Determinanten van hoge Nederlandse perinatale sterfte onderzocht in een complete regionale cohort,

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Determinanten van hoge Nederlandse perinatale sterfte onderzocht in een complete regionale cohort, j.m.j.bais, m.eskes en g.j.bonsel Recent is een artikel verschenen waarin de perinatale sterfte is vergeleken in verschillende landen binnen Europa. 1 De perinatale sterfte in Nederland bleek aanmerkelijk hoger (11,4 ) dan in de ons omringende landen: Duitsland (6,4 ), Italië (8,2 ) en Zweden (6,2 ). Bekende beïnvloedende factoren van perinatale sterfte zijn, afgezien van de definitie van perinatale sterfte op zichzelf: leeftijd van de moeder, pariteit en meerlingzwangerschap, maar mogelijk ook etniciteit. Daarnaast zijn genoemd een relatief conservatief beleid bij ernstige vroeggeboorte, het restrictieve beleid van screening bij het opsporen van letale congenitale afwijkingen en de opzet van het Nederlands verloskundig systeem als zodanig. Wij evalueerden de perinatale sterfte in een complete, regionale cohort uit de Zaanstreek, ter opheldering van de afzonderlijke rol van genoemde factoren, en om op grond van feiten aangrijpingspunten te kunnen formuleren die de perinatale sterfte zouden kunnen verlagen. patiënten en methoden Gegevens werden verzameld van alle zwangeren wonende in de regio Zaanstreek, gedefinieerd naar postcode, die zich aanmeldden voor prenatale zorg bij de 3 verloskundige praktijken of het regionale ziekenhuis. Huisartsen verrichten geen verloskundige zorg in deze regio. Geïncludeerd werden alle zwangeren met een laatste menstruatiedatum in de periode 1 januari juni Gegevens werden prospectief vastgelegd in een elektronisch bestand (Zaans Verloskundig Informatie Systeem, ZAVIS) door zorgverleners uit de 1e en 2e lijn. De verschillende gegevensbestanden konden zogenaamd deterministisch, 2 met vrijwel 100% zekerheid worden gekoppeld. In het kader van deze studie werden alle belangrijke gegevens niettemin retrospectief manueel gecontroleerd. De volledigheid van de cohort werd onderzocht door medewerkers van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LinKID-project). Definities. De definitie van perinatale sterfte luidde: sterfte per 1000 geborenen vanaf een amenorroeduur Medisch Centrum Alkmaar, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar. Mw.J.M.J.Bais, gynaecoloog. College voor zorgverzekeringen, Diemen. Mw.dr.M.Eskes, zorginhoudelijk adviseur. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, divisie Sociale Geneeskunde Public Health Epidemiology, Amsterdam. Hr.prof.dr.G.J.Bonsel, epidemioloog. Correspondentieadres: mw.j.m.j.bais (j.m.j.bais@mca.nl). Zie ook de artikelen op bl en samenvatting Doel. Analyse van het effect op perinatale sterfte van populatiegerelateerde factoren (maternale leeftijd, pariteit, meerlingzwangerschap en etniciteit) en van beleidsmatige factoren (het beleid bij ernstige vroeggeboorte, het beleid wat betreft prenatale screening en meer algemeen het Nederlandse verloskundesysteem). Opzet. Prospectief cohortonderzoek. Methode. Van een regionale cohort (Zaanstreek) van 8031 zwangerschappen uit de periode werden de gegevens prospectief vastgelegd in een elektronisch bestand door zorgverleners uit de 1e en 2e lijn. Analyse vond plaats van het effect op perinatale sterfte van maternale leeftijd, pariteit, meerlingzwangerschap en etniciteit, en van beleidsmatige factoren: het beleid bij ernstige vroeggeboorte, het beleid betreffende prenatale screening en, meer algemeen, het Nederlandse verloskundesysteem. Perinatale sterfte werd gedefinieerd als sterfte vanaf een amenorroeduur van 22 weken tot en met 28 dagen post partum Resultaten. De perinatale sterfte in de Zaanstreek bedroeg 12,6. Deze sterfte nam af met 29% als de grens werd