Zorgprogramma COPD Synchroon 2017

Transcriptie

1 Zorgprogramma COPD Synchroon 2017 versie april

2 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Doel Zorgproces Preventie en opsporing Diagnostiek Behandeling en zorg Follow up Longaanval (Exacerbatie) Palliatieve zorg Regionale transmurale afspraak COPD Algemeen Diagnostiek Verwijzing COPD-net Bernhoven Terugverwijzen Samenwerking bij longaanvallen (exacerbaties) Eindstadium COPD Bijlage: Medicamenteuze behandeling in de eerste lijn Taken betrokken professionals bij de COPD zorg in de regio Huisarts POH Praktijkassistente Longverpleegkundige eerste lijn (Brabant Zorg en Thuiszorg Pantein) Diëtist eerste lijn Kaderarts COPD / Longarts Apotheek Fysiotherapeut Longarts Randvoorwaarden De kwaliteit van de spirometrie

3 Inleiding Chronic Obstructive Pulmonary Disease oftewel COPD is een verzamelnaam van longaandoeningen die zich kenmerken door niet of niet geheel omkeerbare luchtwegvernauwing. De vernauwing is gewoonlijk progressief en wordt meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. COPD is een systeemziekte waarbij cardiovasculaire belasting, waaronder pulmonale hypertensie, osteoporose en verminderde spiermassa, effecten zijn van de primaire stoornis. Mensen met COPD maken verschillende stadia door waarin zij steeds ernstiger ziek worden. Mensen doorlopen echter niet noodzakelijk alle COPD stadia: stoppen met roken stopt progressie vrijwel volledig. In de zorgstandaard COPD is het algemene raamwerk op hoofdlijnen vastgelegd voor de behandeling van alle mensen met COPD. Het zorgprogramma COPD 2017 van Synchroon is gebaseerd op de zorgstandaard COPD De belangrijkste aanpassingen in deze standaard ten opzichte van de voorgaande: - luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het 5 e percentiel (van de referentiewaarden). Een z-score < 1,64 definieert de onderste 5% (5 e percentiel) van een normaal verdeelde parameter zoals de FEV 1 of FEV 1 /FVC-ratio in een bepaalde populatie; - De ernst van de COPD wordt bepaald door de ziektelast, dat wil zeggen: de combinatie van klachten en beperkingen, frequentie en longaanvallen (exacerbaties), FEV1 en voedingstoestand (en dus niet alleen door de mate van luchtwegobstructie); - In de monitoring fase wordt gestandaardiseerde bronchusverwijding bij spirometrie niet aanbevolen en wordt spirometrie verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt; - Er is meer aandacht voor de wensen en behoeften van de patiënt en voor zelfmanagement bij de behandeling en het omgaan met COPD. De zorg voor de patiënt met COPD dient patiënt gericht te zijn, wat betekent dat het zorgaanbod is afgestemd op de zorgbehoeften van de individuele patiënt op elk moment in zijn ziektecarrière. Dit is van essentieel belang omdat de zorgvraag door de tijd binnen de persoon kan wisselen ( dynamiek). Daarnaast bestaat er een groot verschil tussen verschillende COPD patiënten (heterogeniteit). Daarom is het stellen van de juiste diagnose, met vervolgens assessment en daarna regelmatige monitoring van de integrale gezondheidstoestand van de patiënt van groot belang. Het assessment maakt expliciet welke ziektelast en zorgvraag er is en vormt in die zin een onmisbare randvoorwaarde voor het bieden van zorg op maat aan de individuele patiënt. Hoeveel en welke zorg iemand met COPD nodig heeft, hangt af van de mate van ziektelast. Naarmate de ziektelast toeneemt, neemt ook de intensiteit van de zorg en het aantal disciplines dat is betrokken in de zorg toe. Doel Traditioneel heeft zorg voor mensen met COPD een medische focus: diagnostiek en behandeling zijn vooral gericht op de fysiologische stoornis, in het bijzonder op de luchtwegobstructie. Naast stoppen met roken zijn behandelopties veelal medicatie en het verbeteren van de cardiovasculaire conditie en spierkracht. Een patiënt met COPD heeft echter niet alleen een fysiologische stoornis, maar ervaart ook klachten, beperkingen in het dagelijks functioneren en problemen in de kwaliteit van leven. Deze vier domeinen (stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven) vormen samen de integrale gezondheidstoestand en bestaan uit veel meer concrete subdomeinen die relatief onafhankelijk van elkaar zijn. Dat betekent dat elk subdomein een uniek aspect van de integrale gezondheidstoestand van de individuele patiënt representeert. Het hoofddoel van alle zorginspanningen is het bevorderen van de integrale gezondheidstoestand. 3

