Jaardocument 2012 Directieverslag

Transcriptie

1 Pagina 1 / 104 Jaardocument 2012 Directieverslag Datum Definitief 30 mei 2013

2 Pagina 2 / 104 Inhoudsopgave 1. Uitgangspunten van de verslaggeving 4 2. Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Patiënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Werkgebied Samenwerkingsrelaties 10 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Normen voor goed bestuur; de besturing van Tergooi Raad van bestuur Raad van toezicht Algemeen Toezicht in Commissies van de raad van toezicht in Bedrijfsvoering Cliëntenraad Ondernemingsraad Medisch stafbestuur en medische staf Verpleegkundige Advies Raad 43 4 Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Algemeen beleid Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitssysteem Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Accreditatie en certificering Inspectie voor de Gezondheidszorg ZiROP, Acute zorg en Bedrijfshulpverlening Gebouw en installaties Medische apparatuur Facilitaire Services Gegevensbeveiliging ICT 63

3 Pagina 3 / Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten en cliënten Kwaliteit van zorg Resultaten op activiteiten en projecten uit jaarplan Klachten Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP-VIM) Geestelijke verzorging en ethiek Kwaliteit medewerkers Personeelsbeleid Kwaliteit van het werk Opleiden en onderzoek Tergooi Academie Verpleegkundige opleidingen Medisch-specialistische opleidingen Onderzoek en ontwikkeling Samenleving en belanghebbenden Milieu Fairtradeproducten St. Francis Hospital, Zambia Vrijwilligers Onze omgeving Voorlichtingsbijeenkomsten/bijscholing In de prijzen In de benchmark Financieel beleid 99

4 Pagina 4 / Uitgangspunten van de verslaggeving De jaarverantwoording 2012 omvat het directieverslag, zoals bedoeld in artikel 2:391 BW, en het jaardocument, bestaande uit de jaarrekening en DigiMV, zoals gevraagd door het Ministerie van VWS op grond van de Regeling Verslaggeving WTZi. Het biedt ook het kader voor de jaarverslagen als bedoeld in artikel 8 van de Met medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) en artikel 2 lid 7 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Directieverslag, jaarrekening en DigiMV geven een overzicht en verantwoording van de activiteiten in het kalender jaar 2012 van de Stichting Tergooiziekenhuizen met ziekenhuislocaties in Blaricum en Hilversum en een polikliniek in Weesp. Omdat het verslag medio 2013 verschijnt, krijgen belangrijke ontwikkelingen die zijn gestart in 2012 en doorlopen in 2013 ook aandacht. De verslagen van afzonderlijke organen en commissies, zoals de cliëntenraad, ondernemingsraad, Klachtencommissie, Commissie Patiëntveiligheid (voorheen MIP-commissie) en Commissie Ethiek, maken deel uit van dit document. Directieverslag en jaardocument voorzien daarmee in een volledige verslaglegging van de activiteiten van de Stichting Tergooiziekenhuizen. U kunt de jaarrekening en DigiMV digitaal raadplegen via Het directieverslag wordt gepubliceerd op de website van ons ziekenhuis, Dit directieverslag is vastgesteld en goedgekeurd door raad van bestuur en raad van toezicht van Tergooiziekenhuizen.

5 Pagina 5 / Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting Tergooiziekenhuizen Statutair adres Van Riebeeckweg 212 Postcode 1213 XZ Plaats Hilversum Telefoonnummer Identificatienummer(s) NZa , , , Nummer Kamer van Koophandel Contactpersoon Mevrouw mr. C.T.M. Kerstiëns adres ckerstiens@tergooiziekenhuizen.nl Internet Adres Tergooi Hilversum Adres Van Riebeeckweg 212 Postcode 1213 XZ Plaats Hilversum Telefoonnummer Adres Tergooi Blaricum Adres Rijksstraatweg 1 Postcode 1261 AN Plaats Blaricum Telefoonnummer Structuur van het concern Juridische structuur Tergooiziekenhuizen is een stichting en beschikt in het kader van de WTZi over een toelating als Instelling voor medisch-specialistische zorg, voor Verblijf en als GGZ-instelling. In de geconsolideerde jaarrekening van de stichting zijn de volgende bv s en stichtingen mee geconsolideerd. De aandelen van deze bv s en cv zijn voor 100% in bezit van de Stichting Tergooiziekenhuizen. Gezondheidszorg Gooiland bv Polikliniek Apotheek Tergooiziekenhuizen bv Polikliniek Apotheek Hilversum cv

6 Pagina 6 / 104 CMK Lease Eight bv Esthetisch Medisch Centrum Tergooiziekenhuizen bv Stichting Medische Dienstverlening Tergooiziekenhuizen

7 Pagina 7 / 104 De overige gelieerde entiteiten zijn niet toegelicht in de jaarrekening: Stichting tot Bijstand van Tergooiziekenhuizen Stichting Eerstelijns Diagnostisch Centrum Tergooiziekenhuizen Vereniging Medische Staf Tergooiziekenhuizen P.V. Tergooiziekenhuizen (personeelsvereniging) Stichting Vrienden van Tergooiziekenhuizen Stichting Transmurale Farmocotherapeutische Zorg Stichting ZBC Tergooi Organisatorische structuur Het ziekenhuis kent een raad van toezicht- / raad van bestuurmodel. De bestuurlijke structuur van Tergooiziekenhuizen is met zorg en op inhoudelijk kwalitatieve afwegingen vormgegeven. De principes en best practices van de zorgbrede Governance Code zijn de uitgangspunten voor de inrichting van de besturing. Tergooi vindt een doelmatige en doeltreffende bedrijfsvoering belangrijk. Daar horen goed intern toezicht, externe transparantie en verantwoording bij. De reglementen van de raad van toezicht en raad van bestuur geven hieraan uitwerking (zie verder hoofdstuk 3). Tergooi heeft in 2012 voorbereidingen getroffen voor een herinrichting van de organisatorische structuur naar Resultaatverantwoordelijke Eenheden (RVE s). Deze nieuwe structuur is per 1 januari 2013 ingevoerd. Per 1 januari 2013 vallen direct onder de raad van bestuur 35 RVE s zorg en 1 RVE opleiden en een aantal ondersteunende stafafdelingen: Kwaliteit, Communicatie & Marketing, Beleid en Juridische zaken, Human Resources, Financiën & Control, ICT, Facilitair Bedrijf en Huisvesting en Vastgoed. Medezeggenschap van de onderneming vindt in vier verschillende adviesorganen plaats: patiënten via de cliëntenraad (hoofdstuk 3.5), medewerkers via de ondernemingsraad (hoofdstuk 3.6) en medisch specialisten via het stafbestuur en de Vereniging Medische Staf (hoofdstuk 3.7). Verder laat de raad van bestuur zich adviseren door de Verpleegkundige Advies Raad (hoofdstuk 3.8).

8 Pagina 8 / Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Tergooiziekenhuizen is een breed toegankelijk ziekenhuis voor alle patiënten van jong tot ouder met name in de Gooi & Vechtstreek. Het ziekenhuis heeft vestigingen op twee locaties: Blaricum en Hilversum. Deze keuze is gemaakt om voor alle inwoners van de regio Gooi & Vechtstreek kwalitatief goede zorg te kunnen leveren en goed bereikbaar te blijven. Daarom heeft Tergooi ook een polikliniek in Weesp en prikposten op diverse plaatsen in de regio. Tergooi wil voor de inwoners van Gooi & Vechtstreek een uitstekend streekziekenhuis zijn, met een brede basis, waar patiënten ook voor topklinische zorg terecht kunnen. Het ziekenhuis heeft een breed spectrum aan medischspecialistische opleidingen, meerdere bijzondere functies, topklinische behandelingen en een herkenbaar kwaliteits beleid. In het Gooi wonen relatief veel oudere mensen. Daarom besteedt het ziekenhuis extra aandacht aan patiënten met chronische aandoeningen, ouderdomsziekten en oncologie, en wil het in alle opzichten vriendelijk zijn voor deze groep kwetsbare patiënten. Tergooi richt zich daarbij vooral op een multidisciplinaire aanpak. Heel bewust specialiseert Tergooi zich ook op operaties die minder belastend zijn en snel herstel geven, zoals kijkoperaties. Het ziekenhuis heeft 28 specialismen, 12 MRSC-erkende opleidingen en 6 overige medisch-specialistische opleidingen. Er werken circa medewerkers en 200 medisch specialisten. Het verzorgingsgebied Gooi & Vechtstreek omvat circa inwoners. Naast alle basisspecialismen heeft het ziekenhuis een aantal bijzondere functies, te weten hartkatheterisatie, dotteren (PCI), revalidatie, nierfunctievervangende therapie, geriatrie, psychiatrie, neurochirurgie, pathologie en een bacteriologisch & serologisch laboratorium. Patiënten die voor electieve operaties of behandelingen komen, komen uit een breder gebied dan alleen het Gooi (Midden-Nederland) Patiënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Tergooiziekenhuizen heeft een jaaromzet van ongeveer 202 miljoen (2011: 202 miljoen). Het realiseert per jaar (exclusief PAAZ) opnamen (2011: ) en dagopnamen (2011: ), verpleegdagen (2011: ) en eerste polikliniekbezoeken (2011: ). Met in totaal circa medewerkers en medisch specialisten is Tergooiziekenhuizen een van de grootste werkgevers in de regio. Kerngegevens capaciteit, personeel en opbrengsten Tergooiziekenhuizen, inclusief PAAZ Kerngegevens Aantal/bedrag Capaciteit Aantal dagbehandelingsbedden op 31 december Aantal feitelijk beschikbare bedden (klinische en dagbehandeling) op 31 december Waarvan feitelijk beschikbare PAAZ-bedden 24 Personeel Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten op 31 december Aantal fte personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten op 31 december Aantal medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) op 31 december

9 Pagina 9 / 104 Bedrijfsopbrengsten ( bedragen * 1.000) Totaal bedrijfsopbrengsten Waarvan opbrengsten A-segment Waarvan opbrengsten B-segment Waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten PAAZ Waarvan overige bedrijfsopbrengsten Productiegegevens Tergooiziekenhuizen, inclusief PAAZ Productie Aantal in verslagjaar geopende DBC s Percentage verkeerde-bedpatiënten gemiddeld in ,6% Aantal opnamen exclusief overnamen in Waarvan opnamen in PAAZ 272 Aantal eerste polikliniekbezoeken in Waarvan eerste poliklinische contacten in PAAZ 381 Aantal overige polikliniekbezoeken in Waarvan overige poliklinische contacten in PAAZ Aantal dagverplegingsdagen (normaal en zwaar) of deeltijdbehandelingen in Waarvan deeltijdbehandelingen in PAAZ 0 Aantal klinische verpleegdagen in Waarvan klinische verpleegdagen in PAAZ Waarvan verkeerde-beddagen Werkgebied Tergooiziekenhuizen richt zich in de eerste plaats op de inwoners van de Gooi & Vechtstreek. Het directe verzorgings gebied omvat Hilversum, Wijdemeren, Loenen aan de Vecht, Weesp, Bussum, Huizen, Laren, Muiden, Naarden, Blaricum en Eemnes. In de nabijheid van het ziekenhuis bevinden zich drie academische centra: in Utrecht het UMC en in Amsterdam het AMC en VU medisch centrum. Ook kunnen patiënten in de regio terecht in algemene ziekenhuizen en privéklinieken. Steeds meer patiënten van buiten het primaire verzorgingsgebied kiezen voor Tergooi.

10 Pagina 10 / Samenwerkingsrelaties Tergooi kiest in een open samenwerking met andere zorgaanbieders voor een optimaal zorgproces voor haar patiënten, aangepast aan hun zorgvraag. Zo werkt Tergooi onder andere nauw samen met de huisartsen in de regio, de UMC s en specialistische centra, ziekenhuizen en (privé)klinieken, de eerste- en tweedelijns verloskundigen praktijken, de verpleeg- en verzorgingstehuizen in de regio en Merem Behandelcentra. Op het gebied van onderwijs en onderzoek werkt Tergooi nauw samen met UMC s, andere zorginstellingen, commerciële bedrijven (bijvoorbeeld voor wetenschappelijk onderzoek en verzorgen van opleidingen) en onderwijsinstellingen (onder andere ROC s). In het kader van haar rol in de maatschappij heeft Tergooi ook goede contacten met maatschappelijke (zorg)organisaties en met de lokale overheid. Zo bracht de raad van bestuur in 2012 een bezoek aan de verschillende gemeentebesturen in zijn adherentiegebied. Focus in jaarplan 2012 ten aanzien van ketenpartners behoefte en beleving van verwijzer centraal; kennis- en ervaringsuitwisseling met ketenpartners; goede samenwerking in de ketenzorg.

11 Pagina 11 / 104 Resultaten op indicatoren en activiteiten uit jaarplan 2012 In het jaarplan is voor het onderdeel resultaten voor ketenpartners een aantal doelstellingen benoemd. In de onderstaande tabel staan de behaalde resultaten en de activiteiten in 2012 ondernomen door het ziekenhuis om doelstellingen voor patiënten, Tergooi en ketenpartners te behalen. Doelstelling 2012 Realisatie 2012 Samenwerking partners zorgpark Monnikenberg ontwikkeld en afspraken geformaliseerd Vereniging van Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ) (geassocieerd) lidmaatschap voorbereid Huisartsen betrokken bij zorgaanbod in werkgroepen ZorgDomein Eén loket voor verwijzers Rapportage naar huisarts < 24 uur na bezoek Spoedeisende Hulp (SEH) en ontslag Polibrief < 2 weken na uitslag Doorstroom naar vervolginstellingen: 50% < 2011 verkeerde-beddagen: door o.a. goede registratie. IG < 100 dagen Afspraken met nazorginstellingen gemaakt Modelontwikkel- en realisatieovereenkomst voor partners Monnikenberg opgesteld. Vervolgsamenwerkingsafspraken met Merem opgesteld. Verdergaande afspraken met NKI-AVL in het kader van radiotherapie op Monnikenberg overeengekomen Oprichting en inrichting Tergooi Academie gerealiseerd, aanvraag STZ (geassocieerd) lidmaatschap voorbereid. Opleiden is formeel gedefinieerd als tweede kernactiviteit van Tergooi Afspraken ZorgDomein geconcretiseerd, overleggen met huisartsen ten aanzien van ZorgDomein gerealiseerd Gerealiseerd door middel van ZorgDomein Rapportage naar huisarts binnen 24 uur na bezoek/ ontslag SEH gerealiseerd Verwijzers melden duidelijke verbetering. Concrete cijfers zijn niet gemeten Minder wachtlijsten, doorstroming verbeterd door proeftuinproject; verkeerde-beddagen zijn verminderd Afspraken gemaakt voor geplande opname- en ontslagdatum voor operatie van heup of knie.

12 Pagina 12 / 104 Resultaten op activiteiten uit jaarplan 2012 In 2012 ondernam het ziekenhuis diverse activiteiten en projecten om bovenstaande doelstellingen voor ketenpartners te behalen. Hieronder volgt een overzicht. Activiteiten voor ketenpartners Toelating STZ (geassocieerd) lidmaatschap voorbereiden I.s.m. partners ontwikkelen zorgpark Monnikenberg Aangaan samenwerkingsverbanden met zorgpartners op specialismenniveau Plan van aanpak opname- en ontslagmanagement Oprichting en inrichting Tergooi Academie gerealiseerd, aanvraag STZ (geassocieerd) lidmaatschap voorbereid; opleiden is tweede kernactiviteit van Tergooi. Regulier overleg en betrokkenheid door besprekingen in gebruikersoverleggen, regiegroep Monnikenberg Is gerealiseerd met: VioreCare for cancerversawelzijnverloskundig Samenwerkingsverband n.a.v. rapport Een goed begin Zorginstellingen voor (intensieve) geriatrische revalidatie (beroerte en orthopedie), is uitgebreid naar patiënten met COPD en chirurgische ingrepen Samenwerkingsafspraken voor geplande opnames en ontslag van patiënten met heup- en knieoperaties. De toenemende spreiding en concentratie van zorgfuncties en de recente politieke ontwikkelingen die om efficiëntieverbetering in de zorg vragen, maken gerichte en betrouwbare samenwerkingsverbanden/allianties voor ziekenhuizen steeds belangrijker. Tergooi heeft in 2012 haar brede netwerk van samenwerkingspartners verder benut en op onderdelen verdiept. Daarbij heeft Tergooi zich ten doel gesteld zicht te krijgen op de behoefte en beleving van verwijzers, kennis- en ervaringsuitwisseling met ketenpartners op te zetten/te faciliteren en goede samenwerkingsverbanden te realiseren binnen de ketenzorg. In dit kader zijn er bijscholingsactiviteiten voor verwijzers georganiseerd, verschillende convenanten met ketenpartners opgesteld en zijn delen van de transmurale zorgketen beschreven. De continuïteit van zorg wordt door samenwerking met ketenpartners gegarandeerd, onder andere via de accountmanager ketenzorg en innovatie. De accountmanager onderhoudt contacten met andere ziekenhuizen en ketenpartners, zoals huisartsen verpleeg-/verzorgingshuizen, revalidatiecentra, herstellingsoorden, thuiszorgorganisaties, Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en het zorgkantoor. Onderstaand een overzicht van gemaakte samenwerkingsafspraken. Eerstelijnszorg Huisartsen Tergooi heeft goede banden met huisartsen, via zowel de Regionale Huisartsenvereniging Gooi & Vechtstreek, de Gemeenschappelijke HuisartsenOrganisatie Gooi en Omstreken (GHO-GO) als met de Huisartsengroepen (HAGRO s). Op bestuurlijk niveau voeren vertegenwoordigers vanuit de raad van bestuur, het stafbestuur/de medische staf, de bedrijfsvoeringsmanagers en het bestuur van de huisartsenvereniging gezamenlijk overleg. Op operationeel niveau overleggen vertegenwoordigers vanuit de medische staf, het bedrijfsvoeringsmanagement en iedere HAGRO met elkaar. Op het terrein van Tergooi Blaricum zijn een huisartsenpost en een dienstapotheek ingericht. Tergooi overlegt daarnaast ook met de openbare apothekers in de regio (SAGO). Wat betreft anderhalvelijns zorg ziet Tergooi ontwikkelingen hierin vooral als een kans om samen met eerstelijns partners de zorg voor de patiënt nog beter te organiseren. In 2012 heeft Tergooi verdere stappen gezet om in overleg initiatieven te ontwikkelen.