verlegd van 22 weken naar 28 weken. De invloed van pariteit, meerlingzwangerschap en leeftijd van de zwangere (relatief risico: 2,8) was duidelijk aanwezig, maar de rol van etniciteit na correctie voor deze effecten was in deze cohort beperkt. Een conservatief beleid bij ernstige vroeggeboorte en een restrictief screeningbeleid voor letaal aangeboren afwijkingen gingen samen met een toename van de perinatale sterfte. Bij 31 van de 92 enkelvoudige zwangerschappen met perinatale sterfte werd een relatie vastgesteld tussen substandaardzorg en perinatale sterfte, bij 7 was het verband waarschijnlijk en in 1 casus lag de verantwoordelijkheid bij de verloskundige. Conclusie. De grootte van het effect van maternale leeftijd, pariteit, meerlingzwangerschap en etniciteit op sterfte, onafhankelijk en via interactie, vereist volledig gestratificeerde interpretatie bij vergelijking van perinatale sterftecijfers. Klinisch beleid beïnvloedde de perinatale sterfte, maar een negatieve rol van de verloskundige organisatie was in onze cohort onwaarschijnlijk. Een definitieve uitspraak over kwaliteit van zorg is alleen mogelijk indien de sterfte gedurende tenminste het gehele 1e levensjaar in samenhang met morbiditeit wordt geëvalueerd. De gunstigste effecten kunnen worden verwacht van stimulerende maatregelen gericht op het vervroegen van de leeftijd bij zwangerschap. van respectievelijk 16, 22 en 28 weken tot en met 28 dagen post partum. Tevens werd een onderscheid gemaakt tussen foetale en neonatale sterfte. Foetale sterfte werd gedefinieerd als het aantal doodgeborenen (ante partum Ned Tijdschr Geneeskd september;148(38) 1873

2 tabel 1. Demografische gegevens en enkele zorgprocesgegevens van een cohort zwangeren, nullipara multipara (n = 3795) (n = 4236) gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 27,5 (4,5) 30,6 (4,3) mediaan in jaren 27,6 30,6 aantal patiënten (%) leeftijd (op aterme datum) 35 jaar 178 (4,7) 628 (14,8) etniciteit West-Europees 3191 (84,1) 3421 (80,8) Turks 384 (10,1) 532 (12,6) Marokkaans 25 (0,7) 43 (1,0) creools/hindoestaans 72 (1,9) 112 (2,6) overige 123 (3,2) 128 (3,0) meerlingzwangerschap 38 (1,0) 64 (1,5) indicatie voor specialistische begeleiding primair medische indicatie* 515 (13,6) 1186 (28,0) secundair medische indicatie 1957 (51,5) 810 (19,1) geen medische indicatie 1323 (34,9) 2240 (52,9) partus spontane vaginale baring 2782 (73,3) 3898 (92,0) vaginale kunstverlossing 691 (18,2) 124 (2,9) sectio caesarea 322 (8,5) 214 (5,1) *Primair medische indicatie: prenatale zorg door de 2e lijn gestart vóór amenorroeduur van 20 weken. Secundair medische indicatie: overgedragen tijdens zwangerschap, partus of kraambed. en durante partu) per 1000 geborenen, neonatale sterfte als sterfte post partum per 1000 levendgeborenen. Stratificatie vooraf. Voor de factoren pariteit en meerlingzwangerschap werd vooraf gestratificeerd. Hierdoor werden 4 groepen onderscheiden: nulliparae-eenling- (NE)-, nulliparae-meerling(nm)-, multiparae-eenling- (ME)- en multiparae-meerling(mm)-zwangerschap. Afzonderlijke factoren. Binnen deze strata werd de invloed van maternale leeftijd en etniciteit berekend. Hoge maternale leeftijd werd gedefinieerd als 35 jaar (uitgerekende datum), etniciteit als niet-west-europees conform de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR). De doodsoorzaak werd ingedeeld volgens de uitgebreide Wigglesworth-classificatie. 