4 Dit zorgprogramma COPD beschrijft de inhoud van de zorg, de bijpassende organisatie en de indicatoren van kwaliteit in de regio van Synchroon. 1. Zorgproces De keten van de COPD zorg omvat in de volgorde van het verloop van het proces: 1.1 Preventie en opsporing De prognose van COPD wordt onder meer bepaald door de ernst van de longfunctiestoornis op het moment van diagnostiek. Door COPD in een vroeg stadium op te sporen, is het mogelijk gezondheidsschade en beperkingen voor de patiënt te voorkomen met een adequate behandeling en leefstijlinterventies. In Nederland wordt de prevalentie van COPD geschat op 2,4 % bij mannen en op 1,7% bij vrouwen. Alle COPD patiënten, ongeacht de ernst of mate van ziektelast, mogen geïncludeerd worden in de eerstelijns DBC COPD, mits de huisarts de hoofdbehandelaar is. Op het moment dat de hoofdbehandelaar een specialist uit de tweede lijn is, wordt de COPD zorg van deze patiënt niet meer vanuit de eerstelijns DBC COPD gefinancierd. Voor die patiënten kan de huisarts en de dietist de zorg declareren bij de verzekeraar van de patiënt. Voor 2017 wordt binnen Synchroon een richtgetal voor de inclusie van 1,5% gehanteerd. Per kwartaal wordt door Synchroon controle uitgevoerd van het % inclusie van iedere praktijk aangesloten bij de zorggroep. 1.2 Diagnostiek Lichamelijk onderzoek, anamnese en spirometrie Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Mede afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt dienen al deze variabelen in beeld gebracht te worden. Eerst is echter zekerheid over het bestaan van de diagnose COPD essentieel. Het is ook van belang dat de patiënt geen andere relevante aandoening heeft die primair om behandeling vraagt. Conform de definitie wordt COPD gekenmerkt door een niet of niet geheel omkeerbare luchtwegobstructie. In de landelijke zorgstandaard en de Regionale Transmurale Afspraak is afgesproken dat de diagnose COPD door de huisarts wordt gesteld aan de hand van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met spirometrie voor en na bronchusverwijding. De spirometriemeting vindt in de huisartsenpraktijk plaats, mits de kwaliteit in de praktijk gegarandeerd kan worden. Kwaliteitseisen die aan de spirometriemeting gesteld worden zijn: Er is voldoende training en ervaring binnen de praktijk in het meten en het interpreteren van de uitslagen. Het volgen van training spirometrie voor tenminste een huisarts en POH per praktijk is hiervoor verplicht. Het laten verrichten van periodieke controlemetingen. Er is een gevalideerde spirometer/ longfunctiemeter in de praktijk aanwezig De praktijk heeft protocollair onderhoud en eventueel ijking van het apparaat vastgelegd. Uitvoering van de spirometrie geschiedt volgens de richtlijnen zoals de NHG die heeft vastgelegd. De diagnose wordt gesteld na één of meer consulten. 4

5 Conform de Regionale Transmurale afspraak kan de huisarts bij diagnostische problemen: 1. de patiënt verwijzen naar de longarts voor een consult COPD 2. de patiënt verwijzen naar het COPD-net 3. de patiënt verwijzen naar de longfunctieafdeling voor een longfunctieonderzoek met beoordeling door de longarts 4. de longarts consulteren bij het beoordelen van de uitslag van de spirometrie. De huisarts verwijst de patiënt naar de longarts in geval van diagnostische problemen zoals: discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve bevindingen (spirometrie) bij vermoeden van maligniteit, restrictieve longaandoeningen of andere longaandoeningen. Zie ook pagina 9 de Regionale transmurale afspraak COPD Assessment Het stellen van de diagnose COPD vormt het begin van de inventarisatie van alle hoofddomeinen van de integrale gezondheidstoestand van iedere patiënt. Hierbij wordt nadrukkelijk ook de potentiële adaptatie van de patiënt aan zijn ziekte beoordeeld. Assessment methoden: Anamnese gericht op alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand (incl. comorbiditeit) en de mate van adaptatie op alle relevante domeinen. Hierbij is onder andere aandacht voor het omgaan met dyspnoe en fysieke en sociale beperkingen, werkverzuim, rookgedrag, gewichtsverlies, exacerbaties, medicatiegebruik en fysieke activiteit. Kwantitatief assessment: de integrale gezondheidstoestand ( stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven) wordt zo mogelijk geobjectiveerd in maat en getal. De hieronder genoemde bepalingen zijn bruikbaar bij het assessment: o Anamnese o Ervaren klachten en beperkingen: CCQ o Dyspnoescore: MRC o Voedingstoestand screenen met behulp van de SNAQ 65+ o Longfunctiebeperking, éénsecondewaarde ( FEV1), reversibiliteit, FEV/FVC (FER), verloop FEV1 ( beiden na bronchusverwijding) over de tijd. Op basis van de verkregen gegevens wordt beoordeeld of er een nadere analyse plaats zal vinden of dat er in samenspraak met de patiënt een individueel zorgplan opgemaakt kan worden. Een nadere analyse, in de regel door de longarts, wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden: 1. Diagnostische problemen; 2. Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie; 3. Wens van de patiënt. Samenvattend is er sprake van een trapsgewijs assessment: Trap 1: Anamnese & eerste analyse voor fysiologische parameters, klachten, beperkingen dagelijks leven en kwaliteit van leven (FEV1, BMI, CCQ, MRC of vergelijkbare parameters). Trap 2: Bij afwijkend profiel volgt gedetailleerd assessment door de longarts en longverpleegkundige, eventueel aangevuld met andere disciplines. Trap 3: Bij complexe somatische en/of complexe adaptatieproblematiek bestaat de mogelijkheid van een intensieve integrale analyse door een gespecialiseerd multidisciplinair team. 5