13 Pagina 13 / 104 Eerstelijns Diagnostisch Centrum Tergooi Voor onderzoek en diagnostiek is een Eerstelijns Diagnostisch Centrum Tergooi (EDC Tergooi) opgezet voor en door huisartsen en medisch specialisten van Tergooi. Met het oog op een snellere en meer doelmatige zorgverlening aan patiënten is binnen het EDC Tergooi de samenwerking in 2012 verder geïntensiveerd. Dit is gebeurd door het verder ontwikkelen, invoeren en bewaken van goede samenwerkingsafspraken (bijvoorbeeld samenwerking Levenseinde) tussen huisartsen en medisch specialisten. Het EDC Tergooi draagt hiermee bij aan een snellere diagnostiek, kortere toegangstijden voor patiënten en een multidisciplinaire aanpak van onderzoek en diagnostiek. De website geeft precies weer wie wat doet om een patiënt op een goed voorbereide manier te verwijzen naar het ziekenhuis voor een behandeling of diagnostisch onderzoek. ZorgDomein Sinds februari 2011 worden digitale verwijsafspraken gemaakt tussen de huisartsenvereniging GHO-GO en Tergooi door middel van de verwijsapplicatie ZorgDomein. De digitale verwijsafspraken in ZorgDomein zijn een aanvulling op de werkafspraken die via het EDC zijn gemaakt. In 2012 zijn deze verwijsafspraken verder geïmplementeerd en geoptimaliseerd door middel van ZorgDomein, hebben specifieke overleggen plaatsgevonden tussen huisartsen en specialismen, en zijn de eerste stappen gezet voor invoering van een specifieke verwijslabmodule. Tweedelijnszorg Wat betreft de tweedelijns zorg werkt Tergooi met meerdere ziekenhuizen samen. Het merendeel van de afzonderlijke maatschappen binnen Tergooi is samenwerkingsverbanden aangegaan met omliggende ziekenhuizen, waarbij een zwaartepunt te zien is in de samenwerking met het Meander MC in Amersfoort. Tergooi ziet in toenemende mate de toegevoegde waarde van het, op onderdelen, verdiepen van de samenwerking met omliggende ziekenhuizen en Zelfstandige Behandelcentra (ZBC s). In 2012 heeft Tergooi bijvoorbeeld samenwerkingsafspraken gemaakt met het Meander MC inzake de vaatchirurgie en de interventieradiologie. Samenwerking vaatchirurgie Meander MC Voor de acute vaatchirurgische zorg zijn de chirurgen en radiologen van Tergooi en Meander Medisch centrum gaan samenwerken in Uit kwaliteitsoogpunt is landelijk overeengekomen dat de zorg voor de acute-vaatpatiënt alleen nog door gecertificeerde vaatchirurgen en radiologen wordt geleverd. Om dit ook in diensturen mogelijk te maken, is een samenwerking aangegaan. Een gezamenlijke dienstenstructuur garandeert dat 24 uur per dag, 7 dagen per week zorg van het hoogste niveau kan worden geboden. Samenwerking Merem Behandelcentra Tergooiziekenhuizen en Merem Behandelcentra werkten in 2012 intensief samen in het kader van het ontwikkelen van het Masterplan Monnikenberg. In vervolg op de in april 2011 gesloten raamovereenkomst voor de inrichting van het zorgpark en landgoed Monnikenberg zijn in 2012 in dit kader diverse overeenkomsten tussen Tergooi, Merem en de andere betrokken partijen gesloten. Tergooiziekenhuizen en Merem Behandelcentra zien dat meer samenwerking op gebieden als zorginnovatie en patiëntenzorg voordelen oplevert. Tergooi wil de samenwerking in ieder geval verder versterken voor wat betreft de patiëntenzorg, medische en paramedische ondersteuning, facilitaire ondersteuning en nieuwe zorgproducten. Samenwerking Dialysecentrum t Gooi met Revalidatiecentrum Tergooi locatie Zonnestraal Dialysecentrum t Gooi kent een samenwerking met Revalidatiecentrum Tergooi locatie Zonnestraal om dialysepatiënten tijdens de dialysebehandeling meer te laten bewegen. Dialysepatiënten komen drie of vier keer per week

14 Pagina 14 / 104 naar het dialysecentrum en zijn dan een hele ochtend of middag in het centrum aanwezig. Met speciale dialysefietsen en fitnessapparatuur kunnen deze patiënten tijdens de dialyse actief zijn en bewegen. Zij worden hierbij begeleid door een fysiotherapeut van het Revalidatiecentrum Tergooi. Samenwerking Oogheelkunde met Go Diabetes bv Sinds november 2011 loopt een samenwerking van het specialisme oogheelkunde van Tergooi met Go Diabetes bv om de zorg aan diabetespatiënten te verbeteren. Huisartspraktijken die deelnemen in de Go Diabetes bv, bieden diabetespatiënten de mogelijkheid om de jaarlijkse fundusfoto te combineren met een bloedafname. Bovendien kan dit nu ook bij vijf van de bloedafnameposten van Tergooi. Door de fundusfoto en bloedafname in één afspraak te combineren, kunnen patiënten dichter bij huis terecht en zijn minder afspraken nodig. Derdelijns zorg Ook richting de derde lijn heeft Tergooi intensieve samenwerkings- en doorverwijsafspraken. Met drie UMC s (VUmc, AMC, UMCU) bestaan al meerdere jaren diverse samenwerkingsafspraken. Zo heeft Tergooi met het AMC samenwerkingsafspraken over PCI s, IC, pancreas- en slokdarmingrepen en met het NKI-AVL over cervix-/ovariumcarcinomen en peritoneale metastasen. Samenwerking NKI-AVL Landelijk groeit het aantal radiotherapiebehandelingen per jaar van 3% tot 5%, ook in Tergooiziekenhuizen. Dit geldt ook voor de indicaties van oncologische patiënten van Tergooi. Tergooi wil de radiotherapeutische behandelingen graag dicht bij de woonomgeving van de patiënt aanbieden. Daarom heeft Tergooi de intentie uitgesproken om in samenwerking met het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis een radiotherapiesatelliet van dit ziekenhuis te vestigen op het terrein van Tergooi Hilversum. Hiervoor zijn eerder een intentieverklaring en een samenwerkingsovereenkomst ondertekend. In 2012 zijn verdere afspraken gemaakt en voorbereidingen getroffen voor het vestigen van deze radiotherapiesatelliet. AMC/Flevoziekenhuis en dotteren Met het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en het Flevoziekenhuis bouwde Tergooi de hartkatheterisatiefunctie verder uit, zodat electieve dotterbehandelingen voortaan in het Gooi kunnen plaatsvinden. Ook dit past in het beleid van Tergooi om de meest voorkomende aandoeningen bij ouderen zo dicht mogelijk bij huis, dus in het Gooi, te behandelen. Tergooi voldeed in 2011 aan alle voorwaarden om te mogen starten met electieve PCI-procedures. In september 2011 vond de eerste procedure plaats. De raad van bestuur besloot om in 2012 een tweede katheterisatiekamer te realiseren om ook te voldoen aan alle richtlijnen voor acute PCI s. Deze is in maart 2013 in gebruik genomen. In 2013 kunnen patiënten hier naar verwachting ook terecht voor acute dotteringrepen. Afdelingen De Brug en Transitorium In de jaren 90 openden De Brug en het Transitorium hun deuren in respectievelijk Tergooi Hilversum en Tergooi Blaricum. Afdeling De Brug maakt deel uit van zorg- en behandelcentrum Amaris Gooizicht en heeft 20 bedden voor tijdelijke opname voor herstel of reactivering. Het Transitorium maakt deel uit van Vivium Zorggroep en heeft 30 bedden. Beide afdelingen nemen patiënten op die geen medisch-specialistische zorg meer nodig hebben, maar bijvoorbeeld nog wel een reactiveringsperiode om naar huis te kunnen. Soms komen mensen ook via de spoedeisende hulp, de Acute Opvang Afdeling of de huisarts op de afdeling, bijvoorbeeld doordat de zorg thuis tijdelijk onvoldoende is.

15 Pagina 15 / 104 Samenwerking ketenpartners Tergooi heeft in het zorgaanbod aan de patiënt ook buiten de muren van het ziekenhuis een regierol. Zo streeft Tergooi - door middel van duidelijke afspraken met de partners die patiënten naar Tergooi verwijzen en vice versa - ernaar patiënten zo snel mogelijk weer door of naar huis te verwijzen. Dit onderstreept het belang om de ligduur van patiënten in Tergooi zo kort mogelijk te houden. De transferverpleegkundigen van Tergooi spelen hierin een grote rol wat betreft uitstroom van patiënten naar huis of in de keten. In nauw overleg met de patiënt regelt de transferverpleegkundige de benodigde zorg thuis met de thuiszorgorganisaties naar keuze van de patiënt. Om de zorg van patiënten na een verblijf in het ziekenhuis zo goed mogelijk te regelen, zijn er afspraken gemaakt met het zorgkantoor en de thuiszorgorganisaties in de Gooi & Vechtstreek. Tergooi heeft in de nauwe relatie met haar ketenpartners verdere stappen gezet om het logistieke proces naar (AWBZ)zorginstellingen te verbeteren en er wordt gewerkt aan het concept voor een revalidatie-unit. Samenwerkingspartners in de keten Beroerte hebben een coördinator aangesteld voor het verzamelen van kwantitatieve gegevens over de zorg in deze keten. De samenwerking met zorginstellingen voor (intensieve) geriatrische revalidatie, zoals die eerder werden gemaakt rond beroerte en orthopedie, zijn in 2012 uitgebreid naar patiënten met COPD en chirurgische ingrepen. In 2012 is Tergooi verder gestart met de voorbereiding van triageafspraken voor geriatrische revalidatie in 2013 met specialisten ouderengeneeskunde uit alle zorginstellingen in de regio. In het samenwerkingsverband met ketenpartners in het regionale Netwerk Dementie heeft Tergooi afspraken gemaakt over de inzet van de specialistisch verpleegkundige als casemanager dementie. Tergooi heeft ook deelgenomen aan het circuitoverleg voor het inrichten van een regionale keten Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH). Een samenwerkingsverband met Versawelzijn is aangegaan om patiënten mondeling en schriftelijk goed te informeren over hulp en adviezen in de thuissituatie. Ook is een samenwerking aangegaan in het Verloskundig Samenwerkingsverband naar aanleiding van het rapport Een goed begin. In het kader van oncologische samenwerking, is Tergooi een samenwerkingsverband aangegaan met Viore, het centrum voor mensen die leven met kanker, waarbij structurele afstemming plaatsvindt ten behoeve van de samenwerking. Daarnaast is Tergooi een samenwerkingsverband aangegaan met Care for cancer voor begeleiding van patiënten met kanker in de thuissituatie. Zorgpark Monnikenberg Voor het gebied Monnikenberg, aan de bosrijke, oostelijke rand van Hilversum, is een bijzonder plan ontwikkeld. Tergooiziekenhuizen is een van de initiatiefnemers van dit plan. In combinatie met natuur en landschap is het de bedoeling dat op Monnikenberg rond 2018 een bovenregionaal zorgpark en nieuwe (zorg)woningen komen. Het Masterplan Monnikenberg beschrijft hoe de grondeigenaren en de overige initiatiefnemers van het plan het Goois Natuurreservaat, HPG Hilversum, Merem Behandelcentra zorg, wonen en natuur voor de inwoners van het Gooi en omstreken willen ontwikkelen in een van de groenste gebieden van Nederland. Op het zorgpark komen veel vormen van zorg straks samen: Merem Behandelcentra met Mytylschool De Trappenberg, Tergooi Hilversum met een dependance radiotherapie van het Nederlands Kankerinstituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Hilverzorg- Heydeborg, Dialysecentrum t Gooi, de ambulance-uitrijpost en de Trombosedienst. De leden van de gemeenteraad van Hilversum stemden in februari 2012 unaniem in met het Masterplan Monnikenberg. In mei 2012 zijn formeel de Inrichtingsovereenkomst en de Participantenovereenkomst ondertekend door de vier initiatiefnemers, tevens grondeigenaren (Tergooi, Merem, HPG Hilversum en Goois Natuurreservaat). Als uitvloeisel van deze overeenkomsten is een Stichting Monnikenberg Groenfonds opgericht. Ook is de anterieure overeenkomst tussen initiatief-nemers en de gemeente Hilversum ondertekend. Als uitvloeisel van de inrichtingsovereenkomst vond in 2012 een eerste bestuurlijk overleg tussen de initiatiefnemers plaats, waarin de formele besluiten tussen initiatiefnemers zijn bekrachtigd.

16 Pagina 16 / 104 Het overleg met de samenwerkingspartners, onder meer Merem Behandelcentra, de Mytylschool, huisartsen, Regionaal Ambulance Vervoer (RAV), NKI-AVL heeft in 2012 voortvarend plaatsgevonden. Voor zover opgenomen in de gebouwen van Tergooi is het programma van eisen voor deze organisaties gelijktijdig met dat van Tergooi ontwikkeld. Tussen Tergooi en Merem en tussen Tergooi en NKI-AVL is afgesproken een vervolgsamenwerkingsovereenkomst af te sluiten. Tergooi heeft ook een generieke ontwikkel- en realisatieovereenkomst ontwikkeld om de vastgoedafspraken tussen Tergooi en alle derden formeel vast te leggen. Overige samenwerkingsrelaties Naast de hiervoor genoemde samenwerkingspartners werkt het ziekenhuis samen met of betrekt het in zijn beleid: ambulancedienst, brandweer, politie; opleidingsinstituten (zie ook hoofdstuk 4.6); andere zorgaanbieders zoals IKA, tandartsen, openbare apothekers, dienstapotheek; Zorgbelang Noord-Holland; zorgverzekeraars; bank, accountant, verzekeraars (onder andere MediRisk); (medische) opleidingen (o.a. 3 OOR s); onderwijsinstellingen (o.a. ROC s).

17 Pagina 17 / Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.1 Normen voor goed bestuur; de besturing van Tergooi De besturing geschiedt vanuit de missie, visie en besturingsfilosofie van Tergooiziekenhuizen. Deze luidt: mensen de veiligheid bieden dat de beste medische zorg altijd binnen handbereik is. Ingegeven door de context waarin het ziekenhuis zich bevindt, waarin de patiënt centraal staat, zijn twee kernactiviteiten gedefinieerd naar een betekenisvolle toekomst. Zorgverlenen: zinvolle zorg, duurzaam en doordacht, en Opleiden: talent naar de top. Aan de missie en visie liggen kernwaarden ten grondslag. Het bestuur vult deze kernwaarden onder meer in door op de beide ziekenhuislocaties Blaricum en Hilversum de polikliniekfuncties in volle omvang te (blijven) aanbieden en door de klinische functies en dagbehandelingsfuncties van Tergooi te concentreren. Dit proces krijgt de komende jaren verder gestalte. Daarbij komt de hoofdlocatie in Hilversum als onderdeel van het zorgpark Monnikenberg, wordt in Blaricum een dagkliniek ingericht en blijven de polikliniekfuncties aangeboden. Ook de polikliniek Weesp blijft behouden. De uitgangspunten voor het bestuur zijn gebaseerd op de Governance Code voor de gezondheidszorg. Op basis hiervan zijn in Tergooiziekenhuizen een reglement voor de raad van toezicht, een reglement voor de raad van bestuur, een profielschets voor de leden van de raad van toezicht en een rooster van benoemen en aftreden van kracht. Zoals de statuten voorschrijven, stelt de raad van toezicht het aantal leden van de raad van bestuur vast. Dit aantal is vastgesteld op twee. De statuten voorzien in een raad van toezicht van vijf tot negen personen. Op 31 december 2012 bestond de raad uit vijf personen en was er een vacature. Conform de Wet toelating zorg instellingen (WTZi) is het daaruit voortvloeiende enquêterecht voor de cliëntenraad in de statuten verankerd. Het bestaande instrumentarium ten aanzien van toezicht, sturen, verantwoorden en beheersen is mede gebaseerd op de Governance Code alsook best practices in de zorg. Zo is expliciet de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid vastgelegd en is de rol als maatschappelijke onderneming beschreven. Een van de leden van de raad van bestuur is een medisch specialist (voorzitter). Het bestuur en toezicht en het samenspel tussen beide is geprofessionaliseerd, en het overleg tussen stafbestuur en raad van bestuur is geïntensiveerd. De risicobeheersings- en controlesystemen zijn meegenomen in de planning-en-controlcyclus. In een informatieprotocol hebben raad van bestuur en raad van toezicht de afspraken vastgelegd over de kwaliteit, kwantiteit en frequentie van de informatieverstrekking. Er is een scholingsprogramma voor leden van de raad van toezicht zodat zij goed op de hoogte zijn van het speelveld waarop zij toezicht moeten houden. Om de onafhankelijkheid van het toezicht te waarborgen, zijn afspraken gemaakt om belangenverstrengeling te voorkomen. Misstanden in de bedrijfsvoering of in de zorg worden normaliter via de reguliere weg besproken. Mocht dit echter niet mogelijk blijken, dan is een klokkenluiderregeling opgesteld, om mensen de mogelijkheid te bieden hun zorgen zo nodig extern te uiten.