3 Deze classificatie deelt intra-uteriene vruchtdood in onder de categorie ante-partumsterfte e.c.i., tenzij er sprake is van een ernstige of letale congenitale afwijking, infectie, of een specifieke doodsoorzaak zoals hydrops foetalis of tweelingtransfusiesyndroom. Tot deze categorie antepartumsterfte e.c.i. behoort ook vruchtdood gerelateerd aan placenta-insufficiëntie en abruptio placentae. De invloed van het conservatieve beleid bij ernstige spontane vroeggeboorte op perinatale sterfte betrof met name het beleid bij kinderen tussen een amenorroeduur van 24 en 26 weken ( dagen), bij wie een actiever beleid de neonatale sterfte binnen 28 dagen post partum mogelijk zou verlagen. De invloed van het restrictieve screeningbeleid werd beoordeeld aan de hand van het aantal letale congenitale afwijkingen dat (vroeg)tijdig echoscopisch zou zijn op te sporen. De eventuele bijdrage van het Nederlands verloskundig systeem werd vastgesteld op basis van een auditoordeel over het bestaan van tekortkomingen (zogenaamde substandaardzorgfactoren) bij eenlingzwangerschappen met perinatale sterfte vanaf een amenorroeduur van 22 weken. Of er sprake was van substandaardzorg werd bepaald volgens expliciete, tevoren geformuleerde, standaardcriteria, waarbij gebruikgemaakt werd van de vigerende verloskundige richtlijn ( Werkgroep bijstelling Kloosterman-lijst ). 4 Bij de relatie tussen substandaardzorg en perinatale sterfte werden 3 niveaus onderscheiden: onwaarschijnlijk tot perinataal overlijden geleid (niveau 1), mogelijk tot perinataal overlijden geleid (niveau 2) en waarschijnlijk tot perinataal overlijden geleid (niveau 3). Tevens werd weergegeven in welk echelon deze substandaardzorgfactor was gelegen. Meerdere substandaardzorgfactoren per zwangerschap/perinatale sterfte, en meerdere verantwoordelijke echelons waren mogelijk. Doodsoorzaak en de aanwezigheid van substandaardzorgfactoren werden vastgesteld door een extern auditpanel. Analysen vonden primair aan de hand van rechte tellingen en kruistabellen (descriptief) plaats. Standaardstratificatie was naar pariteit (0 versus 1), eenling- versus meerlingzwangerschap en amenorroeduur in categorieën (vanaf 16, vanaf 22 en vanaf 28 weken). De sterkte van de samenhang werd, per stratum, uitgedrukt in relatief risico (RR) en 95%-betrouwbaarheidsinterval. resultaten In de onderzoeksperiode bevielen 8284 zwangeren wonende in de regio Zaanstreek. In het ZAVIS-bestand werd een cohort van 8031 zwangerschappen geïncludeerd. Bij controle van het ZAVIS-bestand met LVRgegevens bleek deze cohort nagenoeg volledig (97%) en voldoende representatief. In de ZAVIS-cohort was 5% van de nulliparae en 15% van de multiparae 35 jaar of ouder. Een niet-west-europese achtergrond kwam bij iets minder dan 20% voor; de grootste etnische minderheid was Turks. In deze cohort was 1,3% een meerlingzwangerschap (tabel 1). De ontbrekende 253 zwangeren (3%) bleken vanaf het begin van de zwangerschap zorg te ontvangen buiten de regio. Het betrof vooral vrouwen met ernstige pathologische afwijkingen in de voorgeschiedenis en vrouwen die zich direct aanmeldden voor prenatale diagnostiek in een regionaal 3e-lijnsziekenhuis. Bij 8 van deze 253 casussen trad perinatale sterfte op; bij 5 vóór een amenorroeduur van 22 weken, bij 2 bij een amenorroeduur van 23 weken en bij 1 in de vorm van laat-premature sterfte. Bij tenminste 4 casussen werd de baring ingeleid vóór 24 weken wegens foetale afwijkingen. De risicofactoren pariteit en meerlingzwangerschap hingen sterk samen met de perinatale sterfte: deze sterfte was het laagst bij eenlingzwangerschappen van multiparae en het hoogst bij meerlingen van multiparae (tabel 2 en 3). De perinatale sterfte bedroeg bij een amenorroeduur van weken 100%, van weken 1874 Ned Tijdschr Geneeskd september;148(38)