6 1.3 Behandeling en zorg Welke zorg iemand nodig heeft, is afhankelijk van de ernst van de COPD en de ziektelast die middels een persoonlijk assessment is vastgesteld. Daarom wordt er onderscheid gemaakt in die onderdelen van de zorg die voor alle mensen met COPD relevant zijn en de onderdelen die alleen gelden voor patiënten met een bepaalde ziektelast. Streefdoelen van het beleid zijn het stimuleren van zelfmanagement; de regie in eigen handen; stoppen met roken; het verminderen van klachten; het voorkomen of vertragen van een snelle achteruitgang van de FEV1 (> 150 ml verlies per jaar gemeten over 3 jaar); het verbeteren van het inspanningsvermogen; het voorkomen van exacerbaties; handhaven van een goede voedingstoestand (streefdoel: BMI > 23 en < 27); het voorkomen of vertragen van complicaties en invaliditeit; het verbeteren van de overleving. Verwijzing naar de tweede lijn vindt plaats als de behandeldoelen c.q. streefdoelen niet worden gehaald Roken Stoppen met roken is de meest effectieve behandelingsoptie om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen. Het is van groot belang dat alle hulpverleners ten minste eenmaal een stopadvies geven aan elke nieuwe patiënt die blijkt te roken. De motivatie van de roker is bepalend voor de vervolginterventie. Binnen Zorggroep Synchroon wordt de L-MIS gehanteerd. Het is altijd zinvol om een stop rookadvies te geven, ook bij persisterend roken en na een eerder mislukte rookstop interventie. Steeds moet hierbij gezocht worden naar een goede, bij de patiënt passende interventie. De techniek Motivational Interviewing kan hierbij helpend zijn. Stichting Ik Stop Ermee, verder te noemen S.I.S.E., is in 2008 opgericht met als doelstelling het aantal rokers in Nederland tot een minimum terug te brengen. S.I.S.E. is gespecialiseerd in het rokers laten stoppen met roken. Om dat te bereiken geven zij een speciaal ontwikkelde cursus van 3 á 4 uur, met het hoogste stoppercentage van Nederland. In de regio van Synchroon gaan vanaf 2017 deze cursussen door S.I.S.E. verzorgd worden Voeding en gewicht Een BMI 21 detecteert niet alle patiënten met een verlaagde/slechte voedingstoestand. Het blijkt dat er een normaal gewicht of achter overgewicht alsnog een verlaagde spiermassa schuil kan gaan. Er wordt aangeraden om naast de BMI, ook de vetvrije massa Index (VVMI) te bepalen bij alle patiënten met COPD. Multidisciplinaire begeleiding: gezien de complexiteit is het gewenst om de patiënt met COPD multidisciplinair te behandelen. Binnen de multidisciplinaire behandeling zijn naast de longarts/huisarts, de diëtist, de fysiotherapeut en de longverpleegkundige actief betrokken en/of maatschappelijk werk/psycholoog. In overleg met de andere disciplines vindt afstemming plaats over de behandeling en evaluatie van het zelfmanagement van de patiënt. Indien dieetinterventie wordt ingezet moet dit altijd worden gecombineerd met inspanningsinterventie. Dit geldt zowel bij onderals overgewicht. Dieetbehandeling alleen leidt vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije massa (spiermassa), Wanneer (gespecialiseerde) fysiotherapie geen optie is, is het advies in gesprek te gaan met de patiënt welke andere mogelijkheden er zijn om adequate lichaamsbeweging te realiseren. Bij overgewicht is de behandeling gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate 6

7 inname van eiwitten en energie. Voor spiersynthese is beweging essentieel en is het belangrijk om voldoende eiwitten over de dag te spreiden. In 2012 is het vitamine D advies in Nederland aangepast. Een aanzienlijk deel van de Nederlanders krijgt het advies om extra vitamine D te nemen. Alle vrouwen tussen 50 en 70 krijgen het advies om een supplement van 10 microgram per dag te gebruiken. Iedereen van 70 jaar en ouder krijgt het advies om een supplement van 20 microgram te nemen. Omdat mensen met COPD een verhoogde kans op osteoporose hebben en dus tot een risicogroep behoren is aandacht voor dit vitamine D advies van extra belang Bewegen Voor mensen met COPD met lichte tot matig ernstige obstructie en een lichte ziektelast is het van belang om te bepalen of sprake is van bewegingsarmoede of van een inspanningsprobleem als gevolg van COPD. 25% van de mensen met COPD met lichte tot matig ernstige obstructie en een lichte ziektelast blijken participatieproblemen te hebben ten gevolge van dyspnoe bij inspanning. Bij een inspanningsprobleem ten gevolge van COPD, is verwijzing voor behandeling door een gespecialiseerd fysiotherapeut 1 geïndiceerd. Soms is het voor zorgverleners moeilijk in te schatten of er sprake is van een inspanningsprobleem. Het is van belang navraag te doen of de patiënt de Nederlandse beweegnorm haalt. Het is altijd mogelijk de patiënt eenmalig te verwijzen voor een fysiotherapeutisch consult. Alleen voor VGZ verzekerden is dit eenmalig beweegadvies, als pilot, in opgenomen in de DBC COPD. Synchroon is samen met Bernhoven en IVN de kartrekker van het project Biowalking (BW) dat tweede helft 2014 in de regio van start is gegaan en een looptijd heeft t/m september Biowalking is een vorm van bewegen in de natuur voor patiënten met chronische gezondheidsklachten onder begeleiding van een IVN-gids én zorgprofessional. Uit de evaluatie onder deelnemers blijkt dat zij BW met een 8,7 waarderen. Na de subsidieperiode willen we in de regio BW voort kunnen zetten, hiervoor wordt een businesscase uitgewerkt. Aanmelden voor Biowalking kan via de website Biowalking, zie link Multidisciplinaire revalidatieprogramma s zijn vooral geïndiceerd voor mensen met COPD met ernstige obstructie, maar ook voor een deel van de COPD met matig ernstige obstructie. Conform de Regionale Transmurale Afspraak wordt voor een mogelijke indicatiestelling voor longrevalidatie verwezen naar de longarts. Nazorg na de revalidatie is van belang om de gewenste resultaten te onderhouden. Dit maakt onderdeel uit van de afspraken over gedeelde zorg Medicamenteuze behandeling De behandeling is gericht op symptoombestrijding, controleren van klachten en het voorkomen en/ of behandelen van exacerbaties. Bij de medicamenteuze behandeling van COPD wordt gebruik gemaakt van inhalatiemiddelen. Bij gebruik van verschillende middelen wordt gestreefd naar uniformiteit in de toedieningsvorm. Te onderscheiden taken zijn: Het inzetten van de juiste behandelingsstrategie; Het geven van inhalatie-instructie; Empirisch nagaan welke bronchusverwijder of combinatie van bronchusverwijders het meest werkzaam is; Controle van therapietrouw en therapieresultaat. Bij langdurig oraal gebruik van corticosteroïden gebruiken ( > 2 stootkuren per jaar) besteedt de voorschrijver aandacht aan osteoporose preventie. 1 Vergoeding van beweegprogramma s voor COPD patiënten door ziektekostenverzekeraars is verschillend. 7