18 Pagina 18 / Raad van bestuur Samenstelling raad van bestuur Naam Bestuursfunctie Overige functies Drs. L.L. Schoots (1949) voorzitter a.i. tot 1 maart 2012 penningmeester Stichting Natuurlijk Jonen kerndocent cursus Succesvol besturen ziekenhuizen (SIOO / Boer & Croon) Dr. R.J. Roorda MBA (1958) Aandachtsgebieden: Zorg RVE (23) Opleiden RVE Tergooi Academie Kwaliteit Facilitair bedrijf Beleid en juridische zaken Secretaris raad van bestuur Communicatie en marketing Medische staf Verpleegkundige Advies Raad Cliëntenraad Klachtencommissie voor patiënten (conform Wet klachtrecht) Inspectie voor de Gezondheidszorg Externe betrekkingen voorzitter vanaf 1 maart 2012 penningmeester bestuur NVZ Vereniging van Ziekenhuizen vicevoorzitter raad van toezicht Bureau jeugdzorg Noord-Brabant lid raad van commissarissen Medrie Medische Regiozorg BV Drs. J.G. den Hollander (1956) Aandachtsgebieden: Zorg RVE (12) Financiën & Control Human Resources ICT Bouw: nieuw- en verbouw, Huisvesting & Vastgoed Medische staf Ondernemingsraad Klachtencommissie medewerkers Stichting tot Bijstand lid vanaf 1 juli 2012 voorzitter bestuur Stichting Dutch Hospital Data lid raad van toezicht Intrakoop lid raad van toezicht Bartiméus bestuurslid NVZ Vereniging van Ziekenhuizen (tot 1 december 2012)

19 Pagina 19 / 104 Op 31 december 2012 bestaat de raad van bestuur uit twee leden. Een daarvan vervult de functie van voorzitter. In november 2011 besloot de raad van toezicht tot de benoeming van de heer R.J. Roorda, arts, als voorzitter van de raad van bestuur per 1 maart Dit gebeurde in opvolging van de voorzitter van de raad van bestuur a.i., de heer Schoots (vertrek per 1 april 2012). De in 2011 gestarte werving- en selectieprocedure van de raad van toezicht voor een lid van de raad van bestuur leidde in 2012 tot de benoeming van de heer J.G. den Hollander als lid van de raad van bestuur per 1 juli Hiermee is de raad van bestuur voltallig. Honorering De heer L.L. Schoots ontving als interim-voorzitter van de raad van bestuur een beloning van exclusief btw, ( inclusief btw). De heer R.J. Roorda ontving als voorzitter van de raad van bestuur vanaf 1 maart 2012 een brutosalaris van De heer J.G. den Hollander ontving als lid van de raad van bestuur vanaf 1 juli 2012 een brutosalaris van Bij de aanstelling van de leden van de raad van bestuur zijn afspraken gemaakt over een vertrekregeling. Deze zijn opgesteld conform de van toepassing zijnde code Beloningscode voor Bestuurders in de Zorg (BBZ). Raad van bestuur/raad van toezicht In de reglementen van de raad van bestuur en raad van toezicht zijn de afspraken tussen bestuur en toezichthoudend orgaan vastgelegd. De raad van toezicht en de raad van bestuur hebben ook afspraken gemaakt over de kwaliteit, de kwantiteit en de frequentie van de informatieverstrekking. Deze afspraken zijn vastgelegd in een informatieprotocol. Eenmaal in de zes weken vindt een voortgangsgesprek plaats met de raad van bestuur en de voorzitter en vicevoorzitter van de raad van toezicht. Aangezien de voorzitter en het lid van de raad van bestuur in 2012 in functie zijn getreden, heeft de raad van bestuur in overleg met de raad van toezicht de portefeuilleverdeling afgestemd. Daarbij hebben zowel de voorzitter als het lid een aantal zorgonderdelen van het primaire proces als aandachtsgebied. Vergaderingen - overlegstructuur De raad van bestuur vergadert wekelijks. De agenda bestaat vooral uit onderwerpen op strategisch en tactisch niveau en betreft zowel het primaire proces als de bedrijfsvoering. Tijdens het overleg worden (voorgenomen) besluiten genomen. Met het stafbestuur vergadert de raad van bestuur ten minste tweewekelijks. De samenwerking van de raad van bestuur en de medische staf in Tergooi is intensief en goed. De raad van bestuur voert, naast het overleg met het stafbestuur, ook maandelijks overleg met het bestuur van de opgerichte stafmaatschap van vrijgevestigd medisch specialisten (verenigd in één collectief). Het overleg van de raad van bestuur met het gehele managementteam vindt maandelijks plaats. Het doel is vooral beleidsvoorbereidend en afstemmend. Per kwartaal vindt overleg plaats rondom specifieke thema s en voortgang jaarplan/begroting, waarbij het stafbestuur aansluit. Het strategisch organisatieoverleg dat per semester plaatsvindt met raad van bestuur, managementteam, medisch specialist managers en stafbestuur, is met name gericht op afstemming van strategie en kaders, en ontwikkeling van het meerjarenbeleid voor organisatie en vakgroepen. Tweewekelijks houdt de raad van bestuur koffiebreaks met de teammanagers van de afdelingen.

20 Pagina 20 / 104 De raad van bestuur bezoekt wekelijks afdelingen voor een werkbezoek. Het doel is elkaar open te ontmoeten, met zoveel mogelijk medewerkers te bespreken wat er speelt op de afdeling en goede ideeën naar boven te halen die bestuur en management kunnen oppakken. Overlegstructuur Op bestuurlijk niveau bestaan de volgende overlegvormen: Naam overleg Doel overleg Deelnemers Frequentie Strategisch Organisatieoverleg (SOO) Ontwikkeling meerjarenbeleid voor organisatie en vakgroepen Monitoring voortgang jaarplan Tergooi Afstemming strategie en kaders voor het komende jaar Creëren betrokkenheid en draagvlak bedrijfsvoerings-managers, stafmanagers / medisch specialist managers / opleiders / bestuur stafmaatschap / stafbestuur / raad van bestuur, secretaris rvb 1 x per kwartaal Managementkwartaaloverleg (MKO) Toetsing voortgang jaarplan en begroting Tergooiziekenhuizen Bepaling risico s en tegenmaatregelen Specifieke thema s bedrijfsvoerings-managers, stafmanagers / stafbestuur / raad van bestuur, secretaris rvb 1 x per kwartaal Managementteamoverleg (MT-overleg) Beleidsvoorbereidend ten aanzien van te nemen besluiten rvb (Tergooibreed / ziekenhuisoverstijgend) Afstemmend ten aanzien van uitvoering jaarplan Specifieke thema s Continuering (uitvoering van) complexe vraagstukken bedrijfsvoerings-managers, stafmanagers / raad van bestuur, secretaris rvb 1 x per maand Primair-procesoverleg (PPO) Voortgang primair proces Afstemmend ten aanzien van uitvoering Specifieke thema s Continuering (uitvoering van) vraagstukken bedrijfsvoerings-managers / raad van bestuur / delegatie stafbestuur 1x per maand (* in aansluiting op MT-overleg) Kwartaalreviews (conform vastgesteld proces) Voortgangsbewaking medische beleidsvoering en bedrijfsvoering Voortgangsbewaking van in het jaarplan vastgelegde resultaten Bepaling bijsturingsmaatregelen Vooruitblik op marktontwikkelingen, kwaliteitsontwikkelingen, integrale samenwerking en/of specifieke vraagstukken binnen het specialisme / de vakgroep raad van bestuur / medisch specialist manager (MSM) / bedrijfsvoeringsmanager (BM) c.q. stafmanager / secretaris rvb Op voordracht van BM/MSM kan afdelingsmanager (AM) ook deelnemen 1x per kwartaal RVE Voortgangsoverleg (RVE-overleg) Voortgang realisatie jaarplan RVE Voortgang medische beleidsvoering en bedrijfsvoering Afstemmend in relatie tot aanpalende RVE bedrijfsvoerings-manager / MSM / afdelingsmanager 1x per maand

21 Pagina 21 / 104 Naam overleg Doel overleg Deelnemers Frequentie M - RVE -overleg Afstemming tussen (aanpalende) RVE s bedrijfsvoerings-manager(s) / MSM s / afdelingsmanagers 1x per kwartaal Programmainnovatieoverleg (PIO) Voortgang realisatie programmalijn / zorgspoor Afstemmend ten aanzien van uitvoering Continuering (uitvoering van) gelieerde vraagstukken bedrijfsvoerings-manager(s) / MSM s (van betrokken specialismen) / betrokken stafmanager(s) raad van bestuur (aandachtslid rvb) / lid stafbestuur / lid bestuur stafmaatschap 1x per 4 maanden Afdelings-/teammanagers Koffiebreak Informeel afstemmend Informatief in relatie tot programmalijnenzorgsporen / thema s raad van bestuur/ afdelings-/teammanagers / secretaris rvb 1x per maand Begrotingsgesprekken 1ste en 2e ronde 1ste ronde bedrijfsvoering- en stafmanagers sluiten aan 2e ronde bedrijfsvoering- en stafmanagers en MSM s sluiten aan raad van bestuur / bedrijfsvoerings- en stafmanagers en MSM s 1x per jaar Stakeholdersbijeenkomst Verslag doen van de resultaten van het afgelopen jaar op het gebied van kwaliteit, zorg, personeel en financiën Korte toelichting op plannen en al geboekte resultaten stakeholders, bedrijfsvoeringsmanagers, stafmanagers / medisch specialist managers / bestuur stafmaatschap / stafbestuur / raad van bestuur 1 x per jaar Informeel Overleg rvb/sb (*sm) Afstemming en agendavoorbereiding voor formeel rvb / sb-overleg raad van bestuur / secretaris rvb / voorzitter en vice-voorzitter stafbestuur wekelijks * evt periodiek met (vice)vz bestuur stafmaatschap Open houden voor rvb-sb-zaken Rvb-sb-zaken /-afspraken raad van bestuur / secretaris rvb / stafbestuur * uitnodigen wekelijks openhouden Rvb/sb-overleg Strategisch/tactisch Beleidsvormend Afstemmend Voortgang (medisch) beleid en bedrijfsvoering Continuering (uitvoering van) complexe vraagstukken raad van bestuur / stafbestuur / secretaris rvb 2-wekelijks Rvb/sm/ sb-overleg Voortgangsoverleg stafmaatschap- / medische-stafvraagstukken raad van bestuur / bestuur stafmaatschap / voorzitter en vice-voorzitter stafbestuur /secretaris rvb manager F&C 1 x per maand NB. Naast bovengenoemde overlegvormen vinden ook binnen de equipes en concernstaven en tussen de equipes onderling vormen van overleg plaats. De managers geven hieraan zelf invulling.

22 Pagina 22 / 104 Belangrijke onderwerpen die regelmatig in de raad van bestuur aan de orde kwamen in 2012 (zie verder ook hoofdstuk 4) Strategie - beleidsontwikkeling De afgelopen jaren stonden vooral in het teken van het harmoniseren van de twee organisaties tot één ziekenhuis met een samenhangend zorgaanbod, geïntegreerd personeelsbestand en een financieel solide basis. Vanuit deze basis zette de raad van bestuur in 2012 verder koers naar heldere (strategische) keuzes met, waar nodig, herijking van externe ontwikkelingen. Tergooi streeft ernaar zichzelf als het ziekenhuis voor de Gooi & Vechtstreek nog beter te onderscheiden, steviger te positioneren en zich aan te sluiten bij de STZ. In 2011 en 2012 zijn in verschillende gespreksrondes binnen Tergooi een aantal uitgangspunten en kader voor een meerjarenbeleidsplan geformuleerd. De raad van bestuur benutte 2012 voor verdere uitwerking van de missie, visie en strategie van Tergooi in gesprek met interne en externe stakeholders. Diverse (discussie)bijeenkomsten met managementteam, medische staf, ondernemingsraad, cliëntenraad, teammanagers alsook de raad van toezicht vonden in die zin plaats. Hierbij zijn twee kernactiviteiten gedefinieerd (zorg verlenen en opleiden voor de zorg) en zijn de kernwaarden weergegeven. Daarbij wil Tergooi waarde toevoegen op basis van customer excellence. Dit staat voor een combinatie van operational excellence (uitmuntende prestaties van operationele processen) en customer intimacy (uitstekende dienstverlening), zie verder hoofdstuk 4.1, strategisch meerjarenbeleidsplan Het geïntegreerde meerjarenbeleidsplan, zoals dat in 2013 zal worden vastgesteld, waarin het medisch beleid is geïntegreerd, geeft Tergooi richting naar een betekenisvolle toekomst. Het strategische beleid (dat voor een deel al zijn weergave kreeg in de uitgebreide kaderbrief ), het jaarplan 2013, de begroting 2013, het jaardocument 2011 en de jaarrekening 2011 waren in 2012 hoofdonderwerpen van gesprek. Per kwartaal hield de raad van bestuur met bedrijfvoerings- en afdelingsmanagers en medisch specialist managers kwartaalreviews. Ook werd een beleidsdag georganiseerd met het managementteam en het stafbestuur, waar de realisatie van het jaarplan 2012 en de begroting 2012 van Tergooiziekenhuizen aan de orde kwamen. Daar naast kwamen de opzet van de administratieve organisatie en de interne controle meermalen op de gespreksagenda. Effectieve en zinvolle zorg, opleiden voor de zorg Risico s en mogelijke verbetering van medisch-inhoudelijke kwaliteit en veiligheid stonden regelmatig op de agenda. Prestatie-indicatoren die verbetering behoeven, calamiteiten, aanbevelingen van de Commissie Patiëntveiligheid, de Klachtencommissie en Inspectie (IGZ)-vraagstukken kwamen uitgebreid aan de orde. De raad van bestuur besloot de ToezichtOperatiefProces Veiligheidschecklist vast te stellen. Deze checklist bestrijkt het hele traject vanaf poli, pre-op, holding, OK, recovery, verpleegafdeling tot ontslag. Veel aandacht ging in 2012 naar het VMS-systeem en gekoppelde veiligheidspijlers. De VMS-audit vond in oktober 2012 plaats, en eind 2012 is Tergooi VMS-geaccrediteerd. De raad van bestuur besloot vervolgens een hernieuwde audit door het NIAZ aan te vragen teneinde in 2013 de NIAZ-accreditatie te verkrijgen, en zette de nodige acties hiervoor in gang. De raad van bestuur nam verschillende initiatieven om meer focus, sturing en grip te krijgen op het kwaliteit- en veiligheidsbeleid. In de toekomst zal organisatiebreed de focus op verbeteringen en de borging hiervan versterkt worden, onder andere door de samenhang te vergroten tussen verschillende kwaliteitsmetingen zoals de (interne) audits, hygiëne-audits, veiligheidsrondes en incidentmeldingen. In het kader van kwaliteit en veiligheid van zorg als randvoorwaarde voor de patiënt, maakte de raad van bestuur met de medische staf afspraken over een informatieprotocol.

23 Pagina 23 / 104 Naast het leveren van patiëntenzorg is opleiden de tweede kerntaak van Tergooi. Hiermee onderstreept Tergooi de ambitie tot het zijn van een organisatie met een innovatieve leercultuur en krachtig opleidings- en leerklimaat, passend bij (top)klinische zorg. Begin 2012 besloot de raad van bestuur tot de oprichting van een nieuw leerhuis van Tergooi en vonden de verdere voorbereidingen voor de inrichting plaats. Hierdoor kon de raad van bestuur begin 2013 het besluit nemen de inrichting van het leerhuis onder de naam Tergooi Academie vast te stellen. Vanuit de Tergooi Academie worden alle activiteiten op gebied van opleiding, onderwijs en wetenschap gecoördineerd en georganiseerd. Dat geldt voor de medische opleidingen, de beroeps- en vervolgopleidingen voor verpleegkundigen, de vaardigheidstrainingen (zoals Basic Life Support) en de bedrijfsopleidingen zoals management development, ICT-vaardigheden en trainingen in het omgaan met agressie. Vanuit de Tergooi Academie zijn de stappen gezet voor de voorbereiding van de aanvraag van de STZ-status. Besturing en organisatie In Tergooi wordt sinds een aantal jaren nagedacht over een verbetering van de besturingsfilosofie en de daarbij behorende organisatiestructuur. In 2010 presenteerde de voorzitter a.i. een plan van aanpak met het voorstel voor een Resultaatverantwoordelijke-Eenhedenstructuur (RVE-structuur). Vervolgens hebben de raad van bestuur en het stafbestuur uitgangspunten vastgelegd en is een RVE-commissie ingesteld. Met het aantreden van de heren Roorda en Den Hollander gaf de raad van bestuur aan deze onderwerpen hoge prioriteit en aandacht voor de verdere uitwerking van de besturingsfilosofie en bijbehorende organisatiestructuur. Dit leidde tot het besluit van de raad van bestuur tot vaststelling van het Besturingsmodel Tergooi: van marginaal sturen naar sturen op marge. Ook besloot het bestuur om per 1 januari 2013 te werken met een organisatiestructuur die is opgebouwd uit RVE s. Het besturingsmodel van Tergooi is op hoofdlijnen onderverdeeld in drie niveaus: het strategisch ziekenhuisniveau waar het richten centraal staat, waarvoor raad van bestuur en stafbestuur verantwoordelijk zijn; de tactische RVE-structuur waarbinnen het inrichten centraal staat, waarvoor de bedrijfsvoeringsmanagers en medisch specialist managers verantwoordelijk zijn; het operationele niveau waar verrichten centraal staat, waarvoor afdelingsmanagers en medisch specialist managers verantwoordelijk zijn. Er zijn in totaal 35 RVE s opgesteld, waaronder 21 relatief zelfstandige monodiscipliniare RVE s (de verschillende specialismen) en 14 multi-user RVE s zoals de SEH, OK, IC, radiologie en de apotheek. De organisatie van Tergooi is hiermee voor een groot deel specialismegericht ingericht. De bedrijfsvoeringsmanagers sturen samen met de medisch specialist manager de verscheidene RVE s aan. Door de invoering van RVE s heeft Tergooi meer slagkracht en kan er sneller gereageerd worden op gewenste veranderingen, onder andere doordat verantwoordelijkheden en bevoegdheden lager in de organisatie belegd zijn. Tergooi kan op deze manier meer resultaat- en specialismegericht werken. Om de nieuwe RVE-structuur te ondersteunen, is per 1 januari 2013 een nieuwe overlegstructuur ingevoerd. In de loop van 2012 zijn verdere voorbereidingen getroffen voor de invoering en implementatie van het besturingsmodel en de RVE-organisatiestructuur, waaronder de beschrijving van hernieuwde taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, de plaatsing van personen op de juiste plek in de organisatie. Voor 2013 zijn voorstellen gemaakt om kosten en opbrengsten per RVE in integrale managementinformatie ter beschikking te stellen. Hierdoor kunnen de verschillende organisatieniveaus adequaat sturen. De RVE-leiding stuurt op resultaten vanuit de volgende vier perspectieven: klant, financieel, medewerkers en innovatie. Het doorontwikkelen van kostprijzen is onderdeel van de te leveren informatie. Ook wordt het verdienmodel verder ontwikkeld binnen de RVE-structuur zodat sturen op marge steeds beter mogelijk wordt. In het kader