3 tabel 2. Aantal zwangerschappen en geboren kinderen onderverdeeld naar zwangerschapsduur, pariteit en een-/meerlingzwangerschap in een cohort zwangeren, amenorroeduur nullipara multipara totaal* in weken (dagen) (n = 8031/8137) eenling meerling* eenling meerling* (n = 3757) (n = 38/76) (n = 4172) (n = 64/132) ( ) bevallen 15 2/4 22 2/4 41/45 overleden 15 2/4 22 2/4 41/ ( ) bevallen /4 33/35 overleden /4 28/ ( ) bevallen 43 6/ /13 77/90 overleden / ( ) bevallen / /48 394/433 overleden /4 15/16 aterme ( 259) bevallen / / /7534 overleden 20 1/1 20 1/1 42/42 totale sterfte 68 (18,1 ) 3/5 (65,8 ) 61 (14,6 ) 8/13 (98,5 ) 140/147 (18,1 ) *Bij meerlingzwangerschappen en bij totaal wordt weergegeven: aantal zwangerschappen/aantal kinderen. De 38 meerlingzwangerschappen waren tweelingzwangerschappen. Van de 64 meerlingzwangerschappen waren 59 tweelingzwangerschappen, waarvan bij 1 reductie naar een eenlingzwangerschap plaatsvond; 5 waren drielingzwangerschappen. 86% (30/35), van weken 16% (14/90), van weken 3,7% (16/433) en bij een aterme amenorroeduur 0,6%, betrokken op het aantal geborenen. In de gestratificeerde analyse ging een hogere leeftijd samen met een verhoogd risico, vooral bij nulliparae en meerlingzwangerschappen, met name indien perinatale sterfte werd gedefinieerd als sterfte vanaf een amenorroeduur van 16 weken (tabel 4). Het effect van etniciteit was gering, maar dit was voor subgroepen niet afzonderlijk voldoende betrouwbaar te bepalen (zie tabel 4). Indien als definitie voor perinatale sterfte werd gehanteerd sterfte vanaf een amenorroeduur van 22 weken tot en met 28 dagen post partum, bedroeg deze 12,6, de foetale sterfte 7,4 en de neonatale sterfte 5,2 (zie tabel 3). Toevoegen van ontbrekende casussen deed de perinatale sterfte niet stijgen: 12,6 (105/8340). De belangrijkste doodsoorzaken van perinatale sterfte vanaf 22 weken (92 eenling- en 10 meerlingkinderen) waren ante-partumsterfte e.c.i. (42/102; 42%), congenitale afwijkingen (27/102; 27%) en immaturiteit (17/102; 17%). In de e.c.i.-categorie kwam placenta-insufficiëntie vaker voor bij nulliparae dan bij multiparae (52% (16/31) versus 9% (1/11)) en abruptio placentae minder tabel 3. Perinatale, foetale en neonatale sterfte in een cohort zwangeren, , weergegeven als aantal ( ) geborenen* sterfte tot en met 28 dagen nullipara multipara totaal post partum vanaf een (n = 8137) amenorroeduur van eenling meerling eenling meerling (n = 3757) (n = 76) (n = 4172) (n = 132) 16 weken perinatale sterfte 68/3757 (18,1) 5/76 (65,8) 61/4172 (14,6) 13/132 (98,5) 147/8137 (18,1) foetale sterfte 54/3757 (14,4) 1/76 (13,2) 36/4172 (8,6) 6/132 (45,5) 97/8137 (11,9) neonatale sterfte 14/3703 (3,8) 4/75 (53,3) 25/4136 (6,0) 7/126 (55,6) 50/8040 (6,2) 22 weken perinatale sterfte 53/3742 (14,2) 1/72(13,9) 39/4150 (9,4) 9/128 (70,3) 102/8092 (12,6) foetale sterfte 41/3742 (11,0) 0/72 (0) 17/4150 (4,1) 2/128 (15,6) 60/8092 (7,4) neonatale sterfte 12/3701 (3,2) 1/72 (13,9) 22/4133 (5,3) 7/126 (55,6) 42/8032 (5,2) 28 weken perinatale sterfte 35/3720 (9,4) 1/72 (13,9) 31/4141 (7,5) 5/124 (40,3) 72/8057 (8,9) foetale sterfte 28/3720 (7,5) 0/72 (0) 16/4141 (3,9) 0/124 (0) 44/8057 (5,5) neonatale sterfte 7/3692 (1,9) 1/72 (13,9) 15/4125 (3,6) 5/124 (40,3) 28/8013 (3,5) *Perinatale sterfte = sterfte per 1000 geborenen vanaf een amenorroeduur van respectievelijk 16, 22 en 28 weken tot en met 28 dagen post partum; foetale sterfte = het aantal doodgeborenen (ante partum en durante partu) per 1000 geborenen; neonatale sterfte = sterfte post partum per 1000 levendgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd september;148(38) 1875