8 1.3.5 Zuurstoftherapie Vanaf COPD met ernstige obstructie is het van belang de bloedgaswaarden te controleren indien de FEV1 daalt tot minder dan 40 procent van voorspeld bij chronische hypoxemie in rust. Als zuurstoftherapie wordt gestart, dient dit te gebeuren onder begeleiding van de longverpleegkundige. Conform de Regionale Transmurale Afspraak is de patiënt dan verwezen naar de tweede lijn. 1.4 Follow up Te onderscheiden taken zijn: Voortdurende voorlichting, advies en instructie; Griepvaccinatie. Aandacht voor osteoporose, vooral bij COPD patiënten, bij wie de BMI < 21, VVMI <16, langdurig (orale) steroïden gebruik, en bij ernstig COPD. Het risico op osteoporose is bij COPD patiënt 3-5 x zo groot in vergelijking met patiënten zonder COPD. Voor de andere risicofactoren, detectie en behandeling van osteoporose wordt verwezen naar de NHG-standaard osteoporose. In de follow up is het voor alle mensen met COPD van belang de klachten goed te evalueren op klachtbeleving, functionele status en emoties. De Body Mass Index dient bekend te zijn en anamnese en onderzoek zijn nodig om te screenen op comorbiditeit. Bij de controles wordt voorts aandacht besteed aan: Evaluatie van klachten, ervaren beperkingen, inspanningsvermogen (evt. fysiotherapie); Bespreken van problemen bij het stoppen met roken ( POH, maatschappelijk werk, psycholoog); Beoordeling van het effect van de ingestelde behandeling; Controle therapietrouw en inhalatietechniek ( POH, apotheek); Evaluatie van de voedingstoestand. 1.5 Longaanval (Exacerbatie) Een longaanval kan zich op elk moment voordoen en de ernst van de longaanval is moeilijk te relateren aan de ernst van de COPD. Bij een lichte longaanval is sprake van een toename van klachten, maar geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Bij een matige longaanval is de toename van klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. Bij een ernstige longaanval is sprake van een toename van de klachten, eventueel met gestoorde bloedgassen. De impact van een longaanval op de functionele status kan groot zijn. Nazorg moet daarom ook gericht zijn op het vroegtijdig signaleren en zo mogelijk voorkomen van nieuwe exacerbaties en op herstel van het functioneren. Verwijzing naar de longarts voor een COPD consult kan overwogen worden bij patiënten met COPD GOLD 1 en 2 met frequente longaanvallen, zie ook pagina 9 de Regionale Transmurale Afspraak COPD. 1.6 Palliatieve zorg Bij patiënten met COPD met ernstige obstructie en ernstige ziektelast vindt de behandeling in principe plaats in de tweede lijn. Hier vindt de diagnostiek plaats, een persoonlijk assessment en de fine-tuning van de behandeling. In deze fase van de aandoening is de behandeling vooral gericht op: verlichting van de klachten; voorkomen van verergering revalidatie na een exacerbatie verlichting van de dyspnoe; ervaren kwaliteit van leven. 8

9 Het laatste stadium van COPD, kan soms maanden tot jaren duren. Deze fase wordt gekenmerkt door palliatieve behandeling. In de palliatieve fase is het van belang dat huisarts en longarts in onderling overleg met de patiënt bespreken welke zorg medisch zinvol is. Het is zaak de zorg af te stemmen op de wensen van de patiënt. Het gaat om zeer intensieve zorg op maat op basis van andere dan de specifieke voor COPD ontwikkelde richtlijnen. Daarom maakt palliatieve zorg geen onderdeel uit van de voorlopige zorgstandaard voor COPD ketenzorg. In de regio van Synchroon is begin 2014 een regionale samenwerkingsafspraak palliatieve zorg voor mensen met COPD opgesteld. Deze samenwerkingsafspraak is medio 2016 geactualiseerd en leidend voor alle betrokken professionals, klik hier voor meer informatie. 2. Regionale transmurale afspraak COPD Zorggroep Synchroon en longartsen Bernhoven Versie 7 oktober 2016 Deze transmurale afspraak COPD omvat samenwerkingsafspraken tussen de eerste en tweede lijns zorg. De afspraken zijn te herleiden naar de NHG standaard COPD, zorgstandaard COPD LAN, richtlijnen LVALT en de richtlijn Palliatieve zorg bij COPD. Visie en behandeling rond COPD zijn nog steeds in ontwikkeling. De samenwerking is daardoor aan deze dynamiek onderhevig. 2.1 Algemeen Bij de COPD patiënt met lichte ziektelast wordt gestreefd in de eerste lijn te behandelen. Bij een patiënt met matige ziektelast wordt gestreefd naar gedeelde zorg in de eerste en tweede lijn. Een patiënt met ernstige ziektelast wordt begeleid in de tweede lijn. Bij patiënten die onder behandeling van de longarts zijn in de diagnostische fase, is de longarts primair aanspreekpunt. Bij patiënten met een lichte ziektelast of tijdens de instelfase van recent door de huisarts vastgestelde COPD is de huisarts over het algemeen de hoofdbehandelaar. Bij patiënten met een aanhoudend matige of ernstige ziektelast als gedefinieerd in de NHG standaard COPD 2015 is de longarts meestal de hoofdbehandelaar. Consultatie door huisartsen kan via het KIS worden gedaan aan de kaderarts COPD van Synchroon. Bij consultatie formuleert de huisarts een adequate vraagstelling. Relevante gegevens, zoals spirowaarden, MRC, CCQ, exacerbaties frequentie, BMI en reeds ondernomen interventies zijn voor de kaderarts zichtbaar in het Keten Informatie Systeem (KIS). De kaderarts COPD formuleert zijn advies in het KIS. Verwijzing naar de longarts gebeurt via Zorgdomein. De huisarts geeft bij verwijzing gestructureerd aan of het een diagnostisch of een behandelingsprobleem betreft en of het om kortdurende of langdurige begeleiding gaat. Relevante gegevens, zoals spirowaarden, MRC, CCQ, exacerbatiesfrequentie, BMI en reeds ondernomen interventies worden overlegd. De longarts rapporteert na het vaststellen van de diagnose of een (definitief) behandelplan, bij terugverwijzing of anders minimaal jaarlijks, en tussentijds bij nieuwe gezichtspunten die van belang zijn voor de huisarts. De huisarts en longarts informeren elkaar bij een belangrijke verandering van de medicatie (zoals structurele wijziging van de onderhoudsmedicatie), bij voorkeur digitaal en indien dit niet mogelijk is schriftelijk. De kaderhuisarts COPD vervult een tussenrol tussen de huisarts en de longarts. De multidisciplinaire werkgroep COPD van Synchroon onderneemt diverse initiatieven om de behandeling van COPDpatiënten in de regio te verbeteren, bijvoorbeeld door consultatie op afstand mogelijk te maken via het KIS, zorgdomein optimaal in te richten en scholingen te organiseren. 9