24 Pagina 24 / 104 van het besturingsmodel, is gestart met het opzetten van een managementdevelopmenttraject voor drie doelgroepen: het managementteam, de medisch specialist manager en de afdelingsmanagers. De raad van bestuur heeft met de benoeming van bedrijfsvoeringsmanagers voor de RVE s vanaf 2013, tegelijkertijd ziekenhuisbrede thema s toebedeeld aan de verschillende leden van het managementteam, die voor die dossiers eerst- of medeverantwoordelijk zijn. Denk daarbij aan thema s als oncologie, zorgportfolio, ondernemerschap, locatieontwikkeling, procesinnovatie, zorgkwaliteit en veiligheid, Typerend Tergooi, businesscasebouw, strategisch meerjarenbeleid, marketing-branding, samenwerking, EPD en organisatieontwikkeling. Efficiënte bedrijfsvoering, rendement en resultaat Binnen Tergooi is op het gebied van de bedrijfsvoering de afgelopen jaren onder andere actief gestuurd op een financieel herstelplan en het verhogen van de efficiency. Op de agenda van de raad van bestuur kwam de voortgang van de ingezette koers van financieel herstel en resultaatontwikkeling veelvuldig aan de orde, alsook de beheersing van risico s voor het resultaat en de financiële positie van Tergooi. De raad van bestuur volgde de financiële resultaten (exploitatie en liquiditeit) doorlopend en nauwgezet. Daarbij besprak de raad ook de teruglopende productie en het bijstellen van de kostenkant van de exploitatiebegroting. Veelvuldig besproken zijn de stappen die in 2012 gezet zijn om de bedrijfsvoering/efficiëntie te vergroten en de kosten zo laag mogelijk te houden, waaronder: het optimaliseren van de DOT-registratie en verschillende maatregelen om de efficiency van werkprocessen te vergroten, zoals ontwikkeling van zorgpaden, herinrichting beddenhuis en poliklinieken, implementeren nieuwe werkwijze, en het continu verbeteren van processen met behulp van Kaizen en Lean. De verschillende stafdiensten in Tergooi kregen in 2012 opdracht van de raad van bestuur zich te oriënteren op een efficiënte organisatie met mogelijke scheiding van front- en back-office, herinrichting van processen, ondersteunende ontwikkelingen zoals invoering van een ERP in Ook zijn verbeterlijnen ingezet die structureel een besparing opleveren, zoals efficiënter werken, gezamenlijke back-office van poliklinieken, ontdubbeling van zorgfuncties, keuzes maken op basis van portfoliomanagement, prestatieverbetering concernstaven en inkoopbesparing. Omwille van zowel de kwaliteit van zorg als de efficiënte bedrijfsvoering blijven personele inzet en formatie, en personele output belangrijke aandachtspunten binnen Tergooi. De komende jaren zal er nog flexibeler omgegaan worden met de inzet van personeel onder de noemer arbeidstijdmanagement. De raad van bestuur blijft strak sturen op efficiency, omzet en kosten en daarmee op rendement en marge. Onderwerp van gesprek in het verslagjaar was ook het landelijk meerpartijenhoofdlijnenakkoord, de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten en het omzetplafond. De raad van bestuur is daarbij intensief in gesprek geweest met de medische staf, ook ten aanzien van de nieuwe modeltoelatingsovereenkomst die op 1 januari 2012 is ingegaan en eind 2012 op een aantal kleine onderdelen is bijgesteld. Met de medische staf werd verdere uitwerking gegeven aan de kostenverdeling tussen ziekenhuisorganisatie en medische staf. Risicobeheersing vanuit verschillende invalshoeken was een vast onderwerp op het overleg van de raad van bestuur. De raad besprak dan de interne en externe ontwikkelingen, inclusief marktwerking en concurrentie, en de tegenmaatregelen hierop. Gerichte groei (een gewenste opgaande lijn in de productie van Tergooi, zowel in kwaliteit als in kwantiteit, en de (bij)sturingsmaatregelen hierin) was veelvuldig onderwerp van gesprek. De focus lag daarbij op herstel van de groei en toename van de flexibiliteit. Om de risico s organisatiebreed nog beter te signaleren en registreren, en de vertaalslag naar organisatiebreed beleid gemakkelijker te maken, zet Tergooi in 2013 de stap naar een integraal risicomanagementsysteem.

25 Pagina 25 / 104 De adviezen van de Centrale Investeringscommissie over (spoed-)investeringen stonden met regelmaat op de agenda van de raad van bestuur. Het meerjareninvesteringsplan dat door de raad van bestuur in 2012 is vastgesteld, bepaalt voor de komende jaren de investeringsruimte. Adviezen van de Zorgregistratiecommissie werden verder regelmatig besproken, en het project Bronregistratie werd ingesteld. In 2012 is een Masterplan ICT besproken en ontwikkeld. Dit plan geeft de gewenste ontwikkeling van ICT binnen Tergooi voor de periode aan, en geeft de kaders, de prioriteiten en de ICT-agenda voor de komende jaren weer. Implementeren van een nieuw ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS), gevolgd door de inrichting van een elektronisch patiëntendossier (EPD) is hierbij van belang. In het voorjaar van 2012 is een selectiecommissie ZIS/EPD ingesteld. Het telefonietraject (verbetering telefonische bereikbaarheid met nieuwe telefooncentrale en het invoeren van een nieuw telefoonnummer in 2013, alsook draadloos netwerk) was ook regelmatig onderwerp van gesprek. Belangrijke projecten rond ERP, EPD, innovatie en e-health kwamen tevens aan de orde. Locatieontwikkeling, zorgpark Monnikenberg De raad van bestuur besteedde in 2012 veel aandacht aan het proces van locatieontwikkeling en de te onderscheiden stappen, waaronder conform de procesbeschrijving en procesplanning het actualiseren en herinstalleren van de projectorganisatie locatieontwikkeling, de uitwerking van het ruimtelijk programma van eisen, de uitwerking van het structuurplan (vlekkenplan en technisch structuurplan) voor de geplande nieuwbouw van locatie Hilversum, de uitwerking en vaststelling van de structuurvisie (nota van uitgangspunten) locatie Blaricum, de uitwerking van het budgettair kader locatieontwikkeling 2013 e.v., de uitwerking van het financieel model en het ondernemingsplan, de vaststelling van diverse overeenkomsten (inrichtingsovereenkomst, participantenovereenkomst, anterieure (exploitatie)overeenkomst) en het doorlopen van de MER-procedure en de bestemmingsplanprocedure. In 2012 heeft de raad van bestuur nauwlettend het proces van de locatieontwikkeling gevolgd, met name via de Stuurgroep Locatieontwikkeling waarin ook de terugkoppeling van de in 2012 gevoerde gebruikersoverleggen plaatsvond. In bredere context is, in samenhang met de strategie, het wenkend perspectief van nieuwbouw regelmatig onderwerp van gesprek van de raad van bestuur. De komende jaren bereidt Tergooi zich voor op de realisatie van een nieuw ziekenhuis in het zorgpark Monnikenberg (opening in 2018). Voordat het nieuwe ziekenhuis in 2018 een feit is, zal de komende jaren zowel klinisch als poliklinisch gewerkt worden vanuit de locaties Blaricum en Hilversum, waarbij functies zoveel mogelijk geconcentreerd zijn. Samenwerking Tergooi heeft een breed netwerk van samenwerkingspartners en wil dit gericht benutten en op onderdelen verdiepen. Samenwerking was regelmatig punt van bespreking in het overleg van de raad van bestuur. Dit gebeurde in het kader van het plan Monnikenberg met name met Merem Behandelcentra, ten aanzien van de radiotherapie met het NKI-AVL, met het AMC en Flevoziekenhuis in verband met het dotteren, met het Meander op het gebied van vaatchirurgie en verdergaande verkennende samenwerking. Veelvuldig onderwerp van gesprek van de raad van bestuur in 2012 samen met het stafbestuur was de groeiende toegevoegde waarde van het op onderdelen verdiepen van de samenwerking met omliggende ziekenhuizen, zoals het Meander, alsook de meerwaarde van samenwerking met ZBC s. Eerstelijns samenwerking, samenwerking rondom geïntegreerde spoedeisende zorg en ook de intensieve samenwerkings-/doorverwijsafspraken richting de derde lijn en verdieping van de contacten waren belangrijke onderwerpen van gesprek voor de raad van bestuur in Samenwerking in de keten is een belangrijke pijler. De raad van bestuur heeft een actieplan in gang gezet in het kader van het optimaliseren van de relatie, de versterking van de samenwerking en verankering in de regio. Hieruit volgt onder andere een gerichte rondgang van de raad van bestuur langs de HAGRO s. Ook is een werkgroep SEH/geïntegreerde spoedpost ingesteld, zijn de voorbereidingen

26 Pagina 26 / 104 getroffen voor een Invitational Conference Monnikenberg samen met Merem in het kader van regiozorg en is het ontwikkelen van initiatieven voor anderhalvelijns zorg op de agenda gezet. Naast externe samenwerking van specialismen, was interne samenwerking van vakgroepen en maatschappen, zoals psychiatrie, orthopedie, KNO, oogheelkunde frequent onderwerp van gesprek in het verslagjaar. Nevenwerkzaamheden van medisch specialisten waren meermaals onderwerp van gesprek in de vergaderingen van de raad van bestuur en het stafbestuur. Aan de hand van de leidraad voor het verlenen van toestemming, ontwikkelden de raad van bestuur en het stafbestuur verder de randvoorwaarden waaronder nevenwerkzaamheden/ werkzaamheden elders en in die zin samenwerking kan plaatsvinden. Eind 2012 stelden de raad van bestuur en het stafbestuur het toetsingskader voor nevenwerkzaamheden vast. Eventuele verzoeken van medisch specialisten worden hieraan getoetst. Verder kwam aan de orde: OK: organisatie en capaciteit; OK-commissie en reglement; HSMR-rapportage; ontwikkeling naar IC-level 2; (investering) tweede hartkatheterisatiekamer cardiologie in verband met acute dotterbehandelingen (PCI s); verschuiven warme patiëntmaaltijden naar de avond; toebedeling aandachtsgebieden transferverpleegkundigen in het primaire proces; diverse studies en wetenschappelijke onderzoeken, nieuwe werkwijze en reglement Commissie Toetsing Studieprotocollen, wetenschapsjournaal; divers beleid, richtlijnen en reglementen waaronder reglement Endoscopencommissie, reglement SEH-commissie, reglement Commissie Huisvesting, reglement laserveiligheid; implementatie verpleegkundig-zorgdossier; tax control framework en treasury; onderhandelingen met verzekeraars; contractmanagement; landelijke projecten, zoals DOT en project Informatiebeveiliging; sponsoring en fondsenwerving; interactie met patiënten en huisartsen.

27 Pagina 27 / Raad van toezicht Algemeen Samenstelling raad van toezicht per 31 december 2012 Naam Aandachtsgebied Overige functies Prof. dr. J.A. Emanuels RA (1962), voorzitter rvt lid Auditcommissie Eerste benoeming in 2011, herbenoembaar in 2015 Mw. drs. L.M.T. Boeren (1963), vicevoorzitter rvt voorzitter Auditcommissie Eerste benoeming in 2007, herbenoemd in 2011 (tweede termijn) Mw. mr. E. van der Pauw (1960), lid rvt lid Commissie Kwaliteit en Veiligheid Eerste benoeming in 2010, herbenoembaar in 2014 Drs. F.F.L. Vlak (1949), lid rvt voorzitter Commissie Kwaliteit en Veiligheid bestuurlijk / financieel-economisch bestuurlijk / financieel-economisch juridisch bestuurlijk / medisch partner bij Tacstone en Stantson hoogleraar Bestuurlijke informatieverzorging Rijksuniversiteit Groningen lid/ voorzitter van diverse advies-, visitatie- en redactiecommissies gelieerd aan het universitaire netwerk voorzitter raad van advies van Yacht Finance lid van de raad van commissarissen van WRR Holding bv lid van Management Board Robeco Groep nv lid van de raad van commissarissen en lid van de Renumeratiecommissie van nv Nuon Energy lid van bestuur van Stichting Kunsthal Rotterdam voorzitter van bestuur Dutch Fund & Asset management Association lid van het bestuur van Amsterdam Sinfonietta partner bij Allen & Overy; lid van Global CSR Steering Group, lid van Global Corporate Board, lid van India Group lid van de raad van commissarissen van NRC Media bv voorzitter raad van toezicht Mondriaan Fonds bestuurslid Stichting tot Bijstand Tergooiziekenhuizen lid raad van toezicht Stichting De Amerpoort in Baarn bestuurslid Pensioenfonds Zorg en Welzijn in Zeist voorzitter bestuur Stichting Trombosedienst voor het Gooi Eerste benoeming in 2011, herbenoembaar in 2015

28 Pagina 28 / 104 Naam Aandachtsgebied Overige functies Prof. dr. J.W.H. Leer (1949) lid rvt lid Commissie Kwaliteit en Veiligheid Eerste benoeming in 2012, herbenoembaar in 2016 medisch hoogleraar radiotherapie en afdelingshoofd afdeling Radiotherapie UMC St Radboud in Nijmegen voorzitter Euregionaal Forum Grensoverschrijdende Gezondheidszorg lid Editoral Board Radiotherapy and Oncology lid Editorial Board Journal of Experimental & Clinical Cancer Research lid Accreditation Council for Oncology in Europe (ACOE) lid werkgroep Ontwikkelingssamenwerking KWF Kankerbestrijding voorzitter Concilium Radiotherapeuticum lid raad van toezicht Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek (LRCB) lid Gezondheidsraad lid Bestuur Radboud Universitair Centrum voor Oncologie (RUCO) voorzitter van de Oncologiebeleidscommissie RUCO Boxmeer adviseur Netwerk Pantein Boxmeer Onafhankelijkheid en zittingstermijn De leden van de raad van toezicht hebben, in overeenstemming met de Governance Code, op geen enkele wijze een (juridische) binding met de Stichting Tergooiziekenhuizen, anders dan hun lidmaatschap van de raad. De raad en zijn leden zijn volstrekt onafhankelijk in hun functioneren. De zittingstermijn van de leden is vier jaar, met eenmaal de mogelijkheid tot herbenoeming. Dit alles is vastgelegd in de statuten van de stichting. Het percentage vrouwen in de raad van toezicht bedraagt ultimo %. In 2012 trad op voordracht van de OR prof. dr. J.W.H. Leer toe tot de raad. De heer De Reij is per 23 augustus 2012 teruggetreden in verband met het aanvaarden van een nieuwe werkkring per 1 november 2012, die volgens het reglement conflicteert met een positie in de raad van toezicht. Naar verwachting wordt in de vacature in de raad van toezicht in het tweede kwartaal 2013 voorzien. De relevante deskundigheid van de raad van toezicht blijkt uit onderhavig verslag, waarin de aandachtsgebieden bestuurlijk, financieel-econonmisch, juridisch en medisch vertegenwoordigd zijn. De leden scholen zich continu in hun taak als toezichthouder. De deskundigheid van de raad van toezicht als geheel is met deze samenstelling gewaarborgd. Twee leden van de raad hebben relevante kennis van en ervaring in de zorg. De heer Leer werkt als hoogleraar radiotherapie en afdelingshoofd van de afdeling Radiotherapie UMC St. Radboud. De heer Vlak is voormalig huisarts en voorzitter geweest van de raad van bestuur van Vivium Zorggroep (zorginstelling voor woonzorg, verpleeghuiszorg en thuiszorg). Honorering De richtlijn van de NVTZ is richtinggevend voor de honoreringsregeling. De honorering bedraagt jaarlijks voor de voorzitter, voor de vicevoorzitter, voor de overige leden van de raad van toezicht en voor de leden van de Financiële Commissie (Auditcommissie) en Commissie Kwaliteit en Veiligheid.

29 Pagina 29 / 104 Toezicht In het uitoefenen van het toezicht laat de raad zich onder meer leiden door de gang van zaken binnen het ziekenhuis en de behaalde prestaties van het ziekenhuis, zoals deze blijken uit de kwartaalrapportages op het gebied van financiën in relatie tot de begroting, op het gebied van kwaliteit en veiligheid en risico s. Daarnaast vergaart de raad informatie uit de overleggen met de diverse geledingen in de organisatie en bepaalt hij zijn agenda voor overleg met de raad van bestuur ook op basis van actuele ontwikkelingen in en buiten het ziekenhuis. Onderdeel hiervan zijn ook mededelingen van de raad van bestuur over ontwikkelingen en incidenten binnen specifieke specialismen, voor zover deze een belangrijke impact (kunnen) hebben op de kwaliteit, veiligheid, financiën of reputatie van het ziekenhuis. Commissies Financiële Commissie (Auditcommissie) De raad van toezicht werkt met een permanente Financiële Commissie (hierna genoemd: Auditcommissie). Deze bestaat uit drie leden van de raad van toezicht. Deze subcommissie van de raad van toezicht ondersteunt en adviseert de raad bij het uitoefenen van toezicht op het financiële beleid, de bedrijfsvoering en het beheer van het ziekenhuis. Zij bespreekt met de portefeuillehouder Financiën binnen de raad van bestuur dan wel de volledige raad van bestuur, de directeur Financiën & Control en de controlerend accountant periodiek de (financiële) voortgang van het bedrijf en de mogelijke (niet alleen financiële) risico s. De commissie rapporteert telkens aan de plenaire raad van toezicht. De auditcommissie werkt volgens een reglement dat in essentie het model volgt van de NVTZ en is getoetst door de accountant. Het reglement omvat onder andere de taak, de bevoegdheden, het resultaat, de organisatie en werkwijze van de commissie. In de Auditcommissie hadden in 2012 de volgende leden van de raad van toezicht zitting: mevrouw Boeren (voorzitter), de heer De Reij (tot 23 augustus) en de heer Emanuels. Commissie Kwaliteit en Veiligheid De Commissie Kwaliteit en Veiligheid is een delegatie van de raad van toezicht en heeft tot taak de toezichthoudende rol en klankbordrol van de raad van toezicht te ondersteunen waar het gaat om de kwaliteit van zorg en de veiligheid van patiënten en medewerkers. Deze commissie bespreekt de ontwikkelingen op het gebied van kwaliteit en veiligheid met de portefeuillehouder Kwaliteit en Veiligheid van de raad van bestuur en op uitnodiging met de manager Kwaliteit en de medisch manager Kwaliteit. De commissie rapporteert aan de plenaire raad van toezicht. De commissie werkt volgens een door de raad van toezicht vastgesteld reglement. Het reglement omvat de taak, de bevoegdheden, het resultaat, de organisatie en werkwijze van de commissie. In de Commissie Kwaliteit en Veiligheid hadden in 2012 de volgende leden van de raad van toezicht zitting: De heer Vlak (voorzitter), mevrouw Van der Pauw en de heer Leer (vanaf 14 maart 2012). Remuneratiecommissie De Remuneratiecommissie (beloningscommissie) bestaat uit de voorzitter en vicevoorzitter van de raad van toezicht. Deze heeft jaarlijks een functioneringsgesprek met de leden van de raad van bestuur, zowel met hen gezamenlijk als afzonderlijk. Hierin maken zij afspraken over de te behalen en behaalde doelen en de beloning van de raad van bestuur, te volgen opleidingen alsmede over het aanvaarden van eventuele nevenfuncties door leden van de raad van bestuur met het oog op vermijden van belangenverstrengeling en het zorgen voor voldoende tijd voor de uitoefening van de functie bij Tergooiziekenhuizen. De Remuneratiecommissie adviseert de raad van toezicht over de hoogte en de bestanddelen van de beloning van de leden van de raad van bestuur.