4 tabel 4. Relatief risico (RR) op perinatale sterfte in een cohort zwangeren, : effect van hogere leeftijd van de zwangere ( 35 versus 35 jaar) en van etniciteit (niet-west-europese versus West-Europese), onderscheiden naar pariteit en eenling-/meerlingzwangerschap. Bij significante RR s staat het 95%-betrouwbaarheidinterval factor RR bij een eenling vanaf RR bij een meerling vanaf RR totaal vanaf een amenorroeduur in weken een amenorroeduur in weken een amenorroeduur in weken leeftijd 35 jaar nullipara 2,4 (1,1-5,2) 1,7 0,6 3, ,8 (1,4-5,5) 1,6 0,6 multipara 1,1 0,8 1,1 2,5 1,2 2,3 1,2 0,8 1,2 nulli-/multipara 1,4 1,0 0,9 2,7 (1,0-6,9) 0,9 1,6 1,6 (1,0-2,5) 1,0 1,0 niet-west-europees nullipara 1,2 0,9 0,9 1,2 0,9 0,9 multipara 1,1 1,1 1,0 1,0 1,1 0,8 nulli-/multipara 1,2 1,0 0,9 1,1 1,0 0,8 = onvoldoende data. (7% (2/31)) versus 27% (3/11)). Tussen amenorroeduur van 24 weken en 26 weken ( dagen) overleden 10 kinderen, van wie 3 ante partum. Een actiever beleid had een verlaging van de sterfte kunnen geven van 7% (7/102). Een congenitale afwijking was bij 27 kinderen de doodsoorzaak. Bij 22 kinderen was er een in principe te detecteren afwijking. Echter, 4 kinderen behoorden tot één van een meerlingzwangerschap. Indien de resterende 18 zwangerschappen alle opgespoord en afgebroken waren geweest vóór 22 weken, dan zou dit de perinatale sterfte hebben doen dalen van 12,6 naar 10,4. De uitkomst van de audit is weergegeven in tabel 5 (alleen de 92 eenlingzwangerschappen vanaf 22 weken). Bij 31 van 92 eenlingzwangerschappen was er minimaal één substandaardzorgfactor: ruim 30%. Substandaardzorg die waarschijnlijk tot perinatale sterfte had geleid (niveau 3) betrof 7 zwangerschappen; in 1 casus was de verloskundige verantwoordelijk. Hierbij werd de diagnose negatieve discongruentie gesteld, met als advies bedrust, zonder verwijzing voor nadere diagnostiek. beschouwing In de ZAVIS-cohort bedroeg de perinatale sterfte 12,6, indien deze gedefinieerd werd als sterfte vanaf een amenorroeduur van 22 weken tot en met 28 dagen post partum. In het vergelijkende onderzoek tussen verschillende Europese landen bedroeg de perinatale sterfte in Nederland in ,4. 1 Vergeleken met de ZAVIS-cohort was de foetale sterfte met 7,4 gelijk, maar was de neonatale sterfte lager: 4,0 versus 5,2 in de ZAVIS-cohort. De lagere neonatale sterfte is mogelijk te verklaren door de gebrekkige registratie in de LVR van de neonatale sterfte (onderschatting van 20-30% conform een eerdere schatting in gegevens uit ) en de beperking van gegevens tot 7 in plaats van 28 dagen post partum. De perinatale sterfte werd sterk beïnvloed door de keuze van de amenorroeduur: zij nam toe met 29% als de grens van 28 naar 22 weken wordt verlegd. De relatief grote afzonderlijke invloed van de determinanten pariteit, meerlingzwangerschap en leeftijd tabel 5. Oorzaken van perinatale sterfte* in een cohort zwangeren met eenlingzwangerschap, en substandaardzorgfactoren uitgebreide nullipara multipara substandaardzorgfactor per echelon substandaard- Wigglesworth-klasse 3 n n zorgniveau maternaal huisarts verloskundige gynaecoloog kinderarts/- totaal 1;2;3 1;2;3 1;2;3 neonatoloog n;n;n n;n;n n;n;n 2e lijn 3e lijn 1;2; ;2;3 1;2;3 n;n;n n n n n;n;n n;n;n congenitale afwijking ;0;0 0;1;0 1;0;0 3;0;0 0;0;0 0;0; ante partum sterfte e.c.i ;1;0 1;0;0 4;1;1 1;2;1 0;0;0 0;0; asfyxie, trauma durante partu 6 1 0;0;0 0;0;0 0;1;0 0;0;3 0;0;2 1;0; immaturiteit 6 7 0;0;0 1;0;0 0;0;0 2;0;0 0;0;0 0;0; infectie 2 2 0;0;0 0;1;0 0;0;0 0;0;0 0;0;0 0;1; specifieke oorzaak 2 1 0;0;0 0;0;0 0;0;0 0;0;0 0;0;0 0;0; niet-classificeerbaar 0 2 0;0;0 0;0;0 0;0;0 0;0;0 0;0;0 0;0; totaal ;1;0 2;2;0 5;2;1 6;2;4 0;0;2 1;1; *Sterfte bij een amenorroeduur 22 weken tot en met 28 dagen post partum. Classificatie van substandaardzorg: 1 = factor die onwaarschijnlijk tot perinataal overlijden heeft geleid; 2 = factor die mogelijk tot perinataal overlijden heeft geleid; 3 = factor die waarschijnlijk tot perinataal overlijden heeft geleid Ned Tijdschr Geneeskd september;148(38)

