering overdag en in een iets hogere dosering voor de nacht of een eenmalige dosering van een langwerkend benzodiazepine voor de nacht. 5. Wat zijn de nadelige effecten van benzodiazepinen? Belangrijke nadelige effecten zijn: Motorische stoornissen (spierzwakte en -vermoeidheid) Door spierverslapping in combinatie met een vermindering van het reactie- en concentratievermogen neemt het risico op vallen toe (Herings, 2001). De kans is in het begin van het gebruik of verandering (eerste twee weken) het grootste. Bij chronisch gebruik neemt het risico geleidelijk af, maar blijft verhoogd. Er zijn geen verschillen in relatieve risico's tussen kort- en langwerkende benzodiazepinen. Sufheid en slaperigheid (vermindering van reactie- en concentratievermogen) Dit leidt tot gevaar bij het autorijden en het bedienen van machines. Er is een duidelijk toegenomen kans op verkeersongevallen (De Gier, 2001). De toename van het risico blijkt dosisafhankelijk te zijn en vooral in de eerste twee weken van de behandeling sterk verhoogd te zijn. Bij langwerkende middelen is zelfs nog een verhoogd risico waargenomen na een jaar van gebruik. Het risico neemt verder toe bij gecombineerd gebruik van benzodiazepinen met alcohol en/of andere psychofarmaca. Het grootste risico doet zich voor bij jonge mannen en bij ouderen die een te hoge dosering ontvangen. Geheugenstoornissen Benzodiazepinen verminderen de mogelijkheid om informatie in het langetermijngeheugen op te slaan (Gorissen, 1999). Ook het ophalen van informatie - die tijdens het gebruik is opgeslagen in het langetermijngeheugen - is verminderd. Bij het slikken van benzodiazepinen overdag en bij gebruik van langwerkende benzodiazepinen kunnen de geheugenproblemen een vervelende bijwerking zijn, zowel bij kortdurend als bij chronisch gebruik. Vervlakking van persoonlijkheid Denk hierbij aan gevoelsarmoede, passiviteit en lusteloosheid. Depressieve verschijnselen Denk hierbij aan somberheid, anhedonie en verlies van initiatief en/of libido. FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 13

14 BIJLAGE 2B ANTWOORDEN KENNISTOETS Tolerantie De subjectieve beleving van de patiënt wijst op een langere werkzaamheid van de benzodiazepinen. Uit slaaponderzoeken blijkt echter dat de werkzaamheid van benzodiazepinen afneemt bij geregeld gebruik gedurende enkele weken (de nadelige effecten houden wel aan). Dit komt door het optreden van tolerantie. Dit kan leiden tot het (voortdurend) verhogen van de dosering ter verkrijging van eenzelfde effect. Ook dit leidt tot een grotere kans op nadelige effecten. Afhankelijkheid Zowel psychische als lichamelijke afhankelijkheid komt voor. De lichamelijke afhankelijkheid uit zich in het optreden van onthoudingsverschijnselen na het staken van het gebruik. Dit is de belangrijkste aanleiding om het gebruik na staken weer te hervatten. Het risico op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, gebruik van meerdere benzodiazepinen, langere gebruiksduur, de aanwezigheid van een persoonlijkheidstoornis, eerdere verslavingsproblematiek en alcohol- en/of drugmisbruik in de anamnese. Abstinentieverschijnselen Bekende verschijnselen zijn slaapstoornissen (rebound-insomnia) en het optreden van angst en spanning. Deze klachten komen sterk overeen met de klachten waarvoor de patiënt de benzodiazepine oorspronkelijk kreeg voorgeschreven. Andere mogelijke verschijnselen zijn somberheid, prikkelbaarheid, tremoren, hoofdpijn, spierpijn, duizeligheid, transpiratie, eetlustverlies, wazig zien, irritaties, misselijkheid, overgevoeligheid voor licht, geluid of aanraking, epileptische aanvallen en een onttrekkingsdelier. De verschijnselen treden meestal op binnen een tot tien dagen na het stoppen. Bij langwerkende benzodiazepinen treden de abstinentieverschijnselen later op en hebben een milder verloop dan bij kortwerkende benzodiazepinen. In het algemeen zijn de verschijnselen na een tot vier weken verdwenen. 6. Wat verstaat u onder een normale slaap en wanneer spreekt u van slaapproblemen? De slaap bestaat uit vier à vijf cycli van anderhalf uur. Gedurende elke cyclus doorloopt men een aantal slaapstadia: de non-rem-slaap stadium 1 tot en met 4 en de REM-slaap. Stadia 1 en 2 van de non-rem-slaap zijn vormen van ondiepe slaap. Stadia 3 en 4 vormen de diepe slaap. De REM-slaap sluit in de regel een slaapcyclus af. De stadia 3 en 4 komen voornamelijk voor in het eerste deel van de nacht en de REM-slaap voornamelijk in het laatste deel van de nacht. De hoeveelheid diepe slaap lijkt het meest essentieel voor het herstel van lichaam en geest. Het is normaal dat men twee- tot driemaal per nacht wakker wordt, vaak zonder dat men dit bewust ervaart. Benzodiazepinen vergroten de effectieve slaaptijd, doordat men minder vaak en minder langdurig wakker wordt. Ze leiden tot een toename van de lichte slaap (stadium 2) en een afname van de REM-slaap en diepe slaap (stadia 3 en 4). Door het optreden van tolerantie neemt de werkzaamheid van benzodiazepinen af bij geregeld gebruik gedurende enkele weken. 14 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