30 Pagina 30 / 104 Benoemingscommissie De raad van toezicht werkt niet met een vaste Benoemingscommissie voor bestuursleden of voor leden van de raad van toezicht. Per werving stelt de raad van toezicht een commissie samen. Elke keer stelt de raad een profielschets op en zorgt de raad ervoor dat de werving professioneel wordt begeleid en dat advies over voorgenomen benoemingen worden gevraagd van het stafbestuur, cliëntenraad en ondernemingsraad. Informatieprotocol Om toezicht te kunnen uitoefenen op de uitvoering van het algemeen beleid door de raad van bestuur en de algemene gang van zaken in het ziekenhuis, is tijdige en betrouwbare informatie nodig. Deze informatie heeft de raad van toezicht ook nodig om goed advies te kunnen geven. De raad van toezicht en de raad van bestuur hebben afspraken gemaakt over de kwaliteit, de kwantiteit en de frequentie van de informatieverstrekking. Deze afspraken zijn in een informatieprotocol vastgelegd. De raad van toezicht ontvangt op grond van dit protocol strategische informatie, operationele informatie, externe informatie en publicitaire en imagobepalende informatie, waarbij de detaillering, respectievelijk het aggregatieniveau, afhangen van het specifieke onderwerp. De informatie over doelmatigheid, continuïteit en financiële risicobeheersing is met name het aandachtsgebied van de Auditcommissie. De informatie over kwaliteit en veiligheid is met name het aandachtsgebied van de Commissie Kwaliteit en Veiligheid Toezicht in 2012 Vergaderingen in 2012 Ten behoeve van het uitoefenen van het toezicht vergaderde de raad in 2012 zeven keer plenair. Voorafgaand aan de vergadering overlegden de voorzitters van de raad van toezicht en van de raad van bestuur over de agenda. Een vertegenwoordiging van de raad woonde tweemaal een overlegvergadering bij tussen raad van bestuur en cliëntenraad en tweemaal een overlegvergadering tussen raad van bestuur en ondernemingsraad. De raad van toezicht overlegde tweemaal in bijzijn van de raad van bestuur met het medisch stafbestuur en eenmaal met het managementteam. Na elke overlegvergadering met de raad van bestuur vindt een korte besloten vergadering (zonder raad van bestuur) plaats waarin de raad van toezicht zijn eigen functioneren evalueert. Daarnaast houden de raad van bestuur en de voorzitter en vicevoorzitter van de raad van toezicht regelmatig een evaluatiegesprek over de gang van zaken in het ziekenhuis. De externe accountant, herbenoemd in 2012, woonde driemaal het overleg met de Auditcommissie bij en eenmaal de vergadering van de raad van toezicht. De accountant heeft in 2012 een beoordeling uitgevoerd van de halfjaarcijfers. De uitkomsten hiervan werden, evenals de jaarrekening 2011 en managementletter in bijzijn van de accountant besproken in de Auditcommissie. Daarnaast besprak de volledige raad van toezicht de jaarrekening in bijzijn van de accountant. In 2012 vonden onder leiding van interne en externe experts scholingsbijeenkomsten voor de leden plaats rond de thema s: governance en de dynamiek tussen bestuurders en toezichthouders; het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord en het beheersmodel voor medisch specialisten; de nieuwe financieringsstructuur, DOT en het transitiemodel.

31 Pagina 31 / 104 Meer specifiek zijn hierna de belangrijkste onderwerpen benoemd waarop het toezicht van de raad zich in 2012 richtte. De onderwerpen die de meeste aandacht kregen: Werving van leden van de raad van bestuur Na een periode waarin het ziekenhuis geleid werd door een interim-bestuurder, is de raad van toezicht er na een intensief zoek- en selectieproces in geslaagd de raad van bestuur in 2012 weer vast te bemensen. Per 1 maart 2012 startte de heer R.J. Roorda als voorzitter en vanaf 1 juli 2012 trad de heer J.G. den Hollander toe als lid. De raad van toezicht heeft zich in beide procedures laten bijstaan door een extern adviseur. De keuze voor de bestuursleden, die naar de mening van de raad van toezicht volledig aan het opgestelde profiel voldoen en als team over een uitstekende achtergrond en relevante ervaring beschikken, is positief ontvangen door de medische staf, de ondernemingsraad en de cliëntenraad. De beloning die in de arbeidsovereenkomsten met beide bestuursleden is overeengekomen, is gebaseerd op hun ervaring en positie als bestuurder en is in overeenstemming met de ten tijde van het afsluiten van de overeenkomsten geldende Beloningscode voor Bestuurders in de Zorg (BBZ). De beloning is meer in detail toegelicht in de financiële stukken (jaarrekening/digimv) behorende bij dit directieverslag. Overdracht van de bestuurstaken De voorzitter en het lid van de raad van bestuur zijn gedurende 2012 in functie getreden en de raad van toezicht heeft met hen de portefeuilleverdeling tussen de leden van de raad van bestuur afgestemd, en erop toegezien dat er sprake was van een zorgvuldige taakoverdracht vanuit het interim-bestuur en een passend(e) inwerkperiode en -programma. De raad van toezicht heeft in detail kennisgenomen van, en gereflecteerd op de eerste analyse van de raad van bestuur met betrekking tot de positie van het ziekenhuis en de prioriteiten van de bestuurders naar de toekomst. Resultaatontwikkeling en beheersing van de financiële risico s In 2012 heeft de raad de resultaatontwikkeling nauwlettend gevolgd vanwege de noodzaak om de ingezette koers van financieel herstel en voorspelbare resultaten te blijven volgen. Met de raad van bestuur is intensief en nauwgezet ingegaan op de beheersing van risico s voor het resultaat en de financiële positie van het ziekenhuis. In het beoordelen van de resultaatontwikkeling is een beheerste bedrijfsvoering op basis waarvan relevante, betrouwbare en tijdige informatie kan worden opgeleverd, een blijvend aandachtspunt voor de raad van toezicht. In de effectiviteit van het toezicht hierop is een beperkende factor geweest de grote onzekerheid die sectorbreed speelt ten aanzien van de effecten van het gewijzigde financieringsstelsel. Mede op basis van de rapportages van de accountant is wel geconstateerd dat er verdere verbetering in de kwaliteit van de administratieve organisatie en interne controlesystemen heeft plaatsgevonden. Locatieontwikkeling Het proces locatieontwikkeling was voor de raad een belangrijk onderwerp van gesprek en toezicht in Nadat de eerste besluitvormende stappen gezet zijn in november 2011, zijn in 2012 door de raad van toezicht onder andere de structuurvisie voor de locatie Blaricum en een aantal ontwikkelovereenkomsten met partners voor de locatie Hilversum (Monnikenberg) goedgekeurd. In de gesprekken met de raad van bestuur over deze en andere mijlpalen in de locatieontwikkeling, stuurt de raad op een integrale planning, met duidelijke mijlpalen op basis waarvan beoordeeld kan worden of de ontwikkeling past in de langetermijnstrategie en of

32 Pagina 32 / 104 verplichtingen die aangegaan worden verantwoord en financierbaar zijn, mede gelet op de eerder genoemde ontwikkeling in het resultaat en in de financiële positie. Kwaliteit en veiligheid De raad heeft zich vanuit het toezicht op de realisatie van de kwaliteits- en veiligheidsdoelstellingen van het ziekenhuis in algemene zin, gericht op de uitkomsten van het beleid, zoals blijkend uit de gerapporteerde indicatoren. Daarnaast is de voortgang van specifieke projecten gevolgd en zijn relevante vraagstukken die landelijk dan wel specifiek binnen Tergooiziekenhuizen speelden (onder andere blijkend uit inspectierapporten) aan de orde gesteld. Nadat de NIAZ-audit in 2011 niet is verkregen, heeft de raad van bestuur zich sterk gericht op noodzakelijke accreditatie van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en de raad van toezicht van de vorderingen op de hoogte gehouden. Eind 2012 is door de inzet van de raad van bestuur en vele medewerkers de VMS-accreditatie verkregen. Tergooi is zodoende van 1 januari 2013 t/m 2017 geaccrediteerd door het NIAZ voor wat betreft het VMS. RVE-structuur De raad heeft de inrichting van het nieuwe besturingsmodel (ingegaan per 2013) goedgekeurd. Zowel de voordelen als de risico s van dit RVE-model zijn met de raad van bestuur besproken. Enkele andere onderwerpen die in de raad van toezicht zijn besproken Tergooi Academie, de oprichting en inrichting van het leerhuis van Tergooi en de STZ-ambitie afronding van de klinische lateralisatie en (acute) zorg in het twee-locatiemodel; (inkoop)criteria van zorgverzekeraars en de voortgang in de contractering; (voorbereiding van) belangrijke projecten rond ERP en EPD, innovatie en e-health; samenwerking met diverse partijen in de zorgketen; ontwikkelingen oncologiecentrum Tergooi en samenwerking NKI-AVL. Belangrijkste besluiten in 2012 goedkeuring jaardocument en jaarrekening 2011; de bekrachtiging van de volgende fase van locatieontwikkeling in het kader van het Masterplan Monnikenberg en goedkeuring van de Inrichtingsovereenkomst plangebied Monnikenberg, de Participantenovereenkomst Groenfonds Monnikenberg, de statuten van de Stichting Duurzaam Groenfonds en de anterieure (exploitatie) overeenkomst Monnikenberg; goedkeuring jaarplan en begroting Commissies van de raad van toezicht in 2012 Auditcommissie De Auditcommissie vergaderde in 2012 vier keer. De belangrijkste onderwerpen die in de Auditcommissie aan de orde kwamen in 2012: de kaderbrief en (concept)begroting en jaarplan 2013; het (concept)jaardocument 2011, (concept)jaarrekening 2011, accountantsverslag 2011, rapport van feitelijke bevindingen eerste half jaar 2012 en de (concept)managementletter 2012, in aanwezigheid van de accountant; voortgang risicobeheersing; tax control framework en treasury;

33 Pagina 33 / 104 financiële resultaten: kostenbeheersing en omzetontwikkeling; administratieve organisatie en interne controle; voortgangsrapportage acties n.a.v. accountantsverslag; voortgang onderhandelingen zorgverzekeraars; liquiditeitsprognose en financiering; conceptondernemingsplan en financieel model nieuwbouw. Commissie Kwaliteit en Veiligheid De commissie Kwaliteit en Veiligheid kwam in 2012 vier keer bij elkaar. Belangrijke onderwerpen die in de commissie aan de orde kwamen: kwaliteit en veiligheid in algemene zin; de uitkomsten van indicatoren; het veiligheidsmanagementsysteem en NIAZ; prestatie-indicatoren; Inspectiezaken; STZ-ambitie; Hospital Standardised Mortality Ratio - (H)SMR; calamiteiten en incidentmeldingen; patiënttevredenheidsonderzoek. Remuneratiecommissie Gelet op de relatief korte periode dat beide bestuursleden in 2012 in functie waren, besloot de raad de periode tot en met december 2012 in de beoordeling te betrekken. De functioneringsgesprekken over deze periode hebben inmiddels in maart 2013 plaatsgevonden. 3.4 Bedrijfsvoering Risico s, kansen en onzekerheden De raad van bestuur stuurde in 2012 op de volgende speerpunten: behalen begrote resultaten wat betreft productie en resultaat; aantal grote investeringen (katheterisatiekamer, MRI, verbouw IC); de locatieontwikkeling; samenwerking met zorginstellingen in de regio; invoering van de RVE-structuur; herijken van de strategie; afspraken maken met de stafmaatschap over werkwijze en honorarium. Efficiënte en effectieve bedrijfsvoering, transparante besturing Om optimale invulling te kunnen geven aan de twee kerntaken, patiëntenzorg en opleiden, is een efficiënte en effectieve organisatie met een solide resultaat een randvoorwaarde. Tergooi zet zich hier dagelijks voor in en heeft hierin grote stappen gezet. Zo ontwikkelde Tergooi in 2012 een besturingsmodel met invoering per 1 januari 2013 van een

34 Pagina 34 / 104 RVE-structuur. Hierbij werken we meer resultaat- en specialismegericht, vanuit een platte organisatie met drie managementlagen. Binnen de nieuwe RVE-structuur zijn de hernieuwde taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de leidinggevenden in Tergooi helder en eenduidig omschreven. Het verdienmodel binnen de RVE-structuur wordt verder ontwikkeld zodat sturen op marge mogelijk wordt. Tergooi heeft de organisatiebrede planning-en-controlcyclus steviger neergezet en voorzien van de nieuw geïntroduceerde Balanced Score Card als monitoringsmiddel. Deze Balanced Score Card wordt verder ontwikkeld, gevuld en meetbaar gemaakt en in 2013 in kwartaalreviews gehanteerd. Beleidscyclus, besturing, planning-en-controlcyclus Het ziekenhuis werkt met een beleidscyclus en stelt jaarlijks de zorginhoudelijke, personele, materiële en financiële kaders vast. De keuzes die het ziekenhuis maakt voor het komend jaar, moeten vallen binnen deze financiële kaders. Dit gebeurt op basis van een analyse van interne en externe ontwikkelingen en de resultaten van het voorgaande jaar. Uiteindelijk leidt dit tot het opstellen van een jaarplan voor het hele ziekenhuis. De thema s in het jaarplan worden afgeleid van de meerjarenstrategie (op hoofdlijnen) en het gekozen profiel van Tergooi. Tergooiziekenhuizen kent een duale besturing: op bestuurlijk-strategisch niveau door raad van bestuur en stafbestuur; binnen de clusters de gezamenlijke besturing door de medisch specialist manager en de clustermanager en teammanager(s). Ieder medisch specialisme wordt vertegenwoordigd door een medisch specialist manager. Het ziekenhuisjaarplan is leidend voor de jaarplannen die de clusters opstellen. Aan de hand van dit jaarplan houden de raad van bestuur, de medisch specialist manager en de clustermanager/teammanager ieder kwartaal een reviewgesprek. Zij bespreken dan de voortgang en de resultaten en relateren die aan het clusterjaarplan. 3.5 Cliëntenraad Missie De missie van de cliëntenraad van Tergooiziekenhuizen is: vanuit cliëntenperspectief de gemeenschappelijke belangen van de cliënten van Tergooiziekenhuizen behartigen. Concreet betekent dit dat de cliëntenraad de invloed en de positie van (potentiële) cliënten van Tergooiziekenhuizen versterkt door het gevraagd en ongevraagd geven van adviezen met de focus op kwaliteit van zorg- en dienstverlening. Visie De visie van de cliëntenraad van Tergooiziekenhuizen is: de vraaggerichte zorg centraal stellen. Hieronder verstaan we: een zorg- en dienstverlening die zich richt op de behoeften en de wensen van de individuele cliënt en doelgroepen. Doelstelling De doelstelling van de cliëntenraad is te bewerkstelligen dat Tergooiziekenhuizen bij al zijn plannen en activiteiten de vraaggerichte zorg centraal stelt.

35 Pagina 35 / 104 Samenstelling cliëntenraad De cliëntenraad telde per 31 december 2012 zeven leden en vormt een representatieve vertegenwoordiging van de patiënten/cliënten van het ziekenhuis. Samenstelling cliëntenraad per 31 december 2012 Naam Dhr. drs. J.J. Hogetoorn Mw. dr. I.B.C. Korthals de Bos Mw. mr. E.A. Momma-Vermaak Dhr. drs. H.W.I. Pareau Dumont Dhr. mr. H.S.J. Teppema Dhr. mr. R.A. Vroom Dhr. ing. R.J.T. Wever Functie secretaris voorzitter / penningmeester Mevrouw A. André de la Porte-Schuilenburg is onafhankelijk secretaris van de cliëntenraad. In 2012 nam een aantal leden afscheid, allen waren zeer veel jaren met volle inzet betrokken bij de cliëntenraad. Dat waren op 15 januari mevrouw L. Peters, per 1 april de heer drs. P.W.M. Starink en per 31 december mevrouw. E.H. van Berkel-Selderbeek, die jarenlang ook secretaris van de cliëntenraad was. Hun plaatsen zijn op 14 mei 2012 ingenomen door mevrouw mr. E.A. Momma-Vermaak en de heren drs. J.J. Hogetoorn en drs. H.W.I. Pareau Dumont. Mevrouw E.A. Momma-Vermaak heeft de functie van secretaris van mevrouw E.H. van Berkel Selderbeek overgenomen. Werkzaamheden en advisering In 2012 vonden zes overlegvergaderingen plaats tussen cliëntenraad en raad van bestuur en vergaderde de cliëntenraad in eigen kring tien keer. Twee maal woonde een delegatie van de raad van toezicht een overlegvergadering bij. De voorzitter van de cliëntenraad en de portefeuillehouder raad van bestuur - tot begin maart de heer L. Schoots, daarna de heer R.J. Roorda - hadden veelvuldig overleg. Conform de Wet medezeggenschap (Wmcz), legt de raad van bestuur voorgenomen besluiten ter advisering voor aan de cliëntenraad, zoals dat ook gebeurt aan de ondernemingsraad en het medisch stafbestuur. De cliëntenraad heeft een werkplan opgesteld, dat jaarlijks wordt bijgesteld. Dit werkplan, met als titel Door de bril van de Cliënt, benoemt thema s waarvoor de cliëntenraad zich, naast het reageren op adviesaanvragen van de raad van bestuur, met name proactief sterk maakt. Dat zijn: kwaliteit en veiligheid, informatie en communicatie, de realisatie van de locatieontwikkeling Tergooiziekenhuizen, autonomie en contacten met achterban, en de interne contacten. De cliëntenraad stelde op basis van deze thema s werkgroepen in die deze thema s nauwgezet volgen. Om inzicht te krijgen in meningen en ervaringen van patiënten en bezoekers van Tergooiziekenhuizen hield de cliëntenraad na de zomer van 2011 onder de leden van zijn cliëntenpanel een uitgebreide enquête. Hierop hebben 88 respondenten gereageerd. Eind 2011 / begin 2012 zijn de resultaten van de enquête geanalyseerd, in maart 2012 zijn ze aan de raad van bestuur aangeboden. De cliëntenraad maakt dankbaar gebruik van deze gegevens als bron van informatie evenals van de ervaringen van bezoekers van de Open Dag op 17 maart.