5 van de zwangere en van hun interactie wordt tegenwoordig steeds duidelijker (zie tabel 4). Als de prevalentie van deze determinanten verschilt zoals tussen landen binnen Europa, maar ook bij vergelijking van bijvoorbeeld de Randstad met de rest van Nederland dan is globale interpretatie en vergelijking van de perinatale sterftecijfers zonder stratificatie betekenisloos. De rol van etniciteit werd in ons onderzoek niet aangetoond, hetgeen mogelijk samenhing met onvoldoende aantallen, beperkte diversiteit van de bevolkingsgroepen en het feit dat sociaal-economische status en mate van integratie sterk kunnen verschillen tussen de grote steden en een regio zoals de Zaanstreek. Het klinisch beleid, zoals conservatief beleid bij ernstige vroeggeboorte en het restrictieve beleid wat betreft prenatale diagnostiek en screening, had in ons onderzoek invloed op de perinatale sterfte. Het beleid en de uitkomsten bij ernstige vroeggeboorte zullen nu weinig verschillen van die in de periode en, naar wij verwachten, van die in de toekomst. Screening en prenatale diagnostiek bij alle zwangeren kan wel een reductie geven van de perinatale sterfte, mits de accuratesse hoog is. Wij stelden bij circa 8% van de 92 overleden kinderen van eenlingzwangerschappen een waarschijnlijk verband (niveau 3) vast tussen substandaardzorg en perinatale sterfte, vergelijkbaar met Vredevoogd et al., die in 6% van de casussen eenzelfde relatie vaststelden. 6 In onze cohort was in 1 casus de verloskundige verantwoordelijk voor de sterfte. Al met al lijkt de hogere perinatale sterfte door het Nederlandse systeem met vertraging door echelonnering en falende risicoselectie door de verloskundigen, geen verklaring voor de gevonden hogere perinatale sterfte in vergelijking tot andere Europese landen. Vanuit epidemiologisch perspectief is veruit het grootste gunstige effect te verwachten van verlagen van de leeftijd bij moederschap, zowel vanwege directe effecten als daling van het aantal (spontane en iatrogene) meerlingen. Reductie van perinatale sterfte is overigens niet zonder meer gelijk te stellen aan verbetering van de kwaliteit van zorg. Om dit te beoordelen is het noodzakelijk om de observatietermijn uit te breiden tot minimaal 1 jaar, en daar de morbiditeit en de kwaliteit van leven van kind en gezin bij te betrekken. conclusie Bij vergelijking van perinatale sterftecijfers dient men rekening te houden met het effect van maternale leeftijd, pariteit, meerlingzwangerschappen en mogelijk etniciteit. Zonder stratificatie voor deze factoren is vergelijking betekenisloos. Er lijkt invloed aanwezig van klinisch beleid (screening, handelen bij ernstige vroeggeboorte) en wat betreft de discussie omtrent het beleid van prenatale screening geeft onze evaluatie van perinatale sterfte enige aanknopingspunten. De Nederlandse organisatie van verloskundige zorg lijkt adequaat. Gelet op de grote inspanning om de hier gepresenteerde perinatale sterftegegevens volledig te krijgen, is een sterk verbeterde registratie door de beroepsgroepen gewenst, bij voorkeur in samenhang met informatie uit audits en van de gehele perinatale uitkomst van tenminste het 1e levensjaar. De eerste stappen hiertoe zijn recent gezet. 7 M.E.Alderliesten van het Perinatal audit, research and implementation (PARIS)-onderzoek, droeg bij aan dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Investigation of the determinants of the high Dutch perinatal mortality in a complete regional cohort, Objective. Analysis of the effects of population-based determinants (maternal age, parity, multiple pregnancy and ethnicity) and of professional and organisational factors (conservative management in case of early preterm birth, the policy on prenatal screening and the Dutch obstetric-care system in general) on perinatal mortality. Design. Population-based prospective cohort study. Method. In a regional cohort (Zaanstreek) of 8031 pregnancies in the period data were prospectively collected in an electronic database by deliverers of primary and secondary care. Analysis focussed on the effect on perinatal mortality of maternal age, parity, multiple