15 BIJLAGE 2B ANTWOORDEN KENNISTOETS De natuurlijke behoefte aan slaap en het tijdstip van inslapen verschillen van mens tot mens en zijn afhankelijk van leeftijd/levensfase, geslacht en levenswijze. Bij 65 procent van de volwassenen bedraagt de totale slaapduur gemiddeld zeven tot acht uur. Circa 8 procent kan echter met minder dan vijf uur slaap toe, terwijl 2 procent langer dan tien uur slaapt. De normale duur van inslapen is korter dan 30 minuten (bij ouderen korter dan een uur). De totale hoeveelheid slaap per etmaal bij mensen boven de 60 jaar verschilt niet wezenlijk met die op jarige leeftijd. Wat verandert, is de verdeling van de slaap over het etmaal en de diepte en stabiliteit van de slaap. De totale hoeveelheid diepe slaap is minder. Dit leidt tot gemakkelijker wakker worden, vooral tijdens de tweede helft van de nacht. Daarnaast moet men rekening houden met het gegeven dat een middagdutje vrijwel geheel ten koste gaat van de toch al schaars voorkomende diepe slaap 's nachts. Slecht slapen is een veel gehoorde klacht. Het is een subjectieve klacht over de duur, efficiëntie en kwaliteit van de slaap. Eenderde tot de helft van de volwassen Nederlandse bevolking slaapt wel eens slecht. Boven de 60 jaar klagen mensen twee tot drie keer vaker over slecht slapen dan jongere mensen. Slaapklachten berusten in veel gevallen op irreële verwachtingen van de slaap. Als deze klachten niet leiden tot een gestoord functioneren overdag, dan is er sprake van pseudo-slaapproblemen. Bekende voorbeelden zijn korte slaap bij van nature korte slapers, inslaapproblemen bij te vroeg naar bed gaan en fysiologisch lichtere, kortere en vaker onderbroken slaap bij ouderen. In al deze gevallen is er sprake van een verkeerde perceptie van een normaal patroon. Hierbij is goede informatie over normale slaap en slaaphygiëne van belang. Men spreekt pas van een slaapstoornis als er niet alleen slaapklachten bestaan, maar ook problemen in het dagelijks functioneren door het slaapprobleem. Er kan sprake zijn van een primaire slaapstoornis (bijvoorbeeld psychofysiologische insomnia, slaapapnoe, narcolepsie, jetlag, restless legs) of een primaire psychiatrische of somatische stoornis met secundaire slaapproblemen. De primaire stoornis dient dan ook behandeld te worden, in het algemeen niet met een benzodiazepine. 7. Wat doet u (kunt u doen) om ongewenst benzodiazepinegebruik te voorkómen? Aangezien de meeste benzodiazepinerecepten herhaalrecepten zijn (circa 90 procent) zonder arts-patiënt contact, is het belangrijk dat de arts voor het uitschrijven van het eerste recept een risico-inschatting maakt voor toekomstig chronisch gebruik. Deze inschatting kunt u maken op grond van de risicofactoren voor afhankelijkheid, de aanleiding om te starten en de karakteristieken van de betreffende patiënt. Ook het nagaan van de achterliggende oorzaak van de klacht is belangrijk. Het adequaat behandelen van de achterliggende problematiek (bijvoorbeeld behandelen van somatische oorzaken) en gepast reageren op de klachten (bijvoorbeeld goede voorlichting, het in kaart brengen van het slaappatroon, niet-medicamenteuze alternatieven) kunnen onnodig gebruik van benzodiazepinen voorkómen. FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 15