36 Pagina 36 / 104 Ook op de eigen website kunnen patiënten en bezoekers, leden van het cliëntenpanel, hun mening geven. Dit panel is nu omgedoopt in Patiëntenstem om een grotere groep van deelnemers te bereiken. Om op de hoogte te zijn van de ontwikkelingen binnen Tergooi onderhouden leden van de cliëntenraad contacten met medewerkers (o.a. de afdelingen Communicatie, Kwaliteit en klachtopvang, Facilitaire zaken), met de medische staf, leden van de ondernemingsraad en de VAR (Verpleegkundige Advies Raad). Ook nodigt de cliëntenraad leidinggevenden uit in de vergadering om de leden te informeren over de stand van zaken. Leden van de cliëntenraad tonen, wanneer mogelijk, hun betrokkenheid bij de gang van zaken in Tergooiziekenhuizen door aanwezig te zijn op medewerkersbijeenkomsten en op (afscheids)recepties, open dagen etc. Ook bezoeken leden symposia e.d. in den lande om zich op de hoogte te stellen van de ontwikkelingen in de zorg en zorgverlening in ziekenhuizen. In 2012 kwamen in de overlegvergadering cliëntenraad - raad van bestuur de volgende adviesaanvragen aan de orde. De adviezen zijn te vinden op de website van de cliëntenraad: stervensbegeleiding; gedragsregels Veilige zorg; jaarplan en begroting 2012; warme maaltijd voor patiënten in de avond; besturingsmodel Tergooi; Tergooi Academie. De raad van bestuur hield in alle gevallen in zijn definitieve besluitvorming rekening met de inhoud van de adviezen c.q. aanbevelingen en gaf hierover gemotiveerd terugkoppeling aan de cliëntenraad. Naast deze adviezen vroeg de cliëntenraad onder andere aandacht voor de volgende punten (in willekeurige volgorde): kwartaalrapportages kwaliteit; reputatieonderzoek onder de huisartsen en de regionale bevolking; strategische ontwikkelingen; locatieontwikkeling; polikliniekplan / vervanging telefooncentrales; opzet Besturingsmodel / Resultaatverantwoordelijke Eenheid; transferpunt; veiligheidsmanagementsysteem; NIAZ-audit; patiënttevredenheidsonderzoek door Tergooiziekenhuizen; dwang en drang afdeling Psychiatrie; gedragscode; pilots; kaderbrief.

37 Pagina 37 / 104 Seminar klantsegmentatie Op initiatief van de cliëntenraad was er op 12 april in het kader van het afscheid van de heer P.W.M. Starink onder leiding van Motivaction een seminar. Hierbij kwamen de diverse klantenprofielen van patiënten en bezoekers van het ziekenhuis onder de aandacht. Deze inzichten vormen een belangrijke input voor de inrichting van het toekomstig patiëntenbeleid van het nieuwe ziekenhuis. Beste Idee Het Beste Idee van Tergooi is een prijsvraag voor de medewerkers van Tergooi. Zij kunnen ideeën voor verbetering van de bedrijfsvoering aandragen, gericht op (patiënt)veiligheid. Voor de cliëntenraad kwam vanuit patiëntenperspectief het idee van de afdeling Cardiologie als beste naar voren: patiënten aan bed via de tv informeren over patiëntveiligheid. Overige informatie De cliëntenraad heeft een eigen website. De adviezen en een kort verslag van de overlegvergadering met de raad van bestuur worden daarin opgenomen. Met genoegen kan de cliëntenraad constateren dat de website veelvuldig wordt geraadpleegd en gebruikt voor het leggen van contact met de cliëntenraad. Via de website ontvangt de cliëntenraad ook klachten van patiënten of bezoekers. Deze worden doorgespeeld aan de klachtenfunctionaris. Om zich te profileren, levert de cliëntenraad een bijdrage voor het blad In Tergooi dat onder de burgers van de Gooi & Vechtstreek wordt verspreid. De leden van de cliëntenraad ontvangen vacatiegeld. Ze hebben geen formele (juridische) binding met het ziekenhuis en zijn volstrekt onafhankelijk in hun functioneren. De cliëntenraad zorgt in voorkomende gevallen zelf voor werving en selectie van nieuwe leden door middel van een open sollicitatieprocedure. Aanstelling van een nieuw lid gebeurt op voordracht van de cliëntenraad door de raad van bestuur. De raad van bestuur betaalt de benodigde contributies van de cliëntenraad en de deskundigheidsbevordering van de leden van de cliëntenraad. In 2012 bedroeg het budget voor de cliëntenraad (secretariële ondersteuning, vacatiegeld, deskundigheidsbevordering, contributies lidmaatschappen en onkosten/representatiegeld). De cliëntenraad is aangesloten bij het Netwerk Cliëntenraden in de Zorg (NCZ). De heren H.W.I. Pareau Dumont en R.A. Vroom maken deel uit van de kerngroep van de NCZ. Ingeval van een geschil stellen raad van bestuur en cliëntenraad een Commissie van Vertrouwenslieden in, bestaande uit een lid benoemd door de cliëntenraad, een lid benoemd door het ziekenhuis en een lid benoemd door beide partijen gezamenlijk. Het is nog niet nodig geweest een dergelijke commissie in te stellen.

38 Pagina 38 / Ondernemingsraad De ondernemingsraad (OR) van Tergooiziekenhuizen bestaat uit vijftien leden, gekozen uit de kiesgroepen Zorg (11) en Concernstafafdelingen (4) en wordt bijgestaan door een ambtelijk secretaris, Peter Prinssen. Samenstelling OR per 31 december 2012 Kiesgroep Zorg Kiesgroep Concernstafafdelingen Dhr. Rob de Boer Mw. Paulien Lankreijer (voorzitter) Mw. Ineke Brack (vicevoorzitter) Dhr. Leo van Iersel Dhr. Patrick Coolen Dhr. Jan Schriefer Mw. Loes Gehring vacature Mw. Maike Heijnen Mw. Diana Schepers Mw. Ina Vermaat Dhr. Hans de Vries Mw. Alberdiene de Vries Mw. Pieta Weeda Mw. Arja Haak (tot ) De OR heeft naast ad-hoccommissies, de volgende vaste commissies waarin OR-leden participeren ter voorbereiding van de besluitvorming binnen de OR: Dagelijks Bestuur (DB); Veiligheid, Gezondheid, Welzijn en Milieu en Sociaal Beleid (VGWM); Financiën & Control (F&C); Public Relations (PR). De OR wordt steeds meer betrokken bij beleids-, en HR-zaken door deelname aan diverse werkgroepen. De voorbereidingen voor een medewerkerswaarderingsonderzoek (MWO) en de jaargesprekken zijn twee onderwerpen waaraan de OR een bijdrage leverde. De OR heeft zichzelf als doel gesteld haar eigen functioneren te verbeteren en begon hiermee in zijn destijds nieuwe samenstelling al in De OR heeft door middel van trainingsdagen en teambuilding aan dit doel gewerkt. Verder is in de vorm van een aantal themadagen, gewerkt aan verbreding en verdieping van het kennisniveau van de OR-leden. Hierbij is gebruikgemaakt van deskundigen binnen Tergooi. Samen met de vernieuwde raad van bestuur is gezocht naar een optimale werkrelatie. Zo is er ruimte om in een vroeg stadium met elkaar van gedachten te wisselen over zaken zoals het strategisch beleid en de visie van Tergooiziekenhuizen. De OR speelde een actieve rol in de aanstelling van het tweede lid van de raad van bestuur, de heer Den Hollander. Daarnaast had de OR een waardevolle en positieve inbreng in het meedenken, samen met de HR-manager, over goed werkgeverschap en werknemerschap. De OR is verhuisd naar een nieuwe werkplek waar meer ruimte en faciliteiten ter beschikking staan. Het contact met de achterban blijft continu voor verbetering vatbaar. Dit heeft dan ook de constante aandacht van de OR. De nieuwsbrief van de OR, de Nieuwsflits, werd regelmatig uitgebracht. Medewerkers vinden ook steeds

39 Pagina 39 / 104 meer de weg naar de OR en de OR-leden. Steeds meer informatie over en van de OR is te vinden op de intranetwebsite van de OR. In 2012 heeft de OR een aantal voorgenomen besluiten van de raad van bestuur behandeld. Sommige worden hier nader toegelicht. De OR ontving in 2012 de volgende adviesaanvragen: besturingsmodel Tergooiziekenhuizen; inrichting Tergooi Academie; wijziging van de leidinggevendenstructuur binnen de afdeling Klinische Farmacie. Ook behandelde de OR de volgende instemmingaanvragen: roosterwijziging afdeling Telefonie en Receptie; verzuimbeleid en verzuimprotocol; Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RIE); verschuiving warme maaltijd voor patiënten in de avond wat betreft de veranderde arbeidstijden. Voor Tergooiziekenhuizen stond dit jaar in het teken van optimalisatie en borging van de bedrijfsvoering. In het kader van betere beheersbaarheid en bestuurbaarheid koos het ziekenhuis voor een ander besturingsmodel, de zgn. Resultaatverantwoordelijke Eenheden (RVE). De OR vindt dat deze veranderde structuur - een platte organisatie met korte lijnen waardoor meer aansturing op de werkvloer - een positieve verandering teweegbrengt. Het is een goede ontwikkeling dat er gestuurd gaat worden op resultaten en er daadwerkelijk verantwoording afgelegd moet worden. De OR is positief en welwillend over dit beleid. Wanneer dit besturingsmodel effectief wordt omgezet in de dagelijkse praktijk, dan betekent dit een grote stap voorwaarts voor Tergooiziekenhuizen. De OR verwacht dat de organisatie op de voorgestelde wijze niet alleen bewuster leert en groeit maar ook professioneler en transparanter wordt. Na het voldoen aan de randvoorwaarden die de OR heeft gesteld, gaf de OR een positief advies. Belangrijk is dat Tergooi een heldere visie en strategie neerzet voor de toekomst, gebaseerd op goede patiëntenzorg. Er is een meerjarenbeleidsplan opgesteld dat Tergooi richting moet geven naar een betekenisvolle toekomst. Belangrijke pijlers onder het beleidsplan zijn geformuleerd in de missie en visie die mede tot stand zijn gekomen door input van de OR. In het kader van de beoogde nieuwbouw heeft de OR zich goed laten informeren en houdt hij de vinger aan de pols. De OR heeft meerdere malen, ook via een eigen initiatief, bij de raad van bestuur aangedrongen op een helder beleid ten aanzien van de diensttijden. Er bestaat een (te) grote diversiteit aan diensttijden, die leidt tot onduidelijkheden bij de medewerkers. Medewerkers komen met veel vragen bij de OR. De raad van bestuur heeft deze kwestie opgepakt en toegezegd dat medio 2013 na instemming van de OR, hiervoor een definitief eenduidig beleid wordt vastgesteld. In februari 2012 zijn tussentijdse verkiezingen gehouden. Twee kandidaten hadden zich gemeld waarvan een zich voor de verkiezingen terugtrok. Pieta Weeda is gekozen voor de termijn tot medio maart Het verplicht organiseren van tussentijdse verkiezingen conform het reglement, vraagt veel tijd van de OR en levert niet altijd het gewenste resultaat op. De OR heeft daarom na deze verkiezing besloten af te wijken van zijn reglement maar kan altijd terugkomen op dit besluit.

40 Pagina 40 / 104 Op 18 maart 2014 worden de volgende reguliere verkiezingen gehouden voor de zittingsperiode Verder bestaat er een langdurige vacature binnen de OR vanuit de Kiesgroep Concernstafafdeling. Het jaar 2013 wordt het laatste zittingsjaar van de OR in de huidige samenstelling. 3.7 Medisch stafbestuur en medische staf Tergooiziekenhuizen kent duale besturing die op alle niveaus doorgevoerd is. Op strategisch niveau gebeurt dat door de voltallige raad van bestuur en de voorzitter en vicevoorzitter van de medische staf, die elkaar wekelijks ontmoeten. Elke twee weken vergadert de raad van bestuur met het medisch stafbestuur in een overlegvergadering raad van bestuur stafbestuur. Twee maal per jaar is hierbij een delegatie van de raad van toezicht aanwezig. Tweewekelijks houdt het stafbestuur ook zijn eigen vergaderingen. Ieder medisch specialisme is vertegenwoordigd door een medisch specialist manager (MSM). De bedrijfvoeringsmanager stuurt de zorg RVE s aan, samen met de MSM s van de binnen de RVE bestaande specialismen. De MSM heeft over dagelijkse, operationele kwesties (ook) contact met de afdelingsmanager van het specialisme. De medische staf zelf is verenigd in een Vereniging Medische Staf Tergooiziekenhuizen. Deze vereniging is in 2007 opgericht als een fusievereniging van de beide medische-stafverenigingen van de fusiepartners. De medische staf houdt maandelijks kernstafvergaderingen. Hier vergadert het medisch stafbestuur met de MSM s van ieder specialisme. De vergadering is toegankelijk voor alle stafleden. Het ziekenhuis honoreert de stafvoorzitter en het medisch stafbestuur financieel voor hun werkzaamheden en draagt bij in de vacatiekosten van het stafbestuur. In het kader van beleidsvoorbereiding en besluitvorming krijgt het stafbestuur onderwerpen en voorgenomen besluiten door de raad van bestuur ter advisering voorgelegd. Het stafbestuur leverde in 2012 input voor en was betrokken bij de locatieontwikkeling, de planvorming bij de ontwikkeling van de RVE s en de oprichting van het leerhuis. Verder werden in het verslagjaar adviezen gegeven over jaarplan en begroting 2012 en de kaderbrief Daarnaast adviseerde de medische staf over diverse zaken zoals wijziging van de Acute Opvang Afdeling in Blaricum, de leidinggevendenstructuur Klinische Farmacie, het beleid dienstkleding en de benoeming van een nieuw lid van de raad van bestuur. Samenstelling stafbestuur per 31 december 2012 Naam Functie Dhr. A. van Es internist, voorzitter Mw. H.T. Henneveld kinderarts, vicevoorzitter Dhr. M. Treskes klinisch chemicus, penningmeester Dhr. E.R. Hendriks chirurg, lid Dhr. K.R. Liesker longarts, lid Dhr. H.D. Sierink psychiater, lid

41 Pagina 41 / 104 Stafmaatschap Op 1 januari 2012 is de Stafmaatschap opgericht. De Stafmaatschap behartigt de zakelijke belangen van alle vrij gevestigde medisch specialisten die hiervan lid zijn. Het bestaan van een collectief is noodzakelijk en vloeit voort uit het convenant tussen de Orde van Medisch specialisten (OMS), het Ministerie van VWS en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) dat op 31 mei 2011 is gesloten. In dit convenant zijn partijen overeengekomen dat vrijgevestigde medisch specialisten alleen via het ziekenhuis hun werkzaamheden voor patiënten mogen declareren, als zij lid zijn van een collectief en wanneer afspraken zijn gemaakt tussen het collectief en de raad van bestuur van het ziekenhuis over de verdeling van honorariumomzetten. Zonder een collectief en zonder voornoemde afspraken kan de vrijgevestigde medisch specialist niet zelfstandig (via het ziekenhuis aan de patiënt) blijven declareren en verliest hij/zij de fiscale status van vrij ondernemer. Het collectief is ook van belang omdat dit orgaan jaarlijks een door de NZa toegewezen honorariumbudget krijgt dat als omzetplafond verdeeld moet worden over de leden. Samenstelling bestuur stafmaatschap per 31 december 2012 Naam Dhr. J.W. Briel Dhr. L.J. Bakker Dhr. H.P. van den Berg Dhr. P.M.B. van Tilburg Mw. C.A. Verburgh Functie chirurg, voorzitter arts-microbioloog, vicevoorzitter internist, penningmeester longarts, secretaris dermatoloog, lid Programma Kwaliteit en Veiligheid In mei 2011 vond een heroriëntatie plaats van het in 2009 gestarte Programma Kwaliteit en Veiligheid. Doel van het programma is het verhogen van het bewustzijn en het stimuleren van leiderschap onder de medisch specialisten van Tergooi op het gebied van kwaliteit en veiligheid. De verantwoordelijkheid voor en uitvoering van het kwaliteitsbeleid zijn decentraal belegd. Dit waarborgt een grotere rol van de medische professional in het algemeen en de medisch specialist manager in het bijzonder. Op tactisch niveau wordt het duaal management (medisch specialist manager en afdelingsmanager) gestimuleerd door de volgende activiteiten: Veiligheidsrondes door een team, bestaande uit een lid van de raad van bestuur, adviseur Kwaliteit, klinisch fysicus en per toerbeurt een afvaardiging van ieder medisch specialisme. Deze afvaardiging bestaat uit een medisch specialist samen met een medewerker van het betreffende specialisme. Deze rondes vinden altijd plaats in aanwezigheid van de medisch specialist manager. Benoemen van houderschap van de prestatie-indicatoren. De medisch specialist manager is inhoudelijk verantwoordelijk voor de aangeleverde data. Stimuleren van deelname van de medisch specialist manager aan de VIM-commissie op de afdeling. In het elfpuntenplan van het VMS-programma is bij de thema s een medisch specialist als thema-eigenaar benoemd.