pregnancy, ethnicity and professional and organisational factors (the policy in case of early preterm birth, the policy on prenatal screening and the Dutch obstetric-care system in general). Perinatal mortality was defined as mortality from a gestational age of 22 weeks until 28 days post partum. Results. The perinatal mortality in the Zaanstreek was Increasing the gestational age to 28 weeks decreased the perinatal mortality by 29%. The perinatal mortality in this cohort was significantly affected by parity, multiple pregnancy and maternal age (relative risk: 2.8), but not by ethnicity if corrected for the previous factors. Conservative management in case of early preterm birth and a restrictive screening policy for lethal birth defects were associated with an increase in perinatal mortality. In 31 of 92 singleton pregnancies followed by perinatal mortality, a relationship to substandard care was established. In 7 cases this relationship was probable and in 1 case the midwife was responsible. Conclusion. Given the magnitude of their effects, both independently and via interaction, stratification for maternal age, parity, multiple pregnancy and ethnicity must precede any interpretation and comparison of perinatal mortality rates. Although clinical policy played a modest role, a negative role of the organisation of obstetric care was unlikely in this cohort. A definitive judgement as to the quality of perinatal care would require extension of the evaluation to at least the entire first year of life in connection with the morbidity. The most favourable effects can be expected from stimulatory measures directed at lowering the age at first pregnancy. literatuur 1 Drife JO, Künzel W, Ulmsten U, Bösze P, Gupta J, Lansac J, et al. The Peristat project. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;111 Suppl 1:S Reitsma JB, Kardaun JWPF, Gevers E, Bruin A de, Wal J van der, Bonsel GJ. Mogelijkheden voor anoniem follow-uponderzoek van patiënten in landelijke medische registraties met behulp van de Gemeentelijke Basisadministratie: een pilotonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Ned Tijdschr Geneeskd september;148(38) 1877

6 3 Keeling JW, MacGillivray I, Golding J, Wigglesworth J, Berry J, Dunn PM. Classification of perinatal death. Arch Dis Child 1989; 64: Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst. Verloskundige Indicatielijst. Amstelveen: Ziekenfondsraad; Bonsel GJ, Maas PJ van der. Aan de wieg van de toekomst. Scenario s voor de zorg rond de menselijke voortplanting Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; p Vredevoogd CB, Wolleswinkel-van den Bosch JH, Amelink- Verburg MPA, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. Perinatale sterfte getoetst: resultaten van een regionale audit. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Verloskundig vademecum Diemen: College voor zorgverzekeringen; Aanvaard op 30 juni 2004 Oorspronkelijke stukken Behandeling van patiënten met acute coronaire syndromen in Nederland in 2000/ 01; een vergelijking met andere Europese landen en met de richtlijnen r.nieuwlaat, f.vermeer, w.j.m.scholte op reimer, e.boersma, a.w.j.van t hof en m.l.simoons Het begrip acuut coronair syndroom (ACS) wordt gebruikt als verzamelnaam voor ziektebeelden die een onstabiele, gehele of gedeeltelijke, obstructie van de bloedstroom in de kransslagaderen als oorzaak hebben. De klinische presentatie varieert van onstabiele angina pectoris en myocardinfarct zonder ST-elevatie op het elektrocardiogram tot een myocardinfarct met ST-elevatie. Om een beter inzicht te krijgen in de karakteristieken en de behandeling van patiënten met ACS en om na te gaan in hoeverre richtlijnen 1-4 voor de behandeling van patiënten met ACS in de praktijk gevolgd worden in lidstaten van de European Society of Cardiology (ESC), is het onderzoek Acute coronaire syndromen uitgevoerd. Het onderzoek is onderdeel van het Euro heart survey - programma van de ESC en is in Nederland uitgevoerd in het kader van het zorgprogramma van de Nederlandse Hartstichting (NHS). De Europese resultaten zijn in het European Heart Journal gepubliceerd. 