10 De huisarts en longarts leggen aan de patiënt het doel, de samenwerking in de regio en de reden van verwijzing en terugverwijzing uit. 2.2 Diagnostiek De huisarts kan de diagnostische spirometrie zelf verrichten en interpreteren of kan doorverwijzen naar Bernhoven voor longfunctieonderzoek. Binnen Synchroon zijn kwaliteitsafspraken gemaakt betreffende de spirometrie: huisartsen en POH-rs dienen geschoold te zijn en te blijven voor het uitvoeren van de spirometrie. De diagnostische spirometrie is niet opgenomen in de DBC COPD van de eerste lijn. Na de diagnose COPD wordt door de huisarts bepaald of de patiënt wordt opgenomen in het eerstelijns Zorgprogramma COPD of wordt verwezen naar de longarts. 2.3 Verwijzing Consultatie of verwijzing naar de longarts wordt geadviseerd in de volgende specifieke situaties: bij twijfel aan de diagnose, bijvoorbeeld bij discrepantie tussen de ernst van de klachten en objectieve bevindingen, bij COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair < 50 jaar) of bij blijvende twijfel tussen COPD en hartfalen; bij een ernstige exacerbatie (als er alarmsymptomen zijn, er binnen een half uur geen verbetering optreedt, er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn, er ernstige interfererende comorbiditeit is of als bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was); bij patiënten met een blijvende matige of ernstige ziektelast; bij een verminderde voedingstoestand indien dit het gevolg lijkt van COPD; bij werkgerelateerde problemen of belemmeringen; hierbij kan naast de bedrijfsarts ook de longarts een rol spelen. Daarnaast is verwijzing gewenst in de volgende situaties: twee of meer exacerbaties per jaar waarvoor de patiënt werd behandeld met orale corticosteroïden met of zonder antimicrobiële middelen, ondanks behandeling met een langwerkende luchtwegverwijder en ICS; blijvende relevante klachten en beperkingen ondanks behandeling (arbitrair MRC 3, CCQ 2); bij complicerende of ernstige comorbiditeit; indien intensieve begeleiding gewenst is vanwege complicerende psychosociale factoren die adequate behandeling structureel blijven bemoeilijken; matige tot ernstige problemen met het omgaan met de ziekte; een FEV1 < 50% van de voorspelde waarde of < 1,5 liter, ondanks optimale behandeling; snel progressief beloop (toename dyspneu, afname inspanningsvermogen, daling van FEV1 over ten minste 3 jaar ( 3 metingen) met gemiddeld meer dan 150 ml/jaar) ondanks maximale behandeling, ook bij een FEV1 > 50% van de voorspelde waarde; een mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling zoals vermoeden van hypoxemie (bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of < 90% absoluut). 10