16 BIJLAGE 2B ANTWOORDEN KENNISTOETS Als u als arts overgaat tot het voorschrijven van een benzodiazepine, dan is het geven van goede voorlichting (door arts en apotheker) een van de belangrijkste aspecten bij de preventie van ongewenst chronisch gebruik. Geef vooraf duidelijk aan dat het middel slechts voor kortdurend gebruik is. De voorkeur gaat uit naar een combinatie van mondelinge en schriftelijke informatie. Mondelinge informatie gedijt namelijk beter in combinatie met schriftelijke informatie. Een ander belangrijk aspect is het bewaken van het consumptiepatroon van de patiënt. Het risico op inadequaat chronisch gebruik kunt u verkleinen door het voorschrijven van kleine hoeveelheden voor een korte periode. Wil de patiënt het gebruik continueren, dan is het gewenst dat de patiënt hiervoor een consult bij de arts aanvraagt en dat een herhaling van de medicatie niet via de praktijkassistente verloopt. Het herkennen van starters bij de aanvragen voor herhaalreceptuur kan bijvoorbeeld door blokkeren van aanvragen voor herhaalreceptuur en/of ruiteren van chronische benzodiazepinegebruikers in het HIS. Ook de apotheker kan daarbij ondersteuning bieden bijvoorbeeld door het gebruik van eerste en tweede uitgifte protocollen en het signaleren van beginnend chronisch gebruik. 8. Welke interventiemethoden kent u voor de aanpak van bestaand chronisch gebruik? Hoe effectief zijn deze methoden (hoeveel procent van de patiënten stopt het benzodiazepinegebruik)? De belangrijkste interventiemethoden zijn: Minimale interventie Bij deze methode maakt u gebruik gemaakt van het schrijven van een eenvoudige 'stopbrief', waarin u de patiënten wijst op de nadelen van chronisch benzodiazepinegebruik. In diverse onderzoeken (ook in Nederland) heeft deze methode geleid tot een daling van het aantal gebruikers met gemiddeld 20 procent (zie ook Bijlage 4B). Gereguleerde dosisreductie Deze methode is geschikt voor patiënten, die er niet in slagen om op eigen kracht te stoppen met het benzodiazepinegebruik. De methode is gebaseerd op het gebruik van een afbouwschema, waardoor ontwenningsverschijnselen worden verminderd. De kans op slagen bedraagt procent (zie ook Bijlage 4B). Sinds 1 oktober 2009 kunt u patiënten - waarbij afbouwen geïndiceerd is - doorverwijzen naar de internetbehandeling van Benzodebaas.nl. Dit is een gezamenlijk initiatief van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik en Tactus Verslavingszorg. 16 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

17 Bijlage 3A Ongewenst benzodiazepinegebruik en preventie 1. Wat zijn voor u voordelen van het terugdringen van nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik? 2. Wat zijn voor u nadelen van het terugdringen van nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik? 3. Wenst u het nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik in uw praktijk terug te dringen volgens het voorstel van de voorbereiders van deze FTObijeenkomst? Zo ja, denkt u dat het voorstel voor u uitvoerbaar is? Welke acties zijn daarvoor noodzakelijk? En door wie binnen uw eigen praktijk? Welke belemmeringen verwacht u en hoe denkt u die te kunnen ondervangen? Zo nee, met welke aanpassingen in het voorstel zou u wél het nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik in uw praktijk willen terugdringen? FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 17

18 Bijlage 3B Ongewenst benzodiazepinegebruik en interventie 1. Wat zijn voor u voordelen van het terugdringen van bestaand benzodiazepinegebruik in uw praktijk? 2. Wat zijn voor u nadelen van het terugdringen van bestaand benzodiazepinegebruik in uw praktijk? 3. Wenst u het bestaand benzodiazepinegebruik in uw praktijk terug te dringen? Zo ja, hoe denkt u dit te kunnen of willen doen? 18 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