5 In dit artikel vergelijken wij de Nederlandse resultaten met Europese en Nederlandse richtlijnen en met de resultaten van de overige deelnemende ESC-lidstaten. Academisch Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Hr.drs.R.Nieuwlaat, gezondheidswetenschapper. Ziekenhuis Bernhoven, afd. Cardiologie, Oss. Hr.dr.F.Vermeer, cardioloog. Erasmus Medisch Centrum, Thoraxcentrum, afd. Cardiologie, Rotterdam. Mw.dr.W.J.M.Scholte op Reimer, gezondheidswetenschapper/epidemioloog; hr.dr.ir.e.boersma, klinisch epidemioloog; hr.prof.dr.m.l. Simoons, cardioloog. Isala Klinieken, afd. Cardiologie, Zwolle. Hr.dr.A.W.J.van t Hof, cardioloog. Correspondentieadres: hr.drs.r.nieuwlaat (r.nieuwlaat@cardio.azm.nl). samenvatting Doel. Beschrijven of richtlijnen voor de behandeling van acuut coronair syndroom (ACS) in de dagelijkse praktijk worden toegepast, en op welke punten de behandeling verschilt tussen Nederland en de overige lidstaten van de European Society of Cardiology (ESC). Opzet. Prospectief observationeel onderzoek. Methode. In de periode 4 september mei 2001 werden in Nederland in 6 ziekenhuizen, en in 24 andere ESC-lidstaten in 97 ziekenhuizen, patiënten met een bevestigde diagnose van ACS geïncludeerd. Gegevens werden verzameld over de acute behandeling en secundaire preventie bij patiënten met ST-elevatie en over medicamenteuze behandeling, risicostratificatie en secundaire preventie bij patiënten zonder ST-elevatie. De bevindingen werden vergeleken met de aanbevelingen in de richtlijnen van de ESC. Resultaten. In Nederland werden 223 patiënten met ST-elevatie geïncludeerd en 198 zonder, en in de overige Europese landen respectievelijk 4208 en 5169 patiënten. De mediane leeftijd was jaar. Het percentage mannen was Van de patiënten met ST-elevatie die binnen 12 uur na het ontstaan van de symptomen in het ziekenhuis arriveerden, ontving 35% noch trombolyse, noch primaire percutane coronaire interventie. Zowel in Nederland als in de andere Europese landen onderging de helft van de patiënten met ST-elevatie trombolyse later dan 40 minuten en primaire percutane coronaire interventie later dan 90 minuten, na binnenkomst in het ziekenhuis. Risicoschatting door een troponinebepaling werd in Nederland vaker toegepast. Van de hoogrisicopatiënten zonder ST-elevatie onderging ruim 50% in zowel Nederland als de rest van Europa coronairangiografie. Bijna 70% en 80% van de laag-risicopatiënten zonder ST-elevatie onderging een inspanningstest en/of coronairangiografie. In Nederland werden clopidogrel, glycoproteïne-iib/iiia-antagonisten en statinen vaker voorgeschreven en ACE-remmers minder vaak. Conclusie. Richtlijnen voor de behandeling van ACS werden zowel in Nederland als in de rest van Europa matig gevolgd. De behandeling verschilde op diverse punten tussen Nederland en de andere landen. methode In Nederland werden patiënten geïncludeerd in 6 ziekenhuizen en in de overige 24 ESC-landen in 97 ziekenhuizen. De inclusieperiode was 4 september mei De overige deelnemende landen waren: België, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Georgië, Griekenland, Groot-Brittannië, Hongarije, Ierland, Israël, Italië, Litouwen, Noorwegen, Oostenrijk, Polen, Portugal, Rusland, Slovenië, Spanje, Tsjechië, Turkije, Zweden en Zwitserland. Patiënten. Van alle patiënten met de ontslagdiagnose ACS werden gegevens vastgelegd. ACS werd geclassificeerd als met ST-elevatie, zonder ST-elevatie of 1878 Ned Tijdschr Geneeskd september;148(38)