42 Pagina 42 / 104 Op operationeel niveau werden de volgende activiteiten ontwikkeld: In het ZIS werd een centraal complicatieregistratiesysteem ontwikkeld. Van de in totaal 34 specialismen gebruiken inmiddels 26 de landelijke complicatieregistratie van de wetenschappelijke vereniging (76,5%) en 8 specialismen hebben een eigen registratie al dan niet met behulp van een softwareprogramma en maandelijkse bespreking (23,5%). In 2012 werd een consultatieronde georganiseerd waarbij alle medische-themahouders van de VMS-veiligheidsthema s werden bezocht. Gesproken werd over verantwoordelijkheden, knelpunten en voortgang met betrekking tot de VMS-eindtermen. Medisch specialisten werden gestimuleerd om retrospectieve en prospectieve risicoanalyses uit te voeren. Door de oprichting van een nieuwe Commissie Patiëntveiligheid (voorheen MIP-commissie) kregen meer medisch specialisten ervaring in het uitvoeren van een retrospectieve analyse na een calamiteit. In de nieuwe commissie zitten vijf medisch specialisten, waaronder ook de medisch manager Kwaliteit. In 2012 werden deze medisch specialisten getraind in de SIRE-methodiek om incidenten en calamiteiten systematisch te beoordelen. Daarnaast werd een toenemend aantal calamiteiten in 2012 onderzocht met betrokkenheid van diverse medisch specialisten. Mede door het samenvoegen van afdelingen op één locatie werden medische protocollen herzien en opnieuw vastgesteld (IC, oncologie, gynaecologie en verloskunde, neurologie, geriatrie, kindergeneeskunde, chirurgie). Ter voorbereiding op ziekenhuisbrede VMS-accreditatie in 2012 werd mede voor de medisch specialist managers een aantal rondetafelconferenties georganiseerd met betrekking tot het VMS-zelfevaluatierapport. In 2012 werden wederom twee miniconferenties over patiëntveiligheid gehouden. Bij zowel de voorbereiding als de conferentie zelf waren vertegenwoordigers van de medische staf betrokken. Er zijn acht medisch specialisten beschikbaar als intern auditor. In 2012 werd de Commissie Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA) opgericht onder voorzitterschap van een medisch specialist. In deze commissie participeren verder nog zes andere medisch specialisten. De medische staf was in 2012 betrokken bij een aantal IZEP-cultuurmetingen, zowel in de rol van facilitator als van deelnemer. Absolute sterftecijfers, HSMR en dossieronderzoek De Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) is een indicator om sterfte in ziekenhuizen te vergelijken. Hierbij is rekening gehouden met relevante kenmerken van de patiënten en de opnamen. Het ene ziekenhuis heeft meer patiënten met levensbedreigende ziekten dan het andere en ook de complexiteit van de patiënten verschilt. De HSMR corrigeert die verschillen. De HSMR is nu nog onvoldoende valide om de kwaliteit van de zorg in de ziekenhuizen te bepalen. Er bestaan namelijk grote verschillen in de manier waarop Nederlandse ziekenhuizen de patiëntkenmerken registreren en coderen. Het systeem is dus nog niet geschikt om ziekenhuizen onderling met elkaar te vergelijken. De Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ) heeft dit jaar besloten om geen gezamenlijke lijst via haar website te publiceren, en dat ziekenhuizen individueel hun HSMR-cijfer in het vierde kwartaal op hun website openbaar maken. In 2009 overleed 2,4% van de opgenomen patiënten (landelijk cijfer 2,4%). In 2010 overleed 2,2% van de opgenomen patiënten. In 2011 was dat 2,1% van de opgenomen patiënten. Dit betreft absolute, niet gecorrigeerde sterftecijfers. Tergooi heeft over het jaar 2011 een relatief sterftecijfer (HSMR) van 84 behaald. Dit cijfer is lager dan het landelijk gemiddelde, dat staat op 100. Dit betekent dat in Tergooi minder mensen zijn overleden dan verwacht mocht

43 Pagina 43 / 104 worden. Voor het eerst kunnen we voor Tergooiziekenhuizen een gevalideerd sterftecijfer naar buiten brengen, doordat hard is gewerkt aan de registratie van alle patiëntenkenmerken zoals nevendiagnosen en leeftijd bij ziekte. Eind 2012 is Tergooi gestart met deelname aan het vervolgonderzoek Zorggerelateerde Schade, uitgevoerd door het EMGO/NIVEL. In vier maanden tijd worden 200 dossiers bekeken door externe onderzoekers (100 ontslagen en 100 overleden patiënten). Hiermee krijgt het ziekenhuis zicht op enerzijds vermijdbare sterfte alsook de kwaliteit van de statusvoering. De resultaten van het EMGO/NIVEL-onderzoek worden in 2013 verwacht. Appraisal & Assessment / IFMS Sinds 2009 is een indicator IFMS opgenomen in de Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen van de IGZ. Landelijk is vanuit de OMS de afgelopen jaren verder gewerkt aan verankering van IFMS als een van de essentiële onderdelen van het geïntegreerde kwaliteitsbeleid van medisch specialisten. Zo is deelname aan IFMS opgenomen in het kwaliteitskader medisch specialisten en in de nieuwe modeltoelatingsovereenkomst medisch specialisten. Binnen IFMS bestaan meerdere evaluatiemethodieken. Tergooiziekenhuizen heeft in 2008 gekozen voor de Appraisal & Assessment-methodiek op basis van het kwalitatieve karakter. Er zijn inmiddels 22 specialisten getraind tot gespreksleider. De staf streeft naar een totaal aantal van ten minste 26 gespreksleiders. In 2012 vonden 43 gesprekken plaats in het kader van A&A. Vanaf medio 2012 is een aantal maatregelen genomen om de logistiek van het A&A-systeem te verbeteren en de participatiegraad te verhogen: We hebben de verschillende digitale IFMS-systemen onderzocht die momenteel in ziekenhuizen worden gebruikt. Het huidige handmatige systeem dat we binnen Tergooi gebruiken, voldoet niet meer bij het participeren van grotere aantallen artsen. De A&A-formulieren werden ingekort en we voerden een aantal andere praktische verbeteringen door om de logistiek van het traject voor zowel de deelnemers als de gespreksleiders te verbeteren. De staf is gestart met het vakgroepsgewijs aanbieden van de individuele A&A-gesprekken. De pool van gespreksleiders werd vergroot. In 2012 zijn er uiteindelijk 7 specialisten opgeleid tot nieuwe gespreksleiders. Kwaliteitsreglement Functioneringstraject De medische staf stelde in december 2009 het Kwaliteitsreglement Functioneringstraject vast. Hierin staat de procedure beschreven die moet worden gestart als sprake is van een functioneringsvraag. Uitgangspunt is dat alle leden van de medische staf functioneren volgens de professionele standaard. In 2012 werd het laatste nog lopende traject in verband met een mogelijk functioneringsprobleem met succes afgerond. Er zijn geen nieuwe trajecten opgestart. 3.8 Verpleegkundige Advies Raad De Verpleegkundige Advies Raad (VAR) Tergooi is sinds 2007 een gezamenlijke adviesraad voor de beide locaties van Tergooiziekenhuizen. De VAR zette zich de afgelopen jaren in om een definitieve plek in de organisatie te krijgen en is vanaf 2013 officieel opgenomen in het organogram.

44 Pagina 44 / 104 De VAR adviseert vanuit het verpleegkundig domein de raad van bestuur onder andere over beroepsinhoudelijke onderwerpen en heeft een proactieve rol in beleidsontwikkeling en -keuzes binnen Tergooi. De VAR is ook de verbindende factor tussen verschillende RVE s met betrekking tot de verpleegkundige zorg. De relatie met de beroepsgroep kenmerkt zich door een wederzijdse uitwisseling van relevante informatie, deskundigheid en ervaring. De VAR is een onafhankelijk adviesorgaan voor de raad van bestuur, bestaande uit vier tot acht leden. De VAR is geen uitvoerend orgaan; de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van adviezen ligt in de lijn. De VAR zorgt binnen de verpleegkundige beroepsgroep voor het uitwisselen van informatie, deskundigheid en ervaring. De missie van de VAR is om vanuit beroepsinhoudelijke deskundigheid invloed uit te oefenen op belangrijke beleidsvorming, met het doel de kwaliteit van zorg te verbeteren en de professionele ontwikkeling van de verpleegkundige beroepsgroep te stimuleren. Samenstelling VAR per 31 december 2012 Naam Functie Mw. Marjoke van Mierlo senior verpleegkundige SEH (voorzitter VAR) Mw. Ria Halsema verpleegkundige cardiologie (secretaris) Mw. Kitty Harrison verpleegkundig specialist neurologie Mw. Carina de Volder dialyseverpleegkundige/ medewerker afdeling Kwaliteit Tergooi Mw. Gina van Oort praktijkopleider Mw. Sandra Cornelissen verpleegkundige AOA vacature vacature De VAR formuleerde in zijn Jaarplan 2012 de volgende doelstellingen en speerpunten: Doelstellingen: vanuit beroepsinhoudelijke deskundigheid advies uitbrengen aan de raad van bestuur om de kwaliteit en doelmatigheid van de verpleegkundige zorg te waarborgen en te verbeteren (kwaliteit van zorg); stimuleren van beroepsinhoudelijke vernieuwingen en ontwikkelingen binnen het verpleegkundig domein (professionalisering); vanuit de invalshoek van de verpleegkundige professie invloed uitoefenen op het korte- en langetermijnbeleid van Tergooiziekenhuizen (invloed). Speerpunten: deskundigheid bevorderen; inspireren en motiveren; klankbord voor verpleegkundige beroepsgroep in Tergooi; kennisgroep; profileren VAR.

45 Pagina 45 / 104 Overlegstructuur De VAR vergadert elke tweede dinsdagmiddag van de maand. Een maal per kwartaal overlegt de adviesraad met de raad van bestuur. Een maal per twee maanden voert de VAR een gesprek met een van de bedrijfsvoeringmanagers, als vertegenwoordiger van het managementteam. Daarnaast onderhoudt de VAR contacten met medische staf, ondernemingsraad, cliëntenraad en Commissie Ethiek. De VAR is uitgenodigd en aanwezig geweest bij het IGZ jaargesprek 2012 met de raad van bestuur en andere vertegenwoordigers in Tergooiziekenhuizen. Belangrijke onderwerpen waarin de VAR in 2012 participeerde: deelname door middel van adviezen over leerhuis, basisdienstenpatroon, EPD; invullen van de Quickscan; overleggen met de coördinatoren VMS; ter gelegenheid van de Dag van de Verpleging zijn er rondetafeldiscussies gevoerd over de thema s binnen VMS; deelname aan symposium van Commissie Ethiek over codebeleid Tergooi; deelname aan de werk- en klankbordgroepen; EPD/ ICT, VMS, ICF; organisatie van het Night Fever Event op 27 oktober 2012 in samenwerking met NU 91; hierin werd aandacht besteed aan en informatie gegeven over het beperken van negatieve effecten tijdens nachtdiensten. Eigen professionalisering werd bereikt door: training door bureau Ilse Ganzeboom; het schrijven van de notitie VAR; deze is aangeboden aan de raad van bestuur; het actualiseren en opnieuw vaststellen van het VAR-reglement.

46 Pagina 46 / Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid Tergooiziekenhuizen ontwikkelt een meerjarenstrategie naar een betekenisvolle toekomst. In het kader van onze interne ambities en in antwoord op externe ontwikkelingen is de verdere stap gezet tot het nader uitwerken van onze strategische visie in een meerjarenbeleidsplan. Diverse bijeenkomsten met interne stakeholders - cliëntenraad, ondernemingsraad, medische staf en medewerkers - en externe stakeholders zijn in 2012 gehouden om te komen tot een strategisch meerjarenbeleidsplan Ingegeven door de context waarin het ziekenhuis zich bevindt en de wens om Tergooi op korte termijn een onderscheidend (top)klinisch profiel en richting te geven, is in 2012 een kernachtige omschrijving (mission statement) ontwikkeld met kernwaarden die de missie en de visie van Tergooi omvat. In 2013 vindt de presentatie van deze nieuwe positionering plaats. Vanuit deze overwegingen wil Tergooi zich ontwikkelen tot een excellente organisatie met duidelijke en herkenbare Unique Selling Points (USP s) voor haar klanten. Tergooi wil waarde toevoegen op basis van customer excellence. Tergooi beschouwt naast het invullen van de zorgtaak, waarin de patiënt centraal staat, ook opleiden en onderzoek als kernactiviteiten, om nu en in de toekomst te voldoen aan de eisen die aan de medewerkers worden gesteld. Door deze combinatie van zorg en opleiden kan Tergooi zich onderscheiden van zijn concurrenten en ervoor zorgen dat (potentiële) klanten - patiënten en zorgprofessionals - voor Tergooi blijven kiezen. De twee kernactiviteiten, zorg verlenen en opleiden & onderzoek, typeren zich als volgt: Zinvolle zorg, duurzaam en doordacht Tergooi is het ziekenhuis voor de Gooi & Vechtstreek dat een compleet zorgaanbod biedt met onderscheidende centers of excellence en is georganiseerd langs heldere zorgsporen die aansluiten bij de zorgvraag van de patiënt. Tergooi realiseert dit in samenwerking met (preferente) partners in de (zorg)keten. Het zorgaanbod wordt getypeerd door gezonde gastvrijheid in een groene omgeving, dicht bij huis en passend bij de behoefte van de patiënt. Kwaliteit van zorg is state of the art en veilige zorg is gegarandeerd. Tergooi wil zich bewegen in de voorhoede van eventuele nieuwe concepten in de (regio)zorg, waarbij de kwaliteit van leven voorop staat en proactief ingezet wordt op het belang van een gezonde levensstijl en preventie. Talent naar de top Tergooi wil in de toekomst als topklinisch opleidingsziekenhuis samen met de preferente partners en opleidingsinstituten haar opleidingsaanbod voor (zorg)professionals zodanig doorontwikkelen dat Tergooi voor hen de eerste keuze is en toegevoegde waarde creëert. De opleidingsactiviteiten zijn ondergebracht binnen de Tergooi Academie. Tergooi wil in 2013 toetreden tot de Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ), waar opleiden, onderwijs en onderzoek in combinatie met topklinische functies hoog in het vaandel staan. Beide kernactiviteiten worden verbonden door de inzet voor een optimale kwaliteit van leven voor de patiënten en hun naasten. De combinatie van de unieke omgeving in het groen en de vriendelijkheid en vakbekwaamheid van de medewerkers bieden een unieke propositie. Deze propositie wordt verder uitgebouwd en zichtbaar gemaakt.

47 Pagina 47 / 104 Daarbij is ook de rol die Tergooi inneemt in de regionale en lokale samenleving van belang om onderscheidend te zijn en te blijven en draagvlak te verkrijgen voor het verwezenlijken van de toekomstplannen. Tergooi realiseert zich dat wat vandaag goed is voor de patiënt, morgen ontoereikend kan zijn. Daarom denkt én werkt Tergooi vooruit en weten patiënten zeker dat Tergooi de kwaliteit van hún leven centraal stelt. Tergooi is ervan overtuigd dat alleen aan de eisen van morgen voldaan kan worden als Tergooi zich doorlopend bewust is van wat op het ziekenhuis afkomt en in staat is hiermee rekening te houden. Zo blijft Tergooi zichzelf continu verbeteren. Tergooi denkt uit principe in mogelijkheden in plaats van in problemen, maar houdt de realiteit daarbij in het oog. Dit doet Tergooi niet alleen vanwege zijn maatschappelijke rol, maar ook vanuit ondernemerschap en de noodzaak tot een gezonde bedrijfsvoering. Tergooi gelooft niet in eenmalige transacties maar in langdurige relaties waarin het wil investeren. De relatie met de klant, dus de relatie tussen patiënt en hulpverlener (respectievelijk student en opleider) staat in ons ziekenhuis centraal en is de basis voor ons handelen. Strategisch meerjarenbeleidsplan De strategische koers voor de komende jaren wordt uiteengezet om de ambitie van Tergooi te kunnen realiseren. Het toekomstige profiel van Tergooi wordt vertaald naar een onderscheidend regionaal zorgconcept en een hierbij passend zorgaanbod, aansluitend op de zorgvraag van patiënten. De raad van bestuur heeft in 2012 een Kernteam Strategie ingesteld om de totstandkoming van het strategische meerjarenbeleidsplan te bewerkstellingen. Het meerjarenbeleidsplan zoals dat in 2013 zal worden vastgesteld en waarin het medisch beleid is geïntegreerd, geeft Tergooi richting naar een betekenisvolle toekomst. Voor Tergooi staat het realiseren van een optimale kwaliteit van leven voor patiënten voorop en deze verantwoordelijkheid gaat verder dan alleen medische behandeling bij ziekte. Zo is ook preventie van belang om de kans op ziekte te verkleinen en is de zorg erop gericht dat patiënten met blijvende gezondheidsproblemen toch een zo comfortabel mogelijk leven kunnen leiden. Daarbij wil Tergooi waarde toevoegen op basis van customer excellence. Dit staat voor een combinatie van operational excellence (uitmuntende prestaties van operationele processen) en customer intimacy (uitstekende dienstverlening). Om hieraan vorm te geven, heeft de raad van bestuur besloten in 2012 een werkgroep in te stellen om het concept Typerend Tergooi te ontwikkelen. De raad van bestuur besloot in het proces van strategieontwikkeling in 2012 een zorgportfolioanalyse te laten doen om zicht te krijgen op het complete portfolio in termen van vraag- en marktontwikkeling, patiënttevredenheid, professionele ambities en te verwachten ontwikkelingen en eisen, bedrijfsvoering, productiviteit en financieel rendement. De Werkgroep Zorgportfolio werkt dit samen met de vakgroepen/maatschappen verder uit. Daarbij is het wenselijk de zorgvragen van patiënten in onderlinge samenhang te bezien. Daartoe wordt een aantal zorgsporen gedefinieerd: de rode draad is het leven van de patiënt waarbij Tergooi ervoor kiest haar zorgaanbod daarop aan te passen. Vanuit de zorgportfolioanalyse zullen daarbij een aantal centers of excellence worden gedefinieerd. Het toekomstige ziekenhuis Tergooi wil de ziekenhuiszorg dicht bij de inwoners van de regio aanbieden, waaronder acute/urgente zorg (7x24u). Tergooi zal vanaf 2018 één hoofdlocatie krijgen in Hilversum als onderdeel van het zorgpark Monnikenberg. In Blaricum blijven de poliklinieken open en zal ook een dagkliniek worden ingericht. Bij de richting die gekozen is, isde kwaliteit van de patiëntenzorg in de toekomst het primaire uitgangspunt geweest. Onder voorwaarde van financiering zal het nieuwe ziekenhuis er in 2018 staan.