19 Bijlage 4A Preventie nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik Aandachtspunten Bij het voorkómen van nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik spelen een aantal aspecten een belangrijke rol: Goede indicatiestelling De oorspronkelijke klachten die aanleiding zijn voor het benzodiazepinegebruik, zijn vaak slaapproblemen en nervositeit (Lagro- Janssen et al., 1993; Vissers, 1998). Deze klachten worden met name veroorzaakt door problemen met de eigen gezondheid (vooral op het gebied van het bewegingsapparaat (pijn) en/of hart- en vaatstelsel), ziekte in de naaste omgeving, problemen met het verlies van een dierbaar persoon en/of problemen met werk, kinderen, partner, ouders of financiën. Hierbij dient u de achterliggende problematiek adequaat te behandelen (in het algemeen niet met een benzodiazepine) en gepast te reageren op de klacht (onder andere goede voorlichting). Bij slaapklachten is er bovendien veelal sprake van irreële verwachtingen van de slaap. Bij afwezigheid van gestoord functioneren overdag is er sprake van pseudo-insomnia. U kunt dan volstaan met goede informatie over normale slaap en slaaphygiëne. Eventueel kunt u het slaappatroon in kaart brengen met een slaap-waakkalender. Risico-inschatting toekomstig chronisch gebruik Voor het uitschrijven van een benzodiazepinerecept is het belangrijk dat de arts een risico-inschatting maakt voor toekomstig chronisch gebruik. Deze risico-inschatting kan de arts laten meewegen bij de beslissing of hij of zij een benzodiazepine voorschrijft. Dit is belangrijk, aangezien 90 procent van de benzodiazepinerecepten herhaalrecepten zijn zonder arts-patiënt contact. Een dergelijke inschatting kunt u maken op grond van de risicofactoren voor afhankelijkheid, de aanleiding om te starten (achterliggende oorzaak) en de karakteristieken van de betreffende patiënt. Patiënten met een verhoogd risico op chronisch gebruik zijn patiënten met een hoge leeftijd, patiënten met problemen met kinderen of huisvesting of patiënten met tekenen van een depressie. Hoeveelheid De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) adviseert bij slaapklachten vijf tot tien tabletten voor te schrijven en dagelijks gebruik te vermijden. Geen herhaling via de assistente Door herhaalrecepten via u als de voorschrijver te laten lopen - dus niet via de assistente of de herhaaltelefoon - houdt u zicht op de situatie bij de patiënt. FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 19

20 BIJLAGE 4A PREVENTIE NIEUW (ONGEWENST) BENZODIAZEPINEGEBRUIK Goede voorlichting Goede informatie over de klacht en eventuele onderliggende problematiek kan onnodig gebruik van benzodiazepinen voorkómen. Geef uitleg over het belang van kortdurend gebruik, de werking, bijwerkingen en het gevaar van gewenning en afhankelijkheid. Stem tussen huisarts en apotheek af wie welke voorlichting geeft. Besteed daarbij aandacht aan het verschil in voorlichting bij het eerste, tweede en vervolgvoorschrift. Niet-medicamenteuze alternatieven Voor de aanpak van de achterliggende problematiek is er veelal een divers (regionaal) aanbod van niet-medicamenteuze verwijsmogelijkheden. Denk daarbij bijvoorbeeld aan cursussen op gebied van slaap, ontspanning, financiën, maar ook aan begeleiding door maatschappelijk werk, hulp bij rouwverwerking en zelfhulpgroepen. Mogelijkheden In tabel 2 vindt u diverse activiteiten, die kunnen bijdragen tot preventie van nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik. U kunt dit overzicht gebruiken als leidraad voor het maken van een voorstel voor uw FTO-groep. Tabel 2 Activiteiten ter preventie van nieuw (ongewenst) benzodiazepinegebruik Activiteiten In kaart brengen van niet-medicamenteuze verwijsmogelijkheden in de regio. Afstemming voorlichting (mondeling en schriftelijk) tussen huisartsen en apothekers. Afspraken over het voorschrijven van benzodiazepinen tijdens diensten en waarneming. Voorbeelden: - bij eerste voorschriften voorschrijven tot eerstvolgende werkdag - geen herhaling van recepten (bij agressieve patiënten eventueel tot eerstvolgende werkdag) Bij het eerste recept maximaal vijf of tien tabletten voorschrijven. Patiënt vertellen dat middel voor kortdurend gebruik is. Bij het eerste recept duidelijke afspraken maken met de patiënt over het gebruik tijdens de voorgeschreven periode. Bij het eerste recept duidelijke afspraken maken met de patiënt over een termijn voor een volgend consult. Bij het eerste recept de patiënt vertellen dat een eventueel vervolgrecept niet via praktijkassistente maar alleen via een consult bij de huisarts mogelijk is. Bij het uitschrijven van het eerste recept in het HIS aangeven dat een herhaalrecept niet mogelijk is via de praktijkassistente (aantal iteraties is 0). Praktijkassistenten instrueren over aanvraag herhaalreceptuur. Ruiteren van chronische benzodiazepinegebruikers (starters makkelijker te herkennen). Schriftelijk voorlichtingsmateriaal meegeven bij eerste recept. Gebruik van eerste en tweede uitgifteprotocollen in apotheek. Bewaken consumptiepatroon van de patiënt. Signaleren van beginnend chronisch gebruik. Drie- of zesmaandelijkse evaluatie van de afspraken in het FTO. Afspraken maken met algemeen ziekenhuis over benzodiazepinen als ontslagmedicatie en herhaling daarvan door de huisarts. Afspraken maken over herhaling van door psychiatrie geïnitieerde benzodiazepinen. Wie? huisarts/apotheker huisarts/apotheker huisarts huisarts huisarts/apotheker huisarts huisarts huisarts huisarts huisarts huisarts/praktijkassistente huisarts/apotheker apotheker huisarts/apotheker huisarts/apotheker huisarts/apotheker huisarts huisarts 20 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