11 2.4 COPD-net Bernhoven Na verwijzing naar de tweede lijn volgt patiënt een diagnostisch zorgpad (COPD-net), met als doel:. Stellen en/of bevestigen diagnose COPD; Expliciteren hulpvraag van patiënt; Inzicht verkrijgen in de integrale gezondheidstoestand en classificeren ziektelast; Identificeren van mogelijke aangrijpingspunten voor behandeling; Opstellen individueel zorgplan met persoonlijk streefdoel; Patiënt activeren en empoweren om verantwoordelijkheid te nemen voor eigen Gezondheid; Maken van afspraken over begeleiding, follow-up en effectmeting. Het COPD-net voorziet als model in een modulair behandelprogramma voor (niet)-medicamenteuze behandeling in de eerste lijn, een interdisciplinair assessment en eventueel revalidatieprogramma s in de 2e of 3e lijn en een kwaliteitssysteem gebaseerd op registratie van PROMs. 2.5 Terugverwijzen De longarts verwijst de patiënt terug indien de vraag van de huisarts of patiënt beantwoord is, de diagnostiek in de tweede lijn afgerond is of de zorg van de longarts niet verder bijdraagt aan het verminderen van de ziektelast. Bij terugverwijzen stelt de longarts een duidelijk medicamenteus en niet-medicamenteus beleid op en verstrekt aan de huisarts relevante gegevens met betrekking tot te verwachten ziektebeloop, medicatie, mate van ziektelast en toegepaste behandeling. Bij een patiënt met lichte ziektelast wordt terugverwezen na 3 maanden. Hierbij is veelal sprake van een diagnostische verwijzing. De patiënt wordt door de huisarts ingeschreven in de eerstelijns DBC COPD. Bij een patiënt met matige ziektelast wordt terugverwezen na 3-12 maanden indien de patiënt stabiel is en de behandeldoelen haalbaar lijken in de eerste lijn. De patiënt wordt door de huisarts geïncludeerd in de eerstelijns DBC COPD. Indien de behandeldoelen niet haalbaar zijn blijft de patiënt in de tweedelijn met gedeelde zorg door de eerste lijn. Bij terminale zorg kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor terugverwijzing of gedeelde zorg, voor de regionale samenwerkingsafspraak palliatieve zorg bij COPD patiënten klik hier. Bij ontslag na ziekenhuisopname of behandeling op de SEH wordt de huisarts ingelicht en wordt afgesproken wie verantwoordelijk is voor en wat de inhoud is van de vervolgbehandeling en monitoring. 2.6 Samenwerking bij longaanvallen (exacerbaties) De patiënt en diens omgeving moeten weten wat te doen bij een exacerbatie, bij voorkeur middels een actieplan (als onderdeel van het individuele zorgplan) met onder andere informatie over bereikbaarheid van de hoofdbehandelaar binnen en buiten kantooruren. Er dient continue zorg gegarandeerd te zijn door de hoofdbehandelaar eventueel middels tussenkomst van de HAP. Patiënten die onder behandeling van de longarts zijn, maar zich melden bij de huisarts met COPDgerelateerde klachten, beoordeelt de huisarts volgens de standaard. Indien nodig overlegt de huisarts met de behandelend (of zo nodig dienstdoend) longarts. Patiënten die onder behandeling van de huisarts zijn, maar zich desondanks (via de SEH) melden bij de longarts, beoordeelt de longarts en verwijst hij bij stabiele situatie terug naar de huisarts. 11

12 2.7 Eindstadium COPD De behandeling van patiënten met eindstadium COPD vergt vaak een intensieve begeleiding en een goede samenwerking tussen de verschillende medebehandelaars. Hierbij is sprake van een gedeelde zorg buiten de eerstelijns zorgketen. De start van de palliatieve fase is bij patiënten met COPD niet strikt aan te geven. De hoofdbehandelaar brengt in goed onderling overleg tijdig op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake wat medisch nog wel en niet meer zinvol is. Tijdens het gesprek wordt nagegaan welke onderwerpen de patiënt en de naasten bezighouden (bijvoorbeeld angst om te stikken) en wat de wensen en verwachtingen betreffende de zorg en behandeling zijn. Aandacht moet besteed worden aan de draagkracht van de mantelzorger(s). De uitkomst van dit gesprek dient medegedeeld te worden aan de medebehandelaars. Een ziekenhuisopname kan bijvoorbeeld een goed moment zijn om dit te bespreken. In dit gesprek behoort ook aandacht besteed te worden aan de wensen van de patiënt ten aanzien van beademing, reanimatie en het levenseinde. Besluitvorming hieromtrent dient in het dossier vastgelegd te worden en in acute situaties beschikbaar te zijn. Belangrijke afspraken dienen tevens beschikbaar te zijn ten huize van de patiënt en op de huisartsenpost. Er is een regionale samenwerkingsafspraak palliatieve zorg bij COPD patiënten ontwikkeld, voor meer informatie zie pagina 9. Bijlage: Medicamenteuze behandeling in de eerste lijn Er is een landelijke werkgroep van het LAN bezig om de medicamenteuze behandeling van COPD patiënten uit te werken. Resultaat van deze werkgroep wordt eind 2016 verwacht. Als regio conformeren we ons in principe aan het advies van deze werkgroep. Op moment dat het advies van de werkgroep er is, wordt dit opgenomen in deze RTA. 3. Taken betrokken professionals bij de COPD zorg in de regio 3.1 Huisarts Is verantwoordelijk voor de diagnose, de bepaling van de ziektelast en de behandeling in de eerste lijn. Het bewaken van de instroom van de patiënt in het zorgprogramma COPD is de taak en de verantwoordelijkheid van de arts. Eindverantwoordelijk en spil voor de behandeling in de eerste lijn. Verzorgt samen met de longarts de ketenzorg COPD 3.2 POH Patiëntgerichte taken Kan, indien deskundig en de beschikking over goede apparatuur, op verzoek van de huisarts ingezet worden voor het uitvoeren van spirometrie. Kan op verzoek van de huisarts worden ingezet bij het uitvoeren van het assessment. Stimuleert het zelfmanagement bij patiënten. Geeft voorlichting en educatie bij nieuwe patiënten met COPD met een lichte ziektelast van huisartsen die bij COPD zorggroep Synchroon staan ingeschreven. Geeft inhalatie-instructie aan patiënten die gebruik maken van inhalatiemedicatie, hiervoor worden de LAN protocollen gebruikt, zie Screening van voedingstoestand/ondergewicht Coacht en adviseert patiënten op het gebied van leefstijl waaronder in ieder geval voeding, bewegen en roken. Maakt hierbij samen met de patiënt een individueel zorgplan en formuleert de persoonlijke doelen van de patiënt. ( Motivational Interviewing) 12