48 Pagina 48 / 104 Voor onze patiënten is de kwaliteit van de zorg die zij krijgen van het grootste belang. Maar ook de omgeving waarin ze worden opgevangen, telt nadrukkelijk mee in hun oordeel over de zorg in Tergooi en draagt bij aan de kwaliteit. Het nieuwe toekomstperspectief biedt mogelijkheden om onze patiënten in de prettigste omstandigheden te behandelen. Het ziekenhuis blijft voor de hele regio goed bereikbaar. Complete nieuwbouw in Hilversum betekent maximale ruimte en flexibiliteit om een ziekenhuis neer te zetten dat kan voldoen aan de nieuwste medische inzichten en wensen van onze patiënten en bezoekers. Er wordt synergie met andere zorgaanbieders binnen het zorgpark gecreëerd wat betreft de acute keten, het eerstelijns diagnostisch centrum, het oncologiecentrum, radiotherapie, revalidatie, verpleging, verzorging en herstel. In het zorgpark Monnikenberg zal een wisselwerking ontstaan tussen het hoogwaardige ecologische landschap en cultuurhistorische waarden, hoogwaardige zorg, vernieuwde woonconcepten en recreatieve uitloopmogelijkheden. De samenwerking tussen de eerste, tweede en derde lijn wordt hierbinnen als vanzelfsprekend gezien. Het zwaartepunt van Tergooi in het toekomstige zorgpark op Monnikenberg in Hilversum zien wij als een groot voordeel; deel uitmaken van een zorgnetwerk op Monnikenberg heeft ook een positieve invloed op de samenwerking met huidige en toekomstige partners. Goede samenwerkingsverbanden zijn van belang voor de kwaliteit van onze zorg. Tergooi is een van de initiatiefnemers van dit plan tot ontwikkelen van het toekomstige zorgpark: zorg, wonen en natuur voor de inwoners van het Gooi en omstreken in een van de groenste gebieden van Nederland. Op het zorgpark komen veel vormen van zorg straks samen: Merem Behandelcentra met Mytylschool De Trappenberg, Tergooi Hilversum met een dependance bestralingscentrum van het Nederlands Kankerinstituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Dialysecentrum t Gooi, de ambulance-uitrijpost en de trombosedienst. Het ziekenhuis zal de inwoners van onze regio bij de verdere uitwerking van onze plannen betrekken. 4.2 Algemeen beleid Focus in jaarplan 2012 wat betreft bestuur en maatschappij financieel gezond ziekenhuis; transparante besturing van de organisatie; sterk imago regionaal en landelijk. Resultaten op indicatoren uit jaarplan 2012 In het jaarplan is voor het onderdeel resultaten voor bestuur en maatschappij een aantal doelstellingen benoemd. In de onderstaande tabel staan de behaalde resultaten op ziekenhuisniveau. Doelstelling 2012 Realisatie 2012 Nieuw strategisch profiel en meerjarenbeleidplan Voorbereidingen in 2012 gestart, uitwerking en implementatie in 2013 Vastgestelde organisatie RVE Gerealiseerd per 1 januari 2013 Leerhuis operationeel Aantoonbaar interactief op Facebook en Twitter Gerealiseerd, Tergooi Academie 1 januari 2013 gestart. Gerealiseerd, Twitter >1500 volgers, Facebook 550 likes, LinkedIn 800 volgers

49 Pagina 49 / 104 Doelstelling 2012 Realisatie 2012 Managementinformatie aantoonbaar verbeterd Gerealiseerd (op gebied van kwaliteit en financieelorganisatorisch dor middel van format kwartaalreview) Implementatie ERP gestart ERP-selectie en voorbereidingen voor invoering ERP in 2013 Bronregistratie correct Interne audits, veiligheidsrondes uitgevoerd conform planning Acties zijn hierop uitgevoerd Veiligheidsrondes zijn volgens planning uitgevoerd; een aantal interne audits is uitgesteld tot 2013 VMS/ NTA-geaccrediteerd Accreditatie behaald per 1 januari 2013 Totstandkoming contracten conform afspraken Afspraken rond contractmanagement geïmplementeerd Resultaten op activiteiten uit jaarplan 2012 In 2012 ondernam het ziekenhuis diverse activiteiten en projecten om bovenstaande doelstellingen voor bestuur en maatschappij te behalen. Hieronder volgt een overzicht. Activiteiten voor bestuur en maatschappij Herinrichten organisatie naar RVE s Operationaliseren leerhuis Strategisch profiel en meerjarenbeleidsplan opstellen Uitwerken locatieontwikkeling: masterplan Monnikenberg, basisfilosofie (profielen), PvE, structuurplan, ondernemingsplan (Meerjaren) investeringsbeleid ontwikkelen Verantwoorden via kwartaalreviews Continuering financieel herstel en winstgevendheid (o.a. op basis van benchmarking personele inzet, beheersing en vermindering kosten) Managementinformatie verbeteren en toegankelijkheid voor (medisch) manager optimaliseren Selectie en start implementatie ERP (bedrijfsvoeringprocessen) Besturingsmodel Tergooi vastgesteld, RVE-organisatie per 1 januari 2013 ingevoerd Oprichting en inrichting leerhuis: de Tergooi Academie per 1 januari 2013 operationeel Kernteam strategie, Werkgroepen Zorgportfolio en Typerend Tergooi ingesteld; concept van mission statement opgesteld (missie, visie, kernwaarden), strategisch meerjarenbeleidsplan verder ontwikkeld Uitwerking ruimtelijk-/functioneel programma van eisen & vlekkenplan/technisch structuurplan op basis van werkdocumenten; uitwerking vlekkenplan/technisch structuurplan afgerond; gebruikersoverleggen (drie rondes); concept van programma van eisen in december 2012 gereed Meerjareninvesteringsbegroting vastgesteld Kwartaalreviews door het jaar heen gehouden met alle specialismen en stafafdelingen; proces geëvalueerd, waarna agenda is bijgesteld; in 2013 worden op basis van nieuwe agenda (BSC met vier perspectieven) de kwartaalreviews gehouden De lijn van het verbeteren van de financiële positie van Tergooi is in 2012 voortgezet; zie verder paragraaf Financieel gezond Format kwartaalreviews op kwaliteit, financiën e.a. zijn digitaal beschikbaar per vakgroep/afdeling; de inhoud van de managementinformatie is verbeterd Aanbesteding en pakketselectie uitgevoerd inzake ERP-pakket; begin 2013 start implementatie

50 Pagina 50 / 104 Activiteiten voor bestuur en maatschappij Bronregistratie verbeteren Project bronregistratie is ingevoerd; verbeteracties volgend uit adviezen van de Zorgregistratiecommissie zijn uitgevoerd Inkoopbeleid optimaliseren Conceptinkoopbeleid is opgemaakt en wordt in 2013 voorgelegd aan de raad van bestuur Contractmanagement implementeren Verbeteracties naar aanleiding van NIAZ-auditrapportage aantoonbaar doorvoeren Evalueren en herinrichten werkprocessen (lean) verbetermethodiek ziekenhuisbreed introduceren Bevorderen interactie met patiënten en huisartsen o.a. via social media en webcareteam / webcaretraject Doorvoeren acties naar aanleiding van reputatieonderzoek Afspraken rond contractmanagement zijn intern bekendgemaakt en ingevoerd; beheerder aangesteld die proces bewaakt en waar nodig bijstuurt; alle contracten zijn ingevoerd in Ultimo, met toewijzing van eigenaar; evaluatie naleving gepland in 2013 Heeft een vervolg gekregen in de voorbereiding op de VMS-audit in 2012, het daaruit voortvloeiende actieplan en de voorbereidingen op de NIAZ-audit in 2013 In 2012 zijn 6 nieuwe projecten gestart, er is een actieplan opgesteld, afronding vindt plaats in 2013; 12 medewerkers zijn geschoold tot Green Belt Op Twitter verwelkomde Tergooi de 1500e volger; Facebook telde aan het eind van likes en op LinkedIn volgen 800 mensen het ziekenhuis; de doelstelling is om dagelijks een nieuw bericht via een van de sociale media te plaatsen Uit het onderzoek bleek dat patiënten en bezoekers prijs stellen op meer persoonlijke betrokkenheid; dit krijgt vorm in het programma Typerend Tergooi Verschillende aspecten voor de huisarts, zoals uniforme ontslagafspraken, nazorgtraject, verbeteren medicatieoverdracht huisarts/apotheek zijn opgepakt in de organisatie Meer informatie over besturing, kwaliteit en opleidingen is te vinden in de hoofdstukken 2, 3 en 4. Patiëntenzorg en opleiden Het leveren van patiëntenzorg en opleiden zijn de twee kerntaken van Tergooi. Wat betreft de eerste kerntaak richt Tergooi dit toekomstbestendig in en onderscheidt zij zich door op onderdelen van het zorgaanbod een focus aan te brengen en de zorg multidisciplinair en vanuit de patiënt in te richten. De zorgvrager bepaalt hierbij Tergoois aanbod, dat zich in die zin organiseert langs een viertal zorgsporen. Deze zorgsporen zullen vanuit de patiëntvraag geformuleerd worden. Tergooi stelt in de wijze waarop de zorg geleverd wordt de relatie en de hierbij benodigde attitude tussen zorgverlener en patiënt centraal. Hiervoor krijgt de kerncompetentie Gerichtheid op de relatie en service de komende jaren extra aandacht. Op het gebied van kwaliteit van zorg wordt de organisatiebrede focus op voortdurende verbetering versterkt door onder andere de samenhang te vergroten tussen verschillende kwaliteitsmetingen zoals de (interne) audits, hygiëneaudits, veiligheidsrondes en incidentmeldingen. Om de risico s die het ziekenhuis loopt op de verschillende terreinen organisatiebreed adequaat in beeld te krijgen en te houden, is nagedacht over een passend integraal risicomanagementsysteem dat in 2013 wordt ingevoerd. Daarbij wordt de informatie uit registraties, complicaties, incidenten, klachten en onderzoeken naar klantervaringen, alsmede de interne audits en veiligheidsrondes nog beter benut voor gerichte verbeteracties.

51 Pagina 51 / 104 Wat betreft de tweede kerntaak, opleiden, is de Tergooi Academie in 2012 een feit geworden, van waaruit alle activiteiten aangaande onderwijs, opleiden en onderzoek gecoördineerd en georganiseerd worden. De Tergooi Academie draagt bij aan een krachtig opleidings- en leerklimaat. De aankomende jaren zal opleiden als volwaardige tweede kerntaak nog beter vorm krijgen, samenhangend met het verwerven van de STZ-status. De medewerkers/ zorgprofessionals moeten te allen tijde gefaciliteerd worden in het continu leren en verbeteren (Kaizen Academie). De onderwijs-, opleidings- en onderzoeksactiviteiten worden strak centraal georganiseerd en organisatiebreed gestroomlijnd. Hiervoor wordt een duidelijk opleidingsbeleid opgesteld dat in de hele organisatie herkenbaar is. Klant, markt en samenwerking Het leveren van uitstekende patiëntenzorg en het bieden van een passend opleidingsaanbod realiseert Tergooi samen met een breed netwerk van samenwerkingspartners. Tergooi voert hiervoor actief beleid en kiest met een open samenwerking naar andere zorgaanbieders voor een optimaal zorgproces voor de patiënten. De ontwikkelingen rondom Anderhalvelijns zorg ziet Tergooi vooral als een kans om samen met eerstelijns partners de zorg voor de patiënt nog beter te organiseren. Dit betekent een mogelijkheid voor medisch specialisten of andere zorgprofessionals binnen het ziekenhuis om de zorg in eerste of anderhalvelijns centra uit te (laten) voeren. In Tergooi kunnen zo meer patiënten met een zwaar(der) zorgprofiel behandeld worden. Voor de tweedelijns zorg ziet Tergooi in toenemende mate de urgentie van samenwerking met omliggende ziekenhuizen. Voor alle stakeholders geldt dat naast inhoudelijke afspraken, het belang van gericht en structureel relatiemanagement met deze groepen steeds groter wordt. Tergooi is goed zichtbaar in de markt bij klanten, samenwerkingspartners en stakeholders en wil hier de komende jaren nog meer op inzetten. Hiervoor zal de afdeling Communicatie onder meer inzetten op marketingactiviteiten ter ondersteuning van de corporate-communicatieactiviteiten. Een randvoorwaarde hierbij is dat er adequate stuurinformatie over de klant en de markt voorhanden is en er een continue dialoog aangegaan wordt met de stakeholders om hiermee de relaties te onderhouden en te versterken. Financieel gezond Binnen Tergooi is op het gebied van de bedrijfsvoering de afgelopen jaren actief gestuurd op een financieel herstelplan en het verhogen van de efficiëntie. De lijn van het verbeteren van de financiële positie van Tergooi is in 2012 voortgezet. Zo wordt er ingezet om de solvabiliteit te verhogen, de financiële reserves te vergroten en de omvang van kort vreemd vermogen te verlagen. Omwille van de efficiënte bedrijfsvoering blijven de personele inzet en formatie, en de personele output belangrijke aandachtspunten. Tergooi heeft hiervoor betrouwbare stuurinformatie waarmee relevante en tijdige informatie opgeleverd wordt via de administratieve organisatie en interne controlesystemen (AO/IC). Om de efficiëntie binnen Tergooi blijvend te vergroten, wordt gewerkt met de principes van continu verbeteren: Kaizen Academie en Lean Six Sigma. Verbeteringen in de efficiency van werkprocessen en in de kwaliteit en continuïteit van zorg werden in diverse maatregelen in 2012 doorgevoerd. Voor de realisatie van de klinische concentratie en verschuiving was het in 2011 ingezette schuifimplementatieplan richtinggevend. In 2012 vonden nog een aantal verschuivingen van de klinische activiteiten plaats. In het kader van capaciteitsbeheer en efficiencyverbetering ontwikkelde Tergooi een transparante relatie tussen de gerealiseerde productie en de ingezette beddencapaciteit. Uit de TRAG-benchmark is gebleken dat de personele inzet op de poliklinieken van Tergooiziekenhuizen hoog is ten opzichte van de productie die gehaald wordt. Naast het feit dat de personele inzet hoog is op de poli s in ver gelijking met andere ziekenhuizen, is uit de analyse ook gebleken dat klanten en aanbieders de dienstverlening

52 Pagina 52 / 104 niet optimaal vinden. Daarom heeft Tergooi nagedacht over de toekomst van de poliklinieken en is in 2012 een poliplan opgesteld om toe te werken naar een toekomstbestendige polikliniek. De ambitie voor de poliklinieken van Tergooi is dat patiënten 24 uur per dag afspraken kunnen maken en er snel terecht kunnen. Maar ook na het eerste bezoek streeft het ziekenhuis - indien van toepassing - naar een vlotte doorlooptijd. Processen op de polikliniek moeten hiervoor efficiënt en effectief zijn ingericht. Het streven is doelmatig te zijn met zo beperkt mogelijk gebruik van middelen. Daarbij staan de zorgvraag van de patiënten, de kwaliteit van hún leven en de beleving centraal. Tergooi heeft in 2012 ingezet op het strak sturen op efficiëntie, omzet en kosten en daarmee op rendement en marge. Het meerjareninvesteringsplan vormt hiervoor het kader. Daarnaast is de zorgregistratie binnen Tergooi een blijvend aandachtspunt. Het ICT-beleid zal faciliterend zijn aan de bedrijfsvoering van Tergooi. Belangrijke stappen zijn gezet in 2012 om het verouderde ICT-landschap te vernieuwen, optimaal te integreren en de standaardisatie van systemen te verbeteren. Dit geldt zowel voor de primaire processen als de bedrijfsvoeringsprocessen. 4.3 Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitssysteem Kwaliteit is de verantwoordelijkheid van de lijnorganisatie. Lijn- en concernstafafdelingen geven voor hun afdelingen zelf invulling aan de uitvoering van de centrale doelstellingen van het kwaliteits- en veiligheidsbeleid en zetten kwaliteit(szorg) structureel op de agenda. Denk aan onderwerpen als: inplannen van interne audits; opstellen van actieplannen en bewaken voortgang; registreren prestatie-indicatoren; opstellen, implementeren en beheren van protocollen; beschrijven en verbeteren van processen; identificeren van risico s en ontwikkelen van vangnetten/barrières; VIM-commissie activeren en signalen analyseren/verbeteren; patiëntenquêtes uitvoeren en uitkomsten monitoren; veiligheidsbeleid (zes pijlers) op de afdeling implementeren; bewaken Plan-Do-Check-Act in het doorloopboek. Alle afdelingen van Tergooi worden op het gebied van kwaliteit en veiligheid geadviseerd, gecontroleerd en waar nodig ondersteund door een adviseur Kwaliteit. De adviseurs Kwaliteit volgden in 2012 gezamenlijk een training adviesvaardigheden en hebben hiermee gewerkt aan het team als geheel en aan hun adviesrol in het bijzonder. Het kwaliteitssysteem van Tergooiziekenhuizen is opgebouwd rond de negen aandachtsgebieden van het INK-model. Deze komen ook terug in de NIAZ-Kwaliteitsnorm Zorginstelling.

53 Pagina 53 / Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) De ontwikkeling en implementatie van een goed werkend veiligheidsmanagementsysteem (VMS), als onderdeel van het kwaliteitssysteem van Tergooi, kreeg een nadrukkelijk vervolg in Doel was het VMS op zes veiligheidspijlers (patiënt, medicatie, apparatuur, informatie, medewerker, omgeving) werkend te krijgen, met als componenten: realiseren van een veilig klimaat voor het melden van incidenten (blamefree melden), prospectieve en retrospectieve inventarisatie en analyse van risico s en incidenten en het plannen en monitoren van verbeteracties (aantoonbare verbetercultuur). Aan alle elf zorginhoudelijke thema s uit het landelijke veiligheidsprogramma onderdeel van de pijler patiëntveiligheid is hard gewerkt. Het doel is onbedoelde vermijdbare schade aan patiënten terug te dringen. Bij de thema s zijn een medisch eigenaar en lijnmanager verantwoordelijk voor de invoering (proces) en het behalen van resultaten (uitkomsten). De elf thema s zijn: 1. voorkomen van wondinfecties na een operatie (POWI); 2. voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis; 3. vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt; 4. medicatieverificatie bij opname en ontslag; 5. kwetsbare ouderen (delier, vallen, mobiliteitsverlies, ondervoeding); 6. optimale zorg bij acute coronaire syndromen; 7. vroege herkenning en behandeling van pijn; 8. high-riskmedicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia; 9. verwisseling van en bij patiënten; 10. voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen binnen de bloedbaan; 11. veilige zorg voor zieke kinderen.