21 Bijlage 4B Aanpak bestaand benzodiazepinegebruik Aandachtspunten Een belangrijk aandachtspunt bij het terugdringen van bestaand gebruik is de motivatie van de patiënt en van de arts. De arts ervaart het in het algemeen als een moeizaam proces om een patiënt te motiveren tot ander gedrag en neemt daardoor vaak een afwachtende houding aan totdat de patiënt zelf begint over stoppen met de medicatie. Daarbij speelt ook een rol dat de arts zelf het benzodiazepinegebruik heeft geïnitieerd en vaak jarenlang gecontinueerd. De arts kan in het gesprek met de patiënt echter aangeven dat er steeds meer inzicht is gekomen in de risico's van chronisch gebruik. Uit onderzoek blijkt dat patiënten in het algemeen weinig bijwerkingen ervaren (Vissers, 1998). Bovendien zijn met name de chronische gebruikers tevreden over het effect van de medicatie. Het ontkennen van de nadelen enerzijds en de afhankelijkheid van de medicatie anderzijds heeft geleid tot continuering van het gebruik. Voordat de patiënt overgaat tot beëindiging van het chronisch gebruik dient hij of zij eerst voor zichzelf een balans op te maken tussen de nadelen zoals die bij chronisch gebruik bekend zijn en de voordelen zoals men die persoonlijk ervaart. Mogelijkheden U kunt patiënten die in aanmerking komen voor stoppen en/of minderen doorverwijzen naar gespecialiseerde zorgverleners. Een voorbeeld hiervan is de internetbehandeling Benzodebaas.nl. Wanneer u zelf begeleiding wilt bieden bij het afbouwen, kunt u gebruik maken van de volgende bewezen effectieve interventiemethoden (Oude Voshaar et al., 2001): Stopbrief Deze minimale interventiemethode is gebaseerd op het geven van voorlichting en het aanmoedigen van de patiënt via een brief om zelf het benzodiazepinegebruik te beëindigen. Het is een efficiënte methode om chronisch gebruik aanzienlijk te reduceren onder patiënten waarbij nog geen sprake is van een onoverkomelijke verslaving. De huisarts kan deze methode bij grote groepen patiënten uitvoeren. In diverse onderzoeken (ook in Nederland) heeft deze methode geleid tot een daling van het aantal gebruikers met gemiddeld 20 procent. De mate van succes wordt mede bepaald door het al of niet voeren van een evaluatieconsult enkele maanden na het versturen van de stopbrief. FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 21