13 Begeleidt patiënten met stoppen met roken volgens de L-Mis of verwijst naar een regionaal groepsprogramma van Stichting Ik Stop Ermee Overige taken Zorgt ervoor dat een door de huisarts verwezen patiënt binnen 14 dagen een afspraak kan maken. Levert continuïteit in zorg dus vervanging bij ziekte, vakantie en andere redenen van afwezigheid. Is telefonisch bereikbaar voor overleg. Neemt deel aan multidisciplinair overleg of feedback bijeenkomsten binnen Synchroon, voor zover relevant. Levert zorg conform de zorgstandaard COPD en hanteert de binnen de beroepsgroep goedgekeurde protocollen. Rapporteert in het Keten Informatie Systeem. Biedt de mogelijkheid voor consultatie door de huisarts. Maakt met apotheker afspraken over taakverdeling inhalatie-instructie. Heeft de bereidheid mee te werken aan nog te ontwikkelen groepseducatie voor patiënten met COPD. Is via de werkgever aangesloten bij een klachtencommissie. De praktijkondersteuner heeft affiniteit met en aantoonbare kennis van COPD en onderhoudt deze kennis Heeft minimaal de opleiding POH. Voor de uitvoering van de spirometrie is aantoonbare extra opleiding spirometrie gevolgd, dit kan de Tim Sales scholing of de CASPIR training zijn. Heeft de bereidheid deel te nemen aan scholingen van Synchroon voor zover relevant. Volgt met regelmaat de regionale scholingen inhalatie-instructie 3.3 Praktijkassistente Is verantwoordelijk voor het maken van afspraken met patiënten Is verantwoordelijk voor het controleren van nakomen van afspraken met patiënten. Heeft hierin een signalerende functie. 3.4 Longverpleegkundige eerste lijn (Brabant Zorg en Thuiszorg Pantein) Patiëntgerichte taken binnen DBC: Kan op verzoek van behandelaar in de huisartsenpraktijk worden ingezet voor taken die staan beschreven bij de POH-er. Zij maakt op dat moment onderdeel uit van de DBC. Patiëntgerichte taken buiten DBC: Geeft op verzoek van behandelaar ondersteuning en advies bij patiënten met COPD met matige en ernstige ziektelast (voor verzorging) in de thuissituatie. Geeft op verzoek van behandelaar ondersteuning en advies bij participatie en acceptatieproblematiek bij patiënten met COPD. Biedt op verzoek van behandelaar de mogelijkheid van een huisbezoek aan de patiënt aan. Is op verzoek van behandelaar of patiënt betrokken bij de palliatieve zorg in de thuissituatie. Overige taken Vraagbaak voor POH-ers op het gebied van inhalatie-instructie en leefstijladvisering. Verzorgt scholingen op het gebied van inhalatie-instructie aan POH-ers en apothekersassistentes. Onderhoudt korte lijnen en nauwe contacten met longverpleegkundige tweede en derde lijn. Levert continuïteit in zorg dus vervanging bij ziekte, vakantie en andere redenen van afwezigheid. Is telefonisch bereikbaar voor overleg. 13

14 Neemt deel aan multidisciplinair overleg of feedback bijeenkomsten binnen Synchroon, voor zover relevant. Rapporteert schriftelijk aan de huisarts. Biedt de mogelijkheid voor consultatie door de huisarts. Heeft de bereidheid deel te nemen aan scholingen van Synchroon voor zover relevant Heeft de bereidheid mee te werken aan nog te ontwikkelen groepseducatie voor patiënten met COPD. Is via de werkgever aangesloten bij een klachtencommissie. Heeft minimaal de opleiding verpleegkundige niveau 4 en de opleiding Astma/ COPD aan de SSSV te Bunnik. Indicaties: Ondersteuning bij zuurstofgebruik thuis. Follow up bij longrevalidatie patiënten thuis. Ondersteuning bij palliatieve zorg aan COPD patiënten in de thuissituatie. 3.5 Diëtist eerste lijn Patiëntgerichte taken Voorkeursmomenten verwijzing diëtist Na het stellen van de diagnose COPD gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens: BMI 21 kg/m2 ongewenst gewichtsverlies van > 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden vetvrije massa index (VVMI) 17 kg/m2 (mannen) en 15 kg/m2 (vrouwen) ongewenste gewichtstoename, meer dan 5-10% in 1 maand BMI > 30 kg/m2 BMI > 25 indien er sprake is van comorbiditeit en/of klachten als gevolg van het overgewicht Relevante gegevens voor de diëtist diagnose: COPD, eventuele comorbiditeit (inclusief psychische nevendiagnoses zoals depressie ed.) symptomen: dyspnoe, algehele malaise medicatie: corticosteroïden, antibiotica, theofylline, beta-2-sympaticomimeticum + evt. voorgeschreven vitaminen of mineralensuppletie Inflammatoire perioden/exarcebatiesoverig: lengte, gewicht(sverloop), vetvrije massa, bij obesitas middelomtrek. Vitamine D-status is gewenst omdat patiënten met COPD een verhoogd risico op een lagere vitamine D-status hebben. Overige taken Coachen en begeleiden bij het realiseren en behouden van een optimaal voedingspatroon bij patiënten met COPD en lichte ziektelast met overgewicht Indien noodzakelijk biedt de diëtist de mogelijkheid van een huisbezoek aan. Groepseducatie: Voorlichting en educatie over gezonde voeding in relatie tot beweegprogramma s en gezonde leefstijl Voorwaarden Heeft de opleiding HBO Voeding en Diëtetiek. De post HBO module COPD voor diëtisten is gewenst Levert continuïteit in zorg dus vervanging bij ziekte, vakantie en andere redenen van afwezigheid Is telefonisch bereikbaar voor overleg 14

15 Neemt deel aan multidisciplinair overleg of feedback bijeenkomsten binnen Synchroon, voor zover relevant Is lid van monodisciplinair overleggroep DiS Levert zorg conform de zorgstandaard COPD en hanteert de binnen de beroepsgroep goedgekeurde protocollen Rapporteert via het Keten Informatie Systeem aan de huisarts. Biedt de mogelijkheid voor consultatie door de huisarts. Heeft de bereidheid mee te werken aan nog te ontwikkelen groepseducatie voor patiënten met COPD Is aangesloten bij een klachtencommissie. Heeft de bereidheid deel te nemen aan scholingen van Synchroon voor zover relevant 3.6 Kaderarts COPD / Longarts Zijn beschikbaar voor consultatie door de huisarts, dit gebeurt via het Keten Informatie Systeem. 3.7 Apotheek Inhalatie-instructie bij 1 e en 2 e uitgifte van medicatie. Indien patiënten medicatie thuisbezorgd krijgen wordt de medicatie-instructie bij de patiënt thuis door de apotheker verzorgd. Herhaling van de inhalatie-instructie is gewenst. Medicatiebewaking en medicatiebeoordeling Maakt met POH-er afspraken over taakverdeling inhalatie-instructie en overleg i.v.m. keuze systeem inhalatie. Therapietrouw: contact opnemen bij signaleren problemen Volgt met regelmaat de regionale scholingen inhalatie-instructie Door Apothekers Zorggroep BrabantFarma is voor de apothekers een zorgprotocol COPD ontwikkeld. Voor meer informatie klik hier. 3.8 Fysiotherapeut Patiëntgerichte taken Fysiotherapeutisch consult om inspanningsprobleem vast te stellen bij patiënten GOLD 1 of 2 met een lichte en matige ziektelast. Bij patiënten met een cardio vasculair risico, is verwijzing voor een ergometrisch onderzoek in de tweede lijn geïndiceerd. Behandeling van patiënten GOLD 1 of 2 met lichte tot matige ziektelast met een inspanningsprobleem ( MRC score 2 of hoger). Follow up van multidisciplinaire revalidatieprogramma s in eerste lijn door speciaal geoutilleerde en gekwalificeerde fysiotherapeuten voor COPD GOLD 3 en 4 in samenspraak met de longarts. Aanbieden van groepsgerichte beweegprogramma s met uitstroom in het reguliere beweeg en sportaanbod. Biedt indien noodzakelijk de mogelijkheid van een huisbezoek aan de patiënt aan. Overige taken Levert continuïteit in zorg dus vervanging bij ziekte, vakantie en andere redenen van afwezigheid Is telefonisch bereikbaar voor overleg Neemt deel aan multidisciplinair overleg of feedback bijeenkomsten binnen Synchroon, voor zover relevant Levert zorg conform de zorgstandaard COPD en hanteert de binnen de beroepsgroep goedgekeurde protocollen. Rapporteert schriftelijk aan de huisarts. Biedt de mogelijkheid voor consultatie door de huisarts. 15

16 Kwaliteitscriteria fysiotherapeut: Affiniteit met de patiëntenpopulatie CKR-registratie en minstens 3 jaar werkervaring als fysiotherapeut Specifieke COPD-scholing gevolgd (afgeronde cursus beweegprogramma COPD van het KNGF en/of NPI-cursus COPD) Diploma Reanimatie / Basic Life Support Ervaring in het afnemen van: Conditie tests (6MWT/shuttle walk test/ fietsergometertest) gezondheidstests (BMI en huidplooimeting) Krachttests (manueel, of hand-held dynamometer) Ervaring met de interpretatie van testresultaten (longfunctie, inspanningsonderzoek en bloedgaswaarden) Bekendheid met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en normen voor fitheid Ervaring met het opstellen van trainingsschema s voor COPD-patiënten Bekendheid met de principes van bewegingsstimulering en fasen van gedragsverandering Ervaring in het geven van individuele beweegadviezen Heeft de bereidheid deel te nemen aan scholingen van Synchroon voor zover relevant Heeft de bereidheid mee te werken aan nog te ontwikkelen groepseducatie voor patiënten met COPD. Is aangesloten bij een klachtencommissie. Indicaties Ademhaling- en hoesttechnieken, sputumretentie en drainagehoudingen Inspanningsvermogen Spierversterkende oefeningen 3.9 Longarts Is verantwoordelijk voor behandeling in de tweede lijn. Verzorgt samen met de huisarts de ketenzorg COPD. Randvoorwaarden De landelijke visie is dat de zorg voor COPD-patiënten in de eerste lijn door de huisartsen deels gedelegeerd worden aan praktijkondersteuners die zich hierin gespecialiseerd hebben. De POH dient de gemaakte procesafspraken na te komen, is verantwoordelijk voor betrouwbare meetresultaten en is (mede) verantwoordelijk voor het monitoren van de kwaliteit van de COPD zorg. De POH werkt, evenals de overige ketenpartners die zorg leveren binnen de DBC COPD, in het Keten Informatie Systeem. 16

17 De kwaliteit van de spirometrie De spirometriemeting kan binnen de huisartsenpraktijk plaats vinden, mits de kwaliteit in de praktijk gegarandeerd kan worden. Kwaliteitseisen die aan de spirometriemeting gesteld worden zijn: Er is voldoende training en ervaring binnen de praktijk in het meten en het interpreteren van de uitslagen. Het volgen van een training spirometrie en het regelmatig uitvoeren en interpreteren van de meting in de praktijk zijn hiervoor belangrijke voorwaarden. Het laten verrichten van periodieke controlemetingen. Er is een gevalideerde spirometer/ longfunctiemeter in de praktijk aanwezig. De praktijk heeft protocollair onderhoud en ijking van het apparaat vastgelegd. Uitvoering van de spirometrie geschiedt volgens de richtlijnen zoals de NHG die heeft vastgelegd. De diagnose wordt gesteld na één of meer consulten. De belangrijkste eis voor een spirometer is dat deze diagnostisch moet zijn. Dat wil zeggen dat het met de spirometer mogelijk moet zijn om longfunctiediagnostiek te verrichten zoals de NHG Standaarden voor COPD en astma aanbevelen. De NHG-standaard COPD geeft ten aanzien van de diagnostiek aan dat de FEV1, FEV1%, FVC en de flow-volumecurve moeten worden bepaald. Regionaal is afgesproken de Z-score te vermelden bij de uitslag van de spirometrie. 17