22 BIJLAGE 4B AANPAK BESTAAND BENZODIAZEPINEGEBRUIK Uit het onderzoek 'Terugdringen van benzodiazepinegebruik' (inclusief evaluatieconsult) uitgevoerd door onderzoekers van het UMC St. Radboud Nijmegen (Gorgels et al., 2002) bleek: 27 procent van de ontvangers van de stopbrief lukt het om op korte termijn te stoppen 14 procent van de ontvangers van de stopbrief was gedurende de hele follow-up periode benzodiazepinevrij bij de overige ontvangers - waarbij het niet lukte om op langere termijn geheel te stoppen - was er een afname in voorschrijfvolume (DDD) van 20 procent Ook anderen hebben inmiddels de effectiviteit van een stopbrief van de eigen huisarts aangetoond (Nelissen et al., 2006; Niessen et al., 2005). Gereguleerde dosisreductie Deze methode is geschikt voor patiënten die er niet in slagen om op eigen kracht te stoppen met het benzodiazepinegebruik. Het is de meest beproefde en best onderzochte methode. Ondanks dat afbouwen mogelijk is met het eigen middel, wordt in de meeste onderzoeken eerst omgezet naar diazepam en dan afgebouwd in stappen van 25 procent (laatste twee stappen eventueel 12.5 procent). Afbouwen met een middel met een lange halfwaardetijd heeft het theoretische voordeel dat dit leidt tot minder schommelingen in de bloedspiegel en dus tot minder ontwenningsverschijnselen. Tijdens de afbouwperiode ondervindt de patiënt steun aan wekelijkse consulten met de arts. De kans op slagen bedraagt procent. 22 FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen

23 Literatuur Boheemen van CAM, Geffen van ECG, Reitsma-van Rooijen M, et al. Afschaffen vergoeding benzodiazepines voor minderheid reden om te stoppen. Utrecht: NIVEL, Zie Bolt A. Eendracht in aanpak benzo's loont: FTO-project resulteert in blijvende daling van gebruik. Pharm Weekbl 2007;142(49):26-9. Geers H. Minimale interventie in een cohort van chronische benzodiazepinegebruikers. Resultaten na drie jaar follow-up. Pharm Weekbl 2009;3(4):62-6. Lagro-Janssen ALM, Liberton IJW. Benzodiazepinen: profielen van chronische gebruikers in een huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137(39): Leeuw de M. 'Gefeliciteerd, u slikt al vier weken suiker'. Zelfbereide capsules beëindigen benzoverslaving. Pharm Weekbl 2009;144(16):12-3. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Utrecht: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ, Zie SFK. Benzodiazepinegebruik vooral uit eigen zak. Pharm Weekbl 2010b; 145(42):9. Terluin B, Heest van FB, Meer van der K, et al. NHG-standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 2004;47(1): Zie Verduin MM, Goudswaard AN. NHG-standpunt Melatonine bij slaapproblemen bij ouderen. Utrecht: NHG, Zie Via internet van de benzo's af. Pharm Weekbl 2009;144(49):9. Gorgels W. Stoppen met benzodiazepinen. Huisarts Wet 2009;52(2):91-7. Geffen van K, Boheemen van C, Dijk van L, et al. Slechts 1 op 10 stopt na benzomaatregel. Afschaffing vergoeding heeft beperkt effect. Pharm Weekbl 2009;144(49): Herings RMC. Ik benzo gevallen. Benzodiazepinen in relatie tot (onge)vallen. Pharm Weekbl 2001;136(49): Nelissen-Vrancken M, Eimers M, Versteeg E. Minimale interventiestrategie voor stoppen met benzodiazepinen. Berichten uit de praktijk. Huisarts Wet 2006;49:92-5. Niessen WJM, Stewart RE, Broer J, Haaijer-Ruskamp FM. Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(7): Vissers FHJA, Jongbloet AJ, Knottnerus JA, et al. Benzodiazepinen: de gebruiker en zijn huisarts. Bijwerkingen, satisfactie, afhankelijkheid en stoppen gezien door de bril van de gebruiker en huisarts. Huisarts Wet 1998;41(7): Een uitgebreid literatuuroverzicht vindt u in het Hulpmiddelenboek 'Stoppen met benzodiazepinen' dat u kunt downloaden via Kan CC. Wat is het beleid om een patiënt zijn chronisch benzodiazepinegebruik te helpen afbouwen? Vademecum Knuistingh Neven A, Lucassen PLBJ, Bonsema K, et al. NHGstandaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Huisarts Wet 2005;48(8): Zie Oude Voshaar RC, Gorgels WJMJ, Mol AJJ, et al. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(28): SFK. Top 10 niet meer slaapverwekkend. Pharm Weekbl 2010a;145(8):11. FTO-module Oriëntatie stoppen met benzodiazepinen 23

24

25

26

27

28